第一篇：Word版壓瘡管理指導意見

山東省護理質量控制中心

山東省三級醫院壓瘡管理指導意見

壓瘡是臨床常見的并發癥之一，“防范與減少患者壓瘡發生”被列為中國患者十大安全目標之一。壓瘡的管理是護理工作的重要組成部分，是評價護理質量的主要指標。建立系統、全程、全面的壓瘡管理機制可以有效防范壓瘡的發生，提高護理質量。山東省護理質控中心現就做好我省三級醫院壓瘡管理工作提出以下指導意見，各醫院可參照執行。

一、壓瘡管理組織

（一）監管組織

對壓瘡的風險評估、上報、預防及處理等關鍵環節的落實情況進行監管，有效防范壓瘡的發生，促進壓瘡的規范化管理。

一級管理組織——護理部

二級管理組織——大科護士長

三級管理組織——護士長

（二）技術指導組織

由壓瘡護理專家、專科護士等組成壓瘡技術指導組，對臨床壓瘡的預防及處理進行跟蹤、護理會診，提供技術指導，保障各項護理措施準確執行。

二、壓瘡管理的范圍

（一）院外帶入壓瘡：入院前患者身體受壓部位已經發生的壓瘡。

（二）壓瘡評估高度風險：按照壓瘡風險評估量表評分達到高度風險分值。根據《中國壓瘡護理指導意見》（2013版），推薦使用Braden、Waterlow、Norton量表進行評估：

Braden量表主要適用人群為老年人及內外科成年患者，（兒童壓瘡風險評估可采用Braden Q量表），與其它量表相比，敏感性、特異性較均衡，不能單獨適用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估。總分23分，10～12分為高度風險，≤9分為極高度風險。

Waterlow量表適用于所有的住院患者，總分15～19分為高度風險，≥20分為極高度風險。

Norton量表是針對臥床老年人的壓瘡風險評估工具，＜14分表示有發生壓瘡的風險，分值越低，風險越高。

（三）住院期間發生壓瘡：病人在住院期間發生的壓瘡，包括非預期壓瘡及壓瘡評估高度風險患者發生的壓瘡。

三、壓瘡上報及管理

（一）壓瘡上報、監管流程

1.院外帶入壓瘡

院外帶入壓瘡由護士長或責任護士24小內填寫報表，上報科護士長、護理部；科護士長床邊查看，監管壓瘡評估的準確性與處理措施是否到位。對于壓瘡分期評估存在異議，或疑難復雜傷口的處理，請壓瘡技術指導組成員會診。護士長督導壓瘡護理措施的有效落實。

2.壓瘡評估高度風險

壓瘡評估存在高度風險患者，放置“預防壓瘡”警示牌，護士長 或責任護士24小內填寫報表，上報科護士長、護理部；科護士長床邊查看，監管壓瘡風險評估的準確性與處理措施是否到位。對于壓瘡風險評估分值存在異議或者對護理措施存在疑惑的，請壓瘡技術指導組成員會診。護士長督導護士做好壓瘡預防工作，盡量避免壓瘡的發生。

3.住院期間發生壓瘡： 患者住院期間發生的壓瘡，護士長或責任護士24小內填寫報表，上報壓瘡技術指導組、科護士長、護理部，同時按照醫院不良事件管理要求進行上報。科護士長、壓瘡技術指導組成員床邊查看，提出鑒定意見并提供技術指導，監管壓瘡進展與轉歸。護士長督導壓瘡護理措施有效落實。每例住院期間發生的壓瘡均應進行案例分析。

護理部定期匯總壓瘡管理相關數據，進行系統分析，將相關內容及時反饋，不斷改進工作。

（二）壓瘡質量管理建議

1.明確壓瘡監管組織與技術指導組織的職責，發揮其在監管及技術指導層面不同的作用。

2.高度重視患者壓瘡的預防。嚴格掌握壓瘡風險評估指征，對評估存在高度風險的患者更應注意采取有效的措施進行預防，并加大監管力度，盡量避免患者壓瘡的發生。

3.建立壓瘡會診機制，壓瘡技術指導組對疑難或有爭議的皮膚問題給予定性；對復雜的創面給予指導、處理。

山東省護理質量控制中心

2014 年 12 月 9 日

第二篇：壓瘡的管理

高危壓瘡評估表、高危壓瘡申報單、院外壓瘡呈報表、壓瘡防治護理記錄單等4種壓瘡管理表格,采用表格、圖示、說明等輔助設計,并應用于觀察組中,比較2組各項指標.結果 與對照組相比,觀察組的高危壓瘡及院外帶入壓瘡上報符合率、壓瘡護理記錄書寫合格率、壓瘡治愈和好轉率提高,高危壓瘡發生數顯著減少.結論 壓瘡管理系列表格有助于護士準確評估高危壓瘡及院外帶入壓瘡,有助于提高壓瘡治愈、好轉率及護士書寫壓瘡護理記錄的質量.2011-10-06 11:59

壓瘡管理制度

第一節

壓瘡的評估制度

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發部位

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群

易發生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素

易發生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態改變或

感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）

紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現紫紅色，皮下產生硬節，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）

表皮水泡逐漸擴大，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

六、壓瘡傷口評估

評估內容：

1、傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

4、組織形態：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節

壓瘡的預防制度

用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環

可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機體營養狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

第三節

壓瘡的傳報制度

一、壓瘡傳報指征：

1、未發生壓瘡但危險因素評分達到傳報分值（詳見《壓瘡發生／高危預警傳報表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡

4、院內發生的壓瘡

二、壓瘡預防、預報流程及職責

1、護士在接收入院、轉入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

2、當發現患者發生壓瘡或具有高危風險時，應在患者入院、轉入或發生壓瘡24小時內填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。如遇節假日，則報至夜查房護士長處。

3、詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術病人需陪送護士確認簽字）及創面處理方法。

2、采取適當護理措施并做好相應記錄

（1）保持床單位清潔、干燥、平整；

（2）保持皮膚清潔干燥；

（3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應做好相應記錄）；翻身記錄應能體現Q2h翻身、按摩或抬臀情況。

（4）正確處理創面。

（5）對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發生褥瘡但有發生的危險，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發生。

3、做好皮膚情況交接班

（1）記錄頻率

Ⅰ級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換藥，及時撰寫。

（2）記錄內容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

4、及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉歸情況，需要注明壓瘡轉歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。

5、未及時上報者按護理部相關規定對個人、護士長及科室進行相應的處罰。

第四節

壓瘡的追訪制度

一、醫院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發生／高危預警傳報表》后，在一個工作日（節假日除外）內進行評估，評估內容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；

（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發生壓瘡患者1-2次。隨訪時應做到：

（1）指導創面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預防措施實施情況。

（3）創面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。

3、統計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

二、科護士長

每周追訪被預報為壓瘡高危患者1-2次。追訪時應做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，依據護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸內容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

3、若發生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

第五節

壓瘡的治療及護理規范

一、診斷：

1、瘀血紅潤期

瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正

常。

2、炎性浸潤期

炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、淺度潰瘍期

表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

二、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。

1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

2)創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

3)創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。

1）用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合、預防感染。

2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

3）創面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲

出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。

三、護理：

1、營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

4、規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規》中護理操作規程《褥瘡的預防、護理》章節）。

5、遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

關于壓瘡高危預警報告的通知

為了加強住院病人的基礎護理，減少院內不可避免壓瘡的發生，現規定如下：

1、通過對可能發生院內壓瘡的病人在壓瘡發生前進行風險評估，提出有效的防范措施，并進行實施。

2、同時填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》，上報護理部。

3、護理部進行跟蹤，對采取各種措施后仍發生院內壓瘡的病人，經壓瘡管理小組討論決定，是否為院內難免壓瘡。

4、如未填報《壓瘡發生／高危預警傳報表》均視為未進行有效預防。如發生院內壓瘡，均視為院內可避免壓瘡，定性為護理缺陷。

補充通知：

凡預計手術超過四小時以上的，默認為壓瘡風險預警。

壓瘡管理小組職責

1、組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。

2、組織對難免性壓瘡的確認：科室經申報壓瘡高危預警、并采取相應的預防護理措施而仍然發生的少數難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在24小時內查看病人，確認是否為難免性壓瘡，提出進一步的防治措施。必要時拍下創面情況留取資料，積極主動進行壓瘡相關的教學和科研。

3、負責組織對科室申請的院內、院外復雜難治性壓瘡護理會診，充分利用全院的護理人力資源及物力資源的優勢，給予臨床科室可行性指導意見。

4、每周1-2次查看壓瘡高危預警病人，起到指導、監督、促進作用。

5、協助護理部積極推廣已得到證實的壓瘡護理方法,如壓瘡的新型敷料的應用等。

壓瘡發生／高危預警傳報表 年

月

日 科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號 入院日期 □科內發生

□他科帶來（）科 □院外帶來

□難免發生

□ 高危預警 臨床診斷

壓瘡發生危險因素基本條件評估（申報難免壓瘡必須符合以下條件2項或2項以上）：

□

1、強迫體位嚴格限制翻身

□

8、生命體征不穩定

□

2、昏迷

□

9、高齡或≥70歲

□

3、心力衰竭

□

10、營養缺乏

□

4、呼吸衰竭

□

11、極度消廋

□

5、偏癱

□

12、高度水腫

□

6、代謝紊亂

□

13、大小便失禁

□

7、骨盆骨折

□

14、感覺障礙

Braden評分分值：

（請在適當的分值上打鉤）

注：15-18分輕度危險；13-14分中度危險；10-12分高度危險；9分以下極度危險

≤12分者填報高位預警

感覺 潮濕 活動方式 活動能力 營養 摩擦力／剪力

1完全受限

2非常受限

3輕度受限

4未受限

1持續潮濕

2潮濕

3有時潮濕

4極少潮濕 1臥床 2坐椅

3偶爾行走

4活動自如 1完全不能移動 2重度受限 3輕度受限

4沒有改變 1非常差 2可能不足

3充足 4非常好 1已存在問題 2潛在問題 3沒有明顯問題 病情簡介：

壓瘡情況：

1部位：

1）骶尾

2）髖部

3）脊柱

4）肩胛

5）肘部

6）膝部 7）外踝

8）足跟

9）枕部 10）耳廓

11）其他

2壓瘡面積（cm）：

3分級：

4創面情況：1紅腫 2滲血滲液（水泡）3潰瘍

4化膿 5壞死 6惡臭 7其他

采取措施：

□定期翻身

□ 使用氣墊床

□ 局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

填報人

護士長

注：傳報表由科室負責填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報護理部（兩份表格保存期限均為一年）

壓 瘡 追 訪 表 科室 姓名 性別 年齡 床號 臨床診斷 壓瘡發生時間 Braden得分 壓瘡追訪時間 再次評估Braden得分

住院號

難免壓瘡：□是

□否

壓瘡分期：□淤血紅潤

□炎性浸潤

□淺度潰瘍

□壞死潰瘍

□可疑壞死

□不可分期

瘡面狀況：□發紅變色

□紅腫

□滲血滲液（水皰）

□潰爛

□化膿

瘡面評估：部位

面積（長度／寬度／深度）

采取的護理措施：

□定期翻身

□使用氣墊床

□局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

指導意見：

追訪人：

日期

轉歸情況：

上報人：

日期

注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報護理部；追訪人為科室護士長或科室壓瘡管理小組成員。護理部組織追訪的由護理部或醫院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。終止追訪的上報轉歸情況。

第三篇：關于壓瘡護理管理規范

關于壓瘡/傷口防治的管理規范

壓瘡是臨床護理工作中非常棘手的護理問題，更是臨床常見的并發癥。為了預防與減少壓瘡的發生，通過制定壓瘡管理制度，實施壓瘡護理流程，客觀量化評估壓瘡發生的危險因素，監控壓瘡防治措施的落實，達到科學的管理，有效的監控，從而降低壓瘡的發生率，提高壓瘡的護理質量。依據湖北省《臨床護理文書規范》的要求，結合醫院護理工作的實際情況，對壓瘡護理管理規范進行第三次修改完善。

壓瘡管理制度

1.護理部成立壓瘡管理領導小組和質控小組，科室安排壓瘡核心質控聯絡員。

2.制定壓瘡風險評估表，對所有入院病人從年齡、體重、皮膚類型、控便能力、運動能力、組織營養狀況、神經系統、手術創傷、藥物治療等方面進行評估（Watyrlow壓瘡風險護理單），將評分結果記錄在專用評分本上，并采取針對性的護理措施。

3.實行不可避免壓瘡申報制度，推行無懲罰上報制度。科室先自評，對評分≥15分的病人，責任護士填寫《不可避免壓瘡追蹤表》，并且在登記本上做好記錄，同時電話上報壓瘡質控小組（81112），小組核心成員接到電話后到床邊查看病人，再次進行評估，確認危險程度,并提出預防壓瘡指導意見，并在登記本上簽名確認。根據評分情況（評分≥15--19分,每2天全面評估一次；評分≥20分,每天全面評估一次）確定評估頻次。

3、每季度組織壓瘡/傷口小組成員的會議，對壓瘡、傷口護理中存在的問題進行討論，并提出整改意見。

4、參與全院壓瘡的管理，負責全院壓瘡質控員的培訓，負責收集分析全院高危病人發生壓瘡的資料，每季度向護理部匯報，對存在問題及時反饋并提出整改意見，不斷改進壓瘡管理中存在的問題。

5、開展相應護理科研，協助護理部制訂，修改與本科有關的制度，工作流程和要求。

6、負責壓瘡/傷口護理知識的繼續教育，對全院護士及壓瘡質控員提供壓瘡及傷口護理知識的培訓。

7、負責 對壓瘡∕傷口質控小組成員進行培訓，考核指導和督查。

壓瘡∕傷口護理核心小組成員職責

1.負責本科室的壓瘡/傷口病人的護理指導，對本科室護士進行有關壓瘡、傷口護理知識培訓，提高本科室護士專科護理知識。

2.負責分管病區壓瘡病人與高危病人的會診，給予壓瘡預防與護理的具體指導，在病區登記本上簽名確認，并不定時地進行效果評價。

3.積極學習壓瘡/傷口護理的知識，了解該領域的護理進展，開展相關的護理研究。壓瘡護理質控小組成員職責

1.積極參加壓瘡護理知識的培訓，將壓瘡管理和壓瘡預防治療知識及時轉達到科室護士，負責指導本科室的壓瘡護理，督促科室及

第四篇：壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉入、大手術等臥床病人，當班護士應認真檢查皮膚情況，評估患者發生壓瘡的危險因素，發現問題當面交接。有院外帶來的壓瘡應及時填寫“壓瘡評估表”，于24-48小時內上報護理部備案。對符合“難免壓瘡”的病人，應申報難免壓瘡表，并上報護理部備案，由管轄的科護士長確認是否為“難免”，審批確認后，定期進行跟蹤，早期介入預防干預措施，盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高危患者，如：年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者，按壓瘡預防常規處理，根據情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時翻身，懸空按壓部位等預防措施，并要求有實施護理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每2小時翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對于病情不允許翻身或經過反復說明而拒絕翻身的病人，應做好護理記錄。

二、措施

1、各病區發現入院病人有壓瘡形成，應在24小時內填寫“皮膚壓瘡報告表”注明“院外”帶入，并上報護理部，分管的科護士長在48小時內深入病房，核查并指導病房護士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區若有患者在住院期間發生壓瘡，護士長填寫“壓瘡評估表”應主動、及時的上報護理部，科護士長在接到病區上報的壓瘡表后24-48小時內應到該病區了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準確，并指導護士做好記錄及應對的措施，跟蹤“壓瘡評估續表”，每周至對患者壓瘡情況進行續評一次，必要時請求會診，并將“壓瘡續表”隨病歷歸病歷檔案，轉歸情況告知護理部。

3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營養支持，按時換藥，保持創面清潔干燥，促進傷口早期愈合。

三、管理

發生壓瘡科室護士應組織護理人員學習相關知識，總結經驗教訓，護理部在護理質量管理委員會例會上進行分析，提出整改意見，防止壓瘡的再次發生。

第五篇：壓瘡護理

壓瘡的護理

一、壓瘡的概述

壓瘡：也稱褥瘡、壓力性潰瘍（Pressure ulcer）是由外部壓力引起血液和淋巴液流動受阻所致的皮膚及其以下組織的局部缺血性損傷。

壓瘡至今仍是臨床護理學工作中比較棘手的問題，如何預防、減少壓瘡的發生是護理工作者仍在探索的課題，也是國內外護理專家探討的熱門話題。

１、為什么會發生ＰＵ？

引起ＰＵ的原因有兩種

外在因素： 包括（１）壓力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神經緊張。

內在因素：

（１）活動障礙，如石膏固定、外傷引起運動系統疾病所造成的強迫體位、長時間手術過程和術后制動等；

（２）失去知覺，如中樞神經系統受損、周圍神經疾病、老年癡呆、脊髓麻醉和神經傳導阻滯等；

（３）反應性充血衰竭，如嚴重慢性疾極度衰弱或瀕死者；

（４）嚴重營養不良；

2、壓瘡好發的人群 長期臥床

脊髓損傷

慢性神經系統疾病

各種消耗性疾病及老年病人

若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養不良、缺乏維生素等更易發生、壓瘡好發的部位

95%的壓瘡發生于下半身的骨突處

好發部位依次是：骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、內外 踝、足跟部

4、壓瘡預防的臨床意義 壓瘡對醫院、護士的影響

醫院：產生醫療糾紛，醫療質量受到質疑、名譽受損。護士：工作量增加,壓瘡病人的護理量增加50%，心理負擔加重。

壓瘡對患者的影響，加重病情、延長康復時間、增加治療費，嚴重時還可繼發感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。

壓瘡護理質量成為衡量醫療質量的指標

5、怎樣識別危高病人？

為了能早期識別出病人有發生ＰＵ的危險，以便采取具有針對性的預防措施，ＰＵ危險因素評估表作為識別警戒性患者的工具已在臨床廣泛應用。

壓瘡危險評估表

5.1 國外的ＰＵ評估系統

以Ｂraden評分表被使用的最廣泛，其危險評分從６分到２３分，分數越低，危險性越大。小于１６分者，為高危患者。也有研究認為，小于１８分是預測危險數值。具體內容見表－２。

5.２ 國內的ＰＵ評估系統

我國護理人員經過長期的臨床實踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險的經驗。這里值得推薦的是《護理學基礎》（高等護理教育統編教材第３版）中的評估表，評分≤１６分時，易發生ＰＵ。分數越低，發生ＰＵ的危險性越高。

Norton（1962）壓瘡危險評估表 Waterlow’s(1988)壓瘡危險評估表 5.3注意事項

上述各種PU評分系統只是對病人進行危險評估的一種輔助工具。它可能適用于大多數情況，但不一定適用于每一個病人。因此，護理人員應同時考慮病人的個體情況（如上述各種 內在原因）及自己的臨床經驗。所謂臥床不起多數是人為因素所致。90%的臥床不起者能坐起來。護士需要接受更多的有關病人座椅方面的教育。因為對年老體弱、重病、大手術后、不能行走而需長時間坐在椅子上的病人，擁有一把合適的椅子不僅可預防PU，還有益于其保持良好的呼吸和循環狀態、改善食欲、增強肌力，使其感到舒適和安全。

有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細血管床再灌注，所以其PU是難以預防的。這些病人的臨床表現是在受壓部位出現白癍時，減輕壓力后不會像健康人那樣一旦循環恢復，局部毛細血管即擴張使血流量增加，產生局部反應性充血，出現表淺的短暫的皮膚紅癍（通常稱為可褪色紅癍），之后皮膚顏色恢復正常。因此，對這類病人應盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。、預防PU的方法

6.1 找出發生PU危險的原因

通過對PU發生率的研究，不僅用來衡量護理質量、合理分配醫療資源，而且還能從中發現哪些病區或病人為高危對象，以便采取有效的預防措施。例如，外科手術患者由于不能改變手術時間，他們將減少病人手術中的壓力作為主要的預防手段。

6.2 消除和減少壓力

傳統上，我們十分重視變換體位（翻身）在預防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無法預防PU發生的。除了每2h翻一次身之外，還應考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對預防PU的作用。實際上，壓力=力/體表面積，改變力或面積均可改變壓力。所以，翻身可以減少壓力對脆弱軟組織的壓迫時間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。只有將這兩者結合起來才能收到良好的預防效果。

6.3 對病人的營養支持

在PU的護理中，對病人的營養支持是一個易被忽視的問題。雖然營養不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮膚失去活力，減少皮膚的彈性，因此而會增加發生PU的危險。同時，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。

6.4 預防性皮膚護理

首先：為病人翻身時不要拖拽著患者的身體，對意識清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問其?°這樣躺著是否舒服？?±，從身體上和心理上給患者以關愛。

其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態，特別是骨突部位。保持皮膚清潔，對大小便失禁患者必須使用尿布時，需要經常清洗局部皮膚，盡量延長尿布開放的時間，使皮膚通風。

最后：避免傳統的用按摩受壓部位來預防PU的護理，因為按摩會使皮膚及肌肉與血管發生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。

二、傷口的處理和治療

1、傷口的分類

根據受傷時間可分為急性傷口和慢性傷口；

根據受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；

根據受傷的原因可分為機械性或創傷性傷口、熱損傷和化學性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；

根據歐洲傳統的分類評估方法將傷口分為四個期：黑期、黃期、紅期、粉期。

1.1傷口黑期

傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。

壞死組織與健康組織分離一般需要2-3周時間，在這一過程中隨時都有侵入性感染的可能。

1.2傷口黃期

創基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色?°腐肉?±狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。

1.3傷口紅期 傷口基底部有較多的肉芽組織生長，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守換藥處理，若超過此范圍，要考慮手術植皮封閉傷口。

1．4傷口粉期

此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現大量的皮島，部分皮島相互融合，創緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合。

2.傷口的評估 評估（全身情況）評估（創面局部）

傷口的測量和記錄：傷口的測量和記面積：長×寬×深 潛行：周圍皮膚與傷口基部形成的袋狀空隙。創面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色。面積記錄：25%、50%、75%、100% 顏色和面積同時描述：黑色壞死75%、黃色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大體的描述。滲出液的評估

量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量(>10ml/24小時)； 衡量敷料的干、濕作記錄

顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色

氣味：傷口感染所產生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時會有氣味

3、壓瘡的處理 傷口的處理

換藥間隔：

感染傷口每日換藥

炎癥期傷口隔日一次或一周兩次

增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥

敷料吸收飽和時；感到傷口疼痛不適時；敷料脫落時；需要觀察傷口時

常用傷口外用藥 濕潤燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長因子（金因肽）

抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。缺點：長時間使用容易導致傷口細菌的耐藥性生成。

4、常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口。

臨床工作中常遇到低溫（熱水袋、烤燈等）燙傷的患者，這類患者損傷原因一般是昏迷、低體溫、糖尿病末梢神經炎等，肢體感覺差，臨床表現大多是張力性水皰，醫務人員容易誤認為淺度傷口。在此要強調的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達到肌肉和骨質，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請專科醫生會診治療，不宜自行處理。

4.2陳舊性感染傷口的處理。

基本屬于黑期或黃期的傷口，此類傷口處理主要是促進壞死組織脫落，引流膿性分泌物。傷口常用藥物一般是磺胺嘧啶銀霜、濕潤燒傷膏等油膏制劑，目的是盡快使壞死組織脫落，促進肉芽組織生長。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數要頻繁，有的每日需要2-3次。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達骨質的褥瘡等）。

4.3表皮脫失的表淺傷口

可用0.1%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。如果傷口位于面、頸、腋、臀、會陰等不易包扎的部位，可用脫細胞真皮基質覆蓋傷口行半暴露治療。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。

4.4肉芽傷口的處理。

肉芽傷口處理的首要點是傷口絕對不能暴露。如果傷口橫徑小 于4cm，可按紅期傷口處理的原則進行，若大于4cm，應考慮手術植皮封閉傷口。換藥可隔日進行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用5-10%高滲鹽水濕敷傷口。傷口護理實踐中尚待解決的問題

1、傷口愈合過程中需要在多長時間內保持濕潤環境？是持續保持濕潤還是間斷性濕潤？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤要求？

2、傷口中的滲液如何干預？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達到再利用？等等

課外思考

1、病人受壓部位出現發紅能否采用局部按摩？

2、在壓瘡病人中使用氣圈的條件?

3、在壓瘡病人創面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點內容

1、壓瘡的概念

2、壓瘡的因素

3、壓瘡的好發人群

4、壓瘡的部位

5、壓瘡的預防

6、傷口的分期、評估