第一篇：醫院傳染病異常信息應急處置制度

成都欣元醫院異常信息應急處置制度

一、目的

異常信息是指傳染病的暴發與流行、群體性中毒（食物中毒和職業中毒）、甲類及按甲類管理的傳染病疫情、本地罕見傳染病、新發傳染病或不明原因疾病發病死亡等異常情況。為進一步加強我院傳染病疫情監測及突發公共衛生事件相關信息報告管理，及時準確掌握異常信息，建立健全我院疫情快速反應機制，快速有效地處置傳染病疫情和可能的突發公共衛生事件，特制定本制度。

二、編制依據

根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》等制定本制度。

三、組織機構職責及處置

（一）醫技科室

臨床診療科室和輔助檢查科室醫生發現異常信息時，立即向科主任匯報，科主任組織科內專家進行會診，同時完成異常情況登記。必要時輔助檢查科室可請送檢科室參加會診。

①會診結果明確排除傳染病、群體性中毒、不明原因疾病時，排除異常情況。

②明確診斷為某種常見傳染病暴發或流行、甲類及按甲類管理的傳染病、罕見傳染病、新發傳染病、群體性中毒這幾種情況中任意一種時，科主任立即向分管院長匯報，同時本科室負責傳染病報告管理人員將此異常信息向防保科報告。

③科內會診不能明確診斷或排除時，作為不明原因疾病向分管院長和防保科（醫院內負責傳染病報告和管理的科室）報告。

（二）分管院長

分管院長接到確診的異常信息報告后，應立即將信息向各相關業務科室通報，并按規定組織開展防控、救治等措施，同時立即通知防保科報告屬地疾控中心。對于醫技科室報告的不能明確診斷或排除的異常信息，分管院長應立即組織全院專家進行院內會診。

①院內會診結果明確排除傳染病和群體性中毒、不明原因疾病時，排除異常情況。

②院內會診明確診斷為某種常見傳染病暴發或流行、甲類及按甲類管理的傳染病、罕見傳染病、新發傳染病、群體性中毒這幾種情況中任意一種時，分管院長立即組織相關科室和業務人員進行防控；同時要求防保科立即電話報告當地疾控中心，在疾控中心將事件核實并確認后的2小時內進行網絡直報。若疾病為常見的乙（無按甲類管理）、丙類傳染病，則在疾病診斷后的24小時內進行網絡直報即可。

③院內會診仍不能明確診斷或排除時，分管院長立即啟動院內不明原因疾病處置預案，做好病人的救治及隔離防護、消毒等等防控措施；同時此異常情況作為不明原因疾病由防保科立即電話報告當地疾控中心。分管院長組織相關科室及業務人員配合衛生行政部門、疾控中心及上級專家組做好后續的調查防控工作。

（三）預防保健科

預防保健科接到確診的異常信息報告后，應立即報告分管院長并同時電話報告當地疾控中心，在疾控中心將事件核實并確認后的2小時內安排專人進行網絡直報，實時對疫情動態變化及防控進展等情況進行專題分析，分析結果向分管院長匯報，并通報各相關科室。

預防保健科接到醫技科室報告的不能明確診斷或排除的異常信息，應派人參與院內會診并做好相應記錄。

①院內會診結果明確排除傳染病、群體性中毒、不明原因疾病時，排除異常情況。

②院內會診明確診斷為某種常見傳染病暴發或流行、甲類及按甲類管理的傳染病、罕見傳染病、新發傳染病、群體性中毒這幾種情況中任意一種時，應立即電話報告當地疾控中心，在疾控中心將事件核實并確認后的2小時內進行網絡直報。若疾病為常見的乙（無按甲類管理）、丙類傳染病，則在疾病診斷后的24小時內進行網絡直報即可。同時，實時對疫情動態變化及防控進展等情況進行專題分析，分析結果向分管院長匯報，并通報各相關科室。

③院內會診仍不能明確診斷或排除時，此異常情況作為不明原因疾病由防保科立即電話報告當地衛生行政部門和疾控中心。同時密切關注事件進展，做好實時分析和通報，并在疾控中心的指導下做好信息的網絡報告和訂正工作。

第二篇：預防接種異常反應應急處置預案

預防接種異常反應應急處置預案

為保證預防接種工作的順利實施，預防或盡可能減少預防接種后疑似異常反應的發生，及時調查、處理和上報可能出現的疑似異常反應，防止事態的擴大，根據國務院《疫苗流通和預防接種管理條例》和衛生部《預防接種異常反應鑒定辦法》《預防接種工作規范》以及《江蘇省預防接種異常反應調查診斷與鑒定實施辦法》，制定本預案。

一、異常反應醫療救治專家小組

組 長：詹斌

成 員：金玉書 周其華 徐小斌 沈宏成 李小珊 徐開明

邵小樂 張平化 袁仁桃 柏文娟

工作職責：負責疑似異常反應醫療救治工作的指導、培訓、會診及重癥病例的救治工作。

二、預防接種疑似異常反應的報告

（一）報告范圍

報告的范圍為預防接種過程中或接種后發生的所有疑似預防接種異常反應病例。包括一般反應、異常反應、疫苗質量事故、實施差錯事故、偶合癥、心因性反應、不明原因等。

（二）報告內容

報告內容應包括：姓名、性別、出生日期、兒童監護人姓名、現住址、接種疫苗名稱、劑次、接種時間、發生反應日期和人數、主要臨床經過、就診單位、臨床診斷、診斷單位、報告單位、報告人、報告日期等。

（三）責任報告人

各級各類醫療機構、接種單位和疾病預防控制機構及其執行職務的人員均為疑似預防接種異常反應病例的責任報告單位和報告人。

（四）報告的時限及方式

1、一般事件的報告

（1）接種點發生疑似異常反應后，在對癥治療的同時，要立即通過電話或傳真于2小時內向當地市區級疾病預防控制中心報告，疾病預防控制中心核實后應立即向本級衛生行政部門報告。

（2）所有發現的預防接種疑似異常反應病例（包括一般反應）均應做好登記工作，并對監測資料進行匯總、分析上報。

（3）預防接種疑似異常反應病例還應通過監測系統個案錄入后作網絡直報。

2、較大突發公共衛生事件的報告

除比照一般事件進行報告外，市衛生局應立即上報市人民政府和市衛生局。在初步核實后，按照突發公共衛生事件的相應規定網絡直報，并分別完成初始報告、進程報告和結案報告。

3、重大突發公共衛生事件的報告

除比照一般事件進行報告外，市衛生局應立即上報市人民政府和市衛生局、省衛生廳，同時按照突發公共衛生事件的相應規定進行網絡直報，并分別完成初始報告、進程報告和結案報告。

三、預防接種疑似異常反應的調查處置

疑似異常反應調查的目的是盡快查明病因，防止更多病例出現，避免由于異常反應成為社會熱點而妨礙正常的免疫接種活動。應按照邊調查、邊核實、邊搶救、邊處理的原則，科學有序、及時有效地控制事件的發展。調查內容見《疑似預防接種異常反應個案調查表》。

1、一般事件（Ⅳ級）的處理

市疾病預防控制中心在接到異常反應發生的報告后，立刻組織人員趕赴現場進行調查處理。根據報告內容，核實疑似預防接種異常反應的基本信息、發生時間和人數、臨床表現、初步診斷、疫苗接種等情況，做好深入調查的準備工作，完善相關資料。

（1）判定為一般反應的，做好登記工作并密切觀察；給予對癥治療、處理；

（2）初步判斷為個體發生異常反應的，立即通知市級異常反應調查診斷小組進行調查診斷，聯系救治小組及時進行診治，如果需要技術援助，立即向市級提出請求，并協助市級調查處理；同時保存所有可能與異常反應發生相關的物證（疫苗、注射器等）。

2、較大突發公共衛生事件（Ⅲ級）的處理

發生較大突發公共衛生事件（Ⅲ級）時，封存接種點本批次疫苗，暫停該接種點免疫活動，同時加強其他接種點異常反應監測，按照群體性預防接種異常反應事件的癥狀特點和診斷標準，開展病人篩選，并立即向市預防接種異常反應調查診斷專家組報告，并由市預防接種異常反應調查診斷專家組開展應急處理工作。

（1）群體性心因性反應：發生群體性心因性反應時，應立即暫停接種，在盡快消除疑慮，隔離管理的前提下，迅速開展以下工作：

（a）了解掌握病情，及時選派當地有影響的臨床、流行病學專家進行現場調查，掌握發病情況和可能的誘因，及時處理首發病例。（b）妥善處置和治療患者，建立良好的醫患關系，合理解釋；可采用心理治療，用語言暗示并配合適當理療或按摩，催眠療法、解釋性心理療法，引導患者及其家長正確認識和對待致病的精神因素，幫助其認識疾病性質。（c）若診斷明確后，應避免重復檢查和不良暗示，并對癥治療。（d）爭取當地相關部門的支持與配合，對事發地政府及有關部門的領導、兒童家長、學校老師，特別是在群體中起“核心”作用的人物，進行心理衛生知識的宣傳；相關單位要向兒童家長耐心解釋本病發生的原因，答復問題應明確肯定，解除可能有任何后遺癥的顧慮。（e）盡快恢復正常的學習、生活秩序，減少緊張氣氛，縮短“非常狀態”的時間，盡快使學習、生活轉入正常化，有利于病例癥狀消失后回到一個安全的環境，不致再發。（f）防止人為渲染，在調查和控制事件的過程中，要防止宣傳媒體和人員的盲目參與，擴大事態，參加現場調查的人員應保持鎮定和良好的秩序，以防人為的渲染、擴大，加重患者的心理負擔。

(2)接種事故：因造成接種事故原因多樣，有用錯疫苗、劑量過大或重復注射、接種途徑錯誤、接種部位錯誤、繼發感染、接種技術不規范、接種對象選擇不當等。因此，在發現接種事故時，應及時報告、停止接種、及時調查、查明原因，并采取針對性治療措施，積極救治患者。

（3）質量事故：當懷疑疑似預防接種異常反應與疫苗或注射器

材質量有關時，需保存相應的樣本，以便后期開展相關檢測。立即停止接種，并向市衛生局報告。

3、發生重大突發公共衛生事件（Ⅱ級）的處理

發生重大突發公共衛生事件（Ⅱ級）時，立即暫停接種，封存接種點本批次疫苗，并立即逐級向市級、省級預防接種異常反應調查診斷小組報告。市衛生局和各相關醫療衛生單位在省、市預防接種異常反應調查診斷小組的統一組織指導下開展應急處理工作。工作內容包括：采集相關標本進行檢測，動員家屬按照有關規定進行尸體解剖，確認死亡原因，必要時請法醫參加，判定死亡與預防接種的因果關系，對偶合死亡的事件，也要做好解釋工作，妥善處理，及時公布調查結論，防止少數別有用心的人造謠惑眾，保持公眾對接種疫苗的信心。

卸甲中心衛生院

第三篇：瓦斯異常信息分析制度

瓦斯異常信息分析制度

1、安全監測、監控系統通風調度必須24小時值班，發現瓦斯傳感器顯示值出現大增幅或瓦斯曲線不正常以及臨近報警值時，必須及時向通風科和隊值班干部匯報，通風科并立即電話通知瓦檢工和監測工，查明原因，采取措施，進行處理，并將原因、措施及處理結果匯報通風科，做好記錄。

2、監控系統地面中心站如果出現采、掘工作面瓦斯濃度達到異常報警后，通風調度應做好以下幾點：

（1）若瓦斯濃度≥0.5%時，應立即通知通風科及調度室值班人員，停止該工作面作業撤離人員，并采取措施，進行處理。

（2）若瓦斯濃度≥0.5%時，經瓦檢員檢查后，現場瓦斯濃度≯0.5%，應立即通知監測維護人員，到現場判斷傳感器是否出現故障，并采取措施及時處理，并將異常報警處理結果匯報給監控人員。

（3）若瓦斯濃度≥0.5%時，經瓦檢員檢查后，現場瓦斯濃度≥0.5%時，應立即通知通風科、調度室，并通知該工作面所有人員撤離。待監測數值降到《規程》允許濃度內，瓦檢員應檢查工作面、回風流及上隅角等地點瓦斯濃度，并將檢查結果匯報通風科值班人員，由值班人員下達恢復生產命令。

6、瓦檢員在檢查過程中，發現瓦斯濃度未被有效控制，持續升高，達到超限濃度時，應立即停止該工作面一切作業，切斷電源。施工隊長及班組長應與瓦斯員一起組織將工作面所有人員沿進風路線逆風流撤退到采區進風巷內。同時在工作面巷口設置柵欄，揭示警標，由安全員負責設置警戒，同時匯報礦調度值班領導。

8、采區回風巷瓦斯濃度達到1.0%時，必須立即匯報調度、通風科及調度值班領導。調度值班領導在接到匯報后，應立即電話通知該采區各工作面瓦斯員停止該區域內一切作業，由上一級配電室切斷電源，將工作面人員沿進風路線逆風流撤出采區，并在所有能進入采區的巷道口設置柵欄，揭示警標，懸掛“禁止入內”牌。并做好斷電、撤人、設置警戒全過程的監督檢查工作。值班領導應立即匯報礦總工程師，由礦總工程師組織有關人員制定處理辦法，通風科值班領導入井處理。處理完畢后要匯報值班領導、礦總工程師，調度要做好記錄。

9、瓦檢員在現場檢測過程中，發現瓦斯涌出異常，瓦斯濃度突然增高，應立即通知該工作面人員停止該區域內一切工作，切斷電源，撤出人員，匯報礦調度員。調度員在接到匯報后，應立即由通風值班領導和調度值班領導查明原因，制定措施通知就近地點的通風隊領導在半小時內趕到現場，進行處理。通風區值班領導現場指揮。處理完畢后要匯報調度值班人員，并做好記錄。

第四篇：異常醫療信息請示報告制度

濟南市槐蔭人民醫院

異常醫療信息請示(報告)制度

為加強醫療安全，防范醫療環節缺陷，各科室凡有下列異常醫療信息及情況，必須及時向院領導或相關部門（正常班時間報告醫務部，節假日或夜間報告總值班或院領導）請示、報告：

一、病員病危時，要填寫病危通知單，送醫教部。

二、病人死亡后，應填寫死亡通知單，一式二份，報醫教部，并由主診醫師安排人員通知其家屬或單位。

三、對死亡病例應爭取做尸檢，以進一步明確診斷。但必須嚴格履行手續，填寫《死檢申請報告單》，經家屬簽字同意后報醫教部或院領導批準后實施。

四、同時收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時，必須向院總值班人員報告。

五、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時，必須征得病人或家屬同意，并履行簽字手續后，報醫教部，經院長或分管業務副院長批準。

六、緊急手術而病員的單位領導或家屬不在時，要報請醫教部，經院長或分管副院長批準。

七、發生醫療事故或嚴重差錯，貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品損壞或丟失，發現成批藥品變質時。

八、患者診療過程中發生醫療意外事件或嚴重并發癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發生醫療糾紛征兆時。

九、收治涉及法律（投毒、謀殺、刀傷、槍傷等）和政治問題、政治影響（外藉、港澳臺、民主黨派重要人士、宗教界重要人士）的病人時。

十、增補、修改醫院醫療規章制度、技術操作常規時。

十一、醫護人員因公出差或進修學習、參加院外會診、接受院外任務時，必須向醫教部、護理部報告。

十二、各臨床疾病診療中心（科）的工作計劃、總結、醫療統計分析等材料，按規定時間上報醫教部、護理部。

十三、發生局部院內感染、疾病流行時。

十四、嚴重輸血、輸液反應或疑似反應的。

十五、發生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

十六、員工與院外人員發生激烈沖突時。

十七、醫院His系統（尤其是收費系統）、醫保系統發生故障時。

十八、新聞媒體采訪，公安、司法部門介入的病人，政府局級以上領導來院就診或視察時。

十九、發生火災、停電、失竊等危及患者、員工的生命安全時。

第五篇：異常醫療信息請示報告制度

異常醫療信息請示報告制度

為了加強醫療安全，防范醫療環節缺陷，各科室凡有下列異常醫療信息及情況，必須及時或1-2h內向醫務科或院領導報告（正常班時間報告醫務科，節假日或夜間報告總值班或院領導）。

（1）發生醫療事故，嚴重差錯或醫療問題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發現成批藥品變質時。

（2）患者診療過程中發生意外事件或嚴重并發癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發生醫療糾紛征服兆的。

（3）同時收治3個或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動員全院力量搶救，涉及法律、政治問題及自殺跡象的病員時。

（4）凡有大手術，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

（5）需緊急手術的患者無行為能力且單位領導和家屬不在時。（6）增補、修改醫院規章制度，技術操作常規時。

（7）副主任醫師以上或特殊工種的醫務人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。（8）患者在輸血過程中發生嚴重輸血反應時。

（9）發生局部院內感染、疾病流行或發現特殊病病例、特殊癥狀病例時。

（10）在醫務活動中，存在難以處理的突發情況時。違反上述規定者責任自負。

2、全程醫療質量控制實施方案醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。真正做到檢查到位、處理到位、告知到位、記錄到位、簽字到位、會診到位；新病人必須檢查、病重危病必須談話、危重患者必須簽字。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，暫掛靠在醫教辦。

其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。

除對病史和查體的補充外，查房內容要求有： ①診斷及診斷依據； ②必要的鑒別診斷； ③治療原則；

④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

①診斷及其診斷依據； ②鑒別診斷； ③治療原則；

④有關方面的新進展。未確診病人應有： ① 鑒別診斷；

②明確的診斷思路和方法； ③擬定相應的治療措施。危重病人應有： ① 當前的主要問題； ②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）首診醫師負責制：

a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。

b．建議專科門診就診。c．收住院。

（2）第二次就診： ①原接診醫師應： a.建議專科就診； b.收住院。

②新接診醫師應： a收住院； b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續。（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療： l、24小時內

（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）確診者按診療常規進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施（1）藥物治療 ①藥物選擇：

a制定專科用藥規范并嚴格執行； b.加強抗生素的合理使用； ②用藥后注意觀察療效； ③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療

①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批； ②.按手術常規操作；

③按診療常規做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫教辦、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下： ① 病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。