第一篇：異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

青島新視界眼科醫(yī)院

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)），主要包括：

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療隱患，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

（2）患者診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)

診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。

（3）同時(shí)收治3個(gè)或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須

動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問(wèn)題及自殺跡象的病員時(shí)。

（4）凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技

術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

（5）需手術(shù)的患者無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

（6）增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

（7）凡患者出現(xiàn)和診療常規(guī)及目的相違背的結(jié)果的（8）患者在輸血或者輸液過(guò)程中發(fā)生輸血或者輸液反應(yīng)時(shí)。

（9）發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊病病例、特殊癥狀病例時(shí)。

（10）在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。

（11）診療過(guò)程中，出現(xiàn)突發(fā)事件或者與眼科常規(guī)流程不符的情況時(shí)

醫(yī)務(wù)科

2014-6-18

第二篇：異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示(報(bào)告)制度

為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)部，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）請(qǐng)示、報(bào)告：

一、病員病危時(shí)，要填寫病危通知單，送醫(yī)教部。

二、病人死亡后，應(yīng)填寫死亡通知單，一式二份，報(bào)醫(yī)教部，并由主診醫(yī)師安排人員通知其家屬或單位。

三、對(duì)死亡病例應(yīng)爭(zhēng)取做尸檢，以進(jìn)一步明確診斷。但必須嚴(yán)格履行手續(xù)，填寫《死檢申請(qǐng)報(bào)告單》，經(jīng)家屬簽字同意后報(bào)醫(yī)教部或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

四、同時(shí)收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，必須向院總值班人員報(bào)告。

五、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，必須征得病人或家屬同意，并履行簽字手續(xù)后，報(bào)醫(yī)教部，經(jīng)院長(zhǎng)或分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

六、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)或家屬不在時(shí)，要報(bào)請(qǐng)醫(yī)教部，經(jīng)院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

七、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品損壞或丟失，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

八、患者診療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆時(shí)。

九、收治涉及法律（投毒、謀殺、刀傷、槍傷等）和政治問(wèn)題、政治影響（外藉、港澳臺(tái)、民主黨派重要人士、宗教界重要人士）的病人時(shí)。

十、增補(bǔ)、修改醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

十一、醫(yī)護(hù)人員因公出差或進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)，必須向醫(yī)教部、護(hù)理部報(bào)告。

十二、各臨床疾病診療中心（科）的工作計(jì)劃、總結(jié)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析等材料，按規(guī)定時(shí)間上報(bào)醫(yī)教部、護(hù)理部。

十三、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行時(shí)。

十四、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)或疑似反應(yīng)的。

十五、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時(shí)。

十六、員工與院外人員發(fā)生激烈沖突時(shí)。

十七、醫(yī)院His系統(tǒng)（尤其是收費(fèi)系統(tǒng)）、醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)。

十八、新聞媒體采訪，公安、司法部門介入的病人，政府局級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院就診或視察時(shí)。

十九、發(fā)生火災(zāi)、停電、失竊等危及患者、員工的生命安全時(shí)。

第三篇：異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或1-2h內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）。

（1）發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

（2）患者診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征服兆的。

（3）同時(shí)收治3個(gè)或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問(wèn)題及自殺跡象的病員時(shí)。

（4）凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

（5）需緊急手術(shù)的患者無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。（6）增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

（7）副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。（8）患者在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。

（9）發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊病病例、特殊癥狀病例時(shí)。

（10）在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。

2、全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。真正做到檢查到位、處理到位、告知到位、記錄到位、簽字到位、會(huì)診到位；新病人必須檢查、病重危病必須談話、危重患者必須簽字。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，暫掛靠在醫(yī)教辦。

其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。

除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有： ①診斷及診斷依據(jù)； ②必要的鑒別診斷； ③治療原則；

④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：

①診斷及其診斷依據(jù)； ②鑒別診斷； ③治療原則；

④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷；

②明確的診斷思路和方法； ③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問(wèn)題； ②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：

a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。

b．建議專科門診就診。c．收住院。

（2）第二次就診： ①原接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議專科就診； b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)： a收住院； b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書寫。

（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療 ①藥物選擇：

a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行； b.加強(qiáng)抗生素的合理使用； ②用藥后注意觀察療效； ③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療

①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批； ②.按手術(shù)常規(guī)操作；

③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)教辦、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下： ① 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

第四篇：異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況,必須及時(shí)或24h內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告(正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科)，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)。

一、發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損環(huán)或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

二、患者診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。

三、同時(shí)收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問(wèn)題以及自釘跡象的病員時(shí)。

四、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次監(jiān)床應(yīng)用時(shí)。

五、需緊急手術(shù)的患者無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

八、患者在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。

九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行勤懇現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時(shí)。

十、在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。

違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。

科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施

一、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

三、加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。

四、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。

五、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要解答清楚，不留死角。

六、定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：含山縣人民醫(yī)院異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

含山縣人民醫(yī)院

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班 時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）。

一、發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損害或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

二、病人診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或病人病情危重，家屬對(duì)診斷，治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。

三、同時(shí)收治三人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問(wèn)題以及自殺跡象的病員時(shí)。

四、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

五、需緊急手術(shù)的病人無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

八、病人在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。

九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時(shí)。

十、在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。

違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。

3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

突出質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)過(guò)程與流程管理，有嚴(yán)格的制度和程序來(lái)加強(qiáng)高危患者的醫(yī)療、護(hù)理工作。

四個(gè)質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

（1）危重病人管理

（2）圍手術(shù)期管理

（3）輸血與藥物不良反應(yīng)

（4）有創(chuàng)診療操作

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理制度、管理流程及監(jiān)控措施保證科室、個(gè)人認(rèn)識(shí)與落實(shí)到位，最大限度減少不安全事件的發(fā)生。