第一篇：醫療請示報告制度

醫療請示報告制度

凡出現下列情況，科主任必須及時向醫院有關職能科室（總值班）或院領導請示報告：

一、突然同時接收大批傷員（如嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等）、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時；

二、凡重大手術、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

增補、修改醫院規章和技術操作常規時；

三、需要緊急手術面病員的家屬和單位領導不在時；

發生醫療事故或嚴重醫療差錯、糾紛，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質時；

四、收治涉及法律、政治問題及有自殺跡象的病員時； 收治副廳級以上干部及外賓時；

五、病員死亡需要進行尸體解剖時；

六、科主任外出、休假、離開工作崗位；

七、醫務人員院外會診、手術；

八、院外人員來院參觀、采訪、講學等；

九、本院職工外出進修、學習、參觀、考察等；

十、凡因醫院技術、設備條件限制，對不能診治需轉院的病人，必須先請示科主任或上一級醫師，由科主任或上級醫師提出，報醫務科（總值班）或主管院長批準方可轉院。

醫務例會制度

內容：傳達上級醫政管理精神，研究、通報、布臵和協調醫療及護理工作。

參加人員：由分管醫療業務的副院長主持，醫務科召集相關職能科室及各臨床、醫技科室的負責人參加。

時間：原則上每月第二周周三下午召開。

處方權管理制度

處方權給予對象：

一、具備下列條件者，可給予相應的處方權：

經注冊取得醫師執業證書的本院在職職工（不含外借人員）。

1、新分配來我院工作的大學本科學歷以上畢業生，在臨床和部分功能輔助科室從事醫師工作試用滿一年，已通過執業醫師資格考試者。

2、有一定臨床經驗，取得醫師執業證書的進修醫生，在本院工作3個月以上，經所在進修科室考核同意，可給予進修期間處方權。

3、受聘主治醫師以上職務者，視工作需要給予毒麻藥品處方權。

4、以上條件外的特殊情況，辦理處方權由科室主任提出，醫務科審核并報主管院長同意。

二、處方權類別

1、從事臨床工作者，給予臨床用藥處方權。

2、從事醫技工作者，給予有關檢查診斷用藥處方權。

3、從事麻醉工作者，給予本科室用藥處方權。

三、處方權的辦理程序

1、醫師處方權，由本人提出申請，經考核合格后填寫“醫師處方權簽名表”一式兩份，所在業務科室主任簽署意見，報醫務科批準。特殊情況需經主管院長批準。簽名表一份留醫務科備案，一份送藥劑科。

2、毒麻藥品處方權的辦理程序同上。

3、醫務科和藥劑科負責處方權的復核與注銷。

患者知情同意制度

根據國家有關法規，我院實行患者知情同意制度，具體要求如下：

一、患者入院或急診留觀時，在避免對患者產生不利后果的情況下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。

二、患方應指定一名代表（可以是患者本人）與醫方溝通病情，接受事前告知。

三、對行動不便或神志異常的住院或留觀患者，科室應明確告知患方，我院醫護人員不能作為其生活監護人，其生活監護人應由患方指定。

四、以下特殊檢查、治療，應就其必要性、操作方法、副作用及醫療風險對患者或其家屬作事前告知： 手術（含門診手術）、麻醉、輸血、化療、心梗溶栓治療、呼吸機治療、血液透析、異體材料植入、各種穿刺術、深靜脈插管、留臵針、胰島素注射、氣管切開、體外碎石以及胃鏡、腸鏡、CT增強掃描檢查等。

五、住院或急診留觀患者使用貴重藥品或價格較貴的檢查治療，以及醫保患者使用三大目錄中乙類或自費檢查治療項目時，應作事前告知。

六、患者病重、病危時，應對其家屬進行告知，告知內容包括病情、預后及搶救治療方案等。

七、以上告知內容，醫患雙方均應簽署知情同意書，手術、麻醉、輸血、CT增強掃描使用碘造影劑采用專用知情同意書，其他項目采用醫院統一印制的通用知情同意書。

首診醫師負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診的病人特別是對急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

四、如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，體格檢查后再轉到有關科室會診及治療，不得只開驗單不作處理。

醫療缺陷登記報告處理制度

一、各科室均應建立醫療缺陷登記簿，對所發生的醫療缺陷應及時討論，總結經驗，吸取教訓。

二、發生醫療缺陷后應立即組織補救，并報告醫務科、護理部和分管領導，同時做好善后工作。

三、對發生的醫療缺陷應由醫院組織的鑒定小組、鑒定委員會鑒定，分析原因，明確責任，嚴肅處理。

四、醫務科、護理部應建立相應的醫療缺陷檔案。對嚴重差錯、醫療事故和醫療糾紛應及時向上級衛生行政部門報告。

死亡病例報告制度

一、各科室凡有死亡病例，必須在24小時內填寫死亡報告表一式四份，其中一份送醫務科備案，一份交殯儀館，另兩份交家屬。

二、凡涉及醫療糾紛案件及涉外死亡病例，科主任應向醫務科、保衛科、主管院長匯報。

三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要領導等死亡，應及時報告醫務科和院領導。

醫療糾紛處理制度

一、各級醫務人員必須加強勞動紀律，堅守崗位，嚴格執行各種醫療制度，增強責任心，改善服務態度，認真做好本職工作，防范于未然，盡可能避免差錯事故和糾紛的發生。

二、醫療糾紛發生后，科主任或經科主任指定的上級醫師要盡可能向患者或家屬做好解釋工作，并立即報告醫務科及院領導，不得隱瞞不報或拖延上報。其他人未經允許不得向患者或家屬發表有關患者病情的談話。

三、醫療糾紛的處理由醫務科負責。醫務科對糾紛作充分的調查后，提出初步處理意見，上報醫院領導。重大醫療糾紛，醫院應組織有關人員進行討論。

四、當事科室負責人或相關人員必須參與醫療糾紛的處理及答辯過程，并積極配合醫務科，做好調查工作及資料的收集。五、一般性醫療糾紛尚未造成醫院經濟損失者，當事科室主任應根據醫院處理意見，及時做好對當事者的教育，組織科室人員分析原因，吸取教訓，采取措施，加強管理。

六、因重大醫療糾紛造成醫院聲譽及經濟損失者，除對當事者、當事科室主任追究責任外，當事科室和當事人還必須承擔經濟損失的20-50%。具體由醫務科提出對當事科室和當事人及有關責任人員的初步處理意見，交醫院辦公會討論，醫院領導根據糾紛的性質做出最后的處罰決定。

病案借閱制度

為加強病案管理，適應臨床和科研工作的需要，現對我院病案的借閱作如下規定：

一、本院醫、護、管理人員方可借閱病案，借閱時需辦理登記手續，其他人員概不外借。跨科借閱、大宗借閱（10份以上）需經醫務科同意。

二、病案借出使用一般不超過一個月，到期應按時歸還，如確需延長使用時間，必須辦理續借手續。

三、借閱者對借出病案應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散、撤取和丟失。

四、病案室對歸還的病歷要進行檢查，發現丟失、缺頁、污損、涂改，要及時指出、追回、糾正，必要時向醫務科報告。

五、病人如要求復印病案資料，應由經管醫生或護士到病案室辦理借出手續，并將復印過的資料名稱在病案室進行逐項登記，必要時逐頁加蓋證明印記。

六、病歷復印范圍包括門診病歷、住院記錄、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等客觀病歷資料，病程記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄等主觀病歷資料不予復印。

七、院外借閱、復印病案資料按國家有關規定執行。

八、違反本規定，視情節輕重，按本院有關規定給予相應的處罰。

病案管理制度

一、病案室負責全院住院病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

二、病歷歸檔前，須經科室質控人員簽字。

三、病案室負責出院病歷的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分類ICD-10編碼的編目工作。

四、病案室負責再入院病歷的借閱和為醫院醫療、教學、科研提供有關病案資料。

五、病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病歷應堅持借閱制度。

六、病案管理人員要認真做好病歷保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

七、對封存病歷，需專人負責保存。封存病歷需經醫務科長簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩時，專管人員負責向借出人追回病歷。

三級醫師查房規范

為了加強醫療質量管理，促進臨床醫生提高醫療技術水平，現制定三級醫師查房規范，請各臨床科室認真執行。

一、住院醫師查房

1、住院醫師每天帶領本組實習、進修醫師例行查房兩次（上、下午各一次，下夜班者可請本組其他醫生代查），節假日每組均要有一名醫師查房；危、重患者病情變化應隨時查房、床頭交班；值班醫師于晚上21:30帶領實習、進修醫師到病房巡視病人一次。

2、對新入院病人應盡快進行全面體格檢查和有針對性的輔助檢查，隨即做好首次病程記錄，并于24小時內完成住院記錄。

3、查房時重點巡視危重、疑難、診斷未明、新入院及手術前后的病員，同時巡視一般病員治療后的病情變化，結合對臨床各項輔助檢查結果的分析，提出進一步檢查、治療意見。

4、檢查醫囑的執行情況，根據病情調整醫囑，并及時書寫病程記錄、檢查病歷質量。

5、及時向主治醫師或科主任（主任醫師）匯報新入院病人及危重病人的情況，遇有疑難病例或病情突然變化者，應隨時報告。

6、及時記錄上級醫師查房意見，嚴格執行上級醫師醫囑。

7、查房位臵如圖：

床 頭

住 院 醫 師

床 尾

二、主治醫師查房

1、每日查房一次，可根據本組患者病情有計劃選取病例；對危重病人應每日查房一次或數次，一般病人每星期至少查房兩次，新入院病人首次查房不能超過入院后24小時（節假日可由住院總醫師或二值代查）。

2、系統掌握本組患者的病情和診療情況，并了解病區危重患者的情況。

3、對危重、新入院、診斷未明、治療效果不佳及手術前后患者要進行重點查房，必要時組織討論，提出治療方案。

4、及時向科主任（主任醫師）匯報危重患者的情況；對疑難病例請主任醫師查房，提出初步診療意見及要解決的問題，聽取并執行主任醫師查房意見。

5、對新入院患者，在聽取住院醫師匯報后再簡要詢問病史并詳細檢查患者，然后對住院醫師的病史采集、體查所見和診療計劃等提出補充、修改意見。三日內作出是否確診的意見。

6、檢查一般患者時，應根據病情對住院醫師的診療計劃提出補充、修改意見，并對醫囑、病案進行檢查和閱改。

7、查房位臵如圖：

床頭

主治醫師

住院醫師

床尾

實習進修醫師

進修實習醫師

三、主任醫師查房（含科主任、副主任醫師，下同）

1、主任醫師每周至少查房一次，檢查本科（組）所有患者情況，重點檢查危重、疑難、新入院、手術前后患者的情況，新入院患者48小時內查房，危重患者隨時查房。

2、查房時主要解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療。

3、查房時應有主治醫師、住院醫師、主管護士和有關人員參加，科主任查房時，護士長和所有醫生均應參加。

4、查房前主管住院醫師應準備好病歷、各種檢查報告、影像學資料和相關檢查器材。

5、查房位臵如圖：

床頭 主任醫師 主治醫師

住院醫師

實習進修醫師

床尾

（護士長及其他人員）

6、查房程序及要求

⑴由主管住院醫師匯報病情（要求不看病歷），包括姓名、性別、年齡等一般情況，及主訴、現病史、既往史及其它重要病史、體格檢查及輔助檢查陽性結果、診斷治療情況，提出需要解決的問題（要求突出中醫特色）。

⑵主治醫師進行補充檢查，并對病情和診療方案提出意見。

⑶主任醫師根據情況作必要的檢查后，對患者的病情進行綜合分析并作出指示，包括疾病特點、辨證分析、診斷依據、診斷和鑒別診斷、治療原則、進一步檢查計劃、預后判定等，并引證中外文獻、介紹與患者病情有關的國內外新進展等。

⑷向下級醫師提問，扼要回答下級醫師提出的問題。⑸檢查醫囑和病歷質量，提出修改意見。⑹對病情穩定的新初入院患者可作一般巡查。

7、病區要有專人用專門記錄薄對主任醫師查房內容進行記錄，主管住院醫師對主任查房的指示要及時執行并在病歷上進行記錄，主任審查后簽名。

8、主任外出時，可指定其他醫師代查房并在查房記錄上簽名，不得作虛假記錄。

病房管理制度

一、病房實行護士長負責制，在科主任和主治醫師的協助下對病房進行管理。

二、護士長全面負責管理病房的財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期點數。如有遺失，應查明原因并按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接班手續。

三、病員所需被服、用具按基數發給，出院時清點交回。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺整齊，固定位臵，未經護士長同意，不得任意搬動。

五、保持病房衛生清潔，每天打掃二次，每周大清掃一次。并注意通風，禁止在病房吸煙。

六、醫務人員必須穿工作服，著裝整潔，給病員進行治療、處臵時應戴口罩及工作帽。

七、各科必須建立“醫生值班交接班”、“醫療差錯事故”、“實習進修醫生”等項登記本，認真做好記錄工作，以備定期檢查。

八、病房內不得接待非住院病員，不會客，醫生查房、護士處臵時一般不接私人電話。病員不得離開病房。

九、病員應遵守作息時間，早晨6時前、晚上9時后及午睡時應保持病房安靜，晚上熄燈后改開地燈。

十、醫務人員應重視病員的思想工作。護士長和經治醫生應經常聽取病員的意見和要求，病區每月由護士長召開病員座談會一次，征求病員意見，宣傳衛生常識、住院守則，表揚好人好事。各病區建立意見箱，廣泛征求病員意見，接受病員的監督，使其協助做好病房的管理工作。

門診病案、處方、檢查申請單書寫規范

一、門診病案

1、門急診病案“初診記錄”書寫有關要求

（1）病員第一次就診或更換新病歷后第一次就診，按門診病歷首頁規定的格式和項目書寫，不得撕掉或不寫病歷首頁。急診就診時間記錄到分。不同病種首次就診，必須有“初步診斷”或“診斷”病名。

（2）主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要，不能用診斷代替主訴。

（3）病史：記錄主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等，急診患者還應記錄重要用藥名稱及詳細用法。

（4）體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征和有臨別意義的陰性體征，特別要注意舌象、脈象。記錄內容可以簡化，但不能空白。依據所記錄的望聞切診陽性所見或主要體征，結合病史可以確立診斷者，可以不再記錄其它檢查內容，但應記錄與診斷相關的“未發現XX異常體征”等，如上呼吸道感染病員“心肺聽診未發現異常”。

急診體格檢查書寫要求同住院病歷。

（5）實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結病員無望聞切診陽性所見或異常體征時，應在檢查項目中記錄已有或能立刻取得的與診斷有關的實驗室等檢查結果；如不能立刻取得結果，則應在檢查項目中記錄已申請檢查的項目名稱。

（6）診斷：應同時書寫中醫診斷與西醫診斷，中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。某些情況下，西醫診斷還不能確立時，應在疑似病名后打“？”。術科某些病種無證可辨者，可以不寫證型。

（7）處理：包括中醫論治、西醫治療、進一步的檢查項目以及飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項等。其中中醫論治應記錄治法、方藥、用法等；西醫治療記錄具體用藥、劑量、用法等。

急診初診記錄除上述內容處，還應記錄有關急診檢查項目及結果；西醫治療的有關診療措施；急診搶救的措施、實施時間；護理原則以及向家屬交待病情后家屬的書面意見。

2、門診復診記錄

應記錄以下內容：

（1）前次診療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。

（2）各種診療措施的改變及其原因。

（3）同一醫師守方三次后需要重新謄寫處方。

（4）三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫師的會診意見。上級醫師的診療意見應詳細記錄，并經上級醫師簽字負責。

3、急診病程記錄

凡對在急診觀察的患者應隨時書寫急診病程記錄，要求同住院病案病程記錄。急診觀察患者離院時要記錄患者離院時病情、去向及隨診要求。自動離院者要求有患者家屬簽字。

二、處方（含門診、病區）處方書寫有關要求

1、每張處方均應寫明藥物名稱、劑型、用量與用法。（l）西藥處方，可按以下兩種方式書寫：

① 藥名及劑型、總量、用量和用法。如 先鋒霉素Ⅳ膠囊 0.125 X 18 sig 0.25 tid ②藥名及劑型、一次用量、用法及天數。如

先鋒霉素Ⅳ膠囊0．25t i d X 3(天）

西地蘭注射液 0.4mg iv st 50%葡萄糖注射液 40ml 慢注

（2）中成藥處方，原則上要求寫明藥名及數量（瓶或合等）、用量和用法。非特別嚴格規定用量和用法的中成藥，允許寫“遵醫囑用”。

(3)外用藥（中藥、西藥）處方，應寫明外搽或外敷或薰洗等。除特別嚴格限定外，可以不寫用量。

2．緊接“R”后寫處方，上方不留空行，下方余留空位時打“/”，以防非處方醫生人員擅自加寫藥物。

3、個別藥物修改，處方醫生在旁邊再簽名。修改藥物較多時，應重新另寫一張處方。

4、每次藥量，不應超過中國藥典規定的極量，如特殊需要，應加簽名。

三、檢查申請單（含門診、病區）

檢查申請單書寫應包括主訴、病史和體征，以及已取得的必要的其它檢查結果。“體格檢查”項目內容不能空白，病員沒有異常體征者，要記錄與診斷相關的“未發現XX異常體征”等。

腸道門診工作制度

一、我院腸道門診設在急診科，急診科負責全院腸道門診病人的診治（兒科患者除外）。

二、腸道門診應有專用診室、觀察室、廁所、藥房、搶救藥品及消毒藥械。

二、腸道門診工作人員應熟悉傳染病報告制度和各種隔離消毒制度，掌握各種消毒方法。

三、工作人員進入腸道門診時應穿工作服、鞋、帽、戴口罩。接診甲類傳染病時應穿隔離衣；離去時脫去隔離衣，并應消毒雙手。

四、不接診非腸道傳染病人；病人家屬及非本室工作人員如需進入診室或觀察室時，應取得允許，要嚴格遵守隔離制度。

五、接診醫師要要填寫腸道門診日志，屬傳染病要詳細填寫《傳染病登記本》，項目要齊全，并報甲、乙、丙類傳染病報告卡，送保健科（注明送卡時間）。保健科每天下午3時收集、登記，并寄出傳染病登記卡。屬甲類傳染病或疑似病人要用最快的通訊方式報告醫務科、院感染委員會，節假日向總值報告，并按規定及時報有關部門。

六、醫師發現Ⅱ號病人或疑似Ⅱ號病人或易感人群（如學校、幼兒園、工地、集會等），在腸道門診登記本和檢驗單上一定要詳細填寫各項目（包括就診日期、病人姓名、性別、年齡、職業、患兒家長姓名、家庭和工作單位詳細地址、聯絡電話或BB機號碼、發病日期、主要癥狀體征、臨床診斷、治療方法、報告日期、糞檢日期、糞檢結果、醫生簽名等16項）。

七、醫師開具驗單后交給值班護士，護士負責到檢驗科拿堿性蛋白胨水給病人進行肛拭，取材接種在堿性蛋白胨水上，在取檢本上簽名后送到檢驗科交細菌室負責人員驗收、簽名。不得由病人自行取材送檢。

八、診室、臺面、凳、地面每天消毒一次，門口放臵換腳墊，墊上用消毒液保持濕潤，診室設臵洗手盆，盆中保持新鮮消毒液，醫務人員診病后消毒雙手。

九、病人的嘔吐物、排泄物要進行隨時消毒和終未處理。

十、病人用過的用具、醫療器械、病人吐瀉物容器，每次用完均按照消毒—清洗—消毒的程序，要嚴格處理再使用。

十一、急診科負責每月20號統計腸道門診病人數上報醫院預防保健科。

十二、如有違反以上規定者，按醫院有關制度處罰；情節嚴重，造成不良影響，自負法律責任。

醫院感染和傳染病管理工作規定

根據國家衛生部下發的《醫院感染管理規范（試行）》及《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，為了提高我院醫療質量管理水平，切實抓好醫院感染及傳染病管理工作，特制定出如下管理規定：

一、組織機構職責：

l、醫院感染管理委員會職責：

負責研究制定全院的醫院感染管理規劃、計劃和方案，對醫院的感染管理工作進行檢查、監督、指導和技術咨詢。每半年召開一次院感管理委員會會議，對醫院院感工作進行總結及制定措施。

2、主要監督部門職責：

醫務科（預防保健科）：負責檢查監督門診日志、腸道 I門診、肝炎門診的管理；傳染病登記與疫情報告，對一次性用品的采購、發放的監測。

護理部：負責檢查監督各科室與護理有關的消毒隔離工作。總務科：負責檢查監督污水處理、電梯間、太平間的清潔消毒，使用后的一次性用品的回收、毀形，并做好記錄。

3、醫院監管人員：負責檢查監督醫院院感管理工作情況，每月、每季度分別在全院內抽查一次，并以書面向院感委員會作監測情況報告。各科室監控員負責本科室消毒、監測工作。

二、監測辦法

1、重點監測科室

手術室、供應室、檢驗科、婦科、口腔科、注射室、內窺鏡室、病區治療室、換藥室。

2、規章制度

按照《醫院感染管理規范（試行）》、《中華人民共和國傳染病防治法》的要求，各科室應制定科內的消毒隔離制度，并設監測登記本。監測員每周填寫一次監控記錄，每月向醫院呈報一次監控報表。

3、獎罰規定

（1）科室無規章制度罰款50元。

（2）每季度對上述重點科室進行一次細菌學監測抽查，一項不合格罰款30元。

（3）每季度對各科室院感、傳染病管理工作進行一次全面檢查；一項不合格罰款30元。

（4）門診日志登記

門診醫生必須按要求填寫門診日志，登記數應達就診人數的75%以上，如不符合要求者扣除當月獎金100元。

（5）腸道門診管理

醫院腸道門診歸急診科統一管理，凡腹瀉病人應到腸道門診就診，其他科室一律不得接診（兒科病人除外）。就診程序應嚴格按照腸道門診管理制度執行。

（6）傳染病登記與疫情報告

全體醫務人員應嚴格執行《中華人民共和國傳染病防治法》。發現傳染病及時報卡并登記，如有不報、漏報，一例罰款100元，遲報一例罰款20元；登記項目不全，一項罰款5元。如違反制度，造成不良后果者根據情節輕重給予處罰。

（7）對全年未出現院感及傳染病管理方面差錯事故的科室獎勵200元。

傳染病管理及疫情報告制度

一、門診

1、門診各科室（包括急診科）必須建立門診日志。

2、每天當班的接診醫生，必須依接診順序在門診日志上認真填寫病員的姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應妥為保存備查。

3、門診的接診醫生和住院醫生發現法定報告的傳染病，必須逐項填寫傳染病報告卡，并及時報送醫院預防保健科。

（l）發現鼠疫、霍亂等甲類傳染病，接診醫生或實驗人員應立即報告醫院預防保健科和醫院總值班，以便盡早采取疫點處理措施，及時做好搶救病員的工作。醫院預防保健科接到鼠疫、霍亂病員、疑似鼠疫及霍亂病員或相應的陽性或疑似陽性樣品，應立即以電話報告區衛生防疫站，并同時報卡。

（2）發現乙類傳染病的艾滋病員、肺炭疽病員、病原攜帶者和疑似病員，應于1小時內報告醫院預防保健科，預防保健科立即電話報告區衛生防疫站，并同時報卡。

（3）發現其他乙類傳染病和丙類傳染病員，應于12小時內報告醫院預防保健科。醫院預防保健科應于24小時內上報區衛生防疫站。

4、發現急性遲緩性麻痹（AFP）病例，接診醫生應于12小時內報醫院預防保健科，預防保健科應于24小時內報區衛生防疫站。

5、當接診醫生發現短時間某局部地區或某單位發生多例傳染病的暴發疫情時，必須及時報告預防保健科，預防保健科必須深入科室了解疫情，并在24小時內報告區衛生防疫站。

二、住院部

1、住院部各臨床科室必須建立《住院病員登記冊》，逐項填寫，妥為保存備查。

2、在住院病員中發現法定報告的傳染病病員時，分管的住院醫生必須填寫傳染病報告卡，并按傳染病報告制度逐級上報。

3、如在收治的非傳染病病員中發現患有傳染病，應轉傳染病醫院治療。

4、對住院的傳染病員必須做好傳染病隔離和消毒工作，防止交叉感染發生。

5、病員出院時，經治醫生必須填寫傳染病出院報告卡，并于48小時內報告醫院預防保健科，醫院預防保健科應于收到報告24小時內報至區衛生防疫站。

6、未獲批準的單位不準擅自收治、截留傳染病病員。

抗生素合理使用規范

有效地控制感染，不引起宿主體內菌群的生態失調，防止藥物的副作用及避免耐藥株的產生，是抗生素治療中必須遵循的原則。為加強抗生素的使用管理，特作如下規定：

一、已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗生素。

二、發熱原因不明者必須盡可能先弄清病原學診斷，根據疾病情況，考慮在初步診斷措施如細菌培養完成后再使用抗生素，以免影響病原體的檢出而延誤診斷及治療；病情特別嚴重的細菌感染患者在抽血送培養后可初步選用抗生素，細菌培養結果出來后再按細菌敏結果指導用藥。長期發熱不退或反復發熱的病人似屬細菌感染而抗生素使用無效者，還應注意是否為各種不同細菌的L型感染。

三、應盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。抗生素藥物局部應用容易引起過敏反應，也可能導致耐藥菌株的產生。因此除主要供局部應用的抗生素如新霉素、桿菌肽、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶銀、甲磺滅膿等外，其他抗生素，特別是青霉素類、頭孢素類，氨基糖甙類的局部應用要盡量避免。

四、聯合使用抗生素必須有嚴格的指征。聯合使用抗生素以能達到協同或至少相加的治療效果，和以減少藥量、減少毒性，防止或延緩耐藥菌株的產生等為目的，無根據的隨意聯合用藥可能起無關作用甚至拮抗作用，并可能出現副作用。抗生素的聯合用藥是用在單用一種抗生不能控制或診斷不明的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）混合感染、難治性感染以及既需長期用藥而又使病人免于產生細菌耐藥的情況。除特殊情況外一般以二聯為宜，如根據藥敏試驗結果采用殺菌劑β—內酰胺類（包括青霉素及頭孢類）與氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那霉素等）的聯合。避免繁殖期殺菌劑（如青霉素類、頭孢菌素類）與快速抑菌劑（如紅霉素、氯霉素等）合用，以免細菌被后者抑制，致使前者不能起殺菌作用。五、一般感染時，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72－96小時，即考慮停藥，細菌性心內膜炎的療程常為6－8周，且最好用殺菌劑。對敗血癥，宜用藥至癥狀消退后2－3周，金黃色葡萄球菌引起者，宜更長些。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用至退熱后2周。

六、急性感染采用抗生素治療的病人，72小時后臨床療效不顯著者應多方面考慮原因，確屬抗生素選擇不當者，應立即改用其他敏感的藥物。

七、抗生素之使用（特別是靜脈注射或靜脈滴注）應注意配伍禁忌及合理選擇。

1、靜脈滴注抗生素要注意配伍禁忌，靜脈滴注時，抗生素之間、抗生素與血管活性藥物、葡萄糖、氫化可的松、肝素或維生素C等之間均可發生配伍禁忌或相互作用，而使抗生素的活力受到影響。或導致溶液變色、混濁、沉淀等。青霉素、氨芐青霉素與維生素C在同一容器中靜脈滴注屬禁忌。

2、連續給藥與間歇給藥的合理選擇

（1）β—內酰胺類抗生素靜脈滴注時，一定要采用間歇給藥方案，可將每次劑量溶于100毫升液體內滴注一小時，一日3—4次，或靜脈內分次推注，按q8h或q6h時間給藥，藥物應臨時配制。一般來說，每日一次靜脈滴注給藥的方法是不恰當的，一定要做到分次間歇給藥。

（2）大環內酯類（如紅霉素、白霉素）及多烯抗生素（二性霉素B）因間歇靜脈推注反應及毒性太大，可采取連續給藥方案，但一天的劑量應保證在一天內輸入。

（3）氨基糖甙類藥物采用間歇性給藥方案，可以肌注，也可以分次靜脈滴注（同β—內酰胺類藥物），不宜靜脈推注。

八、各種抗菌藥物的選用

青霉素G除可產生青霉素酶的金葡萄耐藥外，至今仍是很多革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽性桿菌引起感染的首選藥物。

對四環素和氯霉素耐藥菌株逐年增長，前者的應用范圍已限于立克次體病、布氏桿菌病、支原體肺炎、衣原體感染、軍團病、霍亂及少數敏感菌株所致的各種感染；后者則用于沙門氏菌屬感染、某些腸道革蘭氏陰性桿菌感染、厭氧菌感染、立克次體病以及敏感菌所致的腦膜炎等。

大環內脂類用于金黃色葡萄球首所致皮膚組織感染；金葡萄L型敗血癥或局部感染；大劑量紅霉素對軍團病均有效，為首選藥物。

氨基糖甙類多用于革蘭氏陰性桿菌，可與β—內酰胺類藥物同用于糞鏈球菌引起的感染性心內膜炎、革蘭氏陰性桿菌所致嚴重感染（腹腔內感染、肺炎、敗血癥）等。丁胺卡那霉素對鼠傷寒沙門氏菌感染、綠膿桿菌感染、克雷伯氏菌感染效果均佳，氨基糖甙類一般均與β—內酰胺類抗生素合用，以慶大霉素代青霉素作為門診第一線用藥是不妥當的。頭孢菌素類雖是常用藥物或聯合用藥之一，但除第一代的頭孢噻吩和頭孢唑啉外，一般不作為首選藥物。第二代頭孢菌素對革蘭氏陰性桿菌效果很好，第三代更佳，對革蘭氏陽性球菌引起的感染，其效果并不比第一代佳。

處理輕、中度感染，如尿路、腸道、呼吸道等感染有時可選用復方新諾明，或喹諾酮類藥如吡哌酸氟哌酸（氟哌酸類對肺炎雙球菌無效）等。它們都是合成的抗菌藥物，可供口服，門診給藥尤為方便。新生兒和孕婦禁用和慎用氟哌酸和磺胺藥。

九、嚴格控制抗生素的預防使用

1、禁止無針對性地以廣譜抗菌素作為預防感染的手段。

2、風濕熱患者可定期采用青霉素G以殺滅咽部的溶血性鏈球菌，風濕性或先天性心臟病患者手術前后應使用抗生素以防止感染性心內膜炎發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如不能使用磺胺類藥物者可考慮用抗生素，以減少帶菌者，防止流行。3．外科手術的預防用藥方法宜采用“圍術期”給藥。

預防性應用抗生素的目的是防止手術后感染的發生，而不包括對已感染切口的治療，因此，手術前預防用藥，時間很重要。藥物代謝動力學證明術前半小時至一小時靜脈用抗生素一次，如手術超過4小時，再用藥一次，在手術中抗生素的血藥濃度較高，一旦有細菌侵人，能得到有效的控制。術前2－3天給予抗生素做法，并不能達到預防術后感染的目的。

（1）復雜外傷、肢體手術、盆腔手術和開放傷口、受污染的傷口，為預防氣性壞疽，用甲氧苯青霉素（Mefhicillin）或苯甲異惡唑青霉素（P12），術前用藥一次，術后每 6小時一次，共用五天。

（2）膽道手術，如急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽道炎，手術前30分鐘應用頭孢唑啉或頭孢噻吩或慶大霉素作肌肉注射或靜脈給藥，手術后仍應繼續用藥。

（3）胃腸道手術，包括消化性胃、十二指腸潰瘍及其穿孔、胃癌、腸梗阻、外傷性腸道損傷、結腸癌、直腸癌和闌尾炎等擇期手術者，術前三天開始肌注慶大霉素，術后再用二天。加上術前一日開開始靜脈滴注1.0－2.0g滅滴靈，術后用藥2日或至感染被控制。

（4）胸外科手術包括食道癌、肺葉切除、心臟手術等，術前30分鐘應用頭孢唑啉一次；若手術超過4小時，術中再追加一次。

（5）神經外科清潔手術者，術前30分鐘甲氧苯青霉素或P12或頭孢唑啉和慶大霉素肌注或靜脈滴注給藥；手術超過4小時者，術中再追加抗生素一次。

（6）涉及口腔及咽部手術，術前用頭孢唑啉和抗厭氧菌藥物，可將這類手術的高感染率降下來。

（7）經陰道及經腹腔子宮手術，術前30分鐘靜脈用氨芐青霉素或先鋒霉素加上滅滴靈，可減少術后感染。1（8）腹股溝術切口的下肢手術，術前30分鐘用頭孢唑啉則可降低傷口感染，進行血液透析和植入人工血管時應進行預防性抗生素治療。血液透析后即應給予一次抗生素，以維持體內抗生素濃度，因缺血性疾患而進行下肢截肢時需在術前30分鐘用藥預防感染。如已有壞死及感染，則應延長抗生素治療時間。

（9）感染病灶切除時，應使用抗生素以防止感染擴散。

總之，感染時的手術、術后用藥仍視情況決定是否繼續用藥直至控制。無菌手術應在圍術期用藥。

十、選用抗生素嚴格掌握適應癥：

1、在使用抗生素前，應盡早、多次接操作規程采集標本送細菌室進行培養和藥敏試驗，并按藥敏結果或修正原用抗生素。已有感染滲出或膿液者，可行快速藥敏試驗（在普通培養平皿上涂上稀釋之滲出或濃液，同時放上抗生素藥物紙片，經18－24小時或更短時間培養后觀察結果，這

樣在細菌鑒定前就用上有效抗生素，這種方法不宜用于痰和大便）。

2、病情危重者或培養失敗者，可按血清學診斷或臨床估計的病原菌選用相當的抗生素。

3、一般情況下，要注意保護病人對細菌的抗定植力，盡可能避免使用廣譜抗生素，以防止宿主自身菌群失調而造成外來細菌的定植及耐藥菌株的生長。

4、選用抗生素應考慮到感染部位的藥物濃度及毒副作用。

十一、對新生兒、老年人應用抗生素時根據其特殊生理情況選藥和調整劑量。由于其血清蛋白與藥物結合偏低，而且腎功能常有減退，用量偏小為宜。當使用氨基糖甙類藥物時，如能定期監測血中峰、谷濃度則為妥當。孕婦肝臟易遭受藥物的損害，應避免采用四環素類和無味紅霉素，氨基糖甙類可進入胎兒循環中，孕婦應用后有損傷胎兒第八神經的可能，故應慎用或避免使用。

十二、為預防抗生素過敏反應的發生，β—內酰胺類抗生素用藥防前要詢問有無過敏史，另要作皮內試驗，青霉素類可用0.05－0.1ml含50u的青霉素G注射于病人前臂屈面，15－20分鐘后觀察結果，（應試液于室溫連續用2小時后就應棄去）。頭孢類菌素30μg/0.lml皮內試驗，15分鐘后看結果，陽性者避免使用。氨基糖甙類除非有特殊指征著，一般使用前不行皮內試驗。

十三、藥劑科應定期統計各科抗生素消耗量及使用類型，按規定對某些抗生素實行限制使用，并根據本醫院常見病原菌的耐藥譜，有計劃地將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗生素的有效性和減少耐藥菌株的發生。

第二篇：醫療請示報告制度

醫療請示報告制度

醫療請示報告制度

1、凡遇甲類傳染病、重大交通事故、嚴重公傷、大批中毒等，需要動員全院力量進行搶救的病員，應立即向有關院領導或醫務部報告。

2、凡是致殘手術、重要臟器切除術、截肢手術等（科室負責人及家屬同意后）均應先報醫務部審核同意后手術。急診致殘手術在征得家屬同意、科室負責人認可、履行手術同意書簽字后，方可手術，手術后48小時內向醫務部申報備案。

3、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床使用之前；內難手術開展前；科研項目應用于臨床之前；均應先在科內討論，科室負責人認可，報醫務部審核后方可進行。

4、緊急手術需要履行簽字手續而病人的家屬和單位領導不在場或無法到場時，必須及時向有關領導或醫務部請示。

5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病人時，應及時向有關領導、院總值班或醫務部請示。

6、危重病人在告病危時，由主管醫師或值班醫師認真填寫“危重病人知情同意書”和危重通知書一式兩份，請家屬簽字后病危通知書一份報醫務部，一份給家屬。

7、罹難病人（在我院住院10天內沒有確診的）經科內討論、科間會診后診斷仍不明確者在15天內上報醫務部組織全院會診。

8、發生醫療事故或嚴重差錯，科室應在積極搶救病人、保護好現場各種原始證據、資料的同時，立即向有關領導或有關部門匯報。一周內科室要組織科內討論，提出處理意見并書面報告醫務部或護理部。如拖延不報或隱瞞不報，將按醫院有關規定嚴肅處理。無論大小差錯，科室均應有文字記載。小差錯由科室內部處理后上報醫務部或護理部備案，醫院不做另作處理。大差錯由醫院有關文件規定進行處罰。

9、丟失貴重設備藥品、發現成批藥品變質時，應保護好現場及各種原始證據等，并立即向有關部門報告。

10、各級醫師因公出差，應向醫院有關部門請假。本院專家到院外會診或邀請院外專家來我院會診均應向醫務部報告。科室負責人因公外出前應到醫務部履行登記告知手續。

第三篇：醫療請示報告制度

篇一：醫院請示報告制度 ******醫院請示報告制度

第一條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫務處請示報告。

（一）發生嚴重工傷、重大群體事故、中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救患者、傷員等突發公共衛生事件。

（二）重大手術、重要臟器切除、截肢。

（三）緊急手術而患者的單位領導和家屬不在時。

（四）首次開展重大的新手術、新療法、新技術應用。

（五）發生醫療事故、嚴重差錯或發生重大事故、隱患等重大醫療不良事件。

（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。

（七）科主任、醫療小分隊成員因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務時。

（八）發現傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。

（九）患者死亡，申請進行尸體解剖。

（十）發生急性中毒和嚴重職業病。

（十一）發生輸血反應或輸血錯誤。

（十二）重要患者病情變化報告：收治科學院/工程院院士、重要領導干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。

（十三）急診室重大搶救，各科室危重患者搶救。

（十四）其他需要報告的事項。

第二條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及院辦請示報告。

（一）重大經濟開支報批。

（二）增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。

（三）科主任因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務時。第三條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及藥劑科請示報告。

（一）臨床新藥申請使用。

（二）發生藥物不良反應。

（三）貴重藥品、成批藥品變質時。

（四）其他需要報告的事項。

第四條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫學工程處請示報告。

（一）發生醫療器械不良事件。

（二）丟失、損壞貴重器材。

（三）其他需要報告的事項。第五條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫院感染辦公室、疾病預防控制處請示報告。

（一）發現傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。

（二）其他需要報告的事項。

第六條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及保衛處請示報告。

（一）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。

（二）其他需要報告的事項。第七條 報告方法：

（一）請示報告應采用書面形式，緊急、特殊情況應先通過電話報告。

（二）有報告方式要求的，應按專業要求的方式（填報表格、卡片等）及時限報告。第八條 受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。篇二：醫療請示報告制度 醫療請示報告制度 凡出現下列情況，科主任必須及時向醫院有關職能科室（總值班）或院領導請示報告：

一、突然同時接收大批傷員（如嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等）、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時；

二、凡重大手術、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

增補、修改醫院規章和技術操作常規時；

三、需要緊急手術面病員的家屬和單位領導不在時；

發生醫療事故或嚴重醫療差錯、糾紛，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質時；

四、收治涉及法律、政治問題及有自殺跡象的病員時； 收治副廳級以上干部及外賓時；

五、病員死亡需要進行尸體解剖時；

六、科主任外出、休假、離開工作崗位；

七、醫務人員院外會診、手術；

八、院外人員來院參觀、采訪、講學等；

九、本院職工外出進修、學習、參觀、考察等；

十、凡因醫院技術、設備條件限制，對不能診治需轉院的病人，必須先請示科主任或上一級醫師，由科主任或上級醫師提出，報醫務科（總值班）或主管院長批準方可轉院。醫務例會制度

內容：傳達上級醫政管理精神，研究、通報、布臵和協調醫療及護理工作。

參加人員：由分管醫療業務的副院長主持，醫務科召集相關職能科室及各臨床、醫技科室的負責人參加。

時間：原則上每月第二周周三下午召開。

處方權管理制度 處方權給予對象：

一、具備下列條件者，可給予相應的處方權：

經注冊取得醫師執業證書的本院在職職工（不含外借人員）。

1、新分配來我院工作的大學本科學歷以上畢業生，在臨床和部分功能輔助科室從事醫師工作試用滿一年，已通過執業醫師資格考試者。

2、有一定臨床經驗，取得醫師執業證書的進修醫生，在本院工作3個月以上，經所在進修科室考核同意，可給予進修期間處方權。

3、受聘主治醫師以上職務者，視工作需要給予毒麻藥品處方權。

4、以上條件外的特殊情況，辦理處方權由科室主任提出，醫務科審核并報主管院長同意。

二、處方權類別

1、從事臨床工作者，給予臨床用藥處方權。

2、從事醫技工作者，給予有關檢查診斷用藥處方權。

3、從事麻醉工作者，給予本科室用藥處方權。

三、處方權的辦理程序

1、醫師處方權，由本人提出申請，經考核合格后填寫“醫師處方權簽名表”一式兩份，所在業務科室主任簽署意見，報醫務科批準。特殊情況需經主管院長批準。簽名表一份留醫務科備案，一份送藥劑科。

2、毒麻藥品處方權的辦理程序同上。

3、醫務科和藥劑科負責處方權的復核與注銷。

患者知情同意制度

根據國家有關法規，我院實行患者知情同意制度，具體要求如下：

一、患者入院或急診留觀時，在避免對患者產生不利后果的情況下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。

二、患方應指定一名代表（可以是患者本人）與醫方溝通病情，接受事前告知。

三、對行動不便或神志異常的住院或留觀患者，科室應明確告知患方，我院醫護人員不能作為其生活監護人，其生活監護人應由患方指定。

四、以下特殊檢查、治療，應就其必要性、操作方法、副作用及醫療風險對患者或其家屬作事前告知：

手術（含門診手術）、麻醉、輸血、化療、心梗溶栓治療、呼吸機治療、血液透析、異體材料植入、各種穿刺術、深靜脈插管、留臵針、胰島素注射、氣管切開、體外碎石以及胃鏡、腸鏡、ct增強掃描檢查等。

五、住院或急診留觀患者使用貴重藥品或價格較貴的檢查治療，以及醫保患者使用三大目錄中乙類或自費檢查治療項目時，應作事前告知。

六、患者病重、病危時，應對其家屬進行告知，告知內容包括病情、預后及搶救治療方案等。

七、以上告知內容，醫患雙方均應簽署知情同意書，手術、麻醉、輸血、ct增強掃描使用碘造影劑采用專用知情同意書，其他項目采用醫院統一印制的通用知情同意書。首診醫師負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診的病人特別是對急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

四、如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，體格檢查后再轉到有關科室會診及治療，不得只開驗單不作處理。

醫療缺陷登記報告處理制度

一、各科室均應建立醫療缺陷登記簿，對所發生的醫療缺陷應及時討論，總結經驗，吸取教訓。

二、發生醫療缺陷后應立即組織補救，并報告醫務科、護理部和分管領導，同時做好善后工作。

三、對發生的醫療缺陷應由醫院組織的鑒定小組、鑒定委員會鑒定，分析原因，明確責任，嚴肅處理。

四、醫務科、護理部應建立相應的醫療缺陷檔案。對嚴重差錯、醫療事故和醫療糾紛應及時向上級衛生行政部門報告。

死亡病例報告制度

一、各科室凡有死亡病例，必須在24小時內填寫死亡報告表一式四份，其中一份送醫務科備案，一份交殯儀館，另兩份交家屬。

二、凡涉及醫療糾紛案件及涉外死亡病例，科主任應向醫務科、保衛科、主管院長匯報。

三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要領導等死亡，應及時報告醫務科和院領導。醫療糾紛處理制度

一、各級醫務人員必須加強勞動紀律，堅守崗位，嚴格執行各種醫療制度，增強責任心，改善服務態度，認真做好本職工作，防范于未然，盡可能避免差錯事故和糾紛的發生。

二、醫療糾紛發生后，科主任或經科主任指定的上級醫師要盡可能向患者或家屬做好解釋工作，并立即報告醫務科及院領導，不得隱瞞不報或拖延上報。其他人未經允許不得向患者或家屬發表有關患者病情的談話。

三、醫療糾紛的處理由醫務科負責。醫務科對糾紛作充分的調查后，提出初步處理意見，上報醫院領導。重大醫療糾紛，醫院應組織有關人員進行討論。

四、當事科室負責人或相關人員必須參與醫療糾紛的處理及答辯過程，并積極配合醫務科，做好調查工作及資料的收集。五、一般性醫療糾紛尚未造成醫院經濟損失者，當事科室主任應根據醫院處理意見，及時做好對當事者的教育，組織科室人員分析原因，吸取教訓，采取措施，加強管理。

六、因重大醫療糾紛造成醫院聲譽及經濟損失者，除對當事者、當事科室主任追究責任外，當事科室和當事人還必須承擔經濟損失的20-50%。具體由醫務科提出對當事科室和當事人及有關責任人員的初步處理意見，交醫院辦公會討論，醫院領導根據糾紛的性質做出最后的處罰決定。

病案借閱制度

為加強病案管理，適應臨床和科研工作的需要，現對我院病案的借閱作如下規定：

一、本院醫、護、管理人員方可借閱病案，借閱時需辦理登記手續，其他人員概不外借。跨科借閱、大宗借閱（10份以上）需經醫務科同意。

二、病案借出使用一般不超過一個月，到期應按時歸還，如確需延長使用時間，必須辦理續借手續。

三、借閱者對借出病案應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散、撤取和丟失。

四、病案室對歸還的病歷要進行檢查，發現丟失、缺頁、污損、涂改，要及時指出、追回、糾正，必要時向醫務科報告。

五、病人如要求復印病案資料，應由經管醫生或護士到病案室辦理借出手續，并將復印過的資料名稱在病案室進行逐項登記，必要時逐頁加蓋證明印記。

六、病歷復印范圍包括門診病歷、住院記錄、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等客觀病歷資料，病程記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄等主觀病歷資料不予復印。

七、院外借閱、復印病案資料按國家有關規定執行。

八、違反本規定，視情節輕重，按本院有關規定給予相應的處罰。

病案管理制度

一、病案室負責全院住院病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

二、病歷歸檔前，須經科室質控人員簽字。

三、病案室負責出院病歷的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分類icd-10編碼的編目工作。

四、病案室負責再入院病歷的借閱和為醫院醫療、教學、科研提供有關病案資料。

五、病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病歷應堅持借閱制度。

六、病案管理人員要認真做好病歷保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

七、對封存病歷，需專人負責保存。封存病歷需經醫務科長簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩時，專管人員負責向借出人追回病歷。

三級醫師查房規范

為了加強醫療質量管理，促進臨床醫生提高醫療技術水平，現制定三級醫師查房規范，請各臨床科室認真執行。

一、住院醫師查房

1、住院醫師每天帶領本組實習、進修醫師例行查房兩次（上、下午各一次，下夜班者可請本組其他醫生代查），節假日每組均要有一名醫師查房；危、重患者病情變化應隨時查房、床頭交班；值班醫師于晚上21:30帶領實習、進修醫師到病房巡視病人一次。

2、對新入院病人應盡快進行全面體格檢查和有針對性的輔助檢查，隨即做好首次病程記錄，并于24小時內完成住院記錄。

3、查房時重點巡視危重、疑難、診斷未明、新入院及手術前后的病員，同時巡視一般病員治療后的病情變化，結合對臨床各項輔助檢查結果的分析，提出進一步檢查、治療意見。

4、檢查醫囑的執行情況，根據病情調整醫囑，并及時書寫病程記錄、檢查病歷質量。

5、及時向主治醫師或科主任（主任醫師）匯報新入院病人及危重病人的情況，遇有疑難病例或病情突然變化者，應隨時報告。

6、及時記錄上級醫師查房意見，嚴格執行上級醫師醫囑。

7、查房位臵如圖： 床 頭 住 院 醫 師 床 尾

二、主治醫師查房

1、每日查房一次，可根據本組患者病情有計劃選取病例；對危重病人應每日查房一次或數次，一般病人每星期至少查房兩次，新入院病人首次查房不能超過入院后24小時（節假日可由住院總醫師或二值代查）。

2、系統掌握本組患者的病情和診療情況，并了解病區危重患者的情況。

3、對危重、新入院、診斷未明、治療效果不佳及手術前后患者要進行重點查房，必要時組織討論，提出治療方案。

4、及時向科主任（主任醫師）匯報危重患者的情況；對疑難病例請主任醫師查房，提出初步診療意見及要解決的問題，聽取并執行主任醫師查房意見。

5、對新入院患者，在聽取住院醫師匯報后再簡要詢問病史并詳細檢查患者，然后對住院醫師的病史采集、體查所見和診療計劃等提出補充、修改意見。三日內作出是否確診的意見。

6、檢查一般患者時，應根據病情對住院醫師的診療計劃提出補充、修改意見，并對醫囑、病案進行檢查和閱改。

7、查房位臵如圖： 床頭

主治醫師 住院醫師床尾 實習進修醫師篇三：請示報告制度 請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時； 2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

4.發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時； 5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時； 7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時； 9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。重大事件、緊急情況報告制度

為積極預防、妥善處理重大突發性事件，加強醫院應急處理能力，保障醫院各項工作正常有序安全運行，構建和諧平安醫院，特制定本制度。

一、凡涉及社會安定、公眾健康生命安全和直接關系到醫院經營發展、財產安全、醫院職工人身財產安全的，均屬于重大事件和緊急情況。其中包括：

1、鼠疫、霍亂和甲類傳染病及其他傳染病的爆發流行；

2、因爆炸、車禍、火災、食物中毒等重大公共安全事故的搶救和診療情況；

3、醫院內發生爆炸、火災、貴重資產損壞、丟失、被盜等事故，或者發現重大安全隱患必須立即采取措施的；

4、醫院內發生嚴重醫療事故、醫療糾紛、醫患沖突以及其它影響醫院穩定和給國家財產和人民生活、生命財產造成重大影響的事件；

5、醫院發生安全責任事故，造成人員傷亡、重傷和財產重大損失的；

6、醫院員工嚴重違紀或者犯罪行為的；

7、醫院出現或即將出現員工集體上訪、請愿、游行和非法集會，或者少數人煽動群眾進行非法活動、嚴重影響社會安定的事件；

8、上級部門重要領導或者社會名流來院就醫、參觀、訪問；

9、醫院收治保外就醫人員和有自殺跡象患者。

二、重大事件和緊急情況呈報程序及注意事項

醫院發生重大事件、緊急情況時，必須在第一時間內及時準確向醫院總值班人員或者醫院主要領導報告；情況特別緊急時，如火災等，可以向公安、消防等部門直接報告；

1、重大事件和緊急情況的當事人是報告的第一責任人，不得以任何理由遲報、漏報、瞞報、虛報。當事人因故不能及時報告時，應委托或指令其他人代為報告，任何人不得拖延或推脫；

2、發生重大事件和緊急情況時，報告人可先用電話報告主要情況，隨后補報文字材料，并及時續報事件的進展和處理情況；因不負責任，延緩報告時間和報告內容不準確而造成嚴重后果的，要嚴肅追究有關責任人和部門領導的責任。

3、醫院發生的重大事件和緊急情況，凡是涉及社會安全、國家財產和人民群眾生命安全的，醫院必須及時向上級部門報告。

第四篇：醫療請示報告制度

醫療請示報告制度

為加強醫療安全，防范醫療環節缺陷，各科室凡有下列異常醫療信息及情況，必須及時或24h內相醫務處或院領導報告（正常班時間報告醫務處，節假日或夜間報告總值班或院領導）。

一、發生醫療事故，嚴重差錯或醫療問題，損壞或丟失貴重器材和 貴重藥品、毒麻藥品，發現成批藥品變質時。

二、患者診療過程中發生意外事件或嚴重并發癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發生醫療糾紛征兆的。

三、同時收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳

染病必須動員全院力量搶救，涉及法律、政治問題以及自殺跡象的病員時。

四、凡有大手術，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術、新療 法、新技術和自制藥品首次應用時。

五、需緊急手術的患者無行為能力且單位領導和家屬不在時。

六、增補、修改醫院規章制度，技術操作常規時。

七、副主任醫師以上或特殊工種的醫務人員因公出差、院外會診、接收院外任務時。

八、患者在輸血過程中發生嚴重輸血反應時。

九、發生局部院內感染、疾病流行或發現特殊疾病病例、特殊癥狀 病例時。

十、在義務活動中，存在難以處理的突發情況時。違反上述規定者 責任自負。

第五篇：異常醫療信息請示報告制度

濟南市槐蔭人民醫院

異常醫療信息請示(報告)制度

為加強醫療安全，防范醫療環節缺陷，各科室凡有下列異常醫療信息及情況，必須及時向院領導或相關部門（正常班時間報告醫務部，節假日或夜間報告總值班或院領導）請示、報告：

一、病員病危時，要填寫病危通知單，送醫教部。

二、病人死亡后，應填寫死亡通知單，一式二份，報醫教部，并由主診醫師安排人員通知其家屬或單位。

三、對死亡病例應爭取做尸檢，以進一步明確診斷。但必須嚴格履行手續，填寫《死檢申請報告單》，經家屬簽字同意后報醫教部或院領導批準后實施。

四、同時收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時，必須向院總值班人員報告。

五、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時，必須征得病人或家屬同意，并履行簽字手續后，報醫教部，經院長或分管業務副院長批準。

六、緊急手術而病員的單位領導或家屬不在時，要報請醫教部，經院長或分管副院長批準。

七、發生醫療事故或嚴重差錯，貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品損壞或丟失，發現成批藥品變質時。

八、患者診療過程中發生醫療意外事件或嚴重并發癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發生醫療糾紛征兆時。

九、收治涉及法律（投毒、謀殺、刀傷、槍傷等）和政治問題、政治影響（外藉、港澳臺、民主黨派重要人士、宗教界重要人士）的病人時。

十、增補、修改醫院醫療規章制度、技術操作常規時。

十一、醫護人員因公出差或進修學習、參加院外會診、接受院外任務時，必須向醫教部、護理部報告。

十二、各臨床疾病診療中心（科）的工作計劃、總結、醫療統計分析等材料，按規定時間上報醫教部、護理部。

十三、發生局部院內感染、疾病流行時。

十四、嚴重輸血、輸液反應或疑似反應的。

十五、發生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

十六、員工與院外人員發生激烈沖突時。

十七、醫院His系統（尤其是收費系統）、醫保系統發生故障時。

十八、新聞媒體采訪，公安、司法部門介入的病人，政府局級以上領導來院就診或視察時。

十九、發生火災、停電、失竊等危及患者、員工的生命安全時。