第一篇：醫院感染知識手冊2012

醫院感染知識問答

滕州市中心人民醫院

2012.4

目 錄

一、手衛生問答（全員）

二、醫療廢物管理問答（全員）

三、醫院感染管理問答（醫護）

四、感染診斷問答（醫生）

五、抗菌藥物臨床應用指導原則（醫生）

六、傳染病防治問答(醫護)

七、重點科室管理問答（各科室）1.供應室管理 2.血液透析室管理 3.醫院手術部（室）管理 4.內鏡中心管理 5.口腔診療管理

八、監控人員崗位職責和感染管理制度（全員）

一、手衛生問答

1、外科刷手消毒的注意事項是什么?（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。（2）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

（3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

（4）術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。（5）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

2、醫務人員在哪些情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒？

(1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

3、在臨床工作中哪些情況下應洗手？（1）直接接觸病人前后（2）執行無菌技術操作前后（3）穿脫隔離衣前后（4）接觸清潔或無菌物品前（5）接觸病人粘膜、破損皮膚后（6）接觸污物后

（7）接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后（8）脫手套后（9）進食或下班前

4、洗手六步法具體內容是什么？（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；（4）一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交替進行；（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉，交換進行；（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

5、何為手衛生？

答：醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

6、何為洗手？

指醫務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

7、何為衛生手消毒？

答：指醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

8、何為外科手消毒？

答：指外科手術前醫務人員用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

9、常駐菌？

答：指能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有的寄居者。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。

10、暫居菌？

答：指寄居在皮膚表層，常規洗手容易被清除的微生物。接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播。

二、醫療廢物問答

1、簡述醫療廢物的定義。

答：醫療廢物管理條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、簡述醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位對醫療廢物登記的內容及資料保存年限。

答：登記的內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存３年。

3、醫療衛生機構內部醫療廢物運送有何要求？ 答：應當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點。

4、“感染性廢物”主要包括哪些？

（1）被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他多種敷料；一次性使用衛 生用品，一次性使用醫療用品及一次性醫療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。（2）醫療機構收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。

（3）病原體的培養基、標本和菌種，毒種保存液。（4）各種廢棄的醫學標本。（5）各種廢棄的血液、血清。

（6）使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物。

5、“病理性廢物”主要包括哪些？

（1）手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。

（2）醫學實驗動物的組織、尸體。

（3）病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。

6、“損傷性廢物”主要包括哪些？（1）醫用針頭、縫合針。

（2）各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。

（3）載玻片、玻璃試管、玻璃藥瓿等。

7、“藥物性廢物”主要包括哪些？

（1）廢棄的一般性藥品，如抗生素、非處方類藥品等（2）廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物包括：致癌性藥物，如硫唑呤、苯丁酸氨芥、萘氮芥、環孢霉素、環磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性藥物，如順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。（3）廢棄的疫苗、血液制品等。

8、“化學性廢物”主要包括哪些？（1）醫學影象室、實驗室廢棄的化學試劑。（2）廢棄的過氧乙酸、戊乙醛等化學清潔劑。（3）廢棄的汞血壓計、汞溫度計。

9、醫療廢物的主要包裝物有哪些? 答：包括包裝袋、利器盒與周轉箱。

10、發生職業暴露（針刺傷）后的處理措施：

（1）用肥皂和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%已醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫院感染管理問答

1、對多重耐藥菌監測的重要性是什么？

答：及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

2、多重耐藥菌代碼對應的是哪一個？

答：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE））、產超廣譜β-內酰胺酶ESBLs）、多重耐藥菌（MDRO）。

3、對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面如何處理？

答：應當每天進行清潔和擦拭消毒，出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。

4、醫療機構應當對那些細菌實施目標性監測

答： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌。

5、醫療機構應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施什么隔離措施？（1）首選單間隔離

（2）可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間

（3）不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

6、什么是隔離？

答：采用各種方法、技術，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。

7、隔離的原則是什么？

（1）在標準預防的基礎上，醫院應根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），結合本院的實際情況，制定相應的隔離與預防措施。（2）一種疾病可能有多重傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。

（3）隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

（5）受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。

8、穿脫防護用品的注意事項 ？

（1）醫用防護口罩的效能持續應用 6h～8h，遇污染或潮濕，應及時更換。

（2）離開隔離區前應對佩戴的眼鏡進行消毒。

（3）醫務人員接觸多個同類傳染病患者時，防護服可連續應用。

（4）接觸疑似患者，防護服應每個患者之間進行更換（5）防護服被患者血液、體液、污物污染時，應及時更換。

（6）戴醫用防護口罩或全面型呼吸防護器應進行面部密合性試驗。

9、醫療機構執行醫療器械、器具消毒技術規范應達到哪些要求？

(1)進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

(2)接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

(3)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

10、簡述上報醫院感染暴發信息的主要內容。

答：醫院感染暴發上報信息主要包括：醫院感染暴發發生的時間和地點、感 染初步診斷、累計感染人數、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關危險因素主要檢測結果、采取的控制措施、事件結果及下一步整改工作情況等。

11、簡述疑似醫院感染暴發的含義。

答：疑似醫院感染暴發指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

四、感染診斷問答

1、何謂醫院感染？

答：住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

2、哪些不屬于醫院感染？

（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。

（2）由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

（3）新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。

3、感染部位有哪些？

（1）下呼吸道感染（2）傷口感染（3）泌尿道感染（4）胃腸道感染5）血液感染（6）皮膚和軟組織感染（7）骨和關節感染8）生殖道感染（9）中樞神經系統感 染（10）心血管感染（11）眼、口腔、耳鼻喉、上呼吸道感染（12）全身感染。

4、深部手術切口感染的診斷要點

答：無植入物手術后30天內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等)術后1年內發生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷

符合上述規定，并具有下述四條之一即可診斷。（1）從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。

（2）自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

（3）再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或其它感染證據。（4）臨床醫師診斷的深部切口感染。病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物細菌培養陽性。

5、哪些情況屬于醫院感染

（1）無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。（2）本次感染直接與上次住院有關。

（3）在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。（4）新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。（5）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

（6）醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

6、何謂上呼吸道感染？

答：發熱（≥38.0℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。病原學診斷 臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。

說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。

7、血管相關性感染的診斷？

答：（1）臨床診斷： 符合下述三條之一即可診斷。

①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。

②沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

③經血管介入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。（2）病原學診斷：

導管尖端培養和/或血液培養分離出有意義的病原微生物。

說明：①導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數 ≥15cfu/平板即為陽性。

②從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4－10倍；或對側同時取血培養出同種細菌。

8、病毒性肝炎的診斷要點？

答：（1）臨床診斷 ：有輸血或應用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現下述癥狀或體征中的任何兩項并有肝功能異常，無其它原因可解釋。

①發熱 ②厭食 ③惡心、嘔吐 ④肝區疼痛 ⑤黃（2）病原學診斷：在臨床診斷基礎上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動性標志物陽性。說明：應排除非感染性病因(如：α1－抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道疾病引起的肝炎或損害。

9、醫院開展醫院感染監測的具體要求是什么？（1）新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。

（2）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。

（3）醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。

五、抗菌藥物臨床應用問答

1、抗菌藥物分級管理的分級原則？

（1）非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（2）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。（3）特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

2、抗菌藥物聯合應用指征？

（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

（5）由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。

3、抗菌藥物治療性應用的基本原則？

（1）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；（2）盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；

（3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥；

（4）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；

4、清潔手術外科手術預防用藥目的？

答：清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

5、清潔-污染手術外科手術預防用藥目的？

答：清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

6、污染手術外科手術預防用藥目的？

答：污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

7、外科手術預防用藥目的？

答：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

8、外科手術預防用藥基本原則？(可分3個）答：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

（1）清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一 旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

（3）污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

六、傳染病防治問答

1、傳染源？

答：病原體進入人體或動物體內，在體內生長、繁殖，然后排出體外，再經過一定的途徑，傳染給其他人或動物，這些能將病原體播散到外界的人或動物就是傳染源。病人、病原攜帶者、被感染的人和動物均可成為傳染源。

2、甲型H1N1流感？

答：是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，由A型流感病毒其中的一種引起。發病率高，死亡率低。甲型H1N1流感病毒最常見的是H1N1亞型，但是也存在其他的亞型（如H1N2、H3N1、H3N2）。

3、人感染甲型H1N1流感后有何癥狀和表現？ 答：人感染本次出現的甲型H1N1流感后的癥狀和表現與以往的人流感類似，包括發熱、咳嗽、喉嚨痛、身體疼痛、頭痛、發冷和疲勞等，有些還會出現腹瀉和嘔吐，重者會繼發和呼吸衰竭，甚至死亡、4、醫療機構發現甲類傳染病時，應當及時采取哪些措施？

答：應當及時采取下列措施：

（1）對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據醫學檢查結果確定；

（2）對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療；（3）對醫療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫學觀察和采取其他必要的預防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取強制隔離治療措施。

5、手足口的傳染源？

答：人是人腸道病毒的唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源，隱性感染者難以鑒別和發現。發病前數天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發病后一周內傳染性最強。

6、手足口病？

答：是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主。大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數患者可表現為病 毒性腦炎、神經源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發生死亡。少年兒童和成人感染后多不發病，但能夠傳播病毒，腸道病毒傳染性強，易引起暴發或流行，使住院病人急劇增加。

7、甲型H1N1流感的傳播途徑？

答：主要通過飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。

8、艾滋病病毒職業暴露級別分為幾級？請簡要說明 答：分三級

一級暴露：

（1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

（2）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。二級暴露：

（1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

（2）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級暴露：

（1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

（2）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。

七、重點科室知識問答

（一）醫院消毒供應中心試題

1、CSSD的工作人員應掌握哪些知識與技能？（1）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。

（2）相關清洗、消毒、滅菌設備的操作規程。（3）職業安全防護原則和方法。（4）醫院感染預防與控制的相關知識。

2、CSSD的輔助區域與工作區域分別包括哪些區域？

（1）輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。

（2）工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區（含獨立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區。

3、CSSD的工作區域劃分應遵循哪些基本原則？（1）物品由污到潔，不交叉、不逆流。

（2）空氣流向由潔到污；去污區保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區保持相對正壓。

4、CSSD的封包的要求有哪些？

（1）包外應設有滅菌化學指示物。高度危險性物品滅菌包內還應放置包內化學指示物；如果透過包裝材料可直接觀察包內滅菌化學指示物的顏色變化，則不放置包外滅菌化學指示物。

（2）閉合式包裝應使用專用膠帶，膠帶長度應與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度。封包應嚴密，保持閉合完好性。

（3）紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度應≥6mm，包內器械距包裝袋封口處≥2.5。

（4）醫用熱封機在每日使用前應檢查參數的準確性和閉合完好性。

（5）硬質容器應設置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞時應可識別。

（6）滅菌物品包裝的標識應注明物品名稱、包裝者等內容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標識應具有追溯性。

5、CSSD的無菌物品的卸載要求有哪些？

（1）從滅菌器卸載取出的物品，待溫度降至室溫時方可移動，冷卻時間應＞30min。

（2）每批次應確認滅菌過程合格，包外、包內化學指示物合格；檢查有無濕包現象，防止無菌物品損壞和污染。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為被污染。

6、氣性壞疽污染器械的處理流程是什么？

答：應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000mg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照標準進行處理。

7、壓力蒸汽滅菌的生物監測結果應如何判斷？ 答：陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陰性，判定為滅菌合格。陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陽性，則滅菌不合格；同時應進一步鑒定試驗組陽性的細菌是否為指示菌或是污染所致。

8、壓力蒸汽滅菌前的準備有哪些？

（1）每天設備運行前應進行安全檢查，包括滅菌器壓力表處在“零”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態；滅菌器柜門密封圈平整無損壞，柜門安全鎖扣靈活、安全有效；滅菌柜內冷凝水排出口通暢，柜內壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運行條件符合設備要求。（2）進行滅菌器的預熱。

（3）預真空滅菌器應在每日開始滅菌運行前空載進行B-D試驗。

9、壓力蒸汽滅菌的化學監測包括哪些？

（1）應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。

（2）采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。

10、醫院消毒供應中心管理規范對防護用品的配備要求有哪些？

（1）根據工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。

（2）去污區應配置洗眼裝置。

（二）血液透析室管理

1、設置血液透析室的醫療機構應當在醫務人員職業安全防護方面做哪些工作？

（1）制定并落實對本機構血液透析室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識。（2）提供必要的防護用品（3）定期進行健康檢查

（4）必要時，對有關人員進行免疫接種。

2、每次透析結束后，應當做哪些消毒工作？

答：對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

3、血液透析室的建筑布局要求？

答：應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

4、血液透析室的醫療器械、器具的消毒工作應達到哪些要求？

（1）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（2）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

5、消毒液濃度反跳指的是什么？

答：消毒液容易滲透到血液透析器的固體成分上，當用溶液清洗消毒液時，溶液中消毒液的濃度可以很低，如果停止沖洗，由于血液透析器內的消毒液從固體成分向溶液彌散，殘留消毒液的濃度會反跳升高，并因此進入人體引起消毒液相關反應。

6、血液透析器透析液出入口指的是什么？

答：透析液從血液透析器一端側孔（通常在靜脈端）進入透析液室為透析液入口；透析液從血液透析器另一端側孔出來為透析液出口。

7、血液透析器血液出入口指的是什么？

答：在透析過程中將患者血液引出體外進入血液透析器一端（動脈端）為血液透析器血液入口；血液從血液透析器另一端（靜脈端）進入體內為血液透析器血液出口。

8、透析相關發熱應如何處理？

（1）對于出現高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調低透析液溫度。（2）考慮細菌感染時作血培養，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續尋找病原體證據和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。

9、血液透析室應當建立并執行的制度有哪些？ 答：血液透析室必須建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關技術操作規范、設備運行記錄與檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預案等制度、規范。

10、在透析操作中，醫務人員如何遵循手衛生規范？（1）醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。

（2）醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。（3）醫務人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜 脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

（4）在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

11、透析機器外部消毒的方法？

答：每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如果血液污染到透析機，應立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。

12、導管出口處及隧道感染的處理？

（1）局部處理：首先最好行局部涂片和病原菌培養，培養結果出來前應先行經驗性治療，給予口服抗生素治療。待培養有結果后再根據培養的致病菌選用敏感的抗生素。

（2）全身用藥：感染嚴重時應靜脈給予敏感抗生素。（3）經局部處理及全身用藥2 周，感染難以控制者，應考慮拔除導管或去除皮下袖套。

13、血液透析器復用間的要求？

答：透析器須專人專用并分隔存放。復用用水必須為合格的反滲水，無論是人工、半人工或全自動復用機均應嚴格分區，廢水排放必須符合污水處理規范，復用間要有通風裝置。

14、動靜脈內瘺的感染預防與處理？ ⑴感染部位應禁止穿刺，手臂制動。

⑵在病原微生物監測的基礎上使用抗生素，初始經驗治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯合應用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據藥敏結果調整抗生素的應用；初次自體內瘺感染治療時間至少6 周。

⑶極少數情況下瘺管感染需要立即進行外科手術，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進行再次吻合。

（三）醫院手術部（室）管理

1、簡述外科手消毒應遵循的原則是什么？

答：外科手消毒應遵循的原則是：（1）先洗手、后消毒。（2）外科手術前。

（3）不同病人手術之間；手術開始后手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。

2、簡述手術室通過哪些有效措施，降低醫院感染的危險？

答：手術室通過有效的醫院感染監測、空氣質量控制、環境清潔管理、醫療設備和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發生感染的危險。

3、手術室應與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施包括哪些？

答：手術室應與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施。包括：正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低體溫等。

4、在手術室內當必須連臺手術時，如何進行空氣消毒？

答：連臺手術時空氣消毒：

（1）普通手術室：清潔工作后，有人的情況下采用空氣凈化機消毒后方可進行下一臺手術。

（2）潔凈手術室：清潔工作在凈化系統運行下進行。負壓手術間應在負壓下持續運轉15min后再進行；清潔工作完成后，不同級別的手術間應運行一段時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術。

（五）內鏡中心問答

1、簡述內鏡的消毒效果監測采樣方法？

答：內鏡的消毒效果監測采樣方法：監測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內檢測。

2、簡述內鏡檢查中達到滅菌要求的內鏡有哪些？ 答：進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件必須滅菌，有腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等。

3、簡述內鏡檢查中達到滅菌要求的內鏡附件有哪些？

答：達到滅菌要求的內鏡附件有活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、異物鉗、碎石器、網籃、造影導管等，必須一用滅菌。

碗盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌。

4、簡述內鏡檢查中達到高水平消毒要求的內鏡有哪些？ 答：達到高水平消毒要求的內鏡是：喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡。

5、簡述內鏡清洗消毒的登記內容包括有哪些？ 答：包括病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間（包括水洗、酶洗、清洗時間）、消毒時間、操作人員姓名等。

（六）口腔診療問答

1、口腔科使用的化學消毒劑多長時間進行濃度監測和微生物監測？

（1）使用中的化學消毒劑濃度監測是：含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發的消毒劑應當每日監測有效濃度；2%戊二醛應每日監測有效濃度。

（2）使用中的化學消毒劑微生物監測是：使用中的消毒劑每季度監測一次；使用中的滅菌劑每月監測一次。

2、簡述醫務人員在口腔診療操作時如何做好個人防護？ 答：醫務人員在口腔診療操作時應當穿工作服、戴口罩、帽子；可能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒；戴手套操作時應一人一用一更換并洗手或手消毒。

3、有哪些口腔診療器械使用前必須達到滅菌？ 答：接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的口腔診療器械 有：牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療、牙周治療器械、敷料等。

4、有哪些口腔診療器械使用前必須達到消毒？(1)接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械；各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等。

(2)接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

八、監控人員崗位職責和感染管理制度

（見《醫院感染制度和技術指南》）

第二篇：醫院感染管理手冊全

醫院感染管理手冊

前言

隨著社會的發展及醫院感染事件的不斷發生，人民群眾對健康及維護自身權益的關注程度顯著提高，法律意識不斷增強，醫院感染索賠事件不斷增多。醫院感染已越來越多的受到全社會關注，更是醫療機構自身如何保護患者醫療安全、提高醫療質量、降低醫療費用的重大科研課題。為此我們組織編寫了《醫院感染管理手冊》，意在指導醫院管理、疾病控制、臨床醫療和護理人員不斷提高對醫院感染管理控制工作的認識、正確做好醫院感染管理控制和消毒，不斷提高醫療質量、降低醫院感染事件的發生、確保醫療安全、保護人民健康、促進社會和諧穩定發展。

目錄

第一章 醫院感染管理的組織建設與職責 第一節 醫院感染管理的組織體系與職責 第二節 其他相關科室在醫院感染管理中的職責 第三節 醫院感染管理機關人員的職責 第四節 醫院內醫院感染管理監測網運行機制 第二章 醫院感染管理控制制度建設

一、醫院感染管理委員會會議制度

二、醫院感染管理科規章制度

三、醫院感染管理內部溝通制度

四、醫院感染管理數據統計分析制度

五、消毒藥械（劑）的管理制度

六、醫院工作環境管理制度

七、消毒滅菌設備維護保養制度

八、醫院室內環境保潔制度

九、醫院感染病例報告管理制度

十、醫院感染管理知識在職教育制度

十一、醫院感染管理消毒隔離制度

十二、醫院感染管理滅菌檢測報告制度

十三、治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

十四、手術室消毒隔離制度

十五、供應室消毒隔離制度

十六、臨床檢驗中心消毒隔離制度

十七、藥劑科消毒隔離制度

十八、功能科消毒隔離制度

十九、醫院感染流行、爆發報告及控制制度二十、一次性使用無菌醫療器具的管理制度 二十一、二

十二、二

十三、醫療廢物管理制度 環境清潔衛生管理獎懲辦法 醫院感染管理工作質量獎懲規定

第三章 醫院感染重點科室的控制與管理 第一節 門診的醫院感染控制與管理

一、門診的醫院感染管理要求

二、治療室、注射室、的醫院感染管理

三、輸液室的醫院感染管理

四、換藥室（處置室）的醫院感染管理

五、婦科門診的醫院感染管理 第二節 病房的醫院感染控制與管理

一、普通病房的醫院感染管理

二、傳染病房的醫院感染管理

三、手術室的醫院感染控制與管理

四、中心供應室的醫院感染管理與控制

五、檢驗科的醫院感染管理與控制 第四章 醫院感染的基本概念與診斷標準 第一節 醫院感染的基本概念 第二節 醫院感染的診斷標準

一、呼吸系統

二、心血管系統

三、血液系統

四、腹部和消化系統

五、中樞神經系統

六、泌尿系統

七、手術部位

八、皮膚和軟組織

九、骨和關節

十、生殖道

十一、口腔

十二、其他部位

第五章 醫務人員的職業防護 第一節 刺傷的職業防護

一、盡量減少有可能造成醫務人員傷害的不必要的操作

二、預防刺傷事件的原則

三、接種乙肝疫苗

四、刺傷的補救措施

第二節 醫護人員預防艾滋病的職業防護

第一章 醫院感染管理的組織建設與職責

醫院感染管理是當前醫院管理中的一項重大課題，是醫院質量管理的重要組成部分。做好醫院感染管理工作，必須從確保建立健全組織制度、開展必要的檢測、嚴格的管理措施三個關鍵環節入手。健全的組織制度是開展醫院感染管理工作的基本條件；醫院感染相關危險因素的檢測分析為進一步做好醫院感染控制提供了必要的科學依據；只有認真貫徹落實醫院感染管理措施，才能達到有效控制醫院感染的目的，三者相輔相成，缺一不可。

第一節 醫院感染管理的組織體系與職責

醫院感染管理組織體系由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科及各臨床科室醫院感染管理小組組成。

一、醫院感染管理委員會

委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由主管醫療工作的副院長擔任。其主要職責是：

（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

（五）研究并制定本醫院發生醫院感染爆發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

二、醫院感染管理科 醫院感染管理科、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

（一）對有關預防和控制感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

（七）對醫院感染爆發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

三、臨床科室醫院感染管理小組

該小組成員由科主任、本科兼職監控醫師、護士長及兼職監控護士組成。臨床科室醫院感染管理小組履行下列職責：

（一）負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（二）對醫院感染病例及感染環節進行檢測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協組調查。

（三）監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

（四）組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

（五）督促本科室人員執行無菌操作技術規程和消毒隔離制度。

（六）做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

第二節 其他相關科室在醫院感染管理中的職責

一、醫務部在醫院感染管理工作中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，協助醫院感染管理科組織做好醫師和醫技人員預防控制醫院感染知識的培訓。

（二）監督、指導醫師和醫技人員遵守無菌技術操作規程，嚴格執行抗菌藥物合理應用指導原則、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

（三）出現醫院感染流行或爆發趨勢時，協助醫院感染管理科組織相關科室、部門開展調查與感染控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后工作。

二、護理部在醫院感染管理工作中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，協助醫院感染管理科組織全院護理人員進行醫院感染管理知識的培訓。

（二）監督、指導護理人員嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格執行消毒、滅菌與隔離、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染的制度。

（三）出現醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

三、總務科在醫院感染管理中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，做好醫院醫療垃圾及其他廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

（二）負責污水的處理、排放，使其符合國家“污水綜合排放標準”的要求。

（三）監督醫院營養食堂的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

（四）對洗衣房的工作進行監督管理，使其符合醫院感染管理要求。

四、藥劑科在醫院感染管理中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，協助做好本院抗菌藥物臨床應用的管理，定期總結、分析和通報應用情況。

（二）及時為臨床醫生提供抗感染藥物信息。

（三）督促醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

五、檢驗科在醫院感染管理中的職責

（一）制定正確的樣品收集、運送和處理規范，保證實驗室操作的準確性和生物安全。

（二）負責醫院感染常規微生物學檢測。

（三）開展醫院感染病原微生物的培養、分離、鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

（四）發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢測工作。

第三節 醫院感染管理相關人員的職責

一、醫院感染管理科主任職責

（一）在分管院長領導下，負責本科室的業務及行政管理工作。

（二）依據有關醫院感染管理的法律和法規，組織制定本科工作計劃并組織實施，考核本科各項任務指標完成情況。

（三）掌握有關醫院感染信息，對本院醫院感染檢查結果定期分析、總結與反饋。經常與科室取得聯系，做好醫院感染的監測、控制與預防工作。組織貫徹執行有關醫院感染的各項法規和制度并考核執行情況。

（四）及時向分管領導和醫院感染委員會匯報醫院感染控制管理動態，并向全院通報。

（五）負責科內業務學習，努力提高科室各級人員有關醫院感染管理工作的業務水平。

（六）結合實際開展醫院感染科研工作。

（七）組織本科室完成有關醫院感染知識培訓和在職教育任務。

二、醫院感染管理科醫師職責

（一）在科主任領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

（二）對醫院感染管理工作計劃提出方向、方針及政策。

（三）掌握全院感染疫情及全院各科醫院感染發病率，并定期檢查各科室醫院感染病例的漏報情況，及時上報，并制定初步控制措施。

（四）掌握全院抗菌藥物的使用情況，并向藥劑科提供信息，初步提出抗菌藥物的管理措施。

（五）對消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品購進進行審核，對其儲存、使用及使用后處理進行監督。

（六）協助科主任制定醫院感染控制計劃，設計整理各項調查資料和統計表格。

（七）與醫院感染管理護士一同深入科室，采集各種標本，每月到病案室調查出院病歷，掌握全院醫院感染病例情況，并統計上報。

（八）督促有關科室和人員做好醫院污水污物的無害化處理。

三、醫院感染管理科護士職責

（一）在科主任領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

（二）經常深入病房，檢查有關消毒隔離制度執行情況及醫院感染控制各項措施落實情況。

（三）負責收集醫院感染監測的調查表，填寫有關的各項調查登記表格，總結每月醫院感染發病率及其有關監控資料。

（四）定期按計劃完成各項微生物學的檢測采樣工作，每半年對全院使用中的紫外線燈管強度進行監測。

（五）學習醫院感染管理專業知識，不斷提高業務水平。

（六）做好辦公室的內務及接待來訪者的工作。

（七）向供應室及時提供消毒、滅菌質量監控信息，并對全院消毒滅菌效果進行共同管理。

（八）對所管病區的醫院感染狀況、發病情況、病種、常見致病菌及其耐藥情況做到心中有數。

（九）注意收集信息：通過深入臨床檢驗中心、放射科及參加臨床科室的查訪等各種途徑收集醫院感染的信息，從而減少錯報、漏報。

（十）按時完成主任交辦的臨時任務。

四、兼職醫院感染檢驗技師職責

（一）在醫院感染管理科領導下，負責醫院感染微生物檢測工作，掌握有關醫院感染監測的微生物學檢驗方法和標準。

（二）做好醫院感染微生物監測的資料登記及統計、分析工作。發現特設微生物或流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科。

（三）協助醫院感染管理醫師完成調查和科研任務。

（四）當醫院感染暴發流行時，配合醫院感染醫師立即深入現場，采集標本，做細菌培養，調查分析發病原因。

（五）定期公布分離的主要致病菌及其藥敏試驗的統計資料。

五、兼職醫院感染監控醫師職責

（一）在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責醫院感染監控及資料收集與上報工作。對醫院感染病歷，認真填寫“醫院感染病例報告卡”及“醫院感染病例登記表”，每月10號以前填報上月“醫院感染病人月報表”。

（二）經常了解病人的病情變化，懷疑醫院感染發生時，及時做細菌培養、藥敏試驗及必要的檢查以確定診斷，定期分析科室醫院感染情況并向科主任匯報。

（三）預防因接診不當造成的醫院感染，督促檢查本科室醫師無菌操作技術及消毒隔離制度的落實情況。

（四）發現醫院感染暴發流行時應立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施，并積極投入控制工作。

（五）配合監控專職人員開展調查及科研工作。

（六）協助科主任做好合理使用抗菌藥物的管理工作。

六、兼職醫院感染監控護士職責

（一）在科主任及護士長領導，在醫院感染管理專職人員的業務指導下，做好本科是預防醫院感染的管理及監測工作。

（二）督促、檢查本科室預防醫院感染制度的落實情況。

（三）預防因護理措施不當造成的醫院感染，督促檢查本科室工作人員做好消毒隔離及無菌操作。

（四）發現醫院感染病例，積極采取相應預防控制或者隔離措施，防止醫院感染流行。

（五）督促住院醫師按時填報“感染病例登記表”，對疑有院內感染者，督促留取標本，送細菌培養及藥敏試驗，了解細菌種類及耐藥情況，以便指導合理用藥。

（六）高危重點科室每月進行一次空氣、物表、無菌物品、使用中消毒液及工作人員手的監測，其他科室每季度監測一次。次月20號以前將醫院感染監測報表上交醫院感染管理科。

（七）負責對本科室病人進行預防醫院感染等健康教育宣傳工作。

七、醫務人員在醫院感染管理中的職責

（一）嚴格執行無菌技術操作過程等醫院感染管理的各項規章制度。

（二）掌握抗感染藥物臨床應用原則，做到合理使用。

（三）掌握醫院感染診斷標準。

（四）發現醫院感染病例及時上報，送病原學檢查并做藥敏試驗，查找感染源、感染途徑。積極治療病人，控制蔓延，如實填寫報表。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告。

（五）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

（六）掌握個人防護知識，正確進行各項技術操作，防止銳器刺傷。

八、醫院焚化爐工作人員職責

（一）在科主任指導下，做好醫療廢物處理工作。

（二）熟練掌握醫療廢物處理和消毒基本知識及焚化爐等設備的性能。

（三）每日定時定點對各科室醫療廢物進行分類收集、集中消毒和焚燒處理，并作好記錄。

（四）負責收集全院使用后的一次性醫療衛生用品，對其進行分類、消毒及毀形處理，并做好處理后的記錄。

（五）定期對焚化爐、毀形機等設備進行保養和維護。

（六）保證對焚化爐油料消耗的供給，確保高效低耗。

（七）協助各科室做好特殊環境和物品的消毒處理。

（八）做好焚化爐工作間的室內外清潔衛生。

（九）發現問題，及時向科主任匯報工作，提出處理意見。

第四節 醫院內醫院感染管理監測網運行機制

一、醫院感染管理監測網的組成

醫院中醫院感染管理監測網分為三級：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理小組。

二、醫院感染管理監測網的運行包括三條主線：

（一）制定計劃 醫院感染管理委員會是該網的中心，對全院醫院感染監控做出決策，制定出各種計劃或方案，并向該醫務和護理管理部門及各臨床科室下達執行計劃的任務，使得工作層層落實。

（二）監督檢查 醫院感染管理科是專職負責醫院感染管理日常工作的部門，必須對醫院感染管理委員會向全院公布的醫院感染監控計劃或方案經常深入基層檢查監督，檢查其計劃的執行情況及執行過程中存在的問題和困難并協助解決；提供技術咨詢；檢查各科室醫院感染監控質量，進行評比。

（三）信息反饋 該網的正常運行有賴于信息的反饋，否則就失去了意義。醫院感染管理科將反監測結果、結果的分析、感染的預測等資料，以簡報形式定期或不定期向有關領導及醫院感染管理委員會匯報，并同時向相關科室反饋。

第二章 醫院感染管理控制制度建設

一、醫院感染管理委員會會議制度

（一）醫院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，有利于發揚民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節，協調各部門間的工作，提高工作效率。

（二）醫院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫院感染管理委員會委員參加。

（三）醫院感染管理委員會會議主要議定的事項。

1.根據有關法律、法規，制定全院控制醫院感染的規劃、管理制度。2.對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建、新建提出建設性意見。3.考核醫院感染管理科的工作。

4.遇到緊急問題及突發事件時隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。

（四）會議本著精簡高效的原則，重視會議質量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。

（五）每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

二、醫院感染管理科工作制度

（一）加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

（二）負責擬定院感工作計劃，提交業務院長審批后，組織實施；負責擬訂科室醫院感染工作制度，并督促執行。

（三）每月一次做好全院出院病人的回顧性調查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調查，收集資料，分析評估，分類總匯。

（四）每月對重點部門進行環境衛生學抽樣檢測，每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監測。

（五）每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果與科室質量獎掛鉤。

（六）經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

（七）加強傳染病管理，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

（八）發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業務副院長請示匯報。

（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控制醫院感染的目的。

（十）對購入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫療衛生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。

（十一）定期將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

（十二）認真落實醫院感染在職教育計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。

（十三）協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

（十四）監督、指導污水處理站、焚化爐的工作，有效管理醫療廢物，保證污水處理達標排放。

三、醫院感染管理內部溝通制度

（一）醫院感染管理科應建立醫院內部溝通制度，及時準確地傳遞內部有關信息，確保對醫院感染質量管理體系的有效性進行溝通。

（二）醫院感染管理科主任應策劃建立本科室的質量管理體系，確立本科室的質量目標，規定工作人員的職責和權限。

（三）科室內部溝通

1.醫院感染管理科主任每周五下午負責召開科室例會，總結前一階段的醫院感染工作，并對下一步的工作作出具體策劃和安排，以保證科室內部信息的傳遞與溝通的正確性、有效性。

2.執行《醫院感染管理辦法》和《醫院感染管理科工作制度》，按照醫院感染管理工作計劃的要求開展本科室的工作。

（四）科室橫向溝通

1.執行《一次性使用無菌醫用器具的管理制度》，與醫院采購部門有溝通，對購入產品的質量進行監測，保證其采購、保管、發放使用過程的合理性。

2.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，與藥劑科有效溝通，對醫院每月抗生素使用情況進行統計和曲線分析。

（五）全院溝通的實現

1.醫院感染管理科每兩月召開一次全院監控醫生和監控護士會議，學習醫院感染有關知識，總結前一階段醫院感染工作的成績和存在的問題，協助解決各科室、各部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。

2.醫院感染管理科工作人員每周下科室2-3次，發現問題及時填寫《醫院感染監督意見書》，督促可是改正，并對改正結果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。3.醫院感染管理科每年對全院臨時工進行一次醫院感染基本知識培訓；對調入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員，上崗前必須進行醫院感染知識培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗；對全院在冊、在崗的醫護人員以講大課及電子多媒體等形式進行培訓，培訓率達98%以上。

4.醫院感染管理科每季度編寫一期《醫院感染簡訊》，使全部醫護人員能系統了解醫院感染信息，對醫院感染工作進行宣傳溝通。

（六）內部溝通記錄歸檔：醫院感染管理科工作人員應將會議紀要、檢查登記表、培訓記錄和考核情況等溝通性文件進行歸檔管理。

四、醫院感染管理數據統計分析制度

（一）醫院感染管理科應該確定、收集和分析適當的數據，以證實質量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續改進的機會，不斷完善醫院感染管理質量。

（二）醫院感染管理科主任負責目標的分解，資料收集、統計和分析。

（三）數據、資料的收集

1.醫院感染管理科工作人員每月對各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，對照質量目標進行考核，并將考核結果做好記錄。

2.醫院感染發生后，經治醫師應及時、準確填寫《醫院感染病例報告卡》，并在24小時之內上報醫院感染管理科。病人出院后，經治醫師準確填寫《醫院感染病例登記表》，交本科室的醫院感染監控醫生統一上報。

3.各科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，對醫院感染病例做好登記、統計和分析。并于每月20號以前，向醫院感染管理科上報上月本科室的《醫院感染病例月報表》和《醫院感染病例登記表》。

4.每月中旬醫院感染管理科工作人員對上月各科室出院病歷的醫院感染情況進行復查，收集、統計上月各科室醫院感染發病情況和漏報情況。

5.各臨床科室醫院感染監控護士每天登記一次性無菌物品的使用、毀形情況，每月統計一次，認真填寫《一次性使用無菌醫療用品等級月報表》，在次月20號以前上報醫院感染管理科。

6.各臨床科室醫院感染監控護士負責消毒滅菌（空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液、無菌物品）的檢測登記工作。普通科室每季度監測一次，重點部門（手術室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產房、消毒供應室、導管室、重癥監護室、內窺鏡室、檢驗中心）每月監測一次，并于次月20號前將監測結果上報醫院感染管理科。

7.手術是每月對全院無菌切品數進行跟蹤監測和統計，并于次月20號前將統計結果上報醫院感染管理科。

8.手術是每月對肌肉注射感染情況進行跟蹤監測和統計，并于次月20號前將統計結果上報醫院感染管理科。

9.供應室每天對預真空滅菌器的效能進行監測和統計，并于次月20號前將統計結果上報醫院感染管理科。

10.醫院感染管理科工作人員每周對各科室使用中的戊二醛、“84”消毒液等使用中消毒劑的有效濃度進行抽樣檢測，并做好登記和統計。

11.醫院感染管理科、藥劑科每月對全院抗生素的使用情況進行統計、分析、并按價格分段進行曲線管理。

（四）數據的統計、分析

1.為了尋找數據變化的規律性，通常采用統計方法。統計分析的內容包括以上條款

（三）1-11的全部內容。

2.統計方法的選擇

將各種統計數據輸入電腦，根據具體情況采用電子表、直方圖、曲線圖等方法進行統計分析，找出主要不合格項，分析原因，以便采取相應的糾正或預防措施。

3.判斷統計方法是否具有適應性和有效性，是否提高了工作效率和質量，降低了成本，改進了工作質量。

4.統計記錄的管理：醫院感染管理科應對各項統計記錄進行管理，至少保存3年以上。

五、消毒藥械（劑）的管理制度

（一）醫院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監督管理。

（二）醫院感染管理科按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質進行審核，并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械（劑）的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導。

（三）醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。

（四）設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家有關規定進行索證，保證進貨質量。

（五）設備科必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

（六）醫院自配消毒藥劑時，應建立登記冊，記錄配制濃度、配置日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

（七）科室建立《消毒效果登記本》，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監測結果，以備查驗。

（八）使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時向醫院感染管理科報告。

六、醫院工作環境管理制度

（一）醫院環境分類及高危科室的區域劃分 1.根據醫院環境衛生學要求將醫院環境劃分為四類 Ⅰ類環境：包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房。

Ⅱ類環境：包括普通手術室、產房、嬰兒房、新生兒病房、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護病房。

Ⅲ類環境：包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、供應室潔凈區、血液透析室、治療室、急診室、化驗室和各類普通病房。

Ⅳ類環境：傳染科及各病房。

2.根據高危科室的消毒要求進行區域劃分

手術室、導管室、備注透析室、消毒供應室分為非限制區、半限制區和限制區；各科室內窺鏡室劃分為候診室、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室等。

3.各類環境的消毒要求

臨床醫務人員應以《臨床消毒滅菌手冊》為指南，用紫外線燈或多功能燈、靜態消毒機每日定時對治療室、換藥室的空氣進行消毒、連臺手術前必須再次進行空氣消毒，消毒后當班護士做好記錄，護士長每周檢查一次空氣消毒落實情況，并記錄在《消毒效果登記本》上。

ⅡⅢ類環境地面無污染時，每日用清水拖地2-3次；當墻面、地面受到病原體污染時，應用消毒液噴灑、拖地或擦洗。

Ⅳ類環境參照Ⅱ、Ⅲ類環境執行。

（二）各類環境消毒滅菌效果監測要求

1.監測內容包括空氣、物表、無菌物品、使用中消毒液、工作人員手等。2.檢測時間要求

（1）環境衛生學監測：普通手術室、產房、新生兒病房、燒傷病房、供應室無菌區、ICU、CUU、及各種滅菌后的內窺鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、關節鏡、椎間盤鏡）、活檢鉗及進、出透析器的透析液每月監測一次；治療室、處置室、換藥室每季度監測一次；各類普通病房、傳染病房，醫院感染爆發流行時監測。醫院感染管理科每月對重點科室或區域隨機抽查。采樣方法見《消毒技術規范》20.6條款。檢驗科微生物監測室檢驗師及時將結果粘貼在《微生物監測登記本》上，同時對本部門、本科室的監測結果進行分析。

（2）紫外線燈管強度檢測：醫院感染管理科每年對全院紫外線燈管強度監測兩次。對檢測結果不合格的紫外線燈管，督促立即更換。監測結果，填寫在《紫外線照射強度監測登記本》上，并統計，分析和歸檔。

3.衛生標準：各類環境空氣、物體表面、醫務人員手等監測不合格者，各科室（部門）負責人應查找原因，采取整改措施，直至監測合格。

七、消毒滅菌設備維護保養制度

（一）各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規程；檢查、記錄設備的日常使用、保養、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由科主任負責。

（二）嚴格執行操作規程，操作人員必須掌握操作規程、性能、維護方法及注意事項。非本科室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經科室負責人允許并保養人陪同才可操作。對違反操作規程，工作不負責任導致設備損壞者，一切維修費用由當事人和科室負責。

（三）消毒、滅菌設備所在科室要指定專人保管、保養，出現故障應立即通知設備科進行維修。

（四）任何科室和個人不得將設備外借和外調使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示醫院感染管理科主任同意。

（五）設備在使用保修期內，使用科室要對設備全面測試，發現問題，立即報告設備科與廠家聯系維修，把一切故障排除在保修期以內。若保修期內出現故障未報告者，設備由保養人和科主任負管理責任。

（六）保養設備損壞后，首先由設備科維修人員進行檢查，不能現場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰就負責到底。要求維修人員做好備案及維修登記，若未及時備案而由此發生的損失由當事人（維修人員）負責。

（七）醫院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

（八）對于有特殊要求的設備如預真空壓力鍋、環氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。

（九）科室在操作或維修保養時發現設備故障，不符合《設施設備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經檢修好的設備應由可是負責人在《維修申請單》上簽字驗收。確認設備達到要求后方可使用。

（十）醫院感染管理科每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查，發現問題及時糾正。

八、醫院室內環境保潔制度

（一）醫院的病房環境不宜過于擁擠，應按規定設置病房床數，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。

（二）保持室內環境清新，定時開窗通風換氣。

（三）保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕擦1次；地面每天濕拖2-3次，有污跡時隨時清潔、拖地。

（四）及時收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅燈，隨時清掃蛛網。

（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內無衛生死角。

九、醫院感染病理報告管理制度

（一）執行職務的醫務人員是醫院感染病例責任報告人。

（二）醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況應嚴格按照《醫院感染診斷標準》，對醫院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告卡”，在24小時內上報醫院感染管理科。病人出院后認真填寫“醫院感染病例登記表”并記錄在本科室“醫院感染病例登記本”上。

（三）各科室負責人應對本科室出院病例嚴格把關，科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，每月20號以前對本科室上月出院病歷進行醫院感染病歷的查漏補報工作。

（四）每月20號以前，各科室應向醫院感染管理科上報上月科室的“醫院感染病例月報表”和“醫院感染病例登記表”。

（五）每月中旬醫院感染管理科工作人員對全院上月出院病歷的醫院感染情況進行復查，發現有醫院感染病例漏報的科室，通知經管醫師進行補報。對醫院感染漏報率超過20%的科室，每漏報1例，扣科室獎金50元。

（六）科室發生醫院感染流行或爆發，應立即向科室負責人及醫院感染管理科報告，并及時組織人員進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續發生。

（七）對發現醫院感染病例不報告，造成醫院感染爆發流行的科室或個人，醫院將追究其科室負責人和當事人的責任；后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關條款，移交司法部門，追究其法律責任。

十、醫院感染管理知識在職教育制度

（一）醫院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛生行政部門組織的醫院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，撰寫醫院感染相關論文一篇，不斷提高醫院感染管理能力。

（二）每年組織1-2次院感監測員的培訓，提高監測員的管理素質和管理能力。

（三）臨床醫務人員每年應參加預防、控制醫院感染相關的知識的繼續教育課程或學術交流活動，每年至少6學時。每年組織一次全院醫務人員院感知識的考試，了解醫務人員對院感知識掌握的程度。

（四）對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫院感染知識崗前培訓，培訓時間不得少于3小時，培訓率達100%，考核合格后方可上崗。

（五）醫院感染管理科不定時下發醫院感染學習資料，使科室有目的、有計劃的組織學習。

（六）每季度將全院醫院感染的資料進行整理、統計、分析、評估，編輯《醫院感染簡訊》下發到科室，使各醫務人員能系統地了解醫院感染信息。

十一、醫院感染管理消毒隔離制度

（一）醫務人員上班時衣帽整潔，不留長甲、不戴首飾，操作時戴口罩。

（二）嚴格區分無菌區、清潔區、污染區。無菌物品放置專柜，標識清楚。

（三）嚴格執行無菌技術操作規程，操作前后洗手、炮手。

（四）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一消毒。連續使用的氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機上的導管、牙墊等均需一人一份，一用一消毒。未經嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上，每月對消毒滅菌質量進行監測。

（五）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間。

（六）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌2次。必須同時備2個消毒器械盤（待消毒、已消毒）。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經打開，保存時間不應超過24小時。

（七）特殊區域如各科室治療室、換藥室、門診注射室、手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門每月一次物表及空氣的細菌學監測，要有記錄。

（八）治療室、處置室、換藥室、配餐室、病房、廁所使用的清潔工具（拖把、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

（九）病床濕掃（一床一掃），床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后消毒后浸泡，臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處理備用，住院期間每周消毒一次。

（十）普通病人出院、轉院、死亡后，床單或病房按病種進行終末消毒處理。

（十一）傳染病房、消毒供應室、血液透析室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產房，應根據消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。

（十二）換下的臟被服放入污衣袋內，有膿血、體液的應置于防水袋內，不得在病房或走廊清點被服。

（十三）洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣服及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

（十四）嚴格管理一次性醫療器具，每批購置應符合衛生行政部門的有關規定，并進行質量驗收，合格后方能使用。

（十五）使用后的一次性醫療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

（十六）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

（十七）做好醫院污水管理工作，污水處理設施由經培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》，并定期檢測。

（十八）化驗報告單消毒后發出。

（十九）內窺鏡應設檢查區和清潔區，檢查前必須先做肝功能、HBV、HCV、HIV等檢查，檢查陽性者應做好消毒隔離工作。

（二十）救護車輛及擔架運送傳染病人及尸體后，應用消毒液擦洗消毒。（二十一）焚化室回收待焚化的污物應密封，室內及容器應定期清潔消毒。

十二、醫院感染管理消毒滅菌監測報告制度

（一）醫院感染監測護士和監控醫師是執行醫院感染監測的直接報告人，必須要求按時進行醫院感染的有關監測。

（二）監測內容

1.醫院感染發病率監測：醫院感染監控醫師每月對本科室的醫院感染發病率進行檢測。

2.環境衛生學監測：包括空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監測一次，重點部門每月監測一次。

3.紫外線消毒效果監測：科室每天對燈管使用時間記錄并簽名，醫院感染管理科每半年對燈光照射強度進行監測并記錄。

4.預真空壓力蒸汽滅菌效能監測

（1）化學監測：每月必測，每鍋必測。每天滅菌前進行一次B-D實驗。（2）生物監測：每月必測（供應室）

（3）工藝監測：每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。5.環氧乙烷滅菌效能檢測

（1）化學監測：每月必測，每鍋必測。（2）生物監測：每月必測（醫院感染管理科）6.消毒藥劑、消毒藥械的監測

（1）消毒藥劑：化學試紙監測其濃度、定期監測成分含量與細菌培養相結合。（2）消毒藥械：物理監測與微生物學監測相結合。

7.醫院污水監測：環境衛生監督部門每半年對醫院污水進行一次監測，醫院感染管理科每月自測。

8.無菌切口監測：相關科室的監測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統計、分析，每月上報醫院感染管理科。

9.肌肉注射化膿率監測：注射室監測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監測，發現問題，及時處理，每月上報醫院感染管理科。

（三）科主任、護士長必須對本科監測項目嚴格把關，監測員在進行各項檢測時必須實事求是，不得弄虛作假。

（四）科室一旦發現監測不合格情況，應在24小時內上報醫院感染管理科，及時查明原因，采取措施。

（五）各種監測月報表應在次月20日前報醫院感染管理科。

十三、治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

（一）人員管理 1.專人管理，相對固定。

2.工作人員進入室內衣帽整潔，操作時戴口罩。3.非本室工作人員及非操作時間內嚴禁進入。4.操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。

5.病人需進入室內治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。

（二）環境管理

1.環境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2.地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3.嚴格區分清潔區和污染區，物品定位放置，私人物品不得放入室內。4.污物與污染敷料應放污物桶內，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送焚化爐焚燒，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

5.每日空氣消毒1次，室內物品、環境每周大清掃消毒一次，每季度進行一次環境衛生學監測。

（三）無菌物品管理

1.無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2.滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；存放在無菌櫥中無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌溶液，超過2小時后不得使用。5.使用中消毒液保持其有效濃度，定時監測。

6.一次性使用輸液器、注射器使用后消毒浸泡、毀形、回收；傳染病人使用過的一次性醫療器具裝入防刺、防水容器內，統一回收，無害化處理。

7.換藥室嚴格遵守無菌操作原則，遵守一人一碗、一盤、二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后使用時間不能超過24小時，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關節，盒蓋上有使用時間。侵入組織的器械必須經滅菌后方可使用。

十四、手術室消毒隔離制度

（一）手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內肅靜和整潔。

（二）嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，手術間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。區域間標志明確。

（三）術前做傳染病篩查，有傳染病者手術通知單上應注明感染情況。感染手術與非感染手術應嚴格區分，分別安排在一般手術間或無菌（隔離）手術間。如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術，術后及時進行清潔消毒。特殊感染（綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等）的患者使用過的器械，須經嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料運送焚化爐焚燒處理。

（四）手術室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病時，一律不準進入手術間。

（五）嚴格控制參觀人數，根據手術大小合理安排，參觀者應在指定區域內活動，不得任意穿行出入。

（六）手術間物品擺放整齊，保持清潔無塵，無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術間內做敷料。因搶救借出的物品，一律經消毒處理后方可放回原處。

（七）凡是經血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消-洗-消原則處理后備用。

（八）手術室對手術病人做好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協同相關科室及醫院感染管理科研究感染原因，及時糾正。

（九）具體措施

1.各手術間每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面，室內每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次，每月做好環境衛生學監測一次（空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品）。

2.連臺手術前用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面。動態空氣消毒機空氣消毒1小時以上。

3.手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。

4.庫領各種未經滅菌處理的橡皮類、硅管、內固定器械等，應先清洗后打包滅菌。5.各類物品使用后要進行終末消毒處理。6.污染手術后的處理方法：

（1）器械等物，按消-洗-消原則處理，敷料送焚化爐焚燒。

（2）吸引器、皮管用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘；被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦拭后，用動態空氣消毒機消毒。

（3）特殊感染患者手術，應嚴密隔離、謝絕參觀。手術者必須穿隔離衣，換拖鞋。需要室外用物時，由室外人員傳遞，盡可能減少室內用物，縮小污染范圍。術后，手術者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗晾干備用。

（4）傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄，并做好記錄。7.特殊污染（破傷風、氣性壞疽等）手術后的處理方法。

（1）凡被膿血污染不耐熱的物品，先用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗后，再進行化學滅菌處理。

（2）一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內（布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋），用動態空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

（3）接觸傷口的器械、物品、敷料，須經高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。

（4）參加污染手術的人員，術后不得參加或出入其他手術間。

十五、供應室消毒隔離制度

（一）工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。

（二）熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術及各類物品性能、保養方法與使用范圍。

（三）認真執行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

（四）嚴格區分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經嚴格滅菌的物品絕不外發。下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

（五）嚴格區分污物區、清潔區、無菌區，各區標志醒目，區域間有實際屏障。人流物流路線按由污到潔的順序進行，不得逆行。

（六）凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫療器械應單獨包裝，并有明顯標記，先高壓滅菌后再做常規清潔滅菌處理。

（七）無菌室每天專人負責擦地板、桌子等，并機械通風一次，保持室內清潔衛生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射45-60分鐘，每月進行一次環境衛生學監測。

（八）無菌物品一經發出，若要再放回無菌室內，必須再次做滅菌處理。

（九）供應室工作程序嚴格執行《醫院供應室檢查驗收標準》、《消毒管理辦法》和2009年衛生部頒布的醫院消毒供應中心的《管理規范》、《清洗消毒滅菌效果監測標準》中有關規定，并按照質量監控標準，對供應室工作進行全面質量控制與管理。

十六、臨床檢驗中心消毒隔離制度

（一）工作人員做到服裝整潔，操作時戴口罩、帽子，必要時戴手套。進入隔離間，應穿隔離衣。

（二）嚴格執行無菌技術操作規程，隨時注意手的清潔和消毒。

（三）采集血標本應堅持一人一巾一針一管一止血帶，非一次性使用醫療用品，使用后嚴格消毒處理。

（四）實驗室內保持干凈、整潔，對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區每天用1000mg/l含氯消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室內空氣及各實驗室臺面每天用紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，如有場地、工作服或體表被污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向有關職能部門報告。

（五）各種污染性標本、污染物、一次性注射器等，置污物袋內焚燒處理。放射性垃圾由專業人員嚴格按有關規定處理。

（六）各種檢驗報告單，放消毒柜內消毒處理后方能發送。

（七）工作人員下班時應整理好各室內務，消毒洗手后方能離開。

（八）各室的空調機應每季度將空氣過濾網消毒清洗一次，每月進行一次環境衛生學監測。

（九）分離出的甲類或乙類傳染病菌株，嚴格按《傳染病防治法》的有關規定執行。

十七、藥劑科消毒隔離制度

（一）藥學人員必須認真學習醫院感染知識，提高對醫院感染重要性的認識，樹立高度的責任感。

（二）嚴格執行《藥品管理辦法》，每定期進行健康體健，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

（三）醫院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛生行政部門頒發的《衛生許可證》。

（四）使用的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監測。

（五）庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

（六）藥學人員必須養成良好的衛生習慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

（七）隨時保持室內清潔，操作臺和發藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。

十八、功能科消毒隔離制度

（一）工作人員上班時穿工作服，衣帽整潔。

（二）對傳染病或疑似傳染病人檢查時，應做好檢查前后的隔離工作。

（三）接觸傳染病人的器械，使用后按“消-洗-消”的原則進行消毒。

（四）下科室檢查使用過的儀器、電極、袖帶等消毒后備用。

（五）被病人污染的被服要及時更換，檢查中的各種污染敷料和一次性醫療用品，要密封放置，專人回收，送焚化爐焚燒處理。

（六）每天工作結束時，地面、操作臺和空氣要進行消毒，做好記錄。

十九、醫院感染流行、爆發報告及控制制度

（一）醫院感染流行、爆發的報告

1.出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于12小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

2.經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政部門和所在地疾病預防控制機構。

3.當地衛生行政部門確定為醫院感染流行、爆發時，應于24小時內上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染爆發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

4.確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

（二）出現醫院感染流行或爆發趨勢時，應采取下列控制措施

1.相應臨床科室必須建立調查小組，及時查找原因，協助調查和執行控制措施。2.醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：（1）證實流行或爆發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或爆發。

（2）查找感染源：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

（3）制定和組織落實有效的控制措施，以切斷傳播途徑，控制目前的爆發，并預防類似爆發的再發生。控制措施包括對病人做適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

（4）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。

（5）寫出調查報告、總結報告，制定防范措施。

（三）主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

（四）當其他醫院發生醫院感染流行或爆發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

（五）確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。二十、一次性使用無菌醫用器具的管理制度

（一）醫院感染管理科負責對醫院一次性使用無菌醫用器具的采購、使用及回收處理進行監督管理，并對購入產品的質量進行監測。

（二）醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產企業/經營企業許可證》等相關證件。

（三）醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品、標識和有效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

（四）醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。

（五）嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20厘米，距墻壁5厘米。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

（六）使用科室不得擅自購進一次性使用醫療器具。對一次性使用醫療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產品有無不潔凈等。

（七）使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須立即停止使用并及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及一次性無菌醫療器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科及一次性醫療器械采購部門。

（八）一次性使用無菌醫用器具用后須進行消毒、毀形，并按衛生行政部門規定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

二十一、醫療廢物管理制度

（一）醫院感染管理科對全院各科室、班組的醫療廢物處理工作實施統一監督管理。

（二）各科室、班組要指定一名負責人分管醫療廢物處理工作，明確責任人的職責和責任范圍。

（三）醫療廢物處理的原則：分類收集，專人回收，集中處理，對可回收和利用的應進行有效消毒后再回收。

（四）各級人員必須重視并加強醫療廢物管理，盡量減少廢棄物產生的數量，特別是需要焚燒的醫療廢物的數量。

（五）醫院在診治病人過程中產生的各種廢棄組織器官（體積過大者必須由產生科室進行肢解后才能送焚化爐焚燒處理）、5個月以內的死胎、病理標本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性使用的醫療衛生用品等醫療廢物必須進行焚燒。焚燒物必須用黃色塑料袋包裝，集中放入專用容器中并加蓋密封。特殊的污染敷料和污物（氣性壞疽、乙肝、腫瘤、結核等污染的廢棄物）必須用黃色塑料袋雙袋密封包裝，焚燒處理。

（六）使用后的一次性輸液器、注射器應毀形后放入專用的消毒容器中浸泡消毒處理，有專人回收，銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲透、耐刺的容器中，無害化處理。

（七）盛裝醫療廢物的包裝（容器）應符合以下要求

1.按醫療廢物的類別，分別置于醫療廢物專用包裝袋或容器內。2.包裝袋外面有警示標識。

3.包裝袋在使用前應檢查有無破損、滲透和其他缺陷。4.盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應及時將封口扎緊。

（八）用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必須用1500mg/l含氯消毒液浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可廢棄或回收再利用，不得將其混入焚燒的污物中，影響焚燒爐的正常工作。

（九）生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，醫療垃圾用黃色塑料袋分類包裝，放射性垃圾用紅色塑料袋包裝，由科室衛生員定時送到指定的垃圾放置點，由環衛所進行處理。

（十）傳染科的醫療廢物和病人生活垃圾均用黃色塑料袋分類包裝，送焚化爐焚燒。

（十一）污物和垃圾盛放容器必須包裝外觀清潔，并加蓋密封。嚴禁將醫療廢物傾倒入垃圾堆或垃圾道。嚴禁將非致病菌污染的生活垃圾混入焚燒的醫療廢物中。盡量減少醫療廢物的含水量和焚化數量，降低醫療廢物的處理費用。

（十二）對于不按本規定處理醫療廢物的科室和人員，將進行批評教育、口頭警告；仍不改正的，將視為科室醫院感染管理質量不合格，實行科室、班組院感工作一票否決和年終評優一票否決，并與科室獎金掛鉤。對造成醫院感染爆發流行的負責人，將根據情節，給予行政處分。

二十二、環境清潔衛生管理獎懲辦法

環境清潔衛生是反映一個單位和科室管理好壞、文明程度高低的重要標志，是創建文明單位的重要條件，是一切服務于病人承諾的具體體現，是醫院星級病區服務的重要指標。為了認真貫徹執行清潔衛生制度，營造一個整潔、舒適、美觀的醫院環境，特制定本檢查獎懲辦法：

（一）愛衛辦每月不定期組織1-2次清潔衛生檢查，對檢查發現的問題，將與科室或個人獎金掛鉤，從科室當月獎金中扣除。

（二）凡檢查中發現有下列情況之一者，扣除科室50元獎金；同時發現兩項的扣除100元；同時發現三項扣除200元；同時發現四項的扣除500元，五項以上的扣除1000元。

1.室內地面、墻壁有血跡、痰跡、污跡； 2.墻角、燈、天花板有蛛網；

3.治療室、換藥室、手術室等高危區有灰塵、蛛網、血跡、污跡； 4.墻壁、門窗亂貼亂畫； 5.科室高精尖設備（如麻醉機、呼吸機、微機等）有灰塵； 6.衛生間便池尿垢、痰跡、污跡多，惡臭；

7.醫護人員值班室不整潔（如被褥不疊，有一次性飯盒、煙頭等）； 8.不銹鋼扶手、垃圾桶、電梯間墻壁等有血跡、痰跡、污跡； 9.病人對清潔衛生有投訴； 10.醫療垃圾與生活垃圾混裝； 11.門診各診室不清潔，有蛛網灰塵； 12.窗沿、墻裙邊沿有灰塵； 13.醫護人員違規吸煙； 14.醫護人員衣冠不整；

15.環境衛生工人未履行職責，工作不到位； 16.玻璃窗及玻璃幕墻有灰塵、痰跡、污跡； 17.科室工作人員清潔包干區不清潔；

（三）可是對檢查發現的問題屢教不改或對檢查組有抵觸的扣除1000元獎金。二

十三、醫院感染管理工作質量獎懲規定

為了進一步加強醫院感染控制與管理，增強醫護人員對醫院感染的防范意識和責任感，提高醫療服務質量，全面落實各項醫院感染管理措施，杜絕因醫院感染造成的醫療事故和糾紛，對醫院感染管理工作作如下獎懲規定：

（一）科室必須認真執行各項醫院感染管理規章制度，每月一次醫院感染管理綜合質量檢查考評得分達到95分以上（含95分）。

（二）每月一次院感綜合質量考評得分達不到95分的，每降低1分，扣除科室獎金總量的5%。

（三）在診斷或治療過程中，違反無菌技術操作原則，每發現一次，扣除責任人當月獎金100元。

（四）使用或儲存中的滅菌物品超過有效期，每發現一次，扣除科室當月獎金100元。

（五）對需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，弄虛作假，每發現一次，扣除科室當月獎金總量的20%。

（六）門診藥房將變質、有明顯長菌和異物的液體發給病人，每發現一次，扣除科室當月獎金總量的50%。

（七）科室每漏報一例院感病例，扣除科室當月獎金100元。

（八）對使用抗生素的病人，中途更換抗生素，病例無記錄，每發現一次，扣除科室當月獎金100元。

（九）對發生醫院感染隱瞞不報的，每發現一例，扣除科室當月獎金總量的50%并追究相關人員的責任。

（十）按照醫院感染管理規章制度，各種登記、記錄不全或造假的，每發現一例，扣除責任人當月獎金100元。

（十一）因消毒隔離不嚴，造成醫院感染爆發流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室當月獎金，并根據后果嚴重程度給予相應處分，直至追究刑事責任。

第三章 醫院感染重點科室的控制與管理 第一節 門診的醫院感染控制與管理

一、門診的醫院感染管理要求

（一）根據本院的門診病人就醫特點制定門診感染管理制度。

（二）醫務人員每次診療操作前后均應認真洗手。

（三）所有診室均必須有流動水洗手設施，重點科室應配備速干型消毒劑及設備。

（四）門診各科室定期對消毒藥械的消毒效果進行監測。

（五）各診室應定時通風，診桌、診椅、診查床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時消毒處理。

（六）與病人皮膚直接接觸的診查床（罩）、診墊（巾）要一人一用一清潔或消毒。聽診器每天由醫生進行清潔或消毒、血壓計袖帶每周由護士進行消毒。

（七）傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血、化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診設立專用廁所。

二、治療室、注射室的醫院感染管理

（一）室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標識清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施（非手觸式）或速干型手消毒劑及設施。

（二）無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，不應有過期物品。一次性使用無菌物品應去除包裝，分類碼放在防塵技術操作規程。

（三）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作技術規程。

（四）無菌物品必須一人一用一滅菌。

（五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間、超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

（六）碘酒、酒精應密封保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

（七）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配備快速手消毒劑。

（八）持物鉗和持物鑷與容器的尺寸應配套，手持部位應在罐外，使用中污染應及時更換。干燥鑷子罐每4-8小時更換一次。

（九）堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃，保持空氣清潔。

（十）做好環境衛生學監測。

三、輸液室的醫院感染管理

輸液室的醫院感染管理在治療室的基礎上還要達到以下要求：

（一）合理布局，感染病人與非感染病人應分室治療，床單位、輸液椅之間保持一定距離。

（二）每日清潔，必要時進行有效消毒，床單或椅墊（罩）每日更換，傳染病人一人一用一更換。

（三）采血室做到一人一針一巾一帶，血液污染的臺面及時用環保型高效消毒劑消毒。

（四）醫療廢物按相關規定管理。

四、換藥室（處置室）的醫院感染管理

換藥室（處置室）的醫院感染管理在輸液室的基礎上還應達到以下要求：

（一）無菌傷口與污染傷口必須分室（區）換藥。

（二）換藥器械應采取壓力蒸汽滅菌。

（三）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，病人不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

（四）搞好換藥的程序管理

1.換藥工作開始前半小時應停止清掃工作。清潔換藥室、一般換藥室和特殊感染換藥室的工作人員應相對固定。

2.換藥前要事先了解病人的傷口情況，做好病人的解釋工作，取得病人的合作，換藥姿勢應病人舒適，傷口能充分暴露，便于操作為宜。

3.換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口：如破傷風、氣性壞疽等換藥還需穿隔離衣、戴無菌手套。

4.做好換藥物品的準備，依據傷口的情況準備換藥物品，一般傷口應準備無菌治療盤兩個、無齒鑷兩把、酒精棉球和生理鹽水棉球數個（分置于一只治療盤的兩側，不能混放）無菌紗布數塊，有的傷口還須準備引流物、血管鉗、探針、無菌注射器或拆線剪刀以及細菌培養瓶等，另一只無菌治療碗須覆蓋在盛有物品的治療碗上。

5.無菌包在使用時，必須嚴格檢查包外注明有效日期，一旦發現消毒日期失效，包內指示卡變色不均，包內器械物品疑有污染或已被污染，應立即停止使用予以更換或重新滅菌。一套無菌換藥包只能供一個病人使用。

6.取無菌物品時，必須持無菌鉗（鑷）。未經消毒的用物不可觸及無菌物品或跨越無菌區，而無菌持物鉗（鑷）也只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥或消毒皮膚。從無菌容器中取物時，無菌持物鉗不可觸及容器的邊緣。

7.換藥操作中應嚴格執行無菌操作規程，如有感染傷口換藥室醫院應在感染換藥室完成。無感染換藥室的醫院，應先換清潔傷口，后換污染傷口，換藥時嚴禁搞衛生及多余人員流動。如果換藥傷口為化膿性或特殊感染性傷口，操作者可以戴橡膠手套，但操作者決不應該認為有了手套的保護措施就非常安全，從而忽略了無菌操作的原則。國外有人做過實驗，橡膠手套的破損率可達11%左右。所以不能過分的相信和依賴手套的保護作用。另外戴手套操作后還應及時更換手套，以免有的人認為自己戴手套比較安全，而忽略了洗手，污染的手套可給外環境帶來再次污染，這同樣是很危險的。

8.換藥所用溶液（如生理鹽水等）應現用現開瓶，開瓶后應注明開瓶時間，使用時限不超過24小時。

9.換藥操作基本包括3個步驟：（1）揭去傷口污染敷料；臟敷料應單獨放置并盡量減少對外環境的污染。（2）清理傷口，更換引流物，在清理傷口過程中必須嚴格執行無菌技術操作技術。（3）覆蓋無菌敷料并加固定。

10.換藥后應及時整理換藥后的用物，臟敷料倒入封閉性良好的污物桶內，換藥后的器械、彎盤、鑷子等物可以放入專設的污物桶內由專人封閉運送到中心供應室統一消毒、滅菌處理；或者直接放入高效消毒劑中浸泡30分鐘后，再清洗、上油、送壓力蒸汽滅菌。

五、婦科門診的醫院感染管理

（一）合理分區，設預診區、檢查區。保持室內清潔衛生，每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規清潔消毒。

（二）醫務人員要在診治傳染病、性病病人時穿隔離衣、戴口罩、手套，做好醫患雙方的防護。

（三）醫務人員操作前后應及時洗手或手消毒，毛巾專用或使用一次性紙巾。

（四）嚴格執行無菌技術操作規程，診治病人必須做到一人一單一窺器一手套；采集標本必須一人一部位一棉簽一玻片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）無菌物品如窺器、棉簽、棉球、紗布等及其容器，應在有效期內使用，啟開后使用不得超過24小時，盡量使用小包裝，使用合格的一次性無菌醫療用品，使用后應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（六）各種器具及時清洗、消毒或滅菌；各種廢棄標本應分類收集處理或焚燒。

（七）處理傳染病病人后應及時進行床單位消毒，如遇有場地、醫療器械、工作服或體表污染時，應立即無害化處理，防止擴散。

第二節 病房的醫院感染控制與管理

一、普通病房的醫院感染管理

（一）臨床醫院感染管理小組，根據本院醫院感染管理的各項規章制度制定本病區的醫院感染監控措施。

（二）在醫院感染管理科的技術指導下開展預防醫院感染的各項檢測，建立本病區醫院感染登記本，按要求報告醫院感染發病情況，對檢測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）患者的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑應采取相應的隔離措施。

（四）病房環境保持整潔，空氣新鮮無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。

（五）發現特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關規定實行隔離或轉院，并采取相應消毒措施，同類病人相對集中，必要時轉往相關傳染醫院。

（六）病床每天濕式清掃不得少于一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

（七）病人的被服應保持清潔。每周更換不少于一次，污染后應及時更換。被褥、枕芯、床墊要定期清洗、消毒，污染后隨時消毒。嚴禁在病房、走廊清點被服。

（八）血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染隨時清潔消毒，聽診器要保持清潔，接觸傳染病人后及時消毒。

（九）彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后消毒。

（十）普通病人餐具、痰缸、便器等一人一用一消毒，不得交叉重復使用。

（十一）具有傳染性的體液如結核性胸、腹水等必須按比例放置消毒藥，進行無害化處理后，方可倒入下水道。

（十二）病人出院、轉科或死亡后，及時對床單位進行徹底消毒處理。

（十三）傳染病流行季節要加強病房管理，嚴格探視陪住制度。

二、傳染病房的醫院感染管理

（一）應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

（二）病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。

（三）不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。

（四）嚴格執行各種消毒隔離制度，醫務人員在診察不同病種的病人時，應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

（五）空氣、物體表面及地面應常規消毒。

（六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。

（七）嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套或一次性坐墊，根據病重隔離要求及要條件醫院的探視者可穿隔離衣。

第三節 手術室的醫院感染控制與管理

一、手術室的建筑布局

手術室的建筑布局、功能劃分及空氣凈化要求符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）。

（一）布局合理，符合功能流程和潔物分開的原則。

（二）消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開，無菌區、清潔區、污染區劃分明確，有實際屏障，專用通道，區域嚴格分區管理。

（三）無菌區應設手術間（一間手術一張床）、刷（洗）手間，無菌物品存放間。

（四）手術間表面光滑，無裂隙，無暴露管道等。室內設備簡潔，以滿足手術需要為準。

（五）凈化手術間內空氣凈化采用垂直層流，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）中的標準。

（六）定期更換合格的空氣過濾器（國家批準）空氣應經過濾、再循環和保鮮，每小時換氣次數、新風量等必須符合國家標準要求。

（七）在保證手術的前提下，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門除物品及人員通過時均應關閉。

（八）在實施矯形外科、關節置換手術、心臟置換、無菌眼科手術和骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室（即100級凈化）下進行。

二、手術室消毒隔離與環境清潔

（一）手術室實施標準預防及根據疾病傳播途徑采取接觸、空氣、飛沫隔離預防。

（二）手術室內環境應保持清潔、衛生、灰塵、無污染。

（三）手術過程中應嚴格控制血液、體液的污染擴散，一旦污染立即用環保型中高效消毒劑進行消毒和局部清理。

（四）接送病人手術平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單（防水、防滲）一人一換。

（五）手術結束后，對手術間的地面和所有臺面應進行徹底的濕式（濕真室）清潔。

（六）手刷應一人一用一滅菌。

（七）麻醉導管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封閉保存。

三、手術人員的手和前臂的清潔與消毒

（一）指甲要短，不能戴人工指甲、手表和前臂的首飾，前臂及手不能有破損皮膚。

（二）外科刷手方法和消毒劑選擇應參照衛生部《醫院消毒技術規范》和外科學。應用刷子接取去污劑，將指甲內污物刷凈，并按外科刷手方法洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或涂擦雙手及刷手后，穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（三）連臺手術，需重新按外科手術刷手法進行。

四、手術人員的管理

（一）所有手術人員均應嚴格執行無菌技術操作過程。

（二）進入手術室時，按要求更衣，帽子應將頭發全部遮蓋。

（三）當手術衣被污染時，應及時更換。

（四）觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，參觀手術人員應嚴格限制并禁止串手術間。

五、手術器械的消毒與滅菌

手術室的器械消毒滅菌應達到衛生部消毒技術規范要求，按照頒布要求清洗干凈并進行滅菌處理，因此需要在中心供應室專業化處理，以確保手術成功。

（一）根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品的消毒、滅菌首選壓力蒸汽滅菌法；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用環氧乙烷滅菌法或其他低溫滅菌法如低溫等離子；小型快速滅菌器不能替代常規的壓力蒸汽滅菌方法。

（二）病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化液應為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應每人更換消毒。

（三）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立即用環保型消毒劑消毒。拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈、消毒、晾干。

第四節 中心供應室的醫院感染控制與管理

一、中心供應室的醫院感染管理

（一）嚴格執行衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》。

（二）周圍環境無污染源，相對獨立。

（三）布局合理，分污染區、清潔區、無菌區、生活辦公區，四區劃分清楚，區域間應有實際屏障，人、物分流，由污到潔，強制通行，不得逆行。

（四）天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗、避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間的空氣應達到GB15982-1995中規定的Ⅱ類環境標準。

二、手術器具壓力蒸汽滅菌前的去污

去污就是通過物理和化學方法將被洗物品上有機物、無機物和微生物盡可能地降低到比較安全的水平。清洗徹底是保證消毒或滅菌成功的關鍵。

（一）影響因素

1.物品本身的復雜性，如管腔和表面不光滑的物品很難清洗，一般情況下，復雜物品必須盡可能拆開，用含酶洗滌劑浸泡后手工仔細刷洗。

2.污染微生物的數量和類型。

3.物品上殘留有機物的數量和狀況：有機物會影響滅菌的成功，有機物越多，則滅菌成功的可能性越小；如物品上有機物變干，則清洗時很難將有機物徹底去除。

（二）去污的方法 1.自來水清洗 可保持血等污染物潮濕，但對軟化或去除干的污物無效；自來水只適用于污染較輕、無有機物污染、表面光滑物品的清洗。

2.清潔劑

可保持血等污染物潮濕，松解干的污物，但需配合其他機械活動去除污物。注意很多清潔劑尤其是家用洗滌劑有一定腐蝕性，使用時應防止對金屬器械尤其是一些精密醫療儀器的破損。

3.酶清洗劑

酶可有效地分解和去除干和濕潤的污物；酶有單酶和多酶，前者只能分解污物中的蛋白質，后者可分解所有的有機物。如配合使用自動清洗器、超聲波等，則清洗效果更佳。酶主要用于污染較重，尤其是有機物污染、物品結構復雜、表面不光滑物品的清洗。

4.酸、堿洗滌劑

PH＜7的洗滌劑主要用于無機污物的清洗；PH＞7的洗滌劑主要用于有機污物如血脂肪和糞便的清洗；金屬器械主要選擇弱堿性洗滌劑。

（三）去污的步驟，即分類、浸泡、清洗、用自來水漂洗、用去離子水漂洗、干燥。

1.分類

最好使用完畢即進行分類，盡量不要直接用手進行分類；銳利物品必須放在防刺容器內進行輸液；污物要保持濕潤防止干燥，如不能在1-2小時之內及時清洗，必須將物品浸于冷水或酶液體中。

2.浸泡

浸泡可防止污物變干和軟化或去除污物；對于有大量有機物污染或污染物已干可先用酶洗滌劑浸泡至少2分鐘。

3.清洗

（1）手工清洗：對于無機器清洗設備或一些復雜物品如各種內鏡、導管等必須手工清洗；清潔人員必須注意自我防護：戴厚的橡膠手套；戴面罩以保護眼、鼻、口部黏膜；穿防水衣服或穿圍裙和套袖；頭套完全遮蓋頭發。需有專門的清洗槽和清洗空間，清洗時應避免水的潑濺和氣溶膠和形成。（2）清洗器清洗：有全自動和半自動清洗器和專用設備清洗器。這些清洗器一般包括冷水清洗、洗滌劑清洗、漂洗和最后熱水消毒（水溫為80-90℃，至少可達中等水平消毒）和干燥過程。因此機器清洗勿需先預處理消毒。

（3）超聲波清洗：超聲波主要是用于去除醫療器械內小的碎屑，為此超聲清洗前必須先初步清洗以除去大的污染；在使用前應讓機器運轉5-10分鐘以排除溶解的空氣；機器內加酶可大大提高超聲清洗的效率；清洗水至少每8小時應更換。

（4）自來水漂洗：手工清洗完畢可先用自來水漂洗，接頭用去離子水漂洗。（5）干燥：漂洗完畢后，應盡快將濕的物品擦干或烘干。

（四）注意事項

1.保證每次清洗徹底，否則污物凝固影響以后清洗效果和破壞物品。2.清洗前避免污物變干。

3.復雜物品必須手工清洗，有機物污染較重、污物已干、物品較復雜應預先用酶洗滌劑浸泡2分鐘以上。

4.一般情況下主張先清洗，但必須注意自身保護；盡量不要直接用手對尖銳物分類和清洗；避免污物與身體的直接接觸。因條件所限和其他原因不能很好的做到自身防護應先消毒后清洗。

三、其他要求 消毒員應持證上崗。

滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和有效日期（布包有效期7天，紙塑包裝應按商品批文確定），專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，有明顯標志，清污分開，每日清洗消毒，分區存放。

一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。質量管理和檢測措施如下。

（一）對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

（二）對消毒劑的濃度、常水和軟化水的質量進行監測。

（三）對工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施。

（四）對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有監控措施。

（五）建立登記制度，所有質量檢測、效果監測、工作流程均應登記備案。

（六）醫療廢物的管理應達到國家及衛生部的管理要求。

第五節 檢驗科的醫院感染控制與管理

檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求。

（一）必須履行衛生部《醫院感染管理規范（試行）》中第十七條的有關規定。建立健全本科室醫院感染管理控制制度及個人防護制度，并嚴格執行。

（二）布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗、消毒間并有明顯的標記。

（三）檢驗科的每個工作區應設有非手觸式洗手設備并配有手消毒用品，操作完畢后，及時進行手的清潔與消毒。

（四）保持室內清潔，操作臺、各種物體表面及地面，每日必須進行兩次常規清潔消毒，發生污染及時消毒。

（五）無菌間和超凈臺必須保持清潔并定期消毒。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應定期監測有效強度，按要求記錄。

（六）工作人員進入工作區必須穿工作服、帶工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴手套并嚴格執行實驗室操作規程。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶；微量采血做到一人一針一管一片，對每位病人操作前應洗手或手消毒，禁止戴工作手套進入非工作區。

（八）必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在開啟后24小時內使用。

（九）重復使用的器具用后，必須無害化徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。

（十）廢棄的病原體培養基，菌、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定轉運、暫存或焚燒。

（十一）實驗動物室必須按國家有關規定進行嚴格管理，防止動物逃避或造成人與動物的交叉感染；實驗后的動物，必須焚燒處理。

（十二）菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》管理。

第四章 醫院感染的基本概念與診斷標準

第一節 醫院感染的基本概念

一、醫院感染的基本定義

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。

說明

（一）下列情況屬于醫院感染

1.無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院進起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2.本次感染與上次住院有直接關聯。

3.在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷移病灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合污染）的感染。

4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

（二）下列情況不屬于醫院感染

1.皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2.由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

3.新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發病）的感染，如單獨皰疹、弓形體病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。

二、醫院感染的時間界限

醫院感染的“感染”是指病人入院時不存在感染，也不處于潛伏期而在醫院內發生的感染；同時也包括在醫院內感染而在出院后才發病者。其時間界限計算方法如下。

（一）對于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天起，超過平均潛伏期后所發生的感染。

（二）對潛伏期不明者，凡發生于入院后皆可列為醫院感染（一般計算在入院48小時后）。

（三）若病人發生的感染與上次住院有關，亦為醫院感染。

（四）不包括入院前已經開始，或在入院時已處于潛伏期的感染。

（五）在醫院感染統計時，一般病人出院后48小時內發病的感染為醫院感染，但不可忽略的是應根據醫院感染的定義而判定，如外科手術出院后，局部傷口感染應自手術后30天內；有植入者應在一年以內，與手術者有關且感染涉及的組織在筋膜或筋膜以下。

第二節 醫院感染的診斷標準

一、呼吸系統

（一）上呼吸道感染 1．臨床診斷

發熱（≥38℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃體等上呼吸道急性炎癥表現。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。說明

必須排除普通感冒和非感染性基因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。

（二）下呼吸道感染 1．臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一： ①發熱；

②白細胞總數和（或）嗜中性粒細胞比例增高； ③X線顯示肺部有炎癥浸潤性病變。（2）慢性氣道疾患患者穩定期（慢性以氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。（1）經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。（2）痰細菌定量培養分離病原菌數≥106cfu/ml。（3）血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。

（4）經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗（BLA）分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷（PSB）、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml.（5）痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。（6）免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明

（1）痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野和白細胞＞25個/低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1：2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。

（2）應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。

（3）病變局限于氣道者為醫院感染氣管-支氣管炎；出現肺實質炎癥（X線顯示）者為醫院感染肺炎（包括肺膿腫），報告時性需分別標明。

（三）胸膜腔感染 1.臨床診斷

發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性或帶臭味，常規檢查白細胞計數≥1000×106/l。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）胸水培養分離到病原菌。

（2）胸水普通培養無菌生長，但涂片見到細菌。說明

（1）胸水發現病原菌，則不論胸水性狀和常規檢查結果如何，均可做出病原學診斷。

（2）應強調胸水的厭氧菌培養。

（3）鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫院感染。若肺炎系醫院感染，如其并發膿胸按醫院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。

（4）結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于醫院感染。

（5）病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。

二、心血管系統

（一）侵犯心臟瓣膜（包括人工心臟瓣膜）的心內膜炎 1.臨床診斷

病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其他明確原因可以解釋：發熱、新出現心臟雜音或雜音發生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現（如瘀斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：

（1）外科手術或病理組織學發現心臟贅生物；（2）超聲心動圖發現贅生物的證據。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。（1）心臟瓣膜或贅生物培養出病原體。

（2）臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養陽性。（3）臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發現病原菌。

（二）心肌炎或心包炎 1.臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。

（1）病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其他明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變； ②心臟組織病理學檢查證據； ③影像學發現心包滲出。

（2）病人≤1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其他明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈或心臟擴大、呼吸暫停、心動過緩，并至少有下列情況之一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變； ②心臟組織病理學檢查證據； ③影像學發現心包滲出。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）心包組織培養出病原菌或外科手術/針吸取物培養出病原菌。

（2）在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其他部位感染。

三、血液系統

（一）血液相關性感染 1.臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）。（2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。（3）經血管介入性操作，發熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可以解釋。2.病原學診斷

導管尖端培養或血液培養分離出有意義的病原學微生物。說明

（1）導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5厘米，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數≥15cfu/l平板即為陽性。

（2）從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/l，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4-10倍；或對側同時取血培養出同種細菌。

（二）敗血癥 1.臨床診斷

發熱＞38℃或體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并有下列情況之一：（1）有入侵門戶或遷徙病灶；（2）有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；

（3）有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋。

（4）收縮壓低于12kpa（90mmhg），或較原收縮壓下降超過53kpa（40mmhg）。

2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）血液培養分離出病原微生物。（2）血液中檢測到病原體的抗原物質。說明

（1）入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后經血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院敗血癥。

（2）血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。

（3）血液中發現有病原體抗原物質，如：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其他感染部位無關。

（4）血管相關敗（菌）血癥屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。（5）血培養有多種菌生長，在排除污染后可復數菌敗血癥。

（三）輸血相關感染

常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。

1.臨床診斷

必須同時符合下述三種情況才可診斷。

（1）從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病院免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。

（2）受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。

（3）證實供血員血液存在感染性物質，如血中查到病原體、免疫學標志陽性、病原DNA或RNA陽性等。

2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。（1）血液中找到病原體。

（2）血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

（3）組織或體液涂片找到包涵體。（4）病理活檢證實。說明

（1）病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。

（2）艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月可出現HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據，但需進一步進行確證試驗。

四、腹部和消化系統

（一）感染性腹瀉 1.臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

第三篇：醫院感染知識測試題

醫院感染知識測試

（三）科室：

姓名：

得分：

一、單選題

1、醫院開展目標性監測時持續時間應連續多長時間以上（）

A、3個月

B、6個月

C、12個月

D、24個月

2、醫院感染現患率調查應多長時間至少開展一次（）

A、3個月

B、6個月

C、12個月

D、24個月

3、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌簡稱為（）

A、MSSA

B、PRP

C、VRE

D、MRSA

4、醫院感染病例的調查，專職人員應以怎樣的方式進行（）

A、查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式

B、查看病程記錄和護理記錄相結合的方式

C、詢問主管醫師和調查患者相結合的方式

D、查看醫囑和檢查報告相結合的方式

5、醫院感染暴發報告管理第一責任人為（）

A、法定代表人

B、主管院長

C、醫院感染管理部門負責人

D、臨床科主任

6、關于醫院感染，下列哪種說法是不正確的（）

A、醫院感染是指患者在醫院內獲得的感染

B、醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染

C、特殊病原體的醫院感染指發生甲類傳染病的醫院感染醫學服務中因病原體傳播引起的感染

D、醫源性感染是指在醫學服務中因病原體傳播引起的感染

7、哪級及以上地方衛生、中醫藥行政部門負責本轄區內的醫院感染 暴發報告及處置的管理工作（）

A、鄉鎮

B、縣級

C、市級

D、省級

8、傳染病責任疫情報告人不包括（）

A、責任報告單位執行職務的人員

B、鄉村醫師

C、個體開業醫師

D、采供血機構的醫務人員

E、衛生行政部門管理人員

9、哪類傳染病不屬于法定傳染病（）

A、甲類傳染病

B、乙類傳染病

C、丙類傳染病

D、省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病

E、衛生部決定列入乙類、丙類 傳染病管理的其他傳染病

10、乙類傳染病不報告哪項病種（）

A、流行性和地方性斑疹傷寒

B、脊髓灰質炎

C、炭疽

D、病毒性肝炎

E、細菌性和阿米巴痢疾

11、發現甲類傳染病或不明原因疾病暴發時，未實行網絡直報的責任報告單位應于多少小時內以電話、傳真的通訊方式向當地縣級疾病預防控制機構報告（）

A、2小時

B、4小時

C、16小時

D、12小時

E、24小時

12、對甲類傳染病和乙類傳染病的肺炭疽、傳染性非典肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的患者以及其他傳染病和不明原因疾病暴發的報告信息，各級疾控機構應于多少小時你內通過網絡對報告信息進行確認（）

A、2小時

B、4小時

C、16小時

D、12小時

E、24小時

13、各級各類醫療衛生機構的《傳染病報告卡》及傳染病報告記錄需保存多少年（）

A、1年

B、2年

C、3年

D、4年

E、5年

14、“中華人民共和國傳染病報卡”時，多少歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名（）

A、15歲

B、14歲

C、13歲

D、12歲

E、11歲

15、在實驗室內驗證消毒劑對懸液中或載體上細菌繁殖體和細菌芽孢的消毒效果時，消毒劑溶液除有特殊規定者外，應使用下列哪種溶液配制（）

A、無菌標準硬水

B、無菌自來水

C、無菌蒸餾水

D、PBS

16、使用下排式壓力蒸汽滅菌器滅菌液體類物品時，應待自然冷卻到多少溫度以下，再開門取物（）

A、80℃以下

B、75℃以下

C、70℃以下

D、60℃以下

17、普通30W直管紫外線燈在距燈管多少米處測定消毒效果（）

A、1、5米

B、2米

C、1米

D、0、5米

18、功率≥30W的紫外線消毒燈由新燈的強度降低到70μW/cm2的時間，不應低于多少小時（）

A、3000小時

B、1000小時

C、2000小時

D、4000小時

19、用干熱滅菌箱進行滅菌時，160℃多長時間能夠達到滅菌（）

A、120分鐘

B、90分鐘

C、60分鐘

D、30分鐘 20、檢測紫外線的強度計至少多長時間標定一次（）

A、半年

B、1年

C、2年

D、3年

二、多選題

1、關于醫院感染監測，下面哪些說法是正確的（）A、包括全院綜合性監測和目標性監測 B、具有長期、系統、連續的特點

C、研究內容是醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素 D、為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據 E、所有醫院都必須開展醫院感染監測

2、關于醫院感染目標性監測，下面哪些說法不正確（）A、是針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險 因素的監測 B、不包括抗菌藥物臨床應用于細菌耐藥性監測 C、目標性監測持續時間應連續 6 個月以上 D、目標性監測持 續時間應連續 3 個月以上

3、醫院感染監測的管理與要求（）

A、醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度

B、及時斷醫院感染病例

C、分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防和控制措施

D、應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系

4、臨床抗菌藥物使用調查，其目的是（）

A、了解抗菌藥物使用情況

B、促進抗菌藥物的臨床合理應 用

C、延緩耐藥性的產生

D、以上都不是

5、制定《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的目的包括以下哪些（）

A、規范醫院感染暴發報告管理

B、提高醫院感染暴發處置能力

C、最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害

D、改善醫患關系

E、保障醫療安全

6、醫院發現以下哪些情形時，應當于12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告（）

A、4例以上疑似醫院感染暴發

B、2例以上醫院感染暴發

C、5例以上疑似醫院感染暴發

D、3例以上疑似醫院感染暴發

E、3 例以上醫院感染暴發

7、醫院感染暴發信息報告表包括以下哪些內容（）

A、醫院感染暴發發生的時間和地點

B、累計感染人數

C、疑似或者確認病原體、感染源

D、相關危險因素主要檢測 結果

E、下一步整改工作情況

8、醫療機構在傳染病信息報告管理工作和履行的職責為（）

A、建立健全傳染病診斷、報告和登記制度

B、負責對單位相關醫務人員進行傳染病信息報告培訓

C、發現HIV抗體檢測兩次篩陽性結果的，在《傳染病信息報告管理規范》報告時限內，向屬地疾病疫情的調查

D、以上都是

9、傳染病責任報告單位包括（）

A、各級各類醫療機構

B、疾病預防控制機構

C、采供血機構

D、衛生行政部門

E、以上都是

10、甲類傳染病包括（）

A、傳染病非典性肺炎

B、鼠疫

C、霍亂

D、人感染高致病性禽流感

E、艾滋病

11、傳染病報告病例分為（）

A、疑似病例

B、臨床診斷病例

C、實驗室確診病例

D、病原攜帶者

E、陽性攜帶者

12、梅毒的傳染病分型報告包括哪幾類（）

A、一期

B、二期

C、三期

D、胎傳

E、隱性

13、壓力蒸汽滅菌適用于下列哪些物品的滅菌（）

A、盤、盆、碗等器皿類物品

B、凡士林紗布

C、粉劑

D、剪刀和血管鉗

14、預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器進行B-D測試時，下列操作哪些是正確的（）

A、100%純棉布折疊成長30cm±2cm、寬25cm±2cm、高25cm～28cm大小的布包裹

B、將專門的B-D測試紙，放入布測試包的中間

C、B-D測試包水平放于滅菌柜內滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣口底前方

D、134℃，4、5～5分鐘后，取出B-D測試紙觀察顏色變化

15、干熱滅菌適用于下列哪些物品的滅菌（）

A、玻璃

B、油脂

C、粉劑

D、金屬

16、紫外線可以殺滅下列哪幾種微生物（）

A、細菌繁殖體

B、芽孢

C、病毒

D、真菌

17、對于被細菌芽孢污染的物品可選用下列哪些消毒方法（）

A、1%過氧乙酸浸泡5分鐘

B、1000～2000mg/L二湨海因浸泡30分鐘

C、1000mg/L二氧化氯浸泡30分鐘

D、含有效氯2000～5000mg/L消毒液浸泡30分鐘以上

18、體溫表每次用后應在清潔的基礎上可選用下列哪些方法消毒（）

A、75%乙醇浸泡30分鐘

B、含有效溴500mg/L～1000mg/L二溴海因浸泡30分鐘

C、過氧乙酸1000mg/L浸泡20分鐘

D、含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘

19、在有人的情況下，空氣的消毒可選用下列哪些空氣消毒器（）

A、循環風紫外線空氣消毒器

B、臭氧發生器具

C、紫外線燈

D、靜電吸附式空氣消毒器 20、對拖把的消毒，下列哪些是正確的（）

A、一般病室、辦公室每次使用后的拖把用清水沖洗，干燥備用

B、治療室、換藥室每次使用后的拖把用500mg/L 有效氯消毒液浸泡10分鐘清水沖洗，干燥備用

C、當病室地面有血液、分泌物、排泄物時，先按有關要求清除污染物，再用浸泡含有1000mg/L有效氯或有效溴消毒液的拖把擦拭，拖把用500mg/L有效氯浸泡30分鐘后，清洗干凈，干燥備用

D、傳染病區使用后的拖把，應先消毒，用1000mg/L有效氯浸泡30分鐘，再用清水清洗后用 500mg/L有效氯浸泡30分鐘后，干燥備用

三、判斷題

1、醫院感染監測是指在一定時間內收集、分析醫院感染在一定人群 中的發生、分布及其危險因素，并將監測結果報送和反饋給有關 部門和科室。

（）

2、抗菌藥物使用率是指住院患者中使用抗菌藥物的比率。

（）

3、患者轉出 ICU 到其他病房后，發生的感染不屬于 ICU 感染。

（）

4、醫院感染暴發報告管理遵循屬地管理、分級報告的原則，緊急情況下可越級直接報告。()

5、醫院應當建立醫院感染暴發報告管理責任制，法定代表人或主管院長均為第一責任人。

()

6、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行 病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

（）

7、黑熱病、包蟲病、絲蟲病均為乙類傳染病

（）

8、縣級疾病預防控制機構收到無網絡直接條件責任報告單位報送的傳染病報告卡后，應于24小時內通過網絡直報。

()

9、下排氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的80%。

（）

10、難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬物品放下層，織物包放上層，物品裝放不能貼靠門和四壁，以防吸入較多的冷凝水。

（）

第四篇：醫院感染知識培訓

醫院感染知識培訓

一、醫院感染的定義

指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得，出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染；醫院工作人員在醫院獲得的感染也屬于醫院感染。

二、醫院感染診斷標準

下列情況屬于醫院感染：

1.無明顯潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染

2.本次感染直接與上次住院有關

3.在原有基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染

4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染 6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染

三、醫院感染爆發

是在醫療機構或其科室的患者中短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

四、醫務人員手衛生要求

衛生手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應≤ 5cfu/cm2 什么時間洗手?（兩前三后）直接接觸病人前后；

摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 不論是否戴手套，進行侵襲性操作前；

接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 護理病人從污染部位移到清潔部位時； 接觸緊鄰病人的物品后（包括醫療設備）；

指 甲

指甲是手“工作平臺”的一部分

人造指甲被證明容易造成細菌定植并引發感染 長指甲和人造指甲容易造成手套的破損 戒 指

戒指下的皮膚更容易發生嚴重的細菌定植一項研究發現戒指是攜帶GNB的危險因素 最后不要忘記洗手腕及手臂

醫療廢物分五類

感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物 黃色醫療廢物專用包裝袋銳器盒

一、按照醫療廢物收集要求我院設置兩種顏色的污物袋：黑色垃圾袋、黃色垃圾袋、運送醫療廢物工具應封閉符合防滲漏、防遺撒的要求。

二、醫用未經污染垃圾（統一用黑色垃圾袋盛放）

如使用后的醫用包裝袋、紙盒、無污染的生活垃圾放入黑色塑料袋，每日由病區護工送到生活垃圾儲存處，由環衛部門指定專人，運出集中處理，日產日清。

三、醫用污染垃圾（統一用黃色垃圾袋盛放）

1、用過的棉簽、棉球、手套、敷料等放入黃色垃圾袋，達3/4時封袋。

2、使用后一次性輸液器、配藥后的一次性注射器及時毀形放入黃色垃圾袋，達3/4時封袋

3、廢棄的標本、手術切除組織放入雙層黃色塑料袋，達3/4封袋。

4、使用后的一次性輸血器（袋）、注射后的一次性注射器、一次性口腔器械盒、導管、引流袋等放入黃色垃圾袋，達3/4集中封袋，5、使用后的一次性醫療銳器（針頭、縫合針、解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等）放入黃色利器盒，達3/4封蓋，四、一次性醫療用品嚴禁重復使用，醫療廢物要求不得露天存放，儲存時間不得超過2天。暫存時間不得超過48小時

護理職業危害與防護

什么是職業暴露

職業暴露是指由于職業關系而暴露在危險因素中，從而具有被感染的可能性的情況。分為生物性的，化療藥物性的，機械性的

經血液傳播疾病和化療藥物傷害是護士工作中主要面對的職業危害。

經血液傳播疾病特別是艾滋病、乙肝、丙肝感染是醫護人員生物性職業危害的主要種類。同時大量研究證實，化療藥物對操作人負可能產生潛在的職業危害。目前，醫護工作者防護意識極度缺乏，職業暴露危險普遍存在。

加強醫護人員的職業防護，避免職業暴露已經近在眉睫！

2、長期接觸化療藥物容易受到抗腫瘤藥物毒性潛在的職業危害。

3、轉運病人、給病人翻身可能導致護士腰背損傷。

4、身體長期固定于某一姿勢可能導致配合手術護士患頸椎病。職業性接觸病人的血液

接觸到病人的血液可通過針刺、銳器割傷或者是病人的血液濺到眼睛、口腔或者皮膚。急、重癥救護常在突發事件及緊急搶救，多在毫無準備的情況下進行，更易發生針刺、銳器割傷事件，職業總暴露的危險性更大。

接觸到血液后被感染的危險有哪些？

1、乙肝（HBV）：沒有經過乙肝疫苗注射者，若被告有乙肝病毒的針頭刺傷或銳器割傷一次，根據其乙肝病人e抗原（HbeAg）的情況，其感染率是6～30％。表面抗原（HBsAg）和核心抗原（HBcAg）陽性的病人表示血液中含乙肝病毒量多，因此傳染的機會大。

2、丙肝（HCV）：基于有限研究：被含有丙肝病毒的針頭刺傷或說器割傷的感染率是1.8％、通過血濺而引起感染的感染情況目前還不清楚。

3、艾滋病毒（HIV）：被含有 HIV的針頭刺傷后，平均感染率 0.3％；被含有HIV的血液濺到眼睛、鼻腔平均感染率0.1％，含有HIV的血接觸到皮膚上的感染機率估計小于 0.1％，少量的血液接觸到皮膚可能不會引起感染。

化療藥物毒性反應的危害

1、最嚴重的毒性反應――骨髓抑制

2、主要表現：白細胞下降；血小板和紅細胞也會受到不同程度的影響。

3、遠期毒性――生殖系統毒性

4、表現：生殖細胞有致突變作用以及對胎兒致畸作用。

5、高敏體質者：接觸后出現過敏反應 護士吸收抗腫瘤藥物途徑

主要在配制化療藥物過程中：打開粉劑安培及抽取瓶裝藥液后拔針時眼看不見的藥物逸出，通過裸露皮膚或呼吸道進入人體。

臨床護士在工作中被血液污染的銳器刺傷發生比率較高，一項調查表明過去的一年80％以上的護士有過1次以上銳器刺傷。減少職業感染最重要的途徑就是減少醫護人員利器刺傷的發生。

易被刺傷的情況：

1、被拔出的靜脈穿刺針刺傷

2、將靜脈注射器與針頭分離

3、搶救、配合手術時傳送器械，治療。搶救、手術后器械清洗 如何預防針刺傷和割傷

小心棄置：用過的針頭、不應用手套回針帽、不應有意用手將針折彎和毀形、不應擺弄針頭、就近將用過的針頭、刀片及其他銳器要丟棄在黃色利器盒里。

禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭 禁止將針頭放置在床邊、小車頂部 標準預防

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

其基本特點為：

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人。

3、根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

傷口的處理

（1）首先擠壓傷口，讓傷口血液流出，禁止直接按壓傷口。（2）用清潔水徹底沖洗，時間不少于1分鐘。

（3）再用碘酒或酒精沖洗消毒傷口（可在所處科室接受處理）；

（4）報告感染管理科備案；進行預防接種，跟蹤隨訪，以便進一步給予干預治療！

皮膚污染：

污染部位用肥皂水沖洗，并用適當的消毒劑消毒，例如70%乙醇或皮膚消毒劑。眼睛濺入液體：

必須迅速用生理鹽水沖洗，且避免揉擦眼睛，連續沖洗至少十分鐘。衣物污染

1）盡快脫掉隔離衣以防止感染物觸及皮膚并防止進一步擴散。脫掉防護手套，洗手并更換隔離衣及手套；

2）將已污染的隔離衣及手套放入專用容器； 針頭刺傷后危險性有多大？

研究資料顯示：被艾滋病病毒污染的針頭刺傷后、發生艾滋病病毒感染的機率為0.33％。美國疾病預防控制中心進行的一項研究顯示，影響針頭刺傷后感染艾滋病病毒的危險性因素包括：

1、刺傷的深度；

2、針頭的性質

3、有可見的血液從傷口溢出；

4、針頭刺傷了靜脈和動脈；

5、污染源來自感染早期和晚期艾滋病 感染者（病毒載量高）；

6、引起感染的因素：

7、病菌種類；

8、什么樣的接觸（接觸方式）；

9、接觸的血量；

10、接觸時病人血中的病毒量；

怎樣預防職業性血液接觸？

很多的針刺和割傷可用安全的操作來避免，如前用過的注射器丟棄在專用容器中。估計操作有血濺可能時采用適當的保護工具：手套、護目鏡、面罩、防滲漏防護服等。（搶救受傷者、氣管插管、接產）

手套的使用

手套的使用：是屏障作用，防止交叉感染。

醫務人員、病人、其他人進行如下操作時應戴手套：接觸病人體液、污物、處理污物。接觸到任何血液后，你應該：

向有關部門（科室、感染控制科）報告 被刺、被割或接觸到血液的事件。乙肝疫苗注射是最安全有效的預防乙肝的方法。（你應該早就打過乙肝疫苗針）

丙肝--沒有疫苗。也沒有補救措施來預防；不主張用免疫球蛋白。嚴格進行感染控制的原則和操作是必要的。

艾滋病毒--沒有疫苗。可用免疫球蛋白！什么時候開始補救治療？

1、乙肝：越早越好，24h內最佳，最遲不超過7天。

2、艾滋病：越早越好，最好在幾小時內。普遍性防護原則的操作內客是什么？

世界衛生組織推薦的普遍性防護原則包括以下內客： 安全處置銳利器具

1、無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。

2、在進行侵襲性操作時、一定要保證足夠的光線，盡可能減少創口出血。

3、千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套、不要用手毀壞用過的注射器。

4、在創口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。

5、把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中、統一處理。

6、如將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。

7、勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。接觸體液

根據可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當防護設施。常用防護設施包括乳膠手套、口罩、防護眼鏡、隔離衣等。

護士在高危環境下的自我防護

1、護士對病區空氣污染的自身防護：戴好口罩，須注意的是正確使用和保存口罩。

2、護士對接觸性細菌傳染的防護：了解洗手指征，掌握洗手的規范方法。

3、護士對血液、體液傳染的防護：切記，只需 0.004毫升帶乙肝病毒的血液就足以使護士感染。因此在操作中應牢固樹主自我保護意識。

4、注意飲食結構，保持樂觀情緒，加強鍛煉，增強自身抵抗力，并按規定的免疫程序接種各種疫苗。

運用普及性預防措施來阻斷經血液傳播疾病的傳播。普及性預防措施是用來保護醫務人員不被艾滋病毒、乙肝和其他血必引各疾病感染的防護措施。普及性預防措施是假設所有病人的血液和體液都含有艾滋病病毒、乙肝病毒和其他經血液傳播的病菌。

第五篇：醫院感染知識問答題

1.預防和控制醫院感染的目的、意義是什么？

保證患者的診療安全，最大限度地減少醫院感染和降低發生醫院感染的危險性。2.何為醫院感染管理？

醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。3.何謂醫院感染？

醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

4.何謂醫源性感染？醫院感染與醫源性感染有何異同點？

醫源性感染是指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。醫院感染與醫源性感染既有相同點，也有不同點。前者強調的是在醫院這個場所發生的感染，后者強調的是患者接受醫療服務過程中由病原體所致的感染。在醫院感染中，感染發生的場所局限于有住院病人的醫院，而在醫源性感染中，場所包括了所有從事醫院診療活動的醫療機構，如門診部、社區衛生服務機構等。

5.醫院感染分哪幾類？何謂內源性感染？外源性感染？通過哪些措施可以得到控制？

根據病人在醫院中獲得病原體的不同來源，醫院感染分為外源性感染和內源性感染。外源性醫院感染也稱交叉感染，是指病人感染的病原體來自病人體外，即來自其他住院病人、醫院工作人員、探視者、病人家屬和醫院環境。感染可以散發，也可以爆發。外源性感染通過消毒、滅菌、隔離等切斷傳播途徑的措施可以得到控制。

內源性感染是指病原體來自病人自身儲菌庫（皮膚、口腔、泌尿生殖道、腸道）的正常菌叢或外來的已定植菌。在醫院中當人體免疫功能下降，體內生態環境失衡或發生細菌以為時即可發生感染，這類感染呈散發。就目前水平，內源性感染還難以預防和控制，但可以通過合理使用抗菌藥物和免疫抑制類藥物等降低感染的風險。6.引起醫院感染的主要原因有哪些？

引起醫院感染的主要原因有：

（1）醫院領導不夠重視，醫院感染管理組織及管理制度不健全。（2）機體免疫功能低下：影響機體免疫機能的疾病如血液病、癌癥病人的化療、器官移植時免疫抑制藥物的應用等均能造成機體免疫機能低下而引起醫院感染。

（3）侵襲性操作：隨著醫療技術的飛速發展，各種新技術新療法被廣泛引進和應用，如各種導管、插管、各種呼吸治療儀、內窺鏡及血液透析等，在使用后難以清洗，缺少行之有效的消毒滅菌方法。（4）交叉感染：是導致醫院感染的暴發流行的重要因素。我國發生的多起醫院感染暴發流行均為交叉感染所致。

（5）血液制品、藥物被污染也是造成醫院感染暴發流行的重要因素之一。（6）濫用抗生藥物及耐藥菌株增加引起菌群失調而導致銅綠假單胞菌感染、真菌感染等。

（7）醫院建筑不合理：清潔區、半污染區、污染區不能嚴格分開而致病人職工相互混雜引起醫院感染。

7.臨床實驗室在醫院感染管理中應履行哪些職責？（1）負責醫院感染常規微生物學監測。

（2）協助醫院感染管理部門完成日常消毒、滅菌效果監測工作。（3）開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及多重耐藥菌的耐藥性監測，定期總結、分析和公布細菌耐藥性監測資料，向各臨床科室通報患者樣本送檢數量、病原菌分布情況、主要病原菌的耐藥譜以及多重耐藥菌的發生率。當發現有異常細菌或有流行趨勢時，及時通報相應科室及醫院感染管理部門。

（4）發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。（5）預防本科室人員發生和傳播感染。

8.為什么對醫務人員進行醫院感染知識的培訓和教育？

通過培訓和教育，醫務人員能了解控制醫院感染發生的重要意義、具體要求和實施方法，能積極參與控制醫院感染的發生。9.醫師、護士、醫技、管理、后勤人員共同培訓的醫院感染知識有哪些？

（1）醫院感染管理相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準等。

（2）預防和控制醫院感染的目的、意義。（3）醫院感染基本知識。

（4）標準預防、手衛生、職業防護、醫療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

10.世界衛生組織向全球推薦的預防和控制醫院感染的五類措施有哪些？

消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗生素、監測并通過監測進行感染控制的效果評價。

11.何謂職業暴露？何謂醫務人員艾滋病病毒職業暴露？

職業暴露指的是從業者在正常工作的情況下與有害因素或傳染性疾病感染者或被其血液、體液或被血液體液污染的媒介物的接觸。醫務人員由其職業特點，要比其他人更容易受到傷害或者遭受疾病的感染。艾滋病病毒職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。12.何為標準預防？其基本特點有哪些？主要措施有哪些？

標準預防的概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚和黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

其基本特點為：1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；2)既強調防止疾病從病人傳至醫務人員，也強調防止疾病從醫務人員傳至病人和從病人傳至醫務人員再傳至病人，因此既保護醫務人員，又保護病人即雙向保護。3）根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒（飛沫）隔離。

標準預防的內容：1）洗手；2）戴手套；3）使用面罩、護目鏡、口罩和隔離衣；4）被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理；5）醫務人員在進行各項操作、清潔環境表面的消毒時，應嚴格遵守各項操作規程；6）污染的床單、被服及時處理；7）銳利儀器和針頭應小心處置，以防刺傷；8）容器、復蘇帶或其它呼吸裝置應置于需復蘇操作處；9)污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。13.被銳器刺傷后，應采取哪些措施預防醫院感染的發生？（1）如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應防護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和預防。

局部處理措施：1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2）如有傷口，應當在傷口旁端，由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

（2）被HBV陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷，應在24小時內注射乙肝高效價免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10 ug、5 ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。（3）醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，醫療衛生機構應當根據相關法規對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發生艾滋病病毒職業暴露的醫務人員實施預防性用藥方案。

14.手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。15.手消毒效果應達到如下相應要求：

a）衛生手消毒：監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2 外科手消毒：監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2 b）16.洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：

a）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂和流動水洗手。

b）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

17.醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒： a）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

b）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

18.醫務人員洗手方法：

1）在流動水下，使雙手充分淋濕。

2）取適量肥皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3）認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： ?掌心相對，手指并攏，相互揉搓； ?手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； ?掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

④彎曲手指使關節在另一掌心旋轉揉搓，交換進行； ⑤右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。19.醫院感染暴發報告程序：

1)醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。?5例以上疑似醫院感染暴發； ?3例以上醫院感染暴發。

2）縣級衛生行政部門接到報告后，應當于24小時內逐級上報至省級衛生行政部門。

3）省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發生以下情形的，應當于24小時內上報至衛生部。?5例以上醫院感染暴發；

?由于醫院感染暴發直接導致患者死亡； ?由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）發生醫院感染暴發的，省級衛生行政部門應當會同省級中醫藥管理部門共同組織專家進行調查，確認發生以上情形的，省級中醫藥管理部門應當向國家中醫藥管理局報告。4）醫院發現以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范<試行>》的要求，于2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級衛生行政部門確認后，應當于2小時內逐級上報至省級衛生行政部門。省級衛生行政部門進行調查，確認發生以下情形的，應當于2小時內上報至衛生部。

?10例以上的醫院感染暴發；

?發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染； ?可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）發生上述情形時，省級中醫藥管理部門應當向國家中醫藥管理局報告。

7）省級衛生行政部門和省級中醫藥管理部門上報衛生部和國家中醫藥管理局的醫院感染暴發信息，內容包括：醫院感染暴發發生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關危險因素主要檢測結果、采取的控制措施、事件結果及下一步整改工作情況等。