第一篇：醫院處方點評管理規范

醫院處方點評管理規范

第一章 總 則

第一條 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。

第二條 處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條 處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本規范執行 第四條 醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。

第二章 組織管理

第五條 醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條 醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。

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第七條 醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；

（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。

第三章 處方點評的實施

第九條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。

第十條 醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。

第十一條 三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。

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第十四條 有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。

第四章 處方點評的結果

第十五條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第十六條 不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第十七條 有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；

（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；

（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;

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（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

第十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯合用藥不適宜的；

（七）重復給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十九條 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

（一）無適應證用藥；

（二）無正當理由開具高價藥的；

（三）無正當理由超說明書用藥的；

（四）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章 點評結果的應用與持續改進

第二十條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。

第二十一條 醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

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第二十二條 各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。

第二十三條 醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

第六章 監督管理

第二十四條 各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。

第二十五條 衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。

第二十六條 藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。

第二十七條 醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規處理。

附:處方存在的常見問題

（1）不規范處方 ：

1-1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；

1-2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； 1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； 1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

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1-6.未使用藥品規范名稱開具處方的；

1-7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； 1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；

1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

1-14.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

（2）用藥不適宜處方： 1-1.適應證不適宜的；

1-2.遴選的藥品不適宜的；

1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

1-4.無正當理由不首選國家基本藥物的； 1-5.用法、用量不適宜的； 1-6.聯合用藥不適宜的； 1-7.重復給藥的；

1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用藥不適宜情況的。

（3）出現下列情況之一的處方應當判定為超常處方： 1-1.無適應證用藥；

1-2.無正當理由開具高價藥的； 1-3.無正當理由超說明書用藥的；

1-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

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第二篇：醫院處方點評管理規范

關于印發《醫院處方點評管理規范》的通 知

各科室：

為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，我院制定了《醫院處方點評管理規范》。現印發給你們，請參照執行。

2016年2月20日

處方點評管理規范

第一章 總 則

第一條 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。

第二條 處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條 處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本規范執行

第四條 醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。

第二章 組織管理

第五條 醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條 醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。

第七條 醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；

（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。

第三章 處方點評的實施

第九條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于10份。

第十條 醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。

第十一條 醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、中藥注射劑、抗菌藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥等）使用情況進行的處方點評。

第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知臨床部門和藥學部門。

第十四條 有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。

第四章 處方點評的結果

第十五條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。

第十六條 不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第三篇：醫院處方點評規范

醫院處方點評規范

第一章 總 則

第一條 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。

第二條 處方（包括門急診處方、病房（區）用藥醫囑單）點評是處方調配后的藥物應用評價，是指根據相關法規、技術規范或者事先制定的規定和標準，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現實際存在或者潛在的用藥問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條 處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分。各級醫院應當按照本規定，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本規定執行

第四條 醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，確切落實藥師對醫師處方審核和發藥核對與用藥交待規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實考核和持續改進措施。

第二章 處方點評的組織管理

第四條 醫院處方點評工作在藥事管理委員會和醫院醫療質量管理委員會領導下，由醫院相關職能部門和藥學部門共同組織實施。

第五條 醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設臵等情況，在藥事管理委員會下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供技術支持。

第六條 醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

第七條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識的藥師或醫師；

（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業或臨床醫學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師、醫師以上專業技術職務任職資格。

第三章 處方點評的實施

第八條 被點評處方通過隨機抽樣方式選擇。醫院藥學部門應當會同相關職能部門，根據醫院診療科目、科室設臵、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不得少于1‰，病房（區）醫囑單的抽樣率不得少于5%。第九條 醫院處方點評小組應當按照醫務部門和藥學部門確定的處方抽樣方法抽取處方，使用《處方評價表》對處方進行點評。

病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。

第十條 三級以上醫院應當逐步建立健全專項點評制度。專項點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況（如血液制品臨床應用、中藥注射劑臨床使用、腸外營養制劑使用、抗菌藥物臨床應用、輔助治療藥物應用、激素臨床使用、超說明書用藥、腫瘤患者用藥、圍手術期用藥等）進行的處方點評。

第十一條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報相關臨床科室和當事人。

第十二條 有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統（ＨＩＳ）的信息共享。

第四章 處方點評的結果

第十三條 處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。

第十四條 不符合《處方管理辦法》規定的“處方標準”的處方稱為不合格處方，出現下列情況之一的處方應當判定為不合格處方 ：

1.處方的前記、正文、后記內容缺項，記錄不完整或者字跡難以辨認的；

2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

3.藥師對處方未進行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目中無審核調配藥師以及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

4.兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的； 5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； 6.未使用藥品通用名稱開具處方的； 7.藥品劑量、單位書寫不規范或不清楚的；

8.用法用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句的；

9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

10.開具處方未寫臨床診斷的； 11.單張處方超過五種藥品的；

12.普通處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數未加說明的；

13.特殊管理藥品未執行有關規定的；

14.醫師越權開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》分級管理規定的；

15.其他不符合《處方管理辦法》規定的處方。

第十五條 不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處方。出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方： 1.適應證不適宜的； 2.遴選的藥品不適宜的；

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4.用法用量不適宜的； 5.聯合用藥不適宜的； 6.重復給藥的；

7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

8.其它用藥不適宜情況的。

出現下列情況之一的處方為超常處方： 1.無正當理由的大處方的； 2.無正當理由開具高價藥的；

3.無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的； 4.根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

5.其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的； 6.醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的； 7.與個人或科室經濟利益掛鉤的處方用藥物。

第五章 處方點評結果應用與持續改進 第十六條 藥學部門應當定期會同相關職能部門，根據處方點評的結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥事管理委員會和醫療質量管理委員會報告。

第十七條 醫院藥事管理委員會和醫療質量管理委員會應當定期公布處方點評結果，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關職能部門和臨床科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第十八條 各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院醫療質量管理和醫師定期考核指標體系。

第十九條 醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

第六章 監督管理

第十九條 各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。

第二十一條 衛生行政部門和醫院應當按照《執業醫師法》、《處方管理辦法》的規定，對開具不合格處方、不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評、警告、限制處方權等措施，一個考核周期內5次以上開具不合格處方或不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；因開具不合格處方或不合理處方對患者造成傷害的，衛生行政部門應按照《執業醫師法》的規定，作出停止執業6個月至2年的行政處罰，停止執業期間，醫療機構應當取消其處方權；情節惡劣且后果嚴重的，衛生行政部門應當吊銷其《醫師執業證書》。

第二十二條 藥師未按規定審核處方或校對交待處方藥品的，醫院應當對其進行相關的教育和培訓，并可以限制其處方調劑權；經教育不改正的，醫院應當取消其處方調劑權；因未按規定審核處方或校對交待處方藥品對患者造成嚴重傷害的，衛生行政部門應當給予警告，并由所在醫療機構或者其上級單位給予紀律處分。

第二十三條 各省、自治區、直轄市衛生廳(局)可根據本規定,結合當地實際情況制定實施細則。

第二十四條 本規定由衛生部負責解釋。

第二十五條 本規定自發布之日起施行。

第四篇：醫院處方點評管理規范(試行)

醫院處方點評管理規范（試行）

第一章 總 則

第一條 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。

第二條 處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條 處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本規范執行

第四條 醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。

第二章 組織管理

第五條 醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條 醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。

第七條 醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；

（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。

第三章 處方點評的實施

第九條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。

第十條 醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。

第十一條 三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。

第十四條 有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。

第四章 處方點評的結果

第十五條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。

第十六條 不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十七條 有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；

（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；

（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;

（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

第十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯合用藥不適宜的；

（七）重復給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十九條

有下列情況之一的，應當判定為超常處方： 1.無適應證用藥；

2.無正當理由開具高價藥的； 3.無正當理由超說明書用藥的；

4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章 點評結果的應用與持續改進

第二十條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。

第二十一條 醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十二條 各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。

第二十三條 醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

第六章 監督管理

第二十四條 各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。

第二十五條 衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。

第二十六條 藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。

第二十七條 醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規處理。

第五篇：《醫院處方點評管理規范(試行)》實施細則

《醫院處方點評管理規范（試行）》實施細則

一、總則

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。醫院依據《醫院處方點評管理規范（試行）》、醫院制定的《處方管理檢查實施辦法》、《處方點評制度》，結合醫院以往處方點評工作中遇到的實際問題，制定本細則。意在加強醫院處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交代等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。

二、加強組織管理

（一）醫院處方點評工作在醫院藥事管理與藥物治療學委員會和醫療質量管理委員會領導下，由醫務科和藥劑科共同組織實施。

（二）在醫院藥事管理與藥物治療學委員會下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組（見醫院下發文件），為處方點評工作提供專業技術咨詢。

（三）藥劑科成立處方點評工作小組（見醫院下發文件），負責處方點評的具體工作。

處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

1、具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；

2、具有中級以上藥學專業技術職務任職資格。

三、處方點評的實施

點評小組每月按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷，門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不少于30份。

（一）點評內容

1、門急診處方

按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，對抽查處方的書寫規范性與藥物臨床使用適宜性進行評價。點評結果填寫《處方點評工作表》（附表1）。

2、病房（區）用藥醫囑

每月隨機抽取病房（區）用藥醫囑單30份，抽樣率（按出院病歷數計）不少于1%，對用藥醫囑單實施綜合點評。

3、專項處方點評

根據醫院藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，每年進行1-2次特定藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥）使用情況進行點評。

（二）評價標準

衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、藥品說明書等。

（三）點評結果

1、處方點評結果分為合理處方和不合理處方。

2、不合理處方包括：不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（1）不規范處方的范圍

①處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的； ②醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

③藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

④新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； ⑤西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； ⑥未使用藥品規范名稱開具處方的；

⑦藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的； ⑧用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；

⑨處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； ⑩開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； 11單張門急診處方超過五種藥品的； ○12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老○年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

13開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方○未執行國家有關規定的；

14醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的； ○

15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥○物調劑、煎煮等特殊要求的。

（2）用藥不適宜處方的范圍 ①適應證不適宜的； ②遴選的藥品不適宜的； ③藥品劑型或給藥途徑不適宜的； ④無正當理由不首選國家基本藥物的； ⑤用法、用量不適宜的； ⑥聯合用藥不適宜的； ⑦重復給藥的；

⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的； ⑨其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方的范圍 ①無適應證用藥；

②無正當理由開具高價藥的； ③無正當理由超說明書用藥的；

④無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

四、點評結果的應用與持續改進

（一）為進一步掌握醫院處方質量信息，醫務科每可組織一次大樣本的處方點評。處方點評工作小組年終對全年點評結果進行匯總，藥劑科應會同醫務科對處方點評小組提交的點評結果進行審核。根據兩項點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應及時采取措施，防止損害發生。

（二）醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會應當根據藥劑科會同醫務科提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

（三）醫院將每處方點評匯總結果納入相關科室及其工作人員績效考核和考核指標，按匯總結果排序后三名依次扣科室獎金600元、400元、200元。

（四）在主管領導和部門的協助下，藥劑科負責每年至少一次對全院醫務人員進行

藥事法規和合理用藥知識的培訓。

五、監督管理

（一）醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應當按照醫院制定的相關規定給予相應處罰。

（二）藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應當按照醫院制定的相關規定給予相應處罰。

（三）醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規處理。