第一篇：第四季度醫療質量管理分析報告暨年度回顧

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2012年第四季度 醫療質量管理分析報告暨年度回顧

醫療質量及病案質量管理委員會： 基于質控辦常態化管理的要求，通過對第四季度質控信息的梳理與分析，結合11月份“2012年福建省公立醫院評價”活動的反饋，現對近期科室質控管理、病案質量、核心制度執行等方面做一個綜合考評。同時，也對2012年質控要點做一個簡要回顧。以下把討論后的相關結果，提交給管理委員會，以供委員會決策參考。

一、第四季度醫療運行基本情況 第四季度部分醫療指標完成情況

（以下數據均為信息科提供）

指

標 十月份 十一月份 十二月份 98.8% 98.5% 據信息科反映：因

1、門診診斷與出院診斷目前系統改良，信息科符合率 舊系統與新軟件之間 98.9% 99.1%

2、入院診斷與出院診斷產生沖突，致本月信息符合率 無法及時提供。故未予 93.5% 97.3%

3、住院三日確診率 錄入。92.3% 93.1%

4、病房搶救成功率

109.42% 110.51%

5、病床使用率 6.87 7.35

6、出院病人平均住院日 4.98 4.53

7、病床周轉次數（次/ 月）

0.13% 0.12% 0.08%

8、院內感染率

1494 1364

9、出院人次 221

10、手術臺數 216 0

luoyuan縣醫院 醫務質控辦 第四季度，各項工作基本都是圍繞“2012年福建省公立醫院評價”活動而進行深化。上述數據顯示，一些終末指標的完成還是非常出色的。為迎接年度最重要的一次醫院質量綜合考評，我院廣大醫務工作者，經過共同努力，使近期的醫療質量管理有了比較大的改觀。作為主要的職能管理部門，醫務質控科在第四季度，除了每月對各科實施常規檢查外，還對重點科室（如手術類科室）、關鍵目標（如臨床路徑、抗生素合理應用）等實施跟蹤管理，做到及時發現問題，及時解決問題，有效地加強了醫療質量的監督管理。十一月中旬公立醫院評價如期到來，專家團對我院的醫療質量管理給予了充分的肯定。附: 年度醫療指標完成情況一覽表：

（以下數據均為信息科提供）指

標 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度

98.54% 98.68% 98.3% 據信息科反

1、門診診斷與出院診斷映：因目前系符合率 統改良，信息 98.57% 98.71% 99%

2、入出院診斷符合率科舊系統與新98.29%98.34%

3、住院三日確診率 軟件之間產生 85.2% 88% 91%

4、病房搶救成功率 沖突，致部分99.07%107.5%106.8%

5、病床使用率 信息無法及時 6.52 6.95 5.95

6、出院病人平均住院日 提供。故未錄 12.9 13.33 13.77

7、病床周轉次數（次/入。月）0.27% 0.13% 0.22% 0.11%

8、院內感染率 3874 4002 4135

9、出院人次 804 594 652

10、手術臺數 從數據上看，或許沒有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春節后的影響，指標相對較低，第二季度手術病人增多，病人平均住院日有所增加 1

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外，基本數值變化不大，都是 luoyuan高歌猛進！

二、病案質量現狀分析

第四季度從督查情況看，大部分病區在落實病歷書寫規范方面做的還好，但部分病區做的不夠。新的病案首頁剛剛開始使用，一些重要信息的填寫仍有空項，應引起重視。從總體來說，病案質量并不樂觀，未能體現“二甲”醫院應有的水平。比較突出的是病程記錄、三級查房不規范，記錄內容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導性內容，記錄時限亦把握不嚴。有的記錄中，診斷依據不充分、鑒別診斷不規范，臆斷病歷較多（如“病史明確”、“診斷明確”等術語偏多）。輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉歸，以及對診療方案調整的說明等。手術類科室，術前討論記錄三級醫師的發言內容無內涵，有的術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄。到目前為止病程記錄中仍存在相互拷貝，內容類同的現象。搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫師對于病情的分析指導意見。有證據表明，上級審核把關不嚴。部分臨床科室上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級缺簽名現象時有發生。如《手術安全核查表》缺少主刀醫師簽名，醫囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫療告知缺簽名或填寫不完整等，有1/5病歷缺尿、糞檢查回報單。以上這些都成為病歷質量提高的難點。對于各科室不同程度地存在此類問題，應該說，科室病案質控根本沒有作為，相關負責人難辭其咎。2

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此前，對于發現的各種問題，醫務質控辦每月都會通過下發的整改通知書和季度醫療質量簡報，及時給予提示并反復重申，但未引起各科室足夠的重視。相關質量管理部門也曾多次建議病歷質控要以書寫環節質量為重點，加強各科室質控人員的監管力度，但到目前為止，總體感覺收效甚微。通過分析，我們認為導致缺陷的原因固然不少，但歸納起來主要有幾點： ① 部分醫師（各級都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于應對患者，無暇 顧及病歷書寫，而由下級醫師完成病歷書寫，因未履行對下級醫師的指導，且對病歷的環節質量疏于把關，致病歷漏洞層出、書寫質量下滑； ② 年輕醫師缺乏足夠的責任心，基本功不扎實，在查房過程中對上級醫 師的指導和意見沒有認真記錄，致病程記錄不能如實反映病情，造成病歷書寫細節上顯得空洞，缺乏真實性； ③ 部分人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將 各項輔助檢查和臨床緊密結合，進行綜合分析、判斷，而是以粘貼復制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。那么，病歷書寫的質量一直得不到提高，就是一種必然； ④ 獎懲配套措施的落實沒有跟進，也是造成諸多缺陷積重難返的重要原 因之一。問題的本身不能解決問題，如果發現了問題，卻不去追問，那么 3

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挖掘問題就失去了意義，問題也將一如既往地存在下去。

三、核心制度執行的若干問題

首診負責制各科都執行的較好，沒有發現大的問題。三級查房在時限、次數和醫師級別上也都能達到要求。第一、四季度由于有專項任務（1月份等級醫院評審、11月底公立醫院評價）的引導，故整體執行情況較好，相關記錄也算完整。其他時段，則存在較多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的執行，普遍存在漏記及缺雙簽現象；各病區對危重、疑難病人的管理乏善可陳，普遍存在討論不夠，以及記錄不規范現象。由于部分人員法律意識淡薄，知情同意簽署欠完備，留有嚴重的醫療安全隱患。在檢查中, 對于一些不合格的同意書, 督查組現場指出缺陷, 并責令當事人立即修改，盡量將各種缺陷消滅在萌芽狀態, 希望通過努力，以實現知情同意書的零缺陷管理。臨床用血管理方面，通過反復督導成分輸血率達100%，輸血指征的把握已趨嚴格?，F存主要問題是，輸血申請單填寫有缺項，輸血不良反應報告單回執不及時；另外，輸血后的可追溯性不充分，應加強相關規范的操作與執行。第四季度經過專項督導，上述不足基本得到糾正。涉及到合理用藥問題，普遍存在使用抗生素依據不足。醫院現有明確的抗菌藥物合理應用控制指標，但具體落實情況不理想。鑒于各科室合理用藥及指導工作均不夠完善，12月份醫務科還專門邀請福州市第一醫院副院長曹文瑜教授，到我院就臨床抗生素使用規范進行解讀。另據院感科通報，抗菌 4

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藥物臨床應用相關檢測及細菌耐藥測定等，我院近期已開展，并具備綜合分析的能力。但臨床醫生在實際運作上，著墨不多，參與度不高。我院雖然對合理應用抗生素的前十名醫生進行了有效統計、公布，但在不合理用藥的干預過程中，很多整改措施基本沒有得到落實，即使我們擁有許多專項管理的制度和約束條例。與去年相比，醫療安全事件今年有所減少，但形勢依然嚴峻。本年度亦發生多起比較大型的醫療糾紛與爭議，從結果來看，無論如何，我們都無法感到自豪。單病種管理臨床路徑剛剛開展，很多東西并未完善，還需要不斷借鑒和學習。

3、科室醫療質控情況 整體上各科室未能很好地開展質控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫務人員對醫療質控的抵觸及依從性差，也導致一些相同的問題重復發生，無法根除。綜上，病歷質量、醫療質量要不要管理？這是一個容易回答的問題，但不是一件容易做到的事情！從科室質控的角度去分析，整體上各科室都未能很好地開展質控工作，未形成常態化機制。重點環節也缺乏全程追蹤管理，再加上部分醫務人員對醫療風險估計不足，一些潛在的醫療安全事件就有可能突然爆發。我院設立醫務質控辦始于2011上半年，從醫療質量管理的角度上來說，醫務質控辦是“二甲”醫院必備科室。但一直到目前為止，質控辦的機制并未完善，院部對質控辦的建設投入不多，人員配備應該說是非常簡陋 5

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的。另外，一段時期質控辦的定位比較模糊，很多工作客觀上無法開展。盡管如此，醫務質控辦一直以來，還是用心做了一些力所能及的事情。當然了，目標主要還是針對各級行政管理機構的一些例行業務檢查，其實際上對醫院整體的醫療質量改善能起多大的作用，還很不好說。此外，醫院重視醫療質量管理的氛圍，并未普遍形成。醫療質量管理、質控常被看成是一種擺設，這一點相當致命！在我院現存的三級管理網絡中，對于質量管理很上心的人并不多見，更多的是缺乏主觀能動性而導致的漫不經心。因此，希望院領導在今后的工作中，能著重加強職能管理部門的建設。出于對醫院醫療質量的考慮，也對醫務質控辦多一些關注，多一些投入，讓醫務職能管理部門能夠發揮其應有的作用。

四、今后努力的方向及整改探討 1.要樹立全員質量觀，進一步完善三級質控管理網絡。對于醫療質量要管理什么，該怎么管理？決策層要有一個明確的目標，并做妥善的安排，領導是關鍵。2.要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫師應認真書寫，上級（或質控）醫師要用心檢查，科主任須嚴把質量關，只有這樣病歷質量才能不斷提高，才能真實地反映患者的病情，醫療質量才有保證。3.科室應加強質控力度，針對重點問題，采取相應措施。特別是對重點環節、重點人員著重檢查，分析現狀并落實整改。對提出的整改措施，科室有能力解決的，應及時解決。有困難的，可以及時上報院部或在醫院舉行的季度醫 6

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療質量管理會議上提請解決。4.加強業務學習，開展醫療法規、新技術、新知識的培訓。加強對核心制度內容的熟練掌握，認真查找存在的醫療安全隱患，科室對院部職能管理部門提出的整改措施，應積極響應和落實，著力提高病歷質量、醫療質量。5.嚴格執行三級醫師查房制度，加強疑難、危重病人管理等醫療核心制度的落實，確保醫療安全。6.醫療質量管理及質控不是幾個人的事情，需要大家共同參與，合力共勉。只有這樣，才能從根本上解決醫療質量管理及病歷書寫過程中存在的各類問題。否則，再多的制度與條例，再響亮的口號和宣傳也只能是空談！

醫務質控辦 2013-01-09 7

第二篇：2017年第一季度醫療質量管理分析

2017年第一季度醫療質量管理分析

2017年第一季度，我院醫療環境，醫療質量持續良好，各項指標穩中有進，取得了較好的成績，但在日常工作中，仍有些許不足，醫療質量有下滑傾向，現將第一季度醫療質量分析如下。

一、醫療指標

我院第一季度內外科病區共收治住院病人11271人次，門急診76307人次，外科手術3578人次；平均住院天5.97天；治愈率59.62%，好轉率40.27%；死亡0.11%；藥占比：37.27%。門急診人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要質量指標較去年同期增加；藥占比同比下降，但與標準要求相差一定的距離。

二、存在問題及質量分析

（一）醫療質量

1.核心制度、診療規范執行：檢查中發現，急診檢查部分醫技科室不能在規定時間內發報告，報告內容缺項，有時檢驗結果與實際不符。反復存在標本丟失問題。這些問題反映出我們部分人員對核心制度內容不熟悉，責任心不強，操作有誤，專業知識欠缺等問題。絕大部分科室醫務人員對十八項核心醫療制度不熟悉，在日常工作中容易出現誤差，差錯。全院科室目前未大規模開展學習診療規范。

2.三基三嚴考核：個別醫師對本科室常見多發病的診療常規，三基三嚴學習抱著混日子的態度，對手術指征，操作適應癥把握不全面。

3.醫療質量考核：經過多輪次的質量考核，醫師在告知，術前談話，病歷書寫等方面取得了長足的進步。但仍有部分人員及科室屢教不改。突出表現在：（1）用藥指征不明：抗生素亂用，質子泵抑制劑大量使用等（2）三級醫師查房格式不正確（3）三級醫師查房過于簡單，沒有分析，診斷及鑒別診斷，或者一筆帶過。（4）外科系統普遍沒有血檢，輔助檢查的分析，手術病人術畢都沒有心電圖的分析報告說明。（5）手術安全核查醫生未簽字（6）跨專業診療頻繁發生（7）（8）部分外科醫師對病歷的書寫，格式要求，告知，其他文書簽字等情況抱著無所謂的態度。

4、終末病歷質量：本次巡檢病案質量較前有所提高，病案首頁疾病診斷填寫較前有明顯的進步，但仍存在不少問題，突出表現在：（1）病案首頁存在多處缺項（2）病案首頁無上級醫師簽字（3）出院病程記錄無簽字，沒有上級醫師冠簽。（4）手術切口愈合等級未填

5.臨床用藥：總結：

1、81.82%的科室DDD值超出合理范圍值，45.45%DDD值超出正常范圍的2倍。

2、住院部抗菌藥物平均使用率66.97%，超出規定范圍。59.09%的科室抗菌藥物使用率是>60%，導致各科室平均抗菌藥物使用率超出正常范圍值，屬于不合理用藥。相對于同期，這個季度的抗菌藥物使用率表現持平，希望可以控制。

3、一線抗菌藥物使用占51.97%，二線抗菌藥物使用占33.71%，86.36%的科室聯合使用抗生素，但只有36.36%的科室送檢少量標本做藥敏試驗，導致各科室平均送檢率沒有達標，應該根據藥敏試驗結果來選用抗生素。4、81.82%抗菌藥物的金額比超出正常范圍。

5、科室在抗菌藥物分級管理上存在問題，在沒有藥敏和明確使用指針的情況下越級使用抗生素；

6、氯化鉀用量警戒！過半科室大量使用氯化鉀。

6、單病種質量控制、臨床路徑管理：臨床路徑部分科室未按規定執行。

（二）醫療安全

本季度出現醫療糾紛X起，賠償XX元，投訴X起。我們醫療環節中已經開始重視。但仍存在服務態度差，責任心不強，醫患溝通不到位，專業知識欠缺仍然是發生糾紛的主要原因，這些問題值得思考，亟待解決。本季度外科從質控到醫療安全等醫療質量方面

三、整改措施

1、加強醫德醫風建設，改善醫療服務水平。很多醫療糾紛都是由于醫務人員服務態度不好、進而激化了矛盾所引發的。因此，必須進一步強化服務意識，改善醫療服務水平，把醫德醫風建設放在首要位置。

2、強化規范意識，提高技術水平。發生醫療糾紛，或多或少都存在著醫療差錯，這與規范意識差、診療水平低有直接關系。因此，必須加強業務學習，尤其是加強“三基三嚴”訓練與考核，規范病歷書寫，尤其是病案首頁填寫，關系到二甲復審的通過，務必重點強調、規范；每月考核、反饋，找出存在問題，急時糾正、解決問題；定期舉辦繼續教育講座，以了解臨床診療技術新進展。

3、規范醫療文書書寫。醫療文書是具有法律效應的醫療過程記錄，一旦發生醫療糾紛，醫療文書將成為最重要的法律依據。臨床科室要進一步加強病歷質量控制。科室負責人為醫療質量、病歷質量的第一責任人，要組織成員加強對病歷質量控制，保障病歷書寫的規范性、及時性和內涵質量。醫院定期對運行病歷、歸檔病歷質量檢查情況進行公示，并予相應的獎懲

4、嚴格落實核心制度、診療規范。要進一步加強“首診負責制度”、“查對制度”等核心制度，以及醫院制定《危重病人管理有關規定》等規章制度和各種疾病診療規范的落實。各項規章制度和規范的落實，是確保醫療質量和安全的制度措施，必須嚴格貫徹執行，切不可流于形勢。

5、切實履行告知義務，不要故意夸大醫療效果。在治療過程中，尤其是手術治療時，一定要切實地履行告知義務，規避自己的風險，保護自己。在與患者簽訂手術知情同意書時，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認真填寫，不能因為熟人或是患者表現出無所謂而馬虎這一環節。手術知情同意書應盡量將可能出現的情況包含到里面。此外，切忌夸大療效，這樣的教訓舉不勝舉。

6、加強臨床合理用藥監管。舉辦臨床合理用藥的有關知識培訓，按照抗菌藥物專項整治活動要求，嚴格執行抗菌藥物合理使用制度，及時上報藥物不良反應；臨床藥師經常下科室檢查指導，規范臨床用藥。

第三篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第四篇：2017第四季度醫療安全分析評議會議

平涼市中醫醫院2017年第四季度醫療安全

分析評議報告

一、醫療質量管理

（一）、基本情況：

第四季度在保持醫院正常醫療工作開展的同時，完善創建全省中醫藥先進示范區建設工作資料，順利通過國家驗收；完成全省縣級醫院二級產科評審驗收工作；推行家庭簽約服務、“醫養一體”發展新模式，實現醫聯體轉診患者、65歲以上老年人就診綠色通道，開設老年病床；開展急診科工作，開展甘肅省衛計委千分制考核工作，對我院存在問題，醫院安排進行整改，具體如下：

1、嚴格按照省衛計委“醫務人員八排隊”文件精神執行，明確制定處罰制度，嚴格按照制度落實工作。

2、臨床路徑工作：按照醫院決定，每個科室制定一個單病種進入臨床路徑，并嵌入在HISS系統中，在臨床科室嚴格實行醫務人員八排隊，并根據這次檢查專家的指導意見，建立了平涼市中醫院醫務人員八排隊制度，完善了各項內容，并在HISS系統中嚴格檢查，在每月績效考核中體現。

3、根據甘肅省醫務人員不良執業行為積分管理辦法，制定了平涼市中醫院醫師不良執業行為扣分辦法及管理制度，在臨床工作及每月考核中嚴格落實。

4、確定了平涼市中醫醫院重點監控藥品：

（1）丹紅（2）燈盞花素（3）醒腦靜（4）痰熱清（5）血塞通（6）血必凈（以上是中藥注射劑）（7）小牛血清去蛋白(是神經營養藥)（8）甘露聚糖肽(腫瘤輔助用藥)（9）骨肽(其他類）（10）骨瓜提取物（其他類）

嚴格醫療核心制度落實情況及醫療安全、病歷書寫大檢查，并督促檢查全院各科室核心制度的落實情況。分別進入科室，通過院長大查房，職能科室分次下科室檢查、考核、督導，發現問題，解決問題，同時通過業務院長帶領各職能部門對各科室巡查，與科室主任及工作人員探討科室存在的問題及需要醫院解決的困難，對手術室、外科換藥室、骨科、婦產科、兒科、透析室、口腔科、門診護理部、等科室重點醫療安全全面檢查，并針對流感流行對消毒、隔離、院感等方面存在的問題進行逐一排查，安排部署消毒措施。

（二）存在問題：

1、依法執業：全院基本都能依法執業，各科室值班都能按照《執業醫師法》執業范圍執業，但仍然有超范圍執業、跨科室收治患者的情況。存在值班時間在外面吃飯的現象，脫離值班崗位，或者在科室內吃飯，有的醫師在辦公室吸煙，存在安全隱患。

2、急診科值班及與全院各科室會診病人時，科室之間有推推諉患者情況，各科室之間與急診科之間配合不力，科室值班電話沒人接，或值班大夫會診不及時，導致醫療糾紛發生。

3、門診靜脈輸液存在醫療安全風險，近期兒科患兒門診輸液多，有時達七八十人，但在中午和下午下班以后，沒有大夫值班，存在醫療安全隱患。

4、全院各科存在因醫療控費而推諉患者，病沒有治好讓患者出院的情況，引起的醫療糾紛很多。國家衛計委12月18日召開電視電話會議強調：要確保醫療質量安全為第一要務，要科學控費，控制不合理醫療行為，而不是一刀切。

（三）整改意見：

1.各科室均要按照新的醫療核心制度考核表，嚴格按照新醫改下的甘肅省衛計委千分制考核具體要求，加強核心制度的學習和落實，依法執業，尤其是有關醫療質量、醫療安全的制度，如三級醫師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、首診負責制度、查對制度、交接班制度、處方制度，合理規范用藥等，切實提高醫療質量。

2.強化所有醫務人員的風險意識、制度意識，進一步規范自身的醫療行為，科室排班不允許24小時值班，嚴禁值班期間脫崗、吃飯，嚴禁在辦公室吸煙。急診科急會診在病房值班的醫師要求5-10分鐘內到場，避免或減少醫療糾紛、事故的發生。

3.門診大夫要減少輸液，必須輸液的患者，要在中午下班和下午下班前巡視患者，給急診科大夫交班，叮囑所要注意事項及聯系方式，危重患者必須收住入院。

4.對病種收治嚴格遵循分級診療政策，不許因醫療控費而推諉患者，出現病沒有治好讓患者出院的情況，要確保醫療質量安全為第一要務，要科學控費，控制不合理醫療行為，而不是一刀切。嚴格按照路徑管理做到檢查、用藥、治療的規范性，及時做好療效分析，完善記錄內容。

二、病歷質量管理

質控科對2017年10-12月歸檔病歷進行了全面的質量檢查，經不完全統計分析歸檔病歷，存在問題如下：

1、病歷延遲歸檔現象依然存在，但數量明顯下降。

2、病歷書寫過程中人病分離現象普遍存在，雷同病歷居高不下；病歷內低級錯誤依然存在，如標點符號缺失，斷句錯誤，錯別字等。

3、病歷首頁填寫欠規范，如空項較多。

4、三級醫師查房記錄欠規范，具體表現如下：三級醫師查房記錄內容復制、模板化較嚴重。如主治醫師或科主任指出目前“病歷書寫合格，診斷明確，治療有效”；未能體現上級醫師查房時對病情診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療指導意見等的記錄。

5、對危重患者醫療告知不到位，表現為無論患者病情是否危重，僅有入院當天的病情告知，病程記錄未能反映出病情的危重程度，當患者病情加重，進行搶救治療后，在病程記錄及醫療告知中均未能體現出病情危重的告知內容或談話記錄。

6、輸血病歷依然存在安全隱患，輸血病歷下醫囑時間、輸血執行時間、發取血時間、病程記錄輸血時間順序混亂不清，邏輯關系錯誤，體現為血未取回，就已開始輸血，或出現病程記錄時間早于輸血完畢時間；輸血前后評估表缺失等。

7、病歷中診療計劃中的擬定的治則、方藥，和病程記錄中的治則、方藥不一致，且二者均與醫囑中的用藥完全不符；擬定治則、方藥與中醫診斷證候分型相符，卻與實際醫囑用藥不符，體現出人病分離現象嚴重存在。

8、科室質控小組對出科病歷未進行有效質控，致使不合格病歷及丙級病歷出科。

整改措施：

1、科室要自覺地執行病歷書寫規范及管理規定，“客觀、真實、準確、及時、完整”的書寫好每一份病歷。

2、各科室要認真進行病歷出科前質量檢查，并做好科室質控記錄，杜絕不合格病歷出科，這是醫療質量及醫療安全保障的重要途徑。

3、認真學習輸血相關的法律法規，嚴格執行輸血操作規范及流程，嚴把輸血適應癥及輸血指針，并按時間順序寫好病程記錄。

4、質控科將一如既往仔細檢查每一份歸檔病歷，對存在問題病歷進行全院通報。同時，質控科將提請醫院對反修病歷將給予相應的經濟處罰，促使各級醫師將病歷書寫的責任正真落到實處，從而全面提高全院病歷書寫質量，保障醫療安全。

三、護理質量分析

護理質量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質量標準，現將存在問題總結分析如下：

一、病房管理：各病區都存在床頭柜上、病床上不整潔，健康教育不到位，有患者物品丟失現象；有些病房衛生差、窗臺、墻角有灰塵，有些病區患者無床頭卡、無腕帶。

二、基礎護理:各病區護士對分管病員的病情缺乏了解，溝通和服務意識不強，巡回病房不及時，應做到觀察病情及時，記錄客觀、真實，生命體征監測符合要求，加強危重病人護理，有些病區急救藥品交接填寫不規范。

三、護理文書：每個科室隨機抽查在架病歷各8份，各病區在架病例書寫比第三季度有所改善，基本能按要求完成，有些病區存在口頭醫囑太多、甚至執行了也沒有醫囑，有些護理記錄未突出重點。

四、歸檔病歷質控：（1）首頁：責任、質控護士簽名不全，或者兩者全由一人簽名。（2）健康教育單填寫不正確，如：有些病歷出院未宣教，住院晨晚間護理、輸液注意事項、心理疏導都未宣教打勾、無手術病人宣教單有術前宣教內容。3）有些病歷臨時醫囑單上抗生素皮試時間不夠，有些需做皮試的抗生素未做皮試、藥物在執行，（4）有些打印醫囑單主管醫生、護士未簽名，醫囑單多數科室未編頁碼。（5）有些出院病歷不按規定排序；（6）全院打印醫囑普遍存在術后、轉科、重整醫囑未畫紅線。五：整改措施：護士長應加強管理，勤查勤督促，為病人營造一個安靜，整潔、舒適、安全的就醫環境，明確各班職責，分工到個人，統一護理文書書寫規范，提高護理文書書寫質量，各病區護士應加強學習，努力提高自己的業務水平，更好地開展優質護理服務，提升病人滿意度。

三、中醫醫院院內感染檢測通報

一、基本情況

本季度院感科對全院各科室進行院感質量控制督查，按照《消毒隔離技術規范》，科室對消毒隔離、無菌技術、醫療廢物管理、衛生學監測等管理工作均能達到院感質量安全標準，現將重點督查內容存在問題總結反饋如下：

二、存在問題 1.手衛生方面：

科室護理人員對手衛生洗手指征概念不熟悉，在進行無菌操作前或給病人檢查前沒有形成習慣性洗手，對手衛生不重視，沒有對手衛生進行督查，缺乏手衛生風險意識。

2.消毒、滅菌、監測方面：

1、個別換藥室、治療室物體表面消毒擦拭不徹底、記錄不及時，墻面沒擦拭有灰塵。

2、有些科室一次性包裝碘伏沒有開啟、到期日期，或者反復使用一次性碘伏瓶，增加細菌污染機會，有些碘伏瓶啟封后使用時間超過7天，容易細菌滋生。

3、換藥室鑷子、鑷子罐沒按要求每周高壓滅菌2次，同時更換消毒液。

4、個別科室棉球缸沒及時清洗滅菌，沒滅菌標簽。

5、科室生理鹽水開啟后都未注明開啟日期、時間、用途。

6、治療室使用中止血帶普遍只有2-3根太少，清洗消毒不及時。

7、個別科室無菌包內無化學滅菌監測卡，包外未使用標準卡，滅菌日期、到期日期填寫不齊全，直接影響滅菌效果監測及使用日期。

8、個別科室紫外線消毒記錄不全，累計時間不正確。紫外線燈管強度沒按月監測，監測結果不正確。紫外線燈管沒擦拭有灰塵。

9、有些換藥室戊二醛無監測或者監測次數不夠，沒記錄，影響器械消毒滅菌效果。

3.院感學習培訓，院感病例上報方面：

1、病區對院感科下發的資料沒有認真學習，致使科室人員對消毒、滅菌觀念不強，不注重手衛生，對手衛生依存性差，培訓意識不強，雖然有培訓記錄，但都是流于形式，極易出現安全隱患。

2、科室有院感病例發生也沒及時上報院感科，住院病歷中對院感病情也沒及時記錄。主要是不重視這項工作。全年外科上報院感病例3例，兒科上報1例，其它科室都沒上報。

4.醫療廢物處臵：

1、少數科室醫療廢物分類不規范，感染性廢物中混有廢紙、外包裝塑料等生活垃圾，部分輸液器針頭未分離。感染性廢物桶、銳器盒使用后未及時合蓋，清洗消毒不及時。醫療廢物種類記錄不齊全，數量記錄不準確。加藥注射器用后未及時處理。

三、整改意見

1、各科室應針對以上存在問題，認真進行整改，按照醫院制定的控制感染質量評分標準措施管理科室工作，抓好科室院感制度的落實，做到責任到人，分工明確，利用晨會開展院感相關知識、手衛生培訓，每季度將存在問題整改措施上報院感科，以促進科室院感質量控制持續改進，確保醫療安全。

近期由于流行性感冒發生，在流感流行期間，醫院發生院內感染的幾率比較大，一旦發生院內感染，有感染病例出現應及時上報院感科。

在流感流行期，內兒科及門診病人比較多，該病主要經呼吸道飛沫傳播，病房及周圍環境、空氣應加強消毒管理。每日按時開窗通風，用0.3℅過氧乙酸噴灑2次進行空氣消毒，地面用5℅84消毒液1:100進行3次消毒。每日用消毒液擦拭病床周圍、門窗，桌椅。每間病房保證每周紫外線消毒一次。病人出院病床單元徹底擦拭消毒，避免引起交叉感染發生。

四、公共衛生管理通報

為了提高醫院公共衛生管理，確保醫療護理質量安全，公衛科根據這次對全院各科室檢查中存在的問題進行總結。主要檢查內容概括為：公共衛生、婦幼衛生?，F將存在問題及整改意見反饋如下：

一、存在問題

1、門診HIS系統：全院醫生門診、住院日志還有10%沒有錄入，有的醫生錄入的中醫疾病代碼不正確，HIS系統報不上去，導致上報率太低。

2、傳染病報告卡填寫不完整，有的不填年齡，有的不填地址或填寫地址錯誤，有的不填工作單位或學校名稱，有的不填電話號碼或電話號碼錯誤，有的不填寫身份證號碼或填寫身份證錯誤。

3、住院病人出入院登記本記錄信息不全，有的不填年齡，有的不填住址，有的不填診斷，不填寫出入院時間或填寫錯誤。

4、有錯報傳染病現象，內4科2例、骨2科1例、內科門診2例、兒科門診1例古典型性霍亂，給醫院上報傳染病帶來不必要的麻煩。

5、我院食源性疾病上報病例只有兒科按時上報，其他科室全年都沒有上報。

二、整改意見：

1、完成門診住院錄入信息，錄入信息齊全，資料祥實，不要錄入中醫代碼。

2、傳染病報告卡資料一定要填寫完整，準確，一定要具體到門牌號，學生一定要具體到學校，班級，身份證號碼一定要有，沒有身份證系統報不上去。

3、防止傳染病的瞞報、漏報、謊報、錯報的現象發生。

4、住院病人出入院資料登記完整、記錄準確。

5、科室若有食源性疾病，按要求及時上報。

三、意見

對以上存在的問題各科室、門診醫生要認真進行自查，及時整改，杜絕同樣問題再次出現，希望大家積極配合，把公共、婦幼衛生工作做好。

五、科教工作

（一）、基本情況

通過近幾個月的科教科基本考核工作，可見我可所推行得科教記錄、“三基”培訓、實習帶教、業務學習及學術參與情況等五個方面都取得了不同程度的進步。全員學業務，鉆業務，能積極參與到在各項醫學法律法規的為基本約束框架內開展并實施每一項工作，保證臨床工作的穩定性及承擔各項醫院相關社會職能的連續性上來。九項基本法律法規的學習方面，臨床各科室、相關輔助科室的“三基”訓練及中醫藥基礎理論、基本知識、基本技能、經典傳承等方面都基本走上了可操作、可監控、可考核的軌道上來。

（二）、存在的問題

在本次考核的過程中可見，目前存在的問題有以下幾個方面：1.科教科相關學習資料設備需要進一步完善；2.醫院學科發展還很不平衡，總體上內科系統發展較好，住院患者人數及質量較滿意，醫院接受了甘肅醫學院、平涼職業技術學院、定西師專、甘肅省中醫學校、西安海棠學院及部分自聯實習生，實習生在學習的過程中也為醫院的建設付出了辛勞，但是，由于學科建設不盡完善，業務開展廣度及深度沒有進一步加強，給予實習生的教學工作不盡完善，部分實習生思想穩定性較差，有不愿積極參與轉科實習者、有轉科之后因為科室病人少、帶教老師不能正確處理帶教關系者；3.科室內學習氛圍還不夠濃厚，每一個科室大致都由不同的學科組成，高、中、低年資醫生分布協作不夠合理，傳幫接帶工作還不夠完善。在學科發展的過程中，同一學科之間、不同學科之間的交流、學習習慣沒有形成；4.通過本季度的幾次學術活動及考核講座情況觀察，全員參與學術活動的積極性還不高，還有部分科室負責人從思想上認識上存在局限性。

（三）、改進辦法

在今后的工作中我們擬進行一些改進：1.進一步加強科教科量化考核的力度，從科內學習有記錄、“三基培訓”有行動、科間輪轉有程序、科內業務有計劃、學術活動共參與等五個方面積極考核，強化自覺學習，共同學習、相互學習的意識；2.盡快完善帶教老師資格認定，從學科建設、病員管理、醫療文書書寫、門診人次、臨床技能及理論全面性等方面入手，對于不同學校來源的實習生進行有區別的、合理化的分配，使實習醫生從科間輪轉逐步轉變為帶教老師之間的輪轉及科間、帶教老師之間輪轉相結合多種輪轉形式的合理化輪轉形式，保障實習工作的連續性、實習學生思想的穩定性，使他們學有所得，使帶教老師帶有所成。這樣可以規避老師沒病人，學生打游戲及老師想帶教沒有學生跟的被動局面。3.拓展科內教學制度，穿插以循環式、不間斷的方式進行法律法規學習，以“三基”學習為統領，使大家的各項工作都能在合法、合規的程序下運行，保障臨床工作及醫院服務社會的積極性、社會公益性質，逐步引導醫院的各項業務工作進入系統化，程序化的軌道上來。

科教工作是關乎醫院業務水平上臺階，管理制度全落實的一項重要抓手，從法律法規、“三基”訓練、科研引領、教學相長等諸多方面來充實醫院的內涵建設非常關鍵，在今后的量化考核過程中，各個臨床科室務必要重高度重視，積極行動起來，為把各項工作落到實處，為全面發揮好教育、教學的積極引領作用做出積極努力！

平涼市中醫院 2017-12-27

第五篇：寧南縣中醫院針灸科2013年第四季度病案質量管理分析報告

針灸科2013年第四季度病案質量管理分析

報告

寧南縣中醫院針灸科2013年第四季度共上交病歷176份，甲級病歷176份，乙級病歷0份。

一、不足之處

（一）醫療方面

1.上級醫師查房記錄中生命體征與入院時相同，說明未認真記錄上級醫師查房（2013002777）。

2.首頁未簽名，評分表信息不完整，無月經表達式，10月2日程漏簽名（2013002672）。

3.出院記錄主訴與入院記錄主訴不一致（2013002773）。

4.首頁空格（2013002805、2013002898）。

5.高血壓病史需長期干預，未在現病史之后另寫，入院記錄及病程記錄漏簽名，病程中未寫

6.出具體方藥及劑量（2013002882）。

7.病程記錄中審核醫師漏簽名，中成藥未辨證（2013002768）。

8.副主任醫師查房記錄的記錄時間錯誤（2013003036）。

9.院感表漏簽名（2013003052）。

10.患者血糖高未復查，出院前無上級醫師查房記錄（2013003223）。

11.尿常規在病程記錄中與出院記錄不一致（203003036）。

12.出院記錄中入院記錄不準確（2013003188）。

13.病歷順序不正確（2013003281）。

（二）護理方面

1.醫囑缺護士簽名（2013002775）。

2.首次護理記錄舌質淡紫寫成淡緊（2013002747）。

3.體溫單缺血壓、體重記錄（2013002763）。

4.缺出院當日8:00生命體征記錄（2013002777）.5.病員2天未在辦理自動出院（2013002776）。

6.一般護理記錄缺護士簽名（2013007875）。

7.首次護理記錄缺項2處（2013003003）。

8.病員糖尿病病史，本次入院血糖也高，但在危重護理記錄中從頭至尾無體現病員有糖尿病史，糖尿病飲食護理，糖尿病人服藥指導等（2013003332）。

二、整改措施

1.嚴格執行三級醫師負責制，在醫療工作中不斷強化安全管理的意識。

2.科主任、護士長、質控醫師、質控護士要加強對病案的監督，現場質控，現場指導。發現問題及時糾正。

3.對病案書寫有缺陷者的整改，并及時追蹤整改效果；

4.各級醫師應加強責任心，努力提高自身業務水平，特別是提高對疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，加強對病歷內涵表達的提煉，嚴格履行有關病歷書寫及醫療質量管理制度；

5.科室質量管理是病案質量管理的核心，同時病案書寫質量又是醫療質量管理的重要部分，科主任、質控員應起主導作用，是實施科室病案質控的關鍵，要不斷總結、完善病案質量考核標準及考核辦法，加大對科室病案質量管理的監管力度，要充分調動醫生積極性，敦促質控員認真履行職責，切實做好病歷質控，確保醫療質量與安全。