第一篇：從臨床白蛋白的處方分析談合理用藥

齊魯藥事·Qilu Pharmaceutical Af fairs 2005 Vol.24 , No.10 · 609 ·

時加入磷酸二氫鈉, 使硅膠吸附能力降低, 斑點集中, 對分離有所改善, 且樣品承載量也可顯著提高, 從而對一些在多糖中比例較小的單糖也可檢出。該方法操作簡單 , 重現性好, 如果結合薄層掃描, 還可進行定量檢測, 對研究多糖的單糖組成具

[ 1] 王晨明.植物多糖的藥理作用.中國藥業, 2002 , 11(11):73.[ 2] 王蓉, 吳劍波.多糖生物活性的研究進展.國外醫藥抗生素分

參考文獻 有參考作用。

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郁萱 , 王慧敏從臨床白蛋白的處方分析談合理用藥 1(山東省千佛山醫院 濟南 250014;1.山東省榮軍醫院 濟南 250013)

摘要:本文對 965 張白蛋白處方用量進行分析, 臨床上存在著濫用白蛋白的現象。提示應加強臨床合理使用白蛋白制劑的宣傳, 不應把白蛋白制劑作為營養品使用, 或單純作為全血代用品來補充體液。不合理的應用白蛋白制劑, 不僅造成巨大的浪費, 而 且可能給病人帶來嚴重不良反應。關鍵詞:白蛋白 臨床處方 合理應用

中圖分類號:R969.3 文獻標識碼:A 文章編號:1672-7738(2005)10-0609-02

從處方用量看, 除新生兒黃疸用量為 1g 或 2g , 其它均用5g

處方分析

筆者對 2001 ～ 2004 年我院的白蛋白處方分析看, 臨

或 10g。在診斷上, 術后指外科各種手術后炎癥感染, 包括支氣管炎、腹膜炎、膽囊炎、胸膜炎、肺炎等。其它中包括膽

床上存在著濫用白蛋白的現象。現分析報告如下, 以供臨床工作者參考。

一般資料:965 張處方均由我院門診、病房藥房提供。

診斷 用量(支數)百分率(%)使用情況 不合理 不合理 不合理 合理 合理 合理 不合理 合理 合理 合理 不合理 合理 合理 不合理 不合理 不合理 癌癥 骨折 營養不良 新生兒黃疸 胰腺炎 肝硬化 術后 腦外傷 燒傷 糖尿病 消化性潰瘍 腎病綜合癥 低蛋白血癥 炎癥感染 診斷不明 447 158 40 196 137 288 182 141 60 15 51 82 15 36 38 403 20.30 7.17 1.82 8.90 6.22 13.80 8.26 6.40 2.72 0.68 2.31 3.72 0.68 1.63 1.72 18.52 其它

石癥、肺心病、肺氣腫、脾亢、貧血等。2 用藥分析

2.1 換血是降低血清膽紅素最快、最有效的方法。新生兒黃疸輸注白蛋白, 可使血清中游離的未結合膽紅素附著于白蛋白上, 減少未結合膽紅素與腦細胞結合的機會, 降低核黃疸的發生率

。[1]

2.2 在大面積燒傷后, 體內水分、鹽類和蛋白等分布均發生一系列變化。在休克期應給適量的晶體溶液, 并輸以一定量的白蛋白或血漿, 目的是保持適當的血容量和穩定的血液動力學狀態。

2.3 肝硬化病人, 由于肝臟合成白蛋白的功能減退, 蛋白類食物的攝入不足和消化吸收障礙, 以及血漿白蛋白不斷漏入腹腔, 因此血漿白蛋白量可顯著降低, 血漿膠體滲透壓隨之下降。一般當血漿白蛋白低于 3g·L, 常有腹水或水腫產生。靜脈輸入人血白蛋白, 可提高血漿膠體滲透壓 , 增加循環血容量, 加強利尿作用, 減少腹水。但一次用量要小, 滴注速度要慢, 因為在門靜脈高壓情況下, 快速輸入大量血漿、白蛋白等可引起肝靜脈壓升高, 偶爾可誘發食管靜脈破裂出血;對無低白蛋白血癥和無周圍組織水腫的腹水患者 , 可能弊多利少

。[2]-1

2.4 急性胰腺炎患者的循環容量可降低 20 %～ 30 %, 隨著病情的發展, 血容量的丟失還將繼續。為此, 除應補充晶體溶液外, 還應給予血漿、代血漿、白蛋白等膠體溶液。慢性胰腺炎患者由于胰蛋白分解酶的缺乏, 則可致腸內蛋白質和肽的消

· 610 · 2.9 腫瘤圍手術期的營養支持。惡性腫瘤病人常表現為消瘦、嚴重貧血和低蛋白血癥。其主要原因為攝入不足, 或腸梗

化不良, 由糞便排出大量氮質和未經消化的肌纖維而致氮瀉。肽和氨基酸嚴重而持久的消化吸收不良, 可導致低白蛋白血癥[2]

和全身性水腫。

2.5 腎病綜合癥患者的水腫是由于腎臟大量蛋白丟失, 引起低蛋白血癥, 血漿膠體滲透壓(CO P)降低, 血管內鈉、水向組織間隙轉移 , 使血容量降低, 因而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統, 導致抗利尿素(A DH)分泌, 腎臟繼發性對鈉、水重吸收增加所引起。但這些鈉、水重吸收后反而進一步稀釋了血管內白蛋白的濃度, 使 COP 濃度更低, 引起血管內液體漏出, 導[3] 致血容量繼續降低, 水腫加重, 造成惡性循環。

2.6 腦水腫低白蛋白血癥可促使腦水腫形成, 輸注白蛋白的同時應用襻性利尿劑可維持正常血容量, 同甘露醇一樣有效地降低顱內壓, 且不產生低血容量和刺激血管加壓素的釋

放[ 4]。

2.7 糖尿病腎病患者, 因水腫和低蛋白血癥, 在使用利尿劑 之前, 為防止低血容量性休克, 需要靜脈注射白蛋白。

2.8 對手術前有嚴重營養不良的患者給予適當的營養支持以預防并發癥, 減少手術后病死率, 促使早日康復的措施稱圍手術期營養支持治療。結合臨床實踐, 認為以下病人需著手考慮圍手術期的營養支持:1)擇期大手術病人伴有重度營養不良或體重丟失, 目前體重已低于理想體重 10 %;2)術后 7 ～ 10 天內不能恢復正常口服飲食者;3)任何嚴重創傷病人, 7～ 10 天內不能恢復正常口服飲食;4)具有特殊問題的外科病人, 他們易于出現營養消耗和虧損腸瘺, 大的開放性創面, 肝硬化等病人;5)大面積燒傷病人(占總面積 70%)。只要可能, 應采取早期腸道喂養

。外科病人不論在手術前,手術中或手術后, 都會丟失相當的熱量和蛋白質, 造成營養缺乏。為了提高手術的耐受性, 保證手術順利地進行和手術后良好的康復, 都應重視營養的補充。營養不良時, 可導致 24h 內白蛋白合成量減少到正常的 50%。長期營養不良時,白蛋白的合成降低到正常的 25%, 引起血管內外白蛋白減少和最終血漿內濃度的降低。血漿白蛋白的營養作用是通過在體內分解, 產生各種氨基酸, 參與氨基酸的代謝, 合成組織蛋白;并通過氧化分解以供給能量或轉變為其它含氮物質而起作用的。由于白蛋白半衰期長, 釋放氨基酸緩慢, 特別是色氨酸的含量較低, 不能迅速起到營養的作用。當氨基酸靜脈輸入時可直接進入體內氨基酸庫, 循正常生理途經合成代謝。而血制品蛋白質輸入后必須先分解為氨基酸后才能利用, 血漿蛋白的轉換率僅為氨基酸的 1/2000 , 因此不足以合成新的體蛋白

。白蛋白的大量輸注, 還有可能抑制自身白蛋白的合成 , 加速體內白蛋白的分解;過量的氮還可引起代謝超負荷、肝損害、氮質血癥、高氨血癥和代謝性酸中毒。因此, 不宜作營養品使用。[6][5] 齊魯藥事 Qilu Pharmaceutical A f fairs 2005 Vol.24 , No.10

[ 9] 吳階平, 裘法祖主編.黃家駟外科學.人民衛生出版社, 1989.[ 10] 蔣俊康, 任進民.應高度重視人血白蛋白制劑所致的不良反應

.中國醫院藥學雜志, 1994 , 14(10):476 ～ 477.阻導致營養物質丟失以及瘤體組織本身消耗并引起宿主代謝的紊亂。在缺乏足夠的營養底物, 機體只能動員內源程序性物質, 以滿足宿主和瘤體組織對能量和蛋白的需要。此外,各種治療包括胃腸道的部分切除、放療和化療更進一步干擾機體的代謝, 從而加重營養不良狀況。Hickman 的研究證實:伴有低蛋白血癥的結、直腸癌病人, 術后病死率是無低蛋白血癥結、直腸癌病人的 6 倍

。臨床上由于營養不良而引起的常見并發癥為傷口愈合不良、傷口感染增加、術后腸功能恢復延長、吻合口瘺發生率增加、腹腔膿腫形成、肺炎及敗血癥, 最終導致死亡率增加。腫瘤病人術前營養支持常能在一定程度上改善病人的營養狀況, 減少術后并發癥的發生。所以, 除確有低蛋白血癥外, 切不可把白蛋白當作營養藥而延誤病情。[7] 3 討論

在臨床上, 切不可用昂貴的血漿白蛋白制品來代替復方氨基酸、脂肪乳作營養物質。手術后或創傷后由于營養不良,白蛋白合成減低和代謝增加, 這些患者傾向于出現低蛋白血癥, 短期的輸注白蛋白可能是適宜的, 但是否可改善患者的結局, 尚未明確肯定

。近年來對支鏈氨基酸(BCAA)的研究證明, 亮、異亮和纈氨酸有節省肌肉蛋白質的作用。在各種組織蛋白質和血漿蛋白質之間存在著一種動態平衡 , 當生理需要時, 這兩種蛋白質可以互相轉化, 互相補充。纈氨酸可生成糖原, 亮氨酸可生成酮, 異亮氨酸兩者兼有之。在創傷、饑餓狀態下, 如輸入 BCA A , 可使肌肉蛋白質分解減少, 從而起到節省體內蛋白質的作用

。為此, 我們要加強臨床合理使用白蛋白制劑的宣傳, 不應把白蛋白制劑作為營養品使用, 或單純作為全血代用品來補充體液。不合理的應用白蛋白制劑, 不僅造成巨大的浪費, 而且可能給病人帶來嚴重不良反 [9][8]

參考文獻 應[ 10]。

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和醫科大學聯合出版社,2002.中華小兒外科雜志, 1997, 18(2):67 ～ 70.

第二篇：臨床合理用藥和處方點評自查報告

聞喜博雅醫院

處方點評及臨床合理用藥工作自查報告

為全面貫徹落實衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》的精神，規范醫療行為，降低醫療成本，提高藥學服務質量，保證藥品使用的安全和有效控制藥品質量和價格，我們在上級領導的大力支持下，認真組織學習上級文件精神，在臨床合理用藥方面取得了一定的成績。現將自查結果匯報如下：

一、開展處方和醫囑點評，認真做好處方點評總結。

為了認真做好此項工作，我院成立了處方點評專家組，專為處方點評工作提供專業技術咨詢，同時藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，定期對門診及病區醫囑進行點評并公布處方點評結果，通報不合理處方。處方點評工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，根據《處方管理辦法》進行相關規定和參數指標的點評，并結合藥品說明書和藥典等有關書籍對不合理用藥處方進行統計分析，對其中存在問題的處方和病歷醫囑要在全院進行通報公示。

通過堅持不懈對處方和病歷進行點評、總結、通報批評等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“書寫不規范”等問題得到了明顯改善，最近幾個月的處方合格率比去年同期有了明顯的提高。全院基本不存在不合理處方現象。

二、藥事管理制度健全，工作到位。

1、設有由院領導、醫務科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫院藥事管理與藥物治療學委員會，組成人員以中高級技術任職資格為主。

2、醫院藥劑科現有專業技術人員2名，占本院衛技人員總數比例未達標，包括主管藥師1名，藥士1名；藥劑科負責人為主管藥師職稱。大學專科學歷。

3、我院執行國家有關藥品管理的法律法規，建立了藥劑科管理相關制度。

4、醫院成立了ADR領導小組，設有ADR工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

5、醫務科有專職人員負責參與本院藥物治療相關的行政事務管理工作。

6、嚴格執行山西省藥品集中招標采購管理的有關規定，按中標目錄購進招標藥品。本院所需藥品統一由藥學部門采購，嚴禁從非法渠道采購藥品,保證臨床用藥安全。

三、規范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經濟、適宜。

1、制定了藥物臨床應用管理工作制度、合理用藥實施辦法及本院《基本用藥目錄》。

2、制定了本院《抗菌藥物臨床應用規范或實施細則》，并進行了抗菌藥物臨床監測，采取了干預措施。

3、認真落實用藥總量監控公示，醫師用藥情況通報和醫師合理用藥評價等工作。

4、從嚴監管臨床用藥，執行設定的臨床用藥“紅線”（科室藥占比），不違規，不突破，促進臨床藥物的合理使用。抗菌藥物臨床應用管理：

在抗菌藥物臨床應用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應用管理領導

組，明確院長為第一責任人，主管院長為具體責任人，并層層簽訂責任狀。制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施細則等。并落實到臨床實際工作中。每月對抗菌藥物用藥情況進行專項檢查，對臨床各科抗菌藥物使用前10名醫師予以排名公示，對使用數量和金額前10名的抗菌藥物和專科用藥情況進行通報，并對相關人員進行誡勉談話和警示教育。

四、特殊藥品使用管理

1、嚴格執行國家麻醉、精神藥品管理的有關規定，建立健全并完善了特殊藥品采購、儲存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉藥品、精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發放、使用及報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查制度。

3、嚴格實行“五專”管理麻醉藥品、精神藥品，驗收記錄完整規范，具有安全的儲存防護措施，專人負責、雙人雙鎖，建立了進出專用帳冊，專用處方進行專冊登記。無發生違反使用、丟失現象。

五、存在問題及改進措施。

1、藥學技術人員比例未達標；臨床藥師人員未達標。院領導非常重視，準備積極引進藥學專業技術人員，以達要求。

2、本院沒有建立靜脈用藥調配中心。院領導已開始著手準備建立靜脈配藥中心，目前正在進行中心位置的規劃等工作。

3、處方書寫方面個別新上崗醫師仍存在劑型含量書寫錯誤的現象。針對此情況，醫務科準備再次對醫師進行有關《處方管理辦法》、處方書寫中常見錯誤的培訓，以提高處方的合格率。

4、臨床用藥方面仍存在不合理現象：例如Ⅰ類切口術后用藥時間部分患者仍較長；住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對此情況，我們又重新對全院醫務人員進行了一次相關知識的培訓，并對臨床科室在使用抗菌藥物過程中存在的問題在科主任會議上予以通報。要求大家嚴格掌握使用抗菌藥物的適應癥及分級管理要求，目前我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，臨床用藥日趨合理，但部分指標離上級的要求還有較大差距，在今后的工作中將再接再厲讓我院的臨床用藥使用更規范、更合理。

二0一四年九月十四

第三篇：處方點評及臨床合理用藥工作總結

處方點評及臨床合理用藥工作總結

從2011年1月份至9月份，隨機抽取我院門診處方總 900份，進行數據統計，根據統計結果現分析總結如下：

一、用藥品種：我院用藥品種總數為2043種，平均每張處方用藥品種數為2.27種。國家基本藥物品種數占我院用藥品種數的45.51%，注射劑使用率為23%。藥品通用名數為100%，合理用藥處方占我院總用藥品種數的比例為99%。

二、抗菌藥物使用情況：

1、抗菌藥物使用率：我院抗菌藥物使用率為34.3%，超過了三級醫院門診抗菌藥物使用率（20%）。

2、抗菌藥物在疾病治療中的分布情況：使用抗菌藥物治療的患者臨床診斷中包括：上呼吸道感染、支氣管炎、扁桃體炎、咽炎、胃腸炎、消化不良、宮頸炎、人工流產、功血、月經不調、陰莖炎、鵝口瘡、皰疹性咽峽炎、宮腔內積血。

3、使用抗菌藥物品種：我院使用抗菌藥物處方中最常見的：1聯包括阿莫西林膠囊、奧硝唑分散片、鹽酸洛美沙星分散片、甲硝唑片、甲硝唑注射液、注射用青霉素、注射用苯唑西林鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用美洛西林鈉、注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢呋辛鈉、注射用阿奇霉素、頭孢克肟干混懸劑、頭孢丙烯顆粒、阿奇霉素糖漿；2聯包括注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉與注射用青霉素鈉聯用、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉與注射用苯唑西林鈉聯用、奧硝唑分散片與鹽酸洛美沙星分散片聯用；3聯我院門診暫時無3聯抗菌藥物使用情況。

三、藥品處方金額：平均每張處方金額為55.3元。

四、平均就診時間和平均發藥時間：平均就診時間為10.7分鐘，平均發藥時間為13.74秒，藥師能詳細為患者講解用藥注意事項，患者滿意度為100%。

五、其他：按處方實際調配藥品的為100%，藥品標簽標識方面工作做的較好，完整率為100%。

六、合理用藥點評評估：

1、處方中未寫臨床診斷、年齡、年齡格式不規范如： 1／2，應寫為6／

12、開具門診處方超過7日用量，無醫師特別說明的都屬于不合格處方。

2、呼吸道感染處方中出現注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉與注射用頭孢哌酮鈉聯用，屬于重復用藥現象。

藥劑科

2011-10-24

第四篇：處方點評及臨床合理用藥工作總結

處方點評及臨床合理用藥工作總結

為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據等級醫院驗收標準、《醫院處方點評管理規范（試行）》和《醫療機構藥事管理規定》的要求，我院于2008年始對門急診處方和歸檔病歷醫囑進行處方點評和不合理用藥分析，現將工作開展情況、取得成績及存在問題總結如下：

在醫院藥物與治療學委員會和質量管理委員會領導下成立了由醫院藥學部門組成處方點評工作小組和由各學科專家組成的處方點評專家組，具體工作由臨床藥學室開展，臨床藥學室藥師由較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識的中高級藥師專職擔任，由于未參加正規的臨床藥師培訓，知識的獲得主要通過查閱資料、上網學習以及平時工作的積累，點評的依據以藥品說明書為準，嚴格按照處方點評的規范進行抽樣、點評分析。臨床藥學室先對不合理用藥處方、住院醫囑進行初選，由處方點評工作小組進行初評，并將初評結果匯總，每季在醫院藥物與治療學委員會議上交由處方點評專家組進行點評，臨床藥學室將專家點評的結果堅持科學、公正、務實的原則匯總不合理處方，通報臨床科室和當事人，并在藥訊上刊登，并要求各科組織學習，并將學習情況及意見反饋臨床藥學室，以便杜絕類似不合理用藥現象及臨床藥學室處方點評及不合理用藥分析水平的提高，同進將處方點評結果報行風辦，判定為超常處方的醫院將根據管理方案進行處罰通報。

根據制定的處方點評制度結合醫院實施情況，堅持科學、公正、務實的點評原則，三年來醫院處方點評和不合理用藥分析工作深入細致開展工作到臨床藥學實際工作中，以理論為基礎，結合實際中遇到的不合 理用藥情況，不斷整改督查。處方書寫規范明顯提高，用藥不適宜現象及超常處方明顯減少，處方點評前住院醫囑中抗菌藥物使用率大于90%，三聯抗菌藥物聯用，三線抗菌藥物的使用極普遍，幾乎達50%，門急診處方中普遍存在三線、三聯使用情況，抗菌藥物使用率大于50%，現在住院醫囑中三聯、三線抗菌藥物的使用率小于10%，抗菌藥物使用率70%左右，門急診處方己無三聯使用抗菌藥物，三線己停用。抗菌藥物使用率己低于30%，其它活血藥、營養支持藥聯用、濫用也得到了有效控制。總之點評前大于50%的藥占比也降至40%左右。

基層醫院由于臨床藥師的缺乏和自身專業水平的不足，對于臨床不合理用藥現象的分析點評仍不能突破，某些常規治療的定式，某些不合理用藥現象仍不能有效改觀，因此定期組織臨床醫務人員藥學人員進行合理用藥相關知識培訓才能切實提高醫院合理用藥意識和知識水平，才能提高處方調配人員的處方適宜性審核水平，使不合理用藥現象控制在病人用藥前，達到處方點評及不合理用藥分析的真正目的，讓藥學服務的目的、病人效益最大化得到真正的體現。

二0一一年十月二十日

第五篇：臨床合理用藥病例分析

運用已掌握的相關知識，從合理用藥、藥物不良反應等方面分析以下病例，指出用藥存在的問題，提出修改意見，對發生的不良反應提出處理意見。病例1 患者李某，男性，56歲，農民，因“心慌氣短、腹脹、乏力、下肢浮腫3月余，加重1周”入院。查體：呈慢性病容，體溫36.7℃，端坐呼吸，頸靜脈明顯怒張，心率齊，101次/分鐘，兩下肺有細小濕性啰音，肝于肋下二指可觸及；雙下肢有中—重度凹陷性水腫。心電圖顯示竇性心律；胸片可見肺有輕度淤血，心臟擴大；血常規及肝腎功能正常，因患者經濟困難，拒絕做進一步的輔助檢查。入院診斷為“慢性充血性心力衰竭”，給予地高辛0.25mg口服，每日2次；青霉素160萬u+慶大霉素16萬u肌注，每日1次；氫氯噻嗪25mg+螺內酯25mg口服，每日2次；治療1日后，因利尿效果不明顯，加用呋賽咪40mg肌注，每日1次。治療3天后患者癥狀明顯好轉，能平臥及進行室內活動，食欲較好；查：心率齊、86次/分鐘，兩下肺無啰音，水腫明顯消退，遂將呋賽咪改為40mg肌注，隔日1次，其它治療方案未變。治療第9天，患者訴全身乏力，檢查發現：心率不齊、54次/分鐘，心電圖示二度房室傳導阻滯伴頻發室性早搏。

病例2 患者楊某，男性，72歲，退休干部，因“咳嗽氣喘反復發作二十余年，加重伴發熱3天”入院。患者有50年吸煙史、20多年的“慢性支氣管炎”史和10多年的“胃潰瘍”史，長期使用“消炎藥”、“平喘藥”等治療。查體：體溫38.8℃，咳白色粘痰，兩肺有干性啰音，心率齊，78次/分鐘；心電圖示竇性心律；胸片示肺透明度增加、紋理增多，心臟狹長；血常規及肝腎功能檢查正常。肺功能檢查示以阻塞為主的混合型通氣功能障礙，輕度低氧血癥。診斷為“慢性阻塞性肺氣腫伴感染”。治療：凱舒特（頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉）4克靜脈滴注，每日1次；強的松龍10mg口服，每日2次；班布特羅10mg口服，每日1次；氨茶堿0.5mg口服，每日2次；必可酮霧化劑每日3-4次吸入。入院治療2天后患者體溫恢復正常，咳嗽減輕，查體發現兩肺仍有干性啰音。上級醫師指示每日加用氨茶堿1克、地塞米松10mg靜脈滴注；接受新治療方案后患者感覺有嚴重的胸悶、腹脹，被迫停用所有的氨茶堿。一周后患者感覺上腹疼痛明顯，胃鏡檢查見食道、胃底、十二指腸球部均有活動性潰瘍。