第一篇：醫療保健風險管理方案

醫療保健風險管理方案

在醫療保健行為的全過程中，醫療保健風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療保健風險的責任人或受害者。為避免醫療保健風險發生，提高醫療保健質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療保健風險管理方案。

1、指導原則

醫務人員是醫療保健風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

2、醫療保健風險管理制度

2.1院長是全院醫療保健風險管理工作的第一責任者，分管院長承擔分管部門的風險管理責任，各科室主任承擔所在科室的醫療保健風險管理責任。

2.2醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療保健風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療保健工作的安全和質量。

2.3醫院醫療保健質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療保健風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療保健風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。2.4院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療保健風險管理專項整治活動，每季度結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

2.5科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療保健風險。

2.6科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療保健風險因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診部（門診科室）或醫務科（病房）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

2.7院長每半年對醫療保健質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療保健質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療保健風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

2.8醫療保健質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療保健風險管理重點并制定年度工作方案。

3、醫療保健風險識別與監控范圍 3.1臨床

3.1.1推諉、延誤救治；

3.1.2未按規定知情告知，談話簽字不規范； 3.1.3重點患者管理不到位；

3.1.4入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的患者；

3.1.5院內急會診未按時到達；

3.1.6超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案； 3.1.7各種醫療意外； 3.I.8非計劃再次手術；

3.1.9重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；

3.1.10患者身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤； 3.1.11麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

3.1.13急救藥品、設備不能及時到位或失效； 3.1.14無執業資格獨立從事一切診療活動。3.2醫院感染

3.2.1重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）； 3.2.2多重或泛耐藥菌株感染； 3.2.3消毒、隔離、預防違規。3.3醫技部門 3.3.1"危急值（像）范圍＂檢查結果； 3.3.2醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測； 3.3.3醫用試劑或材料不合格，保管不當。3.4藥劑

3.4.1處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；

3.4.2嚴重的藥物不良反應； 3.4.3藥物存放不當，效期已過。3.5儀器、設備、器械

3.5.1醫療儀器、設備運轉異常； 3.5.2醫用器械使用不正確； 3.5.3醫用耗材、內臵物不合格。3.6醫患矛盾

3.6.1醫療損害爭議；

3.6.2醫療質量投訴、醫療糾紛； 3.6.3患者滿意率明顯下降；

3.6.4患者占床不出院，高額醫療費拖欠。3.7后期保障

3.7.1供電、供氣、供水故障； 3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施； 3.7.3應急逃生通道不暢或設施失效； 3.7.4其它不良事件。

4、醫療保健風險監控、報告與分析評估 4.1風險監控與報告 醫療保健風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療保健風險因素監查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發現存在的醫療保健風險情況，應通過電話或填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，即時報告科主任、相關職能部門負責人，夜間、節假日先報告醫院總值班，總值班根據情況與相應部門聯系。有關部門深入科室或現場調查、核實或應急處臵，并做好記錄，必要時上報主管領導。

4.2風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關的規章制度、規范、標準和規定進行醫療風險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫療保健風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據事實分析出現醫療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫院管理委員會或院務會討論、分析和定性。

5、風險處理

即時適當的干預與處理是醫療保健風險防范管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

5.1臨床保健類風險

涉及門診、臨床、保健各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡量減少風險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。

5.2醫院感染風險

各臨床保健科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

5.3醫技部門風險

各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫務科后立即查明原因，盡力糾正。

5.4藥劑風險

臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按《藥物不良反應報告與處臵規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、消理。

5.5儀器、設備、耗材

醫技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同后果按質量考核標準處理。5.6醫患矛盾

全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒，通過電話上報醫務科，醫務科根據事態及時到達科室，了解緣由、分析，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關規定處理。

5.7后勤保障風險

各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態發展，減少損失。按醫院規定考核處理。

6、醫療保健風險預警：

6.1醫療保健風險預警標準（以下情況應當預警）6.1.1危重患者搶救及高風險手術患者。

6.1.2急、危、重患者應做特殊檢查和處理的，轉診患者具有一定風險的。

6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。6.1.4界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

6.1.5對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程可，能發生醫療風險的。

6.1.6對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較重以及治療效果難以準確判斷的。

6.1.7對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

6.1.8對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

6.1.9對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

6.1.10因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能選成風險的。

6.1.11對患方認為服務態度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

6.2醫療保健風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療保健風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療保健風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫療保健風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）。

6.3醫療保健風險預警通告

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療保健質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發出預警信號。

6.4醫療保健風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第二篇：醫療保健風險管理方案

醫療保健風險管理方案

在醫療保健行為的全過程中，醫療保健風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療保健風險的責任人或受害者。為避免醫療保健風險發生，提高醫療保健質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療保健風險管理方案。

1、指導原則

醫務人員是醫療保健風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

2、醫療保健風險管理制度

2.1院長是全院醫療保健風險管理工作的第一責任者，分管院長承擔分管部門的風險管理責任，各科室主任承擔所在科室的醫療保健風險管理責任。

2.2醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療保健風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療保健工作的安全和質量。

2.3醫院醫療保健質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療保健風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療保健風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

2.4院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療保健風險管理專項整治活動，每季度結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

2.5科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療保健風險。

2.6科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療保健風險因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診部（門診科室）或醫務科（病房）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

2.7院長每半年對醫療保健質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療保健質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療保健風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

2.8醫療保健質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療保健風險管理重點并制定工作方案。

3、醫療保健風險識別與監控范圍

3.1臨床

3.1.1推諉、延誤救治；

3.1.2未按規定知情告知，談話簽字不規范；

3.1.3重點患者管理不到位；

3.1.4入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的患者；

3.1.5院內急會診未按時到達；

3.1.6超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；

3.1.7各種醫療意外；

3.I.8非計劃再次手術；

3.1.9重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；

3.1.10患者身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；

3.1.11麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

3.1.13急救藥品、設備不能及時到位或失效；

3.1.14無執業資格獨立從事一切診療活動。

3.2醫院感染

3.2.1重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；

3.2.2多重或泛耐藥菌株感染；

3.2.3消毒、隔離、預防違規。

3.3醫技部門

3.3.1“危急值（像）范圍＂檢查結果；

3.3.2醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；

3.3.3醫用試劑或材料不合格，保管不當。

3.4藥劑

3.4.1處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；

3.4.2嚴重的藥物不良反應；

3.4.3藥物存放不當，效期已過。

3.5儀器、設備、器械

3.5.1醫療儀器、設備運轉異常；

3.5.2醫用器械使用不正確；

3.5.3醫用耗材、內置物不合格。

3.6醫患矛盾

3.6.1醫療損害爭議；

3.6.2醫療質量投訴、醫療糾紛；

3.6.3患者滿意率明顯下降；

3.6.4患者占床不出院，高額醫療費拖欠。

3.7后期保障

3.7.1供電、供氣、供水故障；

3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；

3.7.3應急逃生通道不暢或設施失效；

3.7.4其它不良事件。

4、醫療保健風險監控、報告與分析評估

4.1風險監控與報告

醫療保健風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療保健風險因素監查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發現存在的醫療保健風險情況，應通過電話或填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，即時報告科主任、相關職能部門負責人，夜間、節假日先報告醫院總值班，總值班根據情況與相應部門聯系。有關部門深入科室或現場調查、核實或應急處置，并做好記錄，必要時上報主管領導。

4.2風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關的規章制度、規范、標準和規定進行醫療風險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫療保健風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據事實分析出現醫療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫院管理委員會或院務會討論、分析和定性。

5、風險處理

即時適當的干預與處理是醫療保健風險防范管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

5.1臨床保健類風險

涉及門診、臨床、保健各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡量減少風險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。

5.2醫院感染風險

各臨床保健科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

5.3醫技部門風險

各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫務科后立即查明原因，盡力糾正。

5.4藥劑風險

臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按《藥物不良反應報告與處置規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、消理。

5.5儀器、設備、耗材

醫技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同后果按質量考核標準處理。

5.6醫患矛盾

全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒，通過電話上報醫務科，醫務科根據事態及時到達科室，了解緣由、分析，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關規定處理。

5.7后勤保障風險

各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態發展，減少損失。按醫院規定考核處理。

6、醫療保健風險預警：

6.1醫療保健風險預警標準（以下情況應當預警）

6.1.1危重患者搶救及高風險手術患者。

6.1.2急、危、重患者應做特殊檢查和處理的，轉診患者具有一定風險的。

6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

6.1.4界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

6.1.5對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程可，能發生醫療風險的。

6.1.6對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較重以及治療效果難以準確判斷的。

6.1.7對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

6.1.8對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

6.1.9對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

6.1.10因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能選成風險的。

6.1.11對患方認為服務態度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

6.2醫療保健風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療保健風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療保健風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫療保健風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）。

6.3醫療保健風險預警通告

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療保健質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發出預警信號。

6.4醫療保健風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第三篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

生效日期： 修訂日期：

為進一步增強醫務人員的醫療風險防范意識，不斷提高醫療服務質量，保障 患者就醫及醫務人員自身安全，特制定本方案。

一、醫療風險的概念 醫療風險是指在醫療過程中可能發生醫療目的之外的危險因素，而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。籠統 稱為醫療不良事件，或者稱為醫療缺陷。

二、醫療風險管理的概念 醫療風險管理是指醫療系統（多指醫院）有組織地、系統地消除或減少醫療 風險對病人的危害和經濟損失的活動。換言之，它是通過醫療風險分析，尋求風 險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生。

三、醫療風險管理的程序：醫療風險管理包括醫療風險識別、評估及處置。

第一章 醫療風險識別

醫療風險分類識別

醫療風險識別是醫療過程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法，進而達到降低醫療風險，減少醫療差錯的目的。

一、診療護理過程 1.門（急）診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫師復 診。

2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。

3.門（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患 者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。

4.門（急）診醫師未見患者即開具“住院證”或病房醫師不查看患者即開醫 囑。

5.對于危重患者，會診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

6.會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”“病歷會、診”。

7.三級醫師查房不及時或記錄內容不規范。

8.科室二線或三線值班人員不明確或聯系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師查看病人或請相關科室人員會診。

10.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。

11.需馬上執行醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。

12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。

14.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房 24 小時內未 診查患者。

15.手術醫師在術后未及時診查手術患者，或 3 日內無三級醫師查房記錄。

16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發現出血、異常滲血。

17.醫務人員的原因導致手術前準備不充分，延誤手術進行。

18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規范。19.護士未正確執行醫囑或違反“三查九對”制度。

20.錯發、漏發藥物。

21.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。

22.違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者原因導致采 集量不夠而需要重新采取。

24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交 叉感染的隱患。

25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入 科室無正當理由拖延轉入。

27.輸血、輸液反應。

28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫療文書書寫

1.門（急）診醫師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。

4.未在規定時間內完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論（術前診 斷）、手術記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小 結、術中注意事項及術后觀察要點。

7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術中出現的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9.凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。

10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫囑和有關注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫師的審核簽字。

11.意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或行政總值班。

12.病歷涂改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。

三、醫技后勤保障

1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現賬物不符。

2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設備、器材出現故障。

4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗結果失真。

5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

6.漏填、錯報檢驗結果或丟失檢查申請單、結果報告單。

7.血、尿、大便標本遺失。

8.特殊檢驗標本、病理標本保留（存）時間短于規定時間。9.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查； 發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。

11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。

12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。

四、醫德醫風缺陷

1.態度冷漠，語言粗暴。

2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

4.玩忽職守，擅離崗位。

5.夸大療效及對不良預后估計不足。

6.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

7.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

8.出現其他醫德醫風問題。

五、醫護人員安全

1.治療、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害。2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅。

第二章 醫療風險評估及管控

醫療風險評估及管控機構由兩級構成。科室由科室質量與安全管理小組負責，醫院醫療風險管理由醫務科負責。最高管理機構為醫院質量與安全管理委員 會。發現醫療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫務科。

一、醫療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。

1.藍色預警：雖發生醫療風險，但未產生后果，未引起醫療糾紛。

2.黃色預警： ⑴發生醫療風險，未產生后果或產生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內，被兩次藍色預警的。

3.紅色預警： ⑴發生醫療風險，產生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為 醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽損毀的。⑶嚴重醫德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽損毀的。⑷一年內，兩次被醫療風險黃色警示的。

二、醫療風險管控機制

（一）科室管控機制

1.各科室必須建立醫療風險登記本，指定專人負責，對發生的醫療風險要詳 細登記，根據其情節及時上報。2.上級醫師對下級醫師隨時進行檢查，重點檢查醫療服務過程的各環節是否 滿足質量要求，是否有醫療風險的種種隱患，排查風險發生的原因，防止不良醫 療事件的再次發生。

3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫療質量進行全面檢查，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批 評，采取相應措施，防止醫療風險的擴大或造成不良后果。

4.科室質量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫療服 務質量一次。如果發現醫療風險或差錯，應認真分析討論，幫助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

5.對于嚴重醫療風險或差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。

（二）醫院管控機制

1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發現醫療風險或安全隱患。

2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫療風險的性質、程度與后果。

3.凡發生患者投訴或通過檢查發現醫療風險，24 小時內由醫療風險管理辦 公室立案，并向當事科室和責任人下達《醫療風險（投訴）限期整改通知單》。4.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，分別給予責任人不同級別的醫療風險警示。

5.醫療風險責任人在接到限期整改通知后，24 小時內要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。

6.被醫療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫療 風險管理辦公室接受“警示”談話，根據談話后本人的悔改表現，7 個工作日內 給予處罰。

7.檢查、監督當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風險整改完畢。

第三章 醫療風險防范和應急預案

一、防范預案

1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全 第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2.各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊 急救設備共享的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。

3.從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；

4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題． 醫療風險防范與應急預案

6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。

8.加強對下列重點患者的關注與溝通: ⑴低收入階層的患者。

⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

⑶在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預計手術等治療效果不佳者。

⑸本人對治療期望值過高者。

⑹對交代病情中表示難以理解者。

⑺有發生征兆或已發生院內感染者。

⑻病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者。

⑼住院預交金不足者。

⑽已經產生醫療欠費者。

⑾需使用貴重自費藥品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推諉責任者。

⒀經他人介紹者。

⒁患者或家屬具有一定醫學知識者。⒂艾滋病患者。

⒃患者選醫師診療者。

⒄特殊身份的患者。

9.對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分 析，妥善保管。

11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。

12.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于己經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統一保管不少于 1 天。

14.各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內出具結 果(個別檢查項目除外)。

15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

16.病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》《中華人民共和國執業醫師、法》《山東省病歷書寫基本規范》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷:

⑴首頁的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》要求進行填寫。各 病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

⑵科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理 質量負責。

⑶各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3 天內對病歷進行 完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

⑷住院病歷必須在 24 小時之內完成。

⑸主治醫師必須在 24 小時內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現查房 意見。

⑹急診患者人院 2 天之內、門診患者入院 3 天之內必須有科主任或副主任醫 師以上醫師查房，并在病歷中體現。

⑺住院病歷的其它內容參照《病歷書寫基本規范》執行。

⑻主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內完成。

⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內完成。

⑾手術記錄必須在手術后 24 小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱 手術記錄并簽字。

⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加 以注明。

⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

⒁杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。

⒂禁止病房醫師私自借出和復印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。⑵處方必須符合相關規定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

⑴收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫療糾紛。

⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

⑷患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患 者履行在院期間的知情權及選擇權。

20.三級查房及會診

⑴三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須 嚴格執行。

⑵對于普通患者，住院醫師每日查房 2 次，主治醫師每日查房1 次，主任(副主任醫師)每周查房 1～2 次。

⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

⑷對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及 時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

⑸收治 14 歲以下患者術前必須請兒科會診。

⑺各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。

⑻急會診必須在 10 分鐘內到位。

21.術前討論:

⑴住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。⑵禁止以術前討論代替三級查房。

22.患者的知情同意內容如下: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任(主任 醫師或副主任醫師)。

⑵檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

⑶手術中需留置體內材料。

⑷醫療費用中自付費用情況。

⑸手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

⑹手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。

⑺術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

⑼輸血及特殊檢查等。

⑽其它需患者或家屬了解的內容。

上述第 3～10 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應急預案

1.一旦發生醫療風險，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管 理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3.由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。

4.科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病 情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何 醫務人員不得擅自參與處理。

5.醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷 內容。

6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9.糾紛當事科室須在 24 小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫務科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章 處罰

一、處罰類別

醫療風險責任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術職稱低聘，離崗待聘，追償經濟責任。

二、處罰原則

1.根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。

2.區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并 給予相應處罰。

3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

三、處罰權限與項目

（一）被醫療風險藍色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會作出處罰決定。

（二）被醫療風險黃色、紅色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會 作出處罰決定。

（三）處罰項目

1.被藍色警示的責任人：罰款 50 元至 200 元；下發《醫療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；

2.被黃色警示的責任人：罰款 200 元至 500 元；下發《醫療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。

3.被紅色警示的責任人：罰款 500 元至 1000 元；下發《醫療風險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負擔一定比例的賠償金（按醫療事故 處理條例實行）；由醫院質量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。

第四篇：學校風險管理方案

自二十一世紀以來，我國高等教育進入快速發展時期，高校數量大幅增加，規模不斷擴大，為經濟和社會發展培養了大量的人才。同時，高校也呈現出辦學主體多元化、經費來源多樣化、體制結構復雜、競爭激烈等特點，高校面臨前所未有的運行風險。因此，運用風險管理、內部控制等原理和方法，探索和研究高校風險管理基本理論，構建一套符合現代高校特點的風險管理體系，是高校深化改革與進行現代化管理的新方向。

高校主要風險因素分析

隨著高等教育體制改革的不斷深入，高校成為自我承擔風險的主體。目前，高校面臨的主要風險包括：經營運作風險、安全保障風險等。1.1 經營運作風險

一是政策法規風險。由于我國的法律體系尚在不斷變化和完善之中，新的法律法規不斷產生，原有的法律遺留問題短期內難以消化，政府的管理政策和行為也在不斷變化和調整，這使得高校在發展中面臨法規和政策的不確定性。高校管理運作因政策法規的變化或不符合政策法規的要求而承擔較大的風險。

二是專業設置風險。隨著經濟、社會改革的不斷深入和產業結構調整的加快，社會對人才的知識層次、專業技能的要求不斷提高。為了適應社會對人才的要求,特別是為了吸引優質生源的需要，不少高校在專業設置上存在“三越”現象，即專業越多越好、專業名稱越新越好、專業去向描繪得越吸引考生越好，高校的專業設置越來越以市場為導向。但是，市場不是完美的，有自身的許多缺陷。市場雖然能夠反映當前的就業狀況，卻不能充分地指明將來的就業需求。有些專業可能現在非常熱門，假如以此為據而擴大招生，誰能夠保證四年以后這些專業還是熱門呢？由于市場缺陷的存在，以市場為導向進行專業設置，必然會妨礙人們對于人才需求的科學判斷。在高校專業招生和專業設置的問題上，也應該“風物長宜放眼量”，不能僅僅把一時的就業市場需求狀況作為惟一的尺度，否則就會貽害整個教育發展乃至我國的科學發展。

三是市場競爭風險。首先表現為招生的競爭。由于近十年高校連續擴建擴招，高校數量增加、規模擴大，考生有了更多的選擇機會。高校的招生效果越來越取決于高校的知名度、專業水平、學科設置以及所在地區的社會經濟發展水平。特別是地方高校之間、民辦高校之間的招生大戰愈演愈烈，許多高校已經出現了招生難的現象。

安全保障風險

一是食品衛生風險。高校是人口密集的公共場所，食品安全尤為重要和敏感。但由于后勤社會化，高校難于監督，高校發生嚴重食品安全問題的現實風險增加。

二是校園環境安全。高校是開放式的公共場所，人員眾多，流動量大，這將給高校的消防安全、治安保衛、事故防范等工作很大的壓力。

三是人身心理風險。大學生思想活躍，富有激情，自我意識強烈，但同時思想偏激易沖動，承受挫折能力弱，極易發生心理問題和矛盾沖突，造成嚴重的后果。

我國高校在風險管理方面存在的問題

高校在運行和發展中面臨諸多風險，但是我國高校風險意識普遍淡薄，多數高校未建立系統高效的風險管理體系，風險應對現狀不容樂觀。

一是風險管理活動在我國尚處于起步階段。風險管理作為一門專業的管理科學是二十世紀三十年代在歐美等西方國家逐漸發展起來的，直到八十年代中期才被引入國內。但直到今天在我國仍處于探索研究階段，僅在一些特殊行業和大中型企業初步應用，遠未達到普及推廣、廣泛應用的程度。

二是高校風險管理意識薄弱。我國高等教育管理體制改革已經進行了多年，高校開始由過去國家統一撥款、統一招生、統一分配的高度集中的計劃管理模式向自主化、市場化轉變，但仍處于起步階段，改革還不夠深入，原有體制的影響在較長一段時間內難以消除，我國高校的風險意識普遍薄弱。

三是高校尚未建立系統的風險評估管理體系。現階段，完善的風險管理評估體系在我國還處于空白狀態，風險管理還是一個嶄新的課題，尚無成功的經驗可以借鑒。3 高校風險管理體系的構成

根據風險管理理論及其實踐經驗，高校管理體系主要有組織保障子系統、規范標準子系統、風險評估子系統、實施執行子系統組成。3.1 組織保障子系統一是建立專業的風險評估管理委員會。高校風險管理是一項全面的管理工作，涉及面廣，專業性強。必須建立包括財務、管理、信息情報、安全、衛生、法律、等方面的專家技術人員組成的管理委員會，定期進行風險評估工作。

二是制定完善的風險評估管理工作程序。要根據高校自身的特點制定包括風險規劃、風險識別、風險評價和風險應對等各環節的工作程序，使高校的風險評估管理工作有序進行。3.2 規范標準子系統一是規范的風險管理制度。為使風險管理成為高校內部一項經常性的工作，發揮其促進和改善高校管理狀態的作用，必須按照風險產生的原因和發展規律，制定適用、規范的風險評估管理制度，這是風險管理工作得以正常進行的基礎。

二是科學的風險評估標準。即根據風險評估管理的要求，以強化內部管理與控制為目的制定工作標準，確定風險等級標準，為風險管理提供依據。3.3 風險評估子系統一是廣泛的數據收集網絡。運用調查、詢問、統計等方法在主要部門和關鍵控制環節建立數據收集點，對高校運營過程中的行政管理、教育教學、招生就業、資金籌措、安全保障等各主要活動中存在的不確定因素和風險因素進行收集整理，形成分類、量化、系統的數據源，為風險評估提供數據資料。

二是客觀的風險評估平臺。在這個平臺上運用統計、計算、定性等分析方法，對各項風險數據進行識別、計算、分析，得出客觀的風險評價結果為高校應對和處理風險提供決策依據。

三是可靠的結果反饋機制。開展風險評估的目的是為了指導高校規避和應對風險，因此必須建立可靠的結果反饋機制，將風險評估的結果及時、準確地反饋給相關管理部門，加快信息交流，保證信息對稱。3.4 實施執行子系統一是恰當的風險應對方案。在對風險因素進行收集、識別、分析、評價，并將評價結果反饋的基礎上，還應當根據評價結果，充分發揮服務、咨詢功能，為高校決策層提供恰當的風險應對方案，以指導改進薄弱環節，完善管理，堵塞漏洞，規避風險。

二是高效的執行監督措施。決策層的風險應對策略是否得到了執行，執行力度的大小，措施是否得當，也需要進行分析、評估和控制，這就需要執行監督措施。

三是全面的風險管理效果評估。風險管理效果評估是指實施風險管理方案后的一段時間內（半年、一年或更長一些時間），由風險管理人員對風險管理相關環節進行回訪，考察實施風險管理方案后管理水平、教學科研水平、經濟效益等方面變化，并對風險管理全過程進行系統的、客觀的分析；通過風險管理活動的檢查總結，評估風險管理方案的準確性，檢查風險處理對策的針對性，分析風險管理結果的有效性；通過分析評估找出成敗的原因，總結經驗教訓；通過及時有效的信息反饋，為未來風險管理決策和提高風險管理水平提出建議。4 高校風險管理工作的基本流程

高校風險管理工作的基本流程一般由風險規劃、風險識別、風險評價、應對策略、效果評估等若干環節組成，這些環節相互制約，相互作用，并對高校風險管理的最終效果產

生影響。

4.1 風險規劃 風險規劃是高校開展風險管理活動的首要步驟。高校要根據面對的競爭壓力，分析內外環境及管理現狀，制定包括準確的目標定位（如承受風險目標、規避風險目標、控制風險目標等）、具體的應對實施計劃（如風險形勢估計、風險評估規范和風險規避計劃等）、有力的組織機構（如風險管理委員會、風險評估組、風險項目執行組等）、完善的制度保障（如風險管理制度、風險評價標準、風險因素標準等）、合理的經費預算、科學的技術手段（如抽樣調查、數理統計、定性定量分析、決策樹模型）等內容的風險評估管理規劃。4.2 風險識別 風險識別是整個風險管理過程中最重要、最困難的環節。如果不能及時識別高校面臨的風險，就不可能控制與規避風險。因此高校風險管理人員必須通過繪制流程圖、制作風險檔案、開展風險調查、財務報表分析等科學方法對高校運營過程中可能發生的風險因素進行預測、感知和統計，識別高校面臨的風險源，判斷預測的風險是否存在，以及這些因素的影響程度。

4.3 風險評價 風險評價包括對風險成因、發生概率、危害程度、損失大小、預期時間等因素進行定量與定性分析等過程，是高校風險管理體系中最主要的環節。通過對所有潛在風險的發生概率，規避或減小風險的可能性估值等數據進行測算、分析和評價，并與高校決策層能夠承受的公認的安全指標進行比較，得出風險評估結果，并決定是否發布風險預警。4.4 應對策略 在風險評估的基礎上，從改變風險后果的性質、風險發生的概率和風險后果大小等方面，提出處置和應對風險的意見、辦法和措施供決策層選擇：

一是風險規避。在風險事故發生之前，高校可以采取適當的手段，將風險因素完全消除，避免可能造成的損失，這是一種最簡單同時也是最徹底、最有效的反相應的策略。

二是風險轉移。在不能完全避免風險的情況下，為了避免承擔風險損失，高校可在法律和道德允許的范圍內有意識地將可能發生風險的項目或后果轉嫁給其他組織或個人，這種風險應對策略必須遵循讓風險承擔者得到相應回報以及誰有能力管理風險就由誰分擔的原則。

三是風險預防。即在風險發生之前，高校可以采取消除或減小風險因素的措施，以達到降低風險發生概率，減輕損失程度的目的。

四是風險控制。在高校面臨不能回避或轉移的風險時，高校可以采取各種技術手段，降低風險損失的程度，達到控制風險的影響范圍和后果大小的目的，這也是一種積極的風險應對策略。

五是風險承受。在風險管理過程中，當發現所有應對方法的成本費用可能超過潛在風險事件造成的損失時，高校可以采取留置消化風險，自行承擔風險損失的應對策略。

六是風險應急。針對可能發生的風險，還應當事先制定應急預案，及時應當無預警信息的風險事件發生。這個風險應急方案應該包括重大、突發風險事故發生后高校應做出的正確反映、補救方案和實施步驟等內容，一旦發生突發事故，高校能以最快的速度，最好的效能，有序地實施救援，最大限度減少風險事件的影響。4.5 效果評估

對高校風險管理體系的各個環節進行效果評估是高校風險管理活動降低成本，提高效率，改善效果的重要步驟，是有效預防和規避風險的重要手段。

一是對高校風險管理體系中的計劃安排、目標設定、程序步驟進行評估，以促進該體系的科學性和前瞻性。

二是對高校在風險管理中的機構設置、人員配備、管理制度、規范程序等進行評估，以評價該體系的安全性和完善性。

三是對高校風險管理體系中在數據采集、風險識別、風險評估、風險應對等各個環節中所采用的技術手段、方法措施是否實用、先進、可靠等狀況進行評估，以評價該體系的

穩定性和有效性。

四是對高校風險管理體系中的資金預算、運行成本、降低損失或帶來的收益進行評估，以評價該體系的經濟性。

總之，高校開展風險管理能有效地預防、規避、和控制風險。雖然高校的風險管理工作還處于實驗探索階段，但開展風險管理的效果還是顯而易見的，特別是在公辦高校普遍缺乏風險意識的情況下，強調高校的風險管理工作有非常重要的現實意義。

第五篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應