第一篇：十三五期間中國醫療保障發展的政策建議

“十三五”期間中國醫療保障發展的政策建議 申曙光

十二五”期間，我國醫療保險在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實現了“全民醫?！?，保障了全體國民的基本醫療服務需求，但是，由于我國醫療衛生體制遺留的一些歷史問題以及地區差異，當前的醫療保險不僅還存在著制度城鄉分割、地區分割等不公平問題，而且還存在著個人賬戶功能不清、醫療保險籌資責任失衡等效率低下的問題。除此之外，城鄉居民大病保險還處于制度探索階段，許多問題未得到解決；基本醫療保險與商業醫療保險職責混淆等問題也同樣阻礙了我國醫療保險的進一步改革和可持續發展。可以說，十二五及此前的社會醫療保險，其主體工作都是“發展”，是“做加法”，容易得到社會的廣泛認同，實施難度相對較低；十三五期間及更長的未來的主體工作則更多地是“改革”，是各種利益關系的重新調整，實施難度大，這需要政府部門具有改革的決心與勇氣，下定決心攻堅克難，突破各種利益框框，堅定地推進改革。

1.整合基本醫療保險制度，向全民統一的社會醫療保險制度邁進。近年來，中央已經明確提出了構建覆蓋城鄉居民的統一社會醫療保險制度的要求，已經實施制度整合的省、市也收獲了良好的效果，為全國各統籌地市進行制度整合提供了寶貴的經驗，但制度整合任務并未完成?！笆濉逼陂g，國家應當在多數地區整合了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險這兩個制度之后，進行一系列的政策調整，以多樣化的方式著手整合城鎮職工社會醫療保險制度與城鄉居民社會醫療保險制度，以進一步大幅提高社會醫療保險制度的公平性。解決職工和居民基本醫療保險制度整合問題的首要工作是實現繳費機制的銜接。社會醫療保險的基本目標是使每一個參保人都能夠“根據繳費能力繳費，按照合理需求享受待遇”，使全體國民都能夠公平、有效地獲得醫療保障。而根據能力繳費則必然要求有一個相對統一的標準來衡量參保人的繳費能力，這意味著制度的整合需要一個統一的繳費機制。比較而言，當前的職工基本醫療保險的繳費機制更符合按能力繳費的要求，因此，居民基本醫療保險宜向職工基本醫療保險的繳費機制靠攏。2.強化籌資能力，科學確定保障水平。首先，通過弱化其功能，逐步取消城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶。從過去十幾年職工基本醫療保險個人賬戶的運行情況來看，其在政策上的設置初衷并沒有很好地實現。取消個人賬戶既能擴大統籌基金的總量，提高社會共濟性，又有利于統籌基金收支平衡的實現。其次，加大政府對城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民基本醫療保險基金和管理經費的投入。還應當強化繳費年限的功能?，F行制度要求的最低繳費年限較低，這不利于保證參保人持續參保，容易增加逆向選擇出現的可能性，不利于基本醫療保險基金的收支平衡及可持續運行。在提高最低繳費年限的同時，需要加強應繳費年限與基本醫療保險待遇之間的聯系，引導參保人持續繳費、選擇合適的檔位繳費，保證基本醫療保險基金收支的相對穩定。在保障水平方面，應科學、合理地設計起付標準、統籌基金最高支付限額以及報銷比例，建立起相應的調整機制。這些政策變量的標準之設置應該取決于實際醫療費用的分布，通過“以收定支”、“總量控制”的方法在“保基本”的基本要求下確定出合理的數值。報銷比例的設定對于基金支出而言有著很重要的影響，且醫療保險待遇水平的剛性很強，因此應該慎重考慮報銷比例的調整。從近幾年的實際情況來看，各地都在提高報銷比例，有些地區將報銷比例提高到９０％以上，這種報銷比例的向上調整應該謹慎進行！

3.建立“三大目錄”的動態調整機制。在“十三五”期間，國家有必要對醫療保險的“三大目錄”進行全新的頂層設計，使之更加符合我國當前及未來城鄉居民用藥、治療的實際情況。在此基礎上，各省、市應當結合自身實際情況，尤其是當地居民醫療服務需求、醫療費用的變化趨勢，圍繞“三大目錄”調整的依據、頻率、范圍、幅度出臺一系列配套措施，建立起“三大目錄”科學合理的動態調整機制。同時，應當對老百姓、媒體公開化、透明化“三大目錄”的內容及調整情況，同時引進專業的醫療、醫藥機構對目錄開展定期評估。

4.完善結算方式，強化醫療費用監管。結算方式應該堅持以總量控制為基本原則，降低基金支出的風險。門診費用的結算方式與住院費用的結算方式應當有所不同。在各統籌地市門診待遇水平還有待提高的現實情況下，門診費用結算的方式更應該得到重視。多元化的復合式支付方式是醫療費用支付方式發展的必然趨勢。結算方式的完善與醫?？刭M措施應當結合運用。目前，我國乃至全世界已經進入一個全新的“大數據”時代，應當以此為契機，強化對當地醫療服務利用、醫療服務費用的實時觀測及統計分析，掌握當地參保人醫療服務需求的特點和變化趨勢，相應地進行分析和評判，對不合理的醫療費用要實時監控。這就意味著，需要配備具有醫學、藥學、衛生經濟學、公共管理學等學科知識背景的工作人員，打造一支強有力的專業化、職業化的監管隊伍，創建醫療機構監管的長效機制。

5.提高制度公平性。當前，城鄉居民基本醫療保險的待遇水平明顯低于城鎮職工基本醫療保險的待遇水平，這很大程度上抑制了城鄉居民的有效醫療需求，同時在城鄉醫療服務資源配置很不均衡的現實情況下，醫療保險待遇的公平性和醫療服務利用的公平性都還有待提高。首先，需要強調政府的主導責任，在立法、規劃、投入和監管四個方面發揮好主導作用，在此前提下適當引入市場機制，通過二者的有機結合，既提高醫療保險的公益性和公平性，又不斷提高醫療服務質量和效率。在宏觀調控方面，政府要有計劃地配置醫療資源，制定全國醫療服務計劃，限定醫療服務和藥品的價格，在總體上保證醫療衛生的公益性。由于醫療需求的多樣性和復雜性，目前尚有許多公益范圍之外的事情是政府力不能及的，對此可以用市場化的方式去補充，建立多種形式的醫療服務體系。其次，加大政府投入，在資源提供上確保醫療衛生事業的公益性。再次，政府應著手解決城鄉之間、不同階層之間以及中西部同東部之間在醫療服務利用方面的不公平問題，使所有社會成員擁有享受醫療衛生服務的同等機會。

6.提高醫療保險可持續發展能力。一個重要的方面是實現統籌基金的收支平衡。這需要各地建立風險儲備金及相應的風險預警機制。雖然部分地市面臨城鎮職工統籌基金有大量結余的現實情況，但是應該充分考慮以后更長時期的統籌基金運行平衡與安全問題。考慮到未來勞動力流動以及老齡化趨勢日趨嚴峻的問題，全國各統籌地市的基本醫療保險基金都可能面臨較大程度的風險（部分地市這種風險多年前已開始顯示）。因此，不僅應當加強結余管理和基金的保值和增值，還應當考慮建立醫療保險風險儲備基金，在發生重大疾病流行和人口老齡化時，可以利用醫療保險風險儲備金來減輕基金的財務壓力。在建立風險儲備金的同時，各地還應建立基金運行的評估指標體系和風險預警體系，監測全國各統籌地市過去幾個社保年度中各個基本醫療保險制度的基金收入、支出、結余的具體情況，據此可以考察全國各統籌地市目前是否會面臨基本醫療保險基金的支付危機。

7.實現“三醫聯動”式改革?！笆濉逼陂g是我國醫療衛生體制改革的又一個攻堅時期，而突破口便在于醫療保險、醫療服務、醫藥制度“三醫聯動”。推動醫院改革、醫藥改革跟上全民醫保的發展步伐。全面推進醫療服務體系的建設，關鍵是讓公立醫院回歸公益，同時發展私人醫療服務。有必要降低公立醫院的份額，為私人醫療服務業的發展留出空間，以便調動社會資源投向醫療衛生和健康服務領域。深化醫藥領域的改革，關鍵在于規范有序、公平競爭、嚴格監管。當前放開醫藥價格管制，是醫藥領域進一步市場化的標志。但需要盡快完善醫藥市場的規制，確保有序運行與公平競爭。8.促進醫療保險多層次發展。一方面，未來我國基本醫療保險制度應當加強對預防保健及初級醫療服務的保障，從“重醫療”向“重預防”的方向發展。社會醫療保險制度“保大病”的保障理念應該向“大小兼顧”的理念轉變，形成基本醫療保險制度“門診+住院”統籌的多層次醫療保障模式。另一方面，要進一步規范城鄉居民大病保險制度。需要強化城鄉居民大病保險的籌資機制、科學合理地設計保障水平和保障范圍、進一步出臺規范性指導意見、立法、建立風險儲備金與風險預警機制，使制度向著更加規范、更加合理、更加合法的方向發展，杜絕“因病返貧”或“因病致貧”。第三，面向多樣化的醫療保險與醫療服務需求，基本醫療保險的水平要合理確定，為商業保險的發展留出合理的空間。最后，面對我國日呈人群的高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴峻挑戰，建立與養老金和醫療保險制度并行的長期照護保險制度，勢在必行。要解決中國的老齡化問題，必須建立社會化的長期照護保險制度。在這方面，發揮政府的組織和管理責任及角色非常重要。政府要全社會范圍內建立長期照護的社會保險制度，要做好長期照護服務提供體系的管理和組織，要做好長期照護需求的管理，大力鼓勵和發揚社會力量在養老和長期照護服務中的主體作用，重視行業組織的發展和自我管理規范能力。

第二篇：中國醫療保障

中國醫療保險模式的歷史沿革的詳細內容

懸賞分：15見習魔法師 二級 最佳答案

我國醫療保險制度的歷史沿革

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(一)公費、勞保醫療制度的建立與發展

1、公費醫療制度

公費醫療制度是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。政務院《指示》明確規定國家對全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體，各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人，實行公費醫療預防制。醫療費用由各級人民政府領導的衛生機構，按照各單位編制人數比例分配，統收統支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院期間經醫師處方的藥費，由醫療費撥付，住院的膳食費、就醫的路費由個人負擔。1952年8月，政務院又將享受公費醫療待遇的人員范圍擴大到在鄉干部和大專院校的在校生。同時，為了控制用藥與不必要的檢查，國家還制定了十一類西藥和大部分中成藥的基本藥物目錄、大型設備檢查的規定及公費用藥報銷范圍。

公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由于公費醫療的經費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制度。

2、勞保醫療制度

勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。其適應范圍主要是全民所有制工廠、礦場、鐵路、航運、郵電、交通、基建等產業和部門的職工及其供養的直系親屬。集體所有制企業參照執行。職工因病或非因工負傷在企業醫療所、醫院、特約醫院醫治時，診療費、住院費、手術費及普通藥費由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食費及就醫路費由本人負擔。

勞保醫療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業醫療保險制度。

3、公費、勞保醫療的歷史作用和存在的主要問題

公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業的建設和發展發揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平。我國的人均壽命從1949年的34歲提高到1999年的71歲。另一方面，公費、勞保醫療制度的實施，極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。

但是，在建立社會主義市場經濟體制和國有企業改革的過程中，這種傳統醫療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源。二是醫療費用增長過快。三是醫療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。

(二)城鎮職工醫療保險制度的改革探索

我國的醫療保險制度也是隨著社會經濟的發展而不斷變化的。20世紀80年代以來，隨著

經濟的發展和改革開放的深入，特別是我國經濟體制從計劃經濟向社會主義市場經濟的逐步轉型，傳統的醫療保障制度日益顯露出機制上的弊病，改革成為歷史的必然。經過多年的改革探索，目前，我國已基本確立了新型的城鎮職工醫療保險制度框架。這一改革的過程大致可以分為三個階段：

第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫療制度進行改革完善

(1)1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施。例如，個人要支付少量的醫療費用，即所謂的“掛鉤”，但各地分擔的比例不同，一般為10%--20%。此后，職工個人的費用意識有所增強，在一定程度上抑制了對醫療服務的過度需求。

(2)1985年—1992年，重點轉向對醫院進行控制，加強對醫療服務供方的約束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，將經費按享受人數和定額標準包給醫院，節支留用，超支分擔，激勵醫院主動控制成本和費用開支；②制定基本藥品目錄和公費醫療用藥報銷目錄，以控制藥品支出；③加強公費醫療和勞保醫療的管理，即提供經費的政府和享受者所在單位等，都要承擔部分經濟責任。除此之外，一些地區還建立了大病統籌制度，即以地區和行業為單位，由企業繳納保險費，形成統籌基金，對發生大額醫療費用的患者給予補助，使醫療保障的社會化程度有所提高，企業之間互助共濟、分擔風險的能力有所增強。這些措施對控制費用的迅速增長，緩解經費緊張和企業之間的不公平現象，起到了一定的作用。

第二階段：1992年—1998年，城鎮職工醫療保險制度的改革試點

1992年，廣東省深圳市在全國率先開展了職工醫療保險改革，從而拉開了對我國職工醫療保障制度進行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會決定提出要在我國建立社會統籌和個人帳戶相結合的醫療保險制度。為加強對醫療保險制度改革工作的領導，國務院成立了職工醫療保障制度改革領導小組。1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點。1996年國務院辦公廳轉發了國家體改委等四部委《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，在58個城市進行了擴大試點。我省淮北、蕪湖、銅陵三市列入國務院擴大試點城市范圍。

幾年來，各地的改革試點取得了初步成效，也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問題。一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業負擔比較重，基金征繳困難，導致覆蓋面窄，企業參保率低，推動試點工作的難度大。二是醫療機構改革和藥品生產流通體制改革滯后，醫療資源配置不合理，醫療行為不規范，藥品價格虛高，這是造成醫療服務成本高，費用支出難以控制的主要原因。因此，必須從制度的改革和機制的建立上來考慮我國城鎮職工基本醫療保險制度的建設。

第三階段：1998年以來，全面推進醫療保險制度改革

1998年11月，國務院在北京召開全國醫療保險制度改革工作會議，1998年12月14日國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這是國務院在總結各地試點工作經驗的基礎上做出的重大決策?！稕Q定》明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以國務院國發〔1998〕44號文件的發布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面發展的階段。（省勞動保障廳 童宗倫 本文節選作者在省廳勞動保障政策法制講座上的發言提綱）幫我想篇關于醫療保險的論文

懸賞分：100-解決時間：2009-2-1 02:43

具體是關于我國醫療保險與改革!沒寫過論文.幫我想出個大體提綱!要怎么寫論文~~謝謝!

提問者： 匿名最佳答案

我國醫療保險改革現狀的分析

一。我國醫療保險改革的背景及進程

建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。首先，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫療制度還造成企業之間負擔差距過大：新興產業老職工少，醫療開銷相對少，而老企業背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床。页运帯保靶〔】闯闪舜蟛?，沒病看成了有病。”圖的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業。造成了什么后果？浪費。

基于日益沉重的醫療費用包袱，1994年國務院在取得試點經驗的基礎上，制定了醫療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”。“雙方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統賬結合”即保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。已實行40多年的公費、勞保醫療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會保障工作會議上，要求全國各地加快城鎮職工醫療保險改革工作進程，切實保障職工基本醫療需求，確保完成今年醫療保險90%以上統籌地區啟動，覆蓋8000萬人的工作目標。中國醫療保險制度改革已取得相當成效，到今年6月底，全國349個地級以上統籌地區中，307個已經啟動實施，占全國的88%；覆蓋人數達到5026萬人，占全國應參保人數的30%.二。新醫療保險制度中現實存在的問題

1.會帶來醫療風險

新制度僅提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的醫療費用，所以，享受了幾十年免費醫療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現實，明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔墊，其中的30%以內劃入個人賬產，也就是總數的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

另外，新制度中沒有把小孩包括進去，而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防，單位有定期的體驗，有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致：本來應該看的病沒看，本來是小病結果耽擱成大病。而國外歷來將“預防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

2.醫院可能拖醫保改革的后腿

醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的，它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分，就變得更復雜。醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。

醫療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優質的服務，滿足他們的基本醫療需求。”控制費用是醫療保險的根本問題。這是醫保本身無法解決的，只能訴諸于醫院。造成目前醫療費用過高的主要原因是藥品價格太高。醫院是出售藥品的主要渠道，向出售藥品是醫院收入的重頭戲。醫院作為非贏利性機構，要維持日常運轉，國家財政撥款只能滿足它50%的需要。另外50%則主要靠賣藥。

另外，醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別（占總人口不到30%的城市人口享有全國70%的醫療衛生資源），就城市醫院的結構來說，就相當不科學。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多，服務于社區的小醫院少。大醫院多，建設成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡，個人疾病醫療的代價更高，醫療保險的代價也會更高。

3.新制度規定中本身的漏洞

依據新的醫保制度，當事人只要付相當少的一部分費用，便可在不超過統籌基金最高支付額（以上海為例：新醫保為累計超過上職工平均工資4倍，2000年為5.6萬元）內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上，也不限制開出藥品的數量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。另一種情況則是一人醫保，全家享用，因為醫保卡劃賬時，醫院并不要求持卡者本人到場。

我國現在處于社會轉型時期，處于道德失范的混亂階段，新規矩和老規矩并存，原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三。針對問題初步探討進一步深化改革的方案

中國醫療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應的方案。

方案1 要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”（三個方向一是城鎮職工基本醫療保險改革；二是醫藥公開核算，分別管理；三是醫院分類管理）進一步強化和完善醫療服務管理。

近期社會保障會議指出，經濟條件差的地區可以先建立基本醫療保險統籌基金，對無力繳費的困難企業職工也可以采取先參加統籌基金支付范圍的基本醫療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫療問題，使醫療風險達到最小化。

實行醫療保險制度，必須解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。醫院的門診藥房要改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅。中國衛生部已經明確要求藥品要集中招標采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。

醫院改革首先要求醫院分類管理。非贏利性醫療機構為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫療服務，并執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。贏利性醫療機構的醫療服務價格放開，根據市場需求自主確定醫療服務項目。這樣有利于醫院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫療保障系統。

方案2 優化醫療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。據統計，中國醫院的腦CT機擁有量是美國、日本的好幾倍。每個醫院都想通過給病人做CT來賺錢。不僅增加了病人的醫療負擔，也造成資源浪費。因此對高檔醫療設備，國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況，應該倒入真正的競爭機制，按照市場法則優勝劣汰，政府則不宜保護過度！

方案3 要保證基本醫療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果，大力推進醫療保險化進程：在中心城市建立數據庫，通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測：對政策執行情況進行評估。目前，北京、上海的大中型醫院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權。電腦還將擔負起規范醫療行為、監督醫生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網絡技術改變購藥無序狀況，大力推行集中招標采購藥品及衛生材料。建立醫藥價格數據庫，瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息，并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的！

方案4 還應探索建立多層次醫療保障體系，妥善解決有關人員的醫療待遇；積極探索社會醫療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外，還應該有補充醫療保險，商業性醫療保險，醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。

總之，我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

僅供參考，請自借鑒

希望對您有幫助

第三篇：離休干部醫療保障政策

白局發〔2010〕55號 關于進一步加強分局離休干部

醫療保障工作的通知

分局各單位：

為進一步加強分局離休干部醫療保障工作，切實提高離休干部的醫療保障水平，根據《省直單位離休干部醫療保障管理辦法》（皖衛離審[2004]56號）、《關于進一步做好省直單位離休干部醫療保障工作的通知》（皖老字[2006]2號）、《關于進一步改進和加強省直單位離休干部醫療保障工作的通知》（皖老字[2009]23號），結合分局醫療保障工作實際，經研究，現就進一步加強分局離休干部醫療保障工作通知如下：

一、正確執行離休干部醫療保障政策待遇。縮短離休干部的醫療費報銷周期，解決有特殊困難離休干部的就醫之急。離休干部醫療費自2010年4月起經巢湖市醫保中心按月審核后，由分局按月按原資金渠道列支報銷。

二、認真落實離休干部的醫療保障。凡使用基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥品費用（包括甲類乙類）和基本醫療保險診療項目費用（包括基本醫療保險支付部分費用的診療項目費用）、基本醫療保險醫療服務設施費用（其中住入干部病房的每床日費，三級醫院、二級醫院、一級醫院分別報銷60、40、20元，超出部分自理），由離休干部個人支付后，由單位報送分局經巢湖市醫保中心審核后全額報銷，也可由單位直接幫助支付。因特殊病情需要并按規定征得分局同意而使用基本醫療保險藥品目錄以外的治療性藥品，其合理支出費用予以報銷。

三、離休干部就醫執行定點醫療。因急診需要就近在非定點醫院就醫的，自就醫起3天內報告所在單位，并在病情穩定后及時轉入定點醫院。因病確需轉往外地治療的，應履行轉診轉院手續?；加型砥诎┌Y、中風偏癱、長期臥床、骨折牽引等疾病，需建立家庭病床的，可由本人或家屬提出申請，經核準后，指定定點醫院辦理家庭病床。

四、離休干部購藥遵循合理定量。在定點醫院門診和定點藥店每次購藥應遵循一般疾病5-7天量，慢性病10-15天量，特殊病種經分局批準后可延長至一個月量。外購藥品費用報銷時，必須有詳細的定點醫院經治醫師書寫的病歷及處方。至藥房購藥需憑公費醫療外配處方，每張處方開藥不得超過5個品種，凡超量藥和無處方外配藥品均屬自費范圍。

五、離休干部使用基本醫療規定不予支付的費用不予報銷?；踞t療規定不予支付的診療項目、生活服務項目和服務設施的費用，以及不符合皖衛離[2004]56號規定、不符合診療規范或超出物價部門核定的收費標準的各種費用，不予報銷支付。對有醫療費用票據，沒有相應的病歷記錄、復式處方等醫療費用憑證或其它不符合皖衛離[2004]56號、皖老字[2009]23號規定的不予報銷。

六、離休干部醫療費用定額節余獎勵。根據皖老字[2009]23號規定，比照巢湖市同類人員，經審核后，分局離休干部年報銷醫藥費總額未超過4000元的，結余部分支付給離休干部本人使用。

七、落實離休干部醫療保障的責任。離休干部所在單位主要領導要經常關心過問離休干部醫療保障工作，要確定專人負責離休干部的醫療服務。相關醫院堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、規范收費。使用政策規定以外的藥品、診療項目、服務設施必須先向離休干部告知，并向所在單位說明；凡是搭車看病、搭車開藥、以物充藥、弄虛作假等違規行為一經發現，追究經治醫生和相關醫院責任。

八、進一步提高對離休干部醫療保障工作的認識。分局離休干部為白湖的建設和發展做出了重大貢獻，是黨和國家的寶貴財富。確保離休干部醫藥費按政策規定及時報銷，意義重大。相關單位要從講政治的高度，進一步落實好離休干部醫療

第四篇：關于中國醫療保障制度改革的基本建議

關于中國醫療保障制度改革的基本建議

2007-08-08 16:34中國行政管理 2007-07-0

1作者：趙 曼 呂國營

［摘要］中國醫療保障制度改革的重中之重在于醫療衛生制度改革，而不是醫療保險制度改革和藥品流通制度改革。醫療衛生體制改革核心在于建立醫療供方聲譽機制，輔之以有效的監管。其切入點在于“管辦分離”，最簡潔的方法就是將各級國有醫院從衛生行政部門移交各級國資委，然后由國資委對國有醫院進行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。輔之以改革社會醫療保險制度，發揮醫療保險機構的信息功能和談判功能以強化醫療供方聲譽機制。

［關鍵詞］ 管辦分離；三改聯動；道德風險；聲譽機制

［中圖分類號］D035［文獻標識碼］ A

［文章編號］1006-0863（2007）07-0017-0

42005年仲夏，“政府主導抑或市場主導”之爭成為醫療衛生體制改革的爭論焦點，時至今日爭論的焦點已經從“政府主導抑或市場主導”轉移到“政府如何主導”?？梢园熏F有的醫改方案歸結為兩類：一類方案認為政府主導就是政府直接提供醫療服務，政府財政應該直接補貼醫療供方；另一類方案認為政府主導主要體現在籌資和政府對醫療服務的購買，政府財政應該補貼醫療需方。然而，由于醫療衛生體制中“管辦不分”，中國醫療衛生領域既未形成自律機制又缺乏有效的監管。這就導致醫療供方道德風險非常嚴重。在這種情況下，不管是補貼醫療供方還是補貼需方，都只能造成更大的浪費。因此，必須探索更為有效的改革之路。

一、中國醫改問題的基本分析

（一）醫生的樞紐地位

一個最為簡化的現代醫療保障體系至少由三方主體、兩個市場組成。三方主體就是患者、醫療保險機構和醫療供方（醫生和醫院）；兩個市場就是醫療保險市場和醫療市場。這個體系的擴展涉及到藥品制造商和經銷商、醫療器械生產商和經銷商、政府等多方參與主體，以及藥品市場、醫療器材市場等多個市場。

在這個體系中醫生處于樞紐地位。醫生是這些服務和產品得以最終消費的樞紐，既決定患者的醫療消費，又決定廠商產品的市場銷售，在多方利益主體和多個相關市場中居于核心地位，是一切醫療費用的策源地。因此醫生行為是否規范既影響上游藥品市場、醫療器械市場，又影響下游醫療保險市場；不僅決定了上游廠商的生存命運，也決定了消費者福利和健康水平。同時，在醫患關系中醫生具有雙重身份，既是患者的代理人又是醫療服務的供給者。為了自身的利益，作為代理人的醫生可能利用信息優勢，采取有損于患者利益的行為，這就是醫生的道德風險。醫療保障領域幾乎所有的問題，諸如藥價虛高、參?；颊叩倪^度消費以及“看病難、看病貴”等，都與醫生的道德風險密切相關。

監管和自律是遏制醫生道德風險的兩種基本途徑。醫療領域的特殊性決定了監管只能是治標之法，雖然適度監管是自律機制的有益補充，但治本之法在于形成自律機制，即醫療市場聲譽機制。

（二）個體聲譽與組織聲譽

區分醫生的個體聲譽和醫院的組織聲譽是理解醫生道德風險的一把鑰匙。醫療衛生領域信息高度不對稱，聲譽作為無形資產對于醫療供方生死攸關。聲譽的形成實質上是一種投資過程，雖然減少了當期收益，卻增加了未來收益。醫生樹立聲譽的過程就是醫生自律的過程，就是醫生抑制自身道德風險的過程。聲譽機制是醫療市場正常運行的基本保證。在個體診所中醫生依靠個體聲譽行醫，聲譽是醫生的私人財產，損害聲譽的后果完全由醫生個人承擔。理性的醫生為了長期收益會自覺抑制亂開大處方的沖動。聲譽價值越大，敗壞聲譽所造成的損失也就越大，因此名醫更自律。

醫院醫生則迥然不同，他們不是依靠個體聲譽而是依靠組織聲譽贏得客戶。對團隊成員來說，醫院的組織聲譽既是公共資源又是公共產品。作為公共資源，每個成員都有過度利用（亂開大處方）的動機，于是形成“大家都濫開大處方”的均衡狀態，這正是“公地的悲劇”在醫院里的表現。作為公共產品，每個成員都缺乏提供的動力，每位醫生都有搭便車傾向，因此缺乏監督其他醫生行為的動力。

（三）“管辦不分”與“管制俘獲”

如何克服醫生對組織聲譽的濫用？從理論上講，這個任務最終落在醫院院長肩上。但是中國的現實卻是相當數量的院長默認甚至縱容醫生濫開大處方等道德風險行為。醫院院長為什么不再重視這項事關醫院生死存亡的無形資產？原來，中國醫院的聲譽不是來源于老百姓的口碑，而是來源于政府評定。醫院可以通過政府渠道形成巨大的聲譽，輔之以購買先進醫療設備等途徑。這就形成了醫生濫用醫院聲譽，醫院濫用政府聲譽的局面。

為了克服醫院對政府聲譽的濫用，需要政府進行監管。然而，在中國，作為醫院監管者的各級衛生行政部門卻未能有效發揮監管職能，原因何在？根本原因在于醫療衛生體制中的“管辦不分”。各級衛生行政部門與國有醫院呈“父子關系”，醫院是衛生行政部門的附屬物，院長由衛生行政部門任命，醫院級別由衛生行政部門規定，醫生則相當于準公務員，醫生職稱由政府評定?！肮苻k不分”既分散了衛生行政部門的精力，更是極易產生“管制俘獲”，即監管者被監管對象收買，二者形成合謀。而衛生行政部門與醫院之間的“父子關系”則為“管制俘獲”的形成提供了天然的條件。這反過來影響監管對象對監管的預期，使監管對象認為監管者的懲罰是不可置信的，進而導致監管對象放松對自身的約束。

（四）“中國病”的癥結

綜上所述，中國醫療保障制度的根本問題是醫生的道德風險，而醫生的道德風險在國有醫院尤其嚴重。其背后的邏輯是，醫生濫用醫院聲譽，醫院則濫用政府聲譽。這種邏輯得以實現是基于院長缺乏監督醫生的動力，衛生行政部門缺乏監督醫院及院長的動力。邏輯鏈條的起點就是因“管辦不分”而造成的“父子關系”，這就是 “中國病”的癥結所在。

在西方發達國家，不管是英國還是美國，都已經形成醫療供方聲譽機制。他們改革的重點不是醫療衛生制度而是醫療保險制度，并通過醫療保險制度改革帶動醫療衛生制度的發展與完善。而中國改革的重點在于醫療衛生制度，如果醫療衛生制度改革沒有實質性的突破，醫療

保險制度改革和藥品流通制度改革都是無濟于事的。因此，中國醫療保障制度的問題既不是“英國病”，也不是“美國病”，而是典型的“中國病”。

二、本方案的基本思路

醫藥、醫療和醫保是醫療保障系統中密切聯系的三個子系統，在產業鏈中呈上下游關系，其中醫療衛生系統處于核心和樞紐地位。三者呈“一體兩翼”，即醫療衛生系統是主體，醫藥流通系統和醫療保險系統是兩翼。“三改聯動”不是并列關系，而是有主次之分，其中，醫療衛生體制改革是其他兩項改革的前提和基礎；醫療保險制度改革以醫療衛生體制改革為前提，反過來又促進醫療衛生體制改革；如果醫療衛生體制改革和醫療保險制度改革取得成功，藥品流通領域的諸多問題將迎刃而解。

首先，“三改聯動”的關鍵在于醫療衛生體制改革，核心是建立約束醫生行為的聲譽機制，輔之以適度的行業監管。規范醫生行為既可以解決藥價虛高，又能降低醫療保險費用支出。其次，將國有醫院從衛生部劃歸國資委，解除衛生部與國有醫院的“父子關系”，由國資委對國有醫院進行存量改革；鼓勵民營資本和外資進入醫療衛生行業，實行增量改革；同時設置進入門檻，防止欺詐和投機行為。再次，醫療保險機構是天然的“談判大戶”，具有潛在的信息功能和談判功能。如果這些功能得以發揮，不僅可以強化醫療供方聲譽機制，而且可以極大地降低醫療費用。最后，藥品流通體制改革依賴醫療衛生體制改革。如果不能抑制醫生的道德風險，就不可能消除藥品流通領域的混亂現象。實踐已經證明，醫藥分離、集中招標采購、降低藥品價格等措施，包括政府20余次藥品降價都是不成功的。解決這些問題的根本出路在于建立醫療市場聲譽機制，抑制醫生的道德風險。

三、本方案的總體框架

“三改聯動”的核心在于醫療衛生體制改革；醫療衛生體制改革的關鍵在于建立醫療市場聲譽機制，輔之以適度監管；其切入點在于“管辦分離”。基于我國國情，實行“管辦分離”最簡單的辦法就是將各級國有醫院移交各級國資委。然后，由國資委對國有醫院進行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。輔之以改革社會醫療保險制度，發揮醫療保險機構的信息功能和談判功能以強化醫療供方聲譽機制。

（一）醫療衛生體制改革

將國有醫院從衛生行政部門劃歸國資委管理，由國資委對國有醫院進行存量改革。第一，國有醫院屬于國有資產，劃歸國資委管理具有法律依據。第二，真正實行 “管辦分離”。使國有醫院真正成為市場主體，為市場聲譽機制的形成奠定基礎；解除衛生行政部門和國有醫院之間的“父子關系”，真正發揮其監管職能。實踐證明，任何行業自身對自身的改革都是極其困難的，改變隸屬關系是減少改革阻力的一種行之有效的方法。第三，由國資委對國有醫院進行存量改革。根據醫生人力資本專用性特點，依據剩余索取權和剩余控制權相對應的原則，結合醫院的組織聲譽和醫生的個體聲譽，改造醫院治理結構。將規模經濟不明顯的醫院分解為若干個體診所；醫生成為個體診所的所有者，雇用行管人員。將醫院功能定位于為醫生提供診療設備、服務設施（如床位）和醫輔人員（如麻醉師和護士）。醫生與醫院的關系由隸屬關系變為市場交易關系。對規模經濟顯著、需要醫生之間密切協作的醫院在保持相對完整的前提下，實行掛牌行醫制度，以明晰組織聲譽與個人聲譽。從根本上改變名醫的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫院變成科室的松散聯盟。

鼓勵民間資本進入，實行增量改革。對民間資本的進入，嚴格進行資格審查，區分“投資者” 和“投機者”。第一，引入民間資本，打破國有醫院壟斷格局，形成市場競爭機制，對國有醫院形成外部競爭壓力，促進國有醫院的改革。第二，民間資本的進入有兩種方式：一是投資建立新的醫療機構；二是投資購買國有醫院。對于第二種方式，必須設立進入門檻，嚴格進行資格審查，防止“空手套白狼”等投機行為和國有資產流失。

取消國有醫院行政級別，改革醫院等級評定制度和醫生職稱評定制度，同時放松政府對醫療服務價格的控制，以恢復被扭曲的醫療供方市場聲譽機制。第一，取消國有醫院行政級別，使其真正成為市場主體而不再是行政部門的附屬物，促進市場聲譽機制的形成。目前，國有醫院的聲譽來自于政府給予的行政級別和等級，因此，醫療供方不重視患者口碑。正是這種行政級別和等級制度扭曲摧毀了醫療供方聲譽機制。第二，改革醫院等級評定制度和醫生職稱評審制度。這兩項制度都是用來解決醫療市場信息問題的信號發送制度，政府權力的介入干擾了其信號發送功能。應該增強行業協會的獨立性，由行業協會主導這兩項制度。第三，放松政府對醫療服務價格的控制。這不僅可以解決“以藥養醫”，同時也是形成醫療市場聲譽機制的基礎。只有聲譽具有市場價值，醫療供方才有動力樹立和維護市場聲譽，而醫療服務的市場價格就是醫療供方聲譽價值的一種表現形式。

（二）醫療保險制度改革

醫療保險與其它保險的不同之處在于醫療保險機構的信息功能和談判功能。從理論上講，醫療保險機構比單個患者擁有更強的市場力量，包括搜集信息能力、談判能力和威懾能力，可以解決醫療市場的信息問題，抑制醫療供方的道德風險，強化醫療供方市場聲譽機制，降低醫療費用，這也為國外實踐所證明。然而，這種效果在中國并沒有出現。原因不是在于醫療保險機構缺乏搜集信息和討價還價的能力，而是在于缺乏搜集信息和討價還價的動力。醫療保險制度改革的關鍵在于，通過機制設計激勵醫保機構發揮其信息和談判功能。改革的基本思路是：社會醫療保險機構與勞動保障行政部門脫鉤，新型農村合作醫療經辦機構與衛生行政部門脫鉤，改變政府附屬物的身份，解除“父子關系”；實行醫保券制度，形成參保者選擇醫保機構、醫保機構選擇醫療供方的競爭格局。

解除醫保機構和政府之間的“父子關系”，變醫保機構為真正的獨立實體。“父子關系”的存在使醫保機構成為政府的附屬物，既缺乏外部壓力，又缺乏內部動力，無所作為，只是簡單履行手續，甚至與醫療供方合謀，不能發揮其信息功能和談判功能。解除“父子關系”，使醫保機構成為真正的獨立實體。醫保機構為了生存，將不得不搜集有關醫療供方的信息，通過談判壓低醫療價格和藥品價格。

實行醫保券制度，由參保者選擇醫保機構，醫保機構選擇醫療供方。第一，同一地區設立多家社會醫療保險機構，為參保者自主選擇保險機構提供足夠的空間。在近期內，可以用商業醫療保險機構代行社會醫療保險機構的職能。從長遠來看，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，都要在同一地區設立多家經辦機構，具體數量根據當地人口而定。第二，參保者自主選擇醫保機構以促使醫保機構之間競爭。醫保機構為了爭奪更多的參保者，必然尋找成本更低、質量更高的醫療供方。在醫療費用既定的情況下，消費者將獲得更高的效用水平。第三，參保者對醫保機構的選擇將導致醫保機構對醫療供方的選

擇，進而導致醫療供方之間的競爭，促使醫療供方提高醫療質量，降低醫療成本。在這種情況下，醫療供方面對的不再是勢單力孤的患者，而是力量強大的保險機構。這將有力地約束醫療供方的行為，強化醫療市場聲譽機制。

在城鎮職工醫療保險制度中，以企業為載體，集體參保，連帶家屬。第一，以企業為載體，集體參保，是克服逆向選擇的有效途徑。第二，患病就醫本來就不是個人的事情，而是家庭的事情。第三，將集體參保擴展到職工家庭，是國外醫療保險制度的成功經驗。這不但有效地擴大了醫療保險的覆蓋面，而且增強了克服逆向選擇的能力。第四，中國目前的城鎮職工醫療保險制度只覆蓋職工本人，不覆蓋職工家屬。如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會醫療保險的覆蓋面，減輕城鎮居民基本醫療保險的壓力。

改變支付制度，變后付制為預付制；取消個人賬戶，取消按比例付費。第一，現行的醫療保險支付制度將費用控制的重點放在抑制患者的道德風險，而不是醫療供方的道德風險，這是一個方向性錯誤。因為醫生道德風險是原生道德風險，而患者道德風險只是派生道德風險。第二，預付制是控制醫療費用的有效手段，能夠激勵醫療供方降低成本。同時，國際經驗表明，實行預付制并沒有降低醫療服務的質量。第三，從理論上看，個人賬戶不具備分散風險的功能。實踐上，個人賬戶資金濫用，徒增管理成本。第四，目前我國的自付比例過高，削弱了醫療保險的保險功能；按比例付費導致逆向補貼，因為收入越高，患病治療越舍得花費，得到的補貼也就越多。

（三）藥品流通體制改革

在“三改聯動”中，醫療衛生制度改革最為關鍵，醫療保險制度改革具有重要補充作用。如果這兩項改革取得成功，形成了醫療市場聲譽機制和第三方購買機制，藥品流通領域的一切問題將迎刃而解。醫療衛生體制改革的成功和醫療保險制度改革的成功，將形成藥品市場上的兩大談判力量，一是醫療供方，二是醫療保險機構。它們同藥品供應商討價還價將大大降低藥品價格。西方國家的經驗已經證明了這一點，例如，美國醫院的藥品價格就低于零售藥店。政府對藥品的監管重點在于質量和安全性，而不是藥品的價格。監管的關鍵環節在于新藥上市。

四、本方案的特點

第一，緊緊圍繞主要矛盾。醫療衛生制度改革、醫療保險制度改革和藥品流通制度改革等“三項改革”在不同國家、不同發展階段具有不同的主要矛盾。中國目前 “三項改革”的主要矛盾就是醫生的道德風險問題，本方案緊緊圍繞這個主線而展開。

第二，重點強調制度改革，而不是增加財政投入?！罢斦度氩蛔恪笔歉鞣嚼嬷黧w推卸責任的一個共同借口，濫開大處方、濫開檢查單、藥價虛高、開單提成、收紅包等現象以及這些現象的集中體現——“看病難和看病貴”最終都被有關部門歸因于政府財政投入不足。其實，提高財政投入的使用效率比增加財政投入更重要。

第三，本方案具有兼容性。其它八套醫改方案在技術層面上提出了非常寶貴的建議，其根本缺陷在于未能抓住“中國病”的癥結，因此無法落地生根。但是，這八套醫改方案都可以不同程度地與本方案嫁接，本方案為它們提供一個堅實的根基。本方案也為借鑒國際醫療保險經

驗提供了堅實的基礎。如果沒有這個基礎，再好的國際經驗也無法借鑒。同時這也為各地因地制宜，探索不同的模式留下足夠的空間。

第四，本方案是一種“雙贏”方案，其實施將是一種帕累托改進，能夠增加各方利益相關主體的福利。通過改革，政府將減少對國有醫院的財政補貼；醫療供方聲譽機制的形成，將提高醫療質量，降低醫療費用；醫療保險機構信息功能和談判功能的發揮將降低醫療價格；醫療機構及醫保機構同藥品商的談判將降低藥品價格；部分國有醫院的改制，政府將獲得部分資產收入。這些節省下來的費用和醫院改制獲得的收入可主要用于兩個方面：一是對醫保券的補貼；二是用于大病救助。

第五篇：中國醫療保障制度改革

中國醫療保障制度改革：全民醫保的三支柱框架

孫祁祥 朱俊生 鄭偉 李明強 北京大學經濟學院

一、引言

醫療保障制度改革是當前中國經濟和社會發展中的一個重大問題。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這就要求建立全民醫療保障體系，促進醫療費用負擔的公平性和醫療服務的可及性。因此，全民醫保是中國醫療保障制度改革中的一個重中之重的問題。

對于我國如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。例如：李玲(2006)主張建立以“廣覆蓋、低成本”為發展原則的“全民基本健康保障體系”。劉國恩(2007)主張政府應放棄補貼供方，采取建立“補需方”的國民基本醫療保險的路徑，同時通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，提高機構自身的運行效率并降低服務價格。周其仁(2006,2007)認為免費醫療缺乏存在基礎，反對“全盤公費醫療”。顧昕(2006)主張城市和農村都通過社會保險的方式實現全民醫保。葛延風(2007)主張區分基本醫療與非基本醫療，基本醫療由國家直接提供，非基本醫療由個人和社會分擔。世界衛生組織(2007)提出，要通過完善各種醫療保障計劃，更公平地為全民提供費用保障；通過加強財政稅收對健康保障制度的支持、增強服務購買能力以及推進補充健康保險發展等措施來完善醫療保障制度。世界銀行(2007)主張由一個衛生籌資機構為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時通過公共管理的自愿補充保險提高保障水平。麥肯錫公司(2007)主張，全民醫保計劃包括滿足基本醫療需求、全國統一、強制參加的基礎部分和滿足更高需求、存在地區差異、自愿參加的附加部分?？梢?，盡管擴大醫療保障覆蓋面，最終實現全民醫保已成共識，但在改革思路和路徑上卻存在差異：在醫療保障籌資模式方面，有的主張選擇保險方式，而有的主張財政預算投入方式；在補貼對象方面，有的主張補貼供方，有的主張補貼需方；在基本保障水平方面，有的認可差別，有的追求統一，等等。

從全球性醫療體制改革的實踐來看，實現全民醫療保障可以殊途同歸。目前相對成熟的醫療保障模式主要有三種，即俾斯麥模式、貝弗里奇模式和商業保險模式。①俾斯麥模式主要通過強制性的社會保險進行籌資，實行社會成員之間的同舟共濟；貝弗里奇模式以稅收為主要籌資形式，主要由公立醫療機構提供服務，帶有一定中央計劃色彩；商業保險模式由商業保險公司根據保險精算原則計算保費，承保個人的醫療風險，政府往往提供針對老齡人口和貧困人口的公共保險來補充覆蓋程度的不足。由于我國與主要發達國家實施醫療保障改革的歷史條件有很大差異，不能簡單地照搬其它國家的模式。首先，中國的醫療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國地區間社會經濟情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國家在進行醫療改革時，都結合本國國情對上述各模式進行創新，出現了各種混合模式，這一做法值得借鑒。

本文的貢獻在于：第一，從構建全民醫療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強調同步推進擴大覆蓋面與醫療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設計方面，結合中國工業化、城市化與現代化進程，考慮城鄉醫療保障制度的融合與統一。

二、當前醫療保障體系的突出矛盾

中國醫療保障體系改革經過大約二十年的探索，取得了一些成績，但仍困難重重。概括起來，當前中國醫療保障體系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆蓋不足。這是現階段面臨的首要問題。在城市中，只有正式部門②的雇員及退休人員可以獲得社會醫療保障，大量非正式部門就業人口、沒有從正式部門退休的老人以及兒童和在校中小學生均無法獲得必要的社會醫療保障。在農村，盡管居民可以參加新型農村合作醫療，但由于籌資能力差，統籌層次偏低，新農合在保障力度上與城鎮存在明顯差距，若不能對資金進行合理的配置，拓展覆蓋面的能力將大大受到限制。無論是城市還是農村，大部分人口還沒有被正式醫療保障制度所覆蓋。截至2006年底，城鎮職工基本醫療保險的參保職工僅覆蓋城鎮就業人口的41%，參?？側丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮人口的27%。大部分非正規部門就業人者、職工家庭成員（尤其是兒童及老人）以及沒有工作的居民都缺乏醫療保障。新農合試點縣占全國縣（市、區）總數的50．7%，參合農民占全國農業人口數的47．2%。而商業健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不夠。主要指城鎮職工基本醫療保險不存在應對災難性醫療費用的止損機制，從而部分喪失了保障功能。測算表明，在目前的城鎮基本醫療保障制度下，當職工罹患需要災難性醫療費用的疾病時，病人及其家庭必須承擔巨大的經濟負擔。③新農合由于籌資水平不高，保障水平非常低。醫療救助制度剛剛建立，救助水平不高。

第三，費用控制不力。主要指在目前的醫療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫療服務提供者難以形成有效的約束；醫療服務提供者的支付機制存在缺陷，難以控制醫療費用的攀升。此外，醫療保障體制改革與醫療服務體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫療費用攀升，這也進一步弱化了制度的保障功能。④

第四，運行效率不高。主要表現為醫療保險統籌層次低，職工基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌。新型農村合作醫療則主要在縣級統籌。過低的統籌層次難以發揮規模效應，弱化了風險分擔的效果，增加了管理成本。而且由于我國地區間經濟發展不平衡，醫療保險基金在地域上過于分散導致經濟狀況差的地區，醫療保險積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區間醫療服務可獲得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表現為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費不公平，經濟狀況相似，繳費卻不同。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。⑥

圖1 中國衛生總費用的構成情況(1978-2005)

注：①數據系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。④衛生服務總費用反映全國當年用于醫療衛生保健服務所消耗的資金總額，用籌資來源法測算。政府預算衛生支出指各級政府用于衛生事業的財政預算撥款。社會衛生支出指政府預算外的衛生資金投入，主要表現為社會醫療保險。其中包括如企事業單位和鄉村集體經濟單位舉辦的醫療衛生機構的設施建設費，企業職工醫療衛生費，行政事業單位負擔的職工公費醫療超支部分等。居民個人衛生支出指城鄉居民用自己可支配的經濟收入支付的各項醫療衛生費用和醫療保險費用。

資料來源：1978-2004年的數據來源于中華人民共和國衛生部編：《中國衛生統計年鑒(2006)》，中國協和醫科大學出版社，2006；2005年的數據來源于中華人民共和國衛生部編：《中國衛生統計提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我國醫療保障體系存在的上述種種問題帶來的直接結果就是“看病難，看病貴”。由于缺乏風險分擔機制，大量的醫療費用需要個人直接支付。1978-2005年間，在衛生總費用中，個人現金衛生支出由20.43%上升到52.2%（見圖1）。自費醫療缺乏公平性，且抗風險能力弱，許多人生病時面臨費用障礙，人們收入的不平等轉化為獲得醫療服務的不平等，并最終導致近年來我國國民的健康水平的提高趨緩。

三、中國醫療保障制度改革框架與實施路徑

（一）改革時機和目標

西方發達國家和一些新興工業化國家社會保障發展的經驗表明，一國經濟起飛的中后期往往是全面拓展醫療保障覆蓋面、實現全民醫保的有利時機；社會矛盾激化時期往往也是社會保障制度大發展時期。結合中國國情我們認為當前是實現醫療保障全面覆蓋的最好時機。一方面，經過20多年的改革，中國經濟實力顯著增強，具有實現全民醫療保障的財力，居民也有一定的支付能力。⑦同時，衛生資源發展迅速，形成了覆蓋城鄉的衛生服務體系，⑧從而具備了實現衛生公平的物質基礎。另一方面，民生保障和社會發展問題得到政府和全社會的高度重視。因此中國正處于實現全民醫療保障的最佳時機。

國際醫療保障領域有一個共識，即在基本醫療保障方面要充分發揮公共部門的作用，降低自付比例，保證基本醫療服務的可及性，最大程度地減少不同人群醫療保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求。結合中國的國情，我們認為，醫療保障制度改革的目標是：保證人人享有基本醫療保障，同時滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國民的健康水平。其中，人人享有基本醫療保障是中國醫療保障制度改革的首要目標。在推動建立一個普遍覆蓋的基本醫療保障體系同時，也要滿足民眾的差異化醫療保障需求。因此，未來的醫療保障制度應當同時包含基本保障和補充保障兩個層面。

（二）醫療保障制度的“三支柱”框架

為實現醫療保障的全民覆蓋，我們建議采取以公共醫療保險、社會醫療救助和商業健康保險為內容的“三支柱”

醫療保障制度框架（見圖2）。

圖2 “三支柱”醫療保障制度的資金流向示意圖

注：1.本圖中不含個人現金支付以及行政事業單位醫療經費（公費醫療）；

2.連線中的虛線代表支付的范圍不同，方框中的虛線表示待建。

第一，公共醫療保險。我國醫療保障研究領域尚無公共醫療保險這一概念，這里所說的公共醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鎮居民基本保險三個部分。我國現有的城鎮職工基本醫療保險構成公共醫療保險的第一部分，主要覆蓋城鎮正式部門工作的職工。新型農村合作醫療構成公共醫療保險的第二部分，覆蓋全體農村居民。在此基礎上，構建一個新的制度安排，即城鎮居民基本醫療保險制度，以彌補城鎮職工基本醫療保險制度難以覆蓋全體城鎮居民的缺陷。⑨在城市中，因為存在大量在非正式部門靈活就業的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童，僅僅依靠以工薪稅為繳費基礎的城鎮職工基本醫療保險制度必然難以實現在城鎮實現全面覆蓋的目標。國際經驗表明，實行與基于工薪稅的社會醫療保險計劃形成互補關系的居民保險計劃是發展中國家實現全民醫療保險普遍采用的一條路徑，也是中國可以考慮的制度選擇。第二，社會醫療救助。應形成運行制度化、操作規范化的社會醫療救助體系，由政府通過稅收籌資，對經濟困難和發生災難性醫療費用的病人的醫療費用進行減免。社會醫療救助基金發揮著最后安全網和社會穩定器的作用，在世界許多國家都有相類似的制度⑩。

第三，商業健康保險。商業健康保險是醫療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府的力量無法滿足人們多樣化的保障需求，而商業健康保險在這方面的作用不可替代。商業健康保險對所有的居民開放，主要保障在社會保障計劃中沒有涵蓋或涵蓋不充分的項目，由此成為社會保險保障項目的補充，以滿足人們更高層次的醫療保障需求。

（三）中國醫療保障制度改革的實施路徑

中國醫療保障制度改革的基本思路是同步推進擴大覆蓋面與深化醫療保障制度改革，使二者形成良性互動，通過“三支柱”的制度設計實現全民覆蓋。改革的實施路徑主要包括：一是深化現有制度本身的改革，提高制度運行效率；二是擴大覆蓋面，實現全民基本醫療保障；三是大力發展商業健康保險，滿足多層次保障需求。1.城鎮職工基本醫療保險改革路徑

在城鎮職工基本醫療保險改革方面的主要工作是：矯正城鎮職工基本醫療保險的制度性缺陷，實現對城鎮正式部門就業人員的全面覆蓋。

首先，在費用收取方面，提高籌資的累進性，增強收入再分配的功能。鑒于目前城鎮基本醫療保險制度普遍采用個人賬戶制，弱化了社會保險的收入再分配作用，建議將部分個人繳費納入統籌，適當調整個人賬戶與統籌賬戶的籌資比例。其次，在風險集合方面，提高統籌層次，在省一級建立災難性醫療費用分攤基金，分散地方發生災難性醫療費用的風險。該基金的來源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮職工醫?；鹬刑崛?。這既可以成為現行的城鎮職工醫保制度的止損機制，又可以增強地方醫?；疬\行的穩定性，并在更大的地域范圍內分散風險，調劑地區間收入差異。再次，在衛生服務購買方面，醫保組織者要充分發揮第三方購買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國上海等地試行的總額預算方法。由于總額預算可能會導致醫療服務提供者的服務質量下降，甚至出現推諉病人的現象，建議將總額預算與按診斷關聯群(DRGs)付費結合起來，發揮DRGs的風險調節機制與接診激勵機制作用。(11)

在矯正上述制度性缺陷的基礎上，要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩定工作、除了戶口身份之外與城鎮就業人口并無區別的農民工群體納入城鎮職工基本醫療保險，擴大城鎮職工基本醫療保險的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮職工基本醫療保險制度將覆蓋所有正式部門就業人口、退休職工以及愿意參加職工醫保的個體勞動者，成為城鎮籌資能力最強、保障范圍最廣的醫療保障制度。這將大大提高職工醫?；I資的公平性，增強風險分擔能力，有效地控制醫療費用攀升。(12)

2.城鎮居民基本醫療保險改革路徑

在城鎮居民基本醫療保險改革方面的主要工作是：全面推行城鎮居民基本醫療保險計劃，實現對城鎮居民的全面覆蓋。

首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔繳費責任，隨著政府財政籌資能力的增強，可適當增加政府的繳費比例。各地可以根據實際情況具體確定保費分擔比例。繳費基準需經合理測算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時要考慮不同年齡和就業群體在健康風險上的差異，以緩解逆向選擇

問題。其次，在保障模式方面，與城鎮職工基本醫療保險模式并行，設立統籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費一部分進入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區層次），其余部分與政府繳費共同進入統籌賬戶，負責住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據“優先設定”的方法設定居民醫保所提供的“保險利益包”。應經過成本效益分析，更好地針對保障對象的特點，最大限度地降低居民的疾病費用負擔。第四，在購買服務方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優點在于使得醫療服務提供機構預先得知其將提供醫療服務的支付率，進而根據已定的支付率進行經營管理。由于這一做法將一部分財務風險轉移給提供方，使得醫療機構產生激勵控制成本。在一定的費用控制與服務質量的目標下，可以將預先設定與事后返還兩種支付設定方式適當結合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預算與按診斷關聯群(DRGs)(13)相結合，總額預算主要補償治療病人的“不變成本”，而mRGs負責補償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預算的風險調節機制和提供服務的激勵機制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內難以采用預見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫療保險基金管理可以與城鎮職工基本醫療保險管理并軌，以節省管理成本。另外，在現有統籌賬戶層次之上，建立災難性醫療費用分攤基金，發揮類似“社會再保險”的功能，分散所轄地方發生災難性醫療費用的風險，同時減少分割的基金由于準備金要求帶來的資金沉淀。在完善城鎮居民基本醫療保險計劃的同時，鼓勵在非正規部門就業、收入較低、但常年居住在城鎮的農民工群體參加城鎮居民基本醫療保險計劃。

如果城鎮居民基本醫療保險制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮原來無法納入城鎮職工基本醫療保險的所有人口。與此同時，由于形成了區域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫療服務提供者進行談判，以抑制醫療費用的過快增長。(14)

3.新型農村合作醫療改革路徑

在新型農村合作醫療改革方面的主要工作是：矯正新農合的制度性缺陷，實現對農村居民的全面覆蓋。首先，在費用收取方面，要提高政府補貼水平，擴大籌資規模。我們的測算表明適當提高新農合的籌資水平在財政是可行的。(15)建議在未來的3年中，逐步將對參合農民的財政補貼提高到人均80元。以后隨著政府財政能力增強，相應地增加對參合農民的補貼。同時，要優化中央財政的補助方式，充分考慮到各地經濟和社會發展水平的差異，改變目前中央財政對中西部地區的參合農民采取按人頭補助相等金額的做法。中央財政撥給各個地區的配套補貼可以以各地區的人均收入為基礎，根據下式計算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國和各地人均收入。這樣，對于財政較為拮據的貧困地區，補貼數額或比例會高一些，對于財政收入比較充裕的富裕地區，補貼數額或比例要低一些。此外，要調整地方不同層級財政對新農合投入的職責分工，由省市財政負擔全部地方財政補助資金。其次，在風險集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統籌的基礎上建立一個再保險機制，提高風險集合的有效規模，增強風險分擔的效率。同時，這個再保險機制還扮演著“止損”功能，分攤參合農民發生的災難性醫療費用。再次，在衛生服務購買方面，建立并加強新農合與衛生服務提供者網絡的聯系，新農合的組織者要真正發揮第三方購買者的功能。達到支付方式應有的效果還取決于其他相關的條件，需要根據具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預防和病例管理也可以從技術上抑制衛生服務成本的攀升。

在矯正制度性缺陷的基礎上，擴大新農合的覆蓋面，實行強制性參加，以避免逆選擇。同時，對低收入群體提供繳費方面的補貼。對于那些季節性打零工性質的農民工群體，在制度上保證其參加新農合的重要前提是改變目前報銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農民工輸入城市合作，設立或委托更多農民工定點“醫?！贬t院，為所有參加新農合的農民工提供基本診療服務，同時按規定報銷部分醫療費用，從而解決農民工帶“新農合”進城的“醫?！眴栴}；二是降低農民工在城市看病回鄉報銷醫療費用的門檻。如果制度矯正成功，新型農村合作醫療將覆蓋所有農村居民，提高低收入農村居民對衛生服務的可及性，在一定的程度上保護他們免遭疾病導致的貧困，提高現有保障制度的公平性，增強風險分擔能力。(17)

4.社會醫療救助制度改革路徑

通過“公共醫療保險＋社會醫療救助”的方式實行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫療服務的障礙，必須進一步完善社會醫療救助制度，擴大救助范圍。醫療救助要逐步與公共醫療保險相互配合，主要免除醫療保險計劃參加者共擔的醫療費用?，F階段公共醫療保險機制尚不健全，可以考慮通過定點醫院直接為困難群體提供服務的做法。另外，鄉村地區也應盡快建立和完善醫療救助機制。5.商業健康保險改革路徑

發展商業健康保險的目的是滿足多層次醫療保障的需求。在醫療保障體制改革中，要堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合，調動和整合社會資源力量，建立長效穩定的平衡和制約機制。在醫療保障體系框架內，政

府舉辦的公共醫療保險和社會救助，要與國家的經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要解決城鄉居民的基本醫療保障需求，重點體現社會公平。在社會基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決。為了發展商業健康保險，首先，需要社保與商業保險的銜接，探索保險公司為社保部門提供具體經辦服務。其次，要加強與衛生機構合作，做好對醫療機構的醫療費用管理。最后，爭取加大對商業健康保險的稅收政策支持力度。企業團體購買補充性商業健康保險，保費支出部分應可在稅前列支；個人購買商業健康保險，其繳納的保費部分和獲取的醫療保險金均不應征收個人所得稅。同時，要通過有力的監管措施減少保險組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫療保險共付機制，對與公共醫療保險的需要個人共擔費用的部分，補充性商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。

四、未來醫療保障制度的整合在實現全民醫保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實現不同制度框架下保障水平“多重標準”向“單一標準”的轉化。主要包括以下兩個方面。

第一，公共醫療保險與社會醫療救助的整合。醫療救助一般針對低收入群體，不但體現了人道主義精神和社會公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。但是醫療救助與社會保險并行的醫療保障體制被世界各國實踐證明是缺乏效率的，比如泰國在實現全民保障計劃以前，有專門針對低收入群體的“低收入者健康卡”計劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對窮人的醫療服務質量堪憂，使其難以發揮真正的作用。因此，醫療救助的發展方向是整合在公共醫療保險框架之內，即在財務上，將醫療救助基金同醫療保險基金整合；在管理上，統一納入醫療保險的償付體系。這樣有利于在各地區形成醫療服務的單一購買者。國際經驗證明，這樣做不但有利于費用控制，醫療服務系統也有良好的反映。由此，主管醫療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益對象確定上，而把基金支出管理和醫療服務購買的職責交給醫療保險基金，從而更有利于整個醫療保障體系的平穩運作。

第二，城鎮醫療保障制度與農村醫療保障制度的整合。目前城鄉醫療保障體系的保障水平差異很大。實現城鎮醫療保障制度與農村醫療保障制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平，待條件成熟以后，逐步實現城鎮與農村醫療保障的整合。城鄉整合的第一步應該著眼于城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的整合，原因在于：從籌資水平來看，城鎮居民醫保與新農合更為接近，初步的整合有利于提高農村醫療保障的整體水平，符合優先次序原則；從基金管理上來看，新農合在縣級統籌，而城鎮居民醫保一般為地市級，初步的整合可以提高新農合的統籌層次，提高風險分擔的效率，增強保險方對醫療費用的控制能力；此外實現城鎮居民醫保與新農合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮職工醫保的差距，為醫療保障進一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢。

五、結語

本文的研究目的在于探索一條符合中國國情的醫療保障改革道路，基本結論是：第一，為實現醫療保障的全民覆蓋，應采取以公共醫療保險、社會醫療救助和商業健康保險為內容的“三支柱”醫療保障制度框架。第二，中國醫療保障制度改革的實施路徑主要包括三個方面：深化現有制度本身的改革，提高制度運行效率；擴大覆蓋面，實現全民基本醫療保障；大力發展商業健康保險，滿足多層次保障需求。文中對城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助、商業健康保險等各項制度改革提出了具體的實施路徑。第三，未來醫療保障制度之間的整合應主要包括：公共醫療保險與社會醫療救助的整合，以及城鎮醫療保障制度與農村醫療保障制度的整合。注釋：

①烏日圖(2003)曾將醫療保障體系概括為以英聯邦為代表的福利型醫療保障體系、以德國為代表的社會保險型醫療保障體系以及以美國為代表的商業醫療保險為主的醫療保障體系等三種不同的經營模式。

②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責任公司，股份有限公司，私營企業，外商投資單位等。

③孫祁祥，鄭偉：《中國社會保障制度研究——社會保險改革和商業保險發展》[M].中國金融出版社，2005年。

④對部分地區的調研甚至表明，部分農民沒有從新農合中受益，反而受損。

⑤自由職業者一般按照平均工資水平繳費，明顯高于普通職工的繳費水平。

⑥在城鎮職工基本醫療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入卻往往是唯一的經濟來源；在新農合中，采取固定繳費制，不與收入相聯系。

⑦2006年國內生產總值209407億元，稅收收入37636億元，農村居民人均純收入3587元，城鎮居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全國共有衛生機構29.9萬家，床位336.8萬張，衛生人員542.7萬人。按人口計，千人口衛技人員3.48人、醫院衛生院床位數2.45張。2004年全國衛生總費用達7590.3億元，占GDP的5.55%。藥品生產和供應基本能夠滿足城鄉居民對基本藥物的需求。截至2005年底，全國經過認證的藥品生產企業4160多家，藥品批發企業8000多家，還有藥品零售企業12萬家。

⑨2007年4月4日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究部署啟動城鎮居民基本醫療保險試點。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇

一、兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度的試點。

⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“總額預算＋DRGs”的支付機制創新被臺灣全民健康保險制度采納，并且實踐效果不錯。

(12)但以下因素可能會阻礙上述目標的實現：高收入可能反對增加繳費；政府基金管理能力較弱；醫療服務提供者對費用控制機制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。

(13)診斷關聯群(DRGs)國內也稱為按病種付費。實際上單純按病種付費并不是DRGs的全部內容，還應綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發癥等因素。

(14)但我們需要清醒地認識到，以下因素可能會阻礙上述目標的實現，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫療保險會產生嚴重的逆向選擇；地區間籌資能力不均衡，導致一部分地區資金沉淀，另一部分地區入不敷出，由于缺少資金的調劑機制，導致地區間的不平等；居民醫保與職工醫保提供的保障利益不同，如果不能恰當的設定保障范圍，將導致不同社會身份人群的不平等。

(15)測算假設：(1)根據2000-2006年的城市化進程，假設農村人口每年減少1.62%；(2)假設參合率為80%，則根據中央的規劃，2007年新農合將覆蓋64%的農業人口，2008年將覆蓋80%的農業人口；(3)假設2007年政府對每個農民的補貼額全部達到40元。同時假設政府對參加農民的補貼額進一步提高到人均80元。這樣，如果新農合2007年覆蓋全國縣（市、區）總數的80%，人均補貼40元（包括東部地區），總財政補貼185億元；人均補貼80元，總財政補貼為369億元，分別占2006年財政收入的0.4%和0.94%；如果2008年實現全面覆蓋，人均補貼40元，總財政補貼227億元；人均補貼80元，總財政補貼不過454億元，分別占2006年財政收入的0.58%和1.15%。

(16)這個公式也是美國的醫療救助(Medicaid)中聯邦政府和各州分擔醫療救助費用的計算方法。參見Robert J.Myers, Social Security,289，轉引自張奇林.美國醫療保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素將可能會阻礙上述目標的實現：政府投入不足；最貧窮的人不能全部參加新農合計劃；再保險雖然可以應對新農合由于隨機性波動而造成的入不敷出的風險，但卻無法彌補制度性的收支缺口；難以控制醫療服務提供者的行為等。

(18)在提供基本醫療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場部門過度競爭，出現醫療保障的兩極分化格局(two-tiered)，使得窮人與富人獲得醫療服務天壤之別，社會不平等加劇，在這方面要吸取拉美國家醫療保障制度改革造成社會分化的教訓。