第一篇：中國醫療體制改革中的問題與對策

中國醫療體制改革中的問題與對策

作者：楊青

來源：《財經界》September，2007

瀏覽次數：532 文字大?。骸敬蟆俊局小俊拘　?關鍵字：中國醫療體制改革

醫療體制改革不僅僅是人們關注的社會話題,更是各專家學者討論的學術熱點。既然要討論改革,那么就必須找出問題,只有明確了問題,才能確定改革的方向及思路。多年來,關于醫療體制問題研究的文章已經非常多,討論也很深入。研究者們普遍認為中國醫療體制問題主要表現為“看病貴”、“看病難”,而這兩大病象又集中說明了三大問題:醫療保障制度不健全、醫療資源配置不合理、醫療費用上漲急劇?！翱床‰y、看病貴”問題已經成為一個受到社會廣泛關注的焦點問題?！翱床‰y、看病貴”是我國城鄉居民認為最突出的社會問題。

中國醫療衛生體制的改革正處在十字路口。20多年來的醫療體制改革是不成功的,這集中體現為醫療費用的超常快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限等等。盡管人們對這些現象的存在沒有多大爭議,但對改革失敗的原因卻眾說紛紜。

一、中國醫療體制改革面臨的問題

我國醫療體制改革的主要問題歸結起來體現在以下三個方面：

（1）醫療保障制度不健全。目前我國65%的城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全依賴自費，有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險,無論是公家出的社會的醫保也好,商業保險也好,什么都沒有，有25%的城鄉居民因為無力支付醫療費用而放棄醫療。由于沒有醫療保險,2003年,我國城鄉居民兩周患病率為14.3%,但就診率卻只有13.4%；城鄉居民兩周患病未及時就診的比例接近五成,達49%。衛生部部長高強在報告中也指出:2005年,醫療保險覆蓋的城鎮職工數為1.3億,再加上5000萬享受公費醫療的公務員和事業單位職工,只有不到兩億的城鎮居民有醫療保障。在農村地區,參加新型合作醫療的人口達到1.7億,不到8億農民的四分之一,而且保障能力非常有限,每個人只有30元錢。所以說,社會化醫療保障覆蓋面窄,人人享有初級醫療保健的目標尚未完全實現。

（2）醫療資源配置不合理。醫療保障的低覆蓋率,首先也就損害了醫療體制的公平性。而這種公平性差又主要體現在三個方面:一是籌資公平性；二是城鄉社會醫療保障的覆蓋人口只占少數且范圍不斷縮小；三是衛生服務利用的文章編號：1009—2781（2007）09—0049—02公平性差。國務院發展研究中心課題組在其報告中也指出:在公平性方面,不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足,多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求,出于經濟原因很難得到滿足,貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。世界衛生組織2000年的報告,中國衛生系統的績效被列為全球192個國家的第144位,衛生籌資的公平性被列為全球倒數第4位。

（3）醫療費用急劇上漲,國民總體健康水平改善速度減緩。醫院業務收入迅速增加,醫院硬件建設和技術水平快速提高,帶給我們的是醫療衛生費用的過快增長。在全國衛生總費用的支出當中,用于醫療費用支出的比重從上世紀80年代至今,一直高居80%以上,造成疾病預防、公共衛生服務等環節則因資金、人才的缺乏而機構萎縮。據衛生部統計數據顯示,近8年來,全國人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%,大大高于人均收入增長幅度。這與醫院的利益驅導密切相關,也與政府醫療政策執行偏差相互關聯,致使醫療機構重醫療輕預防,在診斷中過度用藥、過度檢查。

綜上所述，我國醫療體制改革面臨的癥結在于醫療保障制度不健全、醫療資源配置不合理、醫療費用上漲急劇三個方面。接著本文將針對性提出解決的對策。

二、基于問題的醫療體制改革對策

針對我國醫療體制改革存在的三個方面主要問題，本文提出了以下針對性改革措施：

（1）

建立涵蓋城鄉的醫療保障制度。

無論在發達國家還是在發展中國家,社區醫療保險模式僅僅扮演補充性的角色。商業性醫療保險的興起,為醫療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是,同自愿性的社區醫療保險一樣,商業性醫療保險的困難在于應付“逆向選擇”難題。保險公司為了盈利,往往在風險規避上想盡辦法,盡可能把醫療風險高的人群排除在外,從而使社區醫療保險所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在,商業醫療保險的發展受到很大的限制,不可能普遍覆蓋所有人群。要取代自費模式,離不開國家的介入。國家介入的方式有多種:①強制民眾儲蓄；②直接經辦醫療保險,在自愿基礎上鼓勵民眾參加或者強制民眾參加；③強制所有公民加入民間興辦的醫療保險,同時強制民間保險機構以一種大體一致的服務包接納所有申請者；④直接從一般稅收中出資。強制性醫療儲蓄的出現可以幫助所有人實現醫療費用風險在其健康與生病時期分攤,但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風險的機制以及完全缺乏再分配機制,無論是從風險分擔還是從公平的角度來看,都不能令人滿意,因此其適用范圍不太廣泛。

國家也可以通過建立自愿性的醫療保險制度,為國民提供醫療保障。一般而言,國家必須為參保者提供補貼以保持參保費用低廉,而且必須是非營利性,否則便同商業性醫療保險無異而缺乏吸引力。中國改革前的合作醫療屬于社區醫療保險,而近來的新型合作醫療已經由縣政府接手,成為一種國家興辦并且給予補貼的、自愿性、非營利性的醫療保險。公共救助模式,也就是醫療救助模式,僅僅覆蓋貧窮者,雖有助于增進公平,但在分散風險性方面無所作為,在醫療保障體系中充其量只能成為必要的補充。由于美國以商業保險為主、社會保險為輔,因此醫療救助(Medicaid)就成為其醫療保障體系中重要的一環。直到社會醫療保險的興起,以強制性保險取代了自愿性保險,醫療保障制度的抗風險性和公平性才得到極大的增強。比社會醫療保險模式更進一步,則是公費醫療體制,亦即全體國民無論貧富,均可獲得近乎免費的醫療服務。

（2）

運用經濟管理手段實現醫療資源合理配置。

我國基本國情還將長期處于社會主義初級階段，對醫療衛生機構到底是公益性、福利性，還是市場化、企業化的性質，一直處于爭議之中，筆者認為，可以各取所需。對于那些在市場經濟浪潮中先富起來的一部分人來說，他們有能力、有權利享受“高檔”的醫療服務。對于這部分群體的醫療服務可以讓合資醫院、民營醫院等盈利性醫院去承擔。而對于占人口80%以上的農民及城鎮普通民眾來說，他們需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他們不需要奢華的診室和富麗的病房，不需要面面俱到的高檔檢測，政府有責任還他們一個實惠有序的就醫環境。

在短期內，政府的經濟投入還不可能完全滿足醫療市場的多層次需求，最科學的辦法是，最大限度地利用好現有的醫療資源（包括人，財，物等資源），迅速調整目前高、尖、精的醫療設備和資深專家都普遍集中在城市大醫院而形成的城市大醫院醫療資源過、醫療設備利用不充分、專業技術人員擁擠浪費的布局，在政府統一調控下，有目標、有重點地調整醫療資源布局，應自上而下地建立起層次分明的醫療網絡。省級大醫院宜以攻克重大疑難疾病為目標，在高級醫療設備上有所專攻，集中一個專業投大、投強，投全，避免大醫院之間盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復建設、資源浪費現象。市縣級醫院宜以攻克大病為目標，只需投入能滿足臨床需求的設備即可，完全不必要花巨資去進技術前沿的大設備。城市社區及鄉鎮基層醫院宜以攻克常見病、多發病為主，只需一般設備即可。省、市縣、鄉鎮三級醫院之間，宜以區域就近為前提，建立起醫療互助綠色通道，請專家會診或向上轉送危重病人，宜盡可能舍棄一切繁瑣手續，營造層層機構有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。

（3）

多重手段及多方主體合作以抑制醫療費用過快上漲。

醫療費用上漲過快是多種因素形成的。雖然有體制、機制、醫藥購銷、醫院內“大處方”和不必要的或重復的、昂貴的理化檢查、過度醫療等因素的綜合影響,但其中最關鍵的因素是政府的調控、制約責任。因為費用上限的界定大都是政府物價部門的責任。醫療費用的上漲幅度大于城市人均收入的增長幅度,必然導致中低收入階層看不起病。另外,醫藥購銷中間環節過多,但藥品層層剝皮,價格一路上揚,完全靠市場調節也解決不了問題,必須政府參與解決,以減少中間環節的非技術性剝皮,使患者用到價格與技術含量相符的藥品。

調整醫院評價指標。近十幾年來,醫院的成績往往與經濟效益掛鉤,評先進醫院、百佳醫院也往往看醫院營業額多少,多數先進醫院、百佳醫院與經濟收入有關,醫院在做自我介紹或宣傳時,也往往以經濟收入作為主要的一個標志。這里,我們并不否認一般情況下,經濟效益好,往往代表患者多、醫術高、信譽佳。但過份強調或突出這一指標,會帶來相互攀比,一味追求經濟效益的后果,往往會忽略其他方面的建設。而醫院管理者在追求經濟效益與追求“以人為本”、“以病人為中心”在實踐中很可能是顧此失彼。多年來的實踐也證明了“以人為本”和“以病人為中心”大多停留在口號上,而實踐操作層面上明顯不足。

因此，國家、醫院、城鄉居民建立長效合作機制實現醫療費用在合理區間適度變動，達到優化醫療體制目的。

參考文獻：

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第二篇：中國醫療體制改革的反思和對策

中國醫療體制改革的反思和對策

國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究報告之中認為，到目前為止，中國內地的醫療衛生體制改革基本上是不成功的，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，并認為醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是其中的主要原因。世界衛生組織最近公布的報告也在醫療衛生服務的公平性方面將中國列為倒數第四位。這兩份報告使中國的醫改再次成為輿論焦點。從那以后，關于醫療改革的爭論愈演愈烈。有人認為，應該堅持由政府來主導，還有人認為，應該堅持市場的走向。那么中國內地的醫療衛生體制改革到底何去何從？

建國初期的全民性醫療保障制度

翻開編年史可以看到：新中國非常重視人民的醫療衛生工作。1949年10月，隨著中央人民政府的成立，新中國的醫療衛生事業在革命戰爭時代打下的基礎上正式開始起步。一系列會議召開了，衛生工作的原則和計劃確立和制定出來；一系列機構建立起來，周恩來甚至擔任了全國愛衛會的第一任主任；毛澤東的題詞“動員起來，講究衛生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國，一系列措施實行起來，轟轟烈烈的群眾性愛國衛生運動展開了，更重要的是，人們的精神面貌發生了變化。短短時間內，中國的衛生狀況發生了翻天覆地的變化。當時東西方冷戰的國際背景決定了中國必然是以蘇聯的政治經濟與社會管理體制為藍本，設計中國自己的制度框架。1949年以來，中國政府逐步建立了以公費醫療、勞動保險醫療和合作醫療制度為主要內容的健康照顧服務體系，醫藥衛生體制首次成功實現重大制度性革命與結構性變遷，初步形成社會主義國家醫療衛生體制。

為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫藥體制，建立了計劃經濟體制和以工作單位為基礎的福利制度。國家機關、民主黨派、事業單位的干部、在鄉傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫療。公費醫療預防經費列入財政預算，病人門診和住院費用均由政府負擔，個人基本無須付費。國營和部分集體企業職工則實行勞動保險的醫療制度，各項勞動保險費用全部由企業或資方負擔，因工負傷、殘疾、疾病、非因工負傷致殘、工人與職員及其供養的直系親屬死亡、養老、生育時享受相關保險待遇，企業還有責任為其職工興辦集體勞動保險和職工生活福利救助事業。億萬農民則普遍加入農村合作醫療，人民公社所屬鄉村集體經濟和農民個人共同分擔資金，各地的合作醫療采取農民之間合醫合藥、合住院合門診、合預防合保健等多種形式，初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫療保障制度，極大地改善了國民身心健康狀況。

總體來說，改革開放前的醫療衛生體制改革和醫療保險制度建設是非常成功的、卓有成效的，創造性地建立了適合國情、獨具中國特色的健康照顧體系，為社會經濟發展做出了杰出貢獻。中國在相對封閉和有限的國際空間背景下，主要借鑒蘇聯模式并結合中國實際需要的設計，充分體現了社會主義制度的優越性，以及工人階級當家做主、集體主義福利文化和企業承擔社會責任等特點，積累了寶貴的歷史經驗和教訓。

一、雖然經濟發展水平不高，但是基本上將所有國民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛生總費用的2％解決了世界總人口22％的基本醫療問題，極大改善了國民的健康狀態。

二、創造性提出面向工農兵，預防為主，團結中西醫，衛生工作與群眾運動相結合四大方針。

三、創造了被世界衛生組織譽為“三大法寶”的（縣、鄉、村）三級網絡、赤腳醫生和合作醫療制度。

四、深入廣泛、積極主動地開展愛國衛生運動，消滅疾病、移風易俗，顯著改善城鄉環境衛生。最重要和最具說服力的是，全國人民的人均期望壽命由建國時的35歲提高到2000年的71歲，城鄉居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫藥衛生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。

總體來看，計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出。但是也不能不看到這一時期醫療衛生事業發展中存在的問題。正如國務院發展研究中心報告中指出的，當時中國醫療衛生服務的總體技術水平較低；醫療衛生服務機構及醫務人員的積極性和創造性沒有得到充分的調動和發揮；公費醫療和勞保制度對患者約束不足，資源浪費現象比較嚴重。對普通老百姓來說，在上世紀80年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術難”，拍張X 光要自己去“跑”片子，想住院沒“后門”不行??而享受公費醫療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發霉變壞。所有這些，是當時人們對醫療衛生體制改革持支持態度的背景。

沒有受益者的衛生改革

改革開放以來，衛生改革與發展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會為新歷史時期的重要標志，醫藥衛生體制改革與醫保制度創新同步進行。

改革開放20多年來，醫藥衛生體制改革與經濟體制改革、社會福利制度改革創新相互交織。醫藥衛生體制改革首先始于醫院內部的經濟核算、經濟管理與承包經營責任制。經過改革，初步改變了我國醫療機構不計成本和核算的狀況。1980年代中期，現有醫療機構服務能力與急劇增長的健康需求之間差距越來越大，“看病難、住院難、手術難”問題突出。因此如何擴大、發展醫療機構的服務能力，動員社會力量興辦醫療機構和提供醫療服務成為衛生改革的中心議題。隨著經濟市場化程度的提高和企業勞動、工資、社會保險三項制度改革的深化，醫療服務市場化趨向越來越明顯。

1990年代早期，如何解決濫辦醫和辦醫濫的問題，糾正行業不正之風，提高醫療服務質量，特別是推進醫藥衛生體制改革與經濟體制改革同步協調發展，成為醫藥衛生改革實踐的重點。1998年，國務院頒布實施城鎮職工基本醫療保險制度，衛生改革超越“衛生系統內部”范圍。2000年，國務院實施城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品流通體制三項改革，標志著醫藥衛生體制改革進入前所未有的綜合性、系統性、結構性和制度化改革發展建設時期。2002年，國務院推行城鄉醫療救助和農村新型合作醫療制度，極大豐富了衛生體制改革的內涵。這樣，經過20多年的改革實踐，中國初步建立了現代健康照顧服務體系與醫療保障制度框架。

綜觀20多年來的改革，中國醫療衛生體制發生了很大變化，變革的基本走向是商業化、市場化。這些變化表現為，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存，城鎮企業職工醫療保險體系初步建立，藥品生產與流通走向全面市場化。但是總體來說，20多年的改革基本是失敗的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫療保險已成為制度性不平等的根源。同時，基本醫療保險覆蓋范圍越來越小，醫療資源浪費閑置問題突出，城鄉居民兩

周患病率不降反升，應就診、應住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫療費用增長幅度遠超過百姓承受能力，城鄉居民健康狀況的差別擴大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫療事故、醫療糾紛不斷增多，出現“上不滿意、下不滿意，衛生部門自己也不滿意”的改革結果，衛生體制改革成為沒有“受益者”的改革。

世界各國醫藥衛生體制改革的基本經驗說明，衡量醫藥衛生體制改革成敗與否的主要標準是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國家、企業、家庭、個人可以負擔的費用來提供優質、低價、適宜的健康照顧服務，健康照顧服務與宏觀經濟發展的關系是否協調，國家、企業、個人是否從衛生改革中獲益，等等。當然我們在否定20多年來衛生改革的同時，也不能不看到，醫藥衛生體制改革失敗的原因錯綜復雜，涉及環境、政治、經濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務“社會福利”性質不明確，衛生改革目標和國家福利責任含糊不清，衛生改革措施市場化取向明顯和衛生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結構性、制度化成因。

改革暴露出的問題及失敗原因

我認為中國醫療衛生體制改革存在以下幾個方面的問題。

一、醫療衛生服務的可及性非常低，只有有錢的人才能享受服務。農村人口中，有醫療需求，但因為錢的問題而無法就醫的占40％，而城鎮人口中類似情況也占到了36％。

二、醫療費用上漲。如果不改變現狀，我擔心中國的醫療費用還會進一步上漲。

三、享受醫療衛生服務的不平等性。醫療費用的昂貴自然限制了一部分人享受醫療衛生服務的權利，最直接的表現就是：沒錢看不起病。

四、國民總體健康水平的改善速度放緩。目前中國人的平均期望壽命為71歲，而我認為，這并不是改革后的成果，而是醫療改革之前的成績讓中國人受益至今。

五、中國醫療衛生體制的獨特性在于多部委參與醫療衛生方面的決策和管理，資料顯示竟達11個部門之多。能否協調好各部門的職能關系到下一步改革能否成功。

回顧中國醫改的全過程，失敗的原因之一直指政府。中國政府的職能逐漸弱化，政府對醫療衛生部門的財政投入也日益減少，其直接后果，形象地說，就是醫生們每天早晨醒來最先想到的是如何掙足夠的錢養家糊口。醫務人員工資的構成比例很能說明問題，5％～20％是國家提供和保證的，而其余的80％～95％要靠醫務人員從病人那里掙出來。這樣做的后果就是，一方面醫療費用不可遏制地上漲，另一方面醫療衛生機構及醫務人員的關注點多集中在臨床治療，而同等重要或者說更重要的疾病預防工作就相應地受到忽視和弱化。在過去的20年～25年間，中國改變了改革前注重預防為主的做法，轉向發展昂貴的?？浦委熜苑?。

世界衛生組織提供的2002年部分國家醫療支出資金來源統計表明，中國政府的公共投入為16％，而私有化程度很高的美國達44％，澳大利亞為66％，德國為82％，日本為85％，丹麥則高達87％。而從縱向比較，1980年中國政府在醫療衛生方面的投入占40％。這一數字的下滑程度顯然是驚人的?？吹竭@組數字我們就不難理解，在世界衛生組織進行的成員國醫療衛生籌資和公平性排名中，中國為何排在第188位，名列191個成員國的倒數第四。

然而即便是已經很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/

3花在了只占全部人口1/3的城鎮人群身上，而大部分農村人口享受不到這部分投入。原因之二，政府投入的68％花在專科醫院的臨床治療方面，只有很少一部分用于預防性等不適宜市場化的機構和部門。

對策：重構全民醫療保障制度

醫藥衛生體制改革范圍廣泛，內容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設計的戰略機遇期，衛生改革現狀不容樂觀。勇于承認失敗并正視這一現實是改善和變革現有體制的基礎。20多年的醫藥衛生體制改革提供了大量寶貴的歷史經驗教訓，為現代健康照顧服務體系的建設與社會福利制度框架設計提供了深厚的歷史積淀。

衛生改革實踐證明，疾病不僅僅是個人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會政策議題，這意味著國家應在健康照顧服務領域承擔基本的社會責任，確保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顧服務體系的公認性質是“社會福利”，而非“有一定公益性質的社會福利事業”，這意味公民有權從國家、社會那里獲得免費的基本醫療服務，這是世界各國通行的基本做法。

衛生改革的最高目標是實現社會平等、社會公正，而不是擴大社會不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領域中不平等、不公正的衛生改革，才是成功的改革。

醫藥衛生體制改革過程與發展方向是不斷擴大醫療保障的范圍，提高醫療服務質量，使更多公民享受更好的醫療服務，進而改善生活狀況，提高公民個人生活質量和社會質量。

醫藥衛生服務的性質是“社會福利”，政策范疇屬社會政策與社會市場，而非經濟政策與經濟市場，這就意味著國家、社會、企業、個人應從社會投資、社會預防、健康促進和協調發展角度看待健康問題。

中國與世界各國的實踐證明，衛生改革不能照搬、模仿企業改革模式，健康照顧是“去商品化服務”，只有按照社會市場的運作邏輯，特別是依據公民權利和人類健康需要理論才能發展適合現代社會需要的醫學。

從以上的歷史經驗教訓中我們不難總結歸納出中國醫藥衛生體制改革的未來發展方向：應按照“一個制度，多個標準”的基本原則，建立全民基本醫療保險制度，建立系統性、連續性和綜合性醫療服務體系，改善人民的健康狀況。

根據世界各國成功經驗和中國社會發展趨勢，我認為應按照“一個制度，多個標準” 原則，改革現有醫療保險制度框架，重新建構現代的、覆蓋全民和具有社會平等取向的基本醫療保險制度。所謂“一個制度”是指基本醫療保險制度，“多個標準”是指根據全國不同地區、不同群體的社會經濟狀況確定不同的基本醫療保險繳費標準和醫療保障水平，這樣就可以將所有國民都納入基本醫療保險制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時得到國家應有的基本健康照顧服務。

中國幅員遼闊，地域差異很大，因此中國的改革不是一蹴而就的事情

首先，要建立一個高效率的、在上述11個部門之上的更高級的領導機構，制定一個10年～15年的遠景目標，明確政府的責任，協調各部委相關部門的職責權利，并把工作的重點放在不適于市場因素發揮作用的領域，保證老百姓能夠公平地獲得醫療衛生服務。

其次，政府應該為醫療衛生的非營利部門提供足夠的資金，特別是保證公共

衛生領域工作人員的收入。

第三，擴大醫療保險的覆蓋面，特別是針對廣大的農村人口。

第四，建立政府對醫療衛生服務質量、價格及安全性的監督和調控的機制，這也是醫療衛生機構成功引入市場化因素的關鍵前提之一。

需要特別強調的是，改革開放前中國社會的歷史經驗已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫療保險制度是可行的。目前建立這種保險制度的社會環境與社會經濟條件也已經具備，中國社會與政府完全有經濟能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫療保險制度，關鍵是人們的觀念所能達到的水平，以及如何更加科學合理地設計具有中國特色的健康照顧制度與基本醫療保險制度框架。不言而喻，按照“一個制度，多個標準”原則設計的全民基本醫療保險制度的優點非常突出，它既保障健康公平與平等目標，又有助于減少資源浪費，實現條塊分隔的健康照顧服務的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫療保險中道德風險和逆選擇等棘手難題，發揮醫療保險的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫療保險是世界各國健康照顧的“國際慣例”和成功經驗。

第三篇：論中國醫療體制改革

論中國醫療體制改革摘要說到中國社會熱點問題，醫療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫療問題有多么影響民生。醫療改革被視作醫療問題的救星，過去的醫療改革有沒有成效，今后的醫療改革又要往哪個方向走。關鍵詞醫療改革 醫療衛生服務 農村 城鎮

背景在中國無論是農村還是城鎮，看病難、看病貴都是普遍存在的問題，醫療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫療經濟體制，減少醫療成本，降低看病費用，二是完善行醫道德標準，提高醫療機構的道德水平，讓醫療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優化工作流程，縮短就醫等候時間，提高醫療的便利性，進而達到普及。

一、1985-2005醫療改革20年的變化主要體現

（一）在醫療衛生服務體制方面，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發生了很大變化。

（二）在醫療保障體制方面，改革開放后，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解，各級政府試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著體制改革的深入，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，一種新型的統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障(保險)體制逐步建立。

（三）醫療衛生體制變革的是商業化、市場化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。

（四）在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。

（五）在衛生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜

合健康指標卻沒有明顯的改善。但在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。

二、20年改革的不足

（一）政府衛生支出過低

我國改革開放以來，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重，從1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的衛生支出占衛生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發達國家，這一比例高達80-90%；與我國經濟發展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我國高得多。

（二）醫院的收費構成不合理

醫院的經常性收入分為四塊：財政補貼、醫療服務收費、藥品差價和大型設備檢查收費。政府補貼已經急速下降, 醫療服務收費如掛號費、治療費、床位費、手術費的價格, 又遠遠低于實際成本。那么,醫生的工資就只能指望后兩項了。以藥養醫、重復檢查, 也就在所難免了。

（三）將醫改混同于企改, 走“市場化”道路

醫改核心思路是放權讓利，擴大醫療機構自主權，鼓勵自主創收獲利，基本上復制了國企改革的模式。在這種“市場化”政策的引導下，醫療服務機構逐漸成為具有獨立經營意識和機制的利益主體，依靠市場來謀求發展。然而，醫療市場不同于一般的商業市場。醫療行為的嚴重市場化不但導致高價醫療，更使得現行醫療保障制度中的道德風險問題日益嚴重。

三、當前醫療改革的思路詬病

當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

（二）公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質

政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。

（三）醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向嚴重

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出

售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。

四、今后應如何確立醫改方向

醫療體制改革是一項系統的工程，必須綜合考慮各方因素。結合以往經驗教訓以及現存在的問題，可以考慮從以下幾個方面著手

（一）加強立法

通過立法來保障公民的基本醫療權利。建設社會注意法制國家，強調立法先行。盡快完善醫療衛生體制各項政策，確保醫療改革法制化和科學化。

（二）建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制

在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。

（三）明確政府職責

醫療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫療衛生工作作為關心群眾、促進社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強和改善領導。政府要強化在規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，確定各有關部門的職能，建立責任制，各負其責，密切配合，形成合力。完善公共財政體制，增加對衛生事業的經費投入加大財政投入，確保醫療的公益性。

（四）加大國家財政支持力度

在具體運作上，公眾就醫時可以只支付需要個人付賬的那一部分，其余由醫院定期憑詳單向醫保機構結算。醫保機構聘請專家項目和價格進行審核，然后商談價格，約束醫療費用的不合理上漲。

（五）優化衛生投入結構

確定保障重點，擴大醫療保障覆蓋面，落實預防保健、衛生監督、社區衛生、農村衛生和醫療保障補助經費。加大轉移支付力度，合理分配衛生資源，加強對中西部、貧困地區的轉移支付，防止資源向高端服務、高購買力地區集中，逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距。扶持中醫藥和民族醫藥發展，發揮中醫藥在基本衛生保健中的作用，中西結合，取長補短，充分發揮各自的優勢。

（六）建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業和個人在費用負擔方面的比例。在加大政府財政支持力度的同時，可以考慮增加企業特別是國有企業在醫療費用中所占的比重，以減輕個人負擔。

總的來說，保障所有人的基本醫療衛生服務需求，實現人人享有基本衛生保健，構建符合中國國情的醫療衛生保障體制是中國醫改的目標與方向，才是我們國家應該努力的方向，相信未來，中國將會有一個全新的醫療面貌，看病不貴，看病不難。

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第四篇：論我國醫療體制改革存在的問題及對策

論我國醫療體制改革存在的問題及對策

醫療衛生問題關乎人民群眾的生命安全、身體健康，與國民福利息息相關。目前，在中國，醫療問題遭到民眾的普遍詬病，與住房、教育并為人民新時代的“三座大山”。然而醫療問題在中國并非從來就有的，而是隨著改革開放后醫療衛生體制的改革而逐漸變得嚴重起來的。改革開放前，我國人民生活水平雖然很低,但醫療衛生并沒有成為大問題，先反還取得了不少成就。阿瑪蒂亞.森就曾經羨慕中國的醫療體制，而現在印度成了我們學習的對象。里一個更值得關注的現象是同為社會主義的古巴，其醫療水平與發達國家不相上下，以古巴經濟發展水平之低醫療成就之高，那是真正發揮了社會主義的優越性。由古巴再反觀我國改革前后醫療績效的對比，不能不令人感嘆！在中國，對醫療體制改革的觀察必須放在中國改革開放的大環境下才能看得清楚。我國的改革是政府主導的自上而下的改革，缺乏民眾的參與。其基本方針是逐漸放開國民的手腳，還國民以自由?？墒怯捎诿癖姳慌懦诟母餀嗔χ?，造成政府主導的改革一方面放棄了既有的政府責任，令一方面又不放棄原有的權力。我國醫療體制的半市場化、半計劃化的現狀就來源于此。

一、我國現行醫療衛生體制存在的問題

(一)藥價虛高、檢查項目雜亂。醫院在逐利的傾向下，想盡一切辦法給病人開高價藥，一個成本為8元的藥劑經過批零整個過程后實際售價高達78元。為了增加收益，醫院常常給病人進行不必要的各種檢查，核磁共振、心腦電圖紛至而來。

（二）使用不法醫療器材、違規治療。著名打假醫生陳曉蘭近十年來舉報了一系列使用假器械欺騙患者的醫院。這些假器械的使用給患者的生命健康安全受到極大危害。違規治療造成的危害同樣巨大，譬如上海協和醫院將本來沒病姐妹倆等至少500名以上患者先后送上“宮-腹腔鏡”治療不孕癥手術臺。按照醫療原則，用藥越簡單越好，非緊急情況最好不要靜脈打針?？舍t院在利益驅動下將靜脈注射當成常規給藥方式，造成大量患者不良反應乃至死亡。

（三）醫療保障覆蓋面縮小。改革以來 ,我國城鄉社會醫療保障的覆蓋人口范圍不斷縮小。第三次國家衛生服務調查主要結果表明:城市享有城鎮職工基本醫療保險的人口比例為30.2%、公費醫療為 4.0%、勞保醫療為 4.6%、購買商業醫療保險的占 5.6%,沒有任何醫療保險的占 44.8%;農村參加合作醫療的人口比例為 9.5%、各種社會醫療保險占3.1%、購買商業醫療保險占 8.3%、沒有任何醫療保險占 79.1%。換言之 ,近八成農村人口和近五成城市人口 ———亦即全國近3/4的人口在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。如果我們綜合比較三次全國衛生服務調查的資料就會發現:城市醫療保障覆蓋的城鎮人口從1993年的 70.9%下降到 1998年的 49.8%和 2003年的43.0%;農村社會保障的覆蓋率從 1993年的 5.8%下降到 1998年的 4.7%和2003年的 3.1%。

(四)醫療服務的公平性下降。我國目前的醫療保障制度存在著嚴重的不均衡現象。城鄉之間、地區之間、社會階層之間享受的醫療服務差距越來越大。1982年到2001年,城鎮醫院床位數從 83.2萬張增加到 195.9萬張 ,漲幅為 135.3%,而農村醫院床位則從 122.1萬張下降到 101.7萬張 ,降幅為 16.7%。貧困地區和富裕地區的差距也在擴大。1982年,按每千人擁有的床位計算 ,最高與最低（上海和廣西）之比為 3.1∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和貴州）之比已擴大至 4.2∶1。2007年我國城市地區嬰兒死亡率為千分之九，而農村地區為千分之二十一點八，兩者相差三倍有余。醫療制度改革后,城鎮居民中的一些弱勢群體也脫離了基本醫療保障 ,這些群體的生老病死基本上由個體或家庭承擔 ,而恰恰是這些群體承擔能力極其有限。不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中 ,中國列 188位 ,在 191個成員國中倒數第4。

(五)醫療服務價格迅速攀升。醫療改革以來 ,特別是 20世紀 90年代以來 ,我國的醫療服務價格的增長及衛生費用的增長極為迅速,大大超過了GDP和居民收入增長幅度。據測算,從 1989年到 2001年 ,按當年價格計算 ,城鎮居民人均收入增長了 393%,而在同一時期 ,平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了965%和 998%。高昂的醫療費用使越來越多的人看不起病。200年 ,我國患病人次數為 50.8億 ,與 1993年相比增加 7.1億人次;因病就診人次數為48億 ,比 199年減少 5.4億次。城鄉居民中有 48.9%的人有[2]病不去就診 , 29.6%的人應住院而不住院。許多人只要住一次院就會把全年的收入都搭進去還不夠。貧困群體在遇到疾病時往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致貧,因病返貧等問題也變得越來越突出。

(六)衛生投入的宏觀效率低下。改革以來 ,全社會的衛生投入水平大幅度提高。在衛生總費用方面,從 1978年到 2001年 ,衛生總費用從 110.2億元增加到 5150.3億元 ,增長了 46.7倍;去除物價因素 ,增長了14倍。同期中國 GDP增長了26.5倍 ,去除物價影響 ,增長了 7.92倍 ,衛生費用以每年平均比 GDP快 2.7個百分點的速度增長。2002年 ,衛生總費用占 GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過 5.4%。但盡管如此 ,居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善 ,但在某些領域特別是公共衛生領域 ,一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃,新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織2000年對 191個成員國的衛生總體績效評估排序中 ,中國僅列 144位。

二、目前醫療問題產生的與原因

（一）市場競爭不充分。由于民營醫院在市場準入及衛生部門的政策方面的原因，使得醫療市場基本上為公立醫院所壟斷。從總資產來看，公立醫院的資產為7300億元，而民營醫院的僅為156億元，兩者相差47倍。（中國衛生統計年鑒）據我所知，我所在的鎮以前也有多家民營診所，后來鎮中心醫院成立后，這些民營診所就全被關閉了。我不敢說這在全國是普遍現象，但像這樣類似的行為全國肯定不少。在政府的一些文件中我們也常見到“以公有制為主體，實行多種所有制形式辦醫”的字眼，但實際上公立醫院與民營醫院存在著大量的不平等。首先，公立醫院被認為是非營利醫院，而民營醫院則被歸為營利醫院。前者不用繳納任何稅收，而后者需要繳納多種稅收。其次這兩種醫院之間存在著勞動要素流動壁壘。公立醫院的醫生難以流動到民營醫院，且不能到民營醫院“走穴”。

由于公立醫院目前的市場地位，壟斷了大部分優秀醫療人才，民營醫院常常難以招到合適的醫生。三，在醫保定點單位的確定上存在著對民營醫院的歧視。最后，公立醫院在財政上可以得到政府的補助，而民營醫院則不能。

藥品銷售環節上同樣存在著壟斷。由于目前的醫藥合一的體制使得80%的藥品由醫院售出。用藥處方由醫生開出在醫院交錢拿藥，患者沒有購藥的選擇權。

（二）政府投入不足，浪費嚴重。我國改革開放以來，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的衛生支出占衛生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發達國家，這一比例高達80-90%；即使是醫療衛生服務高度市場化的美國，政府投入比重也達到45.6%（2003年）。與我國經濟發展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我國高得多！從90年代下半期到現在，政府財政投入在全部醫療支出中所占比重僅為15%-18%左右，占GDP不到1%，而發達國家對公共醫療財政投入則占GDP近8%。

然而在這少量的政府支出中，也絕大部分都用在了政府官員身上。據國家衛生部前副部長殷大奎披露，在政府投入的醫療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務的。據說，全國黨政部門有200萬各級干部長期請病假，其中40萬干部長期占據干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約500億元。以此推算，2004年全國衛生總費用7595億元，其中17%為政府衛生支出為1294億元，850萬黨政干部享用80%為1035億元，在這1035億元中，40萬干部用去了500億元，而留給13億人口中的絕大部分非黨政干部只有259億元。

（三）醫療資源分布不合理。據統計，城市占據了80％的醫療資源，農村僅占20％；而在城市里，大醫院又占據了80％的醫療資源。這種分布狀況導致醫療在城市地區某些醫院的醫療資源浪費，同時農村地區的醫療資源嚴重不足，農民看病成本大。一些條件良好的醫院為了吸引患者不顧實際需求引進大型醫療設備，導致巨大的浪費；同時一些地區的居民則需要出縣上市才能得到足夠水準的醫療服務。

（四）醫療服務市場的信息不對稱。醫療市場的需求者與醫生之間存在著嚴重的信息不對稱。醫療服務的專業性、技術性都很強，醫生作為受過專業訓練的專家相對于普通患者掌握者絕對的信息優勢。由此導致患者在接受醫生的醫療服務時，無法就治療問題與醫生討價還價以使醫療價位處于較為合理的價位。有經濟學者稱，信息不對稱并非醫療行業所獨有，其他行業如電腦、汽車市場也存在著信息不對稱，可是這些行業并不存在奇高的價格。但我們要知道電腦、汽車等屬于一般非必須產品，而醫療服務是你不得不消費的服務。由此導致的結果是患者只能聽任醫院處置而難以對自己所受的醫療服務進行評價。出現醫療事故時常常見到患者親屬到醫院鬧事，卻不見其起訴醫院，就是此因。

（五）法律監督不到位。近年來，醫療造假與醫療行騙行為十分猖獗，可是卻少有受到法律制裁的。上海東方醫院給不需要手術治療的人換心換肺、裝人工心臟、瓣膜和支架，導致多人死亡。一直未引起衛生部門和公安部門的足夠重視和追究?，F有法律法規不完善，職、權、責規定不明確。很多屬花瓶法律，中看

不中用。有些法規不僅不管用，還成為行政主管部門推托責任的和放棄追究從中獲利的工具。目前醫療衛生領域的主要法律法規有：《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《藥品法》、《醫療器械監督管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》。大都存有嚴重不足。比如，《執業醫師法》中，規定醫生有很多不準做的事項，但沒有匹配罰則。對發現醫院內的假醫務人員如何處理也無明確規定。比如需取得執業醫師證方能行醫，不能超范圍行醫等，但違反了怎么辦？卻沒有進一步的規定。

（六）醫院管理責權不清?！霸洪L負責制” 的制定是借鑒了企業“廠長（經理）負責制”的結果。然而我仔細比較院長負責制與廠長負責制，通過對比發現：“廠長負責制”的“職責”其實就是責任，例如“對違背國家的方針、政策、法令、規定以及職代會決議負責”、“對發生重大質量事故和產品質量不合格，嚴重損壞工廠信譽負責”、“對重大質量事故和產品質量不合格負責”等等。而“院長負責制”中的“院長職責”是由“廠長負責制”中的廠長“職務”、“職權“演變而來，而類似于廠長的“職責”，在“院長職責”中竟一條也沒有！院長負責制盡管名義下仍在黨委領導之下，但由于醫院被不斷放權，黨委書記實際普遍成為配角。醫院職工代表大會名義上可以監督院長，但由于院長掌握用人權，現實中也淪為形式。此外，醫院院長不是公務員，因此檢察機關也難以對其監督。公立醫院雖說屬于國有資產，代表政府行使所有權的國資委同樣不能介入對醫院的監督。并且衛生行政部門既是公立醫院的出資人，又是醫院的監督者，這樣集所有者與監督者于一身的體制導致公立醫院難以受到監督。

三、對醫改方案意見稿的評價

首先整個意見稿遣詞造句一片官話、套話、廢話，如“以鄧小平理論和‘三個代表’、、、”。像這類理想性、原則性的話語滿稿皆是。由此導致整個醫改目標不明確、語義含混。如實現“人人享有基本醫療衛生服務”，其實這也是上議論醫改的目標。由于漂亮的話語太多，很多人表示看不懂，不僅普通百姓專家也表示看不懂。方案制定需要協調先關部門，這是對的，但這個方案有十六個部門來參與設計卻沒有一個最高定奪者，這樣就遠離了協調的初衷了。各個部門相互扯皮推卸責任、緊抓利益，其相互妥協的結果就是這部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么時候達到什么目的全都沒有。北大光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩就評價為“態度不明確、重點不突出、前后矛盾的八股文”。

醫改新方案強化了衛生行政部門的權力，實行收支兩條線、統購統支的政策。這與醫改的目的是背道而馳的。方案提出政事分開、管辦分開，這是大原則，大家做任何具體規定都不能離開這個原則。但方案下面就提出對公立醫院實行收支兩條線，核定收支、超收上繳、差額補助等，這和政事分開、管辦分開原則是不一致的。基本藥物制度加統購統銷，使藥品市場回到了計劃經濟，將有可能導致嚴重的腐敗。

當然這篇意見稿中也提出了“到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立?！?，“公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民均等化提供。健全城鄉公共衛生服務體系，向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務?！钡染唧w目標。

四、我國醫改的方向及其未來狀況的預測

通過對問題的分析我認為未來的醫改應首先制定一部衛生法。衛生法規定各級政府對國民醫療的支出達到一定水平，如中央財政醫療支出占到GDP的3%。為確保其執行能夠達到預期目標，應建立責任機制。沒有責任機制，法律就可能成為空言，我國政府早在1992年就承諾在2000年對教育的支出達到GDP的4%，但是直到現在還沒有達到。可以嘗試將公共衛生支出水平與各級政府行政支出相掛鉤，如果上一年的衛生支出沒有達到法律要求水平，那么下一年的行政預算將扣除上一年衛生支出的差額。

公立醫院應實施管辦分離。衛生行政部門將不再作為醫院的所有者，可改為國資委行使出資人權力負責公立醫院的保值增值。衛生行政部門作為純粹的監督者負責制定醫療操作規范、衛生標準等，監督醫院的行為。在公立醫院建立起嚴格的責任制，制定醫院管理條例，使管理人員能夠權責對應。

還應該加強法律監督。目前我國醫療領域的法律法規大部分是由衛生行政部門制定的部門法規。由于制定者本身是醫院的所有者，所以這些法律法規大都存在嚴重缺陷。以后有關醫療領域的各種行業規范、執業標準等應由人大委托專業機構（如世為組織）制定，再由人大表決通過成為正式的法律。

目前的新型農村合作醫療，“大病統籌，小病自費”，農民自付比率較高。由此導致兩個不良后果。

一、自付率高導致部分低收入農民沒有參加參保，這將加劇農村地區的醫療衛生領域的不公。

二、真正影響農民的是常見病和多發病，將保障目標定位于大病，客觀上導致由于小病無錢治而拖成大病。雖然大病的自付比例低，但大病費用的絕對額大，窮人難以支付，由此導致新醫和保富人不保窮人。此種情況在其他醫療保險中同樣存在?？蓪⒃桨父臑椤靶〔」M，大病按比例支付”。

針對藥價高的問題，走行政化之路不但解決不了問題，還可能導致新的壟斷發生加劇醫療領域的腐敗。正確的做法應該放開價格管制，取消基本藥物制度，取消醫保定點制。在醫保單位設立個人賬戶。病人看病時可以先不交費，待醫院開出付費賬單后,由醫保單位按比例從個人賬戶里扣除一部分錢外加醫保補貼一并支付給醫院。此外，病人還應擁有拿醫院藥單到其他機構購買藥品的權利。

建立分流轉診制度—大病進醫院,小病到社區,康復在社區。

此次出臺的醫改新方案，雖由十六個部門共同制定，但只有衛生部門享有管理權，而其他部門有責任無權力。所以才會出現“收支兩條線”，藥品“統購統銷”制。但醫改問題已經是個涉及全民的大問題，所以現在由一位副總理來協調醫改小組。未來政府在醫療領域的支出一定會增加，比例會提高，不過要想制定一部具有約束性的法律不大可能。新農合中政府的補貼比例會提高，在未來幾年內應該能覆蓋全部農民。醫保的覆蓋面也會在幾年內覆蓋全民，此外如公共衛生、傳染病防治等都會有很好的結果。但官員的公費醫療不大可能會取消。衛生行政部門的責任機制有望的到加強。

第五篇：中國醫療保障體系的問題和對策

中國醫療保障體系的問題和對策

黨的十七大報告將醫療作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫療衛生服務”制度的目標，并強調這項制度要覆蓋城鄉全體居民。人人享有基本醫療服務應包含兩方面內容，一是人人享有基本醫療保障，也就是我們通常所說的“全民醫?！?；二是建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，讓每個人都能看得了病、看得起病。因此，建設覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，建立健全醫療保障制度，是確保城鄉居民人人享有基本醫療衛生服務、減輕疾病風險的重要措施。

一、目前我國醫療保障現狀分析

我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。盡管我國的醫療保障制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保障制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。目前我國醫療保障制度的主要問題是：

（一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

目前，全國基本醫療保險參保人數已經突破12.6億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口的63%，在三大社會保險中是參保率最低的。

從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業人員，城市弱勢群體，以及農民還沒有被制度所覆蓋。盡管我國的公立醫療保障制度已初成體系，但覆蓋面有限，且流動人口是醫療保障制度覆蓋的薄弱環節。

總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。

（二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

（三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。

（四）政府對醫療資源投入不足

改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫保基金年年超支的一個重要原因。

同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫?；鸲倘?，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大。

政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。

(五)城鄉醫療保障多頭管理現象突出

當前，我國社會醫療保險制度存在多種形式，分屬于不同的部門管理，城鎮職工醫療保險歸屬于勞動和社會保障部門，農村合作醫療歸屬于衛生部門，醫療救助歸屬于民政部門，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，且出現業務交叉。衛生部門、勞動和社會保障部門均設有相應的醫療保險管理機構，對管理信息系統的重復開發與建設造成了資源的巨大浪費。這種管理模式的最大問題在于重復建設、管理成本增加，既不利于政策間的銜接，也不利于促進城鄉經濟協調發展和人員合理流動，甚至會出現因部門之間相互推諉而損害群眾利益的現象。

二、完善我國醫療保障體系的對策

我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。本人認為我們應該從以下幾個方面來完善我國醫療保障制度：

（一）建立多層次的醫療保障體系

由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。首先，強制實施職工基本醫療保險制度。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。其次，應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。再次，針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。最后，盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

（二）加大政府對醫療服務領域的資金投入，保證醫療保障制度的有效運行

醫療保障作為“準公共產品”具有明顯的公益性質，必須堅持政府主導。在深化醫藥衛生體制改革的過程中，政府應在規劃、調控、準人、監管、籌資、基本服務提供等方面發揮主導作用，努力增加政府投入，引導和監督醫療衛生機構堅持公益性質和為人民服務的方向，逐步減輕群眾醫藥費用的負擔。近年來，我國對衛生事業的投入不足已成為影響我國衛生事業發展的主要瓶頸之一。隨著我國國民經濟的快速發展，衛生總費用逐年增加，但政府的衛生投入卻增加不多。政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

(三)發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。

為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

(四)加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

（五）建立科學的醫療保障評價系統，促進醫療保障制度的可持續發展

醫療保障是一項復雜的系統工程，涉及社會生活的各個領域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發展指明方向。因此，應該建立一個全國性的醫療保障評估體系，針對醫療保障的運行特點，確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置、健康改善與醫療保障的關系等進行深度研究和評價。

三、總結

總之，我國醫療保障制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。