第一篇：骨科護(hù)理交班

2015年10月18日星期日 24小時(shí)交班：原有患者64人，出院2人，入院1人，手術(shù)1人，現(xiàn)有患者63人。出院的是：1床，2床。

N班入院并手術(shù)1床，***，患者男性，64歲，右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，因車禍致右膝腫痛、活動(dòng)受限4小時(shí)于00:05平車入院。X光示右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，入院后給予完善術(shù)前準(zhǔn)備，于01:05送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡探查+滑膜切除術(shù)+右脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位鎖定鈦板、螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于03:30安返病房，術(shù)后給予活血、促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防感染等對(duì)癥處理。現(xiàn)患者訴傷口疼痛明顯，腫脹Ι°，傷口敷料干潔，右下肢感覺好，末梢血運(yùn)佳。DVT評(píng)分11分，壓瘡評(píng)分為18分，BADL評(píng)分為20分，請(qǐng)下班注意防壓瘡防DVT，觀察患者疼痛、腫脹及末梢血運(yùn)情況，協(xié)助生活所需。老病號(hào)無特殊。

今日手術(shù)：3床***左股骨頸骨折，擬14:00送手術(shù)室在全麻下行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，請(qǐng)責(zé)任班執(zhí)行術(shù)前備皮、導(dǎo)尿、針。交班完畢，請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)充。

第二篇：護(hù)理交班制度

護(hù)理交接班制度

一、各科應(yīng)設(shè)晝夜值班人員，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。

二、跟據(jù)科室情況實(shí)行APN或AN排班，可在正常排班的基礎(chǔ)上實(shí)施彈性排班，據(jù)各時(shí)段工作量變動(dòng)情況合理調(diào)配、使用本科室護(hù)理人員。

三、各科室可根據(jù)需要設(shè)立，一線，二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，一線聽班在接到電話后三十分鐘內(nèi)到位，二線聽班，一小時(shí)內(nèi)到位，在突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人員難以應(yīng)對(duì)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)立即啟動(dòng)應(yīng)，一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，護(hù)理質(zhì)量。

四、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前十五分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報(bào)告及相關(guān)護(hù)理文書。

五、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位，值班者必須在交接前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告，護(hù)理記錄及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作，六、交班中發(fā)現(xiàn)病情，治療器械，物品交代不清，應(yīng)立即查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或者物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

七、護(hù)理記錄，要求字跡清晰，簡(jiǎn)明扼要，要連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如果進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士，填寫交班本，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。

八、交班內(nèi)容：（1）患者總數(shù)、出入，、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)，死亡人員，以新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理，病情變化以及思想情緒波動(dòng)的患者，均應(yīng)詳細(xì)交代。

（2）遺囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集以及各種處置完成情況，尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚，（3）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

（4）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)，要接班者均應(yīng)簽全名。

（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔，整齊、安靜的要求以及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

九、晨會(huì)集體交班有護(hù)士長(zhǎng)主持，當(dāng)日當(dāng)班護(hù)理人員均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告，交班內(nèi)容要求如下：

（1）夜班護(hù)士匯報(bào)患者情況，對(duì)危重患者要重點(diǎn)交接，匯報(bào)內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出

（2）護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)當(dāng)日重點(diǎn)工作，傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議精神，（3）在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會(huì)交班應(yīng)于十五分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不應(yīng)該影響正常護(hù)理工作，十、遇有下面情況，不得進(jìn)行進(jìn)行交接班（1）遇到緊急情況或搶救時(shí)（可在緊急情況或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班）（2）交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時(shí)。

第三篇：骨科護(hù)理

骨科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.按普通外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.各類骨折、牽引、脊柱疾患、截癱、石膏包扎的病人，必須臥硬板床。

3.注意病人營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)高蛋白、高糖、高維生素，含纖維素豐富易消化的飲食。

4.長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其經(jīng)常翻身、拍背、多飲水，以防止褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.鼓勵(lì)病人在情況允許的范圍內(nèi)，多作肢體功能鍛煉注意保持關(guān)節(jié)處于功能位置。

6.頭頸及脊柱骨折的病人，在搬運(yùn)和翻身時(shí)應(yīng)保持頭頸與軀干成一直線，防止脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)。脊髓炎病搬人動(dòng)時(shí)要輕，以防病理性骨折。

7.四肢骨折及損傷，應(yīng)抬高患肢，觀察病人末稍循環(huán)及患肢遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、知覺情況。

8.密切觀察病情變化，注意傷口滲液、肢體感覺、活動(dòng)、血循環(huán)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

9.加強(qiáng)生活護(hù)理。對(duì)臥床、制動(dòng)、截癱、昏迷、休克等病人，要加強(qiáng)口腔、皮膚、床單位的護(hù)理及清潔，防止并發(fā)癥的發(fā)生。10.保持大便通暢，養(yǎng)成每天排便習(xí)慣，多食水果等纖維素豐富食物，便秘者給予緩瀉劑及灌腸。

11.排尿困難尿潴留、尿失禁者，予以誘導(dǎo)法導(dǎo)尿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管定期開放并按留置導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理。

12.做好心理護(hù)理。因骨科病人常因突然喪失勞動(dòng)力而悲觀失望，特別是截癱、截肢的病人，要耐心細(xì)致做好安慰解釋工作，生活上予以周密照顧，表現(xiàn)高度的同情心，幫助病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，戰(zhàn)勝疾病，樹立信心。

骨科手術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.術(shù)前按醫(yī)囑配血，備皮，擇其手術(shù)病人備皮三天，術(shù)晨用75%酒精消毒備皮區(qū)，并用無菌治療由包扎。3.術(shù)前晚禁食。

4.術(shù)前病床單位的準(zhǔn)備：病床根據(jù)麻醉種類常規(guī)準(zhǔn)備，另按病情需要備砂袋、墊、布朗氏架、胸腔引流瓶、軟枕、繩子、沖洗瓶等。5.備X光片。

6.術(shù)前一周訓(xùn)練病人在床上大小便，足部、手部手術(shù)前一周按醫(yī)囑用消毒液浸泡清洗。

7.凡全麻或行脊柱、髖部、骨盆、股骨頭（頸）會(huì)陰部手術(shù)前一晚，行肥皂水灌腸，術(shù)前按醫(yī)囑停留尿管。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.按外科手術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.一般取平臥位。體位護(hù)理。

抬高上肢：肩關(guān)節(jié)前屈60°--90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。抬高下肢：用布朗氏架，膝關(guān)節(jié)放置140°或用枕墊高。斜坡位：床頭抬高20—30厘米。

四肢手術(shù)應(yīng)抬高患肢15—30厘米，并將患肢置功能位，防止足下垂。3.注意出血情況：外出血時(shí)用壓迫止血，加止敷料、砂袋等，發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血應(yīng)立即報(bào)告。

4.清潔暴露肢體，注意肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，注意肢體有無變冷、變色、麻木、功能障礙等。

5.注意病者疼痛情況，是否有石膏過緊、局部壓迫、血循環(huán)障礙、體位不適、傷口感染等，并及時(shí)處理。6.鼓勵(lì)并正確指導(dǎo)病人，作肢體功能活動(dòng)。

7.進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營(yíng)養(yǎng)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，防止泌尿系結(jié)石和感染，多吃蔬菜、水果以防便泌。8.定時(shí)翻身、拍背、按摩，以防并發(fā)癥。

9.有排尿困難者，可熱敷膀胱區(qū)等誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管并按留置尿管常規(guī)護(hù)理。

皮牽引護(hù)理常規(guī)

1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理

2.洗凈患肢皮膚，保持肢體所需要的位置，經(jīng)常觀察患肢末端皮膚顏色、溫度、知覺、腫脹和活動(dòng)等情況。

3.定時(shí)按摩身體受壓部位，尤其是骨突出部位，以防褥瘡發(fā)生。4.保持牽引效能，經(jīng)常檢查牽引裝置，觀察繃帶、膠布有無松動(dòng)，牽引繩及滑車有無障礙，牽引方向是否保持與傷肢縱軸一致，繩索有無受阻，牽引重量是否合適，及時(shí)調(diào)整。5.冬季注意保暖。

6.患兒股骨干骨折，如行雙腿垂直懸吊牽引，臀部應(yīng)離床1—2厘米。7.指導(dǎo)病人定時(shí)作肌肉收縮練習(xí)及手足關(guān)節(jié)功能鍛煉。

8.病人因膠布過敏而發(fā)生水皰者，應(yīng)除去膠布，消毒后抽出泡液，用無菌敷料包扎，并及時(shí)通行醫(yī)生改用其他方法。

9.牽引重量不超過5kg，以防膠布撕脫，被服或器械不可壓在牽引繩上，以免影響牽引力，必須保持反牽引力的存在。

骨牽引護(hù)理常規(guī)

1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.每日晨、晚必須檢查牽引裝置各部分是否牢固、位置是否移動(dòng)。3.保持牽引繩與牽引肢體的長(zhǎng)軸一致，為保持反牽引力量，下肢牽引者，抬高床尾15°--30°，顱骨牽引者，抬高床頭15°--30°。4.不可隨意移動(dòng)牽引方向和增減牽引重量，禁止突然提起重錘取消牽引，不可任意改變病人體位。如需縱向移動(dòng)時(shí)，需有一人拉住牽引繩索，取下重錘后，方可移動(dòng)病人。

5.觀察肢體遠(yuǎn)端的血循環(huán)、溫度、顏色。下肢牽引者，要注意足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。

6.保持針眼處清潔，可用75%酒精滴入，每日1—2次，以防感染。7.定期測(cè)量患肢與健側(cè)長(zhǎng)度，以免牽引過量造成畸形。

8.指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。注意避免髂、膝、跟部受壓發(fā)生褥瘡。9.注意保暖，患肢可穿襪套。

10.鼓勵(lì)病人咳嗽，多飲開水，按摩骨突部位。對(duì)老年病人要協(xié)助翻身、拍背、抬臀、定時(shí)坐起，預(yù)防并發(fā)癥。

四肢骨折手術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.按骨科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.肢體骨折時(shí)應(yīng)即作固定，避免因搬運(yùn)時(shí)加重創(chuàng)傷致創(chuàng)傷性休克。3.如有開放性骨折，應(yīng)用消毒紗布遮蓋傷口，不得隨便用探針試探傷口，若有繼續(xù)滲血時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師或壓迫止血，必要時(shí)上止血帶止血。

4.開放性骨折病人，按醫(yī)囑行破傷風(fēng)抗毒素常規(guī)注射。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.按骨科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.注意傷口出血和發(fā)熱等，如傷口出現(xiàn)異味，皮下捻發(fā)音等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若確診為氣性壞疽，應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)密隔離。

3.抬高患肢，注意觀察肢體末端血運(yùn)情況，如有無腫脹冰冷和麻木等。

4.上石膏固定者，按石膏固定護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5.指導(dǎo)病人行患肢早期功能鍛煉，并多作健肢肢體活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

骨盆骨折護(hù)理常規(guī)

1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理

2.病人睡硬板床，平臥位。不可轉(zhuǎn)動(dòng)身體。

3.觀察血壓、脈搏及呼吸的情況，注意外傷所致休克，骨盆骨折常伴有膀胱、尿道、結(jié)腸等下腹部臟器損傷，因此必須注意觀察有無血尿、血便和陰道流血等內(nèi)出血和腹脹情況，如小便困難，血尿、尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，如尿管難插入，應(yīng)考慮尿道挫傷或斷裂，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.大小便后就清洗會(huì)陰，注意按摩受壓部位，預(yù)防的褥瘡的發(fā)生。5.鼓勵(lì)病人做上肢活動(dòng)及深呼吸運(yùn)動(dòng)，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。6.保持大便通暢，防止便秘。7.牽引、固定的護(hù)理。

1)作骨盆帶懸吊牽引或作股骨下段牽引者，按骨牽引護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2)定時(shí)按摩受壓部位，注意懸吊帶松緊要適宜，不能折疊，觀察局部循環(huán)情況，防止皮膚受壓破損。

3)穩(wěn)定型骨折需臥床治療，注意預(yù)防各種并發(fā)癥和褥瘡的發(fā)生。人工關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換手術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)

術(shù)前護(hù)理

1.按骨科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.患肢一般術(shù)前先行牽引1—2周者，準(zhǔn)備牽引用物。術(shù)后護(hù)理

1.按骨科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.隨時(shí)注意保持病人正確體位，人工股骨頭置換者，防止人工股骨頭脫位和股骨骨質(zhì)肢裂。

3.術(shù)后病人平臥位，抬高患肢，注意觀察肢端血循環(huán)情況。4.用木板鞋或丁字架固定患肢二周，保持患肢于中立位，防止外旋。5.做到三不：不盤腿，不側(cè)臥，不負(fù)重。

6.協(xié)助病人過床時(shí)，動(dòng)作要協(xié)調(diào)，保持骨盆水平位抬高，并有專人固定患肢。

7.注意觀察引流液的顏色及量，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

8.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、呼吸及傷口出血情況，并隨時(shí)觀察病人神志、表情、飲食、睡眠、大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

9.每2—3小時(shí)協(xié)助翻身按摩一次，或利用骨科床的拉手活動(dòng)上身，將整個(gè)上身和臀部抬起以便按摩尾骶部，保持床鋪干燥整潔，褥瘡易發(fā)部位可墊圈。

10.術(shù)后2—3天可采用半臥位，二周傷口拆線，可坐起，三周可下地沿床站立，四周可扶拐下地步行，但應(yīng)注意安全防跌倒。

股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.按骨科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.患肢用石膏托，皮牽引作臨時(shí)固定，以減輕疼痛和避免加重?fù)p傷。皮牽引者按皮牽引護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.股骨頸骨折多發(fā)于老年人，必須耐心安慰體貼病人，主動(dòng)幫助病人做好生活、心理護(hù)理。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.按骨科手術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.術(shù)后平臥位，患肢皮牽引制動(dòng)2—3周，維持患肢外展內(nèi)旋位，并抬高患肢。

3.進(jìn)食高蛋白、高熱量易消化飲食。

4.注意觀察傷口滲液和患肢感覺、血循環(huán)及時(shí)更換浸濕的敷料。發(fā)現(xiàn)患肢血循環(huán)障礙、感覺異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5.定時(shí)翻身、拍背、鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽排痰活動(dòng)，預(yù)防褥瘡和肺部感染。

6.鼓勵(lì)病人多飲水、多食水果、蔬菜預(yù)防便秘和泌尿系感染，三天未排便者作通便處理。

7.鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌收縮活動(dòng)和屈、伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

石膏固定護(hù)理常規(guī)

1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.上石膏病人睡硬板床，石膏未干固前不能搬運(yùn)病人，石膏雖干固沿未堅(jiān)硬時(shí)，搬運(yùn)病人應(yīng)用手掌平托石膏，防止手指將石膏掐成凹陷變形致壓迫軟組織形成潰瘍或壞死。

3.用膠枕、砂袋均勻墊好肢體，防止變形，清潔暴露肢端，以便觀察。

4.保持室內(nèi)空氣流通以促使石膏干固。夏季可用電吹風(fēng)吹干，冬季可用烤燈烤干。但應(yīng)間歇烘烤，每次20—30分鐘，防止?fàn)C傷。5.抬高患肢，墊以砂袋，膠枕等支托物，以免腫脹。石膏堅(jiān)硬后，可鼓勵(lì)病人活動(dòng)石膏固定以外的關(guān)節(jié)和肌肉，指導(dǎo)病人經(jīng)常在石膏內(nèi)作肌肉收縮運(yùn)動(dòng)及指（趾）關(guān)節(jié)，足背伸屈活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，骨肉萎縮。

6.被石膏壓迫的隆突部位或肢休的支重部位，應(yīng)用軟枕妥善墊好，保持功能位，防止關(guān)節(jié)部位的石膏被折斷。

7.注意觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)、溫度、顏色、腫脹、劇痛、麻木等感覺情況，重視病人主訴，對(duì)原因不明的劇痛，應(yīng)通報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑在石膏上“開窗”觀察，檢查有無局部受壓，勿亂用止痛藥。8.保持石膏清潔、干燥、邊緣整齊，光滑，不可浸濕，不可與硬物撞擊。

9.作髖人字石膏固定的病人，要指導(dǎo)大小便方法，放便盆時(shí)，用膠墊墊腰部，保持同一水平，患兒可用腰盆，女病人可用尿壺接尿，石膏污染后，要及時(shí)清潔；應(yīng)定時(shí)翻身，取側(cè)臥或俯臥位，檢查尾骶部有無紅腫、水泡。防止異物落入石膏內(nèi)。禁用銳器伸入石膏內(nèi)搔癢。

10.下肢上石膏的病人，下地活動(dòng)時(shí)，需在足底加后跟（木板或鐵板），以免損壞石膏。

11.軀干部石膏，應(yīng)注意病人是否有呼吸受阻，腹部脹氣，腹脹、惡心嘔吐等情況。石膏不能過緊，進(jìn)食少量多餐，不要過量，防止石膏綜合征的發(fā)生。

12.如術(shù)后有滲血滲透石膏繃帶，用藍(lán)色劃記號(hào)，觀察是否繼續(xù)滲血，必要時(shí)通報(bào)醫(yī)生剖開石膏處理。

13.如遇開放性損傷，體溫升至39℃以上，傷口有跳痛，肢端腫脹明顯，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

小夾板固定護(hù)理常規(guī)

按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理

復(fù)位外固定后，搬運(yùn)肢體時(shí)應(yīng)扶托患肢，防止骨折移位，尤其在麻醉作用未消失時(shí)更需注意。

注意觀察患肢血循環(huán)情況，使患肢高于以及水平。發(fā)現(xiàn)指（趾）腫脹、疼痛加劇、青紫麻木等現(xiàn)象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整繃帶的松緊。

隨著腫脹消退，扎帶應(yīng)逐步調(diào)整松緊，繃帶松動(dòng)度以1厘米左右為宜，切勿全部松開再扎。

防止壓墊壓迫過緊而造成局部潰瘍、壞死、必要時(shí)可變更壓墊的位置。正確指導(dǎo)病人煤，改善肢體打抱不平，避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮。

第四篇：護(hù)理交班報(bào)告規(guī)范

兗州區(qū)中醫(yī)院 護(hù)理交班報(bào)告書寫規(guī)范

病區(qū)護(hù)理交班報(bào)告是由主班或責(zé)任護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理。

為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室護(hù)士學(xué)習(xí)并實(shí)施。

（一）楣欄的填寫

填寫楣欄上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。

（二）書寫順序

（1）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明診斷、離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。

（2）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明時(shí)間由何科或何院轉(zhuǎn)來。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報(bào)告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

（5）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時(shí)間及床號(hào)先后順序書寫報(bào)告

（三）書寫交班的內(nèi)容：

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科室及轉(zhuǎn)出時(shí)間；死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救過程及死亡時(shí)間。

2.新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護(hù)理問題，給予的治療、護(hù)理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項(xiàng)。

3.危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng), 使用危重護(hù)理記錄單的患者，交班內(nèi)容可簡(jiǎn)單總結(jié)本班情況（或簡(jiǎn)化為詳情見危重護(hù)理記錄），但須交待下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。

4.手術(shù)患者 準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。

5.產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。

6.特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。

7.外出請(qǐng)假的患者，記錄請(qǐng)假時(shí)間、去向、醫(yī)生意見及告知內(nèi)容等。

8.老年人、小兒及生活不能自理的患者和有其他特殊異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，應(yīng)報(bào)告情緒或行為異常及生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。

9.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；錯(cuò)別字可在字體上劃雙斜線，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

10.此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng), 交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。

（四）書寫要求

1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。

2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、無遺漏。3.字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用黑色中性筆書寫，夜間用紅色中性筆書寫。

4.填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷（中西醫(yī)診斷），后報(bào)告生命體征（T、P、R、BP）并注明測(cè)量時(shí)間，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理情況。3歲以下患兒，新入首次記錄TPR，以后只記錄T即可。5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆做“※”標(biāo)記。每個(gè)患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個(gè)空格。

6.根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1至1.5小時(shí)書寫，寫完后注明頁(yè)數(shù)（電子版）并簽全名。

7.記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。

8.護(hù)士日夜交班報(bào)告在科室保存1年（使用電子版的必要時(shí)打印并保存），不納入病案保存。

2017/11/28 護(hù)理部

第五篇：護(hù)理值班交班制度

護(hù)理值班、交班制度

交班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施。護(hù)理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真的貫徹執(zhí)行。

1、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交接班前完成各項(xiàng)工作，整理好治療室、辦公室，遇有特殊情況必須作詳細(xì)交待，與接班者共同作好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過物品，日班為夜班作好物品準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。

4、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即詢問，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)，接班以后如因交班不清發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

5、交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)行護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士填寫交班本時(shí)，帶教護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改或簽名。

6、交班的方法和要求：

A、集體交班：早晨集體交班應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真聽取夜班交班報(bào)告，要做到交班本上寫清楚，口頭要講清楚，病人床頭要看清楚，如交待不清不得下班。

B、中午班，小夜班及大夜班下班前均進(jìn)行床頭、口頭及書面交班。