第一篇：2015年護理文書質(zhì)控管理辦法

2015年護理文書質(zhì)控管理辦法

根據(jù)《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》中第八章《護理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，我院護理文書質(zhì)控小組根據(jù)醫(yī)院實際情況制定了《衡陽市第一人民醫(yī)院護理文書評價標準》，專職質(zhì)控員每月對出院的死亡、D型病歷進行檢查，如死亡、D型病歷或一級護理患者的病歷，至少每科檢查6份出院病歷，并對輸血病歷進行檢查，對存在的問題，下發(fā)《護理文書質(zhì)量追蹤記錄表》，要求科室限期整改；每月檢查每個科室3份危重或一級護理或手術患者的在架病歷，對存在的問題要求科室立即整改，每月有重點檢查的內(nèi)容；遇到有爭議的問題及時與護理部、相關科室護士長進行協(xié)商或溝通；每半年召開質(zhì)控小組會議1次，針對存在問題商討對策及進行規(guī)范，同時對全院護士進行護理文書相關知識大講課1次，使護理文書質(zhì)量得到提高。具體質(zhì)控方案如下：

1.終末質(zhì)量質(zhì)控：每月中旬，對上個月全院出院的死亡、D型病歷進行檢查，如死亡病歷、D型或一級護理患者的病歷，至少每科檢查6份出院病歷，下旬對上個月在護理共享發(fā)布的《護理文書質(zhì)量追蹤記錄表》中的問題進行反饋檢查及評價。

2.環(huán)節(jié)質(zhì)量質(zhì)控：每月5號前下臨床科室進行在架病歷質(zhì)控，檢查每個科室3份危重或一級護理或手術患者的在架病歷，對存在的問題要求科室立即整改，每月有重點檢查的內(nèi)容；遇到有爭議的問題及時與相關科室護士長進行協(xié)商或溝通。

3.輸血病歷質(zhì)控：根據(jù)《輸血全過程的血液管理制度》的相關要求，由輸血科提供的當月全院輸血病人統(tǒng)計的具體病人相關信息，每月隨同醫(yī)務科、質(zhì)控科、輸血科一起下臨床科室檢查，至少抽查20份輸血病歷，發(fā)現(xiàn)問題，及時與相關科室主任及護士長溝通，提出整改措施，督促其及時整改，數(shù)天后再次隨同醫(yī)務科、質(zhì)控科、輸血科一起下臨床科室進行反饋追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題仍未整改到位，則予相應處罰。

每月9號前對上月檢查的終末質(zhì)控病歷、環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷、輸血質(zhì)控病歷檢查結果進行匯總分析，依照《衡陽市第一人民醫(yī)院護理文書評價標準》對相應問題進行扣分，10號前把護理文書質(zhì)控通報及《護理文書質(zhì)量追蹤記錄表》上交護理部，同時將相關內(nèi)容發(fā)布在護理共享。

護理文書質(zhì)控組 2015.2.5

第二篇：婦科2014護理文書質(zhì)控工作總結

婦科2014護理文書質(zhì)控工作總結

在醫(yī)院護理部及科護士長的領導及指導下，在科室各位護理姐妹的共同努力下，2014年我科護理文書工作順利開展，一二級合格率99%以上，全年無三四病歷發(fā)生，現(xiàn)將存在問題總結如下： 一、三測單：1.有漏項現(xiàn)象，如年齡、血壓、體重、身高、大小便等；

2.入院患者血壓高或低無復測記錄；

3．24小時出入水量或24h尿量記錄于三測單上填錯欄；有漏記現(xiàn)象；

4．漏測體溫脈搏呼吸現(xiàn)象，特別是11：00

5．術后天數(shù)書寫超過7天；

6．入院、出院、轉(zhuǎn)入時間、手術填寫時間欄錯誤

二、醫(yī)囑單：1.漏開囑、停囑及執(zhí)行護士、執(zhí)行時間簽名；

2.st醫(yī)囑執(zhí)行時間大于15分鐘；

3.醫(yī)囑執(zhí)行時間在開醫(yī)囑之前；

4.撤銷醫(yī)囑有執(zhí)行護士及執(zhí)行時間簽名；

5.兩組輸液間隔時間錯誤；

6.皮試無結果記錄；

7．輸血無雙簽名；

三、護理記錄單：1.漏生命體征現(xiàn)象；

2.漏接管道、皮膚等；

3.交接班漏雙簽名；

4.書寫缺乏整體性、連續(xù)性；

5.護理記錄頻次未按要求書寫；

6.病情觀察與醫(yī)生描述不符，如陰道流血情況、盆腔引流液情況；

7.書寫格式不正確、未使用醫(yī)學術語，語句不通順，存在別字、歧義；

四、手術護理記錄單：漏病區(qū)護士簽名

五、入院告知書：漏告知護士及告知時間簽名

原因分析：1.護理人員對湖南省護理文書工作規(guī)范知識掌握不牢固；

2.缺乏法律意識，對護理文書重要性認識不夠；

3.缺乏工作責任心；

4.病人數(shù)量多，工作量大，工作流程安排不合理，導致護

士只重視治療及臨床護理，忽視了護理文書的書寫；

整改措施：1.加強湖南省護理文書工作規(guī)范知識培訓，爭取人人

過關；

2.增強法律意識，強調(diào)護理文書的重要性；

3.加強護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做到每班負責制；

4.合理安排工作時間與流程，及時完成護理記錄的書寫。以上總結了2014年我科經(jīng)常存在的一些護理問題，希望在新的一年里，大家共同監(jiān)督與努力，緊密配合，爭取將護理文書工作做得更好。

歐芬

2014年12月31日

第三篇：護理文書

發(fā)表時間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導讀] 提高手術室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院手術室 510120)【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應的干預措施。結果 干預措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質(zhì)量得到保證。結論 通過分析護理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預措施，組織學習，自查和互查結合，可提高護理文書書寫的質(zhì)量。【關鍵詞】手術室 手術室護理文書 書寫缺陷 干預措施

護理文書是護士及其相關人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)[1]。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應當具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一個標準。為了提高手術室護理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術護理記錄進行查找原因并采取干預措施，現(xiàn)報道如下。1 手術室護理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術護理記錄單的20%。主要缺陷如下：術后去向、術后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識薄弱 大多數(shù)護士沒有認識到手術護理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認識到手術護理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護意識。2.2 護士年資淺，書寫能力欠缺 部分護士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行制度 對手術護理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導致書寫的內(nèi)容缺乏科學性和真實性。

2.4 護士工作任務過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導致護理文書出現(xiàn)缺陷的機率也增加。

2.5 醫(yī)護人員溝通不夠 由于溝通的問題，導致醫(yī)生和護士所記錄的手術名稱出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預措施

3.1 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間，學習相關的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術護理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術室護理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護理文書規(guī)范（專科篇）》一書的要求，根據(jù)科室的實際情況，制定出手術護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術間各放置一份模板，使護士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務培訓 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護士所占缺陷的比例達75%。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護理記錄及時告訴當事人糾正并給予登記。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強醫(yī)護溝通

手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術護士是一個整體，他們的服務目標是一致的，服務對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術名稱后，要再次與書寫手術記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術的手術名稱比較多，可讓書寫手術記錄的醫(yī)生查看護理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護士做好書寫的指導工作 年資淺護士臨床專科知識不扎實,未能很好掌握專科護理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。

3.7 強化責任意識 每一護理工作者都應以高度負責和科學的態(tài)度去完成護理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護理質(zhì)量也能得到保證。4 小結

采取以上的干預措施，我科室護理文書書寫合格率達到95%。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關的培訓，加強科室的文書質(zhì)控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質(zhì)量的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 廖新波.臨床護理文書規(guī)范《專科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第四篇：護理文書

山東省護理文書書寫規(guī)范(試行)

為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標簽：山東省護理文書書寫規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。

3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或，則應填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當日手術患者7：00、19：00各加試1次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以內(nèi)無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術清點記錄（格式見附件2）

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

⑴手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。

⑵手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

⑶手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

⑷手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。

1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。

⑸各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）

護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。

⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第五篇：護理質(zhì)控方案

2014年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，提高患者滿意度。

2、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療護理安全。

二、質(zhì)量管理目標

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎護理合格率≥90%。

11、危重癥護理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級護理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對護理工作滿意率≥90%。

三、質(zhì)控組織結構

醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織實行三級質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護理部質(zhì)控、護士長交叉質(zhì)控和科室護理質(zhì)控三級監(jiān)管，確保護理質(zhì)量安

全。

（一）醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)控組：下設5個小組

1、病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項瓊莉 黃細梅

檢查項目：病區(qū)護士管理、環(huán)境管理、物品管理、護理安全管理及績效管理。

2、安全管理質(zhì)控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項目：人員配置、應急預案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護室、儀器設備管理以及院感管理。

3、危重患者護理質(zhì)控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項目：患者病情觀察、專科護理、基礎護理。

4、護理培訓、文件書寫質(zhì)控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項目：科室各類學習培訓、護士帶教管理以及護理文書書寫質(zhì)量

5、優(yōu)質(zhì)服務質(zhì)控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項目：護士溝通、服務態(tài)度、患者健康教育、隱私保護、特色服務及患者滿意度調(diào)查。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護士長、主管護師或業(yè)務骨干等組成。

四、各級質(zhì)控職責

（一）醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，結合我院實際，制訂和修改護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅持護理質(zhì)量持續(xù)改進。

2、不斷完善臨床護理工作的各項考核標準及質(zhì)量控制標準，建立科學、有效的護理質(zhì)量評價體系。

3、定期對全院護理質(zhì)量進行檢查，嚴格掌握質(zhì)量標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出針對性的改進措施并督促落實。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理缺陷進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫(yī)院提交全程護理質(zhì)量考核結果。

（二）護理質(zhì)量監(jiān)控小組職責

1、在醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會的指導下開展工作。

2、根據(jù)相應的的護理質(zhì)量考核標準對醫(yī)院所有科室進行護理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實際，對所在小組的考核標準定期進行修訂和完善。

4、每月將檢查結果上報至護理部。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責

1、按照全院《護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質(zhì)量意識和安全意識。

3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。

4、按護理質(zhì)量標準及考核評分辦法，定期對本科室護理質(zhì)量進行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質(zhì)量監(jiān)控結果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進辦法

1、護理部將定期檢查與不定期檢查相結合，堅持每周深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護理質(zhì)量標準，每周1—2次對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質(zhì)控結果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎懲。

6、各項護理質(zhì)量考核標準見附件。

護 理 部 2012年01月06日