第一篇：臨床路徑管理制度

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對(duì)手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，通過(guò)分級(jí)授權(quán)的方式對(duì)操作人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。

一、成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)

以分管院長(zhǎng)為主任，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級(jí)醫(yī)師授權(quán)，定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)（具體分級(jí)參見(jiàn)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目新手術(shù)類別》『1996版』，96版中為分類的手術(shù)參照2002版要求）：

1、Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

2、Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

3、Ⅱ類手術(shù)：及時(shí)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

4、Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

同時(shí)醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄。

三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理

1、本院對(duì)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級(jí)授權(quán)方式。

（1）對(duì)手術(shù)醫(yī)師開(kāi)展Ⅲ類以下等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級(jí)管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)及從事相關(guān)技術(shù)崗位工作的年限等，考評(píng)合格予以授權(quán)。

（2）對(duì)開(kāi)展Ⅳ類及以上手術(shù)等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格予以授權(quán)。

（3）第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。

（4）各臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。

（5）護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。

（6）手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)至少每三年應(yīng)組織科室與專家對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)。

四、醫(yī)師級(jí)別定義

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

五、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限

各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級(jí)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)下級(jí)醫(yī)師展開(kāi)業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。

六、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

1、常規(guī)手術(shù)

（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。

（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任或科主任審批。

（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開(kāi)站的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)待批。

2、疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開(kāi)展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。

3、特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

4、急診手術(shù)

急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再足跡上報(bào)，原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

5、新技術(shù)、新項(xiàng)目 設(shè)計(jì)新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開(kāi)展。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

6、外出會(huì)診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

七、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

1、二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2、術(shù)中緊急替代制度

（1）手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅(jiān)持完成手術(shù)時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)；

（2）若后者沒(méi)有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或可主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺(tái)。

八、監(jiān)督管理

1、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。

2、各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照指定的《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實(shí)，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

4、違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給與警告、通報(bào)批評(píng)，手術(shù)資質(zhì)降級(jí)，取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。

5、出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。

（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；

（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

6、涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開(kāi)展。

重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度

為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。

一、重大疑難手術(shù)范圍包括：

1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者。

2、患者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士民主黨派負(fù)責(zé)人者。

3、各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺?/p>

4、改變患者社會(huì)屬性（如性別改變、大面積整容）者。

5、可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。

6、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。

7、預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。

8、新開(kāi)展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。

9、邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。

10、本院職工接受四類及其以上手術(shù)治療時(shí)。

11、其他非常規(guī)手術(shù)。

二、重大疑難手術(shù)報(bào)告、審批程序：

1、由可這人或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業(yè)存入病歷。

2、術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。

3、手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、數(shù)學(xué)課等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4、經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》存于病歷中。

三、與挽救生命的搶救手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師口頭報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時(shí)注意將相關(guān)意見(jiàn)如實(shí)記錄于病歷中。

臨床路徑管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑管理工作，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。

一、成立臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，副院長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：

1、制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

2、協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

3、確定實(shí)施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑的文本；

5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

6、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；

二、各臨床科室實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。履行以下職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)和財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本;

3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；

4、參與臨床路徑效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

三、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

四、具備臨床路徑實(shí)施應(yīng)具備以下前提條件：

1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

2、臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；

3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

5、緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。

五、臨床路徑實(shí)施強(qiáng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

2、臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法；

六、臨床路徑應(yīng)按以下流程實(shí)施：

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室專家對(duì)住院患者進(jìn)項(xiàng)臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。

2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑診療方案開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組。

3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給與配合的內(nèi)容。

4、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

5、執(zhí)行臨床路徑診療后，執(zhí)行人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄處簽名。

七、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)格的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程的預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者

八、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑

1、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療的；

2、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

4、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。

九、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給與患者有效干預(yù)措施和治療。

十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)遵循以下步驟：

1、記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異情況內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)分析變異原因。

2、報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。

3、討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

十一、領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估：

1、手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

2、非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

第二篇：臨床路徑管理制度

臨床路徑管理制度

第一章

總則

第一條

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。

第二條 臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南為指導(dǎo)，由相關(guān)專業(yè)的診療小組人員共同針對(duì)某一疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等建立一套具有嚴(yán)格的工作順序和目的、準(zhǔn)確的時(shí)間要求、能夠被大部分患者所接受的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

第三條 臨床路徑管理應(yīng)堅(jiān)持：

（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；

（二）臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化原則，責(zé)任落實(shí)到人；

（三）院科兩級(jí)管理原則，多部門分層次監(jiān)管；

（四）持續(xù)改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書(shū)面文件。

第二章

臨床路徑的組織管理制度

第四條 臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組。

第五條 臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：

（一）制訂臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

第六條 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。

（一）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：

1、對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

（二）各相關(guān)職能部門履行以下職責(zé)：

1、醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床路徑執(zhí)行情況的日常督導(dǎo)、檢查工作；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出改進(jìn)措施；定期向臨床路徑管理委員會(huì)報(bào)告。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中各科室間存在的問(wèn)題；負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。

3、醫(yī)患溝通辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中醫(yī)患間存在的問(wèn)題；指導(dǎo)患者版臨床路徑告知事項(xiàng)，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織開(kāi)發(fā)與修訂護(hù)理版臨床路徑表單；負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施中護(hù)士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導(dǎo)、檢查工作；負(fù)責(zé)監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿意度調(diào)查工作。

5、信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計(jì)工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報(bào)工作。

第七條 臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）促進(jìn)實(shí)施本科室各病種臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑；

（五）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

第八條 臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

第九條 實(shí)施臨床路徑過(guò)程中臨床醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）參與開(kāi)發(fā)與修訂臨床路徑文本；

（二）與個(gè)案管理員共同決定患者是否進(jìn)入臨床路徑；

（三）執(zhí)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，對(duì)變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，加強(qiáng)與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況提出修訂建議。

第十條 實(shí)施臨床路徑過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）依據(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

（二）監(jiān)測(cè)并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

（三）負(fù)責(zé)患者的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

（四）協(xié)助和協(xié)調(diào)患者按時(shí)完成項(xiàng)目；

（五）負(fù)責(zé)提供患者與家屬的健康教育；

（六）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃，做好患者滿意度調(diào)查；

（七）參與討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

第十一條 實(shí)施臨床路徑過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）實(shí)施臨床路徑麻醉相關(guān)部分的內(nèi)容；

（二）對(duì)于進(jìn)入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫(yī)生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；

（三）參與臨床路徑文本中麻醉內(nèi)容的開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

實(shí)施臨床路徑過(guò)程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）監(jiān)測(cè)合理用藥；

（二）在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

（四）參與臨床路徑文本開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十三條 實(shí)施臨床路徑過(guò)程中醫(yī)技科室人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）按照時(shí)限執(zhí)行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項(xiàng)目；

（二）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

（三）參與臨床路徑文本開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十四條 實(shí)施臨床路徑過(guò)程中經(jīng)營(yíng)管理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）參與臨床路徑文本開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核算建議；

（二）監(jiān)測(cè)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變化情況，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M提出建議。

第三章

臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂管理制度

第十五條 各臨床科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際，優(yōu)先實(shí)施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。

第十六條 各臨床科室自行開(kāi)發(fā)臨床路徑文本時(shí)應(yīng)按下列條件選擇病種：

（一）常見(jiàn)病、多發(fā)??；

（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。

第十七條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。

（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

第十八條

臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)；

（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。

第四章

臨床路徑實(shí)施管理制度

第十九條 實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：

（一）具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；

（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（五）有處置緊急情況的能力。

第二十條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

（一）參加培訓(xùn)的人員包括：

1、臨床路徑管理委員會(huì)委員及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員；

2、臨床路徑實(shí)施小組成員及個(gè)案管理員；

3、臨床醫(yī)護(hù)人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；、各相關(guān)職能處室人員。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

2、各級(jí)各類人員職責(zé)；

3、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和工作流程；

4、科室級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容為本專業(yè)實(shí)施病種的臨床路徑文本。

（三）培訓(xùn)形式和要求：

1、醫(yī)院通過(guò)講座、業(yè)務(wù)例會(huì)、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓(xùn)；

2、臨床科室開(kāi)展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實(shí)施方法；

3、實(shí)施臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開(kāi)展臨床工作。

第二十一條 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑管理

（一）臨床科室實(shí)施臨床路徑前應(yīng)依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本在醫(yī)生工作站按時(shí)間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑（套餐醫(yī)囑）；

（二）臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑進(jìn)行審核確認(rèn)；實(shí)施小組組長(zhǎng)是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的第一責(zé)任人；

（三）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑由臨床路徑實(shí)施小組負(fù)責(zé)修改，未經(jīng)過(guò)實(shí)施小組同意任何醫(yī)師不得隨意修改；

（四）醫(yī)院建立臨床路徑管理系統(tǒng)后，按相關(guān)規(guī)定權(quán)限管理。

第二十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

臨床路徑實(shí)施流程：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（三）對(duì)于進(jìn)入臨床路徑患者應(yīng)履行知情告知義務(wù)，根據(jù)患者版臨床路徑告知單內(nèi)容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的相關(guān)事宜；

（四）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（五）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

（六）醫(yī)師版臨床路徑表中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

第二十四條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。

（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；

（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第二十五條 臨床路徑緊急情況警告值管理

警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；

（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察入徑患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應(yīng)立即向值班醫(yī)生報(bào)告；

（三）入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給予適宜的處理，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，以確定或調(diào)整診療方案；

（四）上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；

（五）已經(jīng)退出臨床路徑的病例，當(dāng)緊急情況警告值解除后，是否再進(jìn)入臨床路徑，應(yīng)重新進(jìn)行入徑評(píng)估。

第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；

（二）分析:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施；

（三）報(bào)告:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法；

（四）討論:對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實(shí)施。

第五章

臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度

第二十八條 臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

第二十九條 臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。

第三十條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

第三十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

第三十二條

執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍。

第六章

臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)與申報(bào)管理制度

第三十三條

信息統(tǒng)計(jì)管理

（一）加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的銜接；

（二）各科室臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)報(bào)送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會(huì)，醫(yī)院信息科按要求上報(bào)市衛(wèi)生局；

（三）醫(yī)院信息科根據(jù)相關(guān)職能科室對(duì)臨床路徑管理指標(biāo)的需求情況提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

第三十四條 臨床路徑申報(bào)管理

（一）各臨床科室新開(kāi)發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實(shí)施前應(yīng)申報(bào)；

（二）申報(bào)程序

1、各臨床科室將開(kāi)發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實(shí)施臨床路徑申報(bào)表報(bào)送臨床路徑管理委員會(huì)；

2、臨床路徑管理委員會(huì)對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行審核；

3、臨床路徑管理委員會(huì)委員按要求進(jìn)行評(píng)估，提出是否同意在臨床科室實(shí)施的意見(jiàn)，并簽字；

4、臨床路徑管理委員會(huì)提出修改意見(jiàn)的臨床路徑文本，臨床科室應(yīng)予以修改。

（三）臨床路徑文本應(yīng)標(biāo)記“某年某月版”，新版本下發(fā)后，舊版本同時(shí)作廢。

第七章

附則

第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。第三十六條 本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第三十七條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行

第三篇：醫(yī)院臨床路徑管理制度

醫(yī)院臨床路徑管理制度

醫(yī)院臨床路徑管理制度1

為了規(guī)范我院臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)院安全，更好的為患者服務(wù)，按照衛(wèi)生廳云衛(wèi)發(fā)[20xx]87號(hào)和衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[20xx]116號(hào)文精神制定本規(guī)定。

一、成立我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組、各科室成立臨床路徑實(shí)施實(shí)小組。

二、患者入院時(shí)，主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、科室科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評(píng)估。

三、經(jīng)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組，主管醫(yī)師或相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁(yè)左上角及相關(guān)檢查單上蓋“臨床路徑”標(biāo)識(shí);醫(yī)技科室對(duì)有“臨床路徑”標(biāo)識(shí)的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查;病案統(tǒng)計(jì)科對(duì)臨床路徑病案進(jìn)行管理并對(duì)臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。

四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容;

五、主管醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄;

六、醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，科主任在相應(yīng)的簽名欄簽名。

七、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:

(一)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的;

(二)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

(三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;

(四)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。

八、在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。

九、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理:

(一)記錄

主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi);記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明;主管醫(yī)師與科室個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。

(二)報(bào)告

主管醫(yī)師須及時(shí)向?qū)嵤┬〗M組長(zhǎng)報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。

(三)討論

在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的.較普通的變異，科內(nèi)組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法;在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，由科主任向指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組匯報(bào)，指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。

十、主管醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計(jì)以下評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并把統(tǒng)計(jì)表放入病案中歸檔。

(一)手術(shù)病人的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

(二)非手術(shù)病人評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:

實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

十一、指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。

醫(yī)院臨床路徑管理制度2

1．總則：

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等文件精神，為保障我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合我院臨床路徑試點(diǎn)工作方案和醫(yī)療工作實(shí)際情況，制定本院臨床路徑管理制度。

2．組織管理：

醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，在試點(diǎn)科室層面成立臨床路徑實(shí)施小組，并設(shè)立個(gè)案管理員。

2.1 臨床路徑管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任委員，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、試點(diǎn)科室科主任及相關(guān)輔助科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。委員會(huì)主要職責(zé)為：

2.1.1制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。

2.1.2協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

2.1.3確定實(shí)施臨床路徑的病種。

2.1.4審核臨床路徑文本。

2.1.5組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)。

2.1.6審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

2.2臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、醫(yī)教科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床專家擔(dān)任組員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主要職責(zé)為：

2.2.1對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2.2.2制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。

2.2.3對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

2.2.4根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

2.3臨床路徑實(shí)施小組由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理人員任成員的。實(shí)施小組主要職責(zé)為：

2.3.1負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

2.3.2負(fù)責(zé)提出可是臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本。

2.3.3結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

2.3.4參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)可是醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

2.4個(gè)案管理員由副高級(jí)以上技術(shù)職稱醫(yī)師（個(gè)別科室可由主治醫(yī)師）擔(dān)任，主要職責(zé)為：

2.4.1負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。

2.4.2牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析別人變異情況。

2.4.3指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通。

2.4.4根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期 匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

3.臨床路徑管理實(shí)施流程：

3.1試點(diǎn)病種的選擇：各試點(diǎn)科室結(jié)合本科室實(shí)際情況在衛(wèi)生部試點(diǎn)病種范圍內(nèi)選擇合適的病種作為試點(diǎn)病種。選擇時(shí)重點(diǎn)考慮常見(jiàn)病、

多發(fā)??；治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)相對(duì)較少的病種。

3.2臨床路徑文本的制定：試點(diǎn)科室可根據(jù)選擇開(kāi)展臨床路徑的病種，結(jié)合衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)組織制定相應(yīng)的'臨床路徑文本，以使推行的路徑標(biāo)準(zhǔn)符合我院實(shí)際，具有可操作性，但科室制定的標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)?？剖抑贫ǖ呐R床路徑文本報(bào)醫(yī)教科審核備案后試行。

3.3臨床路徑文本的試行：試行前，科室臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)組織對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療過(guò)程注意事項(xiàng)、退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)及變異的情形、病例資料信息匯總、管理等內(nèi)容。試行期間，個(gè)案管理管理員應(yīng)認(rèn)真收集、分析相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，并根據(jù)臨床路徑試點(diǎn)工作方案開(kāi)展分析、評(píng)價(jià)工作。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施診療行為，并會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化。對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。各服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

3.4臨床路徑文本的修訂：試點(diǎn)科室應(yīng)及時(shí)對(duì)臨床路徑文本的試行情況進(jìn)行分析總結(jié)，經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組討論后可對(duì)路徑文本進(jìn)行修訂，填寫(xiě)臨床路徑文本審核表（見(jiàn)附件）并注明修訂依據(jù)。修訂后的文本經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，必要時(shí)提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審核批準(zhǔn)后可在科內(nèi)組織實(shí)施。

3.5護(hù)理部配合試點(diǎn)科室做好相關(guān)病人的宣教工作，并結(jié)合試點(diǎn)情況

適時(shí)開(kāi)展實(shí)施護(hù)理版臨床路徑試點(diǎn)。

3.6信息科負(fù)責(zé)臨床路徑與電子系統(tǒng)的整合工作，各試點(diǎn)科室將本科室試點(diǎn)病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)交信息科制作模板。醫(yī)教科將選擇1個(gè)試點(diǎn)科室參與系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與改進(jìn)工作。

3.7醫(yī)教科負(fù)責(zé)臨床路徑管理的考核與反饋。

第四篇：2、臨床路徑管理制度

XXXXXX醫(yī)院 臨床路徑管理制度

為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，減輕患者就醫(yī)的費(fèi)用，合理使用醫(yī)療資源，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》等文件精神和要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度。

第一章

總

則

一、臨床路徑的定義：臨床路徑是對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的，以病人及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心、以時(shí)間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐?、有時(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。

二、臨床路徑的目的：通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使患者獲得最佳的、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，減少康復(fù)的延遲，合理使用醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)，緩和醫(yī)患關(guān)系。

三、臨床路徑的主要內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

第二章

組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立了臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床路徑的制定、實(shí)施、整改和監(jiān)督。臨床路徑管理委員會(huì)共四個(gè)小組，分別對(duì)應(yīng)四個(gè)級(jí)別：

一、臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組

1、主

任：xxxx

院

長(zhǎng)

2、副主任：xxxx

Xxxx

二、臨床路徑專家組：

Xxxx〃〃〃〃〃〃

三、臨床路徑管理小組：

1、組

長(zhǎng)：xxxx

2、成員：xxxx〃〃〃〃〃

3、臨床路徑管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。

四、臨床路徑實(shí)施小組：實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。

1、組

長(zhǎng)：實(shí)施路徑的各臨床科室主任

2、副組長(zhǎng)：實(shí)施路徑的科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)

3、成員：實(shí)施路徑的科室醫(yī)生、護(hù)士全體

第三章

臨床路徑的實(shí)施

一、臨床路徑的修改工作

擬開(kāi)展臨床路徑的科室，根據(jù)科室和本地區(qū)實(shí)際情況，對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑流程和表單進(jìn)行小幅度修改，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交臨床路徑管理委員會(huì)審批。臨床路徑管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議研究、討論通過(guò)后，予以實(shí)施。

二、臨床路徑實(shí)施中的管理

1、路徑啟動(dòng)后，對(duì)于進(jìn)入路徑的病例科室要嚴(yán)格按照最終確定的臨床路徑流程和表單執(zhí)行。

2、進(jìn)入路徑前，要對(duì)患者進(jìn)行耐心的宣傳、教育和指導(dǎo)，在征得患者及其家屬同意后，方可施行。

3、當(dāng)病例出現(xiàn)變異時(shí)，要及時(shí)將其退出路徑，并在病歷和登記本上注明退出原因。

4、各科室要建立臨床路徑病例登記本，記錄患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、入出院時(shí)間、產(chǎn)生的費(fèi)用、完成結(jié)果等項(xiàng)目。

5、路徑病例的檢查申請(qǐng)上，要加蓋“臨床路徑”的印章，醫(yī)技科室接到檢查單后將其納入綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)布檢查結(jié)果，確保路徑順利實(shí)施。

6、路徑病例出院時(shí)，要在其病歷上加蓋“臨床路徑”的印章，病案室要對(duì)其進(jìn)行登記并妥善保管。

三、臨床路徑的質(zhì)控

1、開(kāi)展臨床路徑的科室每個(gè)季度要將路徑開(kāi)展工作進(jìn)行總結(jié)，并上報(bào)給臨床路徑質(zhì)控管理小組。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)臨床路徑工作會(huì)議，對(duì)路徑開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)、分析和整改。

2、臨床路徑質(zhì)控管理小組應(yīng)定期或不定期到臨床、醫(yī)技科室檢查路徑開(kāi)展情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、上報(bào)。

3、臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)路徑的病歷進(jìn)行檢查，以監(jiān)督其診療過(guò)程是否符合要求。

4、臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)路徑的費(fèi)用產(chǎn)生情況進(jìn)行檢查。

5、臨床路徑實(shí)施小組的組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、上報(bào)。

6、臨床路徑實(shí)施階段流程和表單的整改，需經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)審批后方可施行。

第四章

臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)

臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，主要包括以下項(xiàng)目：

患者平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率、病人/家屬的滿意度等

每個(gè)月由醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及內(nèi)容進(jìn)行分析，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

根據(jù)臨床路徑統(tǒng)計(jì)、分析情況進(jìn)行整改，保證臨床路徑不斷改善、不斷提高。

第五章

附

則

一、臨床路徑考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人評(píng)優(yōu)晉級(jí)直接掛鉤，對(duì)于臨床路徑工作做的好的，晉級(jí)時(shí)優(yōu)先考慮。

二、本制度解釋權(quán)屬臨床路徑管理委員會(huì)。

三、本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。

XXXX醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)

Xxxx年xx月xx日

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑管理制度

神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑管理制度

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》及湖南省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理工作的通知》等文件精神，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑試點(diǎn)工作方案和醫(yī)療工作實(shí)際情況，制定神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑管理制度。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。目前神經(jīng)內(nèi)科主要是針對(duì)“病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、肌萎縮側(cè)索硬化、急性橫斷性脊髓炎、頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、視神經(jīng)脊髓炎、亞急性脊髓聯(lián)合變性”等八種疾病使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

四、神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑具體實(shí)施細(xì)則

（一）成立組織，明確職責(zé) 1.成立神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑實(shí)施小組

周利民主任任組長(zhǎng)，畢家香、唐蓉峨、李蓉任副組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)周京、張英、鄒艷紅為管理員，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。2.實(shí)施小組具體職責(zé)：①負(fù)責(zé)選擇擬實(shí)施臨床路徑管理的病種；②負(fù)責(zé)提出實(shí)施臨床路徑管理病種進(jìn)入路徑的第一診斷標(biāo)準(zhǔn)；③負(fù)責(zé)提出臨床路徑文本的調(diào)整建議；④負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作相關(guān)資料的收集、記錄和整理；⑤參與臨床路徑管理工作的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)實(shí)施情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

3.各小組臨床醫(yī)師具體職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫(xiě)在臨床路徑記錄本中注明。③臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。④對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。⑤定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

4.各小組責(zé)任護(hù)士具體職責(zé): ①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。②監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。③負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。④協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。⑤記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。⑧有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理。⑨定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

5.小組管理員具體職責(zé)：①負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室臨床路徑管理診療項(xiàng)目的實(shí)施；②負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師分析、處理患者變異、出徑，加強(qiáng)與患者的溝通；③負(fù)責(zé)定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理的情況；④負(fù)責(zé)收集對(duì)臨床路徑文本調(diào)整的建議；⑤負(fù)責(zé)督促經(jīng)治醫(yī)師記錄變異、出徑的原因與理由。

（二）臨床路徑的病種選擇

結(jié)合我神經(jīng)內(nèi)科近年來(lái)的醫(yī)療工作實(shí)際情況，在醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議修訂后決定將常見(jiàn)疾病“病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、頸動(dòng)脈狹窄”入選為我科的臨床路徑工作。

（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的修訂

各管理小組可以根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理小組審議通過(guò)后實(shí)施。

（四）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化、并相對(duì)固定，方便臨床路徑的順序進(jìn)行。

（五）培訓(xùn)

根據(jù)管理小組開(kāi)展的情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)一步明確各自職責(zé)。另外采取討論、例會(huì)等多種形式，宣傳研究臨床路徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。

（六）追蹤與評(píng)價(jià)

實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)。