病案工作總結

病案工作總結1

20xx年上半年，在院領導的大力支持下，在科長的正確帶領下，病案室人員明確工作重點，落實各項工作任務，全面履行工作職責，為臨床一線和病人服好務。現將半年工作情況總結如下：

一、業務工作完成情況

上半年病案室完成了3287份病歷的`回收、編碼錄入、歸檔上架工作；借閱病歷555份（季度評審467份）。復印病歷846次。通過四川省衛生計生統計數據綜合采集網絡系統上報西醫病案首頁3287份，平均分96分（目標分90分），產婦分娩上報195人。月報、季報、實時報按時高質量完成上報。每月對醫療質量數據進行監測并撰寫分析報告。

二、存在的問題

（一）全院病歷回收期（7天）歸檔率低(婦產科除外)。

（二）病歷書寫存在不足：

一是缺項；

二是邏輯錯誤；

三是外傷原因很籠統；

四是編碼不夠準確；

五是粗心。

（三）病歷存放空間不足。因今年上半年業務量相比較大，病案室空間嚴重不足，立體檔案柜一個裝1000份，現只剩余9個檔案柜，最多只能裝1年半時間就全部用完了。而病歷保存期限是30年。

（四）統計工作不重視。醫療統計重視度不高，收集報表數據較之困難。

三、改進措施

下半年，針對上述存在的四個問題努力尋求解決辦法，提出整改措施。

一是學習并落實病案管理制度，逗硬獎懲；

二是提高病歷評審范圍，對個別問題病歷抓重點；

三是病案室空間不足，立體柜嚴重不足，須購買；

四是加強對統計工作的宣傳，提高認識，把握數據質量，統計工作納入科室績效考核。

病案工作總結2

一、開展工作

1. 圓滿完成了病案首頁的上傳工作

今年5月份在時間緊、人員少、任務重的情況下，全科人員加班加點，及時完成了編碼字典庫的轉換工作，在信息科的大力幫助下，完成了20xx年—20xx年三年病案首頁的上傳工作。在病案首頁上傳過程中，對首頁數據不斷進行完善和補充，使我院病案首頁上傳率和準確率都達到了100%。

2. 在醫療質量上，嚴把病案首頁質量控制關

三級醫院績效考核55項指標有26項直接來源于病案首頁，為了提高我院病案首頁質量，保證病案數據的準確性、科學性和邏輯性，我們開展了以下工作。

①組織全院臨床科室醫務人員進行病案首頁規范填寫的培訓。

②將病案首頁納入質控管理。在工作中將發現的問題及時以微信形式反饋給臨床醫生，并在每月底將科室首頁中存在問題以紙質的形式反饋給各科室主任，科主任填寫整改意見簽字后返回病案室。同時每月底將各科室首頁存在的具體問題、首頁合格率以電子版的形式上報給醫務科，對各科室進行質控考核。

二、工作中遇到的問題

1. 三級公立醫院績效考核指標中的日間手術占擇期手術比例、出院患者微創手術占比，由于我院沒有明確的日間手術目錄和微創手術目錄，統計人員因檢索條件不同導致數據不一致。

2. 手術并發癥在紙質首頁中沒有體現，而在電子病案首頁中醫生漏填，如術后出血、血腫、切口裂開、切口脂肪液化等，沒有填寫在電子版手術并發癥中，也沒有上報醫務科，科室也沒有記錄等導致數據無法準確統計。

3. 目前病案人員配備嚴重不足。無法進行崗位分組，并且沒有專業的統計人員和編碼人員。科室目前7人，3人負責質控（醫療2人，護理1人），統計1人，編碼3人，同時還要復印病歷、歸檔、裝訂、查找和上架。這3人中有2人面臨退休，另外1人是今年剛剛來到病案室的。尤其現在三級公立醫院績效統計指標中有115項是由我科上報，且需要每月定期上傳首頁數據，上報統計指標，工作量大，任務繁重，目前我科統計人員僅有1人，非統計專業畢業，又沒有系統培訓過，沒有替代人員，壓力很大。面對即將DRG支付制度的'改革，病案編碼將成為重要的付費依據，但科室編碼人員非專業畢業，又未經過系統培訓，故病案編碼人員不能完全勝任。

三、計劃

1. 進一步規范病案首頁，加大對病案首頁的管理，需要醫院相關管理部門，臨床醫生與病案工作人員共同努力，將控制病案質量的責任層層落實到個人，明確責任，進一步加大獎懲力度，注重規范化培訓。

2. 配備專業的統計和編碼人員，充實到病案科來。

3. 加強編碼人員的業務培訓，分批組織編碼人員外出學習，提高自身業務水平。

病案工作總結3

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，它是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，病案室是每個醫院的'重要環節之一。現將20xx年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝，按每月序號順序依次存檔。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的.病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

三、我們是一個新建醫院，在新建病案室時，努力奮戰，加班加點三個月，使我院病案、處方點評、抗生素應用等工作急步走向了正規化，基本達到了我市衛生部門的要求。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級病歷98%。

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務。把本年度出院病人309份病案首頁進行疾病及手術的編碼，上傳至徐州衛生局。

在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。熟練掌握ICD—10編碼，對每份出院病案其主要診斷及手術名稱進行編碼，微機首頁錄入，裝袋上架存檔。對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。

病案工作總結4

我國自開放以來國民經濟連年高速增長，醫院現代化步伐也有較快的發展，能表明醫院現代化進展的信息病案、統計工作，在為醫療、教學、科研和管理服務的同時，也從一個方面用數據顯現醫院現代化科學技術、先進儀器設備和服務態度的變化程度。

我國醫院病案、統計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的，它在多方面已與國際接軌，很多醫院即將與世界發達國家并駕齊驅。具體表現：

一、過去病案制卡、登記，統計制表都是手工操作，現在已使用電腦。

（一）過去做疾病分類、醫療（手術）操作分類、姓名、醫生和隨診索引卡片；住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設有登記簿，全是手工操作。現在多數醫院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統計科（室）都設有電腦，這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦，即能調出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛生行管理部門規定報送的“醫院住院病人疾病分類”統計報表數據，也能按要求從電腦中調出。

（二）過去醫院住院病人入、出院（包括死亡，下同）人數日報，由各臨床科填報，同時填報“出院病人卡片”（病案首頁摘要）做為出院病人的依據，統計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數日報，報送給院領導和有關科室。現在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數輸入電腦，病案、統計室即可調出“全院住院病人入、出院人數日報”。院領導和有關科室也可從電腦中調出，其數據既準確、統一，又快捷。電腦中貯存的日報，日積月累，衛生行管理部門規定或院領導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列。

此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到。現在有些醫院：如協和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數倍，應大力推廣。

三、病案保存。

按衛生部20xx年8月29日第35號令頒布的《醫療機構管理條例》第35條醫療機構的門診病案的保存期不得少于；住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫院，病人平均住院日數13天，年床位周轉次數26次，平均每年約出院人數2.6萬人，30年應保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫（使用面積）：5，共需占用病案庫390，合建筑面積585。按建病案庫的防護要求，每造價為4000元（全國平均）左右，包括病案架在內需投資250300萬元。

如果每年只貯存的病案，前52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390，少用建筑投資160～190萬元。用節約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優于病案庫保存的特點是：

（一）用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達到30年，以此類推醫院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫院用于醫教研的無價的`醫療資源。

（二）存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

（三）采用縮微或光盤貯存病案豎際各國的趨勢，是病案管理現代化的標志。

（四）隨著科學發展，縮微、光盤一類產品價格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動強度。

四、過去醫院信息部門設病案、統計、圖書、計算機，源于上世紀80年。

在南京召開“全國病案統計學術會議”起草的“對醫醫院病案、統計工作的要求”和衛生部“醫院分級管理辦法”。90年代世界發達國家醫院病案（含統計），發展為信息機構，電腦是信息（病案統計）工作的工具。由于國際學術交流頻繁，國內經濟發展較快地區京津、長三角、珠三角等一些醫院統計并入病案（和病案統計合并不一樣），中國醫院協會病案管理專業委員會已編制出相應軟件，病案、統計所需數據皆可從電腦調出。病案、統計工作和機構，隨著電腦的使用也將一體化了。

五、病案統計在醫院管理中起著帶頭作用，病案管理統計搞好了，醫院管理就向高處發展，并逐漸規范化。

醫院病案統計合并，病案實現了寫好病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫療統計指標，供醫院管理的參考，這祥病案統計就完成了制度化、規范化和程序化。

這是走中國特色道路（西方國家病案在醫院里是單設置的）的成果。這個成果需要擁有醫院病案統計和醫院管理知識和經驗的專業人員、認真研究、總結，做出結論。這是創新，它不僅將變醫院病案統計和醫院管理工作的現狀，也將對全國醫院管理產生影響。

病案工作總結5

病案室是醫院重要的管理和質量控制部門，承擔著收集、整理、統計和管理病歷檔案的責任。為了提高病案室的工作質量和效率，確保病案的完整性和準確性，在過去的一年里，我們對病案室的工作進行了全面的考核。在這篇總結中，我將對我們的考核工作進行概述，并提出一些改進的建議。

首先，我們對病案室的'人員進行了嚴格的考核，包括工作態度、業務能力和團隊合作等方面。通過個人面談、工作記錄和同事評價等多種方式，我們對每個人的表現進行了綜合評定。這樣的考核有助于發現并解決個人存在的問題，并推動個人的發展和提高。

其次，我們對病案室的工作流程進行了深入分析和評估。我們關注的重點是病案的收集、整理和歸檔過程中可能存在的問題。我們采用了匿名調查問卷、工作情況反饋和現場觀察等方式，收集了廣泛的意見和建議。通過分析這些數據，我們發現了病案室工作的一些短板，如人員配備不足、工作壓力大以及流程不夠科學等問題。

針對上述問題，我們提出了一些改進的建議。首先，我們建議增加病案室的人員配備，以減輕工作壓力。其次，我們建議制定更加明確的工作流程和標準，以提高工作的效率和質量。此外，我們還建議加強病案室與其他科室之間的溝通和協作，共同解決病案管理中的問題。

除了以上的考核工作，我們還對病案室的數據管理進行了評估。我們注意到病案室在數據管理方面仍然存在一些問題，如數據錄入的準確性和完整性。為了改進這一問題，我們加強了培訓，提高了數據管理的專業素養。此外，我們還建議引入信息化系統，提高數據管理的自動化水平，以減少人為誤差。

最后，我們還對病案室的工作效果進行了評估。我們整理了病案質量評審、病案完成及時率、病案編碼準確率等指標的數據，并與前一年的數據進行了對比。通過這些數據，我們可以看到病案室的工作表現和改進的效果。同時，我們也發現了一些問題，如編碼準確率需要進一步提高。為了解決這些問題，我們提出了進一步加強培訓和持續的建議。

總的來說，病案室年度考核工作是一個全面的評估過程，旨在提高病案室的工作質量和效果。通過這一過程，我們不僅發現了問題，也提出了改進的建議。我們相信，在我們的共同努力下，病案室的工作會變得更加高效、準確和可持續。

病案工作總結6

20xx年病案室給予終末評分病歷3101份，其中甲級病案3035份，乙級病案66份，全年甲級病案率為97.87﹪（見表-1、圖-1）。

表-1 20xx年甲級病案率統計表

現將檢查結果分析如下：

20xx年共查出乙級病歷66份，單項否決病歷46份，單項

否決病歷造成的乙級病歷數占到70﹪。其中缺少臨時醫囑單3份，無患者簽字的知情同意書11份,前后診斷不一致6份，首程記錄超過8小時9份，無特殊檢查知情同意書7份，病重患者無上級醫師查房3份，血型錯誤1份，無專科體格檢查4份，嚴重拷貝錯誤2份。（見表-2、圖-2）

表-2 20xx年1月-12月乙級病歷單項否決統計表

圖-2 乙級病歷單項否決統計圖

一、臨時醫囑單缺失造成的單項否決病歷

臨時醫囑單是醫生在醫學活動中下達的醫學指令,是醫療活動的重要憑證,醫囑單書寫清楚、項目填寫完整能有效地避免執行遺囑時錯誤的發生，由于工作的繁忙或是工作的疏忽，部分醫生忘記填寫醫囑單，造成醫囑單的缺失。

二、無患者簽字的知情同意書

知情同意書是患者表示自愿進行醫療治療的文件證明。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語言，使受試者能夠“充分理解”、“自主選擇”。

三、前后診斷不一致造成的單項否決病歷

造成前后診斷不一致的原因主要有以下幾種：1.入院體格檢查不規范、不全面，存在漏查現象；2.輔助檢查不全面；3.診斷思路較為狹窄，與診斷疾病相鑒別的疾病種類少。

四、首程記錄超過8小時造成的單項否決病歷

首程記錄應在患者入院后8小時內完成，個別醫師因忙于工作未在8小時內完成。而有極少數的住院醫師因工作疏忽而未在8小時內完成。

五、無特殊檢查治療同意書

在實施特殊檢查或治療前，由經治醫師向患者告知特殊檢查或治療的相關情況，由患者簽署同意檢查的醫學文書。

六、病重患者無主任或副主任醫師查房

危重病人、搶救病人需在24小時內完成上級醫師查房。

七、血型錯誤

造成血型錯誤的原因通常有以下幾種：檢驗者工作時精力不集中，血液標本未編號使其張冠李戴或在填寫血型結果因筆誤而造成的.血型錯誤；護士抽取樣本時未認真核對患者姓名、床號；血站發血發生錯誤，某些疾病可能使受檢者血液中含有較高的冷凝集素而產生自凝現象。

八、無專科體格檢查

外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫專科情況，主要記錄與本專科有關的體征。

九、嚴重拷貝錯誤。

因電子病歷模板錯誤或粘貼、復制導致的嚴重錯誤，基本上都是因為醫務人員的粗心大意、責任心不強導致，應堅決杜絕。

乙級病歷科室分布如下圖：

圖-3 各科室乙級病歷數量分布圖

產科消化內骨關節外泌尿外科骨創傷外腎內科

內分泌腫瘤四肝膽外介入科

其他

前三名科室分別是 產科、消化內科、骨關節外科，希望以上科室認真總結，分析原因，找出整改措施，提高病歷質量。

今年是我院三級甲等醫院迎評的關鍵時刻，提高病案質量是每個臨床醫生應盡的責任，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床、科研、法律、保險等提供專業的資料，進而為我院的發展起到積極地推動作用。

病案工作總結7

我國自改革開放以來國民經濟連年高速增長，醫院現代化步伐也有較快的發展,能表明醫院現代化進展的信息——病案、統計工作,在為醫療、教學、科研和管理服務的同時,也從一個方面用數據顯現醫院現代化科學技術、先進儀器設備和服務態度的變化程度。

我國醫院病案、統計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫院即將與世界發達國家并駕齊驅。具體表現：

一、過去病案制卡、登記,統計制表都是手工操作,現在已使用電腦。

(一)過去做疾病分類、醫療(手術)操作分類、姓名、醫生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設有登記簿,全是手工操作。現在多數醫院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統計科(室)都設有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦,即能調出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛生行政管理部門規定報送的“醫院住院病人疾病分類”統計報表數據,也能按要求從電腦中調出。

(二)過去醫院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數日報,由各臨床科填報,同時填報“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據,統計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數日報,報送給院領導和有關科室。現在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數輸入電腦，病案、統計室即可調出“全院住院病人入、出院人數日報”。院領導和有關科室也可從電腦中調出，其數據既準確、統一，又快捷。

電腦中貯存的日報，日積月累，衛生行政管理部門規定或院領導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容

易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到。現在有些醫院：如協和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數倍，應大力推廣。

三、病案保存。按衛生部1994年8月29日第35號令頒布的《醫療機構管理條例》第35條醫療機構的``門診病案的保存期不得少于;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫院，病人平均住院日數13天，年床位周轉次數26次，平均每年約出院人數2.6萬人，30年應保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護(防光、防水、防潮、防塵、防蟲等)要求，每㎡造價為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內需投資250～300萬元。

如果每年只貯存的病案，前52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優于病案庫保存的特點是：

(一)用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達到30年，以此類推醫院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫院用于醫教研的無價的醫療資源。

(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現代化的標志。

(四)隨著科學發展，縮微、光盤一類產品價格是逐漸下降趨勢，投資也會

逐漸減少，還能減輕勞動強度。

四、過去醫院信息部門設病案、統計、圖書、計算機，源于上世紀80年

在南京召開“全國病案統計學術會議”起草的“對醫醫院病案、統計工作的要求”和衛生部“醫院分級管理辦法”。90年代世界發達國家醫院病案(含統計)，發展為信息機構，電腦是信息(病案統計)工作的工具。由于國際學術交流頻繁，國內經濟發展較快地區京津、長三角、珠三角等一些醫院統計并入病案(和病案統計合并不一樣)，中國醫院協會病案管理專業委員會已編制出相應軟件，病案、統計所需數據皆可從電腦調出。病案、統計工作和機構，隨著電腦的使用也將一體化了。

病案、統計工作機構合并后，病案室應稱病案信息室。

一項既節約人力，又節省時間，提高工作效率的改革是落實科學發展觀的具體表現。

五、病案統計在醫院管理中起著帶頭作用，病案管理統計搞好了，醫院管理就向高處發展，并逐漸規范化。醫院病案統計合并，病案實現了寫好(完全寫好要醫生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫療統計指標，供醫院管理的參考，這祥病案統計就完成了制度化、規范化和程序化。

這是學習貫徹科學發展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫院里是單獨設置的)的成果。這個成果需要擁有醫院病案統計和醫院管理知識和經驗的專業人員、認真研究、總結，做出結論。這是創新，它不僅將攺變醫院病案統計和醫院管理工作的現狀，也將對全國醫院管理產生影響。

病案工作總結8

20xx年已悄然離去，新的一年款款走來，病案室是一項綜合協調、中和服務的工作。回顧20xx年病案室工作，科內人員在院領導及醫務科領導的正確領導和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫療質量為核心”，現將20xx年病案室工作總結如下：

一、病歷超時歸檔情況

思想上不夠重視，主管醫師整理不及時，質控人員質檢不及時。轉科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。思想匯報專題上級醫師簽字不及時。

二、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環節。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。對每份出院病歷進行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規章制度辦理借閱手續，并督促當事人及時歸還。對歸還的病歷進行核對，使病歷歸還率、完整性達100%，對來院復印病歷的'人員均能做到熱情接待，按相關規章制度嚴格辦理相關手續，經醫務科批準后予以復印。

三、數據的統計

醫療數據的統計反映醫院主要工作負荷、醫療質量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內人員每天能按時收集各類數據資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數據的統計工作，力求做到數據完整、準確、及時。

四、醫德醫風勞動紀律

科內人員能自覺遵守醫院的各項規章制度，按時完成各項工作任務。積極參加醫院組織的“改善醫院服務形象”活動。并根據工作崗位要求寫出相應服務承諾，制定了活動計劃，根據計劃再次組織科內人員進行《醫院管理手冊》和《醫院員工手冊》學習，參照手冊進行自查自糾，加強醫院服務流程認知，加強科室成員自主服務意識。經過大家的努力在醫院的“改善服務形象”的考核中取得了較好的成績。

五、科室存在的不足之處

病案室人員均非病案專業畢業的人員，在進行疾病分類編碼或相關數據統計時因專業知識的缺乏，部分疾病進行分類編碼、數據統計時難以做到100%的準確。專業技術職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業初級技術職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標準仍有較大的差距。科內個別人員工作效率不高，工作時有差漏現象，缺乏服務熱情，做事欠積極主動，同事間協作性差。

病案工作總結9

實習生在畢業實習期間接受學院和實習單位的雙重領導，服從科室安排，堅守工作崗位，注意醫療安全，防范差錯事故。

實習生應遵守實習單位各項規章制度及考勤記錄，上班要提前15-20分鐘到崗，做到不遲到、不早退、上班時間不會客、不打手機及處理私事，不得隨意離開工作崗位。

實習期間不安排寒、暑假，法定假日內(包括周六、周日)在服從實習單位工作安排的前提下，應在原地休息，春節假可根據實習單位情況進行調休，其它節假日一律不予調休、補休、積休，需要離開實習單位者必須履行請假手續。

病假

實習生的.病假應有二級以上醫院出具的診斷證明，并原則上在原地休息或治療，如病情需要離開本地休息或轉院診治者，須經實習單位主管部門同意，并報學院批準后方可離開。

請假1天者，經科室主任(護士長)批準;

請假2～3天者，經科室主任(護士長)同意后報科教科(護理部)批準;

請假時間7天以內(含7天)，疾病證明轉發給輔導員老師，報系部批準;

請假時間8~14天以內(含14天)，疾病證明轉發給輔導員老師，經系部同意后，報實習科批準;

請假時間超過14天，疾病證明轉發給輔導員老師，經實習科報學院領導批準。

請假起止時間及去向同時上報大組長，假滿回單位必須辦理銷假手續，無需補回實習時間。

事假

實習期間一般不準請事假，如有特殊情況必須請假者，必須提出書面申請，報批后方可離開(實習結束前1周一律不批假)：

請假1天者，經科室主任(護士長)批準;

請假2～3天者，經科室主任(護士長)同意后報科教科(護理部)批準;

請假4～14天者，征得實習單位主管部門同意后，由實習科龔科長或林科長批準;

請假2周以上者，征得實習單位主管部門同意后，由醫學院領導研究批準。

請假起止時間及去向同時上報大組長，假滿回單位必須辦理銷假手續，并需如數補回實習時間。

學歷提升假或試工假

單次請假1天者，經科室主任(護士長)批準;

單次請假2～3天者，經科室主任(護士長)同意后報科教科(護理部)批準;

累計請假4～14天者，經實習單位同意后，由大組長報實習科批準;

請假2周以上者，經實習單位同意后，由大組長報實習科，經醫學院領導研究批準。

所有學歷提升假或試工假，均需報各實習點大組長統一登記，實習結束后上交輔導員老師。

試工，學歷提升(升本、考研)等假期原則上每人累計不超過14天，無需補回實習時間，超過14天均需如數補回實習時間。

上述三種情況，凡不經請假(含未批準)離開實習單位，或請假后又無故超假，或未履行規定的請假、續假手續者，一律按曠課論處。曠課一天按六學時計算，累計學時按學籍管理處理;曠工一天補實習三天。

因病、事假某一專業科室缺實習1/2時間以上(含1/2)的，該專業科室實習以出科考核不及格論，在實習結束后必須補齊該科實習的時間，經考核，成績合格方可參加畢業考試。病、事假累計超過實習時間2/3以上(含2/3)的，不得參加本屆畢業考試，應降入下一級重新實習。

在實習期間違紀的學生，實習科將按情節輕重，給予警告，嚴重警告、暫停實習、終止實習等處分，并上報學院按照《嘉應學院醫學院學生違紀處分規定》執行。

病案工作總結10

20xx年已經過去了，回顧這一年在病案室的工作，我深刻地認識到了自己的不足和需要加強的地方。因此，我總結了以下幾點經驗和教訓，以期望在以后的工作中更好地完成自己的職責和使命。

一、強化技能的培養和提高

在過去的一年里，我認真學習了醫學、病理學和基礎知識，并積極參加院內的進修和教育。通過學習，我不僅提高了自己的理論素養，還依據臨床實踐，運用我的.專業技能，完善了病案文書的編寫和管理技能，確保了病案的準確、完整地記錄。

但是我也意識到了，隨著醫學的發展和病歷的復雜性的提高，我需要繼續深入學習和掌握更新的知識和技能，加強自身素質的提高，才能更加嚴格地貫徹和執行醫院的相關政策和管理規定。

二、注重自我動態管理和創新思維

在病案室的工作中，我在學習和技能上取得了一定的進步，但是我也認識到在新時代，僅僅具備專業技能還不足以適應社會發展的變化和挑戰。因此，我努力培養自我動態管理和創新思維，注重通過學習現代管理思想、人際溝通技巧等，提升自己的工作能力和團隊協作能力，使自己更好地適應工作環境的變化，更好地服務廣大患患者。

三、保持工作熱情和服務意識

在過去的一年里，我一直保持著對工作的熱情和服務患者的意識。我時刻明確自己的職責和使命，積極配合和支持醫院的各項工作，不斷深化和改進我的工作方式和方法，讓我更好地為廣大患者服務。

在今后的工作中，我將一如既往地持續發揮我的職業優勢，不斷學習提高自身素質，更好地參與各項工作，服務廣大患者，以實際行動踐行“以患者為中心”的核心服務理念，為邁向全方位、高質量、高效率的醫改與醫療現代化，努力貢獻我的力量。

病案工作總結11

六個月的時間匆匆而過，猶如閃電。這是我進入人民醫院的最初的瞬間。回顧這短暫的六個月時間，它是那么的充實、精彩和耐人回味,現將個人工作總結如下:

200xx年6 月6 日 ，我來在人民 院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的'壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協調和服務的工作，一個優秀的病案室醫護人員必須具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者。

病案工作總結12

20xx年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下:

一．全年業務工作目標完成情況

科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活的做好

此項工作。統計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷7845份，院內質控組借閱1534份，醫務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫師借閱224份，送上級醫院質控病歷質量74份。20xx年共復印252本病案。

二．以“二甲醫院評審”的標準為工作中心

在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內。

三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的.程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內涵建設

加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習ICD-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。

病案工作總結13

在20xx年中，我們在院部和科教信息部的正確領導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展二期建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務，為臨床一線服務的重點，較好地完成了科教信息部布置的各項任務，現將病案統計室的工作完成情況總結如下：

一、主要工作成績方面：

1、較好地完成了本年度中病歷的質控工作，把本年度出院病人的9206份病案的`首頁進行疾病及手術的編碼，并輸入電腦進行匯總保存;

2、按照院部的安排,做好了病案室臨時到原住院部二樓的辦公的工作,在環境較差的條件下堅持工作，使管理工作基本運轉正常;;

3、提供外一科和內科分區，兒科分組的醫療業務情況,為醫院及科室的工作開展提供了決策上的支持。

4、較好地完成了上報給醫院及各有關部門的各項統計調查任務

5、完成了市城區統計局和市、區衛生局布置的各項統計調查任務;;

二、主要存在的問題：

1、病案管理的規章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位;

2、病案室人員全部都是新手，業務水平較低;

病案工作總結14

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終信任只要自己努力、認真的對待必定能夠被認可。

我進入醫院重要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的材料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提升工作才能。不讓領導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。認真遵照執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足患者的`需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，20xx年書記述職述廉報告也能展示自己。回想這段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不精確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。20xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協調和服務的工作，一個優秀的病案室醫護人員必須具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者。

病案工作總結15

工作剛開始，我沒有任何工作經驗，面對這樣的一份工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

醫院病案室工作是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的獻身精神。我始終信任只要自己認真、努力的對待工作，一定能做出成績。

我進入醫院重要的`任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的材料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。

本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿完成工作任務、培養綜合素質、提升工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落。

精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”，我懷著這種心情努力的學習著，把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中，堅決服從領導和服務患者。認真遵照執行醫院各項規章制度和勞動紀律，最大程度滿足患者的需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回想這段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此我對各位領導和同事表示衷心的感謝！

以上是我對思想、工作情況的總結，不全面和不精確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，將自己的工作做到更好，不辜負領導對我的期望。

病案工作總結

病案工作總結1

在本工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本信息科的各項工作任務。病案在當今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務于醫、教、研和管理的記錄，它還是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，管好病案室是我們的職責，發展學科建設也是我們應盡的義務。現將20xx年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的'清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機首頁錄入，按住院號順序依次存檔。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

三、對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。

五、嚴格遵守各項安全操作規程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，確保存放病案的庫房干燥。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室

20xx.12.20

病案工作總結2

在20xx年中，我們在院部和科教信息部的正確領導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展二期建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務，為臨床一線服務的重點，較好地完成了科教信息部布置的各項任務，現將病案統計室的工作完成情況總結如下：

一、主要工作成績方面：

1、較好地完成了本中病歷的質控工作，把本出院病人的9206份病案的首頁進行疾病及手術的編碼，并輸入電腦進行匯總保存;

2、按照院部的安排,做好了病案室臨時到原住院部二樓的辦公的工作,在環境較差的條件下堅持工作，使管理工作基本運轉正常;;

3、提供外一科和內科分區，兒科分組的`醫療業務情況,為醫院及科室的工作開展提供了決策上的支持。

4、較好地完成了上報給醫院及各有關部門的各項統計調查任務

5、完成了市城區統計局和市、區衛生局布置的各項統計調查任務;;

二、主要存在的問題：

1、病案管理的規章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位;

2、病案室人員全部都是新手，業務水平較低;

病案工作總結3

xxxx年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，

病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總結：

1、院病案管理委員會嚴格落實上級有關病案管理的各項要求，堅持以科學發展觀為統攬，狠抓病案質量管理和各項制度的落實，病案管理工作有了新的成績。

2、要求各個病案書寫環節嚴格遵守《病案管理流程》，不僅要認真做好本環節應該完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監督、環環相扣的檢查管理體制。

3、努力做好基礎質控、環節質控、終末質控的三級質控工作，并定期將信息返饋各相關部門，制定獎懲激勵機制，督促全體醫務人員提高寫好病案的自覺性。

4、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的'落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

6、加強門診就診患者信息的等級管理，質控科每季度一次進行抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病人信息等級和門診病歷書寫質量。

7、狠抓病案質量不放松，利用各種會議進行病案質量教育，結合法律法規的學習強調病案質量在醫院質量管理中的重要地位和作用。

病案工作總結4

20xx年已經過去了，回顧過去的一年，我在病案室工作中經歷了很多，也取得了一定的成績。在這里，我想對自己的工作進行總結，以便更好地改進自己的工作方法和提高工作效率。

一、業務能力方面：

作為一名病案室的工作人員，我主要的工作是對醫療記錄進行整理、分類、編碼、歸檔等工作，根據編碼規則將各種病案分門別類，完成新病案填寫、舊病案審查、統計分析等工作。在這一年的工作中，我主要的業務能力如下：

1.熟練掌握ICD-10國際疾病分類和DRGs（診斷相關分組）疾病診斷，能夠較為準確的完成疾病分類及臨床病例信息的記錄。

2.深入研究病歷，對病歷的不同部分及病情有比較全面的了解，能夠獨立完成病歷填寫、病程記錄、搶救記錄、手術記錄等。

3.借助病案管理系統，對各類病案、病歷資料進行整理、歸檔及保存，有效提高了檔案資料查詢、存儲以及檢索的`效率。

4.熟悉各類醫學名詞及常見醫療常用品名，是病案室內的常識之一，術語詞語應用自如，可輕松進行醫學字典的參閱。

二、團隊合作方面：

一個團隊的協作和默契是工作開展和工作效率的保證。在病案室中，我始終秉持著團隊合作理念，加強與其他科室的溝通，保持良好的工作協調。在日常的工作中，我會主動聽取別的同事的意見，遇到問題及時與同事交流討論，解決協作過程中出現的問題。在病案室的團隊合作中，我努力做到了做好自己的工作同時，也關心同事的情況，能夠一起分享工作與生活的點滴，增進了相互的了解和友誼。

三、專業學習方面：

作為一名醫務工作者，不僅僅需要精于業務，也需要時刻提高自身的專業技能。在這一年中，我也不斷地在專業學習方面進行了探索和發展。

1.利用業余時間學習電子病歷符合國家相關法規，了解西門子HIS醫院信息管理系統，更好的為病案管理系統提供優化建議。

2.不斷跟進新的醫學進展及最新的醫院工作紀錄制式，持續優化病歷、主診醫師、病歷質量等內容。

3.針對疑難雜癥，積極參加診療討論會，借助多學科的專家意見，彌補自身專業缺陷，為病案管理提供更有針對性的建議。

四、自我發展方面：

每個人都需要自我提升，才能更好地適應新的工作環境、新的需求和新的挑戰。在這一年中，我也關注著自身的發展，以充分準備未來的挑戰：

1.開始嘗試參加相關職務培訓的提升活動，對個人工作貢獻更多的付出。

2.更新自我簡歷、介紹，并建立個人工作檔案，積累抗風險安全經驗，持續提高自身的職業素養和管理能力。

3.關注醫生助理考試，并著手進行相應的備考學習，用更高的標準要求自己，為未來的發展及職業規劃打下堅實的基礎。

總之，20xx年是我在病案室工作的有意義的一年，團隊合作、專業學習、個人提升這三個方面是我認為自己在這一年中取得收獲的三要素，我要更加細致和周全地完成今后的工作，并不斷學習和提高，用更好的成果來回報我所在團隊的信任和支持。

病案工作總結5

一、工作回顧

今年是醫院病案室的一個充實而忙碌的一年。我作為病案室的主管，負責協調管理病案工作，醫療文件的記錄和歸檔工作。在過去的一年里，我和我的團隊面對了各種挑戰，努力克服困難，取得了一系列的成果。

1、完成病案質量的提升

我們始終將病案質量提升放在首要位置。通過加強培訓和指導，引入新的技術和工具，我們成功地減少了病案漏報、錯報、延誤等問題，提高了病性和完整性。同時，我們還與臨床科室建立了緊密的合作關系，加強了醫療文件的實時交流和審核流程。

2、完善病案管理系統

為了更好地管理病案信息，我們引進了一套先進的病案管理系統，并進行了自我定制，以適應醫院的需求。這個系統不僅能夠提高病案的管理效率，還可以生成各類報表和統計數據，為醫院的決策提供有力支持。在使用過程中，我們還不斷優化系統，解決了一些技術問題和用戶反饋。

3、開展病案質量評審

為了進一步提升病案質量，我們定期進行了病案質量評審活動。通過審核和評估病案的內容和處理流程，我們發現了一些不足和改進的空間，并及時采取措施加以改進。這種評審機制對于提高病案質量起到了積極的推動作用。

二、亮點和成就

1、病案質量顯著提升

通過我們的不懈努力，病案質量得到了顯著提升。今年的病案遺漏率和錯誤率分別下降了20%和15%。同時，我們進行了統計分析，發現病性和完整性也有了明顯的改善，得到了臨床科室和患者的認可和肯定。

2、病案管理系統的運用

引進病案管理系統后，我們有效地提高了病案管理的`效率和便捷性。病案信息的錄入和查詢速度大大提高，大大縮短了工作時間。同時，系統的多功能性也為醫院的管理決策提供了準確的數據支持。

3、病案質量評審的實施

我們系統地開展了病案質量評審活動，并成功發現了一些潛在的問題和不足。通過評審的改進措施的及時實施，我們進一步提高了病案的質量水平，確保了醫院的醫療質量和安全。

三、不足和改進

1、工作流程的再優化

盡管我們已經不斷完善了工作流程，但仍存在一些不合理和低效的環節。在明年的工作計劃中，我們將進一步優化工作流程，減少重復勞動和繁瑣手續，提高工作效率。

2、技術培訓的加強

由于醫療信息系統的快速發展，我們需要加強技術培訓，提高團隊成員的技術水平和專業知識。這樣我們才能更好地應對未來的挑戰，適應新系統的要求。

3、加強團隊協作

病案工作的復雜性和緊急性要求團隊成員之間的緊密合作和高效溝通。在明年的工作中，我將進一步加強團隊建設和團隊精神的培養，提高團隊協作能力。

四、展望未來

在新的一年里，我們將繼續致力于提高病案質量，進一步完善病案管理系統，加強病案質量評審，優化工作流程，加強技術培訓，加強團隊協作。我們相信，通過我們的共同努力和不懈追求，病案室的工作將會更加出色，為醫院的發展和患者的健康做出更大的貢獻。

在此，我要感謝全體病案室的同事們的辛勤努力和無私奉獻。同時，也要感謝醫院領導和臨床科室的支持和配合。只有大家的共同努力，才能創造出屬于我們自己的輝煌。讓我們攜手并進，共同鑄就更美好的明天！

病案工作總結6

一、醫院簡介

上海市第六人民醫院位于徐匯區宜山路600號，以骨科出名，內分泌，血液內科，眼科等也是重點學科。

二、實習科室安排

設置的科室是老年科8周(相當于大內科)，婦科四周，產科四周，兒科門急診四周，教研室四周(和總帶教一起上班)，外科三病區八周，急診四周，手術室四周，特色科室(自選2個，各3周)社區和精神各4四周(在靜安區)

三、住宿條件

醫院方是不提供宿舍的，徐匯租房子成本還是比較高的。醫院附近4個人2室一廳的格局在5000-6000左右，建議3-4個合租，中介費在35%左右。所以住宿負擔還是挺大的'。

四、吃飯

醫院食堂有4個(其中一個手術室專用)正常每頓在10元左右吧，用飯卡，選擇也挺多的。有的科室會讓學生和老師一起訂飯。

五、交通

最近的地鐵站是宜山路和桂林路，3、4、9號線可到達。最近的高鐵站是上海總站，汽車站是上海南站。

六、醫院帶教特色

醫院每年接受來自全國近20所院校見、實習護生近千名，在確保護生安全、高質量見實習的前提下，十分重視對護生綜合能力的培養。具體細節舉例——

(1)臨床動手機會

動手機會還是挺多。有的科室老師會主動問題你要打針嘛，有的科室是你要自己主動去說的。原則是放手不放眼，鼓勵學生規范操作，有疑必問。醫院很注意操作嚴謹性。各個省操作流程會有不同。一開始心理沒底，沒自信做，你可以要求老師示教。但是一二不過三，老師喊你去試試的時候請千萬不要推脫。

(2)小講課

每個輪次有每周固定時間小講課，課程覆蓋面很廣，讓你就算有的科室沒去到也能對其常見病有基本認識。傳統理論課后有情景模擬教學活動，類似情景劇。每周科室帶教老師也會按照學院的實習大綱上小講課，有的科室老師很注重反饋，所以日常任務還是挺重的。

(3)出科考試

大內大外是教研室出卷子，一起考試。其他都是科室自己出卷。不是很難，會有重點，但是功夫在平時。

(4)帶教團隊建設

總體而言，醫院老師帶教都很用心。帶教老師們無論年資還是專業程度都是很不錯的，很多都是主管護師職稱。性格都很開明，在學術上嚴謹生活上很照顧人。醫院還有專門監控臨床護理教學質量的團隊，也非常重視護生的實習體驗，有師生雙向評價制度，實習安排完全體現以護生為中心。

七、中夜班

每個科室不一樣。大內外是一套中夜班，婦產科大概2-3套，兒門3-4個中班沒夜班，急診比較多，可能一周一套中夜班。手術室和教研室沒有中夜班。中班10元/個，夜班15元/個。

八、時間

每周雙休制度，正常白天上班7-4(±小時)各個科室略有差異。夏季有夏令時制度，中午日班可以多休半個小時。中夜班見上方。

九、著裝

正常護士服+白色圓頂帽(不是燕尾帽!!!!)+白色護士鞋+肉色絲襪。手術室除外。護士服隨科室統一送洗。

十、請假制度

按醫院制度來，入點時會統一說。不用出示公函(除非你請公假，如黨員活動)找工作雙選假14天。離開上海要報備去向。

十一、招聘

啟動時間一般為10月左右，分筆試，操作，面試。會結合你兩輪成績和科室推優情況，還有在校榮譽，證書等等。簽約不收三聯單，簽協議書，交押金5000，三個月試用期后返還。

十二、論文

我們這屆院方沒有安排論文指導老師。但是有需要可以和總帶教提。醫院對本科同學有安排每個月一次的論文交流會，會交怎么寫文章，標書等，還會交流論文選并題并指導修改。醫院有糖尿病研究所，提供兼職機會(元/H)，也可以向臨床師哥師姐們請教學習。

病案工作總結7

xxxx年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下:

一．全年業務工作目標完成情況

科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活的做好此項工作。統計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內質控組借閱1534份，醫務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫師借閱224份，送上級醫院質控病歷質量74份。xxxx年共復印252本病案。

二．以“二甲醫院評審”的標準為工作中心, 在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁 填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內。

三．提高科室管理水平進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的.全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內涵建設加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。

病案工作總結8

一、工作內容

1. 熟悉編碼規則：病案編碼員需要熟悉國際疾病分類標準（ICD-10）和手術操作分類標準（ICD-9-CM）。他們需要了解這些編碼標準的結構及使用方法，以便正確應用到實際工作中。

2. 疾病編碼：病案編碼員根據醫生的診斷和治療記錄，將疾病和癥狀轉化為相應的編碼。他們需要仔細閱讀病歷、檢查報告和實驗室結果，以確保準確編碼。

3. 手術編碼：病案編碼員還需要對醫生執行的手術進行編碼。他們需要了解手術的具體細節，并將其轉化為符合編碼標準的代碼。

4. 質檢：編碼完成后，病案編碼員需要進行質檢工作，確保編碼的準確性和一致性。他們可能與其他同行一起進行內部質量評估，以及與外部機構進行審核。

5. 文檔管理：病案編碼員需要建立和維護一個完整的病案編碼系統，包括疾病和手術編碼表、編碼手冊和規定文件等。

二、技能要求

1. 醫學知識：病案編碼員需要具備良好的醫學知識，包括疾病和手術的基本概念、病理生理學知識以及醫學術語的理解。

2. 編碼技能：病案編碼員需要熟悉國際疾病分類標準和手術操作分類標準的具體細節。他們需要掌握編碼規則和注釋，以便正確編碼。

3. 細致入微：病案編碼員需要對細節非常敏感，確保編碼的準確性和完整性。他們需要仔細閱讀病歷和檢查報告，將其中的信息正確轉化為編碼。

4. 結構化思維：病案編碼員需要以結構化的方式思考和處理醫療記錄，將復雜的信息歸納為簡潔明了的編碼。

5. 溝通能力：病案編碼員可能需要與醫生、護士和其他醫療人員進行溝通，以確保對患者的診斷和治療有準確的'理解。

三、挑戰與機遇

1. 挑戰：病案編碼工作要求高度準確性，因為編碼錯誤可能影響患者的治療和補償保險。此外，醫療記錄可能涉及大量的信息，需要編碼員在有限的時間內進行處理。

2. 機遇：隨著醫療技術的發展和醫療記錄的電子化，病案編碼員將面臨更多的機遇。他們可以通過學習和使用醫療信息系統，提高工作的效率和質量。

病案編碼員的工作是醫療衛生系統中十分重要的一環。他們需要具備醫學知識、編碼技能和細致入微的工作態度，以確保醫療記錄的準確性和完整性。隨著醫療技術的發展，病案編碼員將面臨更多的挑戰與機遇，需要不斷學習和提升自己的專業能力。

病案工作總結9

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫的醫療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當地治療”記錄；發病以來診治經過及結果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態度；

二、“三級醫師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數的三級醫師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫師也不看、不指導、不修改。絕大多數的醫師，必須進行《病歷書寫基本規范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫師查房記錄”中記錄的內容，反映出：

（1）我們的上級醫師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫師查房履職不到位；還是我們的住院醫師記錄不到位。

（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫師首次查房記錄”、“副主任醫師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫師分析、及提出診斷、及處理意見。已經做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內容基本規范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創診療操作”記錄不規范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫師或科主任查房記錄；（少數）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規范》、和評審專家來醫院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應邀會診科室的醫師，不能夠在“規范”規定的時間內，完成會診意見記錄；

（4）應邀會診科室的會診醫師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫療質量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執行了“會診意見”；執行了的，怎么執行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執行”為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執行會診醫師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫師匯報后，上級醫師的指示意見；因為患方的原因，不能執行上級醫師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫師會診時提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫師應該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫患溝通中體現。以防范醫患爭議的發生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現出我們的住院醫師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫師、帶習醫師沒有看過病程記錄，當然也未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現“斷裂”；

五、關于執行衛生部“診療規范”的問題：

衛生部在官方網站上已經發布了《胃癌診療規范（20xx年版）》、《肝癌診療規范（20xx年版）》、《結直腸癌診療規（20xx年版）》、《肺癌診療規范（20xx年版）》、《呼吸內鏡診療技術規范（20xx年版）》、這些都是部頒“規范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規范”的規定，規范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規范”為底線。

關于“違規”的相關“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫療損害責任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術期”存在的.問題

（一）“術前管理”存在缺陷：

1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異常”情況，我們的各級醫師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。

2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現出“個性化”。

3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照“規范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照“規范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚。可以說70%80%不符合要求。

5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術后管理”存在缺陷：

1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經常有之。

2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現出出“不同”。

2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關于執行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。

八、關于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫師查房記錄；在“主治醫師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；

（2）評估該級別的“依據”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫師？還是外科醫師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經外科會診后，并沒有按照外科醫師提出治療意見執行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經常可見；其原因深層次原因不便多講；請上級醫師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監護數據的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監護”，缺乏“心電監護”相關“數據“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數據”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業科室會診；好像他們是“診療”的全能醫生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫師，仍然缺乏“責任意識、規范意識、規則意識、依法執業意識、規避醫療風險意識”；

十、關于“醫患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；2、固定的格式文本《醫患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫政管理、行政管理相關法律、法規的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發生了“醫患爭議”，醫院出示的這些“證據”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫患溝通，應該有區別的、分門別類的對待，由哪級別的醫師進行溝通，要立規矩，統一意見，以免患者產生意見。

（2）收入內科后，發現具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫師、還是內科醫師進行溝通？應該統一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫患爭議的發生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫師不是分別將這二種以上方法的優點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫生診療意見、和病人流失、醫患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫患溝通記錄”：

（1）治療中病情發生變化，如病情加重、出現嚴重并發癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。

（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫生提出的診、治方案。

病案工作總結10

隨著醫院信息管理工作的不斷發展和電子計算機技術的廣泛應用，各級衛生行政管理部門和醫院信息管理人員對醫院信息管理工作的要求愈來愈強烈。為了更好地發揮醫院信息的整體功能，為醫院科學管理服務，醫院信息管理人員應以信息系統工程理論為指導，以現代信息管理技術為方法，對醫院病案統計信息管理模式和工作職能進行研究，研制出適用于各級醫院信息管理工作要求的管理系統。

1建立醫院統計病案信息管理模式要求

由于現代醫院管理對統計信息管理的要求擴大，打破過去傳統的收集、整理、分析資料的管理模式，建立一代的嶄新的管理模式很有必要。

1.1在機構設置上，應根據醫院規模的大小設立由分管院長直接領導下的統計信息科(室)，并下設統計室、病案室、計算機室。

1.2在人員配備上，除按醫院床位數多少配備相應的專業統計人員以外，還應配備計算機人員和病案管理人員。其中以既是統計人員又是計算機人員者為佳。

1.3統計和病案人員都應進行計算機技術的專門培訓，達到能夠維護計算機軟件的水平。

1.4統計信息科應有單獨的辦公和資料用房、計算機室，并配備計算機。

2醫院統計信息管理主要工作職能

2.1實行“綜合統計信息管理”模式，即：建立醫院醫療統計、病案資料信息庫，確定科學的信息管理工作流程，健全信息處理功能和傳輸網絡，實現信息資料的`收集、錄入、存儲、處理、傳輸、輸出的一體化，全方位地為臨床、教學、科研工作提供醫療信息，為醫院管理部門提供準確的決策依據。

2.2以現代化醫院管理模式為要求，《全國衛生統計報表制度》為標準，設計符合我國國情，具有超前管理意識的管理信息指標體系;依據衛生部、國家中醫藥管理局制定的各種統計報表和評審辦法，建立醫院統計信息管理指標(信息項)，它包含醫院門診、住院、出院病人、醫技管理等，并對這些指標的內涵(字段名、長度等)進行標準化處理。從而建立醫院信息管理的基本數據庫。

2.3應用先進的“醫用文字信息處理”技術，成功地解決相關醫療信息的自動編目和分類統計，使醫療信息資料處理實現自動化，從而使傳統的手工管理模式向現代管理模式轉換。

2.4應用先進的數據庫處理技術，編制醫院統計管理子系統程序，使其具備“綜合情況統計、醫療業務統計、數據查詢檢索、統計報表輸出、統計分析、系統服務”等功能;為醫院管理部門提供準確的決策依據，便于控制管理。通過計算機技術的處理，使統計數據能直接為醫務人員所用，便于醫務人員對醫療質量進行控制監測。

2.5根據臨床醫療管理工作的需求，編制疾病分類、病種統計分析等醫療質控報表及醫院分科室、分醫師(含醫技人員)工作量統計功能，為醫院進行單病種管理、公費醫療改革提供統計信息管理工具。

2.6為滿足國家衛生部對醫院出院病人調查表的超級匯總需要，應專門設計與“國家衛生部醫院出院病人調查表數據庫”相一致的病案數據庫，并通過系統功能控制，完成出院病人數據庫磁盤及相關報表庫磁盤的上報工作。

3總結

醫院統計資料和病案資料是醫院醫療工作的重要信息來源，它為臨床、科研、教學和醫療管理部門提供了決策依據，是現代醫院信息管理工作的極其重要的組成部分，應不斷加強對其管理模式和工作職能的科學研究，使其更好地符合現代醫院信息管理工作要求。

醫院統計工作是衛生統計的重要組成部分，也是社會統計的一部分。健全醫院統計制度，做到工作過程科學有序，原始登記真實、完整，統計報表準確、及時，統計資料全面、系統，處理方法科學、先進，是醫院統計工作的重要任務，更是醫院統計信息管理系統的基礎工作。

病案工作總結11

一、前言

病案管理是醫院重要的管理工作，必須科學體制、規范管理，并結合病例分析與評審，才能充分反映醫院醫療水平和診療效果，提高醫療質量。因此，我在試用期間認真學習和研究病案管理的相關知識，根據實際工作經驗，做出了以下總結。

二、工作內容

1.病歷質量控制：在工作中，我積極參與了病案質量控制活動。在審核病歷的過程中，我認真辨別病歷缺陷和病歷格式問題，結合病理報告、檢驗結果以及其他醫療記錄，確保病歷質量，為后續工作奠定基礎。

2.病案填寫：在病案的填寫過程中，我認真執行審核規程和要求，確保填寫病歷的正確性和完整性。在病歷缺陷和問題出現后，我也及時進行整改和調整，避免數據出錯，使病歷統計和報告達到精度和準確度。

3.病例分析與評審：根據醫院規定和管理制度，對特殊的病例進行詳細的分析，評估治療方案和效果，并對病例質量進行審核和評審。通過病例分析與評審，我了解了治療病例的病因學知識、應用臨床治療流程的技能和知識，提升了自身的臨床素養和專業能力。

三、工作中的收獲

在試用期間，我強化了病案管理的意識，掌握2種以上病歷錄入系統操作，并熟悉各個科室的病種編碼標準。更重要的是，我培養了良好的工作風格和態度，增強了領導和同事對我的信任和認可。

同時，我也通過市場研究和調查，了解了當下病案管理的狀況，深入了解當前行業的標準和技術要求，為以后的工作發展打下基礎。此外，我也廣泛接觸醫學知識和學習了患者就診流程，對病人有了更多的關注和了解。

四、工作中的不足之處

在試用期的工作中，我發現自己的的知識技能還有待提升。尤其是在病例分析和評審方面，還有待加強的地方。此外，我在病歷填寫和整改方面還存在一些問題，需要不斷總結和改進。

五、下一步工作計劃

針對工作中存在的問題和不足之處，我將進一步深入學習和掌握病案管理的相關知識，找準自己的薄弱環節，進行加強彌補。同時，我也將積極參與醫師疑難病例討論，學習臨床醫學的實踐經驗和技術要求，不斷提升自己的醫療水平和專業能力。

此外，我還將適時參加病案管理和質控的.培訓和考核，不斷更新自己的管理技能和知識，增強對病例質量和管理標準的認識和領會。

六、總結

試用期間的工作讓我充分了解了病案管理的重要性和特殊作用，培養了良好的工作態度和能力，提高了自己的專業水平和醫療素養。在今后的工作中，我將不斷努力，進一步提高自己的綜合素質和水平，為醫院的發展和病人的健康貢獻力量。

病案工作總結12

20xx年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總結：

1、今年我院在組織全體醫務人員學習了廣東省衛生廳下發的《廣東省病歷書寫與管理規范》的基礎上，于5月份制定了《住院病歷書寫獎懲細則》，針對臨床醫務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。

2、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、今年加大了對門診急救病歷的'質控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規范和病情告知原則，要求出車醫生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環節開始杜絕醫療安全隱患，。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

6、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。

7.加強對各科質控工作落實的監管力度，科室按要求每月召開一次、醫院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫生、質控醫生和科室負責人，按本院《醫院管理細則》進行處罰，有效提高了病歷書寫質量。

病案工作總結13

20xx年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下:

一．全年業務工作目標完成情況

科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活的做好

此項工作。統計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷7845份，院內質控組借閱1534份，醫務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫師借閱224份，送上級醫院質控病歷質量74份。20xx年共復印252本病案。

二．以“二甲醫院評審”的標準為工作中心

在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內。

三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的'標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內涵建設

加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習ICD-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。

病案工作總結14

為回顧20xx年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫務科劉云主任主持。

醫務科劉云主任首先對我院20xx年病案質量管理工作進行了匯報，就醫院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

1、經過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫生對下級醫生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續頁不符，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規范等。

2.是病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。

3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的'檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。作者認為，病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫生對病案規范化書寫的重要性認識不夠，特別是實習進修生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫生審簽病歷是為認真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時。提出了以下建議：

1.20xx年將運行病歷納入檢查的重點；

2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

吳建國副院長強調，病案管理是醫院管理的難點之一，雖然病案質量較20xx年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛生部相關制度、四川省病歷點評標準及“一甲”復審的要求繼續不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機制。

病案工作總結15

20xx年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總結：

1、今年我院在組織全體醫務人員學習了廣東省衛生廳下發的《廣東省病歷書寫與管理規范》的基礎上，于5月份制定了《住院病歷書寫獎懲細則》，針對臨床醫務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。

2、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

3、今年加大了對門診急救病歷的.質控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規范和病情告知原則，要求出車醫生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環節開始杜絕醫療安全隱患，。

4、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

5、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。

6、加強對各科質控工作落實的監管力度，科室按要求每月召開一次、醫院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫生、質控醫生和科室負責人，按本院《醫院管理細則》進行處罰，有效提高了病歷書寫質量。