第一篇：2016年上半年病案工作總結

2016年上半年病案

工作總結

2016年上半年，在院領導的大力支持下，在科長的正確帶領下，病案室人員明確工作重點，落實各項工作任務，全面履行工作職責，為臨床一線和病人服好務。現將半年工作情況總結如下：

一、業務工作完成情況

上半年病案室完成了3287份病歷的回收、編碼錄入、歸檔上架工作；借閱病歷555份（季度評審467份）。復印病歷846次。通過四川省衛生計生統計數據綜合采集網絡系統上報西醫病案首頁3287份，平均分96分（目標分90分），產婦分娩上報195人。月報、季報、實時報按時高質量完成上報。每月對醫療質量數據進行監測并撰寫分析報告。

二、存在的問題

（一）全院病歷回收期（7天）歸檔率低(婦產科除外)。

（二）病歷書寫存在不足：一是缺項；二是邏輯錯誤；三是外傷原因很籠統；四是編碼不夠準確；五是粗心。

（三）病歷存放空間不足。因今年上半年業務量相比較大，病案室空間嚴重不足，立體檔案柜一個裝1000份，現只剩余9個檔案柜，最多只能裝1年半時間就全部用完了。而病歷保存期限是30年。

（四）統計工作不重視。醫療統計重視度不高，收集報表數據較之困難。

三、改進措施

下半年，針對上述存在的四個問題努力尋求解決辦法，提出整改措施。一是學習并落實病案管理制度，逗硬獎懲；二是提高病歷評審范圍，對個別問題病歷抓重點；三是病案室空間不足，立體柜嚴重不足，須購買；四是加強對統計工作的宣傳，提高認識，把握數據質量，統計工作納入科室績效考核。

病案室

2016-7-20

第二篇：病案室工作總結

工 作 總 結

在本工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本信息科的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務于醫、教、研和管理的記錄，它還是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，管好病案室是我們的職責，發展學科建設也是我們應盡的義務。現將2013年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機首頁錄入，按住院號順序依次存檔。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

三、對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。

五、嚴格遵守各項安全操作規程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，確保存放病案的庫房干燥。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室 2013.12.20

第三篇：病案委員會工作總結

AAA醫院病案委員會工作總結

2012 年，我院病案管理委員會嚴格落實上級有關病案管理的各項要求，堅持以科學發展觀為統攬，狠抓病案質量管理和各項制度的落實，病案管理工作有了新的成績。

重視抓好病案書寫工作。要求各個病案書寫環節嚴格遵守《病案管理流程》，不僅要認真做好本環節應該完成的工作，而且要檢查并監督上一環節已經或尚未完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監督、環環相扣的檢查管理體制。

病案質量穩中有升。努力做好基礎質控、環節質控、終末質控的三級質控工作，并定期將信息返饋各相關部門，制定獎懲激勵機制，督促全體醫務人員提高寫好病案的自覺性。今年1至 12月份 我院累計產生出院病歷1264份，治愈564人，好轉679人，未愈21人，出院診斷符合人數1257人，中藥治療人數6人，中西醫結合治療人數561人，甲級病歷數1260份。

組織開展了病案管理業務知識培訓。為了使新聘醫護人員充分認識做好病案工作的重要性，學習和掌握必要的病案管理知識，醫院集中 為新聘醫護人員進行了 “ 病案管理 ”、“ 病案書寫 規范 ” 及 “ 病案中常見問題分析 ” 培訓，進一步強化了新聘醫護人員努力寫好病案的意識，明確了今后提高、改進的方向，對于提高全院病案質量有顯著的促進作用。

第四篇：病案室工作總結精選

XX年5月4日，我來在中醫院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的我來說，內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。在這里我領悟到做人的道理，學會了如何為人處事。我嚴格遵守醫院規章制度，嚴格要求自己，不遲到，不早退，踏實工作，按時參加醫院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務能力，嚴謹干練的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提高工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。正確認識病案管理的重要作用，提高病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。嚴格執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不準確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。

工作總結一：

醫院病案室工作總結病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終信任只要自己努力、認真的對待必定能夠被認可。

我進入醫院重要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的材料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提升工作才能。不讓領導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。認真遵照執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足患者的需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，2010年書記述職述廉報告也能展示自己。回想這段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不精確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。2009年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協調和服務的工作，一個優秀的病案室醫護人員必須具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者。

工作總結二：

六個月的時間匆匆而過，猶如閃電。這是我進入人民醫院的最初的瞬間。回顧這短暫的六個月時間，它是那么的充實、精彩和耐人回味,現將個人工作總結如下:

2009 年6 月6 日，我來在人民 院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協調和服務的工作，一個優秀的病案室醫護人員必須具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者...工作總結三：

七個月的時間如同閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進進中醫院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考??

來在中醫院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的來說，年月4日。內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融進到這個大家庭。這里我領悟到做人的道理，學會了如作甚人處事。嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習職責，以馬列主義，毛澤東思想，理論為指導，嚴格要求自己，不遲到不早退，踏實工作，按時參加醫院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作職員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務能力，嚴謹干練的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。

我進進醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸進系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部分、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，進步工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。正確熟悉病案治理的重要作用，進步病案治理現代化的熟悉，碰到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融進到工作中果斷服從領導和服務患者。嚴格執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不正確的地方，請領導和同道們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期看。

工作總結三：

醫院病案統計工作總結我國自改革開放以來國民經濟連年高速增長，醫院現代化步伐也有較快的發展,能表明醫院現代化進展的信息——病案、統計工作,在為醫療、教學、科研和管理服務的同時,也從一個方面用數據顯現醫院現代化科學技術、先進儀器設備和服務態度的變化程度。

我國醫院病案、統計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫院即將與世界發達國家并駕齊驅。具體表現：

一、過去病案制卡、登記,統計制表都是手工操作,現在已使用電腦。

(一)過去做疾病分類、醫療(手術)操作分類、姓名、醫生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設有登記簿,全是手工操作。現在多數醫院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統計科(室)都設有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦,即能調出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛生行政管理部門規定報送的“醫院住院病人疾病分類”統計報表數據,也能按要求從電腦中調出。

(二)過去醫院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數日報,由各臨床科填報,同時填報“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據,統計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數日報,報送給院領導和有關科室。現在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數輸入電腦，病案、統計室即可調出“全院住院病人入、出院人數日報”。院領導和有關科室也可從電腦中調出，其數據既準確、統一，又快捷。

電腦中貯存的日報，日積月累，衛生行政管理部門規定或院領導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到。現在有些醫院：如協和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數倍，應大力推廣。

三、病案保存。按衛生部1994年8月29日第35號令頒布的《醫療機構

管理條例》第35條醫療機構的門診病案的保存期不得少于15年;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫院，病人平均住院日數13天，年床位周轉次數26次，平均每年約出院人數2.6萬人，30年應保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護要求，每㎡造價為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內需投資250～300萬元。

如果每年只貯存10年的病案，前20年52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優于病案庫保存的特點是：

(一)用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達到30年，以此類推醫院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫院用于醫教研的無價的醫療資源。

(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現代化的標志。

(四)隨著科學發展，縮微、光盤一類產品價格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動強度。

四、過去醫院信息部門設病案、統計、圖書、計算機，源于上世紀80年

在南京召開“全國病案統計學術會議”起草的“對醫醫院病案、統計工作的要求”和衛生部“醫院分級管理辦法”。90年代世界發達國家醫院病案(含統計)，發展為信息機構，電腦是信息(病案統計)工作的工具。由于國際學術交流頻繁，國內經濟發展較快地區京津、長三角、珠三角等一些醫院統計并入病案(和病案統計合并不一樣)，中國醫院協會病案管理專業委員會已編制出相應軟件，病案、統計所需數據皆可從電腦調出。病案、統計工作和機構，隨著電腦的使用也將一體化了。

病案、統計工作機構合并后，病案室應稱病案信息室。

一項既節約人力，又節省時間，提高工作效率的改革是落實科學發展觀的具體表現。

五、病案統計在醫院管理中起著帶頭作用，病案管理統計搞好了，醫院管理就向高處發展，并逐漸規范化。醫院病案統計合并，病案實現了寫好(完全寫好要醫生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫療統計指標，供醫院管理的參考，這祥病案統計就完成了制度化、規范化和程序化。

這是學習貫徹科學發展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫院里是單獨設置的)的成果。這個成果需要擁有醫院病案統計和醫院管理知識和經驗的專業人員、認真研究、總結，做出結論。這是創新，它不僅將攺變醫院病案統計和醫院管理工作的現狀，也將對全國醫院管理產生影響。

工作總結四：

20xx 年病案室工作總結及整改措施 20xx 年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行 職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本病案室的各項工作 任務。現將一年來工作情況總結如下:

一.全年業務工作目標完成情況 科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工 作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了 7845 份病歷的 收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和 復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活 的做好此項工作。統計顯示：本院共調閱病案 18650 份病案，其中醫 保辦借閱病案 7845 份，感管科共借閱病歷 7845 份，院內質控組借 閱 1534 份，醫務科借閱病案 102 份，臨床藥學辦借閱病案 1026 份，臨床醫師借閱 224 份，送上級醫院質控病歷質量 74 份。2012 年共復 印 252 本病案。

二.以“二甲醫院評審”的標準為工作中心, 在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評 審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之 一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷 首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁 1 填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從 31.34%降至 3%以內。

三.提高科室管理水平進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管 理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理 工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴 格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流 程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避 免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病 歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時 與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四.加強科室內涵建設 加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱 《中 國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應 醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習ICD-10 編 碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做 好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科 學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強 2 工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保 障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具 備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工 作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本 專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業 務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。

工作總結五：

2012年是我院完成南區建設、迎接醫院等級評審、實現我院跨越式發展的重要時期。病案室在主管院長的大力支持下，醫務部的領導下，清理思路、明確任務，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下：

一、以“等級評審”工作為中心，完成全院評審

在籌備等級評審工作中，醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容，因此通過此次參加醫院評審這一契機不僅可以推動醫院建設和發展，更能提高病案書寫質量和病案管理水平，從而促進病案管理質量的持續改進與發展。

自2011年12月份第一次“迎檢籌備會議”開始，科室高度重視，組織科室人員反復學習《三級醫院評審細則》，對《細則》中有關病案書寫的要求，逐條進行分析，形成獨立的“病案評審條款”。為更好的做好迎檢工作，將《細則》吃透，科主任協科室副主任、多名質檢醫師前往黑龍江省祖國醫學研究所、黑龍江省中醫藥大學第一附屬醫參觀學習。此次學習主要內容為：病案書寫及臨床科室病案準備。學習后科室組織了全院臨床科室責任主治醫及住院醫師進行了

“迎檢病案書寫培訓”，下發了各科備檢病歷數量，做到責任到人，人人扛標。病案室人員在科主任的帶領下加班加點協助臨床科室調取、整理、裝訂病歷，協助各備檢小組完成所需求病歷的分類、裝訂。病案室在完成《細則》中病案質量管理部分所需材料的同時，共整理、收集了迎檢病歷1733本，規范化管理表格式病案。

為迎接評審病案室主任嚴格要求科室工作人員，評審階段無一人因個人因素請假、曠工，堅持在崗在位。其中，錄入組發揮對疾病和手術編碼的特長，承擔各種技術類病案的檢索;庫管組每天揮汗如雨，穿梭于病案架之間提調病案，認真的將借出、返還病案進行手工登記，保證每本病案的完整性;質控組按照《評審細則》的要求對病案質量進行嚴格把關，為后期提調備檢病歷做足了準備;病案統計為臨床各科室及職能科室反復提供數據，把全院所有科室歷經三年的數據按逐月進行整理、計算。等級評審所需的數據范圍相當廣泛，并且新增了很多統計項目，必須逐項進行統計校對、平衡、反復推敲、反復審核，做好充分的統計資料工作。

醫院等級評審我院高分通過，其中第二部分綜合服務功能：病歷(案)質量管理15分，病案室滿分通過;第一、二部分檢查所需歸檔病案146份、分值106.5份，滿分通過。

二、全年業務工作目標完成情況

科室領導帶領全科人員，服從醫院安排，重視本職工作，對

隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年完成19968份病歷的收集、編碼、病案統計、質檢、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，我們的病案管理員能盡職盡責按法規而又不失靈活的做好此項工作。統計顯示：截止今年10月份，本院共調閱病案11329份;醫保部借閱病案5522本;院內借閱病案24146 本;醫務部借閱病案42本;藥監科借閱病案742本;等級評審期間共借閱病案2877本;患者調閱復印病案9753人次;輸出病歷156472張，其中復印57665張、電腦打印98807張、共收入金額107878.10元;接待各種商業保險病案查詢1431 人次;病案掃描室完成19968 份病歷的電腦掃描工作。

三、提高科室管理水平，進一步完善各項工作制度

依據《三級醫院評審細則》中要求，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，符合國家標準及要求，提高科室管理水平。科室將制度細化，制定了《病案書寫質控管理持續改進措施》、《病歷書寫及質量評審制度》、《病案室休假制度》、《病案室安全生產方案》，同時，嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、掃描、錄入、質檢等環節，要按相應的制度執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末c

服務工作。病歷終末質檢方面，盡可能的全面檢查、發現每份病歷存在的問題，較大的問題及時與醫師溝通，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進行修改，不給醫師造成能修改病歷的錯覺和對質檢醫師依賴。今年，醫院又陸續接收了大批新畢業臨床醫生和外單位調入醫師，科室要求質檢醫生嚴格對新上崗醫生及外調醫師進行嚴格質檢與指導，督促新上崗醫師嚴格按規范書寫病歷，使他們打下良好的病歷書寫基礎。同時，配合醫務科對臨床醫生進行督導，并按書寫規范對病案首頁、住院記錄、術后病程記錄及出院記錄出現的書寫問題進行統一糾正，使全院的住院病歷的書寫規范性得到提高。按管理年對醫療統計數據的要求，四、加強科室職能建設，做好服務

科室的不斷壯大，不斷的增加科室的職能。科室擔負評分計效卡上報數據工作，由于工作量大，時間緊科室人員每到月末必須加班加點，準時對病案信息中的50項指標及臨床醫生工作量進行統計、收集。

每月定期為感染科、保健科、藥監科、行風辦、醫務科、臨床藥學科、技經辦、內審科、統計室及各主管院長報送統計資料，隨時為市、局提供所需的病案統計數字。為醫療醫技目標管理、迎檢、評估、年終總結等提供各項統計指標，配合好醫療各科工作。

五、加強科室內涵建設，加強崗位學習

為使科室能持續性發展，科室依據《評審細則》中對病案質量方面的要求，尋找我院病案書寫中的問題，組織、督促病案質檢醫師不斷學習、更新業務知識。科室為科室人員訂閱《中國病案雜志》，豐富專業知識。

為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習“電子病歷、病案質量管理系統”及相關職能部門的數字化信息管理系統。將外院先進的信息技術帶回我院，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

六、病案室需要進一步完善的工作

在病案質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把住住院病案質量關，在不斷提高病案書寫質量上下功夫，必須做好以下幾點：

1、認真學習、執行即將出版的《黑龍江省中醫病歷書寫規范》，在日常工作中把好病案書寫關，做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、明確病案室各崗位職責，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，科室將繼續學習并運用先進的病案資料數字化管理方法，努力開展新業務、新技術，為醫院的病案管理工作作出。

第五篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復頭暈1個月，加重1天。

現病史：緣于1個月前無明顯誘因出現頭暈，自覺雙側手指麻木，右側臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當地社區醫院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調。

既往史：否認“高血壓病、糖尿病”等病史，否認手術史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質紅，苔薄白，脈弦細。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎病

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風池（雙側）、天柱（雙側）、完骨（雙側）、C5、6、7夾脊（雙側）

百會、四神聰、后溪（雙側）、懸鐘（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發右眼瞼下垂4天。

現病史：緣于4天前無明顯誘因出現右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規律服藥，自訴血壓控制尚可；否認“糖尿病”等病史，否認手術史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、風池（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

動眼神經損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術后致右眼睜眼不能20余天。

現病史：緣于20余天前于福建醫科大學附屬協和醫院行“右側頸內動脈眼動脈瘤切除術+腦血管栓塞術”后出現右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側肢體無力等不適，協和醫院眼科會診考慮“右側動眼神經損傷”，予改善血管痙攣、營養神經等治療后，癥狀稍好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調。

既往史：否認類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內應于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術后耗傷眼部經絡，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養，故見睜眼不能、活動受限；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫診斷：上胞下垂病 中醫證候：氣虛血瘀

西醫診斷：右動眼神經損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫者左手輕推眼球向外側固定，左手緩慢進針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經，又是足太陽經與手太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛生。

復診：2016年9月22日

經過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經損傷多為后天性的，其主要臨床表現為眼肌麻痹、復視、瞳孔大小的改變；結合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經損傷的診斷。吳明霞教授認為針灸治療本病的關鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經和內眥動脈的分支分布；深層有面神經顳支和動眼神經分布，并有滑車上、下神經和動眼神經經過。針刺此穴位可改善眼區的血液循環，促使局部新陳代謝。因為其特殊的解剖特點，故在針刺過程及針刺后應十分注意，避免出現“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。