第一篇：切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用審核工作[推薦]

對照政策 嚴格把關(guān) 切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用審核工作

做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的審核工作，事關(guān)參合農(nóng)民的切身利益，事關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)費用的及時撥付，事關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的形象，責任重大，意義深遠。

一、醫(yī)療費用審核的作用

建立適合當前我縣農(nóng)村經(jīng)濟和社會發(fā)展實際的新農(nóng)合籌資、運行

和補償機制，為最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度打下了堅實基礎(chǔ)。通過扎實工作和新農(nóng)合制度的及時兌現(xiàn),減輕了患病農(nóng)民的醫(yī)藥費負擔，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,體現(xiàn)新農(nóng)合制度互助共濟，保障新農(nóng)合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個環(huán)節(jié)就是對醫(yī)療費用的審核和控制。

醫(yī)療費用審核是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用控制的一個重要方面，是一項較為復(fù)雜的工作，主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標準、收費標準、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例的掌握等。

對新農(nóng)合醫(yī)療費用的認真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進定點醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療費用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農(nóng)合有關(guān)證件詐騙新農(nóng)合基金，以保證基金安全，確保參合農(nóng)民的切身利益。

各定點醫(yī)療機構(gòu)分中心審核人員及縣合管中心審核人員，要嚴格執(zhí)行參合病員住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費審核報銷制度，認真對住院病人發(fā)生的費用與醫(yī)院進行核對，防止不法人員偽造住院資料詐騙新農(nóng)合基金。也可以提高縣外住院患者住院資料申報質(zhì)量，發(fā)揮廣大人民群眾對新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理作用，保障參合農(nóng)民的正當權(quán)益不受侵犯。

加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義，直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實施過程中，要不斷強化監(jiān)督管理，促進定點醫(yī)療機構(gòu)，切實為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。

二、費用審核應(yīng)堅持的原則

1、事實求是的原則。審核人員要事實求是，客觀真實地對醫(yī)療費用進行認真審核。

2、依法合規(guī)的原則。審核人員要嚴格執(zhí)行省、市有關(guān)醫(yī)療費用報銷的文件，嚴格執(zhí)行縣政府辦公室南政辦[2008]15號文件。審核中，要嚴格執(zhí)行參合人員因病住院的醫(yī)療費用、慢性病門診的醫(yī)療費用及住院分娩定額等補償費用規(guī)定，屬于自付項目、不予支付項目、不符合診斷超用藥目錄范圍用藥等不予補償?shù)捻椖浚瑘猿植挥柩a償，3、及時準確的原則。審核人員對參合患者或定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療費用單據(jù)，要及時、準確地進行審核，以便及時撥付費用。不得以任何借口，故意拖延審核時間。

4、公開公平公正的原則。審核人員在費用審核中，要做到公平、公正，對審核結(jié)果兌現(xiàn)補償進行三級公示制度，縣級公示欄設(shè)在縣合管中心。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療保健機構(gòu)。村級公示欄設(shè)在村委會和村衛(wèi)生室。公示欄必須附舉報（咨詢）電話。

5、全過程審核的原則。審核人員要對定點醫(yī)療機構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標準、收費標準、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例和本次補償金額的掌握等進行全過程審核監(jiān)督。

6、權(quán)責一致的原則。審核人員的職責、權(quán)利和應(yīng)付的責任是統(tǒng)一的。

7、審核回避的原則。審核人員對直系親屬、同學或戰(zhàn)友的費用，要實行回避制。

三、費用審核的依據(jù)

1、省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；

2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》；

3、《省醫(yī)療服務(wù)價格》、4、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及《出入院標準》。

四、費用審核的程序和要求

審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)療保健機構(gòu)就診，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心從網(wǎng)上初審，并將審核結(jié)果及時上傳到縣新農(nóng)合中心。縣新農(nóng)合中心網(wǎng)上復(fù)審的重點是整個治療環(huán)節(jié)的可行性審核和補償認定。初審與復(fù)核結(jié)果不一致時，以復(fù)核結(jié)果為準，其損失由初審定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，中心審核人員要對初審的資料嚴格復(fù)審。縣內(nèi)患者住院費用審核結(jié)束由審核人員、出納人員、患者及醫(yī)療機構(gòu)負責人均簽字方可補償給參合農(nóng)民。

定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性。

參合者平均藥品費用比例為：

二、三級綜合醫(yī)院50%；縣中醫(yī)院與專科

醫(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費用比例為：省、市級醫(yī)院25%；縣級醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時注明“自費”字樣。

五、費用審核的內(nèi)容

新農(nóng)合補償審核人員是接觸農(nóng)民報銷資料的第一人，也是第一時間發(fā)現(xiàn)問題的人，要通過

對醫(yī)療證、發(fā)票、出院小結(jié)、費用清單、病歷等審核，發(fā)現(xiàn)其真實性。審核的內(nèi)容是：

一是審核身份證明（就診證）。主要認真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。

二是認真分辨發(fā)票的真?zhèn)巍?/p>

三是認真審核出院小結(jié)。主要審核入院標準與出院標準是否符合有關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范等。

四是反復(fù)查對出院小結(jié)與費用清單。主要審核是否違反《醫(yī)療服務(wù)價格》收費、重復(fù)收費、分解收費、提高標準收費、私立項目收費、串換藥品與診療項目收費等，費用清單與患者發(fā)票是否一致，與病歷是否一致，與執(zhí)行醫(yī)囑是否一致，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說明書用藥、無適應(yīng)癥用藥、指征改善后未及時停藥、單張?zhí)幏轿窗础短幏焦芾項l例》超品種、超用量、大處方用藥、升級用藥、無指征使用營養(yǎng)支持性輔助藥品、自費藥品比例過大、藥品費用比例過高等情況，與定點醫(yī)療機構(gòu)收入是否一致等。

五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規(guī)定、是否超用藥目錄、計價是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標準，住院天數(shù)情況、是否有分解住院，費用與結(jié)賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規(guī)情況。

六是審核處方。處方書寫是否規(guī)范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計價是否合理，是否分解處方等。

七是審核化驗單。化驗單書寫是否規(guī)范，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗是否合理等。

八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無指征輔助檢查、重復(fù)檢查、與診治無關(guān)檢查、應(yīng)互認而未互認的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據(jù)與費用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價格是否合理等。

九是審核結(jié)算憑證。就醫(yī)參合農(nóng)民簽字認定，審核人簽字，負責人復(fù)核簽字。

十是是否存在無處方、無醫(yī)囑、無檢驗報告單、無發(fā)票的醫(yī)藥費用，是否存在虛假費用，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費”字樣，同時應(yīng)將新農(nóng)合住院病人每天發(fā)生的醫(yī)藥費用，以適當方式告知病人等。

六、費用審核中發(fā)現(xiàn)的問題

我們在新農(nóng)合醫(yī)療費用審核實際操作中，容易出現(xiàn)以下幾種問題。

一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，個別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度利用醫(yī)療服務(wù)。如不合理化驗與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長患者住院時間、擴大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉(zhuǎn)為住院治療。降低入院標準，醫(yī)院采用可報銷醫(yī)藥費用等方法，誘導(dǎo)不需要住院的小病患者住院治療。不堅持出入院標準等，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金低效使用，造成資源浪費。

二是不合理收費。定點醫(yī)院違反國家物價政策，如分解收費、濫收費等。利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等。

三是不合理補償。如定點醫(yī)院順從個別參合患者不合理要求，改寫病歷、隨意轉(zhuǎn)診等；虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空賬套取基金。醫(yī)務(wù)人員不驗證而登記診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予補償?shù)尼t(yī)用耗材及治療項目等納入補償范圍；串換藥品補償，把目錄外藥品在清單中改成可補償藥品；將不屬于新農(nóng)合補償范圍的疾病通過弄虛作假后補償?shù)取?/p>

四是違法違規(guī)行為。虛高服務(wù)項目，擴大執(zhí)業(yè)范圍等。①臨床上不考慮病人及費用使用效果，輔助檢查沒有選擇性，無指征是進行全方位輔助檢查；②在選擇診斷手段及治療方案時，不把療效放在首位，做輔助檢查項目不是由低到高進行，如無原則地使用b超、ct、核磁共振等，進行無療效的治療、手術(shù)，造成合作醫(yī)療基金的浪費；③輔助檢查項目與臨床癥狀、體征或病情記錄不相符；④輔助檢查項目及治療項目與該病診斷依據(jù)不符；⑤同一輔助檢查項目在較短的時間內(nèi)反復(fù)使用。如常規(guī)檢查和肝功能等系列化檢查7內(nèi)一次，b超檢查14天內(nèi)一次，ct檢查21天內(nèi)一次等，不按時間規(guī)定，重復(fù)使用；⑥一次進行多個（3個以上）部位器官的檢查項目；⑦已經(jīng)明確診斷，但仍進行不必要、重復(fù)的各種檢查；⑧使用沒有確切療效的治療技術(shù)，如無指征使用血療、氧療、音樂療法等。

例如：（1）、患者，男，30歲，單純性闌尾炎入院。

診療清單有：①三大常規(guī)檢查；②b超；③腹透加腹部正位片；④心電圖；⑤彩色多普勒；⑥椎管內(nèi)麻醉；⑦5%葡萄糖鹽水250ml+丁胺卡那0.4ｍｇ靜滴7天，10%葡萄糖500ml、氨芐青霉5g 靜滴7天，5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天，出院時還帶阿莫西4盒。一個單純性闌尾炎無菌手術(shù)，無合并感染，若預(yù)防闌尾手術(shù)切口用藥，不應(yīng)超過三天，但該患者預(yù)防用藥貫穿整個住院期間。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性用抗生素不應(yīng)先選頭孢類：⑦處理應(yīng)該扣除5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天等不合理收費若干元。

（2）、患者，女，24歲，剖腹產(chǎn)入院。

診療清單有：①接生費200元；②剖腹產(chǎn)費750元；③觀察費100元；④結(jié)扎費300元。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：處理扣除①接生費200元，③觀察費100元④結(jié)扎費300元等不合理收費600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院總費用3439元。診療清單有：①膀胱沖洗432元；②灌腸192元；③紅外線144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥陰道上藥192元等。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：應(yīng)扣除 等項目不合理收費1576元。

（4）

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七、審核中應(yīng)注意的問題

審核中，一是要注意申請補償材料真實性、完整性，二是要注意對醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費的審核。

（一）申請補償材料真實性、完整性的審核。

1、關(guān)于對材料完整性審核。

（1）、住院補償

①辦理住院醫(yī)療費用補償時須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財務(wù)票據(jù)，醫(yī)療費用清單原件，合作醫(yī)療專用處方（不能提供電腦票據(jù)的），參合人員住院審查表（縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的）。

②符合住院補償條件的新生兒，籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7日（含7日）在因疾病住院而發(fā)生的住院費納入住院補償。

③辦理意外傷害住院補償?shù)模魺o他方責任，則按照正常補償范圍，應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示一個月以上無異議，無舉報或調(diào)查確認后，須按規(guī)定提供已批準的審核認定材料，方可兌付補償金。

④同時參加商業(yè)保險的，住院治療終結(jié)時，可將出院小結(jié)或病歷、財務(wù)票據(jù)、費用清單等材料先交保險公司索賠，再持住院相關(guān)證明材料復(fù)印件及保險公司的理賠單（其中復(fù)印件必須加蓋原就就診醫(yī)院財務(wù)專用章），到本轄區(qū)定點醫(yī)療保健機構(gòu)辦理補償手續(xù)。

（2）、慢性病門診補償

須提交：《慢性病就診證》，門診醫(yī)療費財務(wù)票據(jù)，處方（電腦打印財務(wù)票據(jù)列出明細費用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（3）、門診醫(yī)療費用補償

須提交：《就診證》，門診醫(yī)療費財務(wù)票據(jù)處方（電腦打印財務(wù)票據(jù)列出明細費用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（4）、住院分娩定額補貼

須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財務(wù)票據(jù)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理手冊分娩記錄頁復(fù)印件。

2、關(guān)于對材料真實性審核。

（1）、病人基本醫(yī)療信息一致性。患者身份證明及醫(yī)療財務(wù)票據(jù)、出院小結(jié)、相關(guān)病歷、醫(yī)療費用清單中涉及的病人姓名、性別、年齡、住院號、出入院日期、醫(yī)療總費用必須一致。

（2）、病人基本醫(yī)療信息與參合信息一致性。登錄**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理軟件，查核病人基本醫(yī)療信息須與參合信息一致。

（3）、財務(wù)票據(jù)審核。財務(wù)票據(jù)必須為正規(guī)財務(wù)票據(jù)，票據(jù)無涂改，必須蓋有醫(yī)療機構(gòu)收費專用公章；票據(jù)入出院日期必須與病情一致，有無門診轉(zhuǎn)住院或掛床住院等；票據(jù)是否有非正常連號情況，尤其手工開出的票據(jù)。

（二）醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費的審核。

1、關(guān)于對合理用藥、合理診療的審核。

（1）、出院小結(jié)或病歷、醫(yī)療費用清單、處方書寫必須符合規(guī)范要求。診斷是否明確，有無涂改痕跡，內(nèi)容有無缺失、過于簡單，醫(yī)師簽名是否完整等。

（2）、通過出院小結(jié)、病歷中疾病診斷、診治經(jīng)過紀錄,審核醫(yī)療費清單、處方合理用藥、合理診療情況。通過醫(yī)療費清單、處方中治療用藥、診療檢查項目紀錄，審核病歷、出院小結(jié)真實。

用藥是否存在以下不合理現(xiàn)象：藥品使用適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合，貴重藥品無指征使用或用法不合理，目錄外藥品不合理使用，單張?zhí)幏匠贩N、超劑量使用未注明原因，藥品間有配伍禁忌等。

診療是否存在以下不合理現(xiàn)象：無確切療效的治療、手術(shù)，無指征、無選擇地全方位輔助檢查，已明確診斷仍重復(fù)檢查或短時間反復(fù)同一輔助檢查等。

2、關(guān)于對合理收費的審核。

（1）、醫(yī)療服務(wù)項目的收費是否執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格目錄》標準,省級醫(yī)療機構(gòu)按100%，市級醫(yī)療機構(gòu)按90%，縣級醫(yī)療機構(gòu)按85%，鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)按80%的比例折算收費標準，有無擅自定價和分解收費現(xiàn)象。

（2）、藥品價格是否符合物價部門規(guī)定的標準，有無擅自定價和分解收費；

（三）醫(yī)療費用不予補償、部分補償費用的審核。

1、不予支付補償范圍

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2006]128號）中規(guī)定的不予補償診療項目：

服務(wù)項目類

①掛號費、院外會診費、遠程診療費、家庭病床費等。

②自請?zhí)貏e護理費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先等特需醫(yī)療服務(wù)費以及點名手術(shù)附加費等。

③病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費、磁卡費等。

非疾病治療項目類

①各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項。

②各種非功能型整容、矯形手術(shù)和生理缺陷治療等。如重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項目。

③糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。

④各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

⑤各種預(yù)防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。

⑥各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預(yù)測（包括中風預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導(dǎo)等項目。

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置pet、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查治療項目。

②眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅(殘疾車)、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

③各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類

①各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

②除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。

③前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項目。

④鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

⑤氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助治療項目。

⑥各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

⑦各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類

①就（轉(zhuǎn)）診交通費。

②空調(diào)費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。

③陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發(fā)費、洗滌費等。

④門診煎藥費、中藥加工費。

⑤文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。

⑥非治療性膳食費。

⑦鮮花與插花費。

⑧衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。

⑨肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

⑩醫(yī)療機構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標準的費用或自定的收費項目。

其他類

①因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發(fā)的診療項目。

②出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

③不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。

④未納入物價政策管理的診療項目。

⑤屬于他方責任的交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目。

2、不符合《安徽省新農(nóng)合基本藥品目錄(2008版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2007]92號）規(guī)定的使用范圍、使用級別的藥品不予補償。

3、藥品使用不合理、不規(guī)范的不予補償。如重復(fù)用藥、用藥不對癥、過度用藥、無明確指征使用二線藥品的。

4、醫(yī)療服務(wù)項目的收費未執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格目錄》標準,對超出部分不予補償。

5、開展未獲得衛(wèi)生行政部門許可或超出自身醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的的診療服務(wù)項目不予補償。如使用超出醫(yī)療機構(gòu)級別的藥品和醫(yī)療服務(wù)，以及醫(yī)生超級別用藥、超范圍執(zhí)業(yè)。

6、不合理化驗與儀器檢查不予補償。如大量的化驗和檢查、重復(fù)化驗和檢查、濫用大型儀器設(shè)備進行檢查。

7、與輸血有關(guān)的血液調(diào)濟費、儲血費、送血費不予補償。

8、重復(fù)收費、分解收費的不予補償。如本來服務(wù)項目已包含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費用的，仍重復(fù)收取費用不予補。

9、自立項目收費的不予補償。

10、部分支付補償項目

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2006]128號）中規(guī)定的支付部分費用補償項目：

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用γ-刀、χ-刀、χ-射線計算機體層攝影裝置（ct）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（mri）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（spect）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色b超、腦地形圖等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療、項目。

②體外震波碎石與高壓氧治療項目。

③省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類

①血液透析、腹膜透析治療項目。

②心臟起博器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項目。

③心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴張、心臟射頻消融等手術(shù)項目。

④冠狀動脈造影、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的t淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目。

⑤各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目。

11、對部分支付補償項目按以下比例折算可補償費用

③全血費、各種成分血、血漿、氧氣費按總費用的70%折算可補償費用。

12、幾種特殊住院補償審核

（1）意外傷害住院醫(yī)療費用審核

①能確認無他方責任的，參照住院補償規(guī)定審核補償。

②不能確認無他方責任的，參照住院補償規(guī)定標準的擬補償額的70%審核補償。

計算方式：補償金額=[（住院醫(yī)療總費用-不予支付費用-起付線）×相應(yīng)段別名義補償比]×70%。

如參照住院標準計算擬補償額低于最低補償標準，按最低補償標準的70%補償，即：補償金額=住院醫(yī)療總費用×30%×70%。

③確認有他方責任的或?qū)儆诓挥柩a償范圍的，退回申請材料，不予補償；

④有他方責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害（住院總費用在2萬元以上的），對其住院醫(yī)療費用超過5000元以上的部分，參照住院醫(yī)療費用規(guī)定標準的擬補償額的50%審核補償。

計算方式：

新農(nóng)合認可的醫(yī)療總費用=實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用-5000

補償金額= [（新農(nóng)合認可的醫(yī)療總費用-不予支付費用-起付線）×相應(yīng)段別名義補償比]×50%

如參照住院標準計算擬補償額低于最低補償標準的，按最低補償標準的50%補償，即：補償金額=新農(nóng)合認可的醫(yī)療總費用×30%×50%。

⑤因意外傷害二次住院治療，醫(yī)療費參照住院補償直接辦理。須提供財務(wù)票據(jù)、費用清單、出院小結(jié)等原件材料。

（2）同時參加兩種以上保險的住院醫(yī)療費用審核

①同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的，補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的同等對待。

②同時參加由政府舉辦的兩種以上的醫(yī)療保險的參合農(nóng)民和在校學生，辦理新農(nóng)合補償時，僅對已補償后的余額進行審核、結(jié)算與補償。

計算方式：

新農(nóng)合認可的醫(yī)療總費用=實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用-已獲補償金額

補償金額=（新農(nóng)合認可的醫(yī)療總費用-不予支付費用-起付線）×相應(yīng)段別名義補償比

最低補償金額=新農(nóng)合認可的醫(yī)療總費用×30%

（3）參合農(nóng)民住院期間發(fā)生的與本次住院疾病有關(guān)的門診醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌進行補償。

（4）慢性病門診醫(yī)療費用補償，只適用與認定的慢性病病種有關(guān)的門診醫(yī)療費用，與慢性病無關(guān)的門診醫(yī)藥費用，應(yīng)予以剔除。

惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、腎移植抗排斥治療的門診醫(yī)療費用參照同級醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償，每半年補償一次，同時不再享受慢性病門診補償。

八、費用審核的紀律要求

為遏制不合理醫(yī)療費用的增長，用比較低廉的費用為參合農(nóng)民提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要求定點醫(yī)療機構(gòu)對新農(nóng)合收費項目及價格、報銷范圍、補償比例和本院直補情況進行公示，堅持參合農(nóng)民使用《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》外的診療費控制范圍之內(nèi)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行診療護理規(guī)范、常規(guī)和出入院標準。凡應(yīng)門診治療的不得誘導(dǎo)病人住院，對參加了新農(nóng)合的病人住院必須嚴格查對，做到人、證相符，并要注明為參合農(nóng)民，不得冒名頂替。住院病歷、醫(yī)囑必須嚴格按照規(guī)定要求書寫，不得偽造或任意涂改。住院病人均不得掛床，不得故意拖延住院時間。可做低檔檢查卻做高檔檢查，可一次檢查診斷的而做重復(fù)檢查，不該住院的收為住院。住院以后需作基本護理的而不給護理，出院時要嚴格掌握帶藥量及種類，急性病帶藥一般不超過3天，慢性病帶藥量不超過7天，禁止使用與該病無關(guān)的藥品。不得利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品，也不得順從參合人員不合理的需求，與患者串通記空帳等套取農(nóng)合基金的現(xiàn)象發(fā)生。生必須事先告知，并經(jīng)患者或家屬及醫(yī)院分管院長簽字同意后方可使用。為此，對違反相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)給予嚴肅處理。

參合人員不遵守管理規(guī)定，弄虛作假，虛報冒領(lǐng)的，一經(jīng)查實，除追回補償資金外，并在全縣范圍內(nèi)通報批評，同時取消當年及次年參合資格。情節(jié)嚴重的，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理。

點醫(yī)療機構(gòu)不認真履行《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)責任書》中規(guī)定的義務(wù)，縣新農(nóng)合管理中心可責令限期整改，直至取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

縣新農(nóng)合管理中心將會同有關(guān)部門對違反規(guī)定的行為進行查處，對分中心工作人員及醫(yī)療機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用審核報銷管理制度范文

新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用審核報銷管理制度

一、各定點醫(yī)療機構(gòu)在對參合患者就診報銷審核過程中，要嚴格查驗新型農(nóng)村合作醫(yī)療證與就診人員身份是否相符，就診人員既往報銷情況，以及本次就診報銷金額累計是否超過封頂線等項目。如合作醫(yī)療證有字跡不清、涂改、刪劃等要與縣合管辦核對確認，否則后果自負。

二、各定點醫(yī)療機構(gòu)在參合農(nóng)民就診報銷過程中其審查、核算、復(fù)核、審批等工作要有專人、主管領(lǐng)導(dǎo)負責，實行責任追究制。

三、參合患者在縣級醫(yī)院住院報銷5000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級3000元以上時，工作站報告縣合管辦，并由監(jiān)管人員查對簽字后方可報銷。

四、轉(zhuǎn)、外診患者報銷由縣合管辦綜合科專人對轉(zhuǎn)（外）診人員資格、轉(zhuǎn)（外）診病種、轉(zhuǎn)往醫(yī)院等轉(zhuǎn)外診過程進行登記。經(jīng)審查符合有關(guān)規(guī)定者，移交審核科，由審核人員再次核對有關(guān)情況并按報銷標準計算應(yīng)報銷金額，逐級審批后，報縣財政局復(fù)核，在農(nóng)村信用聯(lián)社領(lǐng)取補助資金。

五、縣域內(nèi)就診報銷實行定點醫(yī)療機構(gòu)墊付制度。參合患者縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷實行“在哪看病，在哪報銷”、“當天出院，當天報銷”。門診必須在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)或村級定點衛(wèi)生室就診，方可動用門診家庭賬戶進行報銷。

六、符合大病二次補助范圍的參合患者，由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)負責審核其住院醫(yī)藥費用后，填寫大病二次補助登記表。年末（11月1日——11月15日），根據(jù)具體大病二次補助實施方案，辦理補助手續(xù)。

七、慢病患者由具備診斷能力的定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師以上資格人員，開具診斷書，建立慢病門診病志并到縣合管辦審核備案。在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診并由診治醫(yī)生詳細記載病程記錄，治療方案等內(nèi)容，將每次就診治療相應(yīng)的報告單、處方、正規(guī)收據(jù)粘貼在慢病門診病志的相應(yīng)位置，病志交給患者自己保存（如有丟失，患者自行負責），每半年患者攜帶病志到診療單位審核報銷一次（上半年6月1日—6月5日；下半年12月1日—12月5日）。定點醫(yī)療機構(gòu)工作站在墊付完補助資金后，匯總慢病參合患者報銷登記表，將診斷書、門診處方（第二聯(lián)）、門診正規(guī)收據(jù)、患者身份證或戶口簿復(fù)印件和慢病報銷憑證等裝訂成冊，一同報縣合管辦審核，縣合管辦將審核后將應(yīng)撥付補助資金報財政局復(fù)核，由信用聯(lián)社將慢病補助款項直接劃撥到定點醫(yī)療機構(gòu)。未經(jīng)縣合管辦審核、備案的慢病參合人員，其發(fā)生的醫(yī)藥費用合作醫(yī)療不予報銷。

七、各定點醫(yī)療機構(gòu)每月在規(guī)定時間內(nèi)上報本單位發(fā)生的合作醫(yī)療報銷相關(guān)票據(jù)及報表，其內(nèi)容要真實準確，不得以任何理由瞞報、謊報、漏報。

八、各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《柳河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償方案》報銷標準，不得以任何理由不報、少報或多報，不得以任何形式套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

九、縣合管辦對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)報銷管理制度執(zhí)行情況進行不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷工作安排意見

文章標題：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷工作安排意見

我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較晚，正式網(wǎng)絡(luò)報銷前存在大量的手工審核數(shù)據(jù)，加上新增鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院尚無法達到住院標準，特分步驟安排具體報銷事宜如下：

按照區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一安排，自3月1日起我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷工作全面啟動，現(xiàn)就相關(guān)事宜安排如下：

一、報銷要求：

1、完備住院的資格：

管理中心統(tǒng)一的農(nóng)合出院即報網(wǎng)絡(luò)開通前，定點醫(yī)院必須完備以下手續(xù)方可為在本院就醫(yī)的出院參合患者進行費用報銷：[xiexiebang.com文章-http://www.tmdps.cn/找文章,到xiexiebang.com]

1）為參合患者提供詳細的病歷資料（住院證，體溫單，住院志，病程記錄，長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑，住院核定表，護理記錄，出院小結(jié)，出院證），完整的病歷資料最少由四個人完成，包括：管床醫(yī)師、科主任、護理人員、質(zhì)控人員。臨床診斷必須和診療相一致，病程記錄真實完整。2）可以打印每日明細清單（并要求患者或家屬簽字），醫(yī)療費用匯總清單（加蓋住院處章），無法通過醫(yī)院管理軟件提供每日明細清單和醫(yī)療費用匯總清單的醫(yī)院，網(wǎng)絡(luò)運行后必須保證能實現(xiàn)這一功能，對2月28日前符合住院條件的出院病歷必須按統(tǒng)一要求用Excle電子表格對即往費用進行錄入和統(tǒng)計，方可申報；根據(jù)3月2日工作安排，對申請考核通過的符合住院條件的定點醫(yī)院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申報；3）提供詳實的各類檢查化驗報告單、有專職的檢查化驗人員；4）有統(tǒng)一的床頭牌、卡（在左上角標注“農(nóng)合”字樣）；5）開具河北省財政廳監(jiān)制的正式發(fā)票（在醫(yī)院管理系統(tǒng)和管理中心統(tǒng)一的定點醫(yī)院管理系統(tǒng)運行前無法實現(xiàn)計算機打印的，可以用手工發(fā)票代替機打發(fā)票，正式網(wǎng)絡(luò)運行后全部用機打發(fā)票）。按使用順序和發(fā)票編號開出，不得私自為不具備住院資格的參合農(nóng)民補辦住院發(fā)票，更不允許用門診票換取住院票。6）對新住院參合患者做好宣傳；對醫(yī)護人員做好宣傳和培訓工作。

2、安裝合作醫(yī)療-定點醫(yī)院管理系統(tǒng)（報銷在院參合農(nóng)民費用）/管理站區(qū)外醫(yī)院報銷管理系統(tǒng)（報銷轉(zhuǎn)區(qū)外住院費用）/管理站管理軟件（報銷門診費用），培訓相關(guān)人員，熟練掌握該系統(tǒng)的使用方法和注意事項。

3、人員到位：管理科（站）配備專職的管理人員，負責日常審核監(jiān)督工作，明確分工，落實查房制度，加強對在院參合患者的管理，做好詳細的參合患者的登記。配備相關(guān)人員，負責出院參合患者申報登記和解釋工作。配備專業(yè)的審核人員，學習手工審核的辦法，熟悉報銷流程，了解報銷各個環(huán)節(jié)的資料傳遞手續(xù)和申報辦法。學習簡單的三項目錄的查詢方法。嚴格執(zhí)行限制性藥品的使用條件和限價藥品的價格。熟悉病歷相關(guān)資料的信息，明確各種大型設(shè)備的陽性與否的判定，了解定點醫(yī)院各種進口材料的使用。

4、宣傳到位：根據(jù)統(tǒng)一的宣傳內(nèi)容，設(shè)計印制宣傳欄，安排公示欄的設(shè)置，按要求及時進行公示。根據(jù)中心印制的參合農(nóng)民就診報銷事前告知書等宣傳材料，向新入院參合患者發(fā)放醫(yī)院自己印制的入院告知書。

二、報銷工作安排：

（一）、2月28日前在定點醫(yī)院出院參合患者的報銷安排：

1、對符合住院條件，達到手工審核報銷標準的定點醫(yī)院，由管理科（站）根據(jù)參合人住院信息統(tǒng)計表資料和參合患者申請，調(diào)取出院參合人員住院病歷，打印匯總清單和每日清單。

2、由醫(yī)療審核人員進行手工審核。合作醫(yī)療-定點醫(yī)院管理系統(tǒng)調(diào)試開通后按下列要求錄入報銷。

3、審核和錄入暫行辦法：

1）凡自2006年1月1日起至2月28日，從區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院已經(jīng)出院的參合患者，可憑出院證、收費收據(jù)、合作醫(yī)療證（由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)打證工作進度不同，部分醫(yī)療證尚未發(fā)放到戶的，應(yīng)通知參合患者拿到醫(yī)療證后再申報）、戶口本、身份證（對無身份證的應(yīng)要求其開具戶口所在地村委會或居委會的證明，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報人在同一個醫(yī)療證上，或申報人授權(quán)的委托書，并且還須持代辦人身份證），到原就診醫(yī)院的新農(nóng)合管理科（站）進行申報登記，經(jīng)辦人員對申報人及其提交的資料進行初步核定后，留取其出院證、收費收據(jù)、合作醫(yī)療證、戶口本或身份證復(fù)印件。各管理科（站）負責收取參合患者申報資料，并及時安排相關(guān)人員調(diào)取參合患者的住院病歷資料、每日明細和匯總明細，組織專業(yè)人員進行手工審核，管理科（站）經(jīng)辦人復(fù)核，出院即報工作人員將該筆費用按規(guī)定格式（由中軟技術(shù)人員培訓）錄入中心管理程序，打印支付三聯(lián)單（紅色第二聯(lián)交參合患者，黃色第三聯(lián)由管理科留存，白色第一聯(lián)隨月結(jié)報表一起報管理中心），在收據(jù)和三聯(lián)單上分別加蓋核銷章后，通知

參合患者到出院即報窗口領(lǐng)取補償金。承諾在6周內(nèi)審核、償付。

2）通過定點醫(yī)院管理系統(tǒng)錄入時，申報人的醫(yī)療證號碼取其醫(yī)療證首頁家庭號碼中的后10位，在加上申報人自己的家庭編號，如某參合戶的醫(yī)療證號碼為***10001，個人號碼為01，則其醫(yī)療證錄入號碼為010101000101，姓名錄入時必須與醫(yī)療證相符，戶口本或身份證與醫(yī)療證不符的，應(yīng)及時報管理中心信息部更新參合人口數(shù)據(jù)庫，收繳錯誤的醫(yī)療證，加蓋管理科公章注明作廢，重新打印新的醫(yī)療證，戶口本和身份證不符合的，由戶口所住地派出所出具相關(guān)證明，保證醫(yī)療證與身份證和戶口本姓名相符；如住院時醫(yī)院因錄入造成姓名錯誤，應(yīng)由醫(yī)院相關(guān)科室核實后在出院發(fā)票、出院證、病歷首頁的參合人員姓名處予以更正，并加蓋住院處章，否則不予報銷。

3）在住院登記錄入時，基礎(chǔ)信息中疾病簡稱應(yīng)選擇和其出院證中主要的診斷對應(yīng)的名稱，出院證在開出時，必須要求醫(yī)務(wù)人員填寫全部的出院診斷，錄入人員參照出院證將其它診斷錄入到軟件備注欄內(nèi)，以便于統(tǒng)計和審核，依此來判定其費用發(fā)生情況是否和診斷相符，如診斷外用藥情況的鑒定等。

4）三項目錄采用匯總錄入的方法，每一種藥品只錄入一次，但其單價必須按實際標準錄入，避免因限價造成的審核差錯。對目錄外藥品必須另外添加相關(guān)信息，應(yīng)將名稱、規(guī)格劑型等詳細填寫。某醫(yī)院將人血白蛋白錄入為人血不可取。

5）對中心標準庫中有藥品限價的，超出限價的目錄內(nèi)藥品分別按目錄內(nèi)最高限價部分錄入，其余部分按目錄外藥品采用同一名稱再次錄入；低于限價的目錄內(nèi)藥品按實際收費錄入。對中心標準庫中未作限價的藥品，其名稱、劑型完全和中心庫相符，不符合的（如：有其它商品名等）一律按自費對待。

6）為加快錄入速度，對草藥部分，根據(jù)河北省新農(nóng)合基本藥物目錄規(guī)定，單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材按自費項目錄入，對不予支付草藥一個名稱錄入，對單味使用不予支付的中藥飲片及藥材按目錄內(nèi)藥品錄入（在接口對碼工作中同），僅僅在醫(yī)院管理方面嚴格要求不予單味銷售該類草藥。錄入時可以對全部草藥的費用進行匯總錄入，對應(yīng)“單方或復(fù)方均予支付的飲片及藥材”項目，以單價為草藥匯總金額、數(shù)量為1.00錄入。化驗部分，無特殊限制的，可以先計算總化驗費用（單價不超過300元的項目），對應(yīng)中心庫中的“血細胞分析”項目，匯總超過300的，再分解對應(yīng)“尿液分析”項目，保障每項單價不得超過300元，否則系統(tǒng)將默認為70報銷比例。軟件中設(shè)計了大型設(shè)備檢查陽性率是否陽性的按鈕，錄入是要根據(jù)審核病歷情況，參照檢查結(jié)果進行錄入，凡報告單為陽性的（確診為相關(guān)疾病的）要選擇陽性，否則選擇陰性。

7）床位費，根據(jù)每日明細和匯總明細，不同的日床位費，分別計算天數(shù)，分別錄入。如某人住院10天，其中3天是高間，日35元，7天是普間10元，錄入時要分別按35元3天和10元7天分別錄入，避免出現(xiàn)將住院費按175元10天錄入，因前后相比，后者的參合患者超標部分被分攤到低標部分了，這是不合理的。另外在定點醫(yī)院管理系統(tǒng)住院登記辦理窗口中，費用明細欄中間部分關(guān)于診療的項目，床位費項目可報金額字段顯示為0，系統(tǒng)未顯示具體可報床位費用，但在打印的三聯(lián)單中，計算機會根據(jù)報銷限額對可報床位費進行識別計算。

8）原設(shè)計使用的《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費報銷計算審批表》手工登記工作由于網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)崿F(xiàn)，暫停使用，轉(zhuǎn)外地住院的除外。但手工審核工作仍需在錄入前進行，尤其是對藥品（限價，目錄內(nèi)，目錄外）、衛(wèi)材和診療必須逐項錄入，目錄外的從目錄外窗口錄入，注意進口與國產(chǎn)，可報與不可報，X線計算機體層(CT)平掃、彩色超聲、動態(tài)心電圖、磁共振平掃等大型和超300元的診療項目。

9）錄入或?qū)徍藭r不考慮報銷比例的問題，如磁共振平掃單價為500，錄入時不分解為30的150.00和70的350.00，而是直接錄入單價500，數(shù)量為1，計算機將自動識別其報銷比例。

10）管理科（站）復(fù)核時主要是對照三聯(lián)單結(jié)合住院每日明細和匯總明細進行。復(fù)核無誤后通知參合患者及時領(lǐng)取補償金。補償金由定點醫(yī)院先期墊付，按月到管理中心申報復(fù)核，須向管理中心醫(yī)療審核部提交每位參合患者的出院證、每日明細、醫(yī)療費用匯總清單（有初審規(guī)定標識）、收費收據(jù)（加蓋核銷章）、三聯(lián)單中的第一聯(lián)（白色）、戶口本或身份證復(fù)印件（對無身份證的應(yīng)要求其開具戶口所在地村委會或居委會的證明，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報人在同一個醫(yī)療證上，并且還須持代辦人身份證）以及月結(jié)申報表。管理中心對申報資料復(fù)核無誤的及時撥付補償款，并按結(jié)算管理規(guī)定扣留全部補償款的10作為保證金。因定點醫(yī)院審核不認真或其它原因造成的影響參合患者利益的，將追究相關(guān)人員的責任，對復(fù)核后發(fā)現(xiàn)補償金少于應(yīng)報金額的，由定點醫(yī)院相關(guān)部門負責進行繼續(xù)補償，補償金高出應(yīng)報金額的，定點醫(yī)院不得追回所報金額，醫(yī)院自己承擔其損失。

（二）、2月28日前入院，2月28日后出院的區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院參合患者的報銷安排：

參照上述

（一）辦法辦理。承諾在申報后10個工作日內(nèi)支付補償款。

（三）、3月1日后在定點醫(yī)院新住院參合患者的報銷安排：

1、目前尚不具備住院條件的醫(yī)院，盡管已經(jīng)簽署了定點協(xié)議，管理中心仍不能將其納入聯(lián)網(wǎng)運行的定點醫(yī)院，待條件成熟后，逐一評審，符合一家開通一家。未通過評審的定點醫(yī)院不得收參合農(nóng)民住院治療，否則所收住院參合患者的費用由定點醫(yī)院自己出資報銷。

2、3月1日后，有住院條件的，要報經(jīng)管理中心審批同意，在網(wǎng)絡(luò)開通前，必須對新住、出院人員的信息每天上報。管理中心將根據(jù)每天各醫(yī)院統(tǒng)計報表，隨時到醫(yī)院檢查監(jiān)督，對檢查中發(fā)現(xiàn)患者不在院、掛牌住院、家庭病床等違規(guī)情況，予以通報批評，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定對相關(guān)人員進行嚴肅處理，對漏報的參合人員發(fā)生的醫(yī)藥費不予報銷。網(wǎng)絡(luò)開通運行前的出院病人醫(yī)療費的報銷參照2月28日前發(fā)辦法進行。

3、自4月1日起，尚無法實現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)導(dǎo)出標準interface庫和三項目錄對碼的定點醫(yī)院，管理中心將取消起定點資格，自4月1日起不得收新的住院參合農(nóng)民，對已經(jīng)在院的，建議患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。對能實現(xiàn)接口和對碼的定點醫(yī)院，經(jīng)管理中心核定其三項目錄對碼無誤后開通其網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)開通后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要向管理中心申報，經(jīng)管理中心評估，符合出院即報條件的方可開通網(wǎng)絡(luò)報銷業(yè)務(wù)，實現(xiàn)出院即報。管理中心將通過電視、廣播等各種媒介向社會公布上述情況，引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇就醫(yī)方向。

4、5月1日起，定點醫(yī)院全部實現(xiàn)出院即報。對4月1日后不達標的已簽署協(xié)議的醫(yī)院，管理中心將單方解除協(xié)議，取消定點醫(yī)院住院資格，并向社會公布。

5、3月1日起各管理科（站）應(yīng)安排1~2名工作人員專門負責接待參合農(nóng)民的來訪，設(shè)立咨詢臺，解釋參合農(nóng)民提出的問題，做好參合患者醫(yī)療費用的申報登記工作。組成由主管農(nóng)合工作的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負責，管理科（站）及醫(yī)院相關(guān)工作人員參加的出院報銷工作小組，對既往出院參合患者醫(yī)藥費進行審核報銷。經(jīng)辦人員要對申報人的資格、身份證、戶口本、醫(yī)療證、出院證和收費收據(jù)進行核定，嚴格執(zhí)行手工審核辦法和對三項目錄的要求，打印支付三聯(lián)單（使用辦法同上），暫不打印或填寫合作醫(yī)療證，留取申報人的出院證、收費收據(jù)（加蓋核銷章）、身份證或戶口本復(fù)印件，發(fā)放住院補償金。要向參合患者承諾在出院后5個工作日內(nèi)領(lǐng)取補償金。

（四）、區(qū)外醫(yī)院出院病人的報銷

1、管理站工作人員通過局域網(wǎng)途徑及時了解本轄區(qū)轉(zhuǎn)外地住院人員情況。

2、凡符合轉(zhuǎn)院條件，已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參合農(nóng)民，出院后需提交以下材料：轉(zhuǎn)院申請單、轉(zhuǎn)院回執(zhí)單、診斷證明、合法有效機打收費收據(jù)、加蓋病案室章的病歷復(fù)印件（包括：住院證、出院證、首頁、住院志、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)）、每日費用清單（本人簽字）、醫(yī)療費用分類匯總清單（加蓋就診醫(yī)院專用章）、合作醫(yī)療證、戶口本和身份證（及其復(fù)印件）到戶口所在地合作醫(yī)療管理站申報，申報時參合患者應(yīng)將上述材料用檔案袋封存。

3、管理站工作人員根據(jù)中心提供的信息和申報資料，核定申報人員資格，填寫《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用報銷申請表》，返還患者的戶口本和身份證。

4、管理站負責落實統(tǒng)一的審核辦法，組織相關(guān)人員進行審核，通過管理站區(qū)外醫(yī)院報銷管理系統(tǒng)錄入微機，打印三聯(lián)單，報新農(nóng)合管理中心復(fù)核，復(fù)核無誤后管理中心將全部補償款撥付到各管理站專用帳戶，由管理站工作人員3日內(nèi)通知參合患者領(lǐng)取。

5、對2月28日前，符合住院條件，但因各種特殊原因未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的在院或出院參合患者，可以建議他們向管理中心咨詢（0315-3221000），管理中心對符合補辦條件的，為其辦理相關(guān)手續(xù)，待出院后持上述相關(guān)材料到戶口所在地合作醫(yī)療管理站登記申報。

6、審核辦法：嚴格執(zhí)行三項目錄的規(guī)定，對目錄中不存在的診療和衛(wèi)材項目一律對自費，對符合藥品項目通用名的，采用最高限價的辦法，分別按目錄內(nèi)和目錄外錄入。

三、其它事宜：

1、自2006年3月1日起，實行出院即報和門診費用申請即報制度。各管理站要盡快熟悉新農(nóng)合相關(guān)管理軟件的使用，不斷摸索和總結(jié)工作經(jīng)驗，為我區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展獻計獻策，探索出一條適合我區(qū)特點的新思路。

2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院要積極開展接口和對碼工作，以盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)無縫對接，實現(xiàn)“出院即報”。

3、3月1日起，對符合轉(zhuǎn)院條件，但未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)區(qū)外醫(yī)院住院手續(xù)的，新農(nóng)合不予報銷。各管理站應(yīng)做好向參合農(nóng)民的解釋工作。

4、對定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)運行前手工審核報銷的工作，由管理中心組織人員進行督導(dǎo)，并將其列為對個管理科（站）和定點醫(yī)院的年終考核指標之一。

5、要求各具備住院資格的駐醫(yī)院的管理站經(jīng)辦人員落實每天住出院情況，按照統(tǒng)計報表《醫(yī)院2006年月每日參合農(nóng)民就醫(yī)報銷統(tǒng)計表》《醫(yī)院2006年月份豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院情況統(tǒng)計表》要求，統(tǒng)計上報自1月1日來出院、在院，新入院人員情況及出院報銷申報情況，在次日早10點通過郵件（）上報。

6、3月1日起未向管理中心申請對本院進行考核的，經(jīng)查實不具備上述條件的，自3月1日起新收入院參合患者的報銷費用由醫(yī)院自己出資，管理中心不予補償。

7、對參合患者住院和出院信息統(tǒng)計不及時，漏報或多報的，經(jīng)查實，該患者全部住院費用管理中心不予報銷。

8、管理（科）站相關(guān)人員安排不到位的，按不達標醫(yī)院對待，其它條件具備，有收住院要求的，管理（科）站人員由管理中心直接派出，派出人員的工資、獎金和其它福利待遇由醫(yī)院解決。

《新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷工作安排意見》來源于xiexiebang.com，歡迎閱讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷工作安排意見。

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用控制制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用控制制度

為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，降低醫(yī)療費用，確保新農(nóng)合健康運行，制定費用控制制度如下：

一、提高認識、強化管理。充分認識定點醫(yī)療機構(gòu)在新農(nóng)合建設(shè)中的重要作用，用比較低廉的費用為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，是促進新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。要加強對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，正確處理好社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并通過良好的服務(wù)促進醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展。

二、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄。為控制醫(yī)藥費用的不合理增長必須嚴格執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，嚴格控制參合農(nóng)民自費藥品、自費檢查治療項目的使用。

三、規(guī)范診療行為。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行診療、護理規(guī)范和出入院標準，嚴格遵循用藥規(guī)定，合理檢查、合理用藥，杜絕亂檢查、亂用藥、開大處方行為。在保證患者救治需要的前提下，臨床用藥應(yīng)從一線藥物開始選用。要嚴格控制參合農(nóng)民的年門診、住院次均費用增長幅度，建立健全控制醫(yī)藥費用增長的各種措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束，自我管理。

五、堅持公示告知制度。對目錄內(nèi)常用藥品價格及診療項目收費標準、報銷補償情況進行公示。使用自費藥品、自費檢查、自費治療項目等需事先告知患者或其家屬，征得同意并簽定知情書后方可使用。

六、嚴格獎罰制度。對群眾舉報或檢查中發(fā)現(xiàn)亂開大處方、亂檢查、亂用藥的醫(yī)務(wù)人員取消其新農(nóng)合定點醫(yī)師資格，并按有關(guān)規(guī)定處理。對多次違反規(guī)定且整改不力的單位給予通報批評，直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并追究單位負責人責任；對工作中積極開展便民、利民活動，控制費用增長成效顯著的單位，年終給予表彰獎勵。

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用控制制度

沈陽煤業(yè)集團新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用控制自查自檢自糾制度和

處理辦法

為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，降低醫(yī)療費用，確保新農(nóng)合健康運行，制定費用控制自查自檢自糾制度如下：

一、提高認識、強化管理。用比較低廉的費用為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，是促進新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。嚴格控制新農(nóng)合住院患者費用（不超過5000元）。要加強對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，正確處理好社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并通過良好的服務(wù)促進我院自身發(fā)展。

二、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄。為控制醫(yī)藥費用的不合理增長必須嚴格執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，嚴格控制參合農(nóng)民自費藥品、自費檢查治療項目的使用。每月不定期檢查，并形成記錄向院主管領(lǐng)導(dǎo)反饋。

三、規(guī)范診療行為。我院應(yīng)嚴格執(zhí)行診療、護理規(guī)范和出入院標準，嚴格遵循用藥規(guī)定，合理檢查、合理用藥，杜絕亂檢查、亂用藥、開大處方行為。在保證患者救治需要的前提下，臨床用藥應(yīng)從一線藥物開始選用。要嚴格控制參合農(nóng)民的年門診、住院次均費用增長幅度，建立健全控制醫(yī)藥費用增長的各種措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束，自我管理。每月在院質(zhì)控會通報檢查結(jié)果。

五、堅持公示告知制度。對目錄內(nèi)常用藥品價格及診療項目收費標準、報銷補償情況進行公示。使用自費藥品、自費檢查、自費治療項目等需事先告知患者或其家屬，征得同意并簽定知情書后方可使用。

六、嚴格獎罰制度。對群眾舉報或檢查中發(fā)現(xiàn)亂開大處方、亂檢查、亂用藥的醫(yī)務(wù)人員取消其新農(nóng)合定點醫(yī)師資格，并按有關(guān)規(guī)定處理。對多次違反規(guī)定且整改不力的科室給予通報批評，直并追究科室負責人責任；對工作中積極開展便民、利民活動，控制費用增長成效

顯著的科室，年終給予表彰。

七．對每月的檢查進行月反饋，對新農(nóng)合運行情況進行分析、總結(jié)。對存在的問題制定整改措施和辦法。