第一篇：9例個(gè)體行醫(yī)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定

【關(guān)鍵詞】個(gè)體診所；醫(yī)療糾紛；法醫(yī)鑒定

【中圖分類(lèi)號(hào)】13919．4；r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)02—0083—0

2近幾年來(lái)個(gè)體行醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療糾紛有所增加，筆者搜集了

有關(guān)這方面的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定9例進(jìn)行回顧性研究。

案例資料

一、被鑒定人

一般情況

9例中男性5例，女性4例，年齡從5歲至51歲不等；骨折

治療2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔瘡切除、燙傷、關(guān)節(jié)炎

治療各1例，均為傷病后首次就醫(yī)。

二、個(gè)體行醫(yī)者一般情況

被告均系自然人，案由均為人身?yè)p害賠償，未涉及非法行醫(yī)

刑事訴訟問(wèn)題。被告人中退休醫(yī)生2人，個(gè)體從醫(yī)人員7人。

取得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證的2人，無(wú)執(zhí)業(yè)

許可證7人。

三、鑒定情況

不良后果中死亡1例，余為程度不等的功能障礙。與醫(yī)療

行為有關(guān)的6例，傷殘程度評(píng)定為八至十級(jí)不等，醫(yī)療參與度

25％～100％。與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)的3例，醫(yī)療參與度定為0％。

有關(guān)情況詳見(jiàn)表1。

表1 9例個(gè)體行醫(yī)醫(yī)療糾紛鑒定情況一覽表

討論

一、個(gè)體行醫(yī)的特點(diǎn)

個(gè)體行醫(yī)往往散落于民間，采用的多是偏方、秘方，醫(yī)療專(zhuān)

業(yè)水平不高，有的甚至未接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)就開(kāi)業(yè)接診。診所規(guī)章

制度不健全，醫(yī)技操作不規(guī)范，醫(yī)療記錄文件缺乏，受利益驅(qū)使，多置于衛(wèi)生行政主管部門(mén)的監(jiān)管之外，因此非法行醫(yī)的比率很

高。本組中有7例為非法行醫(yī)，均無(wú)原始醫(yī)療記錄文件，醫(yī)療專(zhuān)

業(yè)水平最高大專(zhuān)，有1例未曾接受過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。就診人多

為周?chē)胀ㄈ罕姡床D方便、省錢(qián)，輕信虛假宣傳，自我保護(hù)意

識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療期望值不高，這也是個(gè)體行醫(yī)包括非法行醫(yī)存在和發(fā)展的原因。所以加大對(duì)群眾的宣傳力度，加大衛(wèi)生行政部

門(mén)對(duì)非法行醫(yī)的打擊力度，規(guī)范個(gè)體行醫(yī)秩序，是預(yù)防個(gè)體行醫(yī)

醫(yī)療糾紛的根本措施。

二、個(gè)體行醫(yī)的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定

(一)對(duì)個(gè)體行醫(yī)醫(yī)學(xué)依據(jù)的認(rèn)識(shí)

個(gè)體行醫(yī)往往采用獨(dú)特的醫(yī)療方法，引起訴訟時(shí)經(jīng)常成為

爭(zhēng)議的首要目標(biāo)。某種治療方法是否可行，有無(wú)醫(yī)學(xué)依據(jù)，此時(shí)

成為有無(wú)醫(yī)療缺陷的前提。筆者認(rèn)為，只要治療方法有理論出

處，或不違反醫(yī)療常規(guī)，就不能認(rèn)為醫(yī)療方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治療疣體的案例，個(gè)體醫(yī)生提供了《中外醫(yī)方集錦》中收

錄的《新中醫(yī)》中的方劑：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣體

根部注射治療扁平疣。如果采用西醫(yī)的觀點(diǎn)碘酒為消毒防腐

藥，屬于外用藥類(lèi)，不能升級(jí)進(jìn)行注射使用。《中華人民共和國(guó)

藥典》中亦未記載有注射使用的方法。在這里如果一味強(qiáng)調(diào)治

療方法上沒(méi)有依據(jù)是片面的，后經(jīng)查，新出版的《中西醫(yī)臨床注

射療法》中確有此方記載。所以分析其醫(yī)療缺陷在于應(yīng)用別人

總結(jié)出來(lái)的方法，在實(shí)施的過(guò)程中因具體注射的部位、深度、劑

量、消毒措施不到位，而不能很好地實(shí)施。再如例9采用的雞皮

接骨(用鮮雞肉搗爛后外敷于骨折處)方法，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)

來(lái)看，也不具有科學(xué)性，但其以此從事個(gè)體行醫(yī)多年，外敷療法

不違反醫(yī)療常規(guī)，故不宜在行醫(yī)依據(jù)上完全加以否定。因此鑒

定不宜在這個(gè)問(wèn)題上過(guò)多討論。

· 84 ·

但是很多案例引發(fā)不良后果，更多的應(yīng)該考慮行醫(yī)人在其

醫(yī)療行為過(guò)程中，沒(méi)有有效治療、改變患者的疾病狀況，從而達(dá)

不到治療的目的和效果，從這個(gè)角度看，醫(yī)療行為是有缺陷的。

(二)個(gè)體行醫(yī)法醫(yī)學(xué)鑒定判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

個(gè)體行醫(yī)以弘揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為幌子，打的是祖?zhèn)髅胤降呐谱樱杩谥形麽t(yī)的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)不能用西醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)的治療行為。這是片面的、不負(fù)責(zé)任的托詞。誠(chéng)然，全部用西醫(yī)的觀點(diǎn)看待中醫(yī)的治療行為也有失偏頗，如上文提到的行醫(yī)依據(jù)

問(wèn)題。但中西醫(yī)發(fā)展到目前的階段，已經(jīng)在很多方面互相有所

滲透，中醫(yī)的某些治療原則也日益與西醫(yī)接軌，中醫(yī)現(xiàn)代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已經(jīng)成為中西醫(yī)共有的治療原則。如例8小針刀治療關(guān)節(jié)炎的病例，病人術(shù)后5天出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)炎、紅腫，檢查見(jiàn)浮髕試驗(yàn)(+)，穿刺抽出混濁黃色液體，后經(jīng)沖洗及關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥治愈。此處

小針刀治療與關(guān)節(jié)內(nèi)感染具有因果關(guān)系，系感染不可抗辯的理

由。

(三)個(gè)體行醫(yī)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定步驟

1．首先確定不良后果。不良后果是引發(fā)訴訟的原因，一般

不難確定。不良后果也是評(píng)定傷殘的依據(jù)，分為解剖結(jié)構(gòu)與功

能兩個(gè)方面，確定時(shí)間從爭(zhēng)議事件發(fā)生之日后3—6個(gè)月為宜。

2．詳細(xì)了解就醫(yī)治療經(jīng)過(guò)。了解就診經(jīng)過(guò)有助于責(zé)任的判

斷。因何傷病就診，病情發(fā)展過(guò)程，醫(yī)療措施有無(wú)跟上，不良后

果出現(xiàn)的時(shí)間，有無(wú)轉(zhuǎn)到正規(guī)醫(yī)院治療，臨床診斷是什么，不良

后果前后有無(wú)變化等對(duì)判斷醫(yī)療行為有無(wú)缺陷起到關(guān)鍵性作

用。如例4，個(gè)體診所治療4天后即

轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療，所遺有的· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第2期)

骨折斷端成角畸形主要與手術(shù)內(nèi)固定不當(dāng)有關(guān)。

3．醫(yī)療缺陷的判定。從不良后果人手，結(jié)合診治經(jīng)過(guò)，運(yùn)用

臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)鑒定理論，結(jié)合診治過(guò)程和不良后果的轉(zhuǎn)歸，可以確定有無(wú)醫(yī)療缺陷的存在。

4．確定醫(yī)療缺陷在不良后果中的參與度。醫(yī)療參與度是法

醫(yī)學(xué)鑒定中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是審判人員迫切需要解決的問(wèn)題。

參照損傷參與度的一般原理，在此引入醫(yī)療參與度概念并分為

五個(gè)級(jí)別：與醫(yī)療無(wú)關(guān)，參與度0；與醫(yī)療有部分關(guān)系，參與度

25％ ；醫(yī)療因素與原有傷病共存，不能確定主次關(guān)系，參與度

50％ ；以醫(yī)療因素為主，參與度75％；系醫(yī)療行為所致，參與度

100％。評(píng)定參與度要充分了解病史，如例8，病人此次就診前一

年就有雙側(cè)關(guān)節(jié)酸痛史，經(jīng)了解此后又有該關(guān)節(jié)內(nèi)骨折史，鑒定

時(shí)經(jīng)閱片雖骨折復(fù)位良好，但考慮到原病史和骨折史對(duì)關(guān)節(jié)活

動(dòng)的影響，與小針刀術(shù)后感染對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響不能區(qū)分輕重，故參與度定為50％。此外，詳細(xì)查閱臨床治療資料和專(zhuān)家會(huì)診

亦有利于判斷。如例5住院病歷記載除左下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)下降

外，左側(cè)上肢肌力下降，頸4以下痛覺(jué)減退，經(jīng)對(duì)癥及暗示治療

后好轉(zhuǎn)。出院后半月又出現(xiàn)左下肢運(yùn)動(dòng)障礙，不能用注射損傷

解釋?zhuān)⌒园c瘓?jiān)\斷有據(jù)，參與度定為0。例6三個(gè)月手術(shù)證

實(shí)為梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)，專(zhuān)家會(huì)診認(rèn)為梨狀肌因外傷、先天異

常或炎癥而增生肥厚粘連，均可在肌收縮過(guò)程中刺激或壓迫神

經(jīng)而出現(xiàn)癥狀，本例注射后5小時(shí)出現(xiàn)癥狀可能系藥物彌散刺

激所致，并非注射直接所致，故參與度定為0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)

第二篇：宮內(nèi)節(jié)育器使用所致醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定

【摘要】在法醫(yī)鑒定中，由宮內(nèi)節(jié)育器引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例逐年增加，患者法律保護(hù)意識(shí)、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水

平較低是此類(lèi)鑒定增加的主要原因。目前宮內(nèi)節(jié)育器仍然是我國(guó)婦女避孕的主要途徑之一，宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療操作中

可能發(fā)生的并發(fā)癥或意外及其與醫(yī)療行為的關(guān)系，醫(yī)院是否需要承擔(dān)責(zé)任及責(zé)任大小等均需要明確。加強(qiáng)醫(yī)生技能

訓(xùn)練，采取必

要的防范措施，客觀評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)宮內(nèi)節(jié)育器診療中的并發(fā)癥，才能確保計(jì)劃生育工作宮內(nèi)節(jié)育器的安

全可靠。

【關(guān)鍵詞】宮內(nèi)節(jié)育器；醫(yī)療糾紛；法醫(yī)學(xué)鑒定

【中圖分類(lèi)號(hào)】d913

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)01—0001—05

the initial review of the medico legal expertise for the medical tangle resulting from the use of intrauterine contracepflve

device．yixu 缸，xfe ying,chenxiao—gang,et o1．the school ofbasical andforensic medicine ofsichuan

university chengdu 610041

【abstract】for the medico legal expe~ise，the medical tangle cases，caused by using intrauterine contraceptive de—

vice，ale gradually increasing．one of the main reasons is the strengthened lawful protective consciousness of the patients

and the poor skills of the doctors．now the use of intrauterine contraceptive device is still a main method of contraception．

so，it is necessary to identify the possible complication or the accident during the medical practice with the intrauterine

contraceptive device，the relation between the complication and the medical treatment，and，if the hospital should assume

the responsibility，the degree of the responsibility． with the improved doctor’s skills，related preventive measures and

good understanding of complication，the smooth planned parenthood can be guaranteed．

【keyword】intrauterine contraceptive device(iud)，medical tangle，medicolegal expe~ise

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine contraceptive device，iud)是各國(guó)育齡期婦女普遍采用的避孕方法之

一

。尤其在發(fā)展中國(guó)家，宮內(nèi)節(jié)育器由于其經(jīng)濟(jì)實(shí)用

性而更為普及，占已婚婦女的25％。【】1我國(guó)是亞洲最

大的發(fā)展中國(guó)家。人口眾多，且實(shí)行計(jì)劃生育政策，很多婦女選擇宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行避孕。隨著人們醫(yī)學(xué)

知識(shí)的普及和法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)。近年來(lái)因使用宮

內(nèi)節(jié)育器后引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例時(shí)有發(fā)生。本文結(jié)

合案例復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就宮內(nèi)節(jié)育器使用所致的醫(yī)

療糾紛特點(diǎn)進(jìn)行探討。

案例資料

【案例l】某女，24歲。產(chǎn)后2月到某區(qū)計(jì)劃生

育站要求安環(huán)。手術(shù)中突然出現(xiàn)下腹疼痛，x線(xiàn)片顯

示節(jié)育環(huán)位于腹腔內(nèi)，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)，術(shù)中發(fā)

現(xiàn)子宮底部穿孔，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后半年法醫(yī)

臨床學(xué)檢查腹部及生殖系統(tǒng)未見(jiàn)異常。

【案例2】某女，25歲。月經(jīng)史及生產(chǎn)史不詳，3

年前生育一女?huà)牒蟀补?jié)育環(huán)。因想生育二胎到某個(gè)

體診所取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，取環(huán)時(shí)突感下腹部疼痛伴陰

道少許出血，予止痛劑治療后回家。后出現(xiàn)呼之不應(yīng)

被家屬送

第三篇：個(gè)體行醫(yī)申請(qǐng)書(shū)

鄉(xiāng)醫(yī)個(gè)體行醫(yī)申請(qǐng)書(shū)

我叫，歲，身份證號(hào)，系屯子鎮(zhèn)村鄉(xiāng)村醫(yī)生，我自愿承諾如下：

一、通過(guò)對(duì)上級(jí)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作相關(guān)政策的了解，結(jié)合本衛(wèi)生室平時(shí)業(yè)務(wù)工作開(kāi)展情況，本人自愿搞個(gè)體執(zhí)業(yè)，不承擔(dān)本村基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，不實(shí)行基本藥物制度，同時(shí)不享受?chē)?guó)家相應(yīng)補(bǔ)助費(fèi)用，不享受公共衛(wèi)生鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老政策。

二、本人將認(rèn)真為村民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格服從衛(wèi)生部門(mén)及相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和管理。

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：

申請(qǐng)人：

主管衛(wèi)生部門(mén)意見(jiàn)：

第四篇：法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定：應(yīng)用法醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能對(duì)訴訟案件涉及的活體或尸體及

其生物源物質(zhì)等進(jìn)行檢驗(yàn)并作出判斷，稱(chēng)為法醫(yī)學(xué)鑒定，是最常見(jiàn)的具法

律效力的特殊證據(jù)，法醫(yī)學(xué)鑒定。司法鑒定的一種，鑒定與醫(yī)學(xué)有關(guān)問(wèn)題，如被害人的死因、死亡時(shí)間、損傷程度等等;被告人的精神狀態(tài)、責(zé)任能力(屬司法精神病分支范疇)等等。司法機(jī)關(guān)在各種案件的偵查、審理和審判中當(dāng)涉及某些專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題時(shí)，要求具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的人員對(duì)同案件有關(guān)的檢體(人或物)進(jìn)行檢查和研究并作出結(jié)論的行為，稱(chēng)為司法鑒定。司法鑒定范圍很廣，法醫(yī)學(xué)鑒定是其中應(yīng)用最多的鑒定,其鑒定結(jié)論不僅是認(rèn)定案情的科學(xué)依據(jù),而且也是一種法律證據(jù)。因此，在偵查與審判案件時(shí)，法醫(yī)學(xué)鑒定的作用和意義十分重大，有時(shí)甚至是決定性的。例如：碎尸案的偵查往往在對(duì)被害人進(jìn)行個(gè)人識(shí)別(一種對(duì)年齡、性別、身高等特征進(jìn)行推斷的法醫(yī)學(xué)鑒定)后才能進(jìn)行;對(duì)于傷害案件，法醫(yī)學(xué)鑒定不僅提供損傷與死亡或殘疾是否有直接因果關(guān)系的依據(jù)，而且還提供損傷程度的證據(jù)。

雖然法醫(yī)學(xué)鑒定的許多方法和手段來(lái)自醫(yī)藥學(xué)，而且法醫(yī)學(xué)鑒定的過(guò)程與臨床醫(yī)學(xué)診斷也有相似之處，但法醫(yī)學(xué)畢竟是一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，有它自己特有的對(duì)象、方式與目的。比如，一個(gè)有人身傷亡的案件發(fā)生后，法醫(yī)學(xué)鑒定人須立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查并對(duì)人體作初步檢驗(yàn)，首先根據(jù)尸體現(xiàn)象的出現(xiàn)與否判斷人體是否已死亡。若該人有任何存活的希望則必須立即組織搶救。在確定人體死亡后，法醫(yī)須鑒定以下主要內(nèi)容：①運(yùn)用法醫(yī)人類(lèi)學(xué)知識(shí)，辨認(rèn)死者的來(lái)源，即鑒定死者的年齡、性別、身高、職業(yè)、容貌特征等。這在偵查無(wú)名尸體、白骨化尸體以及碎尸案件中尤為重要。②明確死因，通常需要對(duì)尸體進(jìn)行詳細(xì)剖驗(yàn)，往往須經(jīng)專(zhuān)門(mén)檢查如病理組織學(xué)、毒物分析、生物化學(xué)測(cè)定甚至放射測(cè)定等后才能作出死因鑒定，鑒定材料《法醫(yī)學(xué)鑒定》。③死亡時(shí)間，根據(jù)尸體現(xiàn)象、死后體內(nèi)生化變化、胃內(nèi)容物消化程度、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件等作多因素綜合分析，盡可能準(zhǔn)確地推斷出死亡時(shí)間。④死亡經(jīng)過(guò)，死亡經(jīng)過(guò)是重現(xiàn)案件發(fā)生經(jīng)過(guò)的一部分，法醫(yī)根據(jù)尸體檢驗(yàn)及現(xiàn)場(chǎng)痕跡的勘查結(jié)果作出死亡發(fā)生經(jīng)過(guò)，尤其是傷后行為能力的分析判斷。如果尸體上有多處損傷，有時(shí)應(yīng)鑒定損傷的先后。⑤死亡性質(zhì)的判定，即自殺、他殺、意外死亡的鑒定。是綜合案情，現(xiàn)傷及尸體幾方面的檢驗(yàn)結(jié)果而作出的，也是確定命案性質(zhì)的必要條件。⑥尸體及現(xiàn)場(chǎng)上遺留物的鑒定，運(yùn)用血清學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)以及物理學(xué)的方法解決尸體與現(xiàn)場(chǎng)上與人體有關(guān)的附屬物(如毛發(fā))、血跡、分泌物(如唾液)、排泄物(如尿斑)的歸屬，為發(fā)現(xiàn)與認(rèn)定嫌疑人提供依據(jù)。⑦一些特殊鑒定，根據(jù)尸體對(duì)象的不同有時(shí)需要選用。如女性尸體應(yīng)鑒定有無(wú)受性暴-力侵害，對(duì)新生兒尸體應(yīng)鑒定其成熟程度及生活的時(shí)間等。

由此可見(jiàn)，與臨床診斷治病救人的目的不同，法醫(yī)學(xué)鑒定的目的是為偵查破獲案件提供線(xiàn)索，為審理審判案件提供依據(jù)。

法醫(yī)學(xué)鑒定人指的是具有法醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)并受司法機(jī)關(guān)的指派、委托或聘請(qǐng)，就所交付的事物進(jìn)行檢驗(yàn)、研究和認(rèn)定并作出具有法律證據(jù)效力的鑒定結(jié)論的人。歷史上在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，法醫(yī)學(xué)鑒定人多由不懂法醫(yī)學(xué)知識(shí)的人擔(dān)任，如許多國(guó)家的早期驗(yàn)尸官，中國(guó)古代的各階層官吏或仵作。因此，那時(shí)的法醫(yī)學(xué)鑒定往往帶有很大的主觀性和片面性。在現(xiàn)代中國(guó)，具有法醫(yī)學(xué)鑒定人資格者主要是：①在司法、公安部門(mén)的專(zhuān)職法醫(yī);②受司法機(jī)關(guān)委托的法醫(yī)學(xué)教師;③受司法機(jī)關(guān)委托的醫(yī)師及其他專(zhuān)家。

法醫(yī)學(xué)鑒定人在被指派或聘請(qǐng)進(jìn)行鑒定后，負(fù)有以下義務(wù)：①鑒定必須忠實(shí)于事實(shí)真-象：②進(jìn)行人身檢查時(shí)不得有侮辱人格或有傷風(fēng)化的行為;③對(duì)國(guó)-家-機(jī)-密或罪犯證據(jù)必

第五篇：非法行醫(yī)致患者死亡法醫(yī)學(xué)鑒定4例分析

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛，法醫(yī)學(xué)，鑒定

【中圖分類(lèi)號(hào)】d922．16；r593．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)02—0008-0

3案例1 反復(fù)輸液導(dǎo)致低鉀血癥致死

某男。42歲。某日因感覺(jué)腿軟、全身無(wú)力到當(dāng)?shù)卦\

所就診。醫(yī)師陳某檢查后認(rèn)為是“感冒”，予注射10％

葡

萄糖500ml、林可霉素4ml、維生素c6ml、維生素

b66ml的混合液。2小時(shí)后滴完。無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但由人

攙扶能行走。回家后出現(xiàn)四肢無(wú)力．躺在床上不能動(dòng)

彈。請(qǐng)同村章某到家中看病。章某認(rèn)為其系吃感冒藥

引起無(wú)力，予第二次輸液，成分為10％葡萄糖500ml、atp20mg、維生素c1．5g、維生素b60．2g、10％氯化鉀

5ml。靜滴一半左右(約為1個(gè)半小時(shí))病人病情沒(méi)有

好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)惡心、反復(fù)嘔吐的表現(xiàn)。停止輸液后家屬重

新請(qǐng)來(lái)陳某，陳某認(rèn)為病人系“營(yíng)養(yǎng)不良”，第三次予

輸液．成分為10％葡萄糖500ml及丹參20ml。注射10

分鐘后病人出現(xiàn)臉色蒼白、牙關(guān)緊閉。并進(jìn)入昏迷狀

態(tài)．立即停止輸液并送到附近正規(guī)醫(yī)院。測(cè)血壓為

“0”。呼吸、心跳已停止。雙側(cè)瞳孔散大，無(wú)光反射。經(jīng)

搶救無(wú)效死亡。急查血?dú)夥治鰹閗*2．8 mmol／l、ph

7．013、na 147 mmol／l、pco2 80．4 mmhg、po2 33 mmhg。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見(jiàn)：氣管、支氣

管管腔內(nèi)有見(jiàn)較多的泡沫樣液體。切開(kāi)肺組織檢查有

大量水腫液流出；心臟重量400 g，左、右冠狀動(dòng)脈粥

樣硬化i級(jí)．管腔內(nèi)通暢。腦重量1 290 g，腦膜血管輕

度充血、擴(kuò)張，未見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血及大腦、小腦、腦

干出血。肝、脾、腎及腎上腺未見(jiàn)破裂、出血，胰腺未見(jiàn)

壞死、出血，胃、小腸、回盲部未見(jiàn)破裂、穿孔。(2)顯微

鏡檢查：支氣管粘膜下層有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血管

充血擴(kuò)張．間質(zhì)疏松水腫。上皮細(xì)胞部分脫落，肺泡壁

毛細(xì)血管充血擴(kuò)張。大部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)中等到大量水

腫液伴灶性出血．未見(jiàn)支氣管壁明顯痙攣現(xiàn)象。部分

心肌排列不規(guī)則、肥大、核大濃染，間質(zhì)纖維化，小部

分間質(zhì)水腫．部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變，左、右

冠狀動(dòng)脈輕度增厚、內(nèi)膜下可見(jiàn)泡沫細(xì)胞，其管腔狹

窄程度i級(jí)。大腦、小腦及腦干呈明顯缺血缺氧性改

變。肝細(xì)胞有明顯水腫變性，肝竇狹窄。腎小管上皮細(xì)

胞空泡變性．腎間質(zhì)淤血。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：肺中一

喻林升z

2．溫州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研窒，浙江溫州325027)

重度肺淤血水腫伴灶性出血；心臟左、右冠狀動(dòng)脈粥

樣硬化i級(jí)，部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變，肝細(xì)胞水腫變性；腦蛛網(wǎng)膜

下腔及腦實(shí)質(zhì)水腫

分析說(shuō)明

根據(jù)一般醫(yī)療常規(guī)．病人在低鉀時(shí)每日可超出常

規(guī)補(bǔ)鉀量，可以每天補(bǔ)給鉀4～5 g，一般是在5％葡萄

糖500 ml加入氯化鉀1～1．5 g。本例被鑒定人因全身

無(wú)力就診，前后經(jīng)三次輸液治療，總輸液量約為800

ml左右，其中含鉀鹽不超過(guò)0．25 g。被鑒定人因此全

身乏力漸加重乃至不能動(dòng)彈。并出現(xiàn)惡心、反復(fù)嘔吐。

其中第三次輸液僅10多分鐘就出現(xiàn)臉色蒼白、牙關(guān)

緊閉、昏迷。送醫(yī)院時(shí)已呼吸、心跳停止。死前血?dú)夥?/p>

析檢查提示重度酸中毒(ph 7．013)情況下。k 僅為2．8

mmol／l。存在明顯的低鉀血癥。根據(jù)尸檢記錄及病情

進(jìn)展情況。可以排除過(guò)敏性休克、腦血管意外、急性心

衰、出血壞死性胰腺炎及腎上腺卒中等器質(zhì)性臟器損

害致死的可能性。因此可以認(rèn)定被鑒定人存在自身低

鉀血癥的疾病基礎(chǔ)(因四肢無(wú)力就診)；疾病本身的發(fā)

展及后來(lái)的不能進(jìn)食、頻繁嘔吐鉀攝入減少、排出增

加(經(jīng)胃腸液丟失大量鉀鹽)；反復(fù)輸液起到稀釋作

用，并由于液體含葡萄糖，機(jī)體在合成代謝中攝取鉀

鹽進(jìn)入細(xì)胞更加重了病情；最終因低鉀血癥導(dǎo)致病人

猝死。

綜上所述。該被鑒定人系在自身疾病基礎(chǔ)上．因

反復(fù)不正規(guī)輸液所致嚴(yán)重低鉀血癥死亡；非法行醫(yī)者的診療過(guò)程與被鑒定人死亡后果之間應(yīng)系直接因果

關(guān)系．其損傷參與度為70％～90％。

案例2 針灸電療誘發(fā)死亡

金某，退休醫(yī)生。某日，病人李某因稱(chēng)左肩痛，來(lái)

金某的家中要求進(jìn)行針灸理療。金某用6支針灸對(duì)病

人左手臂進(jìn)行電療。20分鐘后取下針，病人情況良好。

金某在病人肩關(guān)節(jié)后部注射一針?lè)忾]針，成分為強(qiáng)的松

龍0．5 ml及利多卡因1．5 ml。正準(zhǔn)備打第二針時(shí)．病

人訴不適并躺下．經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)嘴唇發(fā)黑、脈搏難摸到、呼吸沒(méi)有。病人被送往附近醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見(jiàn)：左側(cè)肩

胛部注射針孔(據(jù)案情調(diào)查考慮為利多卡因封閉針

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

孔)，切開(kāi)見(jiàn)出血；左側(cè)手臂內(nèi)、外側(cè)見(jiàn)三處注射針眼，切開(kāi)見(jiàn)出血。大體觀察所見(jiàn)咽喉部蒼白，未見(jiàn)異物阻

塞咽喉部及呼吸道，切開(kāi)支氣管可見(jiàn)少許分泌物．切

開(kāi)肺組織檢查，見(jiàn)大量水腫液流出，未見(jiàn)明顯實(shí)變。心

臟重量255 g，,15,#1-膜光滑，未見(jiàn)出血。左、右冠狀動(dòng)脈

管腔狹窄程度i一ⅱ級(jí)，管腔通暢，未見(jiàn)血栓形成。腦

重量l 260 g，腦膜血管輕度充血、擴(kuò)張，切開(kāi)大腦、小

腦及腦干檢查．未見(jiàn)明顯出血，腦室未見(jiàn)積血等病變。

肝、脾、兩腎、腎上腺、胰腺等未見(jiàn)出血及壞死。(2)顯

微鏡檢查：利多卡因封閉注射左肩胛部皮膚見(jiàn)小片狀

出血，出血處真皮未見(jiàn)明顯水腫，未見(jiàn)炎癥細(xì)胞反應(yīng)。

支氣管粘膜下有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)

胞浸潤(rùn)．血管充血，間質(zhì)疏松、水腫，上皮細(xì)胞部分脫

落，部分肺泡內(nèi)見(jiàn)大量水腫液及肺泡壁毛細(xì)血管淤

血、擴(kuò)張、片狀出血。左心室及心尖部外膜有較多脂肪

組織浸潤(rùn)到心肌纖維內(nèi)．部分心肌纖維萎縮，部分心

肌纖維斷裂及波浪狀改變，小灶性疤痕組織形成．左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜呈半月形增厚，內(nèi)膜下見(jiàn)大量泡沫細(xì)

胞，其管腔狹窄程度i一ⅱ級(jí)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管充血、擴(kuò)

張，大腦白質(zhì)有灶性點(diǎn)狀出血，且見(jiàn)灶性淀粉樣小體。

尸體一15,血總ige測(cè)定290．24 iu／ml。(3)法醫(yī)病理學(xué)診

斷：心臟左、右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性一15,臟病i一ⅱ級(jí)；

15,肌小灶性疤痕組織形成，右心室脂肪心i級(jí)。肺中

度淤血水腫、灶性出血；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變；

利多卡因封閉左肩胛部皮膚見(jiàn)小片狀出血，出血處真

皮未見(jiàn)明顯充血水腫，未見(jiàn)炎細(xì)胞反應(yīng)。

分析說(shuō)明

根據(jù)尸解報(bào)告，被鑒定人尸體解剖未見(jiàn)咽喉充血

水腫，利多卡因注射處真皮亦未見(jiàn)明顯水腫，所使用的局封藥物為利多卡因、強(qiáng)的松龍，其本身有抗過(guò)敏

作用，發(fā)病后又及時(shí)皮下注射腎上腺素；故過(guò)敏性休

克致死證據(jù)不足。李某心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化i一ⅱ

級(jí)，但無(wú)新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死

亡的可能性。

我們認(rèn)為被鑒定人李某死亡事件中主要因素為

自身存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，非法行醫(yī)者的治療過(guò)程

(針灸電療)誘發(fā)致死性心律失常的發(fā)生；其自身因素

或外界因素單獨(dú)存在均不可能造成李某死亡的后果。

非法行醫(yī)者的診療與被鑒定人死亡后果之間應(yīng)屬界

限性因果關(guān)系，損傷參與度40％-60％。

案例3 慢支、呼衰病人因膿痰阻塞引起死亡

鄒某，男．50歲。某13因主訴胸悶、氣促、咳痰及腳

部腫痛等要求鮑某上門(mén)看病。查體呼吸困難，痰多不

易咯出，不能行走、平臥。給予先鋒必、氨茶堿、速尿、· 9l ·

洛貝林、尼可剎米等治療，癥狀未緩解；故要求病人轉(zhuǎn)

上級(jí)醫(yī)院治療。后鄒出現(xiàn)了神志不清等癥狀，鮑當(dāng)即將

其送往附近醫(yī)院搶救，搶救40分鐘無(wú)效死亡。既往有

肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎2年，阻塞性肺氣腫20年史。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見(jiàn)：右側(cè)胸

膜廣泛粘連，右側(cè)支氣管腔及分支見(jiàn)黃色粘稠膿性痰

液阻塞，肺膜光滑，有點(diǎn)狀黑色碳末，肺切面水腫液流

出，未見(jiàn)膿腫。心臟重270g，心底部散在針尖大小出

血點(diǎn)，各瓣膜光滑，左心室壁厚1．1 em，右心室壁厚0．

3cm室間隔厚1．2 em，心肌未見(jiàn)梗死灶。冠狀動(dòng)脈輕度

管腔狹窄，未見(jiàn)血栓形成。(2)顯微鏡檢查：氣管粘膜

有較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮杯狀細(xì)胞增生．粘液

腺增生及漿液腺化生為粘液腺，管腔粘液阻塞．肺門(mén)

淋巴結(jié)干酪樣壞死及碳末細(xì)胞沉積，肺泡腔粉紅色水

腫液．肺毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。心肌纖維部分?jǐn)嗔眩募?/p>

間質(zhì)淤血。腦蛛網(wǎng)膜下腔淤血，未見(jiàn)出血。肝竇、脾竇、腎間質(zhì)、腎上腺間質(zhì)淤血。尸體一15,血總ige 624．85 iu／

ml。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：慢性膿性支氣管炎，肺門(mén)淋

巴結(jié)結(jié)核及右側(cè)胸膜廣泛粘連，肺淤血水腫；腦神經(jīng)

元缺氧性改變，腦水腫；心、肝、脾、腎上腺等淤血；胃、腸、胰輕度自溶。

分析說(shuō)明

本例被鑒定人罹患支氣管炎、阻塞性肺氣腫20

余年，本次發(fā)病感冒為誘因。行醫(yī)者接診病人發(fā)現(xiàn)其

呼吸困難，痰多難咳出，平臥、不能行走；均提示其此次

系慢性支氣管炎急性發(fā)作，其肺部病變較嚴(yán)重。經(jīng)尸

解病理檢查示存在“化膿性支氣管炎、肺淤血水腫改

變(右側(cè)支氣管腔及分支見(jiàn)黃色粘稠膿性痰液阻

塞)”，更證實(shí)上述診斷。

因此被鑒定人診斷為慢性化膿性支氣管炎、肺氣

腫、ⅱ型呼吸衰竭明確。其致死原因應(yīng)為膿痰阻塞氣

道致病情進(jìn)行性加重所致。至于是否為注射先鋒必所

致過(guò)敏性休克致死，我們認(rèn)為被鑒定人尸體心血ige

624．85 iu／m1．明顯增高；但其有長(zhǎng)期氣管炎病史，有多

年變態(tài)反應(yīng)的病變基礎(chǔ)；本次感冒服用過(guò)撲爾敏等抗

過(guò)敏藥物：另外被鑒定人的呼吸困難發(fā)生在先鋒必注

射之前．使用氨茶堿等減輕氣道痙攣的藥物后病情無(wú)

緩解等均提示與過(guò)敏性休克致死不符。

綜上所述，可以認(rèn)為被鑒定人生前肺部存在嚴(yán)重

病變，診斷慢性化膿性支氣管炎、肺氣腫、ⅱ型呼吸衰

竭明確，直接致死原因系慢性氣管炎急性發(fā)作、膿痰阻

塞致病情進(jìn)行性加重所致。行醫(yī)者雖然系非法為病人

治療，但其診療基本符合常規(guī)，且及時(shí)催促病人轉(zhuǎn)院，客觀上無(wú)拖延病情的情況。因此可以認(rèn)定，非法行醫(yī)的· 92 ·

診療過(guò)程與被鑒定人的死亡后果之間無(wú)因果關(guān)系。

案例4 大劑量滴注催產(chǎn)素導(dǎo)致母兒死亡

某日孕婦張某臨產(chǎn)到石某的診所f無(wú)證)處要求接

生。石某對(duì)其靜脈滴注催產(chǎn)素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時(shí)內(nèi)滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產(chǎn)婦即出現(xiàn)喘

大氣、呼吸急促等反應(yīng)。因交通問(wèn)題輾轉(zhuǎn)2小時(shí)送達(dá)

附近醫(yī)院，搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見(jiàn)：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見(jiàn)出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見(jiàn)液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側(cè)漿膜面各可

見(jiàn)一出血灶，左側(cè)大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側(cè)大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見(jiàn)破裂

穿孔，子宮頸長(zhǎng)5 cm。胎盤(pán)附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見(jiàn)大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經(jīng)

細(xì)胞周?chē)幌睹黠@增寬，神經(jīng)纖維疏松水腫明顯，血

管周?chē)幌睹黠@增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)填充滿(mǎn)粉紅色水腫液，可見(jiàn)一定量的吞

噬細(xì)胞，肺實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張，血管腔空虛，部分血管腔內(nèi)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿(mǎn)粘液，可見(jiàn)少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內(nèi)亦可見(jiàn)粉紅色水腫液。

阿爾辛藍(lán)一熒光桃紅染色在肺血管中可見(jiàn)櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動(dòng)脈空虛。卵巢皮質(zhì)可見(jiàn)各

級(jí)卵泡和黃體，髓質(zhì)自溶。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：羊水栓

塞癥，胎盤(pán)早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說(shuō)明

本例被鑒定人系第二胎、第二產(chǎn)，計(jì)劃外生育。產(chǎn)

前未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查，因此未能及時(shí)明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水

平不高，曾因類(lèi)似案件被衛(wèi)生行政部門(mén)處罰。但仍秘

密替務(wù)工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產(chǎn)

素(按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，必須在縣級(jí)

以上綜合或婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院有權(quán)使用催產(chǎn)素)，且用量

過(guò)大卜_一般從小量開(kāi)始，使用催產(chǎn)素的濃度以0．5％ 為

宜(相當(dāng)于5％葡萄糖500 m1+催產(chǎn)素2．5 u)

1、滴速過(guò)

快，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓

塞、胎盤(pán)早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死

亡的嚴(yán)重后果之間為直接因果關(guān)系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁(yè))

忽視了對(duì)血管、神經(jīng)的探查。并經(jīng)解放軍某醫(yī)院手術(shù)

證實(shí)市醫(yī)院確實(shí)存在國(guó)動(dòng)脈損傷的漏診漏治問(wèn)題，而

脛骨平臺(tái)骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷就是國(guó)動(dòng)脈損傷，市

醫(yī)院的這一醫(yī)療過(guò)失的存在進(jìn)一步增加左下肢壞死的可能。

基于國(guó)動(dòng)脈的解剖特征，國(guó)動(dòng)脈損傷出血較少難

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)伴之而來(lái)的血管栓塞比較常見(jiàn)。因

此．對(duì)傷后早期查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在的傷者尚需作

動(dòng)態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)

院的病歷記錄，在到達(dá)該醫(yī)院時(shí)，側(cè)支循環(huán)尚存在，觀

察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)

院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過(guò)失。

三、醫(yī)療過(guò)失與截肢之間的關(guān)系

臨床醫(yī)學(xué)報(bào)道，國(guó)動(dòng)脈損傷后即使進(jìn)行血管吻

合，由于側(cè)支循環(huán)少、易栓塞等因素，導(dǎo)致截肢率仍超

過(guò)50％。也就是說(shuō)，即使市醫(yī)院進(jìn)行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因?yàn)閾p

傷。醫(yī)療過(guò)失只是一個(gè)非常次要的原因。

四、關(guān)于提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人

協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書(shū)面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。”

由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和人民法院之外，有權(quán)提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者

或其近親屬。

在人身?yè)p害賠償案件中，侵害人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)傷者的搶救治療過(guò)程中存在醫(yī)療事故，而受害人又

不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，即不可能啟動(dòng)醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定。但是，人民法院在審理案件中認(rèn)為有可能存

在醫(yī)療事故或基于某方當(dāng)事人的申請(qǐng)，而委托本地醫(yī)

學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)予以配合。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)確存醫(yī)療過(guò)失，且與最終的結(jié)局存

在一定關(guān)系的，應(yīng)分清醫(yī)療過(guò)失在結(jié)局中所占的大致

比例，因?qū)俨煌姆申P(guān)系，只能判決侵害人應(yīng)當(dāng)承

擔(dān)的賠償責(zé)任份額，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，法院應(yīng)明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)