第一篇：闌尾切除術引起醫療糾紛法醫學鑒定1例

【關鍵詞】 闌尾炎；手術；醫療糾紛

【中圖分類號】13919．4；r656．8

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27歲。2002年8月9日因腹痛在當地醫院

就診，以“急性闌尾炎”收入院。住院病歷記錄：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查體：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，頭

頸、心肺檢查陰性，腹平坦，未見腸型及蠕動波，全腹壓

痛、反跳痛及肌緊張，以下腹明顯，移動性濁音陽性，腸

鳴音3次份，腹穿抽出2ml膿性液體。輔助檢查：血常

規wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔積液。入院

診斷：急性壞疽性闌尾炎穿孔，全腹膜炎。急診行剖腹

探查術，術中發現：大網膜充血下移，腸管充血，中下腹

腸管漿膜面散在膿苔附著，腹腔內稀薄膿汁約500 ml，闌尾盆位，長8 cm，中段壞疽、穿孔，內有一黃豆大小糞

石。手術中順利找到闌尾系膜，雙重結扎并切除闌尾，根部貫穿縫扎，置腹腔引流條。術后診斷：壞疽性闌尾

炎，全腹膜炎。未見病理檢驗報告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一醫

院。病歷記錄：主訴“上腹劇痛伴嘔吐、肛門停止排氣

1天”。入院查體：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脫水貌，腹膨隆，可見

· 168 ·

腸型及蠕動波，全腹壓痛及肌緊張，無反跳痛，叩診呈濁

音，腸鳴音亢進，有金屬聲。腹部x 線片見多個液平

面。予“腸粘連松解術”，從原切口偏左進腹見原切口下

粘連腸管與腹壁有3針7號絲線，縫合腸管2／5部分，分離后全腸管充血擴張，進腹后分離成角粘連l7處，回

盲部l0處，在回盲部左后見闌尾充血水腫，長3 cm，有

0．3 cm 直徑糞石，切除闌尾，并照相。術后診斷：粘連

性腸梗阻，慢性闌尾炎急發。

2003年9月19 13法醫臨床學檢查，患者訴右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查體見中下腹正中線右側

3cm處有一9 cm×0．8 cm縱行增生性手術切口瘢痕，上

段增生明顯，腹平軟，未見腸型及蠕動波，右下腹壓痛，無反跳痛，肌衛(一)，移濁(一)，余無異常。

討 論

在活體損傷鑒定中，臨床病歷資料是不可缺少的重

要內容。臨床病歷材料中的部分內容為診治醫師的主

觀判斷，帶有一定的主觀性。而發生醫療糾紛后，醫患

雙方爭論的焦點也往往匯聚到醫療材料中主觀性較強的部分。因此，增強病歷記錄的客觀性、真實性，在當前

醫療糾紛13益增多的狀況下顯得格外重要。為了保證

鑒定結果的客觀、公正，法醫工作者在引用這些書證時

需注意與客觀的證據材料進行比對、分析，且有必要對

送檢資料的可信度進行評估。

在由手術引發醫療糾紛的法醫學鑒定中，醫患雙方

爭論的焦點常常集中在發生的不良后果是由疾病本身的并發癥、后遺癥引起，還是由手術操作不當引起。而

在大多數情況下，再次手術探查，明確事實真相并不現

實。此時由醫方提供的臨床資料尤其是手術記錄常是

法醫臨床鑒定的主要依據。手術記錄的專業性強，難以

核實其正確性、真實性。故在實際操作中，有相配套的醫療程序進行佐證和充實，手術切除標本的病理學檢驗

就是最為可靠、有效的措施。本案例中患者的兩次手術

記錄相互矛盾，首次手術記錄描述盆位闌尾中段穿孔壞

疽，順利找到闌尾系膜，雙重結扎并切除闌尾，行根部貫

穿縫扎，卻缺乏相應的手術切除標本的病理學檢查證據

進行佐證。第二次手術中卻再次在腹腔內發現闌尾，長cm，予切除并進行照相記錄(從照片上看闌尾盲端完

整，未見手術縫線，似全闌尾)。一般闌尾術式是在闌尾

根部結扎，然后在距闌尾根部約0．5 cm處切除，并將闌

尾殘端包埋于盲腸內。術者在第一次手術記錄中描述

已于根部切除闌尾，則不可能遺留長達3cm 的闌尾殘

端，說明首次手術記錄的準確性值得懷疑。此時較為符

合的情況是首次闌尾切除手術操作有誤，殘根保留過

法律與醫學雜志2004年第11卷(第3期)

長。闌尾切除術后殘留過長繼發慢性炎癥發生率在0．

5％左右，在行麥氏切口(小切口)、闌尾位置較深、根部

與盲腸粘連緊密等情形下易于發生。_l 本例在做剖腹探

查切口情況下，仍然并發殘留闌尾炎，或多或少證明首

次

手術操作有失誤。同時，兩次手術記錄對比，其自相

矛盾性讓患方對首次病歷的真實性提出懷疑，由于手術

操作的特殊性，整個操作過程完全由醫生進行，患方不

可能全面地獲得詳盡信息，在此種情況下，舉證責任應

由醫方承擔。而醫方除了前后明顯矛盾的二次手術記

錄外，還缺乏病理檢查等有效的證據為自己舉證，不能

證

明首次手術已經完全切除闌尾。另一方面，第一次手

術中確實存在操作不當，將腸管與腹壁縫合，二者同是

患者術后并發腹膜炎和粘連性腸梗阻的重要原因，為患

者造成一定的身體損害，醫方的診治行為存在過錯。

本案反映出在發生醫療糾紛時，對病歷資料可信性

進行評估的重要性。在以往報道的臨床醫療糾紛案件

中，的確存在虛假病歷記錄的情況，如李雷波等 j曾報

道l例做闌尾切除術而死亡，病歷中記錄已將闌尾切

除，經尸體解剖卻發現闌尾尚未切除，從而證明臨床病

歷的虛假性。與之不同的是，本案例發生在臨床法醫學的活體鑒定中，臨床病歷是主要的鑒定依據，雖然不能

像尸體解剖一樣獲得直觀的證據，但正是兩次手術記錄的前后矛盾和相關病理證據的缺乏，足以質疑首次手術

記錄的真實性。總結本案例的經驗教訓，客觀記錄病歷

資料實屬必要；而有效合理地保存相關標本，證實醫療

行為的合理性也顯得非常重要。醫療單位或者從業人

員應該真實、客觀地記錄病情，盡量避免主觀的判斷，更

不應為了逃避責任或其他目的編造病歷。對于手術中

切除的標本，應該按照相關規定進行相應的病理檢驗，對手術中的肉眼判斷進行佐證；并通過組織學技術保存

手術切除標本，為今后可能發生的醫療糾紛提供證據。

而法醫工作者在進行活體鑒定時，既要考慮到有由于患

者故意夸大或隱瞞傷情造成病歷記錄及臨床診療出現

偏差的情況，也應對醫方提供的書證仔細評估，因為由

于醫務人員的診療失誤或者技術水平所限等因素造成病歷不能真實地反映傷情或病情的情況亦不少見，由此

導致鑒定出現偏差的情況亦因引起注意。

參考文獻

[1] 王吉甫主編．胃腸外科學．北京：人民衛生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，劉敏，黃培軍，等．尸解證明虛假臨床病歷1例．

法律與醫學雜志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第二篇：闌尾切除術術前討論

鄭州大學第一附屬醫院

術前討論

姓名：性別：年齡：住院號：

討論日期：[XXXX]年[X]月[X]日 地點：XXX科醫生辦公室

主管醫師：XXX（姓名+職稱）主持醫師： XXX（姓名+行政職務+職稱）

參加人員：（要求科內所有醫師均參加，其中手術醫師、護士長及責任護士必須參加，參加人員按職稱從高到低依次列出，但外出學習、開會或下鄉者不得列出）

XXX主任醫師，XXX主任醫師，XXX主任醫師，XXX副主任醫師，XXX副主任醫師，XXX副主任醫師，XXX副主任醫師，XXX副主任醫師，XXX副主任醫師，XXX主治醫師、XXX主治醫師、XXX主治醫師、XXX主治醫師，XXX主治醫師、XXX醫師、XXX醫師，XXX護士長及XXX責任護士，住培醫師、研究生、進修醫師及實習醫師。

主管醫師（[XX]副主任醫師）匯報患者病情摘要：

病情摘要：

術前診斷：腹痛查因：急性闌尾炎

術前準備情況：合并其他疾病處理：高血壓、冠心病情況經心內科會診后建議圍手術期密切注意生命體征變化，如有異常及時處理。

手術方案：擬全麻下行闌尾切除術（腹腔鏡下闌尾切除術）。

討論目的：討論手術方案可行性、評估手術風險及防范措施。討論意見（按職稱從低到高的順序記錄）：

XXX副主任醫師：（手術指證）1.主訴：轉移性右下腹痛[X]天/小時；2.查體：右下腹痛壓痛、反跳痛，伴肌緊張；3.輔助檢查：血常規提示白細胞及中心粒細胞百分比明顯升高，腹部CT提示闌尾腫大增粗，周圍脂肪間隙模糊，盆腔少量積液。結合患者病史、癥狀體征及輔助檢查結果，考慮診斷：急性闌尾炎。手術指征明確，無明確手術禁忌征，可行腹腔鏡闌尾切除術，該術式手術切口小、創傷小、出血少，術后恢復快。合并疾病[XX]已初步糾正改善/對手術影響可控。/并發癥較重，但手術無法拖延，且家屬充分了解風險并要求手術，現已經過心內科/呼吸科、麻醉科會診并指導治療，同時至醫務處糾紛辦公室備案。

XXX副主任醫師：（合并癥處理）

XXX主任醫師：（術中風險應對措施及術后處理）

XXX主任醫師：（風險告知及患者溝通）（1）腹腔鏡手術操作要求較高，術中充分游離鄭州大學第一附屬醫院

術前討論

姓名：性別：年齡：住院號：

闌尾或鏡下結扎闌尾殘端困難可能性大，告知患者家屬必要時存在中轉開腹可能；（2）患者合并癥多，圍手術期出現心腦血管意外及肺部并發癥的可能性明顯增加，嚴重時可能危及生命，甚至必要時轉ICU進一步治療，必要時向醫務處申請[重大手術報告]，并請醫患關系辦公室工作人員協助與患者家屬進行溝通，以盡可能取得患者家屬的理解及對治療的配合。

綜合性意見：

（姓名+職稱）XXX主任醫師：患者目前診斷明確，術前檢查提示患者可耐受手術，手術指征明確，未見明顯手術禁忌癥，可于明日行闌尾切除術（腹腔鏡下闌尾切除術）。手術中可能出現的意外情況主要是對于充分游離闌尾并結扎闌尾殘端，盡可能減少術后并發癥的出現，同時患者合并癥多，一定要加強圍手術期管理，密切注意生命體征、意識及引流情況，如有異常及時處理。應積極做好與患者及其家屬溝通的工作，將手術方式、手術效果及可能出現的并發癥及應對措施詳細告知家屬，充分做好與患者家屬的溝通工作，以取得患者及其家屬對治療的配合。

記錄者簽名：[XXX]主治醫師 主管醫師簽名：[XXX] 副主任醫師 主持人簽名：XXX主任醫師

附：

一：常見合并癥及處理

（1）患者合并高血壓、冠心病史多年，圍手術期應密切觀察心率、血壓等生命體征的變化，同時保持與心內科、神經內科及麻醉科的密切聯系，保證圍手術期患者的安全；

（2）患者既往血糖控制欠佳，術后應密切注意血糖變化情況，并及時請內分泌科會診，根據血糖監測結果及時調整胰島素用量，同時考慮到糖尿病患者術后發生切口感染及闌尾殘端瘺的機率明顯增加，可加強抗生素應用及適當延長患者進食時間，以促進患者術后恢復。

二：常見術中風險應對措施及術后處理

1）可能出現的意外情況：患者闌尾腫大、增粗明顯，周圍脂肪間隙模糊，術中可能粘連較重，腹腔鏡下分離困難，則可能中轉開腹，若闌尾殘端穿孔，鏡下結扎闌尾殘端困難，則鄭州大學第一附屬醫院

術前討論

姓名：性別：年齡：住院號：

可能中轉開腹，且術后出現吻合口瘺的可能性較大；患者合并癥多，圍手術期出現心腦血管意外、腹腔感染及吻合口瘺的可能性明顯增加。

（2）預防措施：患者術前腹痛時間較長，腹部CT提示闌尾腫大增粗明顯，且闌尾根部糞石堵塞，闌尾化膿穿孔可能性大，周圍小腸、大網膜粘連較重，術中分離闌尾時注意周圍臟器保護，游離殘端后仔細辨認闌尾根部情況，若使用Hemo-lock夾夾閉欠滿意或不能夾閉，必要時可行絲線縫合并包埋，避免術后闌尾殘端瘺。仔細探查盆腔、右側結腸旁溝、肝下緣，充分抽吸腹盆腔各處積液，必要時術后放置引流管，術后注意觀察引流液變化，若引流液呈膿性，且引流量較多，可延長或升級抗生素應用。

本治療組已完成大量闌尾切除術（腹腔鏡下闌尾切除術），目前手術人員配備整齊，手術器械完整，具有手術資格及處理緊急情況的能力。圍手術期管理上，一方面與相關科室保持密切聯系，另一方面積極與家屬溝通以取得患者及其家屬的理解及配合，盡可能降低圍手術期并發癥出現的可能性。

第三篇：闌尾切除術、剖腹探查術教案

科目：外科手術學

任課 老師：雷三林

授課對象： 2006 級臨床八年制

授課章節、內容：闌尾切除術、剖腹探查術 教學目的與要求

一、掌握闌尾的體表投影和闌尾切除術的適應證；

二、熟悉闌尾切除術的步驟；

三、了解剖腹探查術的臨床意義；

四、掌握剖腹探查術的適應證及探查的順序。

講授重點：闌尾切除術、剖腹探查的適應證。

教學難點：熟悉闌尾切除術的步驟；剖腹探查術中所見及臨床意義。

授課方式：課堂講授、輔以啟發提問、配以多媒體投影。

教具：多媒體

授課提要與時間安排

一、闌尾切除術（45 分鐘）

（一）闌尾的解剖特點（10 分鐘）；

（二）手術適應證（5分鐘）；

（三）手術步驟（20 分鐘）；

（四）術前準備與術后處理（10 分鐘）。

二、剖腹探查術（45 分鐘）

（一）手術適應證（10 分鐘）；

（二）術前準備（5 分鐘）；

（三）手術步驟（20 分鐘）；

（四）術后處理（10 分鐘）。

闌 尾 切 除 術

一、概述

闌尾炎是普外科的常見病和多發病，闌尾切除術是外科最古老和最常見的手術。1886年Regineld Fitz提出闌尾切除術作為治療闌尾炎的方法已有百年之余

方法并不復雜，但有時在闌尾位置異常、周圍粘連情況下，闌尾的尋找、分離和切除均會有一定的困難。

二、解剖

長度：一般為5~7cm,外徑為0.5~0.7cm,內徑為0.2~0.3cm.體表投影：McBurney’s point—臍與右髂前上棘連線的中、外1/3 蘭氏點—兩髂前上棘連線的中、右1/3 闌尾與盲腸的關系： ? 回盲后位4.4% ? 回盲前位7.4% ? 盲腸后位29.4% ? 盆腔位或降位41.3%

三、手術指征

1.多數急性單純性闌尾炎(acute simple appendicitis)非手術治療無效者。

2.化膿性(suppurative)闌尾炎或壞疽性(gangrenous)闌尾炎。

3.兒童、老年或孕婦急性闌尾炎。

4．慢性復發性闌尾炎.5．闌尾蛔蟲癥等

四、術前準備

1.年輕女性行盆腔超聲檢查有助于闌尾炎的鑒別診斷。2.糾正水和電解質紊亂。3.術前預防性使用抗生素。

4.若有腸梗阻存在，應行胃腸減壓。

5.妊娠期闌尾炎應肌注黃體酮，減少子宮收縮，防止流產或早產。

五、麻醉與體位

局麻或硬膜外麻。小兒用全麻。仰臥位，右臀部稍墊高。

六、手術

手術方式：全切除術、次全切除術

手術方法：次全切除術有兩種方法

順行法—先分離結扎系膜及血管，再切除闌尾

逆行法---先切斷闌尾根部，再分離結扎系膜及血管 1.切口

McBurney切口，平均長度6~8cm 2.游離闌尾

濕紗布墊保護，提起盲腸前壁顯露闌尾。若尋找闌尾困難，可沿結腸帶向其尾端尋找。3．處理闌尾系膜 分次切斷并用絲線結扎，直至闌尾系膜根部全部游離。4.切除闌尾

闌尾根部 盲腸壁上作荷包縫合。移去闌尾，收緊荷包縫線。

注意要點：

1.麥氏切口是最常用的切口。2.術中病人由于闌尾系膜的牽拉，常感惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。3.闌尾位置的異常。漿膜下、腹膜后、左髂窩內等。

4.術中與術前診斷不一致時，應進行腹腔探查。①如腹腔內有氣體、食物殘渣、膽汁等，應探查胃、十二指腸及膽囊。②女性病人如腹腔內有血性滲出液，應探查卵巢及輸卵管。③如闌尾與腹膜均正常，應探查距回盲部100cm范圍內的回腸。

失誤與危險

1.鈍性解剖分離時，因操作不慎導致已有炎癥的盲腸損傷甚至撕裂。2.2.闌尾系膜血管處理不當，導致術后大出血。

術后處理：

1.宜早期下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連。2.腸蠕動恢復后進流質。

3.闌尾穿孔腹膜炎時，按腹膜炎進行處理。半臥位、禁食、胃腸減壓，全身使用抗生素及靜脈輸液。為防治厭氧菌感染，可應用甲硝唑。4.妊娠闌尾炎術后給予鎮靜，繼續使用黃體酮。

5.放置引流者，根據膿液多少，手術后24~72小時逐漸拔除。

七、術后并發癥

1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因闌尾系膜結扎線脫落。

2.切口感染 3~4天，發熱，切口脹痛；常見于闌尾有化膿、壞疽或穿孔者。3.闌尾殘株炎

闌尾殘端保留過長超過1cm.4.腸梗阻

麻痹性，粘連性；多發生于闌尾穿孔腹膜炎。5.糞瘺 多發生壞疽性闌尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔膿腫，腹壁瘺道

八、腹腔鏡闌尾切除：

1.1983年Semm報告了首例腹腔鏡闌尾切除術。

2.腹腔鏡具有安全、效好，減少術后疼痛，功能恢復快及術后腸粘連少等優越性;尤其是術中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能。3.一般認為：對于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。

剖 腹 探 查

一、概述

腹部外科的疾患、創傷、腫瘤等，如通過必要的臨床診斷技術仍難確定疾病的性質、部位，又不能排除某種嚴重的情況存在時，進行剖腹探查術是必要的。

剖腹探查即可明確診斷，又可達到治療的效果。

二、指征

腹部損傷

Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃內容物或X線檢查有氣腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。

3.腹壁損傷清創時，發現已達腹腔者

4.腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內容或膽汁流出者。急性彌漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）

1.診斷不明而無局限傾向者。

2.腹膜刺激征明顯。

3.病情嚴重者：病情末見好轉；體溫逐漸上升；白細胞總數及中性細胞不斷增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）

1.非手術治療病情加重或效果不穩定.2.經三腔二囊管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管后又有出血者.3.潰瘍病出血伴有其他并發癥。4.過去有多次類似出血史者。腹部腫塊（Abdominal mass）

1.檢查未能判明腫塊性質,懷疑腫瘤者.2.腹內臟器惡性腫瘤晚期不能明確手術方式時.急性腸梗阻

1.有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。

2.經非手術治療后病情未見好轉，甚至有所加重者。3.經非手術治療時好時壞。

三、術前準備

禁食：術前1天進流質飲食，晚上12點鐘后不能進任何東西

糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂

插胃管進行胃腸減壓

術前注射抗菌素

四、麻醉與體位

病情穩定---連續硬膜外麻醉 情況較差---可用全麻

五、手術步驟

1．體位：平臥位。

2．切口選擇：一般切口應選擇在最靠近病變的部位。探查順序：從上而下，由淺入深、先止血、后修補 3．切開腹膜時應注意：

腹腔內出血時腹膜呈藍色。有無氣體逸出；腹腔內有無積液，積液的顏色、氣味和性質。取部分液體作涂片、培養+藥敏。

4．探查：探查一般先正常區，后病變區。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及結腸的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝臟－食管裂孔－脾區－胃及十二指腸－膽道、胰腺－小腸－闌尾、結腸及大網膜－膀胱、子宮及附件。特殊的情況：

有無血性液體：脾 → 肝→ 腸系膜→盆腔臟器→ 胰腺→后腹膜

有無游離氣體：胃→十二指腸→空腸 →回腸→ 結腸→直腸

腹內腫瘤的探查：正常→ 病變

腸梗阻： 空癟腸段與膨脹腸段交界處 5．處理病變

腹部損傷時：

肝破裂—縫合修補、楔形切除或半肝切除。紗布填塞肝動脈結扎

脾破裂—脾切除或縫合修補。

小腸破裂—單純修補或切除吻合。

結腸破裂—修補或腸外置術。腹膜炎病人：消除炎癥來源。

上消化道出血：根據出血的原因，進行縫扎或切除。

腸梗阻病人：根據病因作相應處理：如粘連松解、扭轉復位、引起梗阻的腫瘤切除或壞死腸段切除。

6.清理腹腔：盡量將腹腔內積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物清除干凈，然后用等滲鹽水沖洗腹腔。腹腔內是否應用抗生素，根據具體情況而定。

7.引流腹腔:下列情況須放置引流

腹部外傷：①肝臟損傷。②脾切除術后。③膽道損傷。④空腔臟器損傷，尤其是腹膜外空腔臟器破裂。⑤傷處滲血不止。⑥縫合處可能愈合不良，或有可能形成瘺者。

腹膜炎病人：①無法切除的炎癥性病灶。②病灶雖已切除，但因周圍組織有明顯炎癥改變，縫合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔內已有限局性膿腫形成。⑤胃腸道吻合口，凝有滲漏可能。

腹部腫塊：較大而與周圍有粘連時，應放置引流為妥。

六、手術中注意

1． 腹部外傷：疑大出血時，應立即剖腹探查，控制主要出血部位是關鍵。顯露很重要，必要時擴大切口。外傷性空腔臟器穿孔時，要仔細全面，切勿遺漏。

2．急性腹膜炎：切口選擇要恰當，否則造成探查困難。盡量吸盡膿液，以避免腹腔殘余膿腫，影響腸蠕動恢復及術后粘連。

3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔細和耐心。若發現病變而未見出血時，可輕輕撥除凝血塊，觀察出血情況。如全部探查均為陰性，不要立即結束手術，應迅速提高血壓，以觀察血壓提高后是否重見出血。

4． 腹部腫塊：分離前要估計腫塊能否切除，腹腔內有無廣泛轉移。分離塊時，宜先外側，后內側，先易后難，在適當的間隙內進行。不要損傷重要的組織。

七、手術后處理 1．體位：硬膜外麻醉病人平臥6小時，全麻病人清醒、血壓平穩后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力較上腹部差，可減輕中毒反應。②一旦形成盆腔膿腫，便于切開引流.③半坐位也能減輕腹脹對呼吸、循環的影響。

2.嚴密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克。

3.禁食、胃腸減壓，記出入水量。腸蠕動恢復，肛門排氣后，可進食流質，逐漸改半流質和普食。

4.盡早解除腹脹。

5.根據藥敏使用抗生素。

第四篇：麻醉中引起的常見損傷及相關醫療糾紛法醫學鑒定探討

【摘要】醫源性損傷是指患者的損傷源于診療行為，此過程中醫療機構主觀上可以有過錯或無明顯過失。客

觀上對患者造成的出于治療目的的符合技術、倫理、法律要求的有限而必要的損傷。近年來，麻醉中的醫源性損傷導

致的醫療糾紛越來越多，本文主要總結了麻醉過程中易發生醫療糾紛的損傷類型、麻醉引起的醫療糾紛案中麻醉師的醫療行為是

否存在過錯以及死亡案例中死亡原因的法醫學鑒定。

【關鍵詞】醫源性損傷；麻醉；損傷；死亡；醫療糾紛；尸體檢驗

【中文圖書號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007一-9297(2007)04．一0241—0

3disseusion oil medicolegai expert~ for common anesthesia injuries and related medical tangles,．cui li-juan,u chen xiao-gang,xu tong-li,shen an na,wang-qing．j．school ofprecenic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041．

【abstract】iatrogenic injury is a broad term that may be defined as“harm，hurt，damage or impairment resulting

from action of medical treatment”．we have several cases about iatrogenic injury associated with anesthesia．the article

summarized the characteristics of anesthetic med ical tangle，an d gave medical analysis on the fault of doctor in such cas—

es．

【key word】iatrogenic injury，anesthesia injury，medical tangle

隨著大眾法律維權意識的提高和相關法制的健

全，由醫源性損傷引起的醫療糾紛案例逐年增多。醫

源性損傷是指患者的損傷源于診療行為，此過程中。

醫療機構主觀上可以有過錯或無明顯過失。客觀上

對患者造成的出于治療目的的符合技術、倫理、法律

要求的有限而必要的損傷。醫源性損傷包括藥物副

作用，藥物錯用，手術意外和醫療設備的使用不當等

導致的身體器官功能障礙。

近年來，麻醉中的醫源性損傷導致的醫療糾紛

越來越多。麻醉過程中易引起醫療糾紛的后果及損

傷主要有眼部損傷、口腔損傷、與氣管插管相關的損

傷、神經損傷等。

一、麻醉引起的常見損傷

(一)眼損傷

眼損傷是幾乎很少發生在全身麻醉患者，發生

率小于0．1％。但其中還是有2％的患者對麻醉師提

起訴訟。[11角膜擦傷是術中眼睛損傷最常見的損傷

類型，其中最常見的損傷方式為直接損傷和化學損

傷。全身麻醉中由于肌松藥的作用使得眼輪匝肌松

弛導致眼瞼閉合不全、角膜長時間暴露所致損傷。使

用阿托品類藥物使淚腺分泌淚液減少。角膜干燥致

角膜上皮細胞損傷或脫落，角膜對外界直接損傷(如

氧氣面罩，紗布等)的抵抗力減弱。外界致損傷物輕微的接觸就可以引起角膜的擦傷導致患者術后眼睛疼

痛。化學物質的損傷主要是消毒液濺人眼中引起的，防止術中眼睛受傷的方法如人為閉合患者眼瞼，用石

蠟紗布覆蓋眼睛等。術后失明是一種極為少見的并發

癥，發生率約為0．0008％，發生原因與麻醉中眼部血

流灌注減少視神經缺血導致視神經壞死有關。【2】

(二)口腔損傷

口腔損傷在全身麻醉中發生率為5％，牙齒損

傷最多見。[31全身麻醉中牙齒損傷的發生率為1％，其中上切牙最容易受損傷，常見于50 70歲間的老

年人，[11損傷主要是氣管插管或喉鏡檢查時導致的，為了避免牙齒的損傷一般在手術前都會給病人戴牙

套以保護牙齒。如喉鏡置人不當，誤將下唇或舌尖擠

在喉鏡和下切牙之間，則可造成下唇或舌尖切傷、血

腫；如使用喉罩或面罩時口腔沒有給予足夠的保護

[作者簡介]崔~ 1(1982-一)，女，漢族，山西省侯馬人，i~uii大學華西基礎醫學與法醫學院碩士研究生，研究方向：法醫病理學。

tel'．+86-一***；

e-maihsmileclj@126．com

[通訊作者]易旭夫，~t jll大學華西基礎醫學與法醫學院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．com

· 242 ·

而引起口腔粘膜的損傷。因此除了通過提高麻醉師的操作技術外，加強保護也是很有必要的，例如可以

用

石蠟紗布墊在唇部保護粘膜避免術后不適。

(三)氣管、支氣管插管相關的損傷

karen b domino[4~對4460例醫療事故案件統

計其中有266例(6％)為麻醉中氣道的損傷，氣道損

傷中常見的部位有喉部33％。咽部19％．食管18％

和氣管15 o食管損傷患者中19％最終死亡，氣管

損傷死亡患者占15％、咽部和喉部損傷死亡患者分

別占1o％和1％，顳下頜關節和鼻腔損傷未發生患

者死亡。氣管插管導致損傷雖然很少見但發生卻有

可能危及生命，所以氣管插管時應當非常小心即使

在急診手術也不例外。

咽部損傷常見的類型有咽部穿孔37％，撕裂傷

和擦傷31％ ．局部感染12％，咽痛12％和其他損傷

占8％。51％的咽部損傷和68％的咽部穿孔與插管困

難有關，與其他類型的咽部損傷相比咽部穿孔的后

果更嚴重。

喉部損傷常見的類型有聲帶麻痹34％，聲帶小

結17％，杓狀軟骨損傷8％和杓會厭襞血腫3％。

80％的喉部損傷是由于麻醉插管引起的，在麻醉過

淺時氣管插管插入喉部時可能發生喉痙攣，操作不

當也可能損傷咽后壁及懸雍垂。導致咽喉痛，插管位

置不當還可引起氣道部分梗阻。

食管損傷引起的醫療糾紛中90％是由于食管

穿孔，62％的食管損傷與插管困難有關。食管穿孔多

發生在60歲以上的老年女性患者。食管損傷比其他

類型的氣道損傷后果更嚴重，19％的食管損傷引起

死亡。

氣管損傷包括氣管切開術導致的損傷64％ ．氣

管插管引起的穿孔33％和感染3％ ．其中84％的氣

管切開術是必須立即建立通暢的氣道但氣管插管困

難者，16％的氣管切開是由于聲門下狹窄或氣管插

管導致的氣管狹窄等。上述兩種損傷有時是無法避

免的，所以為了避免醫療糾紛的發生臨床醫生在實

施氣管切開前應履行告知義務。69％的氣管穿孔發

生在氣管插管時，氣管穿孔導致的后果有皮下氣腫，氣胸等。

顳下頜關節(templemandiblejoint，tmj)損傷占氣

道損傷的10％，且損傷都是由于氣管插管造成的，85％的tmj發生的60歲以下的女性患者，266例氣

道損傷案例中有11例tmj脫位和16例tmj疼痛。

(四)神經損傷

0．4％的全身麻醉和0．1％的局部麻醉患者并發

法律與醫學雜志2007年第14卷(第4期)

外周神經損傷。全身麻醉中尺神經最容易受損傷．發

生率位o．33％，[3】常見的神經損傷部位為尺神經

(28％)，臂叢神經(2o％)，腰骶神經根(16％)和脊髓

(13％)。[51局部麻醉中的神經阻滯麻醉外周神經損

傷的發生率為0．02％，椎管麻醉中神經損傷率為

0．03％，有關的其他并發癥還有硬膜外膿腫(o．01％

o．o5％)和硬膜外血腫(o．o005％ o．0007％)。[61全身

麻醉中神經損傷常見的原因主要是麻醉中患者的體

位不當和血管痙攣或血流減少導致的缺血性損傷，這種神經缺血性損傷是由于麻醉中血壓下降．低灌

注壓使整個機體血流量減少而導致的。神經損傷在某些病人(如老年患者、神經病變和代謝紊亂等)中

更易發生，淺表神經如尺神經和腓總神經在瘦弱患

者易發生損傷。局部麻醉中神經損傷的機制包括注

射器針頭直接引起的損傷、局麻藥直接作用與局部

神經、麻醉中血管收縮藥物導致的缺血性損傷、血腫

壓迫引起的損傷、術中不當體位引起的損傷和術后

局部水腫引起的損傷。也有報道因為手術中止血帶的使用導致的神經損傷，主要是因為止血帶的造成的壓力使肢體缺血，神經發生缺血性損傷陰。

臂叢神經損傷是全身麻醉中由于病人體位不當

造成的神經損傷中最常見的一種神經損傷．已經有

很多全身麻醉引起臂叢神經損傷的案例報道。

pomswan ngamprasertwongtsl報道了一例在全身麻醉

下行左腎切除術后患者的臂叢神經損傷。手術中患

者取右側臥位，左背部肩胛骨處靠在圓柱形支撐物

上使右側臥位呈6o。．左上肢過度外展120。懸吊在“l”形支架上。整個手術過程中左上肢動脈搏動和

血氧含量均正常，術后沒有任何手術并發癥，但術后

患者訴左上肢無力。檢查發現左上肢肌力不等．c

tl平面痛覺減退，左側肱橈肌和肱二頭肌腱反射消

失，初步診斷為左臂叢神經不完全損傷．四周后行神

經肌電圖檢查明確診斷。予物理治療和康復治療．一

個月后感覺和肌力完全恢復。該案例中左臂叢神經

損失是因為術中左上肢過度外展是神經受牽拉所

致。直接損傷、過度牽拉和外部壓力等都可以引起臂

叢神經的損傷，麻醉中或外科手術中臂叢神經易受

損傷的原因是臂叢神經走行遠而且被固定在椎體、椎前筋膜和腋筋膜遠側，缺乏移動性，而且靠近第一

肋骨、鎖骨和肩胛骨喙突骨性結構，當麻醉中患者處

于不當體位時易引起損傷。目前對于術中神經損傷的的治療主要有物理治療避免肌肉萎縮．電流刺激

和手術治療。全身麻醉的手術中應避免肩關節過度

外展和外旋，取垂頭仰臥位時頭部不應旋轉。雙上肢

盡量放在身體兩側，肩關節、肘關節和腕關節保持中

法律與醫學雜志2007年第14卷(第4期)

立位等盡可能保護臂叢神經和尺神經。

二、麻醉引起患者死亡

麻醉引起患者死亡的原因有：術前準備不充分、麻醉方法選擇和麻醉藥劑量使用不當、麻醉師缺乏

經驗、術中監測不足和術后護理不當等。麻醉中患者

死亡常見的死亡原因有：心臟驟停(15．3％)，嚴重心

律失常(13．9％)，心肌缺血(8．8％)，氣道通氣不暢

(7．9％)，麻醉平而過高(7．4％)，麻醉監護不足

(6．9％)，吸人麻醉過量(2．8％)。i5]目前，麻醉有關死

亡患者的尸體解剖對大多數法醫工作者難度較大，國內已有學者對與硬膜外麻醉有關的死亡通過尸體

檢驗確定是否屬麻醉意外的案例報道。l91報道表明

對與硬膜外麻醉有關的死亡進行尸體解剖時．如麻

醉導管尚在可向導管內注人藍色液體，檢查藍色液

體存在的部位，同時還要注意導管是否在尸體搬運

過程中有移位；若沒有導管則應仔細檢查硬脊膜上

有無針孔以及通過擠壓上、下段的硬脊膜，觀察是否

有腦脊液從針孔溢出，解剖時盡量避免牽拉留置的麻醉導管，動作要輕柔以免撕裂硬脊膜，胸腹部的襯

墊物不宜過高防止腦脊液流向上、下兩端。尸體解剖

前須從小腦延髓池抽取腦脊液，結合腦脊液的藥物檢

查和尸體檢驗，一般可以確定死亡是否有麻醉有關。

對于手術后經過一段時間才死亡而又懷疑與麻醉有

關的尸體檢驗，由于硬脊膜的針孔可能已經愈合而腦

脊液藥物檢查陰性時，還應請與此案無關的麻醉專

家根據臨床表現和麻醉用藥情況進行綜合評定。

三、麻醉相關的醫療糾紛的法醫學鑒定

麻醉相關的醫療糾紛的發生主要是由于麻醉引

起的損傷和麻醉有關的死亡案例。cheney嘲等對

4183例訴訟賠償案件調查發現60％的案例與麻醉有

關，其中麻醉引起的死亡占32％ ．麻醉引起的神經

損傷為16％和麻醉引起的腦損傷為12％。lorri a．

lee【81等人對1980～1990年之間453例采用硬膜外

麻醉的手術中發生醫療糾紛案例調查發現41％ 的糾紛與麻醉有關(與麻醉技術相關的占19％、麻醉

導致的神經源性心臟驟停占13％、麻醉平面過高占

4％、致蛛網膜下腔麻醉占3％和麻醉藥注人血管占

2％)。麻醉過程本身就是一種損傷，麻醉藥物的副作

用引起的損傷是不可避免的，麻醉前應由醫生告知

患者或其家屬并簽同意書。但某些損傷則是可以避

免的，這類損傷大多是與麻醉師本身的醫療行為過

錯造成的，這種類型的損傷也就成了醫療糾紛發生的主要原因。鑒于一些麻醉中無法避免的損傷發生

由于醫生在麻醉前沒有向患者或患者家屬說明而造

· 243 ·

成的醫療糾紛，通過調查醫生的臨床病例記載一般

可以明確責任。而對于麻醉中可以避免的損傷(如上

述所列的幾種常見損傷類型)引起的醫療糾紛，鑒定的重點在于麻醉醫療行為有無過錯。

綜上所述，麻醉可以引起多種醫源性損傷，如眼

部損傷、口腔損傷、氣道損傷和神經損傷等，嚴重的甚至導致死亡，所以麻醉醫師在不斷提高自己的操

作技術的同時也還應該做好充分的麻醉前的準備工

作和術中的麻醉監護，初級麻醉師應該在上級麻醉

師的指導下完成操作。隨著人們法律意識的提高，麻

醉相關的醫療糾紛案也隨之增加，而對于相關的損

傷是否由麻醉引起的鑒定和麻醉過程中麻醉師的醫

療行為是否存在過錯的鑒定也成了目前法醫工作中的難點，特別是像麻醉這種專業性較強的學科領域，法醫鑒定時則需要與此案無關的麻醉專家一同完

成。如患者死亡，法醫在做全而系統的尸體剖驗時必

須有無關的其他麻醉專家在場，以便協助和回答法

醫在解剖時提出的與麻醉有關的疑問，而且在分析

死亡原因時也需請麻醉專家一起商討。

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(收稿：2006—07—28；修回：2006—11-10)

第五篇：9例個體行醫醫療糾紛法醫學鑒定

【關鍵詞】個體診所；醫療糾紛；法醫鑒定

【中圖分類號】13919．4；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)02—0083—0

2近幾年來個體行醫引發的醫療糾紛有所增加，筆者搜集了

有關這方面的臨床法醫學鑒定9例進行回顧性研究。

案例資料

一、被鑒定人

一般情況

9例中男性5例，女性4例，年齡從5歲至51歲不等；骨折

治療2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔瘡切除、燙傷、關節炎

治療各1例，均為傷病后首次就醫。

二、個體行醫者一般情況

被告均系自然人，案由均為人身損害賠償，未涉及非法行醫

刑事訴訟問題。被告人中退休醫生2人，個體從醫人員7人。

取得當地衛生行政主管部門頒發的執業許可證的2人，無執業

許可證7人。

三、鑒定情況

不良后果中死亡1例，余為程度不等的功能障礙。與醫療

行為有關的6例，傷殘程度評定為八至十級不等，醫療參與度

25％～100％。與醫療行為無關的3例，醫療參與度定為0％。

有關情況詳見表1。

表1 9例個體行醫醫療糾紛鑒定情況一覽表

討論

一、個體行醫的特點

個體行醫往往散落于民間，采用的多是偏方、秘方，醫療專

業水平不高，有的甚至未接受專業培訓就開業接診。診所規章

制度不健全，醫技操作不規范，醫療記錄文件缺乏，受利益驅使，多置于衛生行政主管部門的監管之外，因此非法行醫的比率很

高。本組中有7例為非法行醫，均無原始醫療記錄文件，醫療專

業水平最高大專，有1例未曾接受過醫學專業培訓。就診人多

為周圍普通群眾，看病圖方便、省錢，輕信虛假宣傳，自我保護意

識不強，對醫療期望值不高，這也是個體行醫包括非法行醫存在和發展的原因。所以加大對群眾的宣傳力度，加大衛生行政部

門對非法行醫的打擊力度，規范個體行醫秩序，是預防個體行醫

醫療糾紛的根本措施。

二、個體行醫的臨床法醫學鑒定

(一)對個體行醫醫學依據的認識

個體行醫往往采用獨特的醫療方法，引起訴訟時經常成為

爭議的首要目標。某種治療方法是否可行，有無醫學依據，此時

成為有無醫療缺陷的前提。筆者認為，只要治療方法有理論出

處，或不違反醫療常規，就不能認為醫療方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治療疣體的案例，個體醫生提供了《中外醫方集錦》中收

錄的《新中醫》中的方劑：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣體

根部注射治療扁平疣。如果采用西醫的觀點碘酒為消毒防腐

藥，屬于外用藥類，不能升級進行注射使用。《中華人民共和國

藥典》中亦未記載有注射使用的方法。在這里如果一味強調治

療方法上沒有依據是片面的，后經查，新出版的《中西醫臨床注

射療法》中確有此方記載。所以分析其醫療缺陷在于應用別人

總結出來的方法，在實施的過程中因具體注射的部位、深度、劑

量、消毒措施不到位，而不能很好地實施。再如例9采用的雞皮

接骨(用鮮雞肉搗爛后外敷于骨折處)方法，從現代醫學的觀點

來看，也不具有科學性，但其以此從事個體行醫多年，外敷療法

不違反醫療常規，故不宜在行醫依據上完全加以否定。因此鑒

定不宜在這個問題上過多討論。

· 84 ·

但是很多案例引發不良后果，更多的應該考慮行醫人在其

醫療行為過程中，沒有有效治療、改變患者的疾病狀況，從而達

不到治療的目的和效果，從這個角度看，醫療行為是有缺陷的。

(二)個體行醫法醫學鑒定判斷標準問題

個體行醫以弘揚傳統醫學為幌子，打的是祖傳秘方的牌子，往往借口中西醫的區別，強調不能用西醫的觀點來評價中醫的治療行為。這是片面的、不負責任的托詞。誠然，全部用西醫的觀點看待中醫的治療行為也有失偏頗，如上文提到的行醫依據

問題。但中西醫發展到目前的階段，已經在很多方面互相有所

滲透，中醫的某些治療原則也日益與西醫接軌，中醫現代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已經成為中西醫共有的治療原則。如例8小針刀治療關節炎的病例，病人術后5天出現關節發炎、紅腫，檢查見浮髕試驗(+)，穿刺抽出混濁黃色液體，后經沖洗及關節腔內用藥治愈。此處

小針刀治療與關節內感染具有因果關系，系感染不可抗辯的理

由。

(三)個體行醫醫療糾紛法醫學鑒定步驟

1．首先確定不良后果。不良后果是引發訴訟的原因，一般

不難確定。不良后果也是評定傷殘的依據，分為解剖結構與功

能兩個方面，確定時間從爭議事件發生之日后3—6個月為宜。

2．詳細了解就醫治療經過。了解就診經過有助于責任的判

斷。因何傷病就診，病情發展過程，醫療措施有無跟上，不良后

果出現的時間，有無轉到正規醫院治療，臨床診斷是什么，不良

后果前后有無變化等對判斷醫療行為有無缺陷起到關鍵性作

用。如例4，個體診所治療4天后即

轉院行手術治療，所遺有的· 醫療糾紛與訴訟·

法律與醫學雜志2004年第11卷(第2期)

骨折斷端成角畸形主要與手術內固定不當有關。

3．醫療缺陷的判定。從不良后果人手，結合診治經過，運用

臨床醫學和法醫學鑒定理論，結合診治過程和不良后果的轉歸，可以確定有無醫療缺陷的存在。

4．確定醫療缺陷在不良后果中的參與度。醫療參與度是法

醫學鑒定中的重點與難點，也是審判人員迫切需要解決的問題。

參照損傷參與度的一般原理，在此引入醫療參與度概念并分為

五個級別：與醫療無關，參與度0；與醫療有部分關系，參與度

25％ ；醫療因素與原有傷病共存，不能確定主次關系，參與度

50％ ；以醫療因素為主，參與度75％；系醫療行為所致，參與度

100％。評定參與度要充分了解病史，如例8，病人此次就診前一

年就有雙側關節酸痛史，經了解此后又有該關節內骨折史，鑒定

時經閱片雖骨折復位良好，但考慮到原病史和骨折史對關節活

動的影響，與小針刀術后感染對關節功能的影響不能區分輕重，故參與度定為50％。此外，詳細查閱臨床治療資料和專家會診

亦有利于判斷。如例5住院病歷記載除左下肢感覺運動下降

外，左側上肢肌力下降，頸4以下痛覺減退，經對癥及暗示治療

后好轉。出院后半月又出現左下肢運動障礙，不能用注射損傷

解釋，癔病性癱瘓診斷有據，參與度定為0。例6三個月手術證

實為梨狀肌壓迫坐骨神經，專家會診認為梨狀肌因外傷、先天異

常或炎癥而增生肥厚粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫神

經而出現癥狀，本例注射后5小時出現癥狀可能系藥物彌散刺

激所致，并非注射直接所致，故參與度定為0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)