第一篇：宮內節育器使用所致醫療糾紛法醫學鑒定

【摘要】在法醫鑒定中，由宮內節育器引發的醫療糾紛案例逐年增加，患者法律保護意識、醫務人員的技術水

平較低是此類鑒定增加的主要原因。目前宮內節育器仍然是我國婦女避孕的主要途徑之一，宮內節育器醫療操作中

可能發生的并發癥或意外及其與醫療行為的關系，醫院是否需要承擔責任及責任大小等均需要明確。加強醫生技能

訓練，采取必

要的防范措施，客觀評價和認識宮內節育器診療中的并發癥，才能確保計劃生育工作宮內節育器的安

全可靠。

【關鍵詞】宮內節育器；醫療糾紛；法醫學鑒定

【中圖分類號】d913

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2007)01—0001—05

the initial review of the medico legal expertise for the medical tangle resulting from the use of intrauterine contracepflve

device．yixu 缸，xfe ying,chenxiao—gang,et o1．the school ofbasical andforensic medicine ofsichuan

university chengdu 610041

【abstract】for the medico legal expe~ise，the medical tangle cases，caused by using intrauterine contraceptive de—

vice，ale gradually increasing．one of the main reasons is the strengthened lawful protective consciousness of the patients

and the poor skills of the doctors．now the use of intrauterine contraceptive device is still a main method of contraception．

so，it is necessary to identify the possible complication or the accident during the medical practice with the intrauterine

contraceptive device，the relation between the complication and the medical treatment，and，if the hospital should assume

the responsibility，the degree of the responsibility． with the improved doctor’s skills，related preventive measures and

good understanding of complication，the smooth planned parenthood can be guaranteed．

【keyword】intrauterine contraceptive device(iud)，medical tangle，medicolegal expe~ise

宮內節育器(intrauterine contraceptive device，iud)是各國育齡期婦女普遍采用的避孕方法之

一

。尤其在發展中國家，宮內節育器由于其經濟實用

性而更為普及，占已婚婦女的25％。【】1我國是亞洲最

大的發展中國家。人口眾多，且實行計劃生育政策，很多婦女選擇宮內節育器進行避孕。隨著人們醫學

知識的普及和法律意識逐漸增強。近年來因使用宮

內節育器后引發醫療糾紛的案例時有發生。本文結

合案例復習相關文獻，就宮內節育器使用所致的醫

療糾紛特點進行探討。

案例資料

【案例l】某女，24歲。產后2月到某區計劃生

育站要求安環。手術中突然出現下腹疼痛，x線片顯

示節育環位于腹腔內，立即轉上級醫院手術，術中發

現子宮底部穿孔，經治療后病情好轉。術后半年法醫

臨床學檢查腹部及生殖系統未見異常。

【案例2】某女，25歲。月經史及生產史不詳，3

年前生育一女嬰后安節育環。因想生育二胎到某個

體診所取宮內節育環，取環時突感下腹部疼痛伴陰

道少許出血，予止痛劑治療后回家。后出現呼之不應

被家屬送

第二篇：宮內節育器取出術

宮內節育器取出術

【適應證】

1.放臵節育器的期限已到，須取出重新放臵者。

2.計劃再生育者。

3.放臵節育器后因副作用或并發癥，經治療無效者。

4.經B超或X線檢查節育器移位或變形，須取出重新放臵者。

5.帶器妊娠，作人工流產時同時取出。

6.絕經6個月～1年。

【禁忌證】

1.急性生殖器炎癥，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性嚴重的陰道炎、宮頸炎，應先控制感染，然后取出，有尾絲者不受限

制。

【準備】

1.取出時間以月經來潮第1天或月經后3～7d為宜，因子宮出血、劇烈腹

痛隨時可取。

2.金屬節育器不帶尾絲者，術前應作X線或B超檢查，以了解節育器是否存

在及位臵，避免盲目操作。

3.測體溫超過37.5℃，應查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.婦科檢查了解子宮位臵，注意宮口是否有節育器尾絲。必要時查陰道分

泌物滴蟲、真菌，如有急性炎癥應先進行治療。

【方法】

1.麻醉與體位不需麻醉。取膀胱截石位。

2.手術步驟

(1)按常規消毒外陰道，鋪無菌巾。

(2)陰道檢查復查子宮大小、位臵、傾屈度及附件有無異常。

(3)取出節育器：擴開陰道，消毒，見有尾絲者用長血管鉗夾住尾絲輕輕向

外牽引，一般取出無困難。無尾絲的節育環取出，鉗夾宮頸前唇，用探針探測宮

腔深度、方向及節育器的位臵，用取環鉤的鉤尖朝前(圖1)，后傾、后屈位則將

鉤尖朝后(圖2)，鉤住節育環的下緣(圖3)輕輕牽出。取下宮頸鉗，拭凈宮頸及

陰道，取出陰道窺器。

【結果判斷】

【注意事項】

1.術中注意要點

(1)防止損傷：子宮傾屈度未查清，取環鉤與子宮縱軸不一致，反復鉤取、節育器嵌入宮壁、盲目鉤取均易造成宮壁損傷。鉤取困難時，應在X線透視或在B超引導下操作，或等待下次月經后再取。

(2)節育器嵌入宮壁的取出：取環鉤確已觸到節育器的一部分，而鉤取困難

時，應考慮到環嵌入宮壁。如鉤到一部分并稍有松動，則應輕輕牽拉，如仍不能

完全拉出時，常為環嵌入宮壁較深的現象，這時可將鉤到的一部分金屬絲拉到宮

口，將金屬絲剪斷，夾住一端向外牽拉(圖

4、圖5)。如觸不到節育器，可能為

完全嵌入宮壁深層，這時應在宮腔鏡直視下試取。

(3)絕經時間長，子宮萎縮，IUD 嵌入子宮的程度加重，取器困難易致并發

癥。為此可在取器前服用1周雌激素類藥物，軟化宮頸，使宮頸松弛，易于取出。

2.術后處理

(1)酌情休息。

(2)下次月經后方能盆浴和過性生活。

(3)取器后如有流血，給予止血劑。

3.主要并發癥取出術一般很少有并發癥，但如手術不當亦可能發生出血，感染甚至子宮穿孔者，預防與處理與放臵術同。

第三篇：超聲診斷宮內節育器異常

超聲診斷宮內節育器異常381例

成紅宇 琚愛霞 劉 蘭 郜艷霞 趙 杰

1.河南省焦作市博愛縣計劃生育服務站 2.解放軍91中心醫院 河南 焦作 454450 摘要

目的：對經各種手術途徑取出宮內節育器（IUD）并證實異常的381例情況進行總結分析，比較超聲和X線對宮內節育器異常的診斷符合率，探討超聲對IUD異常的診斷價值。方法：所有對象均經超聲和X線檢查，重點觀察IUD位置、數量、形狀等，結合臨床表現綜合分析。結果：IUD異常對象共381例，其中宮內雙IUD 2 例；IUD脫落23例；IUD單純下移83例；IUD合并妊娠147例； IUD變形斷裂及嵌頓126例。超聲診斷相符者361例，準確率94.8%, X線相符者233例，X線診斷IUD異常準確率61.2 %。結論：超聲檢查IUD簡單易行，無放射性，可重復，檢查對象易于接受，通過超聲檢查不僅可分析IUD是否存在，并可以確定IUD在宮腔內的位置、數量，直觀判斷有無變形、移位、嵌頓、合并妊娠等。但患者子宮位置、子宮肌瘤和內膜病變、絕經年限過長、卵巢早衰等因素均會引起子宮外形和宮腔變化，對IUD位置、形態等產生系列影響，從而影響超聲診斷準確率。關鍵詞

超聲檢查

宮內節育器（IUD）

分析

［中圖分類號] [文獻標識碼]

2Ultrasonography diagnostic analysis of 381 cases of abnormal IUD 【Author】CHENG Hongyu1, QU Aixia1,LIU Lan1,GAO Yanxia1, ZHAO Jie2(1 Family Planning Service Center of BoAi County, Henan province,454450;2 The Ninety-first Central Hospital of PLA , Henan province,454003)

【Abstract】Objective Through a variety of surgical approaches to remove the intrauterine device(IUD)and confirmed abnormal 381 patients were analyzed, comparing sonography and X-ray abnormalities of the IUD diagnostic accuracy, To explore the diagnostic value of sonography in the diagnosis of abnormal IUD.Methods All patients were confirmed by sonography and X-ray examination , focusing on observation IUD location, quantity, shape , combined with a comprehensive analysis of the clinical manifestations.Results A total of 381 cases of abnormal IUD, including intrauterine double IUD2 case;IUD off 23 cases;IUD purely downshifting 83 cases;IUD complicated by gestational 147 cases;IUD deformation,fracture,and embedment 126 cases.Ultrasound diagnosis consistent with those 361 cases, the accuracy was 94.8%, X ray match those 233 cases, X-ray diagnostic accuracy of 61.2% Conclusion IUD with ultrasonography is simple, non-radioactive, can be repeated to check the object easy to accept.Ultrasonography can not only observe the existence of IUD, and can determine its position in the uterine cavity, quantity, intuitive judgments IUD deformation, downshifting, embedment, associated with pregnancy, and so on.However, the position of the patient's uterus, uterine fibroids and endometrial lesions, menopause too long, premature ovarian failure and other factors could lead to changes in the shape of the uterus and uterine cavity shape, producing series impact on IUD location, shape, etc., thus affecting the diagnostic accuracy.【Key word】Ultrasonography IUD Analysis

2011年4月博愛縣成為國家免費孕前優生健康檢查項目縣，按照國家《開展免費孕前優生健康檢查工作技術規范》要求，2011年4月～2014年4月，孕前優生健康檢查6343對，其中查出宮內節育器(IUD)異常278例；門診普通育齡婦女查出IUD異常103例，總計381例。為討論超聲檢查方法對IUD異常的診斷價值，總結分析如下。1資料與方法

1.1臨床資料 收集2011年4月～2014年4月在我站或他院經各種手術途徑取出IUD并證實異常的患者381例，年齡28－52歲，平均38歲，患者均經超聲（經腹或經陰道）和X線檢查，重點觀察IUD位置、形狀等，結合臨床表現綜合分析。

1.2方法 超聲設備為深圳產開立SSI－58OO型超聲診斷儀和美國產PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率:腹部凸陣變頻探頭2.5～7.5MHz，腔內變頻探頭5～11.0MHz,經腹部檢查要求適當充盈膀胱；經陰道檢查，囑患者排空膀胱，取截石體位進行。觀察記錄IUD在子宮腔內的位置、形狀、與肌壁及內膜關系，判斷異常IUD類型、是否合并妊娠等。

X線設備為四川內江西南醫用設備廠產CJY—500mA遙控搖籃X線機和日本產東芝KXO—80N型X線機。檢查方法：立位下透視檢查。觀測宮內節育器在盆腔中的位置和形態。當節育器的金屬絲較細、透視下不夠滿意、節育器斷裂等情況下，拍盆腔平片。發現節育器位置和形態異常的同時如伴隨有臨床癥狀，如下腹疼痛、月經周期延長等情況時為診斷節育器嵌頓等情況，行子宮輸卵管造影檢查，以觀察節育器與子宮腔的關系。

1.3 診斷標準 超聲診斷標準：（1）子宮腔內IUD正常位置是IUD上緣距離宮底漿膜面≦2.Ocm，范圍為1.5～2.Ocm。（2）IUD下移分度。輕度:IUD上緣距宮底漿膜面<25mm;中度:IUD上緣距宮底漿膜面25－35mm,;重度:IUD上緣距宮底漿膜面>35mm；（3）IUD嵌入子宮肌層分度。輕度:IUD嵌入肌壁深度<1/3；中度:1/3 < IUD嵌入肌壁深度<2/3;重度:IUD嵌入肌壁深度>2/3或達子宮漿膜面。X線診斷標準：以節育器位置于恥骨聯合上方2～6cm，距人體中線左右各2cm為正常。2結果

2.1 IUD數量異常（2例）均為宮腔內可見兩個IUD。2.2 IUD脫落（23例）23例均單純脫落。

2.3 IUD單純下移（83例）單純下移者83例（見圖1A），輕度44例;中度: 27例;重度:9例;超聲未作出診斷3例，2例為IUD輕度下移合并多發肌瘤，1例為IUD輕度下移合并子宮腺肌癥。

2.4 IUD合并妊娠（147例）移位合并正常妊娠121（見圖1C）例，異位妊娠7例;變形斷裂合并宮內妊娠13例，變形斷裂嵌頓合并宮內妊娠6例。

2.5 IUD變形斷裂及嵌頓（126例）變形斷裂68例；變形斷裂合并嵌頓52例，嵌頓程度：輕度:30例；中度:符合13例，不相符3例(均診斷為輕度);重度:6例（見圖1B），其中2例嵌頓在宮頸后壁肌層漿膜面。單純嵌頓6例，3例為卵巢早衰，3例為絕經后6～9年患者，子宮體積高度縮小，內膜線模糊不清，宮腔內見形態各異的IUD，超聲診斷輕度嵌頓3例，漏診3例。

圖l宮內節育器異常超聲圖像。A：IUD下移（箭頭所指）；B：IUD嵌頓肌層（箭頭所指）； C：IUD下移合并妊娠（細箭頭所指胎兒顱骨光環；粗箭頭所指下移IUD）。

381例IUD異常患者均經婦科門診手術，住院行宮腔鏡、腹腔鏡取環等手術證實。其中超聲診斷相符者361例，準確率94.8%, X線相符233例，X線診斷IUD異常準確率61.2 %。3討論

子宮內放置IUD是最簡便有效的避孕手段，IUD檢查是計劃生育科技工作的重要組成部分，超聲檢查簡單易行，無放射性，可重復，檢查對象易于接受［1］，通過超聲檢查不僅可分析IUD是否存在，并可以確定IUD在宮腔內的位置、數量、直觀判斷有無變形、移位和嵌頓［2］。目前，隨著三維超聲的拓展應用，可清晰展示IUD在宮腔內的三維空間位置，與肌層、內膜、孕囊等的空間構成關系，所以能更清楚準確地判斷IUD的異常。IUD穿孔多于IUD放置過程中出現，對哺乳期和產后子宮、高度前屈或后屈子宮，在放置IUD 過程中有發生穿孔的可能，甚或導致膀胱穿孔。因此，對放置IUD困難者，可在超聲引導下放置，對放置后有下腹疼痛者，應做超聲檢查以判斷IUD的位置是否正常、有無穿孔等[3]，為臨床確診IUD異常和由IUD異常引發的疾病提供可信的依據。超聲與X線相比，在IUD定位上更具有直觀，準確率高的優勢。X線對宮內IUD的定位是一種間接的、通過一定的顯影所得。它顯示盆腔骨骼有優勢，但顯示肌肉組織及軟組織能力不足，況且X線對組織有一定損傷。它能診斷大部分盆腔內有無IUD，但對純塑料IUD不顯示，對IUD在宮腔內的位置正確與否準確率不高，對宮內IUD移位及IUD嵌頓的判斷明顯低于超聲且需借助放置宮腔內顯示器、子宮腔造影等方法，這是影響其診斷IUD異常準確率的主要因素。此外，子宮肌瘤或子宮肌腺癥引致的子宮不規則增大也可影響X線對IUD位置等的正確判斷。

盡管超聲診斷IUD異常具有相當高的準確率，但因檢查對象經腹檢查時膀胱充盈不足、子宮位置異常、產后哺乳期子宮復舊、子宮肌瘤和內膜病變、絕經年限過長、卵巢早衰等各種因素均會引起子宮和宮腔變化，對IUD位置、形態等產生系列影響，進而影響超聲診斷準確率[4]。本組9例診斷不相符者均與上述因素有關。宮內發現雙IUD的病人，經詳細詢問病史，得知均為孕情檢查時，膀胱充盈不足，導致宮內IUD顯示不清，誤診為IUD脫落，導致二次放置。所以檢查前充分準備并結合臨床病史綜合分析判斷是提高宮內節育器異常準確性的有效途徑。參考文獻

[1]孫寶珍.B超對子宮節育器定位的診斷[J].中國醫學影像技術，1999,15:258-259.[2]徐智章.現代腹部超聲診斷學[M].北京:北京科學技術出版社，2000.548-549.[3]常才.經陰道超聲診斷學[M].北京:北京科學技術出版社，1999.314-315.[4]唐艷 徐克惠 鐘蘭萍.宮內節育器并發癥臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2010，6（1）：47-48.

第四篇：宮內節育器(IUD)的新進展

宮內節育器（IUD）的新進展

國內IUD的發展歷史

1、上世紀50年代末---對日本的太田塑料環和不銹鋼圓環進行比較研究后決定生產推廣不銹鋼金屬單環2、60年代---開發試用各種材料、不同形狀的IUD3、70年代---試用國外的含銅IUD，繼之研制了帶銅IUD4、80年代---研制宮銅、金塑銅、硅銅及含止血藥的IUD。引進了國外的Tcu生產線，開始批量生產。

5、90年代---研制含銅含藥IUD、釋放孕激素IUD、吉妮IUD、以及探索新材料、新工藝的功能性IUD

我國IUD的發展趨勢IUD出血副反應機制的研究

1、防治IUD出血的新型IUD研究

2、IUD安全性及效果的系統評價

3、全面轉換活性IUD---提高IUD技術等級

我國推薦使用的IUD

帶銅宮型、IUDTCu220C、TCu380A、母體樂375、活性IUD的換代狀況

提出換代的依據

惰性IUD較高的脫落率和妊娠率。使用第一年，金屬單環的失敗率為帶銅IUD的6倍，占中國所有避孕方法失敗中64.3%。因此導致的IUD終止率是世界上最高之一。目前換代的狀況：活性含銅IUD正在逐漸取代惰

性IUD，但對換代或對新型含銅IUD認識不足可能使換代狀況不平衡。什么樣的IUD是一種好的IUD呢？

業內有一個對IUD的優選標準：①、安全可靠，對人體無毒害，對子宮壁無損傷、無刺激。②所用材料性能穩定、耐腐蝕、抗老化、放置有效期長。③與子宮腔形態相適應，不移位，不脫落。④避孕效果好，副反應小。⑤放取方便，操作簡單,便于基層推廣應用。

介紹幾類新型宮內節育器

1、T型環

T型環是大家比較熟悉的一種節育器，它是臨床上應用較廣、較多的一種避孕工具，也因此人們對它的關注度也越來越高，T型環長什么樣子這個問題在咨詢平臺上經常會被人問答，其實它和字母T的形狀是一樣的。新型活性T型宮內節育器是由一不銹鋼絲制成的“T”型骨架內含有銅圈和特制的消炎痛棒。其外型改變使之具有放取方便，不易脫落副反應小等優點，采用不銹鋼支架耐用，銅可制止帶器受孕、消炎痛緩釋有止血作用，所選材料來源豐富，價格低，易于推廣。T型環是一種由金屬骨架和銅圈組成的活性宮內節育器，其特征在于該節育器的金屬骨架是由不銹鋼絲制成“T”型不銹綱絲圈內含有銅圈和特制的消炎痛棒，避孕效果不錯，而且應用的時間也長。但是需要注意，節育環的種類有很多，除了t型環之外，還有很多種在臨床上應用的比較廣，效果也比較好的節育器，因此在了解T型環長什么樣子的同時，還應該對其它的環有一定的了解，并且不要盲目的選擇，應該根據自身的具體情況來選擇一款比較合適的節育環才是對自己最好的。

2、元宮環

IUD是在金屬單環的基礎上研發出來的第三代IUD，能適應宮腔形態和符合子宮動力學原理，降低脫落率。元宮型有大號、中號、小號。Ⅰ-220型、Ⅱ-300型。活性元宮環價格低廉，避孕效果確切，但術后月經量、脫落率及帶器妊娠率明顯高于愛母環。術后注意事項：如出血多、腹痛、發熱、白帶異常等，應及時就診檢查；放置IUD后三個月內，應注意觀察IUD是否脫出等節育器為耐腐材料制造，可在體內放置20年。

3、花式環

造型科學，應用廣泛。根據人體子宮生理形態和機能特點設計，外形呈“Y”精巧。可塑性好。雙臂開放式，柔韌適中，彈性良好，可隨子宮收縮而變化，雙臂間距與子宮橫徑相適應，適合各類型子宮放置，無避孕禁忌癥的婦女普遍適用。操作簡單，使用方便。放置時不需擴張宮頸。將精制ICU無需要于操作可自然并攏放置套管內，減少二次感染，采取撤出法放置，尾絲牽出法取出，容易掌握，使用方便。放置愛母環后出血時間長，腹痛時間長和移位、帶器妊娠等情況高于花式環。放置花式環的并發癥明顯低于愛母環。

4、吉妮環

刺激性小，出血少。有效期可達5年。適合于對放置其它避孕環移位、易脫落者。吉妮環是一種高效、長效、安全、可逆、可接受性好的宮內節育器。它是一種非常柔軟的環，可固定于任何大小和形態的子宮，是一種全新的固定方法，因此脫環率極低，一般放置5年。吉妮環是一種長效宮內節育器，建議有效期10年（理論29年）。吉妮環的無支架、可彎曲，使吉妮環在子宮內隨子宮位置變化，減少了節育器對子宮內膜的損傷，使出血減少。吉妮環和T型環使用1年中，對帶環妊娠率，脫落率，盆腔炎發生率，因癥取出率的比較沒有統計學意義，可能與樣本數較小有關。從這兩種節育環的隨訪發現，人流術后即刻放置吉妮環是一種對月經影響小，安全可靠，值得推廣的避孕方法。

5、愛母環

愛母牌McuII功能性宮內節育器：

本節育器支架選用醫用金屬材料TiNi記憶合金制成，具有超彈性、耐腐蝕、抗疲勞性能和良好的組織相容性，同時還具有形狀記憶效應，在人體宮腔的環境內可保持固有的形狀，不易變形；不易向下移位、脫落。對子宮內膜刺激小，出血和疼痛的副反應輕；不帶尾絲，杜絕因尾絲引起逆行感染的可能性，消除了由尾絲帶來的不適。節育器可放置15年。愛母環以子宮活動力學為設計路線研制的一種具有抗排斥功能、優質長效、副作用低、開放式的宮內節育器。愛母環環體呈V型，與宮腔形態一致，支架為記憶合金，順應性好，但其對使用者造成的腰酸、下腹墜痛又明顯增加了其因癥取出率。放置最適時機為月經干凈后3-7天；早期妊娠行負壓子宮吸刮術后即時；產后滿3個月后；自然流產或中期引產轉經后子宮恢復正常；剖宮產半年后子宮正常者；按照各期所規定的適應癥和禁忌證選擇放置對象。

6、曼月樂

是目前唯一的局部荷爾蒙避孕法，是宮內節育器（Intrauterine System,IUS）中最有效的方法。曼月樂大概拇指般長短，由一個小

巧、柔韌的白色T型塑料框架構成。

曼月樂適合哪些女性？[1]

尋求長效避孕方法的女性，都可以使用曼月樂。下列女性，尤其應該選擇使用曼月樂。

1：經歷過1次或多次人工流產的女性。

2：對曾經使用的避孕方法感到不滿意的女性。

3：伴有月經過多、痛經的女性。

4：正在哺乳的女性： 如果你正在哺乳，為它不會改變母乳量。母乳中幾乎測不到的左炔諾孕酮，而且迄今為止尚無任何證據證明這種激素會給嬰兒帶來任何不利影響，使用起來十分安全。

曼月樂的作用一是避孕； 二是對月經流量大的女性帶來福音； 三是未婚女性也可用，從未生育的女性，也可避免意外懷孕及墮胎并發癥。雖然上環時可能會有少量出血，不過上環后避孕的效果立即產生：“對于未婚或暫時不想生育的女性來說，這么做能保護生育功能，避免重復流產的機會。”

曼月樂是一種嶄新的長效避孕方法。它于1990年在歐洲注冊上市，并于2000年在中國上市。同年，曼月樂通過FDA批準在美國上市。今天，曼月樂已經在在100多個國家上市，全球擁有超過1600萬女性的使用經驗。

曼月樂到底是什么樣呢？

1：曼月樂是放置在子宮中的，一個小巧的、柔韌的T型支架。

2：曼月樂的主干上環繞著一個存儲庫，它能穩定地向宮腔釋放低劑量的藥物。

3：因為藥物直接作用于宮腔，進入血液的量最小，所以全身副反應極低。

曼月樂的的避孕優勢是什么？

1：十分可靠，避孕效果達到99.9%。

2：十分方便，只需要一次放置，就可以忘記它。

3：完全可逆，一旦取出，生育能力可以馬上恢復。

4：令月經期更少出血、更少疼痛、更短暫。

結束語

最近，無意中聽到出席WHO會議的兩個生殖健康專家之間的談話，內容真實。意思如下：

“好小一塊帶有尾絲，裹著銅的塑料，能夠放在婦女子宮內，高效的（無大麻煩），一年又一年的防止妊娠直到10年。確實，有些東西是值得贊美”。

第五篇：9例個體行醫醫療糾紛法醫學鑒定

【關鍵詞】個體診所；醫療糾紛；法醫鑒定

【中圖分類號】13919．4；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)02—0083—0

2近幾年來個體行醫引發的醫療糾紛有所增加，筆者搜集了

有關這方面的臨床法醫學鑒定9例進行回顧性研究。

案例資料

一、被鑒定人

一般情況

9例中男性5例，女性4例，年齡從5歲至51歲不等；骨折

治療2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔瘡切除、燙傷、關節炎

治療各1例，均為傷病后首次就醫。

二、個體行醫者一般情況

被告均系自然人，案由均為人身損害賠償，未涉及非法行醫

刑事訴訟問題。被告人中退休醫生2人，個體從醫人員7人。

取得當地衛生行政主管部門頒發的執業許可證的2人，無執業

許可證7人。

三、鑒定情況

不良后果中死亡1例，余為程度不等的功能障礙。與醫療

行為有關的6例，傷殘程度評定為八至十級不等，醫療參與度

25％～100％。與醫療行為無關的3例，醫療參與度定為0％。

有關情況詳見表1。

表1 9例個體行醫醫療糾紛鑒定情況一覽表

討論

一、個體行醫的特點

個體行醫往往散落于民間，采用的多是偏方、秘方，醫療專

業水平不高，有的甚至未接受專業培訓就開業接診。診所規章

制度不健全，醫技操作不規范，醫療記錄文件缺乏，受利益驅使，多置于衛生行政主管部門的監管之外，因此非法行醫的比率很

高。本組中有7例為非法行醫，均無原始醫療記錄文件，醫療專

業水平最高大專，有1例未曾接受過醫學專業培訓。就診人多

為周圍普通群眾，看病圖方便、省錢，輕信虛假宣傳，自我保護意

識不強，對醫療期望值不高，這也是個體行醫包括非法行醫存在和發展的原因。所以加大對群眾的宣傳力度，加大衛生行政部

門對非法行醫的打擊力度，規范個體行醫秩序，是預防個體行醫

醫療糾紛的根本措施。

二、個體行醫的臨床法醫學鑒定

(一)對個體行醫醫學依據的認識

個體行醫往往采用獨特的醫療方法，引起訴訟時經常成為

爭議的首要目標。某種治療方法是否可行，有無醫學依據，此時

成為有無醫療缺陷的前提。筆者認為，只要治療方法有理論出

處，或不違反醫療常規，就不能認為醫療方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治療疣體的案例，個體醫生提供了《中外醫方集錦》中收

錄的《新中醫》中的方劑：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣體

根部注射治療扁平疣。如果采用西醫的觀點碘酒為消毒防腐

藥，屬于外用藥類，不能升級進行注射使用。《中華人民共和國

藥典》中亦未記載有注射使用的方法。在這里如果一味強調治

療方法上沒有依據是片面的，后經查，新出版的《中西醫臨床注

射療法》中確有此方記載。所以分析其醫療缺陷在于應用別人

總結出來的方法，在實施的過程中因具體注射的部位、深度、劑

量、消毒措施不到位，而不能很好地實施。再如例9采用的雞皮

接骨(用鮮雞肉搗爛后外敷于骨折處)方法，從現代醫學的觀點

來看，也不具有科學性，但其以此從事個體行醫多年，外敷療法

不違反醫療常規，故不宜在行醫依據上完全加以否定。因此鑒

定不宜在這個問題上過多討論。

· 84 ·

但是很多案例引發不良后果，更多的應該考慮行醫人在其

醫療行為過程中，沒有有效治療、改變患者的疾病狀況，從而達

不到治療的目的和效果，從這個角度看，醫療行為是有缺陷的。

(二)個體行醫法醫學鑒定判斷標準問題

個體行醫以弘揚傳統醫學為幌子，打的是祖傳秘方的牌子，往往借口中西醫的區別，強調不能用西醫的觀點來評價中醫的治療行為。這是片面的、不負責任的托詞。誠然，全部用西醫的觀點看待中醫的治療行為也有失偏頗，如上文提到的行醫依據

問題。但中西醫發展到目前的階段，已經在很多方面互相有所

滲透，中醫的某些治療原則也日益與西醫接軌，中醫現代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已經成為中西醫共有的治療原則。如例8小針刀治療關節炎的病例，病人術后5天出現關節發炎、紅腫，檢查見浮髕試驗(+)，穿刺抽出混濁黃色液體，后經沖洗及關節腔內用藥治愈。此處

小針刀治療與關節內感染具有因果關系，系感染不可抗辯的理

由。

(三)個體行醫醫療糾紛法醫學鑒定步驟

1．首先確定不良后果。不良后果是引發訴訟的原因，一般

不難確定。不良后果也是評定傷殘的依據，分為解剖結構與功

能兩個方面，確定時間從爭議事件發生之日后3—6個月為宜。

2．詳細了解就醫治療經過。了解就診經過有助于責任的判

斷。因何傷病就診，病情發展過程，醫療措施有無跟上，不良后

果出現的時間，有無轉到正規醫院治療，臨床診斷是什么，不良

后果前后有無變化等對判斷醫療行為有無缺陷起到關鍵性作

用。如例4，個體診所治療4天后即

轉院行手術治療，所遺有的· 醫療糾紛與訴訟·

法律與醫學雜志2004年第11卷(第2期)

骨折斷端成角畸形主要與手術內固定不當有關。

3．醫療缺陷的判定。從不良后果人手，結合診治經過，運用

臨床醫學和法醫學鑒定理論，結合診治過程和不良后果的轉歸，可以確定有無醫療缺陷的存在。

4．確定醫療缺陷在不良后果中的參與度。醫療參與度是法

醫學鑒定中的重點與難點，也是審判人員迫切需要解決的問題。

參照損傷參與度的一般原理，在此引入醫療參與度概念并分為

五個級別：與醫療無關，參與度0；與醫療有部分關系，參與度

25％ ；醫療因素與原有傷病共存，不能確定主次關系，參與度

50％ ；以醫療因素為主，參與度75％；系醫療行為所致，參與度

100％。評定參與度要充分了解病史，如例8，病人此次就診前一

年就有雙側關節酸痛史，經了解此后又有該關節內骨折史，鑒定

時經閱片雖骨折復位良好，但考慮到原病史和骨折史對關節活

動的影響，與小針刀術后感染對關節功能的影響不能區分輕重，故參與度定為50％。此外，詳細查閱臨床治療資料和專家會診

亦有利于判斷。如例5住院病歷記載除左下肢感覺運動下降

外，左側上肢肌力下降，頸4以下痛覺減退，經對癥及暗示治療

后好轉。出院后半月又出現左下肢運動障礙，不能用注射損傷

解釋，癔病性癱瘓診斷有據，參與度定為0。例6三個月手術證

實為梨狀肌壓迫坐骨神經，專家會診認為梨狀肌因外傷、先天異

常或炎癥而增生肥厚粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫神

經而出現癥狀，本例注射后5小時出現癥狀可能系藥物彌散刺

激所致，并非注射直接所致，故參與度定為0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)