第一篇：宮內節育器取出術知情同意書范文

黑龍江省邊防總隊醫院

宮內節育器取出術知情同意書

宮內節育器取出術可能出現的情況：

1、取器困難、發生節育器斷裂、嵌頓殘留、必要時住院手

術。

2、取器術中、術后出血可能有少量出血、輕度小腹不適。

3、極少數人發生其它手術并發癥。

醫生建議超導無痛手術最大限度避免發生以上情況，您在了解上述情況后，如同意手術請簽字。

受術者（或家屬）簽字：

家屬與受術者關系：

醫生：

年月日

第二篇：宮內節育器取出術

宮內節育器取出術

【適應證】

1.放臵節育器的期限已到，須取出重新放臵者。

2.計劃再生育者。

3.放臵節育器后因副作用或并發癥，經治療無效者。

4.經B超或X線檢查節育器移位或變形，須取出重新放臵者。

5.帶器妊娠，作人工流產時同時取出。

6.絕經6個月～1年。

【禁忌證】

1.急性生殖器炎癥，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性嚴重的陰道炎、宮頸炎，應先控制感染，然后取出，有尾絲者不受限

制。

【準備】

1.取出時間以月經來潮第1天或月經后3～7d為宜，因子宮出血、劇烈腹

痛隨時可取。

2.金屬節育器不帶尾絲者，術前應作X線或B超檢查，以了解節育器是否存

在及位臵，避免盲目操作。

3.測體溫超過37.5℃，應查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.婦科檢查了解子宮位臵，注意宮口是否有節育器尾絲。必要時查陰道分

泌物滴蟲、真菌，如有急性炎癥應先進行治療。

【方法】

1.麻醉與體位不需麻醉。取膀胱截石位。

2.手術步驟

(1)按常規消毒外陰道，鋪無菌巾。

(2)陰道檢查復查子宮大小、位臵、傾屈度及附件有無異常。

(3)取出節育器：擴開陰道，消毒，見有尾絲者用長血管鉗夾住尾絲輕輕向

外牽引，一般取出無困難。無尾絲的節育環取出，鉗夾宮頸前唇，用探針探測宮

腔深度、方向及節育器的位臵，用取環鉤的鉤尖朝前(圖1)，后傾、后屈位則將

鉤尖朝后(圖2)，鉤住節育環的下緣(圖3)輕輕牽出。取下宮頸鉗，拭凈宮頸及

陰道，取出陰道窺器。

【結果判斷】

【注意事項】

1.術中注意要點

(1)防止損傷：子宮傾屈度未查清，取環鉤與子宮縱軸不一致，反復鉤取、節育器嵌入宮壁、盲目鉤取均易造成宮壁損傷。鉤取困難時，應在X線透視或在B超引導下操作，或等待下次月經后再取。

(2)節育器嵌入宮壁的取出：取環鉤確已觸到節育器的一部分，而鉤取困難

時，應考慮到環嵌入宮壁。如鉤到一部分并稍有松動，則應輕輕牽拉，如仍不能

完全拉出時，常為環嵌入宮壁較深的現象，這時可將鉤到的一部分金屬絲拉到宮

口，將金屬絲剪斷，夾住一端向外牽拉(圖

4、圖5)。如觸不到節育器，可能為

完全嵌入宮壁深層，這時應在宮腔鏡直視下試取。

(3)絕經時間長，子宮萎縮，IUD 嵌入子宮的程度加重，取器困難易致并發

癥。為此可在取器前服用1周雌激素類藥物，軟化宮頸，使宮頸松弛，易于取出。

2.術后處理

(1)酌情休息。

(2)下次月經后方能盆浴和過性生活。

(3)取器后如有流血，給予止血劑。

3.主要并發癥取出術一般很少有并發癥，但如手術不當亦可能發生出血，感染甚至子宮穿孔者，預防與處理與放臵術同。

第三篇：北京市計劃生育技術服務機構宮內節育器放置取出術知情同意書

北京市計劃生育技術服務機構宮內節育器

放置/取出術知情同意書

尊敬的您好!

請您在充分咨詢、全面了解基礎上經過仔細權衡后慎重決定。您在本知情同意書上面的簽字將證明您已知下列事項：知曉病情；知曉可供選擇的治療方案；知曉選擇該手術的風險：知曉受現有技術的局限即使醫生嚴格按照醫療技術規范進行治療，仍然可能發生下列甚至其他風險；知曉風險一旦發生，存在發生殘疾、生命危險等嚴重后果的可能性。

根據現有醫學技術條件和您的情況，存在以下醫療風險：

宮內節育器放置術宮內節育器取出術

1．出血1.取器失敗

2.子宮及其它臟器損傷2.宮內節育器斷裂、殘留、嵌頓

3.宮內節育器放置失敗3.出血

4.心腦綜合癥4.感染 5.過敏5.心腦綜合癥 6.感染6.子宮及其它臟器損傷

7.月經改變7.其他不可預料情況

8.腰酸、腹痛

9.宮內節育器脫落

10.帶器妊娠（宮內、宮外）

11.節育器嵌頓、異位、移動

12．其他不可預料情況

如果您經過慎重考慮以后，自愿選擇進行(填治療項目名稱)，并授權醫生按照醫學技術常規進行必要的醫學處置，請簽字為證。如果您不同意選擇該手術，請聲明拒絕手術并簽字。

患者意見及簽名：日期：委托代理人意見及簽名：日期：醫生簽字：日期：

第四篇：宮內節育器放置、取出術操作常規

宮內節育器放置術適應癥：

凡育齡婦女，自愿放置而無禁忌癥者均可放置。

宮內節育器放置術禁忌癥：

1、嚴重全身性疾患。

2、急、慢性生殖道炎癥。

3、生殖器官腫瘤。

4、子宮畸形。

5、宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。

6、月經異常，如月經過多、過頻或不規則出血。

7、子宮腔大小，宮腔大于9cm或小于5.5cm 者（人工流產時、剖宮產后、正常產后和有剖宮產史者放置及銅固定式節育器除外）。

8、有銅過敏者，不能放置含銅節育器。

宮內節育器放置時間：

常規放置時間為月經干凈后3～7日。

1、合適的放置時間是月經干凈后3～7日。

2、哺乳期或短期閉經要求放置者，應先排除早期妊娠。

3、人工流產術后可同時放置（子宮手術不良、出血過多、有感染可能者，暫時不放）中期妊娠引產后24小時內清宮術后可放置。藥物流產2次正常月經后。

4、自然流產轉經后。

5、剖宮產后6個月。

6、產后42天惡露已凈，會陰切口已愈合，子宮恢復正常者。

7、剖宮產或陰道正常分娩后即時放置（有潛在感染或出血可能者暫時不放）。

8、用于緊急避孕，不論月經周期時間，在無保護性性交后5天內放置。術前準備：

常規檢查后，受術者排空膀胱，取截石位，進行外陰及陰道，然后鋪消毒巾或孔單。檢查手術包和節育器的有效滅菌日期。

宮內節育器放置術手術操作方法：

1、術者穿清潔工作服，戴口罩、帽子和消毒手套。

2、按手術步驟，把所需器械排列整齊。

3、放置陰道擴張器，充分暴露宮頸，擦凈陰道內積液，用2.5%碘酊及75%酒精先后消毒宮頸、及穹窿部。

4、用宮頸鉗夾住宮頸前唇，輕輕向下牽引，使子宮保持較水平的中間位置。

5、用子宮探針循子宮傾屈方向測宮腔深度。

6、根據子宮頸口的松緊和節育器的種類決定是否擴大子宮頸口。

7、放置節育器：有3種法，即叉入法、鉗入法和套管法。

8、取下宮頸鉗，擦凈陰道分泌物，去掉窺器，術畢。

9、填寫手術記錄。

宮內節育器放置注意事項：

1、嚴格執行無菌操作，進入宮腔的器械和節育器不能觸碰陰道壁。

2、節育器應放置于宮腔底部。若術中感覺位置不正，應取出重放。

3、對子宮頸口較勁者，應擴張宮頸口，不可勉強放入，以免損傷和出血。

4、術后休息3日，1周內避免重體力勞動。

5、術后2周內禁止盆浴和房事。

6、定期隨訪，一般在術后3個月、6個月各隨訪一次，1年后每年隨訪一次。隨訪內容包括帶器后有無異常情況、了解術后月經史、檢查節育器是否脫落等。必要時給予相應的處理。

宮內節育器取出術適應癥：

1、計劃再生育者。

2、放置年限到期者。

3、帶器副反應或并發癥治療無效者。

4、改換其他節育方法。

5、絕經半年以上者。

6、帶器妊娠者。

宮內節育器取出術禁忌癥：

各種疾病的急、重期。

宮內節育器取出術的取出時間：

1、常規以月經干凈3-7天取出。

2、因帶器副反應和并發癥經處理無效者，可隨時取出。

3、帶器妊娠者，可行人工流產同時取出；中期引產或足月分娩者，應注意節育器是否在分娩時排出，未排出者，可在分娩后取出后子宮復舊后再取。宮內節育器取出術的術前準備：

1、術前了解已放置的節育器是何種類型。

2、仔細的進行婦科檢查，了解有無內外生殖器炎癥、宮頸口有無節育器尾絲，查清子宮的位置和大小等。

3、準備好器械和敷料，除以取環鉤代替放置器外，其他同放置術。宮內節育器取出術的手術步驟：

1-6同放置術。

7、取出節育器。帶有尾絲的節育器可用長止血鉗夾住尾絲輕輕將節育器牽出，如尾絲斷落，可改用取環鉤勾出。不帶尾絲的節育器，可用取環鉤順子宮方向，將鉤頂端放入宮腔底部，觸及節育環后，勾住環下緣順輕輕向外牽拉，取出節育器。若環絲斷裂或鉤取困難，而確定無節育器異位者，可將宮頸口擴大，用細長彎止血鉗將節育器夾住取出。

8-9同放置術。

宮內節育器取出術的注意事項：

1、取環鉤的鉤端容易損傷子宮內膜或子宮壁，有時可發生子宮穿孔，甚至盆腔臟器損傷，勾取節育器時必須準確、輕柔，不宜反復攪和、勾取。

2、術后休息1天。

3、生育年齡婦女應落實計劃生育措施。

其他注意事項參見“放置術”。

宮內節育器的副作用及防治:

1、一般副作用：帶器婦女可有少量血性分泌物，一般不超過7天，也可能伴有輕度的下腹痛或腰痛等，這些反應不經處理多能自愈。有些帶器者無血性分泌物，但白帶量可能增多，或具有單純的腹痛或腰痛，可對癥處理，無須將節育器取出。

2、子宮出血。

預防：⑴操作時動作要輕柔，避免損傷子宮內膜。

⑵宮內節育器的選擇要大小合適。

⑶既往月經較多的婦女可選用帶止血藥或孕酮的節育器。治療：⑴止血藥物治療，如維生素K及C、止血敏、止血芳酸、凝血酸、云南白藥等。

⑵消炎痛：該藥有對抗前列腺素的作用，同時可兼治伴有腹痛者。

⑶甲基睪丸素、乙烯雌酚、炔雌醇片等藥物治療。

⑷取出節育器，若經治療效果不明顯，連續出血2周以上者，可取出節育器，并做刮宮止血。有條件可從刮出物中檢取子宮內膜送病理檢查，以查明出血原因。刮宮后應給予抗炎藥物預防感染。

宮內節育器的并發癥及防治：

1、感染：抗炎和對癥治療。

⑴若炎癥較重，應取分泌物做藥物敏感試驗，根據結果選用抗炎藥物。輕度感染，應積極治療，可不必取出節育器；如經治療未見明顯好轉，可及時取出節育器并繼續治療。

⑵若盆腔腹膜炎加重，出現盆腔膿腫應采取手術療法，手術的時機、方式和范圍應根據病情決定。

2、子宮穿孔：

⑴可疑穿孔或穿孔較小者，術者不應抱有僥幸心理隱瞞病情，不做認真處理，而應收入院觀察治療。

⑵嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、腹痛、內出血或外出血的情況變化。定時注射宮縮劑，止血藥，應用抗炎藥物預防感染。采用保守療法一般可治愈。

⑶若有較大穿孔或并有內出血者，應及時采取剖腹探查術，具體操作詳見“人工流產并發癥”的子宮穿孔有關內容。若估計所放置的節育器，穿透子宮進入腹腔或因取環鉤造成穿孔，均應及時開腹探查進行處理。

3、節育器異位。

⑴經腹或陰道手術取出。

⑵用腹腔鏡取出。

⑶節育器部分異位：經陰道取出或經宮腔鏡直視下直接取出。

第五篇：8取出宮內節育器審批許可證明書

取出宮內節育器審批許可證明書（存根）

手術單位：NO:

女方姓名：年齡周歲身份證號碼：

男方姓名：聯系電話：

現住地址：省（區）_____市____縣（區）______鄉（鎮）村

戶口地址：省（區）_____市____縣（區）______鄉（鎮）村

取出宮內節育器主要原因： __________________________

取出宮內節育器后建議采取措施避孕。聯系電話：

審批意見：

報告單位（蓋章）： ___________報告人：_______日期：年月日

取出宮內節育器審批許可證明書

手術單位：NO:

女方姓名：年齡周歲身份證號碼：

男方姓名：聯系電話：

現住地址：省（區）_____市____縣（區）______鄉（鎮）村

戶口地址：省（區）_____市____縣（區）______鄉（鎮）村

取出宮內節育器主要原因： __________________________

取出宮內節育器后建議采取措施避孕。聯系電話：

審批意見：

報告單位（蓋章）： ___________報告人：_______日期：年月日