第一篇：臨床合理用藥管理實施辦法(暫行)

上杭縣中醫院臨床合理用藥管理實施意見（暫行）

第一章總則

第一條為加強臨床用藥管理，切實做到因病施治，合理、規范、安全、經濟使用藥物，根據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定，制訂臨床合理用藥管理實施意見。

第二條醫院臨床用藥管理檢查小組要加強對臨床用藥的管理，認真履行監督、檢查職責。

第二章抗菌藥物使用原則、指征、劑量、療程

第三條應用抗菌藥物指征：“診斷為細菌性感染者”或“由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染”。缺乏細菌或無其他病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

第四條盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。住院患者在使用抗菌素前，應先留取相應標本作細菌培養及藥物敏感試驗。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可進行經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，根據藥敏結果調整給藥方案。對重癥感染使用抗菌藥物達7天以上，必須進行細菌培養及藥物敏感性試驗或病原學檢測。應用抗菌藥物超過7天未做細菌培養及藥敏試驗或病原學檢測者均按不合理用藥處理（結核病除外）。

第五條應選用適宜的給藥方案、劑量和療程。

（1）、輕癥感染應選用口服給藥，不必采用靜脈或肌肉注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應靜脈給藥，以確保藥效；局部好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

（2）、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，局部應用易引起過敏反應或導致耐藥菌產生；治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物；抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，如某些皮膚表層、口腔、陰道等黏膜表面的感染，包囊性厚壁膿腫及眼科感染等；局部用藥宜采用刺激小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易導致過敏反應的殺菌劑，青霉素類等易產生過敏反應的藥物不局部應用，氨基糖苷類等中毒性藥物不可局部滴耳。

（3）、給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。劑量不宜過大或過小，過小起不了治療作用，反可促使細菌產生耐藥性，劑量過大易產生毒副作用。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位感染（如中神以系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（高限）；而治療單純性下尿感染時，則可應用較小劑量（低限）。

（4）、給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥物代謝動力學和藥效學相結合的原則給藥，青毒素類、頭孢菌素類和其他B內酰胺類、大環內酯類、克林霉素等消除半衰期短者，應一日2~3次給藥。氟奎諾酮類、氨基糖苷類可一日給藥一次（重癥感染例外）。

（5）、療程：抗菌物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。但敗血癥、感染性心內膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布普菌病、結核病等不在此例。

（6）、聯合應用抗菌藥物需有明確的指征：

臨床多數感染用一種抗菌藥即可控制，聯合用藥徒然增加不良反應和治療費用；同類藥物聯合應用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。下列情況時有聯合用藥指征：

A、原菌尚未查明的嚴重感染、包括免疫缺陷者的嚴重感染。

B、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

C、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心膜炎或敗血癥等重癥感染。

D、需長程治療，但病原菌對某些藥抗菌藥物易產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。E、由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如B內酰胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合僅適用于嚴重感染、敗血癥、結核病的治療。

第三章抗菌藥物預防性應用的基本原則

第六條內科及兒科預防用藥：

1、用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染。

2、預防在一段時間內發生的感染可能有效。

3、患者原疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。

4、通常不宜常規預防性應用抗菌藥物情況：普通感冒、麻診、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

第七條外科手術預防用藥：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

1、清潔手術：手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：A手術范圍大、時間長、污染機會增加；B、手術涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；C、異物植入手術，如人工關節置換等；E高齡或免疫缺陷者等高危人群。

2、清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

3、污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

外科預防用抗菌物的選擇及給藥方法：手術操作人員應有強烈責任感和無菌操作觀念，嚴格洗手和消毒，不能信賴抗菌藥物來預防感染。為預防術手切口感染，應針對性地選用藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3小時，或失血量>1500ml，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術的預防用藥亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。根據我院醫師以往用藥習慣，對清潔或清潔一污染手術的預防用藥暫控制在術后48小時以內，對較大型手術尤其是異物植入性手術其預防用藥可酌情處長至5~7天，預防用藥原則上只使用一種抗菌素。

第四章抗菌素藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應用

第八條抗菌藥物應用的特殊限制

1、含B內酰胺酶抑制劑的復合劑不適用于新生兒和早產兒。

2、氨基糖苷類抗菌類禁用于新生兒、妊娠期避免用氨基糖苷類抗菌素，氨基糖苷類抗菌素

不宜與其它腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉陰滯劑或強利尿劑使用。

3、四環素類禁用于8歲以下兒童及妊娠期和哺乳期和肝病患者。

4、氯霉素類禁用于早產兒、新生兒及妊娠期和哺乳期。

5、紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。

6、林可、克林霉素類禁用于新生兒。

7、妊娠期3個月內、哺乳期禁用甲硝唑、替硝唑類藥物。哺乳期確需應用的，應停止哺乳。8、18歲以下未成年人、妊娠期、哺乳期避免使用喹諾酮類抗菌藥。

9、其余參見《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

10、對不良反應明顯或新上市的新藥或藥品價格較昂貴的抗菌藥物的選用應從嚴控制，需院領導審批后才能使用。

第五章不合理用藥范圍

第九條各級醫師應加強專業理論學習，掌握各種藥物的適應癥、禁忌癥和不良反應，嚴格實行規范、合理、安全用藥。首先藥物應用要有明確的指征，不能無指征地使用藥物；比如參麥注射液、生脈注射液主要用于冠心病、心功能不全、心力衰竭、心源性休克等癥狀的治療。其次要根據患者生理病理特點、疾病輕重、藥劑價格及患者的經濟承受能力等因素綜合考慮，注意用藥劑量、療程時間。第三要嚴格按藥品內包裝說明書（注：并非生產廠家的宣傳彩頁資料）規定的適應癥范圍和藥物用量范圍用藥，嚴禁超范圍用藥。

1、超出第二章、第三章、第四章相關規定的均屬不合理用藥范圍。

2、臨床藥物應用要避免重復或重疊使用。比如能量合劑、ATP（三磷酸腺苷二鈉）、COA等同時使用；了哥王與炎立消同時使用；復方丹參、丹參、血塞通、血栓通、銀杏、燈盞花素等同時使用；新凝靈、立止血、血凝酶等同時使用；參麥、生脈同時使用；小牛血注射液、腦蛋白水解物同時使用等等均屬此類情況。凡二種或二種以上同類藥物同時使用者均屬不合理用藥。

3、一般外傷、軟組織挫傷以及操作嚴謹的一般外科手術后無使用止血藥物的必要，需使用止血藥物，應有明確指征，應控制一定的療程，病程記錄應有明確說明，否則屬不合理用藥。

4、除中、大手術后、重病無法進食、維生素缺乏癥患者外，可以進食的病人臨床不得使用靜滴水溶性維生素，否則屬不合理用藥。

5、非糖尿病或血糖升高病人，臨床使用安命或天命氨基酸滴注，屬不合理用藥。

6、按藥品內包裝使用說明書，能量合劑僅用于肝炎、腎炎、肝硬化、心力衰竭；環磷腺葡萄胺僅用心力衰竭、心肌炎（?。?、冠心病等；三磷酸腺苷二鈉僅用于進行性肌萎縮、腦出血后遺癥、心功能不全、心肌病及肝炎等輔助治療；二丁酰環磷腺苷鈣用于心絞痛、急性心肌梗死的輔助治療；三磷酸胞苷二鈉用于腦震蕩及后遺癥、腦出血后遺癥、植物神經功能紊亂、神經官能癥、心功不全及進行性肌萎縮等等，凡超出藥品內包裝說明書規定的適應癥和用藥量范圍的用藥，均屬不全理用藥。

7、門診處方用藥一般給3至5日用量，最多不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量，而對某些慢性病、老年病等，處方用量可適當延長（不超過一個月）。門診處方用藥應選用療效確切、安全、經濟、使用方便的品種。

8、醫生開具處方應注明臨床診斷，書寫用量藥品名稱、劑量、規格、用治、用量要準確規范，以便于檢查處方用藥與臨床診斷的合理性及是否有重復給藥現象。

9、其他情形：教科書、診療常規及衛生法律法規等規定的其他情形。

第六章檢查、監督

第十條每月檢查小組對全院出科病歷進行全面檢查，醫院安排專職檢查人員二人每周一至五下午和周六上午檢查出科病歷，檢查小組每1-2周安排1次進行全面復查，對有疑議情況進行討論并作出相應結論。每月全院通報一次。

第七章處罰

第十一條 對檢查到的不合理用藥，每項、每日扣一分，每月通報檢查扣分結果，按一分占個人獎金1%的比例進行處罰（按科室平均獎），在每季度的獎金中扣除。

第十二條麻醉科藥品（含鎮痛泵藥品）費用控制在病人手術費用的35%以內，按月由信息中心平均統計結果，每超出1%扣1分，按1分占麻醉科獎金1%的比例扣當月獎金（按季度累計總扣）。

第十三條每扣分達100分、150分、200分以上時，由醫務科對當事醫師書面告誡一次。一年內扣分累計達250分以上的醫師說明其醫學專業知識水平有限、基本知識不夠、醫德醫風差，將書面通報全院，同時給予低聘一級職稱或延遲一年晉升處理。對降級使用者，經學習提高、確有改正的，半年后可提出收面申請，經院長辦公會議討論審核可恢復原來職稱。第十四條 本辦法從發文之日起實施；本辦法如有不完善之處，醫院可酌情進行修訂。

上杭縣中醫院

二00五年七月十八日

第二篇：37臨床合理用藥制度(暫行)

臨床合理用藥制度（暫行）

第一條 為加強我院藥事管理工作，促進醫療機構臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有效性，避免和減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本制度。

第二條 臨床合理用藥是指醫務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。第三條 應把合理用藥作為我院醫療質量管理和綜合目標管理的重要內容，按照臨床診療規范、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》以及本規定的要求，定期開展門診和住院病人合理用藥的評價工作，切實推進我院臨床合理用藥。

第四條 應在藥事管理與藥物治療學委員會內設立“臨床合理用藥監督小組”，由藥劑、醫務、院感、護理、檢驗、臨床專家組成，在院長或分管院長領導下，開展日常工作。

第五條 臨床合理用藥監督小組和合理用藥監督人員的職責和任務是：結合本單位實際制訂本院臨床合理用藥監督管理細則，根據本單位用藥情況提出合理用藥目標和要求，并組織實施；開展合理用藥評價，對各科室藥物使用情況進行分析，對存在的問題及時提出改進措施；公布全院及重點科室的常見病原菌及耐藥情況，提出臨床經驗用藥方案；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，努力提高本單位藥物合理使用水平。

第六條 醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。第七條 醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

第八條 醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。應首選國家基本藥物，可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物應實行審批制度。

第九條 嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征，并制訂相應的管理措施。門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過3日量，最多不超過7日（抗結核藥除外），特殊情況下，經診醫生必須在病歷上予以記載。

第十條 醫師要按照《四川省基本醫療保險藥品目錄》用藥，凡使用自費藥品、乙類藥品治療時，必須告知患者或家屬，并簽名同意。第十一條 應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫生正確選用抗菌藥物提供依據。對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

第十二條 藥劑科要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務。

第十三條 要加強臨床藥師的培養，為臨床藥師開展工作提供必要的條件。逐步推行臨床藥師參與查房和用藥方案設計工作。臨床藥師要主動開展專題用藥調查和病歷用藥分析；對重點患者實施治療藥物監測，提出合理用藥建議。

第十四條 藥學專業技術人員按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性審核的同時，要進行合理性審核，發現不合理用藥情況應告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院合理用藥監督小組報告。

第十五條 要制定和實施臨床醫師藥學知識的培訓計劃和制度，重點加強藥物相互作用、藥物代謝、藥物禁忌、藥物動力學等方面知識的培訓，努力提高臨床醫師藥學知識水平，強化醫師合理用藥的意識。第十六條 要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物分級管理目錄》等規定加強對醫療機構合理用藥的督促和檢查，定期通報合理用藥情況。

第十七條 合理用藥是醫生醫療技術水平的體現，各級醫療機構要把合理用藥作為醫生考核的重要指標，定期將不合理用藥情況予以公示?？己顺煽円涗浀絺€人技術檔案，作為個人晉升、評聘職稱的參考。

第三篇：臨床藥物合理用藥管理規定

臨床藥物治療合理用藥管理規定

一、為加強醫院臨床用藥管理，臨床醫師在臨床用藥治療應遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”的相關規定，合理使用藥品。

二、合理用藥是指醫務人員在臨床藥物治療過程中，針對具體病人選用適宜藥物，采用適當的劑量和療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受與用藥有關的損害。醫師和藥師在藥物臨床應用時須遵循安全、有效、經濟的指導原則。

三、臨床醫師在使用藥品給病人治療時，必須遵照藥品說明書的適應癥、用法用量正確使用藥品，對禁忌癥、不良反應、藥物的相互作用等情況要熟知，并詳細詢問病人的藥物過敏史或對所擬使用的藥品既往藥品不良反應情況，避免禁忌癥患者使用該種藥品，因不負責任所致的醫療差錯或引發的醫療糾紛，當事醫師要承擔相應的責任。

四、“臨床診療指南”及“臨床路徑”中規定使用的藥品，醫師應根據規定，優先使用。醫院藥物治療和藥事管理委員會應首選引進此類的藥品供臨床選用。

五、藥物與治療學委員會是臨床合理用藥管理機構，負責全院合理用藥管理工作。下設臨床合理用藥監督小組，成員包括：藥劑、醫務、院感、護理、檢驗、臨床專家，主要工作包括：結合實際制定醫院臨床合理用藥監督管理，根據醫院合理用藥情況提出合理用藥目標和干預方案，并組織實施；定期開展合理用藥評價，對各科室藥物使用情況進行分析、通報，對存在的問題及時提出整改措施，對違規行為進行處罰；定期組織全院醫 務人員進行合理用藥知識宣教培訓，努力提高醫院合理用藥水平。

六、醫務人員應加強合理用藥知識學習，不斷提高自身的業務水平及學術水平。

七、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用的藥物，必須在病歷上作出分析記錄。

八、臨床用藥過程中應根據藥物作用特點和患者情況個體化設定給藥方案，經濟、合理的選擇藥物，防止藥物的過度使用和不合理使用。

九、各科室應密切注意患者用藥后的反應，認真監測藥物不良反應，一旦發生不良反應，要盡快采取正確有效的救治措施并按規定及時上報。

十、醫院建立臨床用藥動態監測和超常預警管理機制，積極開展藥品動態監測、處方點評等合理用藥的行政干預和技術干預工作，臨床合理用藥檢查與醫療質量評估的結果與績效考核掛鉤。醫院應嚴格新藥審批制度，藥劑科應開展好合理用藥咨詢工作，積極宣傳合理用藥知識，加強合理用藥信息收集、交流，為臨床提供合理用藥參考。

十一、充分發揮臨床藥師在合理用藥中的作用和地位。臨床藥師應堅持上臨床，積極參與醫師藥物治療，提供藥物信息，提出合理用藥建議，做好以病人為中心的藥學服務工作。

十二、藥學專業技術人員按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性審核的同時，要進行合理性審核。

醫務科

第四篇：臨床合理用藥管理制度

臨床合理用藥管理制度

為了加強藥品管理，因病施治，合理使用藥品，減少患者的負擔，減少藥品使用帶來的不良反應，制定本規定。一．總則

加強法律法規的學習，認真學習中華人民共和國《藥品管理法》、國務院《麻醉藥品精神藥品管理條例》、衛生部《處方管理辦法》等法律法規，學習醫院的有關文件，認真學習相關的業務知識，提高合理用藥的認識，做好相關的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫療成本，減輕患者的負擔以及藥物帶來的不良反應以及防止藥害事件的發生。二．管理措施 1．認真學習業務

全院職工加強業務學習，不斷提高藥物的使用水平。由醫務科、組織有關醫療及藥物知識的業務學習，提高專業水平。2．監管組織落實

充實完善藥物合理應用評價領導小組。3．完善管理制度

（1）醫院重點對抗菌藥物、心腦血管藥物、抗腫瘤藥物及腫瘤輔助治療藥物、生物制品等藥物進行監控，依據規定合理使用上述藥物。（2）完善合理用藥的點評制度，作好合理用藥的點評工作。4．臨床醫生使用藥品時，應合理用藥，合理施治，嚴禁大劑量、超范圍、超適應癥、超療程使用藥品，使藥物選擇合理，給藥途徑合理，使用方法合理，減少患者的不良反應和經濟負擔。合理用藥評價工作應重點檢查上述內容。

5．提高全院業務人員的知識水平，采取集中學習、個人自學的方式掌握藥品知識，掌握上級有關合理用藥的規定。認真開展三基訓練，掌握知識技能，服務臨床，服務患者。

6．開展合理用藥評價工作

（1）醫院藥物合理應用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細記錄檢查情況，發現問題及時匯報上級。

（2）醫院每周行政查房時，專家組成員與藥學專業技術人員檢查運行病歷醫囑用藥情況，及時匯總上報醫院

。（3）臨床科室要利用業務學習時間加強有關藥物知識的學習，并且開展用藥自評，及時糾正不合理用藥的傾向。

（4）按照衛生部的指示每月開展藥物使用情況點評。（5）藥劑科臨床藥學室不定期的專題檢查調研臨床藥物的使用情況及存在問題。

（6）藥劑科、門診辦公室不定期檢查醫師門診處方的合理性，提交醫院。

第五篇：臨床合理用藥管理辦法

臨床合理用藥管理辦法

組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。（1）臨床合理用藥管理督導組： 組 長：江偉 副組長：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設辦公機構分別設于醫務處，江偉同志任辦公室主任。（2）臨床合理用藥管理專家組： 組 長：江偉 副組長：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設辦公機構分別設于藥劑科，謝軍同志任辦公室主任。職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

臨床合理用藥管理辦法

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適

臨床合理用藥管理辦法

宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯合用藥不適宜的；（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方(1)無正當理由的大處方的(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；(6)醫?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現象的。管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監

臨床合理用藥管理辦法

控情況。

第八條 將全院藥品收入

占總收入的比例控制在40%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。分級管理

（一）醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例逐年降低藥品收入比例。二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責.（三）藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，臨床合理用藥管理辦法

因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

獎懲

臨床合理用藥管理辦法

第十二條 獎懲規定

（一）以為獎勵考核單位，對于在考核內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低1%，按年人均獎金的0.5%系數獎勵醫療組成員，科主任按0.5%系數獎勵。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過1%，按科室人均月獎金的0.5%系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.5%系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對出現不合理用藥情況醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習1月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行

（五）同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

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（七）經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的1%-5%處罰責任醫師。第十三條 申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。