第一篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊

2、檢驗追蹤檢查手冊

3、臨床組追蹤檢查手冊

4、門診追蹤檢查手冊

5、輸血追蹤檢查手冊

6、藥事追蹤檢查手冊

7、影像追蹤檢查手冊

8、院感組追蹤檢查手冊

9、管理組追蹤檢查手冊

第二篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊---藥事檢查手冊

市中心醫院藥事追蹤檢查

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共3人檢查（）

檢查時間為二天。

（二）檢查范圍：中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學科、藥劑科等。

二、追蹤檢查內容

追蹤檢查之一：

（一）藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結中的1~2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。

（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應企業資質檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應目錄與床位數，核查西藥、中成藥品規數。

（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養護和質量檢查記錄。

（10）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥 供應目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進《國家基本藥物目錄》優先使用的措施或辦法及其監督考評機制。

（17）突發事件醫療救治藥品目錄。

2、現場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置情況，照明度，藥品貯存基本設施與設備情況。

（2）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況。

（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬務相符情況。（6）藥庫管理人員的資質。

（7）應急藥品供應及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應目錄中10種藥品 “一品兩規”執行情況。

3、現場考核：

抽查藥庫工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二：

（一）藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況。

（二）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登 記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養護和質量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關記錄。

（7）臨床科室（病區）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及領用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調劑人員的資質。

（11）1年內用藥咨詢服務記錄。

（12）藥品調劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品追回記錄，統計調劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關記錄。

2、現場查看：

（1）各調劑部門面積、照明、環境、衛生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發藥。

（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程。

（6）處方（醫囑）調劑情況：門急診和住院患者藥品調劑是否由藥學專業技術人員完成，藥師是否按規定審核處方（用藥醫囑），是否執行“四查十對”，是否對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調劑之前進行干預，發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區）口服制劑藥品是否實行單劑量配發、注射劑是否按日劑量發藥。（7）隨機抽查2名醫師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄” 是否一致。

（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設置情況。

（10）急診24小時調劑服務情況。

3、現場考核：

抽查調劑部門工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫囑）進行審核、調配、核對、用藥交代等相關規定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三：

藥品調劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。

追蹤檢查之四：

藥品調劑差錯管理：抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況。

追蹤檢查之五：

特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方 權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況。

追蹤檢查之六：

藥物安全性監測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件報告中抽取1例住院患者的報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問1名醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

追蹤檢查之七：

臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫生和護士，了解臨床藥師參與藥學監護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八：

臨床用藥監控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監控→查看對該品種用藥處方或醫囑進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果。

追蹤檢查之九：

抗菌藥物分級管理：查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→ 追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。

追蹤檢查之十：

藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。

第三篇：00(三甲復審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪談醫護人員對醫院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識培訓情況；（查看資料并提問）

（3）醫師對輸血適應癥掌握及用血權限；

（4）科室是否開展對醫師合理用血情況進行評價，是否與個人業績及用血權限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應報告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識培訓情況；

（2）輸血科醫師受否參與臨床科室會診；

（3）定期對臨床科室合理用血情況進行評價；（臨床用血質量監控）

（4）定期分析臨床用血趨勢；

（5）是否開展自身血儲存及治療；

（6）血液儲存及預警；大量用血審批流程；緊急用血預案；

（7）輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫師是否具備相應資質；是否有輸血指證； 采集與核對。

（8）設備、房屋布局、人員配置、技術項目是否符合要求；

（9）輸血不良反應處置；（重點：shot）

（10）質量管理。（室內質控和室間質控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫務科

1、各種人員資質及授權管理；

2、對輸血科及臨床科室督導檢查監管記錄。

3、輸血管理委員會

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第四篇：三甲醫院復審迎檢手冊(管理一組資料)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數職能管理部門，中醫、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機抽取若干診室）、中醫科、便民服務中心、收費處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫務科、醫保辦、質控信息科、科教科、臨床教學科、人事科、工會、紀檢監察室、放射科、預防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質控與不良事件等）。

三、檢查重點：

（一）門診辦及門診科室： 重點：

（1）預約掛號

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫務人員管理與流量監控（4）多學科綜合門診（5）門診方位應急預案（6）門診患者滿意度 詢問：

（1）門診辦專職人員有幾名？負責什么內容？（2）患者的預約方式，預約系統如何查看預約率？去年預約率多少？（3）出診醫師如何管理，查看出診醫師管理制度，如何執行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協調機制？（5）詢問通過哪些途徑考核門診醫生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監控？高峰時段病人如何分流？

（8）如有醫生停診，是否有其他醫生替代或對外公布停診信息？（9）是否有開展多學科門診（MDT）門診 查看：

（1）查看危重病人優先處理管理規定（2）查看多學科門診的材料

（3）門診醫生出診時間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫生工作站，查看出診時間、預約人數、診療人數

（二）中醫科（必查科室）中醫科： 詢問：

（1）LED顯示屏對患者姓名隱私保護如何找到合適的解決方法（2）詢問科室質量管理小組負責制及考核指標（3）中醫科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫科人員名冊、開展的亞專科（中醫泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內科）

（2）查看科室質量管理小組

（三）中醫骨傷科 詢問：

（1）如何解決住院超30天問題？

（2）上報職能科室相關記錄，職能科室如何協助解決？（3）詢問科主任科室制定的考核目標（4）去年有哪些負性指標 查看：

（1）查看醫務人員花名冊及資質（2）查看人員崗位職責

（3）查看病案庫、抽查電子病歷質量（4）應急預案

（四）便民服務中心： 詢問：

（1）主要負責什么工作？預約渠道有什么？預約率有多少？復診如何掛號？專家門診如何掛號？稀缺專家一般看門診看到幾點？是否常態化加班？預約和爽約的是否分開做統計？（2）醫保報銷是否一定要去窗口？（3）預約率如何？如何統計？（4）發熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫院執業許可證與母嬰執業證是否公示（2）查看路過病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費處 詢問：

（1）收費信息系統出現故障如何處理？是否有演練？（2）收費窗口排隊過長如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機制和動態調配機制？

（六）急診科 詢問：

（1）院CPR培訓是急診科負責嗎？哪位負責？機關領導人員有的培訓合格率？

（2）提問醫師應急預案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少張床？使用率多少？

（4）一次性大型車禍來30多個病人，其中至少5個以上五官病人，當天剛好你值班，如何處理？這種級別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統（2）急診科的保安分布

（七）病案統計室： 重點：

（1）人員組成與資質（2）查詢與病歷質量（3）應急預案（4）病案庫管理 詢問：

（1）庫房怎么管理？

（2）平時做了什么工作？有沒有匯總、反饋和整改？

（3）對質控有什么總結分析？跟醫生有什么階段性總結分享？有無培訓記錄？

（4）醫院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達173%，你覺得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無輸液室？有無補液？同比與環比有無做過相關統計？（6）哪一年實行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們如何處理非甲級病例？（8）運行病例抽多少份做質控分析？ 查看：

（1）查看病案庫，看溫度濕度記錄

（2）人員資質材料，重點查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級病歷

（4）查看恒溫機、溫度計和檢查登記本

（八）醫院辦公室： 重點：

（1）醫院設置、功能和任務

（2）醫院內部管理運行與決策機制 詢問：

（1）醫院床位數？牙椅數？

（2）領導做了什么質量管理培訓？（高級研修班）（3）持續改進如何體現？

（4）醫院有關依法執業的證件誰統一管理？有沒有定期校核？ 查看：

（1）培訓臺賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無校驗

（4）查看全院規章制度、營業執照、組織機構圖，我院限制性技術與非限制性技術有幾個？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區、康復醫學科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計劃和2016年工作總結，看里面是否有體現MDT？

（九）黨委辦公室： 重點：

（1）“三重一大”管理 詢問：

（1）醫院如何開展文化建設？有沒有落實牽頭部門？

（2）文化調研活動怎么做？（查房、座談會、愿景宗旨征集活動）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調查 查看：

（1）醫院文化建設清單（2）社會公益項目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫務科： 重點：

（1）醫院投訴管理（2）對口支援（3）雙向轉診

（4）妥善處理醫療安全（不良）事件（5）實驗性臨床醫療 詢問：

（1）如何做好對口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實？如何監管？是否實地檢查總結？

（2）有無保護隱私的負責部門？（3）有無雙向轉診流程及規定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫院突發應急預案哪個部門負責？

（6）醫聯體外派多少人?是否有統一的補貼待遇？（7）對口支援是否有專人負責？ 查看：

（1）查看對口支援的記錄和報告、幫扶資料、制度（2）服務流程、保護患者隱私制度、轉交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統一部門、公布電話、接待室、法律顧問）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時限、發言人制度、完整投訴登記，體現全過程）；分析與改進（定期整理、分析，改進醫療質量，案例教育，有總結、效果評價與改進，對投訴管理有督導、總結、分析與改進）；員工投訴管理（有渠道有登記等過程管理，有分析、改進、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結的醫療糾紛清單

（5）抽查實驗性臨床醫療病歷：核查相關告知、知情同意是否落實、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實驗性臨床管理的相關制度，全過程監督管理和全部個案的意外，應急處理預案等工作的記錄，包括監督檢查、階段評價、整改措施制定與執行成效對比等。

（十一）醫保辦： 詢問：

（1）平時如何做好監管工作？

（2）醫保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風查房關于醫保收費工作的檢查記錄（2）有無開展同意書簽署率的調查監管

（十二）質控信息科： 重點：

（1）醫療質量管理、醫療質量持續改進（2）質量與安全管理組織

（3）建立醫院運行與醫療業務指標體系（4）醫療安全不良事件 詢問：

（1）不良事件是否上系統？不良事件如何上報？如何分析、反饋、總結？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結（補三年總結）？是否有不良事件制度？獎懲制度？醫療事故有無上報醫療質量安全委員會？

（2）17個醫療質量管理委員會多久開一次會議？（一季度一次）制度有沒有體現？

（3）指標是否下達到考核科室？科室是否有分析持續改進？

（4）關于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質控科是怎么監控的？ 查看：

（1）醫院運行與醫療業務指標數據收集定期報告資料；

（2）改進質量方法與質量管理技術工具對醫院運行和醫療業務指標分析、檢查的記錄材料，在績效分配中的指導作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓記錄、文件，現場演示網絡直報系統。（4）查看激勵措施文件、獎勵案例（5）質量與安全管理組織

（6）醫療質量管理與持續改進成效佐證材料（7）對病案室的監管

（十三）科教科： 重點：

（1）繼續教育項目達標，并有進行統計分析、總結

（2）科研管理規章制度齊全，對科研工作由監管有追蹤有評估有改進，科研經費逐年增長（3）近5年科研成果與項目統計與分析

（4）有將研究成果轉化實踐應用的激勵機制和案例（5）按GCP要求開展臨床試驗管理（申報、審批等）詢問：

（1）監管措施有沒具體體現出來，需要強調過程管理（2）詢問如何開展繼續醫學教育？（3）SCI有無獎勵？

（4）國家自然基金項目有無科研記錄本？ 查看：

(1)如何開展繼續醫學教育？(2)查看繼續醫學教育項目檔案(3)了解我院3項國家自然科學基金(4)醫院配套經費報表

（十四）臨床教學科： 重點：

（1）有師資、場地并獨立承擔本、碩、博教育，對教學工作有質量（2）進修醫師培訓有計劃、總結、持續改進（3）住院醫師規培基地有計劃、總結、持續改進 詢問：

（1）如何體現監管機制

（2）對教學工作有沒有質量監控和持續改進

（3）技能中心有無模擬人？是否有開展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規培醫生是否自行改變輪科安排，沒按輪科安排輪轉？（5）教學科有無承擔本科教學大課？

（6）并軌研究生有無科學型研究生？那科學型研究生就要六年才能四證合一，時間太長，能否比較人性化處理，規培的時候相應減免輪科時間？

（7）如何保證學員在培訓手冊上的記錄真實性？ 查看：

（1）查看住院醫師規范化培訓基地資質（2）查看學員滿意度調查問卷及出科評價表（3）查看碩導名單

（4）查看“三級醫院衛生技術人員專業培訓任務”（5）查看上級部門下達衛生技術人員培訓通知（6）查看住院醫師規范化培訓各項質量評價表

（十五）人事科： 重點：

（1）人員比例達標，規章制度、崗位職責設置合理（2）崗前培訓規范合理，有計劃，有總結，有分析（3）專業技術人員檔案齊全 詢問：

（1）人員配比是否達到要求？

（2）崗位任職資格落實情況監督如何體現？

（3）崗前培訓是否合理？（有計劃、評價、分析）（4）學科建設和人才培養的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評聘分開的話是否有資格認定標準？ 查看：

（1）查看最新的人力發展規劃。查看醫院十三五規劃（2）查看中層干部花名冊，專業技術人員任職資格檔案（3）醫院緊急替代方案、替代名單及聯系方式（4）查看培訓資料

（十六）工會： 重點：院務公開管理 詢問：

（1）詢問院務公開的流程？

（2）院務公開辦公室設在哪個部門，哪里有體現？（3）醫院執業許可證等有在哪里公開？（4）信息公開與院務公開的區別是什么？ 查看：

（1）查看院務公開相關制度

（2）查看三重一大文件院務公開資料

（十七）紀檢監察室： 重點：

（1）醫德醫風量化考評方案和檔案，有獎懲，有改進，與績效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實，有分析、持續改進 詢問：

（1）醫德考評對考評不合格人員醫院是否有相應處理措施（2）如何開展行風查房？ 查看：（1）查看醫德醫風考評制度，有無與績效掛鉤（2）查看行風查房資料、醫德醫風考評資料（3）查看相關整改措施有無落實

（十八）放射科: 詢問：

（1）輻射安全證與大型設備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報由哪個部門負責？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護、輻射標志等

（十九）預防保健科： 詢問：

（1）如何開展預防保健工作的？有沒有相關的規定和辦法？（2）健康教育如何監管？如何組織協調管理？（3）如何進行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結分析資料

（二十）臨床科室（隨機抽查）重點：

（1）各項醫院規章與科室制度，人員知曉，診療規范和培訓。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設備等；（3）科室質量安全管理小組開展各項活動（4）人員資質動態管理

（5）醫療安全（不良）事件主動報告系統（6）應急預案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫院規劃，職工意見反饋途徑（歸口到醫患關系辦公室）

四、現場考核：CPR，一般在門診或醫技科室抽查醫務人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時間等。

第五篇：“三甲”復審資料--院感組檢查方法、追蹤實例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。

2、檢查范圍：內科病房（血液科、消化內科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術室、重癥醫學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、醫療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛生依從性。

（2）檢查資料：醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫院感染預防與控制、消毒隔離等。

（4）現場檢查：手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現場詢問：隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。（6）檢查現病歷：查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實例：

追蹤檢查之一：

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄。

追蹤檢查之二：

醫院感染暴發流行處置：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→主管部門監管記錄。

追蹤檢查之四：

重點部位醫院感染防控：在運行病例上抽取相關病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問床位醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現病歷、現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：

人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。追蹤檢查之七：

環境物品清潔管理：查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八： SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫用耗材、消毒隔離產品管理：隨機抽取手術室或導管室等使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫院感染管理科監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業暴露防護：現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫院感染相關醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇與醫院感染有關的賠付病例→詢問管理程序和相關知識→調閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫院感染重大事件→醫院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫院公衛處、醫院醫療糾紛處理記錄或財務處賠款信息資料，查看有無重大醫院感染責任事件。