第一篇：三甲創建藥劑科資料目錄

藥劑科創三甲材料

一、科室人員結構梳理

科室人員名單、中藥學、藥學人員名單，崗位分工。

各級各類藥學、中藥學專業技術人員畢業證、資格證、學位證、職稱證復印件，取得時間統計。

科室人員繼續教育情況統計（學分）

二、醫院藥學規章制度、藥事管理崗位職責

（一）、需要重新修改下發的文件有2個。

1、《藥事管理和藥物治療學委員會》的組成、職責。

2、《臨床合理用藥處方點評管理規范》的組成、職責、考核及處罰辦法。

（二）、在原（抗菌藥物臨床合理使用）的6個文件基礎上增加以下文件。

1、《抗菌藥物采購目錄》、且以正式文件形式向衛生廳醫政處、中醫管理局備案。

2、《抗菌藥物目錄外抗菌藥物臨時采購制度及程序》。

3、《突發事件藥事管理應急預案》。

4、《突發事件醫療救治藥品目錄》。

5、《重大突發事件大規模調集應急藥品保障方案》。

6、《臨床超權限使用抗菌藥物管理規范》。

（三），需要在藥劑科原14個規范性的制度基礎上增加以下制度。

1、臨床藥學室的制度（包括工作制度、科研、教學、實習生帶教等）7項

2、藥學信息室的制度（醫院藥學信息監測上報制度、圖書管理等）3項

3、中藥檢驗室的制度（包括中藥飲片的申驗、檢驗、鑒定、復驗等管理性制度及流程）、設計各項表格。10項

4、藥房交接班內容及程序

5、藥劑科人員健康檔案

6、藥品有效期管理制度、近效期藥品退貨制度及流程。

7、腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥調配規定。

8、臨床科室急救備用藥品管理和使用、申領、補充的制度及流程。

9、“特殊藥品”管理制度

10、“特殊藥品”調配制度及流程

11、中藥安全性監測管理和中藥不良反應報告制度

12、醫院細菌耐藥監測及預警機制（院感辦）

13、藥品不良反應報告管理制度及程序

14、建立藥害事件調查、處理制度及程序

15、抗菌藥物臨床合理應用培訓實施方案、培訓內容、考核辦法、培訓簽到冊

（醫務科）

16、臨床科室抗菌藥物合理應用責任書

17、科室績效考核辦法

18、科室評優評先辦法

三、需要提供的臺賬及記錄本（表格）

（一）、門診中藥房（20項）

1、毒性藥品臺賬、2、處方登記本、3、藥品入庫單（裝訂冊）

4、藥品入庫、消耗臺賬

5、藥品調劑差錯登記本

6、藥品調劑復核稱量登記本

7、藥品養護溫濕度登記本

8、藥品在庫養護本（防霉變、防蟲）

9、藥品盤點表

10、不合格處方登記本

11、藥品退貨登記本（退藥庫）

12、藥品未審核登記本（患者未取藥）

13、患者急煎藥品調劑登記本

14、患者退藥處理登記本

15、住院患者藥品調劑登記本

16、中藥房學習計劃及筆記本

17、中藥房消防設施維護登記本

18、處方分類裝訂（普通、醫保、門診大病、特殊藥品）

19、毒性藥品交接班本 20、交接班登記本

（二）、門診西藥房（除去中藥房的6、8、13、15項外）增加11項共26項

1、“麻、精藥品”安全設施交接班本

2、人流藥品登記本

3、麻醉藥品登記本（交接班）

4、麻醉藥品臺賬

5、精神藥品登記本（交接班）

6、精神藥品臺賬

7、近效期登記本

8、藥房藥品調撥登記本

9、藥品申領計劃表（本）

10、抗菌藥物不合理使用登記本

11、特殊管理權限及三聯使用抗菌藥物審批單（裝訂）

（三）、住院部藥房26項

按照門診西藥房管理

（四）煎藥室13項

1、煎藥登記本

2、煎藥設施消毒登記本

3、煎藥室清潔記錄本

4、住院患者取藥交接本

5、特殊煎煮（濃縮）登記本

6、患者、醫生煎藥質量調查表（裝訂）

7、科室質量考核意見反饋整改本

8、煎藥室工作量統計表（裝訂）

9、急煎登記本

10、煎藥操作記錄本

11、學習計劃及筆記

12、交接班本

13、消防安全設施登記本

（五）、藥品采購8項

1、藥品采購計劃審批單（裝訂）

2、藥品計劃匯總上報表

3、特殊藥品申購審批表、4、藥品采購到位登記本

5、首營藥品審批表（裝訂）

6、目錄外抗菌藥物臨時采購登記備案表（已審批）

7、備案采購登記審批表

8、學習計劃及筆記

9，各藥品供應公司資質（裝訂）

（六）藥品保管10項

1、藥品入庫單（裝訂）

2、藥品出口單（裝訂）

3、藥品驗收登記本

4、藥品退貨（拒收）登記本

5、進口（生物制品）藥品檢驗報告單（裝訂）

6、藥品養護登記本

7、藥品溫濕度登記本

8、近效期藥品退貨處理登記本

9、短缺藥品登記本

10、學習計劃及筆記（七)臨床藥學15項

1、完成藥品目錄5個（抗菌藥物、基本藥物、高危易混肴藥品、特殊藥品、突發事件急救藥品）

2、藥訊

3、藥物不良反應報告（裝訂）

4，基本藥物科室統計（每月統計裝訂）

5、門診處方點評統計（按月）

6、住院患者合理用藥點評（醫囑）

7、抗菌藥物專項點評（10項內容）

8、藥學人員學習計劃（年度）

9、實習生講課及考試 記錄

10、藥學圖書情報資料登記本

11、臨床科室藥學講座資料

12、臨床會診登記本

13、疑難病例討論分析記錄（藥物治療方案）

14、臨床藥師科室流轉表（院發）

15、藥劑科藥學交流

16、設置全院高危、易混肴藥品統一警示標志

（八）、科研、教學、論文

1、科研知識講座：內容、時間、影像資料、簽到冊

2、科研項目立項下達通知單（正式）、項目計劃書、每半年項目總結

3、科研、論文統計表及復印件

（九）、科室建設發展規劃

1、科室三年規劃、每年工作計劃、總結分析

2、科室人員培養計劃名單（醫院人事科、醫務科檔案）、學習、進修結業證復印件、進修人員總結

3、學科帶頭人培養年度總結（三年）

4、臨床藥學（中藥）發展目標、具體措施、實現情況、階段總結

（十）、科室考核檔案（質控）

1、中藥房、煎藥室、西藥房、住院藥房、藥品供應考核表（每月裝訂）

2、科室人員出勤登記本

3、科室評先（優）登記

（十一）科室人員三基培訓、考試、簽到登記本

其中中藥知識的培訓不少于100課時（60%）

四、完成以下內容；

1、處方書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。

2、《中成藥臨床應用指導原則》

3、中藥調劑人員對《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》及用藥目錄熟練掌握。

4、統計門診處方用藥比例（三年每月、季度、年度）

（1）中藥（中藥飲片+中成藥）處方張數／門診處方張數≥60%

（2）中藥飲片處方張數／門診處方張數≥30%

（3）中藥飲片處方張數／門診總人數≥50%

5、中成藥辯證使用率≥90%

6、處方合格率≥95%

7、中藥處方數∕每百張門診處方。

8、中藥飲片處方數∕每百張門診處方。

9、抗生素處方數∕每百張門診處方。

10、注射劑處方數∕每百張門診處方。

11、藥費收入占醫療總收入比重≤55%

12、中藥《中成藥，飲片，醫療機構中藥制劑》收入占藥費收入比重。

13、抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。

14、常用抗菌藥物種類與可提供藥敏實驗種類比例。

15、住院患者中藥飲片使用率。

16、中藥飲片調劑符合率。

17、手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

18、中藥飲片品種數，中成藥品種數，醫療機構中藥制劑品種數。

19、中藥專業技術人員占藥劑人員總數≥70%。

20、取藥窗口等候時間≤10分鐘，中藥飲片調劑等候時間≤20分鐘.21、患者與醫師，護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%。

22、急診中藥調劑煎煮≤2小時。

23、中藥飲片調劑分劑量誤差≤±5%。

24、完成重新培訓學習內容 特殊管理藥品、《中成藥臨床用藥指導原則》

第二篇：泰和醫院評審藥劑科管理資料目錄

泰和醫院---評審資料20160618 泰和醫院醫院評審藥劑科管理資料目錄

（細條目供參考）

一、《科室簡介》

1、科室簡介

2、科室運行構架

3、科室人員基本情況

4、科室基本人員的流動情況記錄

5、藥事管理體系組織圖、人員組成

7、藥劑科分區布局圖

8、科室獲得的榮譽和獎勵

9、藥劑工作中長期（五年）規劃

10、計劃與總結

11、每月工作統計數據評價

二、《人員檔案》

1、工作人員基本資料：包括畢業證、執業證書、職稱聘任證書、進修鑒定書等；（4.14.1.3CBA）

（1.1.1.1C6、B2-

3、A1-2；

2、科室小組分組情況、組長情況（4.5.3.1）

3、本科室衛生技術人員履職考核記錄與評價（6.4.2.1B3A2）

4、關于任命XXX為藥劑科主任的通知

5、員工健康檔案

6、科室人員緊急替代資料（6.4.1.5C1）

（1）、本科室緊急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度職責匯編中）（2）、緊急替代人員的有效聯絡方式（6.4.1.5C2）（3）、緊急替代記錄表/本（6.4.1.5C1）

三、《培訓考核檔案》

（一）培訓項目：本院臨床教學管理制度、三基培訓考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度職責匯編）

2、本科室在職人員培訓計劃、“三基培訓”計劃（4.5.1.1C3）

3、本科室外出進修學習登記

4、全科人員繼續醫學教育學分完成率統計表（1.5.3.1B3）

5、本科室三基等各類培訓的考核試卷及成績匯總（/三基考試試題庫）

6、在職人員培訓（三基培訓）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓，記錄可簡化為只記“時間+題目+詳見??”，所附資料編制順序號，方便查閱）（4.2.3.1C1.2）

培訓內容根據任務分解條款的要求制定（包括消防、醫德醫風等管理內容），如： ——三基培訓（4.2.3.1B）——服務流程培訓（2.4.1.1C）

——突發事件藥事管理應急預案培訓（4.14.6.2B1）——相關法律法規培訓教育考核資料（6.1.2.2B2A）

——為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓原始資料（4.14.5.2B）——差錯防范培訓（4.14.3.6B1）

泰和醫院---評審資料20160618

7、各類培訓、三基培訓課件、講義、資料

（二）臨床帶教管理，另設教學記錄本：

1、科室帶教人員名單

2、教學組職責和制度

3、本科室臨床實習大綱、臨床教學計劃、要求、考核

4、本學科臨床實習小講座教學記錄表

5、本學科臨床實習小講座課件

（三）應急演練記錄

⑴消防安全知識與基本技能、消防演習資料 ⑵職業暴露后應急預案培訓記錄 ⑶職業暴露后應急預案演練記錄 ⑷其他突發事件應急演練記錄。

四、《工作制度制度》

*科室有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程診療規范（4.5.6.1C3）、對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求（4.5.3.1C4）；科室根據本科員工應掌握的內容收集。內容至少包括但不限于：

（一）法律法規

包括衛生法律法規、藥物治療相關的法律法規、行業規范等國家及衛生行政部門頒布的法規文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）

如：藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應用指導原則等

（二）工作制度與崗位職責

1、《泰和醫院工作制度與崗位職責（匯編）》（6.1.5.1C3）

2、本院發布的新增、修訂的制度和規定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：藥品遴選制度 藥品處方集 基本用藥供應目錄 高危藥品目錄（4.14.2.3C4）四查十對制度等

3、本科室制定的相關制度（4.2.2.1B1）、各級各類人員崗位職責與技能要求（4.5.3.1C4）如：藥品質量相關制度（4.14.2.2C2）藥品驗收制度（4.14.2.2C3）

保證藥品質量監控工作人員獨立性的制度（4.14.2.2B1）藥品儲存相關制度（4.13.2.3C1）藥品效期管理相關制度（4.14.2.3C2）藥品調劑制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規定（4.14.2.6C3）藥品召回制度（4.14.2.9C1）藥品發出后可追溯制度（4.14.2.9C3）處方點評制度和實施細則（4.14.3.1C1）對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序（4.14.3.2C2）

處方管理制度實施細則（4.14.3.3C1）差錯分析制度（4.14.3.6B1）

發藥差錯登記、報告的制度（4.14.3.6C8）科室急救藥品管理使用的制度（4.14.2.5C1）

科室“特殊藥品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”藥品實行批號管理的制度（4.14.2.4C3）

“高濃度電解質、化療藥物”等特殊藥品存放規定（3.5.1.2C1）超說明書用藥管理的規定（4.14.3.2B1）

抗菌藥物臨床應用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌藥物分級管理制度（4.19.6.1C5）、醫師抗菌藥物處方權限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間的規定（4.14.5.5C2）、控制抗菌藥物購用品種、品規數量的制度（4.14.5.4C2）鼓勵藥品不良反應與藥害事件

泰和醫院---評審資料20160618 報告的制度（4.14.6.1B1）藥師審核處方或用藥醫囑制度（3.5.2.1C2）靜脈用藥調配與使用操作規范（3.5.2.1C4）藥品安全性監測制度（3.5.2.1B1）手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范（4.6.5.1C2）

抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C1）藥品采購、供應制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）

激素類藥物與血液制品的使用指南或規范（4.5.2.5C1）藥師抗菌藥物調劑資格管理制度（4.14.5.7C2）

五、《人員崗位職責》（根據科室人員）

1、科主任職責

2、主管藥師工作職責

3、藥劑師工作職責

4、質量與安全小組人員、職責

5、院感小組人員、職責

6、藥械不良事件應急小組人員、職責

8、消防安全管理員名單及職責

9、關于工作人員的資質與能力要求規定（授權管理）

六、《質量安全管理與持續改進》（資料多可分冊建立）

（一）院下發的質量與安全管理資料

1、院下發的質量安全管理文件

2、院下發的質量分析簡報、考核簡報（有院科兩級的診療質量監督管理，對存在問題及時反饋4.5.3.1B2）

3、院下發的文件

——院長與科室負責人簽訂的抗菌藥物合理應用責任狀（4.14.5.1B2）——抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——細菌耐藥預警及應對措施通報（4.14.5.6C2）——抗菌藥物應用控制指標（4.14.5.1C2）

——落實衛生部有關抗菌藥物管理相關規定的具體實施方案和可執行工作流程（4.14.5.4C1）

4、預案及報告

——用藥監控和預警體系（4.14.3.2B2）對臨床不合理用藥干預及改進措施，以及追蹤評價、持續改進的成效（4.14.3.2A）

——藥物不良反應與藥害事件監測報告登記表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案和流程（4.14.2.9C4）

（二）科室質量與安全管理制度、標準、方案

1、科室質量與安全管理小組人員組成、資質、分工、工作職責（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）

2、科室質量與安全管理工作計劃（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室醫療質量管理和持續改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標（4.2.1.1C1）、醫療質量考核體系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室質量與安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度職責匯編）

4、質量安全教

泰和醫院---評審資料20160618 育計劃（4.2.6.1C1.2B）

（三）質量安全管理與持續改進記錄

科室質量與安全管理工作（小組活動）記錄本（4.1.1.2C4）

*即科室質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改記錄（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）

1、每月一次對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度進行分析、評價，結合醫院藥物安全性監測的結果，提出整改措施的資料（4.14.8.2B）

2、對科室質量與安全工作進行每季一次檢查，并召開會議提出改進措施；運用質量管理方法與工具進行持續質量改進，對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）檢查及分析的內容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培訓、檢查、整改措施、效果評價（4.2.2.2C2BA）、處方點評制度（4.5.2.3B）抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監管機制（4.14.5.1B1）等制度的執行情況。

3、科室對個人的醫療質量考核記錄（4.2.1.1B1.2）

4、科室質量安全培訓記錄（質量安全教育培訓記錄（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）質量管理相關技能培訓記錄（4.2.5.2CBA））

*根據質量安全教育計劃或院、科質量安全等發現的問題進行培訓，記錄培訓時間、地點、參加人員、形式、主要內容等，有講義/課件、考卷等時另附；有簽到、講義及考卷時可簡單記。

5、定期向臨床科室通報醫院臨床用藥安全監測結果，提出整改意見（4.14.8.1B2）

6、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系業績的事實和案例（4.14.5.2A3）藥事委員會活動記錄本

——藥事管理委員會組織人員組成、職責、分工（4.1.2.1C2B）

——每年至少兩次藥事委員會活動記錄、工作匯報、持續改進效果評價（4.1.2.2CBA）藥事管理組織工作記錄本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——藥事管理工作計劃和總結（4.14.1.1A）持續改進效果 處方點評記錄本/表

——處方點評組織人員、職責（4.14.3.1C1）

——處方點評資料，分析、改進措施及落實效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評結果（4.14.3.1C3）——重點科室以及Ⅰ類切口手術和介入手術病例點評（4.14.3.1C4）——不合理處方進行干預記錄、效果評價（4.14.3.1B1）——定期發布處方評價指標與評價結果通報（4.14.3.1B2）

——定期進行超常預警資料以及納入醫院質量考核目標，實施獎懲管理的情況（4.14.3.1B2）

——根據點評結果，落實整改措施、提高合理用藥（4.14.3.1A）藥品質量檢查記錄本（4.14.2.2B）

——對藥庫、調劑室藥品質量定期檢查（4.14.2.2B2）

——每月對每個臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）

泰和醫院---評審資料20160618 ——對藥品質量檢查情況分析、總結、落實整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊藥品”檢查記錄、持續改進措施（4.14.2.4B1A）過期、不適應藥品處置本/表（4.14.2.3C3）藥品召回處置記錄本/表（4.14.2.9C2）業務學習記錄本（4.14.3.6C9）考核記錄 差錯登記本/表（4.14.3.6C8）

——發藥錯誤登記、報告、改進措施（4.14.3.6B1）——差錯防范培訓（4.14.3.6B1）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責、部門分工（4.14.5.1C1）

2、抗菌藥物合理使用培訓記錄/考試試卷

3、檢查及分析記錄：

——抗菌藥物應用控制指標及臨床規范化使用檢查分析、評價、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）

——藥品不良反應與藥害事件統計分析（4.14.6.1B1）

——臨床不合理用藥干預及改進措施、落實情況、持續改進效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊藥品”管理持續改進情況（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高濃度電解質、化療藥物”等特殊藥品情況（3.5.1.2C1）

——臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識的資料（3.5.2.1B2）——細菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應用監測與評估資料，及根據細菌耐藥的信息調整抗菌藥物臨床使用情況（4.5.2.3C4）

——手術預防性抗菌藥物臨床應用監管資料，分析、反饋、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）

4、促進臨床合理用藥持續改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環節防范于持續改進效果（4.14.3.6A）——鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的統計分析資料

——嚴重用藥錯誤報告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）

——發現假、劣藥品事件和調劑錯誤藥品的資料、原因分析記錄、落實整改措施（4.14.2.9BA）

藥品調劑記錄本/表（4.14.2.6C2）——病房退藥記錄（4.14.2.6C3）——應急藥物調劑記錄（4.14.2.6C4）

——急救等備用藥物目錄及數量清單（4.14.2.5C2）——突發事件應急藥品目錄（4.14.6.2C2）

——對科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（4.14.2.5B）

藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷（4.14.3.5A）藥品采購記錄本/表

——每年至少兩次的執行情況資料（4.14.2.1B1）

——定期評估藥品儲備情況、分析報告和提出改進措施（4.14.2.1B2）

七、《流程管理》

1、流程管理相關制度（可存放在醫院制度職責匯編中）

2、相關流程、程序、措施：

泰和醫院---評審資料20160618 藥品質量報告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥品效期管理相關處理流程

（4.14.2.3C2）藥品驗收流程（4.14.2.2C3）藥品召回處置流程（4.14.2.9C1）調劑處方流程（4.14.3.6C3）藥品采購流程（6.6.5.1C1.2）科室急救藥品管理領用、補充流程（4.14.2.5C1）藥品供應流程（4.14.2.1C3）特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌藥物臨時采購的程序（4.14.5.4C5）藥品不良反應與藥害事件監測報告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”藥品實行批號管理的程序（4.14.2.4C3）保證藥品質量監控工作人員獨立性的措施（4.14.2.2B1）超說明書用藥管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌藥物購用品種、品規數量程序（4.14.5.4C2）鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施（4.14.6.1B1）藥師抗菌藥物調劑資格管理程序（4.14.5.7C2）

3、服務流程管理記錄本（可并入科室質量與安全管理記錄本內，但要醒目標識相關內容）重點記錄：縮短患者門診等候時間的改進措施、效果評價（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各類服務流程執行、便民措施、先診療后結算、收費相關問題、參保外項目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）

4、實驗室化學危險品監管記錄本/表（4.15.2.9

八、《排班交接班管理檔案》

1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室排班記錄本4）交班記錄本5）職能部門的監管記錄6）科室的持續改進記錄

九、《科研與新技術管理》

1、本院醫療科研管理制度；醫療科研項目的審批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于醫院制度職責匯編）

2、本學科開展科研項目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風險處置預案（4.3.4.1C2）

3、本學科全程跟蹤、階段總結和結題的科研檔案資料（4.3.4.1A）

4、科室論文發表登記及復印件

5、臨床科研（醫學倫理等）審批文件（4.3.4.1C3）

十、《藥品管理》

1、購進計劃、審批報告、廠家資質、藥品檔案

2、驗收記錄

3、入庫記錄

4、養護記錄

5、過期銷毀等藥品管理各種記錄資料。

十一、《工作質量控制管理與持續改進》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

十二、《醫院感染管理檔案》 1）目錄

泰和醫院---評審資料20160618 2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本

8）人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄 9）手衛生項目推進管理資料 10）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄

（對院感辦定期檢查、分析、反饋及整改記錄 ；院感科對廢棄物、廢水處置監管記錄 15）科室的持續改進記錄

十三、《醫療安全不良事件管理》

1、投訴糾紛管理

（1）科室糾紛、投訴處理管理制度（見工作制度）（2）首訴負責制督導、檢查、總結、反饋與改進措施（4）科室人員投訴處罰記錄（見月績效管理記錄）（5）投訴登記簿、醫院投訴記錄

2、醫療差錯、醫療事故記錄檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫院組織的安全分析記錄D、處理結果E、改進措施

3、醫院感染事件檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫院組織的安全分析記錄D、處理結果E、改進措施

4、職能部門的監管記錄

5、科室的持續改進記錄 包括：

（一）醫療風險管理

1、本院醫療風險管理方案及相關制度、流程、預案（4.2.4.1C1.2.3A3）、醫務人員主動報告的激勵機制、不良事件呈報非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫院工作制度職責匯編）

2、醫療安全不良事件報告登記表/報表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）

3、職能部門預警通告（4.2.4.1C4）

*醫療風險防范記錄本（可記錄于醫療安全記錄本）：重點記錄：醫療風險防范執行情況檢查、職能部門醫療風險反饋資料、改進措施（4.2.4.1B）

（二）患者安全管理

*患者安全目標管理相關制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相關條款的制度；可存放在醫院工作制度職責匯編）

泰和醫院---評審資料20160618

1、本院“患者安全目標”實施方案（4.2.4.2C1.3）及醫院下發的相關文件 如：醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的規定（3.10.1.1C1）

2、本科室各種執行記錄： 藥品安全性監測——嚴重、群發不良事件報告記錄表/本（3.5.2.1B1）

3、患者安全目標管理制度執行監管記錄本（可記錄于醫療安全記錄本）

對患者身份確認制度、方法和核對流程的監管、改進措施與效果評價（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次醫療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進措施、評估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀請患者參與醫療安全管理的記錄、工作總結（3.10.2.1C1A）

（三）醫療投訴管理

1、本院保護患者合法權益協調處置機制（2.6.4.1B2）、保護患者隱私的相關制度和具體措施（2.6.4.1CBA）投訴管理制度、處置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度匯編）

2、本院醫療糾紛應急預案、處理制度與操作流程（2.7.1.2C）（可存放于預案匯編）

3、醫療投訴（醫療糾紛）登記表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）

（四）醫療風險管理、患者安全管理、醫療投訴管理（醫療安全活動）記錄分析及持續改進。

1、醫療風險防范：醫療風險防范執行情況檢查、職能部門醫療風險反饋意見及原因分析、改進措施（4.2.4.1B）

2、患者安全目標管理制度執行監管記錄（要求同上）

3、醫療投訴成因分析等

4、醫療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）

十四、《工作反饋與改進》

1、臨床各科對急診檢查服務滿意度調查表

3、報告時限臨床滿意度調查統計表

4、與臨床溝通記錄

5、與臨床協調會議記錄

6、信息傳達與溝通記錄本（6.2.3.1）——科務會記錄本 ——院領導、職能部門行政、業務、教學查房時，科室上報的事項及回復、解決情況等； ——臨床科室與外界對藥學工作的意見和建議記錄（4.14.8.2A1）——醫務部門與藥劑科協調機制（4.14.1.1B2）

7、對存在問題及時改進記錄表

十五、《會議檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄 十六：國家基本藥物管理

1、優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）

2、每季一次對醫師優先合理使用國家基本藥物情況進行的督查、分析及反饋資料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）

3、醫院用藥目錄和藥學部門的明細賬（1.2.5.1BA）使用國家基本藥物的比例情況匯總表（4.14.4.1A）十七：《統計指標》 1)科室各類統計報表

泰和醫院---評審資料20160618 2)報表分析記錄

十八、《醫德醫風檔案》

1、制度：本院醫德醫風獎懲細則（醫務人員和窗口服務人員的崗位職責與行為規范中有醫德醫風要求（6.7.1.2C3））、醫院文化資料（如醫院的宗旨、愿景、規范用語等，6.3.1.1B2A））

2、本院文件：臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案、院－科、科－個人簽訂的責任書

3、執行記錄：

——病人滿意度調查情況表

——本科室醫德醫風記錄（好人好事、錦旗、表揚信等圖文資料）

十九、《其他文件》 如：科室所獨有的檔案。

二十、《應急預案》

1、本院應急預案匯編（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 醫療糾紛應急預案（2.7.1.2C）、醫療風險管理預案（4.2.4.1C1.2）、輸液反應應急預案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程（3.7.2.1C1）、醫療技術風險處臵與損害處臵預案（4.3.3.1C1）、開展科研項目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風險處臵預案（4.3.4.1C2）、假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程（4.14.2.9C4）、醫院感染暴發報告流程與處臵預案（4.19.3.3C1）等等）門診突發事件應急預案（2.2.3.2C1）“特殊藥品”的應急預案（4.14.2.4C4）突發事件藥事管理應急預案（4.14.6.2C1）

2、科室每年至少1次的防災訓練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）

3、門診突發應急事件分析評價，持續改進效果（2.2.3.2BA）（可記錄在質量安全記錄本中）

4、重大突發事件、大規模調集應急藥品的保障方案（4.14.6.2A）

第三篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊

2、檢驗追蹤檢查手冊

3、臨床組追蹤檢查手冊

4、門診追蹤檢查手冊

5、輸血追蹤檢查手冊

6、藥事追蹤檢查手冊

7、影像追蹤檢查手冊

8、院感組追蹤檢查手冊

9、管理組追蹤檢查手冊

第四篇：三甲評審目錄

一、《醫院財務相關法律法規匯編》、《醫院會計制度及財務制度》（2本）

二、《內蒙古林業總醫院財務制度及財務管理體系結構圖》（1本）

三、《內蒙古林業總醫院財務內部控制制度》

《內蒙古林業總醫院經濟責任制財務管理辦法》（2本）

四、2009年-2011年審計報告（1本）

五、《內蒙古林業總醫院財務計劃部工作制度、崗位制度》（1本）

六、新會計制度學習培訓資料（1本）

七、財務監督與專項檢查資料

八、財務工作總結（2009年-2011年）（1本）

九、財務機構人員配置（1本）

十、財務工作人員崗位職責（1本）

十一、財務人員業務培訓計劃資料（1本）

十二、財務人員崗位輪轉制度及崗前培訓資料（1本）

十三、醫院經濟活動決策機制和程序、重大經濟事項集體決策制度。

十四、重大經濟項目立項論證報告資料

十五、總會計師保障機制、總會計師條例、總會計師崗位職責和權利。

十六、內蒙古林業總醫院成本管理辦法

十七、內蒙古林業總醫院成本定額管理辦法、費用審核審批管理制度、控制成本措施、成本核算員崗位職責。（1本）

十八、各項成本核算資料（用友成本軟件）、成本分析報告。（1本）

十九、內蒙古林業總醫院資產監管機制、分析評價、資產控制措施、資產運營指標（1本）、

第五篇：藥劑科資料盒

[資料盒25]類別：醫技科室管理——藥品管理、器械管理

1、藥械、藥事管理工作情況介紹，近三年藥械科工作計劃和工作總結。

2、藥事委員會管理制度，近三年工作計劃和活動記錄。

3、醫院抗菌藥物應用管理的相關規定。處方管理規定。

4、有關藥品管理的法律、法規、規定和規章制度或目錄。附：藥械科必備的制度 ①藥械科工作制度； ②藥品質量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規定； ⑤藥品陳列管理規定； ⑥效期藥品管理規定。

5、藥械技術操作規程或目錄。

6、醫院臨床藥學開展情況介紹和相關原始資料。

7、近三年臨床藥學開展情況介紹和相關原始資料。

8、近三年門診處方合格率檢查、評價、改進措施和處罰等相關記錄。

9、藥品保管的相關情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關設備清單、每接受藥監部門檢查情況相關資料。

10、藥品周轉情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質量和數量和防止過期失效控制措施介紹。

11、近三年藥品采購計劃和審批、采購的原始存檔資料。

12、近三年藥品出入庫相關存檔資料。

13、近三年藥品招標采購或網上采購相關資料。供應商合法資質，產品、合格和準入的等相關存檔資料。

14、近三年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規章制度和落實情況相關資料。

15、近三年醫療設備、器械、化學試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規章制度和落實情況相關資料。

16、近三年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評價、改進措施等情況資料。

17、近三年藥品、器械、化學試劑、消毒劑和一次性醫療用品半年或盤存時完好率、報損率的原始資料。

18、藥劑人員花名冊、技術檔案等相關資料。

19、藥劑人員繼續教育相關材料。20、藥劑人員繼續教育相關材料。

21、近三年臨床合理用藥（重點是抗菌藥物）使用監控、檢查、評價、改進措施和處理的相關記錄。

22、近三年醫院處方合格情況檢查、評價、改進措施的相關記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報、發布各種用藥相關的信息，指導臨床用藥。

25、全院醫療器械檔案資料。