第一篇：多部門質量安全管理協調制度

質量安全管理協調制度

為了保障醫療安全，提高醫療質量，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，成員醫務科、護理部及主要臨床、醫技科室主任組成。本著加強各部門間在部署醫療質量安全管理工作時的統籌運作和協調聯動，醫院制定了此協調制度，具體內容如下：

1、醫療質量安全管理工作在分管院長領導下、由醫務科統一協調負責全院醫療質量的監督控制和管理工作。

2、醫務科以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規范等重點環節加大質量管理，對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫院每季度召開一次醫療質量管理會議，各部門對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

4、對醫院醫療質量工作要進行調查研究，質量分析，做好文字記錄，以醫療質量通訊的形式下發各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。

5、各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

6、成立醫院醫療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科

室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

8、各職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

9、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

10、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

11、醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

醫務科

2011年4月20日

第二篇：多部門質量安全管理協調會制度

多部門質量安全管理協調會制度

一、由醫務、護理、質控、院務等相關部門，負責質量安全的管理協調工作。

二、明確各自職責和任務，認真履行對醫療、護理、醫技科室的日常質量安全

與質量危機管理，并進行督導、落實和檢查。

三、按照醫院質量管理目標、指標、措施、效果、評價及信息反饋等，加強醫、護、技質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

四、嚴格按照相關法律法規和規章內容，五、督導和檢查醫、護、技質量安全的實時監控與管理。

六、每季度進行一次聯合檢查，召開一次會議，對醫護技質量進行信息分析與

評價，做好工作記錄。

七、針對存在的質量安全問題，制定措施，通過運行機制與程序，協調解決，改進工作。

第三篇：醫院多部門質量安全管理協調制度(質控流程及細則)

+++++醫院

醫療質量管理協調制度

（質控流程及細則）

為保障我院醫療安全運行，提高醫療質量，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，成員由醫務科、護理部、質控辦及主要臨床、醫技科室負責人組成。本著加強各部門間在部署醫療質量安全管理工作時的統籌運作和協調聯動，醫院制定了此協調制度，具體內容如下：

1、醫療質量安全管理工作在分管院長領導下、由醫務科統一協調負責全院醫療質量的監督控制和管理工作。

2、醫務科以定期和不定期的形式，組織相關職能部門對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規范等重點環節加大質量管理，對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫院每季度召開一次醫療質量管理和安全會議，各部門對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

4、各職能部門對醫院醫療質量工作要進行調查研究，進行質量分析，做好文字記錄，以醫療質量簡報的形式下發到各科室。同時，負責做好質控工作中相關問題的答疑。

5、各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹落實醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規范，對科室的醫療質量實行全面管理，定期逐一檢查登記并考核上報。

6、成立醫院醫療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作，質控辦負責具體協調。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

8、各職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

9、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

10、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

11、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相 關職能部門。

2012年3月20日（初稿）

第四篇：醫院多部門質量安全管理協調制度(質控流程及細則)

涪陵協和醫院 醫療質量管理協調制度

為保障我院醫療安全，提高醫療質量，由分管院長負責，對醫務科、護理部、質控辦及主要臨床和醫技科室。在部署醫療質量安全管理工作時統籌運作和協調聯動，醫院制定了此協調制度，具體內容如下：

1、醫療質量安全管理工作在分管院長領導下、由醫務科統一協調負責全院醫療質量的監督控制和管理工作。

2、醫務科以定期和不定期的形式，組織相關職能部門對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規范等重點環節加大質量管理，對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫院每季度召開一次醫療質量與安全管理委員會，各部門對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

4、各職能部門對醫院醫療質量工作要進行調查研究，進行質量分析，做好各種記錄，以醫療質量簡報的形式下發到各科室。同時，負責做好質控工作中相關問題的答疑。

5、各質控小組負責貫徹落實醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規范，對科室的醫療質量實行全面管理，定期逐一檢查登記并考核上報。

6、每月由分管院長負責全院的業務大查房，對各種存在的問題及時總結，提出改進措施，并及時反饋到科室。同時作為下次打查房的重點內容檢查。

7、本院醫療質量與安全委員會、病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和倫理委員會分別負責相關事務和管理工作。發現問題互相協調解決。

8、各職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

9、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

10、在分管院長領導下，醫務科、護理部、質控辦、院感辦等職能部門應總結分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

涪陵協和醫院 二〇一三年二月十日

第五篇：急診科多部門協調制度

急診科多部門、多科室間的協調制度

為加強門急診管理工作，必須堅持首診負責制的原則，加強疑難病例及臨界病人的診療管理，做好各科室間的協調工作，充分發揮醫院整體功能，提高醫療質量和服務水平。為保障多發傷、復合傷患者及疑難病例得到及時有效的搶救治療，結合我院情況，制定以下規范:

1、對門急診病人尤其是重危、疑難病人和科間“臨界病人”首診科室值班醫生必須詳細詢問病史，認真體檢，按“七有一簽名”：就診時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見和簽名的要求完成門診病歷記錄，不允許一字不寫而叫病人換號改科就診或送他科會診。

2、疑難病或臨界病員因病情急需首診科室應在先采取初步急救措施的基礎上，邀請相關科室會診。會診醫師應隨叫隨到，并按有關規定認真處理，有技術上的困難應請示本科上級醫師協助處理。應邀各級醫師不得以任何借口推諉，否則由此產生的后果，應邀科室相關人員負主要責任。

3、如合并兩科以上疾病的患者則應以影響病人生命安全的主要疾病為依據，先由有關科室處置，需兩科以上配合搶救時，應通力合作，積極配合，組織搶救有關醫師不得推諉。

4、凡屬專科疾病若專科醫生又不在，則由當班醫生應急給予認真檢查和處理，若病情復雜或危重時，應及時報告上級醫師。

5、應收入院的病人如遇收入某科有困難時，且病情危急一時不能確診急診科室醫師或值班醫師經請示醫務科或夜間總值班同意后 有權根據病情決定收治有關科室，各科不得拒收，凡拒收造成醫療糾紛或事故者，由拒收科室和當事人承擔責任。

6、各種疑似傳染病患者必須明確診斷后才能轉診，若病情危重或因其他原因不能轉診時，應就地隔離搶救，不得推諉。

7、如遇大批來院搶救的病員而所收治的科室難以承擔時，由醫務科組織協調安排。

8、對于多發傷、復合傷患者，首診醫師接診后應及時通知專科醫師，專科醫師接到通知后要及時應邀會診，不得推諉延遲，否則因延誤病情導致的醫療糾紛等不良后果，由應邀科室及當事人負責。

9、對于病情危急患者首診醫師應根據患者病情情況先及時予以相應的處理，同時邀請相關專科科室會診。

10、專科醫師確定需緊急手術搶救者，要立即開通“綠色通道”，用電話通知手術室，手術室當班護士應記錄病人的姓名、年齡、性別、診斷、手術名稱、麻醉方式、手術組人員、通知人姓名等。

11、手術室接到手術通知后立即通知麻醉師，麻醉師必須在 30 分鐘內完成各項準備。

12、專科醫師對病情處理有困難時，要及時請示上級醫師協助診治。

13、手術完成后的病人要收住專科科室，如有爭議由醫務科裁決。

撫順市中醫院 2011年1月7日