第一篇：護(hù)理質(zhì)量安全制度

護(hù)理質(zhì)量控制的內(nèi)容

一、基礎(chǔ)護(hù)理管理

1、基礎(chǔ)護(hù)理管理的內(nèi)容：

（1）一般護(hù)理技術(shù)管理：包括病人出、入院處置；各種床單位的準(zhǔn)備；病人的清潔與衛(wèi)生護(hù)理；生命體征測(cè)量；各種注射的穿刺技術(shù)；無菌技術(shù)；給藥法；護(hù)理文件書寫等管理。

（2）常用搶救技術(shù)管理：主要包括給氧、吸痰、洗胃、止血包扎法、骨折固定、心電監(jiān)護(hù)、心內(nèi)注射、胸外心臟按壓、人工呼吸機(jī)的使用等管理。

2.基礎(chǔ)護(hù)理管理的主要措施：

（1）加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識(shí)：由于基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)在護(hù)理工作中應(yīng)用最多、最廣泛，個(gè)別護(hù)理人員對(duì)此不夠重視，要求不高，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育，不斷提高對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)重要性的認(rèn)識(shí)。（2）規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理工作

①制定基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程：在制定操作規(guī)程時(shí)應(yīng)遵循以下原則： a.根據(jù)每項(xiàng)技術(shù)操作的目的、要求、性質(zhì)和應(yīng)該取得的效果來制定；b.技術(shù)操作必須符合人體生理解剖特點(diǎn)，避免增加病人的痛苦； c.嚴(yán)格遵守?zé)o菌的原則； d.必須有利于保證病人的安全；

e.必須有利于節(jié)省人力、物力、時(shí)間，使病人舒適，符合科學(xué)性原則；f.文字應(yīng)簡(jiǎn)單明了，便于護(hù)士掌握并在臨床上推廣。

②加強(qiáng)培訓(xùn)、考核：通過訓(xùn)練和考核使護(hù)士熟練掌握每項(xiàng)技術(shù)的操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)操作規(guī)范化，提高效率和質(zhì)量。

③加強(qiáng)檢查、監(jiān)督：建立健全質(zhì)量監(jiān)控制度，并認(rèn)真組織落實(shí)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取糾正措施，提高基礎(chǔ)護(hù)理效果。

二、專科護(hù)理管理

1.?？谱o(hù)理的特點(diǎn) ?？谱o(hù)理是指臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。具有以下特點(diǎn)：

（1）專業(yè)性強(qiáng)：?？谱o(hù)理技術(shù)使用范圍窄，專業(yè)性強(qiáng)，往往僅限于本?？?，有的甚至只限于某一種疾病。

（2）操作復(fù)雜：專科護(hù)理多配有儀器設(shè)備，技術(shù)復(fù)雜，操作難度大，要求高，護(hù)理人員除掌握?？苹A(chǔ)知識(shí)和技術(shù)外，還要懂得儀器的基本原理和操作程序。

（3）高新技術(shù)多：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大量高新尖的技術(shù)被用于臨床診斷、治療和護(hù)理，這要求護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)和掌握新的?？浦R(shí)，這是?？谱o(hù)理技術(shù)的一個(gè)重要特點(diǎn) 2.專科護(hù)理的內(nèi)容

（1）疾病護(hù)理：包括各種?？萍膊∽o(hù)理如心肌梗死、腦血管疾病、糖尿病等，以及各種手術(shù)病人的護(hù)理技術(shù)。

（2）?？埔话阍\療技術(shù)：包括各種功能試驗(yàn)、專項(xiàng)治療護(hù)理技術(shù)，如機(jī)械通氣氣道護(hù)理技術(shù)、淚道沖洗技術(shù)等。3.?？谱o(hù)理管理原則

（1）科學(xué)性和先進(jìn)性：制定的疾病護(hù)理常規(guī)應(yīng)既具有科學(xué)性，又能

反映當(dāng)代臨床護(hù)理的先進(jìn)技術(shù)。

（2）適應(yīng)性和可行性：制定疾病護(hù)理常規(guī)既要切合實(shí)際，實(shí)用可行，又能滿足技術(shù)發(fā)展的要求，具有一定的適應(yīng)性。

（3）以病人為中心：疾病護(hù)理常規(guī)的制定應(yīng)以病人為中心。（4）?？圃\療技術(shù)管理：重點(diǎn)抓好技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)規(guī)程建設(shè)。

①專科護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)：是?？谱o(hù)理管理的重點(diǎn)。護(hù)理部應(yīng)切合實(shí)際制定?？谱o(hù)理技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，并保證計(jì)劃的落實(shí)，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。

②制定各項(xiàng)?？圃\療技術(shù)規(guī)程：專科護(hù)理技術(shù)的專業(yè)性強(qiáng)，護(hù)理技術(shù)規(guī)程可由各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，組織技術(shù)骨干制定。

三、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理

1.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的論證 對(duì)擬引進(jìn)和開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，開展前應(yīng)進(jìn)行查新和系統(tǒng)的論證，詳細(xì)了解原理、使用范圍、效果等，以保證其先進(jìn)性。

2.建立審批制度 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展必須建立一整套嚴(yán)格的審批制度，以利于培訓(xùn)學(xué)習(xí)和推廣應(yīng)用。

3.選擇應(yīng)用對(duì)象 選擇應(yīng)用的對(duì)象應(yīng)具備開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的基本條件。

4.建立資料檔案 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的資料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理并分類存檔。

5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn) 在開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，在實(shí)踐中創(chuàng)新。

四、護(hù)理信息管理 1.信息的概念和特點(diǎn)

（1）信息的定義：信息泛指情報(bào)、消息、指令、數(shù)據(jù)、信號(hào)等有關(guān)周圍環(huán)境的知識(shí)，通常用聲音、圖像、文字、數(shù)據(jù)等方式傳遞。信息是由事物的差異和傳遞構(gòu)成的。（2）護(hù)理信息的特點(diǎn)

①來源廣泛：護(hù)理信息來源廣泛，這些信息往往互相交錯(cuò)、互相影響。②內(nèi)容繁雜：來自護(hù)理系統(tǒng)外部和內(nèi)部的信息各不相同，內(nèi)容繁多。③隨機(jī)性大：日常護(hù)理工作中常有突發(fā)事件，有時(shí)無規(guī)律可言，需要護(hù)理人員具備敏銳的觀察、判斷和分析能力。

④質(zhì)量要求高：許多護(hù)理信息直接關(guān)系到病人的健康和生命，對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整性、可靠性要求都很高，容不得一絲馬虎。2.護(hù)理信息管理的內(nèi)容

（1）護(hù)理信息的收集：護(hù)理信息的收集是護(hù)理信息管理的基礎(chǔ)。護(hù)理信息的收集可以從院內(nèi)采集，如護(hù)理工作的各種報(bào)表，其他輔助科室的統(tǒng)計(jì)數(shù)字等。

（2）護(hù)理信息的處理：在收集護(hù)理信息的基礎(chǔ)上，通過對(duì)信息的處理來實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的管理。通過對(duì)原始信息進(jìn)行加工、整理、分析等，做到去粗取精、去偽存真，從而有利于信息的傳遞、儲(chǔ)存和利用。3.護(hù)理信息管理的措施

（1）護(hù)理部應(yīng)組織學(xué)習(xí)護(hù)理信息管理的有關(guān)知識(shí)和制度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理信息管理重要性的認(rèn)識(shí)，自覺地參與護(hù)理信息管理。

（2）護(hù)理部應(yīng)健全垂直護(hù)理信息管理體系，做到分級(jí)管理，實(shí)行護(hù)士一護(hù)士長(zhǎng)一總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

（3）加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員對(duì)信息的收集、分析、判斷和緊急處理的能力。

（4）各級(jí)護(hù)理管理人員應(yīng)及時(shí)傳遞、反饋信息，經(jīng)常檢查和督促信息管理工作。

五、預(yù)防護(hù)理缺陷的管理 1.概念及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)療事故

①醫(yī)療事故概念：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害事故。

②醫(yī)療事故分級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重丐，能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。

（2）護(hù)理缺陷：護(hù)理缺陷一般系指在護(hù)理活動(dòng)中發(fā)生技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過失。它是影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要因素。2.常見的護(hù)理缺陷

（1）違反護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（2）執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。

（3）工作不認(rèn)真，缺乏責(zé)任感。（4）護(hù)理管理不善造成的缺陷。3.管理要點(diǎn)及防范措施

（1）對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。

（2）發(fā)揮護(hù)理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。（3）嚴(yán)格貫徹操作規(guī)程和各項(xiàng)查對(duì)制度。

（4）提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng)。

（5）抓好易發(fā)生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（6）保證臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，防止實(shí)習(xí)生發(fā)生護(hù)理缺陷。（7）完善護(hù)理記錄書寫，加強(qiáng)病案保管。

（8）建立護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度，發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于護(hù)理缺陷所造成的影響及不良后果。（9）發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，準(zhǔn)備鑒定。

（10）護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時(shí)處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實(shí)事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管副書記劉紅、總護(hù)士長(zhǎng)閆月娥、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)魏鐵英、董銳肖、趙巧玲、張丹、趙銀環(huán)、羅曉蓉組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行病區(qū)、護(hù)理部二級(jí)控制和管理。

1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(I級(jí))：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、有記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表 ,報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(二級(jí))：由8人組成，總護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管副書記匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制年度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?/p>

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)

理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知

一、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

二、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

三、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

五、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者及家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。

五、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后雙方簽字，接患者到手術(shù)室。

2、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

3、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由護(hù)理部人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、壓瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：壓瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分

Ⅱ期：壓瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分

Ⅲ期：壓瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分

Ⅳ期：壓瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分

未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生壓瘡，但有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：壓瘡 月質(zhì)量總分減1分

Ⅱ期：壓瘡 月質(zhì)量總分減2分

Ⅲ期：壓瘡 月質(zhì)量總分減3分

Ⅳ期：壓瘡 月質(zhì)量總分減4分

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無投訴作為評(píng)選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、輸血完畢后將血袋送化驗(yàn)室保存。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。

1、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。

2、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

3、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

4、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

5、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。

急救藥品管理制度

急救用藥品為搶救急危重癥患者所用，必須妥善嚴(yán)格管理，保證做到隨用隨補(bǔ)，不能延誤搶救應(yīng)用。

一、急救藥品要有專柜存放，要有固定地點(diǎn)

二、急救藥品要有清晰的藥品目錄。

三、急救藥品要齊全，以滿足臨床搶救病人的需要。

四、急救藥品要由專人管理，實(shí)行急救藥品日交接制和周核對(duì)制。

五、每周檢查一次，并在急救藥品登記本上做好登記。護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，并做好登記簽名。

六、急救車內(nèi)急救藥的存放要有相對(duì)固定的放置位置，以便緊急時(shí)以最快的速度使用。

七、急救藥品要注意防潮防曬，要放置在通風(fēng)、干燥、避光處。

八、要專人定期對(duì)急救藥品進(jìn)行清點(diǎn)，對(duì)用過的藥品要及時(shí)補(bǔ)充。對(duì)近效期管理內(nèi)的藥品要及時(shí)采取預(yù)警，及時(shí)處置超過有效期、標(biāo)記模糊的急救藥品。

九、各科護(hù)士長(zhǎng)定期與藥劑科主任聯(lián)系急救藥品的相關(guān)事項(xiàng)。例如補(bǔ)充、調(diào)整等事宜。

墜床與跌倒報(bào)告制度及防范措施

（一）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。

（二）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)姓約束，但要注重動(dòng)做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。

（三）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事件，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

（四）對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥壯，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

（五）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥壯，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身壯況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥壯、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

（七）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

（八）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

（九）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班?！咎幚沓绦颉?/p>

做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【上報(bào)程序】

發(fā)生墜床/跌倒時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)

患者跌倒（墜床）防范制度為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩挠^察和護(hù)理，切實(shí)有效地防范與減少。

患者身份識(shí)別制度

一、為準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，防止護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，護(hù)理人員在首次接診患者時(shí)準(zhǔn)確無誤的核實(shí)患者的床號(hào)、姓名（少數(shù)民族的父名）、族別、診斷。

二、病房的患者在床尾均掛患者身份標(biāo)識(shí)牌，注明患者的床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、診斷、護(hù)理級(jí)別等，確認(rèn)患者的身份。

三、在標(biāo)本采集、給藥、注射或輸血操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確無誤核實(shí)患者的床號(hào)、姓名，確認(rèn)患者的身份。

四、實(shí)施護(hù)理技術(shù)操作前，操作者嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核實(shí)患者的床號(hào)、姓名，作為最后確認(rèn)的手段，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。

五、急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、病房各科之間及各科轉(zhuǎn)診，首診科室的護(hù)士陪同病人攜帶病歷送往接診的科室，雙方確認(rèn)患者的身份。

六、急診搶救室的病人均佩戴“腕帶”，注明患者床號(hào)、姓名、性別、診斷，以確認(rèn)患者的身份。

七、產(chǎn)房新生兒出生后佩戴“腕帶”，注明母親姓名、床號(hào)、新生兒性別、出生時(shí)間，做為確認(rèn)新生兒身份的依據(jù)。

八、手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室之前，護(hù)士核實(shí)病人真實(shí)身份后，給患者佩戴“腕帶”，注明科別、姓名、床號(hào)、手術(shù)名稱，以確認(rèn)患者的身份。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量安全管理可追溯制度

護(hù)理質(zhì)量安全管理可追溯制度

根據(jù)質(zhì)量管理年要求及 醫(yī)院安全重點(diǎn)工作，護(hù)理部持續(xù)抓好護(hù)理服務(wù)安全，建立健全新的護(hù)理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及各科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督員的作用。切實(shí)落實(shí)好核心制度，將質(zhì)量安全責(zé)任細(xì)化到人，落實(shí)到位形成可追溯機(jī)制。

1、建立護(hù)理質(zhì)量安全管理組織對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控不定期的進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程。

3、抓好重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門及一些易出現(xiàn)問題的薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員，嚴(yán)格管理、加強(qiáng)重視、經(jīng)常檢查護(hù)理工作關(guān)鍵流程的落實(shí)。

4、加強(qiáng)護(hù)理人員的安全教育，發(fā)揮護(hù)理部-護(hù)理質(zhì)量安全管理、質(zhì)量督察委員會(huì)-科室質(zhì)量控制組三級(jí)質(zhì)控管理組織作用，將各項(xiàng)安全措施落實(shí)到人、到位。

5、對(duì)發(fā)生的不安全因素做好性質(zhì)的評(píng)估工作。及時(shí)收集相關(guān)事件的有關(guān)資料，掌握事態(tài)發(fā)展?fàn)顩r，做好保留差錯(cuò)事故現(xiàn)場(chǎng)及物品的保護(hù)。

6、發(fā)生差錯(cuò)事故后立即上報(bào)有關(guān)部門，采取有關(guān)措施立即組織搶救、補(bǔ)救措施，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，將事故差錯(cuò)降低在最小范圍。

7、成立事件處理小組，作好事件處理紀(jì)錄，追查事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、責(zé)任人、后果。對(duì)造成的不良影響和后果，按照有關(guān)條例給予定性處理。

8、對(duì)疑難未定性的差錯(cuò)組織學(xué)術(shù)討論。

9、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)的責(zé)任人，要反思事件發(fā)生的嚴(yán)重性，讓其認(rèn)真剖析自己，查找自己在工作中出現(xiàn)問題的原因，制定整改措施。本著教育護(hù)理人員的態(tài)度，為避免今后發(fā)生此類事件做好預(yù)防工作。

10、質(zhì)量安全列入對(duì)科室及個(gè)人考核中。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量可追溯制度

護(hù)理質(zhì)量可追溯制度

1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及各質(zhì)控小組，科室質(zhì)量控質(zhì)人員必須高度重視護(hù)理質(zhì)量工作，列入議事日程，做到分工和責(zé)任明確。護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)親自抓，抓管理，勤檢查，促落實(shí)。

2、建立健全護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員每季度定期對(duì)上一季度護(hù)理質(zhì)量檢查中反復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不適宜的條款進(jìn)行修訂，以利持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

3、把護(hù)理質(zhì)量管理貫穿到護(hù)理工作的全過程，重點(diǎn)抓環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量，專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理，做到抓質(zhì)量與完成各項(xiàng)任務(wù)相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。

4、各質(zhì)控組在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的組織管理下，積極開展工作，對(duì)每次檢查結(jié)果及時(shí)匯總分析，將存在問題以書面形式及時(shí)反饋到科室，督促科室護(hù)理工作的不斷改進(jìn)。

5、各科室針對(duì)存在的質(zhì)量問題，及時(shí)組織討論分析，找原因，制定切實(shí)可行的整改措施，積極改進(jìn)。

6、護(hù)理部質(zhì)控組在各科整改后，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量復(fù)查評(píng)價(jià)，并將質(zhì)量考核信息及時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，主管領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)護(hù)理部提出的意見和建議給予批示。

7、對(duì)個(gè)別科室反復(fù)存在的質(zhì)量問題，經(jīng)護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控組多次督促無果，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

8、護(hù)理質(zhì)量可追溯程序：護(hù)理部質(zhì)量控制組在質(zhì)量檢查后的24小時(shí)內(nèi)，及時(shí)將存在的問題反饋給科室，科室應(yīng)立即組織本科質(zhì)控人員及全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析、查找原因，制定整改措施，積極改進(jìn)，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，在1周內(nèi)向護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)查，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)接申請(qǐng)后在24小時(shí)內(nèi)做出應(yīng)答，如遇周末，則在次周周一組織質(zhì)控組對(duì)該科室復(fù)查，并做出復(fù)查結(jié)論

曲沃縣中醫(yī)院護(hù)理部

第四篇：質(zhì)量,安全制度[范文模版]

8、質(zhì)量管理制度

8.1、在項(xiàng)目部各個(gè)班組中建立完善的質(zhì)量管理體系，工長(zhǎng)、組長(zhǎng)都是兼職質(zhì)量員，分項(xiàng)分部進(jìn)行質(zhì)量跟蹤檢查，確保工程質(zhì)量目標(biāo)。

8.2、嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、合同規(guī)定、內(nèi)部品牌工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)去驗(yàn)收，對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全面控制，確保工程質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，造成返工的由質(zhì)量員承擔(dān)責(zé)任。

8.3、嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙和材料供貨合同要求，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)場(chǎng)材料按樣品嚴(yán)格把關(guān)，確保工程所用材料的質(zhì)量。如果由于材料原因造成的質(zhì)量事故，質(zhì)量員要與材料部門人員同樣處罰。

8.4、質(zhì)量員負(fù)責(zé)落實(shí)品牌工程的實(shí)施工作。要對(duì)項(xiàng)目職工每月進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量意識(shí)教育、質(zhì)量技術(shù)交底，抓好質(zhì)量通病的防治工作，加強(qiáng)施工質(zhì)量的預(yù)控，開展技術(shù)訓(xùn)練和崗位培訓(xùn)工作。不去實(shí)施的每次罰100元。

8.5、質(zhì)量員要做好工程驗(yàn)收、報(bào)驗(yàn)工作。在工序施工交接時(shí)，質(zhì)量員要組織交接雙方認(rèn)真進(jìn)行交接檢查，驗(yàn)收合格簽字后方可進(jìn)行下道工序施工。

8.6、質(zhì)量員對(duì)沒有自檢、交接檢記錄或者不符合質(zhì)量要求的分項(xiàng)工程，可拒絕進(jìn)行檢驗(yàn)，并有權(quán)給予責(zé)任人50—200元的罰款。

8.7、質(zhì)量員具有質(zhì)量否決權(quán)，對(duì)不符合質(zhì)量要求的班組或工種，質(zhì)量員有權(quán)責(zé)令其整改、返工乃至停工，出現(xiàn)質(zhì)量事故及時(shí)向總部通報(bào)，對(duì)隱瞞質(zhì)量事故不及時(shí)上報(bào)的，對(duì)質(zhì)量員給予200元以上的罰款。

8.8、工長(zhǎng)在施工過程中，應(yīng)對(duì)自己施工的部位按設(shè)計(jì)要求、施工規(guī)范、技術(shù)交底和分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自檢，符合要求后，填寫自檢記錄。搞形式主義或弄虛作假的，給予工長(zhǎng)每次100元的罰款。

8.9、質(zhì)量員要和技術(shù)員一起做好各工種之間的協(xié)調(diào)工作及新工藝、新技術(shù)的推廣工作。

8.10、工程項(xiàng)目發(fā)生返工、跑模、砼塌方、軸線位移、標(biāo)高誤差、大面積空鼓等，視責(zé)任大小，給予責(zé)任人100元以上的罰款。

8.11、質(zhì)量員要系統(tǒng)積累質(zhì)量方面的各項(xiàng)原始資料。職能部門對(duì)各項(xiàng)目的質(zhì)量檢查到各工種為止，所以項(xiàng)目對(duì)各工種、班組都要有質(zhì)量評(píng)定考核，月底將質(zhì)量報(bào)表送總部質(zhì)量科。

8.12、實(shí)行“三檢”和施工任務(wù)單制度是提高施工質(zhì)量和生產(chǎn)率的重要環(huán)節(jié)，各項(xiàng)目部要嚴(yán)格控制，對(duì)執(zhí)行不力或弄虛作假、搞形式主義的，發(fā)現(xiàn)一次罰責(zé)任人100元。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量安全工作計(jì)劃

篇一：護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理工作計(jì)劃，制定本計(jì)劃:

一、完善護(hù)理安全質(zhì)量管理規(guī)范及臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范。

二、加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量檢查，落實(shí)護(hù)理安全制度。

三、加強(qiáng)節(jié)日期間護(hù)理安全監(jiān)控。

四、提高護(hù)理人員的急救意識(shí)及能力。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控工作，主要做好病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控，時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。

六、做好新護(hù)士上崗前的培訓(xùn)。

七、加強(qiáng)不良事件的監(jiān)控，提高護(hù)理人員不良事件的防范意識(shí)。

八、規(guī)范護(hù)理文件的書寫，減少安全隱患。相應(yīng)措施：

一、制定《護(hù)理安全管理制度》，并下發(fā)到各個(gè)科室。

二、落實(shí)安全管理制度：

1.護(hù)理安全組定期和不定期按標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)理安全工作。2.每半年召開護(hù)理安全質(zhì)量會(huì)議1次，反饋問題，討論此間發(fā)生的不良事件，制定改進(jìn)措施。3.對(duì)科室反復(fù)出現(xiàn)的安全問題及隱患，護(hù)理安全小組跟蹤督查改進(jìn)效果。

三、加強(qiáng)節(jié)日期間護(hù)理安全監(jiān)控：

1.繼續(xù)執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房和節(jié)前安全檢查和節(jié)中巡查。

2.節(jié)假日前科室進(jìn)行安全質(zhì)量檢查，召開護(hù)士例會(huì)及工休座談會(huì)，強(qiáng)調(diào)節(jié)日期間的安全及注意事項(xiàng)。

3.節(jié)假日期間科室合理排班，嚴(yán)禁無證人員單獨(dú)上班。

四、提高護(hù)理人員的急救意識(shí)及能力： 與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合進(jìn)行護(hù)理急救演練。

五、制定《重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理要求》，并加強(qiáng)監(jiān)控：

1.護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入、新畢業(yè)、實(shí)習(xí)護(hù)士以及有思想情緒或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理、做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班，重點(diǎn)查房。

2.病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、危重、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人要重點(diǎn)督促、檢查和監(jiān)控。

3.時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、夜班交班時(shí)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行不定時(shí)查房。

4.護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗(yàn)，手術(shù)前準(zhǔn)備等。雖然是日常工作，但應(yīng)作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重點(diǎn)。

5.毒麻藥品及搶救藥品監(jiān)控：用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，保持搶救物品良好率達(dá)100%。毒麻藥品使用后按要求認(rèn)真填寫毒麻藥品使用登記本。6.做好分級(jí)護(hù)理的巡視記錄。

六、做好新護(hù)士上崗前的培訓(xùn)：

1.護(hù)理部做好新入院護(hù)士的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于一周。（按護(hù)理部新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行）2.科室護(hù)士長(zhǎng)做好新入科護(hù)理人員的崗前培訓(xùn)工作。

七、加強(qiáng)不良事件的監(jiān)控： 1.鼓勵(lì)科室積極上報(bào)不良事件。

2.對(duì)住院患者嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度。

3.對(duì)有高危風(fēng)險(xiǎn)的住院患者科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、懸掛警示標(biāo)識(shí)并進(jìn)行監(jiān)控，護(hù)理部不定時(shí)督查。

4.護(hù)理安全組對(duì)科室上報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行監(jiān)控，督查護(hù)理防范措施落實(shí)情況。

5.做好轉(zhuǎn)科患者、病房與icu、急診與病房、產(chǎn)房與病房、手術(shù)室與病房的病人交接管理。

八、規(guī)范護(hù)理文件的書寫： 1.組織護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

2.院科兩級(jí)質(zhì)控。科室執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控員-護(hù)士三級(jí)護(hù)理文件質(zhì)量控制。3.規(guī)范護(hù)理交班報(bào)告。

棗強(qiáng)縣醫(yī)院護(hù)理部2014年1月8日篇二：護(hù)理部 2014年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 xx縣人民醫(yī)院

護(hù)理部2014年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

為強(qiáng)化“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，堅(jiān)持以人為本，突出抓好護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)患關(guān)系零距離，護(hù)理質(zhì)量零缺陷，護(hù)理服務(wù)零投訴的目標(biāo)要求，以創(chuàng)三級(jí)乙等醫(yī)院為核心，以護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)，落實(shí)pdca的質(zhì)量管理方法，采取目標(biāo)式、數(shù)據(jù)化管理促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理技術(shù)水平、管理水平不斷提升，特制定本護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃。

一、完善護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍

1、完善由分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，下設(shè)5個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，明確工作職責(zé)，落實(shí)工作內(nèi)容。護(hù)理質(zhì)量控制小組分為護(hù)理管理組（包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理）、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)控組、護(hù)理文件書寫質(zhì)控組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)控組、護(hù)理服務(wù)（滿意度）質(zhì)控組。

2、落實(shí)各專科護(hù)理小組技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，?？谱o(hù)理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護(hù)理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全。

3、護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，成立相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量控制小組，明確職責(zé)并落實(shí)到位，并要求有質(zhì)控記錄可查。

4、采取以科室自控為核心，院控為重點(diǎn)的二級(jí)質(zhì)控模式，以達(dá)到護(hù)士能自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)的目的。

二、修訂、完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄表

1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)衛(wèi)生部2011年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，并在2013年護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，修訂并完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，注重護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。各專業(yè)小組要及時(shí)修訂各組的檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理管理組增加護(hù)理核心制度檢查等。

2、修訂護(hù)理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)果、原因分析、整改措施、效果評(píng)價(jià)融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果。

三、制定質(zhì)控目標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

2、特、一級(jí)（危重患者）護(hù)理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒滅菌合格率100％

5、護(hù)理文書書寫合格率≥95％

6、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度≥90%

7、護(hù)理“三基”考試合格率100%

8、手術(shù)安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率 100%，患者知曉率≥90%

10、年護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)0

11、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%

12、非難免壓瘡發(fā)生率0

13、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%

14、供應(yīng)室無菌物品發(fā)放合格率100%。

15、手術(shù)室術(shù)前訪視率≥70%，術(shù)后訪視率100%。

四、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制，做到有計(jì)劃、有分析、有總結(jié)

1、各科室制訂質(zhì)量控制計(jì)劃，重點(diǎn)解決本科室存在的突出問題，針對(duì)問題進(jìn)行原因分析、整改，年終有總結(jié)。

2、制訂合理的質(zhì)量控制目標(biāo)，定期質(zhì)量檢查，質(zhì)量改進(jìn)效果力求數(shù)據(jù)化。

五、采取pdca的質(zhì)量管理方法，實(shí)施多維度質(zhì)量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重點(diǎn)是督查危重病人護(hù)理、科室管理、護(hù)理安全、護(hù)士規(guī)范執(zhí)業(yè)情況等，檢查后現(xiàn)場(chǎng)反饋存在的問題，給予針對(duì)性的指導(dǎo)意見，護(hù)理部不定期督查重點(diǎn)問題的落實(shí)情況。要求每次行政查房?jī)?nèi)容不少于2項(xiàng)。

2、晚夜查房及節(jié)假日查房。護(hù)理部安排護(hù)士長(zhǎng)每周輪流進(jìn)行晚夜查房及節(jié)假日查房，夜班查房時(shí)間為晚10后，重點(diǎn)督查核心制度的落實(shí)、工作職責(zé)的完成情況、危重病人的護(hù)理質(zhì)量與安全等。

3、月護(hù)理質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容根據(jù)計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量控制安排或上月存在的突出問題，重點(diǎn)督查1～2個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，由相應(yīng)的質(zhì)量小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度護(hù)理質(zhì)量檢查。每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查時(shí)間各組可自行決定或由護(hù)理部統(tǒng)一安排，各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)量督查落實(shí)，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、護(hù)理專業(yè)小組每季度組織1次檢查，由各組長(zhǎng)安排檢查的人員、內(nèi)容及時(shí)間，平時(shí)根據(jù)科室需要及申請(qǐng)隨時(shí)指導(dǎo)。每季度并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、護(hù)理部每季度組織1次全院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查、外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室工作滿意度調(diào)查、各臨床科室對(duì)供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查，各科室每月組織1次住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查、責(zé)任護(hù)士服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，針對(duì)調(diào)查中存在的問題持續(xù)改進(jìn)。

7、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理問題整改反饋由各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織落實(shí)，每季度對(duì)本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結(jié)，針對(duì)全院未解決的共性問題開展品管圈活動(dòng)。

8、每季度召開護(hù)理質(zhì)量及安全分析會(huì)議，每年召開全院護(hù)理人員安全會(huì)議1-2次。每次檢查后及時(shí)下發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全通報(bào)，通報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、滿意度、護(hù)理考試、日常工作考評(píng)等情況。

9、落實(shí)及完善科室質(zhì)量自控。科室成立質(zhì)控小組，設(shè)立數(shù)名組長(zhǎng)，明確職責(zé)，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的作用。科室每月有自查，對(duì)存在問題提出切實(shí)可行的整改建議，并適時(shí)反饋整改效果?？剖颐吭抡匍_質(zhì)量分析會(huì)議，質(zhì)控人員在會(huì)上應(yīng)有相應(yīng)的發(fā)言。每季度科室質(zhì)量控制成員應(yīng)召開1～2次會(huì)議，總結(jié)階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護(hù)理質(zhì)量出謀劃策。平時(shí)護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題可通過口頭方式及時(shí)通知當(dāng)事人或報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。科室針對(duì)反復(fù)存在問題開展品管圈活動(dòng)，每年至少完成一例品管圈活動(dòng)，并取得成效。

六、質(zhì)控分組及檢查安排

1、質(zhì)控分組安排

2、護(hù)理質(zhì)量檢查安排

3、晚夜班、節(jié)假日查房安排表，護(hù)理部每月排班。護(hù)理部 二〇一四年一月

篇三：2014年護(hù)理質(zhì)量和安全控制工作計(jì)劃 2014年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

為提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者護(hù)理安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)要求，結(jié)

合結(jié)合省衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)及“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理與績(jī)效考核評(píng) 價(jià)細(xì)則，制定護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全管理工作計(jì)劃。

一、質(zhì)控原則

實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長(zhǎng)的二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控和 安全管理，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率85%

2、危重病人（特護(hù)）護(hù)理合格率85%

3、、每百?gòu)埓沧o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≦0.5%/年

4、急救物品齊全、完好率100%

5、急救設(shè)施完好率100%

6、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊患者及入院前發(fā)生的例外）

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

8、病人對(duì)護(hù)理工作滿意度100%

9、一床一巾、一桌一布使用率100%

10、一人一針一管一帶使用率100%

11、一次性醫(yī)療物品回收率100%

12、執(zhí)行護(hù)理程序和健康教育工作應(yīng)達(dá)到： 1）病人健康教育覆蓋率100% 2）入院評(píng)估與病人狀況符合率≧80% 3）護(hù)理計(jì)劃實(shí)施率達(dá)100%，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)

十三、護(hù)理技術(shù)操作合格率≧100%

十四、護(hù)理文件書寫規(guī)范合格率≧95%

十五、各級(jí)人員崗位職責(zé)落實(shí)率100%

十六、護(hù)士素質(zhì)、儀表行為規(guī)范要求達(dá)到100%

三、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1、按照《河南省衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)及“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理與 績(jī)效考核評(píng)細(xì)則》要求，進(jìn)一步完善各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并認(rèn)真落實(shí)。

2、繼續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理措施的落實(shí)，滿足病 人身心需求，提高護(hù)理工作滿意度。

3、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離措施，防止或杜絕 醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

4、加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員的三基培訓(xùn)及考核，提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和 工作能力。

5、加強(qiáng)?？坪蛯ｍ?xiàng)護(hù)理質(zhì)量的檢查，護(hù)理部每月隨機(jī)對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥 病人護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不定期對(duì)消毒供應(yīng)中心、手 術(shù)室、icu、nicu、透析室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、門急診科等專科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督 查，促進(jìn)?？瀑|(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

6、認(rèn)真落實(shí)二級(jí)質(zhì)控職責(zé)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每周質(zhì)量自查、護(hù)理部季度全面

護(hù)理質(zhì)量檢查，每次檢查有記錄、反饋和改進(jìn)措施，并對(duì)重點(diǎn)問題跟蹤檢查，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

7、嚴(yán)格按河南省護(hù)理文書書寫要求，制定淅川縣人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī) 范，全面推行護(hù)理文書表格化記錄，進(jìn)一步規(guī)范電子化護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，使 護(hù)士有更多的時(shí)間直接服務(wù)于病人。

8、利用品管圈和pdca等質(zhì)量管理工具對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù) 理質(zhì)量。

9、進(jìn)一步落實(shí)護(hù)理人員績(jī)效考核。各科室根據(jù)具體情況，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，從護(hù)理工作量、質(zhì)量難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求以及患者滿意度等多方面綜合考 慮，制訂切實(shí)可行的績(jī)效考核分配方案，利用激勵(lì)機(jī)制充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)理人員 的工作積極性。

10、每季度召開護(hù)理質(zhì)量護(hù)理安全委員會(huì)會(huì)議，進(jìn)行工作總結(jié)并對(duì)存在的 質(zhì)量和安全問題進(jìn)行分析討論，提出整改意見并落實(shí)。