第一篇：讀書報告參考～肝性腹水

肝性腹水

一.前言

肝臟為人體最大的器官，約1000至1500公克，位于人體的右上腹部，外圍有肋骨保護，不易受外力之直接撞擊。至于肝臟的功能，除了能量（肝糖）之儲存、膽汁之制造外，它還可以排除多種代謝后所產生的毒素，因此它的功能相當復雜，如果肝臟功能完全衰竭，除了換肝外，似乎只有走上死亡一途。肝臟的組織受損而失去了正常的機能時，就是肝臟有病，簡稱「肝病」。在臺灣的肝病病人大概可以歸類成為下面三大類：

（一）肝炎

（二）肝硬化

（三）肝癌，其實這三大類肝臟疾病是互相關連的。

很多肝硬化的病人都沒有癥狀，所以若不經由定期檢查，根本不知道自己已經有肝硬化。肝硬化可怕的地方在于它的并發癥：食道靜脈曲張，肝昏迷，腹水（有時并發腹膜炎），同時肝硬化的病人，有機會會轉變成為肝癌。在內科病房里，常常會看到一些病人，挺著一個大肚子，彷佛身懷六甲的樣子，一般人也許會好奇他（她）們是怎么把肚子搞大的。事實上，這樣的大肚子，說穿了就是一肚子的水，也就是我們所謂的腹水。

腹水是肝硬化常見的并發癥之一，其形成的原因主要和肝臟硬化后產生的門脈壓力上升及白蛋白過低有關，所以腹水的產生也意味著肝臟的代償功能已經逐漸出現了問題。

腹水就是在腹腔有多余的水份~應該說液體比較適合，通常你可能在患有肝病的病人看到，因為血中白蛋白太低(膠體滲透壓下降)，所以血管中的水份會跑到組織間，當水份在腹腔堆積時就變成腹水了，有時也可能是腫瘤轉移(tumor meta)造成的，當然如果腹水太多的話就要引流出來(tapping)，因為會壓到橫膈而影響呼吸，引流的液體到拿到，病理科檢查看看成份再做治療。臨床上的表現，除了會看到腹部鼓脹之外，常常還會有全身水腫的現象，厲害時還會產生肚臍外凸、疝氣，甚至陰囊積水腫大，或是對呼吸產生壓迫的作用。腹水的診斷，其實不難，如果腹水的量在500c.c以上，理學檢查應該就可以發現。不過，如果腹水的量比較少，那可能就要借助于腹部超音波的幫助。

二.文獻查證

肝硬化疾病進行過程中腹水是常見的合并癥之一，腹水形成不但代表肝臟功能極度惡化，亦代表不良的預后，而腹水產生的原因是因為體內對水分及鈉離子條控改變所致，以下則說明肝硬化與腹水形成的關系。

(一)肝硬化與腹水

肝硬化是肝實質的病變，其病理特征為肝細胞全面壞死、網狀纖維結構崩潰、結締組織纖維化、血管床扭曲變形及肝細胞再生形成結節。這種病理變化過程所反應出來的是肝臟損害的程度。臨床上肝臟損害情形的分類常見的方法為

child-pugh分級,依血清膽色素、白蛋白、凝血酶元時間、有無肝性腦病變及腹水等五項作為計點標準，再依分數高低及肝功能作為具代償性及失代償性，以預測病患的預后情形及存活率。肝硬化的病因主要原因為酒精賴濫用，酒精引起的肝病變在戒酒后普遍可以獲得改善及推遲病程，預后較佳。若是病毒性引起的肝硬化，即使進行支持性療法仍有75%會持續惡化，并于1-5年內會死亡。肝性化壞死的肝細胞會形成組織纖維化，導致血管床扭曲形成門脈高壓及側枝循環，繼之發生胃食道等靜脈曲張。門脈高壓加上肝功能不良，則易引發腹水及肝腦病變，這些危險征兆皆是失代償性肝硬化可以的致命原因，因此臨床治療莫不以積極預防及控制這些合并癥為目標。腹水是預測肝硬化死亡的重要因子，當病人產生頑固性腹水時一年內有50%的死亡率，因此醫學專家致力于發展各種控制腹水的措施，目的除了要改善其所帶來的不適外，也希望能推遲病情，增加存活率。

(二)腹水形成的機轉

肝硬化病人形成腹水的主要原因是那及水分滯留，而其原因不同于其他疾病的周邊水腫而已腹水為主要表征，是因高的門脈高壓使肝臟血液及淋巴循環受阻，而致液體滲入腹腔中，鈉離子及水分滯留導致腹水形成之機轉已經是過去近30年來熱門的主題，目前有三種學說來解釋腹水的成因。早期的血流灌注不足理論，提出肝靜脈阻塞及門脈高壓是導致腹水形成的主要原因，門脈高壓使納及水分漏出腹腔并降低血管內容積，血管內容積減少繼之引起腎臟對水分及鈉離子更進一步滯留。這個理論不久受到后人的挑戰，由動物實驗中發現肝硬化動物未形成腹水之前全身血液容積是增加的，進而提出血液過多理論。他們解釋為鈉滯留可能是因為門脈高引起的肝腎反射，使腎臟不正常增加鈉離子及水分的吸收，導致體液容積過多更進一步增加門脈循環壓力，接著溢出形成腹水然而臨床上病人升高的腎素，醛酯醇等賀爾蒙與所呈現的平均動脈卻釋該理論所無法解釋的矛

盾現象。以上兩種學者都無法完全解釋出腹水的形成現象，因此Schrier等人提出周邊小動脈擴張理論說明腹水是因為門脈高壓使原本流入肝臟的血郁積在臟器循環中使心輸出量及循環中有效容積降低，為了維持平衡，交感神經系統，腎素，醛酯醇被活化這些被激活的系統更進一步使體內保留鈉及水，以代償有效容積之降低，因此并人雖然全身血量并未減少，但引起腎臟對鈉及水分的滯留形成腹水及周邊水腫。

近年來又發現肝性化合并腹水病患體內心房利鈉排泄因子濃度正常或較一般人高，但身體對該賀爾蒙的敏感度減低，進一步加重體內鈉離子儲積，因此除了交感神經及腎素系統活化之外，心房利鈉排泄因子調節的異常等因素，交互作用下使得肝硬化病人日久逐漸產生腹水。

(三)腹水的臨床表征及診斷

對于腹水的診斷，由病人的外觀及理學檢查得知。病人有明顯的腹部脹大，平躺時腹璧向兩側突出叩診，可以聽見鈍音，搖晃病人肚子時有水紋的感覺，但以上方式暪感度稍差，必須腹水500CC以上才能檢測出來，因此腹部超音波是最佳的診斷方式，即使少于100CC亦可偵測出來。

(四)常見的合并癥

1.感染

以病人的感受而言,除了覺得腹部皮膚緊繃、行動不便、呼吸困難等不適外，通常并發數種合并癥，其說明如下：最常發現感染為自發性細菌性腹膜炎，產生SBP的主要原因是因腹水易使腸璧水腫，促使腸道內菌叢移行，穿過腸黏膜道腸系膜淋巴管，經淋巴管循環致腹膜腔腹膜腔內對抗細菌的調理素，因大量腹水被稀釋以致沒有足夠的濃度來抑制細菌的生存而形成SBP，其致病菌大都為好氣性格蘭氏陰性桿菌：E.Coil K-P，少數格蘭氏陽性桿菌Streptocococci。

臨床上并人會有發燒腹痛現象，觸診時明顯的反彈痛，壓痛，而確定的診斷必須要作腹水檢驗分析，若腹水所含的白血球計數的中性球超過250個/ dl及可確定診斷。細菌培養可知由何種菌種引起，但通常時間會較長曲不一定會培養出細菌，故治療的依據能須以腹水常規分析為主。

治療方法以抗生素為主所選擇的條件為：1.有效對抗常見之病原菌2.在腹水中可維持較高濃度3.在肝功能不良情況下副作用能低因此Cephalosporin類制劑為首選藥物。

2.腹璧疝脫

腹部撐大易使腹直肌連接的白線斷裂，因而引發腹部疝氣。

3.水胸

腹腔內過多的水分會而沿著橫隔膜裂縫向上流入肋膜腔產生水胸，進而影響呼吸。

(五)腹水的治療目標與護理

治療腹水并不能有效延長肝硬化患者的生命，甚至不當的治療會帶來氮血癥，電解質不平衡及肝性腦病變等并發癥，因此治療時除了講求效率外，還要顧及安全性盡量將副作用降至最低。

對于肝硬化病人而言根除腹水幾乎是不可能達到的目標因此照護目標，應該為盡量減低病人的不適，改善心肺循環的功能。臨床上治療方式可非為非侵入性與侵入性本文將著重非侵入性治療的護理措施加以說明。以以下為各種治療方法及其護理：1.非侵入性治療

(1)臥床休息

當個體直力不動時，因重力關系約有300—500ml的血量儲存于下肢靜脈，液體會因微血管中靜水壓上升而據機在細胞間質使輸出量減少約40%。早期研究發現正常人由站姿改為平躺增加回血量約400m，l故臥床休息可以增加全身有效的血液容積，降低交感神經及腎素分泌，增加醛酯醇作用減少水分及鈉滯留。姿位改變如平躺到坐姿會使正常人的交感神經纖維興奮及腎素的增加，而產生的原因是因為垂直的姿勢，使中心血管容積降低引起感壓反射活性增加所致，而肝硬化病患臥床休息的效應究竟如何？比較肝硬化病人與正常人臥床休息的效果，于臥床2小時后所有實驗對象平躺時血漿中腎素濃度皆低于坐姿，同時肝硬化病人每小時尿中鈉離子排出量及腎絲球過濾率皆高于正常人。

至于平躺的時間長短，對于新輸出量增加的效應研究顯示半小時心輸出量量開始增加，1-2小時最為明顯，之后則持平。

(2)低鈉飲食

低鈉飲食主要的目的是要減少體內鈉的攝取，以代償性的使組織間鈉離子游離出來，形成負氮平衡，因此低鈉飲食是腹水發生初期的必要措施。但過渡限鈉飲食可能導致低血鈉癥，一旦血鈉離子濃度低于100meq/dl則必須矯正，所以飲食吶離子限制必須是病人臨床征象作調整。限鈉飲食原則有下列幾點1.盡量選擇

自制的未加工的新鮮食物，且避免外食。2.選擇以含鈉較低的食鹽亨調，但若病患使用節鉀性利尿劑期間，避免于用含鉀較高的食鹽，以防止體內血鈉過高。3.避免食用一些鈉過高卻又不易被察覺的食物，油面、面線、蘇打或發粉發酵過的面食如面包、餅干、運動飲料、市售的快餐湯、面等。4.不宜大量食用鈉離子較高的蔬菜如紫菜、海帶、芹菜、蠶豆。5.調味品如醬油、蠔油、豆鼓、豆辦。6.盡量可以糖、醋、蔥、姜、蒜等調味，或是改變亨調方式來增加實務的美味。

(3)利尿劑

利尿劑使用之前必須先對病患的腎功能作精確評估，并且測量體重以決定適當的藥物劑量，目前治療腹水以Spironolactone或者合并以Spironolactone及Furosemide皆可改善腹水病人的水及鈉滯留，其中又以Spironolactone為主要用藥，單獨使用Furosemide則已改善50%病人腹水情形。據統計，低鈉飲食治療可改善85%病人腹水情形，因此利尿劑治療仍是目前控制腹水最優先選擇的方法。Spironolactone主要作用為拮抗aidostrone，它的半衰期長，使用近一周后體重才明顯減輕，因此初期大都伴用Furosemide，以改善腹水情形。Spironolactone副作用為病人易有男乳女化的現象，因作用于遠曲小管，且排鈉留鉀性質，因此使用期間需監測病人血鉀數值，避免鉀離子過高，使用Furosemide則須預防低血鉀及高血氮癥，兩者合并可抵消相互的缺失。Spironolactone投與初期劑量由100mg/day開始，此后2-3天調一次劑量，治療以維持每天體重下降0.5公斤為目標，若合并有周邊水腫時，可增加至每天降低1.5公斤。而護理人員在利尿劑使用期間須注意觀察并記錄每日體重、腹圍、皮膚彈性、輸出入量的變化，同時密切監測生化檢查的檢查數據，以便偵測體液電解質的平衡。Spironolactone治療期間應謹慎使用非類固醇消炎劑、aminoglycoside類抗生素及鉀的補充劑，以免降低Spironolactone作用，甚至導致高血氮癥及肝腎癥候群。與毛地黃共享須注意電解質的變化，它會降低毛地黃的效用。以利尿劑治療腹水能有其限制及缺點，雖然臥床休息、低鈉飲食及利尿劑并用可改善大部分病人腹水但仍有

10%-20%病人對利尿劑反應差，且使用稍有不當，易產生電解質不平衡及肝昏迷的等并發癥，因此臨床上仍會借助侵入性治療來處理腹水問題。

2.侵入性治療

利尿劑治療仍有10%-20%病人無效，必須尋求更積極且具侵犯性的治療，常見的方式有腹水放液術，透析性超過濾法，腹腔靜脈分流術，經頚靜脈肝內門

脈系統分流術。根據統計這些治療方法對于肝硬化病人存活率并未改善，只能改善腹水引起的不適。且這些侵入性治療仍存有相當多的合并癥，入離手術或執行技術過程引起的出血及感染的問題，導管阻塞或移位。這些副作用更近一不可能會導致腹膜炎、敗血癥、血管內散播性出血、栓塞等嚴重的并發癥，甚至學者指出TIPS及過度使用paracentesis會引起肝性腦病變，因此臨床上使用侵入性治療必須詳加評估其可能導致之副作用。

三.結論

腹水的產生對于肝硬化病人而言是病情逐漸惡化的指標，兩年內存活率平均只有50%。惟有除腹水才是唯一的方法，因此如何降低及預防腹水的產生是醫療照護上的一大挑戰。而改善病人的腹水問題，是值得醫護人員深入研究的課題。臨床上腹水的處理可分為侵入性與非侵入性，非侵入包括臥床休息，低鈉飲食及利尿劑治療，可改善大部分病人腹水的情形，但當利尿劑治療無效時，則須采侵入性治療，但這些措施并不能提升病人的存活率，反而容易導致感染，阻塞等問題，因此臨床上照護目標仍應加強非侵入性的醫療護理措施。面對腹水的病人，護理上可采用的照護

措施有評估腹水情形、飲食的評估與指導及臥床休息等方法，使病人能增加尿量及鈉離子排出，進而減輕及預防腹水的發生。

四.參考文獻

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第二篇：肝性腦病的護理常規

肝性腦病的護理常規

1.嚴密觀察病人思維、認知的變化，以判斷意識障礙的程度。加強對病人生命體征及瞳孔的監測并記錄。

2.安慰病人，提供情感支持。

3.加強護理，如有煩躁者應加床欄，必要時使用約束帶，防止發生墜床及撞傷等意外。

4.去除和避免各種誘發因素：

(1)避免使用鎮靜安眠藥、麻醉劑等，以防抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧加重肝臟損害。

(2)防止大量輸液，過量輸液可導致低血鉀、稀釋性低鈉血癥,腦水腫等，從而加重肝性腦病等。

(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循環血量減少及大量蛋白質和水電解質丟失，肝臟損害加重。

(4)防止感染。感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負荷，并引起機體分解代謝增高，使氨的產生和耗氧量增加。

(5)保持大便通暢，便秘使氨及其它有毒物質在腸道內停留時間過長，促進毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。

(6)上消化道出血可使腸道產氨增多，故出血停止后也應灌腸和導瀉，以清除腸道內積血，減少氨的產生。

(7)禁食或限食者，避免發生低血糖。因低血糖可使大腦能量減少，致腦內去氨活動停滯，氨毒性增加。

5、減少蛋白質的攝入量：

昏迷開始數日內禁食蛋白質，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。神志清醒后可逐步增加蛋白質的量，每天20g，以后每3—5天增加10g，但短期內不能超過40—50g／d，以植物蛋白為主。

6、用藥護理：

(1)使用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時，應注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，以免引起流涎，面色潮紅與嘔吐。

(2)應用苯甲酸鈉時注意有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。

(3)根據醫囑及時糾正水、電解質、酸堿失衡，做好出入量的記錄。

(4)保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內溫度，以減少耗氧量。遵醫囑快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫。

7、做好昏迷病人的護理：

(1)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。

(2)做好口腔、眼的護埋，對眼瞼閉合不全者可用生理鹽水紗布覆蓋。

(3)尿潴留者留置導尿管并詳細記錄尿的量、性狀、氣味等。

(4)預防壓瘡：定時翻身，保持床鋪干燥、平整。

(5)給病人做肢體的被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。

僅供參考

第三篇：典型護理案例(肝性腦病)

案例庫格式

一、患者病情

床號：30床

姓名：周翠蘭

性別：女

年齡：52歲

籍貫：江蘇鹽城

入院日期:2012-5-26 入院醫療診斷：

1，肝昏迷（肝性腦病）

2，乙型肝硬化失代償期 主訴：神志欠清、腹脹四天

現病史：患者于四天前無明顯誘因下始出現神志欠清，精神異常，言語錯亂，稍有煩躁，感腹脹，在當地醫院予利尿消腹水、護胃、活血化瘀等對癥治療，腹脹較前好轉，但意識障礙癥狀較前加重，并逐漸出現嗜睡、口齒不清、小便不能自控，遂至我院就診，為進一步診治收住入院；患者病程中無發熱、畏寒，無咳嗽、氣喘，無惡心、無嘔血、黑便、便血，無頭痛、頭昏、眩暈，無胸悶、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床來食納、睡眠差，大小便通暢，近期體重無明顯變化。

過去史（疾病史，用藥史，手術史，過敏史）：

患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“傷寒、肝性腦病、慢性膽囊炎、膽囊結石”病史，否認有“結核”等其他傳染病史，否認有“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認有藥物、食物過敏史。

家庭遺傳史：否認“血友病”等家族性遺傳性疾病史，無“肝炎、結核”等傳染疾病史

日常生活規律及自理程度：

1、飲食情況：患病前飲食規律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化，患病后適量熱量、優質低蛋白（肝性腦病發病期間無蛋白飲食）、高維生素清淡易消化的流質飲食為主。

2、休息與睡眠情況：受傷前睡眠每天6～7小時，現患者處于昏睡狀態

3、排泄情況：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日

4、日常活動與自理情況：平時生活有規律，生活自理，現處于昏睡狀態，自主活動能力喪失，自理能力五級。心理社會資料：（包括心理狀態，對疾病的認識，個人工作學習情況，經濟與家庭支持

患者感覺病情較重，焦慮，缺乏疾病相關知識，擔心疾病預后。務農，老伴及子女輪流照看，與子女關系和諧。

二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、專科情況）

T：36.2oC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，體重：臥床；神志欠清，精神異常，發育良好，營養一般，自主體位，平車推入病房，不能正確回答問題。全身皮膚黏膜輕度黃染，有淤血，瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及五官檢查無異。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性羅音。心率80次/分，各瓣膜區未聞及明顯雜音。腹平坦，觸之軟，壓之無疼痛反應，肝脾肋下未及離動性濁音陽性，叩診鼓音腸鳴音正常。四肢無畸形活動自如，撲翼樣震顫檢查不合作。

三、實驗室及其它診斷性檢查結果：

血液分析：白細胞3.8*10/L，中性細胞比率97.4umol/L，結合膽紅素15.2umol/L，未結合膽紅素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙轉氨酶51.0U/L,谷草轉氨酶38.0U/L,鉀5.2mmol/L，鈉133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,鈣1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.9四、目前主要治療方案（飲食、靜脈用藥、口服、皮下注射、肌肉注射藥物、霧化治療等）

肝性腦病期間禁食蛋白，給予足夠的熱量，消除誘因，減少腸內毒素的生成和吸收，給予白醋90m灌腸，并與保肝護胃等對癥支持治療:奧美拉唑40mg+葡萄糖100ml靜滴，苦參素100ml靜滴

五、主要護理問題：

1、氣體交換受損：與神志不清有關。

2、有窒息的危險： 與神志不清有關。

3、有受傷的危險： 如墜床撞傷

4、體液過多：與白蛋白下降有關。

5、營養失調：低于機體需要量。

6、潛在并發癥：消化道出血。

7、皮膚完整性受損的危險：與水鈉潴留及長期臥床血小板低有關。

8、焦慮：與擔心疾病預后有關。

9、知識缺乏：缺乏疾病和用藥等相關知識。六：主要護理措施： 嚴密監測病情 觀察并記錄病人的生命體征。瞳孔大小，對光反射，意識狀態及行為表現等，如有異常及時報告醫生，以便及時處理。2 避免各種誘發因素

（1）禁止給病人安眠藥和鎮靜藥，一方面避免藥物掩蓋病情，同時減少藥物對肝臟的損害。（2）防止感染 如有感染癥狀出現，應及時報告醫師并尊醫囑及時準確的給予抗生素。（3）防止大量進液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉，腦水腫等，可加重肝性腦病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水電解質紊亂和酸堿失衡。

（5）保持大便通暢 大便通暢有利于清除腸內含氮物質。弱酸溶液灌腸．弱酸溶液灌腸可使腸內的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出進入腸腔隨糞便排出．忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內呈堿性，有利于氨離子彌散入腸黏膜進入血循環至腦組織，使肝昏迷加重．

３ 飲食護理

昏迷者應忌食蛋白質，可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產氨外，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后

可捉步增加蛋白質飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白質含蛋氨酸，芳香族氨基酸，適用于肝性腦病．顯著腹水者鈉量應限制在２５０mg/d水入量一般為尿量加１０００ml/d應盡量少給予脂肪類物質，脂肪可延緩胃的排空． ４ 意識混亂病人的護理

（１）躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床．

（２）經常剪指甲，以防抓傷皮膚．

（３）以尊重理解的態度對待病人的某些不正常的行為，向其同室病友，家屬等做好解釋工作，使其了解這是疾病的表現，讓他們正確對待病人．

５ 昏迷病人的護理 保證病人呼吸道通暢，必要時給予吸氧．可用冰帽降低顱內溫度，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能．

６ 藥物護理 尊醫囑迅速給降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及不良反映．靜脈點滴精氨酸時速度不宜過快，以免出現面色潮紅，與嘔吐等副作用．

護理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、口護、心電監護、灌腸等

七、專科護理問題： 肝性腦病的常見誘因：

1.上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內分解形成氨、或其他具有神經毒性物質吸收后而誘發肝性腦病。

2.攝入過多的含氮物質 如飲食中蛋白質過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。

3.水電解質紊亂及酸鹼平衡失調 大量放腹水及利尿致電解質紊亂、血容量減低與缺氧，可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發性醛固酮增多及腹水等，均可導致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內。4.缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。

5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結合，故低血糖可增加氨的毒性。6.便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。7.安眠藥、鎮靜劑及手術 麻醉及手術可增加肝、腎和腦功能的負擔。鎮靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。

肝性腦病的癥狀：

肝性腦病的癥狀常表現在性格改變、行為改變、睡眠習慣改變、肝臭的出現、撲翼樣震顫、視力障礙、智能障礙、意識障礙等幾個方面。臨床根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

一期（前驅期）肝性腦病的癥狀以輕度性格改變和行為失常為主，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節不規則地撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫生手一分鐘，醫生能感到患者抖動。腦電圖多數正常。此期歷時數日或數周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

二期（昏迷前期）肝性腦病的癥狀以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積術、用火柴桿擺五角星等），言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣孿及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。

三期（昏睡期）肝性腦病的癥狀以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續或加重，大

部分時間患者呈昏睡狀態，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力降低，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）肝性腦病的癥狀表現為神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛剌激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。

以上各個分期與肝性腦病的癥狀有很大關系，主觀性較強，分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，病情發展或經治療好轉時，程度加重或減輕。少數慢性肝性腦病患者由于中樞神經不同部位有器質性損害而出現智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱等癥狀，這些表現可能暫時存在，也有成為永久性的，這與治療的及時性和有效性有一定的關系。

肝性腦病的飲食護理：

合理飲食是預防HEP的重要環節肝病患者免疫功能降低，胃腸功能虛弱，若飲食不當極易出現胃腸功能紊亂，引起水、電解質失衡。高蛋白飲食可使腸道產氨較多，血氨升高，誘發HEP應控制蛋白質攝入量。酒精對肝臟損害較大，可加劇肝細胞壞死。指導患者合理安排飲食，保證熱量攝入，低鹽、低蛋白、高維生素，適量脂肪為原則，忌食粗糙、堅硬粗纖維和刺激性食物。對蛋白質的代謝和耐受能力均降低，如進食大量蛋白質，可使血氨升高而誘發肝性腦病。攝入蛋白質以植物蛋白質為主，因其含支鏈氨基酸較多，且可載留腸道細菌，增加大便量。每日<70g.對不能自我節制者，耐心說明并嚴格監護進食情況，并要求家屬配合。當機體處于饑餓狀態時，可使蛋白質分解增加，產氨過多，增加肝性腦病發生的危險，故應保證熱量的供給。

第四篇：讀書怡情、悅性

讀書怡情、悅性

——我的“三進”教育故事

著名學者黃晞晨先生曾說：“讀書足以怡情，使人開茅塞、得新知、養靈性。”的確，讀書足以怡情，足以博彩，足以長才。我從教二十多年，對讀書深有感觸。去年發生的一件事，更讓我難以忘懷。連續教小學畢業班多年，學校領導安排我教四(1)語文兼班主任。中年級的孩子在自控能力上比高年級的孩子差多了，一開始看到那些稚嫩可愛的孩子我還有點不適應呢。記得開學第一天，我剛到教室門口，教室里簡直鬧翻了天，嬉戲的、追逐的、尖叫的、打鬧的??比菜市場還熱鬧！竟然還有一“小胖墩”站到了課桌上面，學著老師的樣子拿著教棒在揮舞，嘴里還不住的嚷叫：“肅靜！肅靜！”真是又好笑又好氣！??

后來，我和前任班主任溝通，了解到這個班男生多，女生少，調皮的學生特多。特別是那“胖墩”小A，經常搞些惡作劇整蠱同學，他父母在他很小時就離異了，從小缺少母愛，父親脾氣暴躁，信奉棍棒教育，可適得其反，小A變得越來越犟。我決定找小A父親好好談談，可小A父親也是一肚子“苦水”：他棒子沒少打，拿孩子一點辦法也沒有。后來，我細心觀察，發現小A特愛看卡通連環畫，只要發現班上哪個同學有，必定要先搶到手，也只有這時，他才能安靜會兒。我靈機一動，將家里珍藏的自己小時候愛看的連環畫《鋼鐵是怎樣煉成的》、《邱少云》、《雷鋒》等借給小A看，并要求小A回去講個他父親聽??誰知竟起到了意想不到的效果，課間小A打鬧的時間少了。他父親也高興地跑到學校告訴我，現在小A幾乎每天晚上都在家看連環畫，看后還要講給他聽，而且還鬧著讓他去新華書店買，再也不到外面去“野”了。我因勢利導，到學校圖書館借了《湯姆、索亞歷險記》、《海底兩萬里》、《西游記》、《魯濱遜漂流記》等讀物給小A看，并推薦了《家長必讀》、《莫愁——家教周刊》等讓小A的父親回家看，讓他改變棍棒教育方式??期末考試，小A語、數成績竟然都達到了優秀，還被同學選為“進步最快”學生。

小A喜人的變化及他父親教育方式的轉變使我想到了讀書的重要性。歌德曾經說過：“讀一本好書，就是和一位品德高尚的人談話。”讀好書，就像結交了良師益友，使我們獲益匪淺；讀好書，就像沐浴在溫暖的春風里，使我們情操陶冶；讀好書，就像找到了快樂的源泉，使我們領悟到快樂的真諦！于是，我決定在全班開展親子共讀活動。讓每個家庭伴著濃濃書香，體驗讀書的快樂。我提出讓每個家庭、每個孩子：“在讀書中感悟人生，在讀書中學會思考，在讀書中快樂成長。”

我校地處全國百家文化名鎮——黃橋鎮南首城鄉結合部，施教對象絕大多數為農村兒童。家長多為農民工，文化層次不高。我就讀書的指導思想、目標要求、實施方法、內容安排等與學生、家長反復磋商，擬定出切合不同學生的、不同家庭教育背景的目標明晰、方法切實可行的班級讀書計劃和親子共讀計劃，并向學生、家長推薦《稻草人》、《中國當代兒童詩歌選》、《外國兒童詩選》、《無盡的追問》、《昆蟲記》、《木偶奇遇記》、《格列佛游記》等適合中年級學生閱讀的優秀

作品作為必讀篇目，還推薦了《嚴文井童話》、《高士其科普童話》以及巴金的《長生塔》及學生愛讀的《怒氣收集袋》、《復制瞌睡羊》、《口水龍》、《捉拿古奇臺風》等作為選讀篇目，并適時向家長推薦部分適合他們讀的美文和佳作。

一時間，我班學生和家長讀書蔚然成風，他們或借閱、或購買、或互換??我要求每位學生早晨在家大聲朗讀經典詩文，時間不少于20分鐘，請家長做好記載；中午到校靜心默讀美文名著，吮吸知識的甘霖，體驗心靈的寧靜；晚上在家親子共讀，在淡雅書香中共享天倫之樂。特別是晚上的親子共讀，我要求每位家庭做到閱讀時間落實：每晚20-30分鐘；閱讀形式多樣，質量保證：默讀、誦讀、也可背誦。可孩子獨立閱讀，向家長講述；可家長提出問題幫助孩子加深印象；也可親子互讀，讀后交流；更提倡孩子邊閱讀邊動筆，做摘錄、寫心得。我還通過“班級大講堂”組織親子交流讀書心得體會，形式上或講座式，或沙龍式，或辯論式。

親子共讀不僅增進了親子間的情感，更讓孩子在“讀”中陶冶了情操，獲得了愉悅，感受了成長，形成了和諧、愉悅的班風、學風。孩子們學習時，求實創新，勤奮刻苦；活動時，活潑可愛，播種快樂。大家相互幫助，相互激勵，形成了積極向上的良好氛圍。特別像小A家庭這種子對親“反哺式”閱讀，使好多孩子的家庭風貌悄然發生改變。學生小B，父母感情不和，一直鬧離婚，聰明的小B選擇了《我的父親和母親》、《幸福家庭》等文章讀給父母聽，并將自己的心得體會悄悄地放在了父母的枕邊??一篇篇感人肺腑的美文影響了他父

母，一篇篇催人淚下的讀后感感動了父母，現在他父母已經重歸于好，一家其樂融融。學生小C的母親常對她奶奶惡言相加，甚至還趕她奶奶出門，小C就用古代孝子“鹿乳奉親”、“行傭供母”等感人的故事感染她媽媽，把自己“孝言集”、“孝行心語”讀給媽媽聽，感動了她媽媽，并用自己對奶奶的孝行感化了她媽媽??現在，她們家現已被評為村里的“五好家庭”了。現在，我們班多數家庭變得更和睦的，更溫馨，為孩子健康成長提供了良好的環境。

子對親的“反哺式”閱讀在孩子心中居然自發的萌生了文化反哺、教育反哺的幼苗，這是我活動當初根本沒想到的。文化反哺和教育反哺是一些有識之士提出來的為適應現代社會的快速發展而應該倡導的晚輩將知識、文化傳遞給前輩的教育理念，如果我們有意識地培植引導孩子心中這美好的萌芽，對于家庭素質的提升，對于培養孩子的自豪感和對家庭的責任感，將有多么重大的意義啊！

“普通話進校園、書法進課堂、誦讀進教材”活動，是市教育局的重要決策。我深知，“三進”工作是一項復雜而系統的工程，任重而道遠，“路漫漫其修遠兮,吾將上下而求索”！

第五篇：艾灸結合穴位貼藥治療肝硬化難治性腹水54例護理體會.doc

艾灸結合穴位貼藥治療肝硬化難治性腹水54例護理體會

邵惠敏

劉英

孫惠芳 威海市中醫院 山東

威海

264200

摘要 目的：探討艾灸結合穴位貼藥治療肝硬化難治性腹水的護理方法。方法：對 94例肝硬化難治性腹水患者實施辯證施護，對脾腎陽虛，寒濕困脾癥患者隨機分為兩組，實驗組54例，采用艾灸結合穴位貼藥，對照組40例，單純采用艾灸治療，治療一個療程后觀察兩組的臨床療效。結果：實驗組腹水陽轉陰顯效率、有效率分別為85.3％和100％，對照組為46.8％和85％。兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。結論：艾灸結合穴位貼藥治療肝硬化難治性腹水（脾腎陽虛，寒濕困脾癥）的效果優于單純艾灸。

關鍵詞

艾灸；穴位貼藥；肝硬化難治性腹水；護理

肝硬化難治性腹水屬祖國醫學“鼓脹”范疇，是指藥物不能消退或經排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復發的腹水。常見癥狀為大量腹水壓迫胃腸系統造成食欲減退、消化不良，壓迫肺臟和膈肌引起胸悶、呼吸困難，極端痛苦面容。2008年5月～2009年12月，筆者采用辨證施護，對54例肝硬化難治性腹水患者（脾腎陽虛，寒濕困脾癥）采用艾灸結合穴位貼藥治療，效果滿意。現報告如下。資料與方法

1.1臨床資料

將94例患者進行中醫辯證，對脾腎陽虛，寒濕困脾癥患者隨機分為兩組，實驗組54例，男42例，女12例，40～63歲，平均56歲，病程6月～5年，平均3.2年；對照組40例，男30例，女10例，39～67歲，平均58歲，病程1～6年，平均3.5年。兩組性別、年齡、病程等資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。1.2 方法

1.2.1 實驗組： 錯誤！未找到引用源。艾灸穴位：采用溫和灸療法，每個穴位灸5min,共20min，1次/天，7天為一個療程。艾灸時使患者局部有溫熱感而無灼痛為，至皮膚出現紅暈為度。②穴位貼藥：穴位貼藥方劑由熟附子、肉桂、黨參、白術各5g 組成。將藥料研成粉末，用生姜汁、蔥白泥調成糊狀，用透氣膠布將藥貼在關元、氣海、足三里穴位上，取麝香1g置放肚臍神闕穴，每次維持4－6h,1次/d。

1.2.2 對照組 單純采用艾條灸療法治療，取穴方法同實驗組。2 結果

2.1 療效標準[1]

顯效：腹脹明顯減輕，尿量增加500ml/d以上，下肢浮腫消失，無或少量腹水維持3個月以上。有效：腹脹減輕，尿量增加，腹水1個月后又逐漸增多。無效：半個月后腹水又恢復到治療前水平。顯效率加有效率為總有效率。2.2兩組治療1個療程后，效果比較，見表1

表1 兩組治療1個療程后效果比較［n(%)］

組別

N

顯效

有效

無效

總有效率（%）

實驗組

46（85.3%）*

8（14.8）

0（0）

100* 對照組

19（46.8%）

15（37.5%）

6（15.1）

注：*P<0.01 3 護理

3.1 情志護理：肝硬化難治性腹水為慢性病，患者多有抑郁、焦慮等不良心態，同時對艾條灸治療效果有疑問心理。祖國醫學認為，良好的心理狀態能提高治病的療效。因此，護理人員應在全面了解情況的基礎上，針對性地做好情志護理，避免外界刺激并注意觀察患者的情緒變化，使其在最佳的心理狀態下接受治療和護理。[2] 3.2基礎護理：注意休息，飲食有節，宜低鹽飲食，禁食生冷、油膩、辛辣刺激性食物，進高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，限鈉1g/d，戒煙酒。3.3施灸護理：評估患者皮膚情況，如穴位處皮膚有破損、外傷等不宜艾灸治療。施灸過程中，隨時詢問患者的感受，對于局部知覺遲鈍的患者，醫者可將中食二指分開，置于施灸部位的兩側，通過醫者手指的感覺來測知患者局部的受熱程度，防止燙傷。治療結束后，將未燃完的艾條插入小口瓶中滅火，以防復燃，灸畢將穴位處的藥物清洗干凈。4討論

4.1祖國醫學認為，鼓脹的形成因肺、肝、腎、脾、三焦功能失調所致。陽虛者宜溫補脾腎，我們采用溫和灸療法，通過對經絡的影響，達到溫經散寒、扶陽固托、消淤散結的作用，從而促進局部血流，使腹水消散。

4.2臍敷療法是外治用藥的精髓所在，[3]古人云“神闕穴外聯經絡毛竊，內應五臟六腑，為諸脈匯聚之處。總理人體諸經百脈，能轉樞上下，補虛瀉實?。”麝香神闕穴外敷可疏通經絡，調理氣血，基本方中黨參、白術健脾補氣化濕，熟附子、肉桂益陽助陰，疏通百脈，宣導諸藥，共奏逐水消腫，溫經通陽，理氣化濕之功。

4.2艾灸加穴位貼藥屬灸法之一，將藥、艾、熱和穴位三者結合的綜合治療，實際上是古人針對疾病，為提高治療效果，而創造并流傳至今的一種特殊（穴位）的經皮給藥方法，具有方法簡便，療效可靠持久，且安全無副作用的治療特色，值得臨床推廣。參考文獻

1劉超英.FSCLZLY A腹水超濾治療儀研制與臨床應用[J].中華肝臟病雜志，2002，10（1）：77.2尤松芳.運用中醫理論觀察病情及護理[J].齊魯護理雜志，2006，12（4A）:622.3李軍.治療腹腔術后腸麻痹[J].中西醫結合雜志，1996，6：302.