第一篇：職業(yè)病調(diào)查問卷一

關于X市X縣煤礦礦工職業(yè)病信息的調(diào)查問卷

您好！我們是X學院礦業(yè)與安全工程學院的學生。為了讓更多的人關心煤礦工人的健康，給煤礦工人一個真正健康的身體，我們開展了此次“中國夢送知識，關注職業(yè)健康”的三下鄉(xiāng)實踐活動。希望您能給予支持！此問卷只用作實踐活動調(diào)查，所填信息完全保密。謝謝！

請在符合你自身實際的每題各項的字母上打勾。

1、您的性別：

A、男B、女

2、您是否是您家中的經(jīng)濟支柱？

A、是B配偶有主要收入C、不是

3、您的年齡是：

A、16—17歲B、18—35歲C、36—50歲D、51歲以上

4、您的學歷是？

A、小學B、初中C、高中D、大專或大專以上

5、您平均一個工作日大約需要工作多少小時？

A、8B、10C、12D、>126、您在現(xiàn)單位工作的工齡是？

A、不到1年B、1~5年C、5~10年D、10年以上

7、您對礦工職業(yè)病的了解

A、相當了解B、知道一些C聽說過D不清楚

8、您了解煤炭系統(tǒng)的塵肺病嗎？

A、相當了解B、知道一些C聽說過D不清楚

9、您了解以下哪些現(xiàn)代職業(yè)病（可多選）？

A、塵肺B、職業(yè)性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲狀腺疾病等）

C、職業(yè)中毒D、職業(yè)性皮膚病E、職業(yè)性眼病F、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病G、物理因素所致職業(yè)病（例如：中暑、高原病等）

H、生物因素所致職業(yè)病（例如：炭疽、森林腦炎等）I、職業(yè)性腫瘤和其他職業(yè)病

10、您覺得自己已經(jīng)有或者將會患哪種現(xiàn)代職業(yè)病？

A、無，很健康

B、塵肺C、職業(yè)性放射疾病D、職業(yè)中毒

E、職業(yè)性皮膚病F、職業(yè)性眼病G、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病H、物理或生物因素所致職業(yè)病I、職業(yè)性腫瘤和其他職業(yè)病

11、在崗期間定期接受職業(yè)健康檢查嗎?

A、無B有

12、您認為以下哪種情況您的影響最大？

A粉塵B噪音C高溫D污染E、其他_______________________

13、您了解塵肺病的臨床表現(xiàn)嗎？

A、相當了解B、知道一些C聽說過D不清楚

14、單位內(nèi)是否具有諸如下列設施？請勾出。

A、無B有吸塵罩、除塵器、隔聲罩、通風設施

15、工人是否有個體防護用品？

A、無B有防塵口罩防塵面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩

16、您是屬于以下什么工作？

A采礦B開山采石C挖掘隧道時D從事鑿巖E爆破作業(yè)F軋石G粉碎H其他

17、您正式進入單位工作前或在跟單位簽勞動合同時，單位是否告知你在工作過程中可能產(chǎn)生職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇等問題？

A、有B、沒有

18、所在單位有給你買工傷保險或其他醫(yī)療保險嗎？

A、從來沒有買過B、以前有，現(xiàn)在沒有C、以前沒有，現(xiàn)在有

19、單位是否設置了公告欄，公布有關職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應急救援措施和工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果？

A、有B、沒有C、不清楚

20、單位有沒有采取恰當?shù)拇胧┓乐温殬I(yè)病呢（例如在粉塵工作環(huán)境中有防塵灑水設施等）？

A、有B、沒有C、不清楚

21、單位是否會對您進行職業(yè)病防護培訓？

A、沒有B、有，很少C、有，經(jīng)常

22、單位是否給您建立了職業(yè)病健康監(jiān)護檔案？【檔案包括勞動者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史、職業(yè)健康檢查結果和職業(yè)病診斷等有關個人健康資料】

A、建立了B、沒建立C、正準備建立

23、政府相關部門有對所在單位的勞動防護情況做過檢查嗎？若有，單位對政府部門的檢查是否采取過一些勞動防護措施？

A、政府部門從來沒有做過檢查B、有，但單位不會增加任何防護措施

C、有，且單位會增加相應的防護措施D、不清楚

24、您所在的單位是否有建立工會等職工代表組織？

A、沒有建立B、有建立C、不清楚

25、您覺得工會在職業(yè)病防治方面應起什么樣的作用？

A、協(xié)助政府提高職業(yè)病防治能力建設

B、監(jiān)督用人單位落實職業(yè)病防治主體責任

C、完善職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查體系，積極參與職業(yè)危害事件的調(diào)查處理

D、加強對勞動者職業(yè)衛(wèi)生教育，積極開展職業(yè)病防治宣傳

26、假如您或您的朋友親戚不幸得了職業(yè)病，你們會選擇向哪個政府部門求助？

A、勞動部門B、衛(wèi)生部門C、安監(jiān)部門

27、您了解與職業(yè)病的相關的法律法規(guī)（例如《職業(yè)病防治法》、《工傷保險條例》）嗎？

A、不了解，沒聽過B、曾經(jīng)聽說過，但沒深入了解過

C、有查閱過D、曾經(jīng)為自己或他人維權時認真查閱分析過

28、您認為我國職業(yè)病防治存在問題有？

A、法律體制不完善、漏洞太多，職業(yè)病認定難，賠償標準低

B、政府的執(zhí)法、檢查力度薄弱

C、用人單位違法情況嚴重

D、關于職業(yè)病防治的法律普及和培訓不足，很多工人由于不懂相關法律、不知道自己的權利而不知道如何維權

E、職業(yè)病維權耗費的時間長，很多工人因為花了時間卻得不到賠償而放棄維權

您所知道的煤礦職業(yè)病：

您對可能患有的職業(yè)病的防護措施是：

感謝您的答卷，謝謝。

第二篇：調(diào)查問卷一

葫蘆島九星集團－【市場調(diào)查問卷】

市場調(diào)查問卷

一審：二審：

復審：

尊敬的女士/小姐/先生：

您好！我是葫蘆島九星集團委托的訪問員，現(xiàn)在我們正在進行一項關于房地產(chǎn)需求的調(diào)查，您被選為訪問的對象，我想與您或您的家人談談，耽誤您一些寶貴時間，多謝您的支持與配合！

鄭重承諾：

我司將嚴格遵照行業(yè)操守，保證閣下所填資料只用于此項研究工作，而不用于其他的任何商業(yè)用途，同時

嚴格保密！

被訪問住宅詳細地址：被訪者姓名：被訪家庭電話：.訪問起止時間：月日時分至時分

甄別部分

1、請問您在未來2年內(nèi)有購買商品住宅的可能性嗎？------

2、請問您或您的家人現(xiàn)在是否在下列機構工作？

房地產(chǎn)開發(fā)機構---------1 物業(yè)管理公司-------------2建筑公司---------------------3 市場調(diào)查公司----------------4政府房地產(chǎn)管理部門------5

報社電臺電視臺-------------6 房地產(chǎn)中介代理公司------7廣告策劃公司---------------8（1-8結束）以上都沒有------9（9繼續(xù)）

3、請問您的年齡是否在25歲以上?(是——繼續(xù)、否——終止)

4、請問您是家中購房的決策者或參與決策者嗎？(是——繼續(xù)、否——終止)

5、請問您的個人月收入是否在1000元以上？（是——跳問主體問卷，否——繼續(xù)）

6、請問您的家庭年收入是否在2萬元以上？(是——繼續(xù)，否——對不起，您不符合我們的要求，打擾了)

A、消費者購買意向調(diào)查

A1、請問未來2年內(nèi)購買商品住宅的可能性有多大？

1、可能性很大

2、可能性較大

3、可能性一般

4、可能性較小

5、可能性很小

A2、最可能購房的時間：

1、半年內(nèi)

2、半年至1年3、1年至1年半4、1年半至2年5、2年以后

A3、您購買商品住宅的主要目的是什么？

1、結婚

2、改善居住條件

3、擴大居住面積

4、工作、生活更方便

5、投資用于轉(zhuǎn)手

6、保值

7、為家人或朋友購買

8、其它

A4、您計劃購買多大面積的商品住宅？

1、70平米以下2、70-90平米3、90-110平米4、110-130平米5、130-150平

米6、150－170平米7、170－180平米8、180－200平米9、200平米以上

A5、您打算購買哪種房屋結構的商品住宅？

1、平層

2、復式

3、躍式

4、無所謂

A6、您打算購買哪一類型的商品住宅？

1、高層（18層以上）

2、小高層（8-18層）

3、多層（4-7層）帶電梯

4、多層不帶電梯（4-7層）

5、低層（1-3層）

6、其它

A7、您喜歡哪種建筑布局的商品住宅？

1、圍合式

2、行列式

3、獨立單棟式

4、無所謂

A8、您打算購買房廳衛(wèi)

A9、您對交房裝修標準的要求怎樣？

買 房 廳 衛(wèi) 陽臺的商品住宅。A9、您對交房裝修標準的要求怎樣？
1

被訪者姓名： 日 被訪家庭電話： 時 分 至 時

月

..分

葫蘆島九星集團－【市場調(diào)查問卷】

1、毛坯房

2、簡單裝修 A10、您打算購買住宅的單價是 B、消費者購買決策調(diào)查、

3、廚衛(wèi)簡單裝修，其它毛坯 ？總價是

4、中高檔裝修 ？

5、豪華裝修

B1、您購買商品住宅時，主要考慮哪些因素？請按優(yōu)先順序選擇五項： 1： 2： 3： 4： 5： 價格---------------------------1 實用率---------------------2 付款方式---------------------3 戶型------------------------4 面積---------------------------5 位置------------------------6 周邊自然環(huán)境---------------7 周邊公建配套設施-----8 交通狀況---------------------9 治安狀況----------------10 小區(qū)檔次---------------------11 保安及物業(yè)管理方式-12 交樓時間---------------------13 投資回報率-------------14 會所---------------------------15 開發(fā)商信譽-------------16 建筑質(zhì)量---------------------17 其他（）---------------------18 B2、如果以 1 表示影響很大、2 表示影響較大、3 表示影響一般、4 表示影響較小、5 表示影響很大。下列各因 素對你的購房決策影響程度如何？ 影響程度 影響很 影響較 影響一 影響較 影響很 影響因素 大 大 般 小 小 1 1 2 3 4 5 價格 2 1 2 3 4 5 發(fā)展商的信譽和實力 3 1 2 3 4 5 物業(yè)管理公司品牌 4 1 2 3 4 5 承建建筑公司信譽 5 1 2 3 4 5 實用率 6 1 2 3 4 5 付款方式 7 1 2 3 4 5 小區(qū)內(nèi)環(huán)境（綠化）8 1 2 3 4 5 小區(qū)住宅外觀造型（建筑風格）9 1 2 3 4 5 廣告宣傳的內(nèi)容和次數(shù) 10 1 2 3 4 5 社區(qū)服務 11 1 2 3 4 5 安全保障設施 12 1 2 3 4 5 建筑檔次 13 1 2 3 4 5 建筑類型（高/小高層/多層/低層）14 1 2 3 4 5 社區(qū)形象（風格）15 1 2 3 4 5 現(xiàn)樓 16 1 2 3 4 5 物業(yè)管理收費標準 17 1 2 3 4 5 停車場及收費方式 18 1 2 3 4 5 樓間距 19 1 2 3 4 5 管理方式（封閉/開放）20 1 2 3 4 5 會所功能 21 1 2 3 4 5 小區(qū)內(nèi)配套設施 22 1 2 3 4 5 小區(qū)內(nèi)管理 23 1 2 3 4 5 智能化標準 24 1 2 3 4 5 建筑質(zhì)量 25 1 2 3 4 5 小區(qū)規(guī)模 26 1 2 3 4 5 戶型結構 27 1 2 3 4 5 朝向、通風 28 1 2 3 4 5 地理位置
2

葫蘆島九星集團－【市場調(diào)查問卷】

29 30 31 32

交通條件 周邊日常生活配套（菜場、商場、飲 食|）周邊娛樂、休閑設施配套 周邊文化教育設施配套（學校、圖書 館等）

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

B3、您喜歡什么樣的樓體外墻建筑材料

1、涂料

2、石材

3、馬塞克

4、瓷磚

5、玻璃幕墻

6、其它 B4

B4、你所喜歡的建筑外墻顏色

1、冷色調(diào)淺色

2、冷色調(diào)深色

3、暖色調(diào)淺色

4、暖色調(diào)深色

5、冷暖結合 B5、您認為小區(qū)內(nèi)會所一定要有什么功能的設施？

1、棋牌室

2、閱覽室

3、健身房

4、保健室

5、兒童游樂

6、琴樂室

7、其他）（B6、你認為小高層的樓梯口或住戶大堂的裝修標準如何？

2、中檔裝修，有接待、休息處

3、高檔裝修，酒店級標準

1、普通裝修，無需什么設施 B7、您對小區(qū)有無智能化需求？ 有------------------------1 無-----------------------------2 B8、您覺得以下那些智能化功能是小區(qū)所必備的（多選）？ 外圍紅外線保安---------1 家居自動報警-------------2 可視對講系統(tǒng)-------------3 國際互連網(wǎng)接口------------------4 小區(qū)局域網(wǎng)------------5 網(wǎng)上教育-------------------6 網(wǎng)上購物-------------------7 遠程抄表---------------------------8 B9、您對住宅停車位有需求嗎？ 有------------------------1 無-----------------------------2 B10、你會租用還是購買車位？ 租用------------------------------1 購買----------------------2 B11、如果停車位出租，您覺得每個標準車位的租金為多少合適？ 100 元以下/月------------1 100-150 元/月----------2 150-200 元/月-------------------3 200-250 元/月------------4 250-300 元/月---------5 300 元以上/月-------------------6 B12、如果停車位出售，您覺得每個標準車位的售價為 合適？ B13、你所喜歡的窗戶的形式是（多選）：

1、落地窗

2、轉(zhuǎn)角窗

3、外凸窗

4、平推窗

5、其它 B14、你喜歡的陽臺形式是（多選）：

1、陽臺連接主臥室

2、陽臺連接客

3、陽臺連接廚房

4、大露臺

5、封閉式 B15、在同等面積下，您認為下列哪一種交房標準比較好？ 房間少但面積大，用戶可自由間隔-------1 房間數(shù)量多，已間隔好-------2 B16、您覺得廳（包括客廳、餐廳）的面積有平米才比較合適于你。B17、您覺得主臥室的面積有平米才比較適合于你。B18、你覺得下列各項的必要性如何？ 必要性 項目 1 2 3 4 5 6 2 個衛(wèi)生間 生活陽臺與觀景陽臺分開 餐廳與客廳完全分開 小孩房 客房 工人房 十分必 要 1 1 1 1 1 1
3

比較必 要 2 2 2 2 2 2

一般 3 3 3 3 3 3

不太必 要 4 4 4 4 4 4

很不必 要 5 5 5 5 5 5

葫蘆島九星集團－【市場調(diào)查問卷】

7 8 9 10 11 C、片區(qū)及價格調(diào)查、

儲物間 書房 玄關 暗壁櫥 娛樂室

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

C1、請你用一句話描述一下，您對您所居住片區(qū)的看法：

C2、總的來說，您對您所居住片區(qū)的喜歡程度？ 非常喜歡----------1 比較喜歡-------2 一般-------3 不知道--------6 C3、如您購買商品房，您將會選擇以下哪個區(qū)域？

1、連山區(qū)

2、龍港區(qū)

3、教育園區(qū) C4、請問您在

老城區(qū)購房的可能程度是：

1、很有可能

2、可能性較大

3、可能性一般 C5、請您用一句描述一下你對九星房地產(chǎn)的看法：

不喜歡-------4

非常不喜歡-------5

說不清/

5、其他

4、可能性較小

5、沒有可能

C6、你對多層住宅（總樓層在 4－7 層）的喜歡程度：

1、很喜歡

2、比較喜歡

3、無所謂

4、不太喜歡

5、很不喜歡 C7、如果購買，你認為總價為多么比較合適： 1、10 萬元以下 2、10-13 萬元 3、13-16 萬元 4、16-19 萬元 5、19-21 萬元 6、21-24 萬元 7、24-27 萬元 8、27-30 萬元 9、30 萬元以上 C8、如果購買，您所選擇的付款方式：

1、一次性付款

2、分期付款

3、銀行按揭 C9、您購房最高可以接受多少首期？

1、免首期

2、二成首期

3、三成首期

4、四成首期 C10、如果購買，您覺得首期款為多少比較合適： 1、2-4 萬元 2、4-6 萬元 3、6-8 萬元 4、8-10 萬元 5、10 萬元以上 C11、如果購買，你覺得購房單價為多少合適(元/平米)： 1、1000 元以下 2、1000-1300 元 3、1300-1600 元 4、1600-1900 元 5、1900-2200 元 6、2200-2400 元 7、2400－2600 元 8、2600 元以 上 C12、如果購買，您覺得月供款為多少比較合適？ 1、400 元以下 2、400-600 元 3、600-800 元 4、800-1000 元 5、1000-1200 元 6、1200 元以上 D、媒體調(diào)查 媒體調(diào)查 D1、請問您平常較多接觸的是哪種媒體？ 報紙---1 電視--------2 車體廣告----3 戶外------4 雜志----5 幕-------8 其他----9 D2、請問您通常看 電視臺頻道的節(jié)目？ D3、請問你常看 報紙？ D4、你看報時常關注哪些信息？

2、國內(nèi)新聞

3、地方新聞

4、金融證券

1、國際新聞
4

商場----6

燈箱------7

電子屏

5、經(jīng)濟評述

葫蘆島九星集團－【市場調(diào)查問卷】

6、體育新聞

7、休閑娛樂

8、房地產(chǎn)

9、廣告

10、其它 D5、請問在您常去的休閑娛樂場所有那些？ 逛街購物----------------------1 國內(nèi)旅游--2 開車兜風----------------------3 餐廳、酒樓-----------------------------4 西式咖啡廳-------------------5 圖書館----6 電影院-------------------------7 體育運動場所--------------------------8 公園----------------------------9 美容院----10 D6、您購房是通過什么渠道獲得信息？（多選）親友介紹---------------------------1 戶外廣告----2 報紙雜志---------------------------3 電視電臺----4 現(xiàn)場售樓處------------------------5 其他------（）E、商業(yè)市場測試、1、書店 E1、如果買新樓盤，您希望小區(qū)和附近擁有的配套設施有（多選）

2、學校

3、銀行

4、郵局

5、超市

6、理發(fā)店

7、浴池

8、菜市場

9、飯店

10、幼兒園

11、其他 E2、如果購買新樓盤，小區(qū)大

面積的商業(yè)設施對您的影響如何?（1、2 繼續(xù)，3 跳問）

1、對生活、居家有利

2、無所謂

3、不利于生活、居家 E3、請問您喜歡什么形式的小區(qū)商業(yè)配套設施？

1、沿路商業(yè)街

2、大型獨立商城

3、小區(qū)內(nèi)分散商鋪 無所謂 E4、購買樓盤住宅時，您是否會考慮購買商鋪？

1、是

2、否（1 繼續(xù)，2 跳問）E5、購買商鋪，您主要考慮經(jīng)營的品種是： E6、在葫蘆島市建設一個檔次品位高、商業(yè)氣氛濃、景觀綠化優(yōu)，集文化娛樂，美食、購物、休閑于一體的風 情商業(yè)街有無必要？ A、很有必要 B、有必要 C、無所謂 D、沒必要 E7、您在購物或消費時，最主要考慮的三個因素依次是什么？ 主要因素：_ ___ 第二因素： _ ___ 第三因素： ____ 1 商品價格便宜 3 貨品齊全及綜合性服務（即一站式消費）5 商場促銷及宣傳活動 7 商品流行程度，品牌時尚性 2 交通便利程度 4 購物環(huán)境 及 服務質(zhì)量 6 商品置信度 及 售后保障系統(tǒng) 8 停車（包括機動車和非機動車）

E8、您在購物和消費時，一般會選擇什么時候？ 1 周末及節(jié)假日 2平時下班后 3 業(yè)務應酬 4 朋友家人聚會 5 其他請標注 _____________________________________________________________ E9、若該商業(yè)街設有餐廳，您最愿意就餐的依次為 1 2 1 中式快餐 5 中低檔中式餐廳 2 火鍋 6 高檔中式餐廳

3 4 西餐

.

3 肯德基或麥當勞等西式快餐 7 其他(請注明)_________

E10、請問您一般一個月光顧商場/步行街的次數(shù)為： 1 基本不光顧 2 去，但極少光顧（1-2 次）顧

3 經(jīng)常光顧（3 次及以上）4 幾乎每天光

5

葫蘆島九星集團－【市場調(diào)查問卷】

E11、請問您在一個月中購物次數(shù)最多依次為 1 1 超市（日常生活需要）2 女士服裝 4 電器 5 鞋包 7 休閑裝 8 金銀飾品、鐘表 11 禮物、裝飾用品 11 家庭用品/日用品 13 通訊數(shù)碼產(chǎn)品 14 辦公用品 16 其他

2 3 3 化妝品 6 男士服裝 9 運動系列 12 兒童用品 15 保健品、休閑食品

.

E12、一般您去購物喜歡選擇在 1 最知名的 2 離家最近的 3 離工作單位最近的 4 其他因素(請注明)_____________________________________________________ E13、請問您對葫蘆島市整體商業(yè)狀況的評價為 滿意 方面 1 2 3.4 其他（請注明）。不滿意 方面 1 2 3.4 其他（請注明）E14、您人均單次日常消費金額為（人民幣）1、50 元以下 2、51～100 元 3、101～200 元

。

4、201～300 元

5、301 元以上

訪問到此結束，十分感謝您的合作！訪問到此結束，十分感謝您的合作！

6

第三篇：河南省職業(yè)病報告工作情況調(diào)查問卷

河南省職業(yè)病報告工作情況調(diào)查問卷

答卷人：楊峰被調(diào)查單位：新鄉(xiāng)市封丘縣疾病預防控制中心

為真實了解全省各級職業(yè)病防治機構職業(yè)病網(wǎng)絡報告工作情況，望各有關人員

認真填寫調(diào)查表，在相應方框內(nèi)劃“√”或“×”。

1、被調(diào)查單位目前取得職業(yè)衛(wèi)生技術服務資質(zhì)情況：

√□ 取得職業(yè)衛(wèi)生技術服務資質(zhì)

□ 取得職業(yè)病診斷資質(zhì)

√□ 取得職業(yè)健康檢查資質(zhì)

2、具有職業(yè)衛(wèi)生技術服務資質(zhì)的單位，職業(yè)病網(wǎng)絡報告“作業(yè)場所職業(yè)病

危害因素監(jiān)測卡”權限開通情況：

□ 開通

√□ 未開通

未開通的原因：正在申情網(wǎng)絡賬號

3、具有職業(yè)衛(wèi)生技術服務資質(zhì)的單位，開展作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測

有關數(shù)據(jù)網(wǎng)絡報告情況：

□ 開展

√□ 未開展

未開展的原因：正在申請網(wǎng)絡賬號

4、具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的單位，職業(yè)病網(wǎng)絡報告“塵肺病、職業(yè)病報告卡”

權限開通情況：

□ 開通

□ 未開通

未開通的原因：

5、具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的單位，開展塵肺病或職業(yè)病病例網(wǎng)絡報告情況：

□ 開展

□ 未開展

未開展的原因：

6、具有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的單位，職業(yè)病網(wǎng)絡報告“有害有害作業(yè)工人健

康監(jiān)護卡”權限開通情況：

□ 開通

√□ 未開通

未開通的原因：正在申請網(wǎng)絡賬號

7、具有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的單位，開展“有害有害作業(yè)工人健康監(jiān)護卡”

網(wǎng)絡報告情況：

□ 開展

√□ 未開展

未開展的原因：等待申請直報網(wǎng)絡賬號

第四篇：農(nóng)村社會經(jīng)濟調(diào)查問卷(一)

農(nóng)村社會經(jīng)濟調(diào)查問卷

（一）縣鄉(xiāng)村時間年月日

1．目前全村共有人口_______人。

70年代勞動力總數(shù)為； 80年代勞動力總數(shù)為； 90年代勞動力總數(shù)為； 目前勞動力總數(shù)為人，主要從事的工作是。

2．70年代勞動力每天的工值是元；80年代勞動力每天的工值是元；90年代勞動力每天的工值是元；目前勞動力每天的工值是元。

3．目前全村共有土地_______畝，其中現(xiàn)有耕地______畝，比5年前減少_____畝，比10年前減少畝，比剛剛實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制時減少______畝，減少的原因是__________________________________________________________________________________。

4．70年代全村農(nóng)民人均純收入每年為_______元，80年代全村農(nóng)民人均純收入每年為_______元，90年代全村農(nóng)民人均純收入每年為_______元，目前全村農(nóng)民人均純收入每年為_______元。

5．稅費改革前每年全村上交農(nóng)業(yè)稅及農(nóng)業(yè)稅附加分別為_______和_____元，稅率為_____％；農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅及農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅附加分別為_______和______元（注：無農(nóng)業(yè)特產(chǎn)品不必添此項）；“三提五統(tǒng)”收費________元，農(nóng)村教育集資_______元，其它收費________元。

6．稅費改革后全村每年上交農(nóng)業(yè)稅________元，稅率為_____％；農(nóng)業(yè)稅附加_______元，附加比例為_____％，農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅_______元；農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅附加_______元，有無其它收費？_______若有是哪些收費項目_______________，收費_______元。

稅費改革前后對比全村農(nóng)民負擔減少還是增加________，減少或增加_______元？減少（或增加）比例為_____％。

7．93年－97年五年土地平均年產(chǎn)量______公斤；這個產(chǎn)量標準是如何確定的？______________按何種品種計算（小麥、玉米）。

8．村是否進行農(nóng)田水利、道路修建等工程，工程的費用來源是________________________。

9．召開村民大會有無困難，有困難為什么?_______________________________________。

10．村內(nèi)不承包土地的人是否用繳納稅費，如果繳納按什么標準交，交多少？____________________________________________________________________________________。

11．與鄰村相比，畝均農(nóng)業(yè)稅負擔有無明顯差距，差多少？_____________________________。

12．稅費改革前后，村委會成員分別為___人和___人；每年需發(fā)放工資____元和____元；村內(nèi)有五保戶 ______戶，每年需補助______元。每年辦公費需要__________元。

13．從70年代到現(xiàn)在村集體收入來源及數(shù)額情況

70年代收入來源于__________________________________________，大約每年_______元； 80年代收入來源于__________________________________________，大約每年_______元； 90年代收入來源于__________________________________________，大約每年_______元； 目前收入來源于__________________________________________，大約每年_______元。

14．“一事一議”籌資限額為每人每年_____元；農(nóng)民是否自愿繳納？________。操作過程中是否有困難。有哪些困難？____________________________________________________________。

15．截止2002年底，村級債務合計_________元，形成的原因主要是__________________________________________________________；

有無償還的能力，打算怎么償還？_____________________________________________。

16．請您對稅費改革的成效作出客觀評估：1）效果非常顯著2）效果較顯著3）效果一般

4）效果較差5）沒有效果

17．您認為稅費改革成果能否長期鞏固？請說明理由。

入戶調(diào)查問卷

（二）縣鄉(xiāng)村農(nóng)戶姓名調(diào)查日期

1．全家共有人口____人，其中：家庭常住人口人，外出打工人。

你家勞動力有人，其中男勞力人。從事農(nóng)業(yè)的時間，從事兼業(yè)的時間。

2．你家的收入水平在全村屬于______水平（高、中、低）。

目前主要收入來源為_______________________________________________________________，分別為_____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為元，農(nóng)業(yè)純收入為元；

90年代家庭主要收入來源為________________________________________________，分別為_____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為元，農(nóng)業(yè)純收入為元；

80年代家庭主要收入來源為_________________________________________________，分別為_____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為農(nóng)業(yè)純收入為元；

70年代家庭主要收入來源為________________________，分別為_____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為農(nóng)業(yè)純收入為元。

3．稅費改革前每年需繳納稅費________元；其中農(nóng)業(yè)稅及附加_______元，“三提五統(tǒng)”_______元，農(nóng)村教育集資_____元；其它_______元。人均負擔______元，畝均負擔______元；

稅費改革后每年繳納農(nóng)業(yè)稅_______元，農(nóng)業(yè)稅附加_______元；有無其它費用，如果有為哪些項目，共多少？_______________________________________________________________________。人均負擔______元，畝均負擔______元。

4．你認為稅費改革前后人均負擔有什么變化？（是多了、少了還是沒變化？）變化了多少？_______________________________________________。

5．農(nóng)業(yè)稅是由誰組織征收的？___________。繳納完農(nóng)業(yè)稅后給你開具的什么票據(jù)？

________________________。

6．你對稅費改革的內(nèi)容了解嗎，了解多少？怎么了解的？______________________________ _______________________________________________________________________________。

7．現(xiàn)在每年還用不用出義務工，出多少？________________；村里的一些公益事業(yè)（如修路、農(nóng)田水利建設等）是怎么籌資酬勞的？你認為采取什么方式好？_________________________。如果讓你出資出勞，你愿意嗎？出多少合適？__________________________。

8．你認為國家的農(nóng)村稅費改革政策是否給你帶來了好處，帶來了哪些好處________________ _____________________________________________________________________________。

9．你認為國家的稅費改革政策合理嗎？如果不合理哪些需要修改？

10．你認為以下哪項農(nóng)村改革政策是最受歡迎的？______，哪些政策效果最明顯？______。

1）土地承包政策

2）計劃生育政策

3）農(nóng)村稅費改革政策

4）糧食流通體制改革政策

11．你希望國家出臺哪些政策？

12．你希望加入農(nóng)業(yè)合作社嗎？為什么？

13．你最希望了解以下哪些法律？__________。

1）農(nóng)業(yè)法2）土地管理法3）農(nóng)村土地承包法4）森林法5）婚姻法6）合同法

7）行政訴訟法8）行政復議法9）農(nóng)村宅基地管理辦法

除此之外你還想了解哪些法律？__________________________________________________。

14．你了解法律的渠道是_________________________________________________________。

第五篇：調(diào)查問卷及分析(一)

《教學反思與教師專業(yè)成長的關系研究》調(diào)查問卷

（一）1.一節(jié)課上完之后，我（）思考這節(jié)課的成功之處和有待改進的地方。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未 2.一節(jié)課上完之后，我（）記下教學過程中的感想。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未

3.自覺、主動的反思應該成為每個教師的一種習慣，我覺得這種看法（）。A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點道理 E.毫無道理 4.有人提出了一個公式：“教師成長 =經(jīng)驗 +反思”。我認為這個公式（）。

A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點道理 E.毫無道理 5.我（）思考一堂課教學任務的完成情況。

A.每節(jié)課后都 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未 6.我（）思考自己的語文學習方法、語文教學方法是否有效率。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未

7.我每節(jié)課后（）通過體會、感想、啟示等形式對自身教育教學行為進行的批判性思考。

A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從不 8.教學反思被認為是“教師專業(yè)發(fā)展和自我成長的核心因素”這種說法（）。

A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點道理 E.毫無道理 9.古人云：“吾一日三省吾身”。我（）反省自己的工作、學習和生活。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未 10.我（）記錄對自己專業(yè)發(fā)展有較大作用的“教育事件”。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未

11.在工作過程中研究，在研究狀態(tài)下工作，是反思型教師的又一重要特征。我認為這種看法（）。

A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點道理 E.毫無道理 12.你認為教學反思對于自己業(yè)務能力的提高（）

A.很重要 B.有一定影響 C.沒有影響

《教學反思與教師專業(yè)成長的關系研究》

調(diào)查問卷分析

（一）教學反思是一種良好的教學習慣。一名優(yōu)秀教師，除了具備一定的教學經(jīng)驗外，還必須具備反思的意識，不斷給自己“挑刺”，唯有如此，才能使自己與時俱進。日前，針對《教學反思與教師專業(yè)成長的關系研究》課題，我們這個課題研究小組對部分農(nóng)村教師的教學反思行為進行了一次問卷調(diào)查。

一、分析報告

本次調(diào)查問卷的12道選擇題，按內(nèi)容大致可分為如下三個方面：

①對教學后的反思。（1、2、5）

②對幾種常見教學反思看法的感想。（3、4、8、9、11）

③對自己教學方法的思考。（6、7、10、12）

第1、2、5題屬于第一方面內(nèi)容的調(diào)查。它反映了老師們對教學后的反思。教然后而知不足，教學后的反思會發(fā)現(xiàn)許多不盡人意的地方。在調(diào)查問卷中，15名老師對這3個問題的選擇大致相似，其中對B回答“常常”選擇的共有13人，占65%。選擇A回答“總是、都”的有9人，占45%。這說明在老師中具有相當大部分老師懷著對教學反思有一定的認識，但是還不是很深入。每節(jié)課后，大部分老師對為什么課堂氣氛不好？學生對其課為何興趣不大？為什么其任教的班級成績不理想？什么樣的教案才是好教案？什么樣的作業(yè)才算是好作業(yè)？什么樣的試卷才是好試卷？等等問題，沒能較好地上升到教學反思是教師專業(yè)發(fā)展和自我成長的核心因素這一高度認識，被調(diào)查的教師在工作中是有教學反思的，但并不是天天有，堂堂有，而是時有時無，沒有堅持這樣做下去。

對于自己教學方法的反思，在6、7、10、12四個選題的中，調(diào)查結果與第一方面內(nèi)容問卷結果基本相似，20名參加調(diào)查的老師選B“常常”的有9人，占45%。大部分老師，有的時候只是單純的反思教學任務是否完成而沒有考慮到更多的方面，諸如對于課堂活動的展開、對于課堂中教師角色的把握方面、對課堂環(huán)境的營造以及對教育技術的運用等等方面都存在不足，沒能深入思考自己的教學方法和教學質(zhì)量。

二、小結

通過12份調(diào)查問卷，大部分老師都很認同教學反思是一種有益的思維活動。一方面是對自己在教學中的正確行為予以肯定，不斷地積累經(jīng)驗；另一方面又是自己同自己“過不去”，挑自己的刺，找出在教學實踐中與教學新理念不相吻合的甚至和教學新理念相違背的做法，進行自我批評，并且予以改正，不斷的完善自己的教學行為，使自己以后的教學行為更加完美。但同時也存在諸多不足，大部分老師雖然有這種認識，但并不是天天有，堂堂有，而是時有時無，往往不容易做到堅持。因此，要想更好地進行教學反思行為，首先要在思想上，進一步提高大家的認識。其次要貴在堅持。不僅在教學前、教學中、教學后等幾個關鍵環(huán)節(jié)進行教學反思，還要認真做好課后思、周后思、單元思、月后思、期中思和期末思，不斷用新課程的理念審視自己的教學行為，真正做到傳道、授業(yè)、解惑。