第一篇：檢驗科質(zhì)量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第1頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質(zhì)量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責：

（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。（2）各實驗室主管檢驗師負責監(jiān)督制度的落實。4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質(zhì)量管理工作計劃、具體實施方案并組織實施。

b監(jiān)督、檢查檢驗質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗質(zhì)量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質(zhì)量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質(zhì)量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質(zhì)量不斷提高。

（2）質(zhì)量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實驗室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時繪制到當月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時，當天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第2頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗質(zhì)量，建立由科室負責人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負責、協(xié)助、參與科室各實驗室的質(zhì)量管理，包括各項規(guī)章制度的落實、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對質(zhì)控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

g使用前，應使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。科室負責人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實驗室質(zhì)量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設備使用、保養(yǎng)、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負責儀器的日常維護保養(yǎng)及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領、登記、保管等工作，并負責試劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第3頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實和執(zhí)行情況。是各項檢驗嚴格按檢驗操作規(guī)程進行。

a考核各實驗室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。

c檢查各種儀器設備使用、保養(yǎng)、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進行一次各室、各專業(yè)的檢驗質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進行質(zhì)量考核的同時，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進措施落實和完成情況。（5）質(zhì)量控制達標措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達標措施

a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認識，要求工作人員對質(zhì)控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護、保養(yǎng)、校正規(guī)程； d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

h使用前，應使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第4頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

當質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報告科室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發(fā)報告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計失控原因，對全部原始數(shù)據(jù)（包括標準管、試劑空白或?qū)φ展堋①|(zhì)量控制血清管及病人標本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時的經(jīng)驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結(jié)果。

c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復查1 失控時使用的質(zhì)量控制血清

重新打開一瓶相同批號的質(zhì)量控制血清 3 失控時使用的標準品

重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數(shù)幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本 6 加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報告。3）對室間質(zhì)評結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時，應立即報告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質(zhì)控當月的此項目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當天有無特殊情況發(fā)生，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認真總結(jié)分析，避免錯誤的發(fā)生。5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》 LY-JYK-103《標本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13 時間：2009-09-13 時間：2009-09-15

第二篇：檢驗科質(zhì)量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102

遼漁醫(yī)院檢驗科NO 002第1頁，共4頁

程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質(zhì)量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。

2適用范圍：檢驗科全體工作人員。

3職責：

（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。

（2）各實驗室主管檢驗師負責監(jiān)督制度的落實。

4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組：

1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君

2）工作職責：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質(zhì)量管理工作計劃、具體實施方案并組

織實施。

b監(jiān)督、檢查檢驗質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗質(zhì)量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質(zhì)量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決

方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質(zhì)量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質(zhì)量不斷提

高。

（2）質(zhì)量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用

Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則；

b臨檢實驗室失控原則遵循12S規(guī)則；

c免疫實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時繪制到當月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時，當天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗質(zhì)量，建立由科室負責人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負責、協(xié)助、參與科室各

實驗室的質(zhì)量管理，包括各項規(guī)章制度的落實、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失

控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對

質(zhì)控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室

質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此

批質(zhì)控品的空圖；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包

裝，避免反復凍融；

g使用前，應使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

3)重視市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進行，是否按規(guī)定時間完成，報告

是否及時及室間質(zhì)評成績。科室負責人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實驗室質(zhì)量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設備使用、保養(yǎng)、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負

責儀器的日常維護保養(yǎng)及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領、登記、保管等工作，并負責試

劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。

7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。

(4)質(zhì)量控制：

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實和執(zhí)行情況。是各項檢驗嚴格按檢

驗操作規(guī)程進行。

a考核各實驗室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。

b考核市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進行，是否按規(guī)定時間完成，報告是

否及時及室間質(zhì)評成績。

c檢查各種儀器設備使用、保養(yǎng)、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟

失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入

是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)

生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。

g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。

2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進行一次各室、各專業(yè)的檢驗質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進行質(zhì)量考核的同時，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

（5）質(zhì)量控制達標措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達標措施

a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認識，要求工作人員對質(zhì)控的基礎知識、一般作

圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過

程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

h使用前，應使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

生效日期：2009-09-15

當質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報告科

室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發(fā)報告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計失控原因，對全部原始數(shù)據(jù)（包括標準管、試劑空白或?qū)φ展堋①|(zhì)

量控制血清管及病人標本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時的經(jīng)驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標簽脫

落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結(jié)果。

c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復查1 失控時使用的質(zhì)量控制血清重新打開一瓶相同批號的質(zhì)量控制血清失控時使用的標準品重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數(shù)幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報告。

3）對室間質(zhì)評結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時，應立即報告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室間質(zhì)控當月的此項目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當天有無特

殊情況發(fā)生，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等；

c觀察近期此項目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認真總結(jié)分析，避免錯誤的發(fā)生。

5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》

LY-JYK-103《標本管理制度》

LY-JYK-104《儀器管理制度》

LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13時間：2009-09-13時間：2009-09-15

第三篇：檢驗科質(zhì)量管理

醫(yī)院檢驗科檢驗質(zhì)量管理制度

一．必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，參照國際標準化組織（ISO）《醫(yī)學實驗室質(zhì)量管理（ISO17025）》要求，全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。

二．建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當安排兼職人員負責檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標、計劃、指標、方法、措施、實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。

三．各專業(yè)實驗室要制訂質(zhì)控制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。

四．加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后的儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標本。

五．及時掌握業(yè)務動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)。

六．建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。

七．做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務技術(shù)的保密工作。

八．積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。

九．制訂技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

第四篇：檢驗科質(zhì)量管理

檢驗科的質(zhì)量管理

檢驗科的質(zhì)量管理層是檢驗科質(zhì)量管理的決策和管理機構(gòu)，由檢驗科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對實驗室的質(zhì)量體系進行全面的管理和控制，確保實驗室按照建立的質(zhì)量體系有效的運轉(zhuǎn)。檢驗科主任為檢驗科的第一責任人。

一、質(zhì)量管理小組

組長：

副組長：

組員：

二、質(zhì)量管理小組職責

1、負責全科質(zhì)量體系運作的具體實施。

2、負責全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評審的具體實施。

3、負責科室外部評審的具體實施。

4、負責指導和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實施，并負責質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研、和教學工作。

5、負責科室質(zhì)量保證工作的具體實施。

6、負責科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對質(zhì)控結(jié)果進行評價、分析、總結(jié)。

7、負責科室室間質(zhì)評的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評價結(jié)果的分析和總結(jié)。

8、負責科室質(zhì)量持續(xù)改進方案的制定與落實。

9、質(zhì)量管理會議記錄及落實情況。

10、XX負責臨床檢驗室、骨髓檢驗的質(zhì)量控制；XX負責生化室質(zhì)量控制；XX負責細菌組的質(zhì)量控制；XX負責急診室的質(zhì)量控制；XX負責血庫的質(zhì)量控制。

三、質(zhì)量管理內(nèi)容

1、各專業(yè)實驗室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對室內(nèi)質(zhì)控應每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對失控情況有糾正方法，有預防性措施，對于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實驗室，應積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。

2、各專業(yè)實驗室必須參加室間質(zhì)控活動，對每次質(zhì)控評價應有記錄。

3、計量儀器應定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負責，有使用、維護、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準文號的劣質(zhì)試劑，進貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應嚴格按程序執(zhí)行。

7、當日發(fā)出的全部檢驗報告單須經(jīng)嚴格審核后方可發(fā)出。

8、科室在完成嚴格的室內(nèi)、室間實驗質(zhì)量控制體系的同時，應逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標本的采集，運送，保存等納入嚴格的管理之中。

9、急診檢驗應嚴格按照急診制度執(zhí)行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準確、可靠，必須作重復性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比對試驗，并有書面記錄。

四、臨床檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2.建立健全的臨床檢驗室的科學管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標準的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血、尿液質(zhì)控物作對照。

6.認真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗中，應對血細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽

紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴大質(zhì)量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個專業(yè)人員進行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標準達到要求。

7.在認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.對檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項目，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。

9.定期對質(zhì)控工作進行總結(jié)，對質(zhì)控不合格者，責令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床生化檢驗室的科學管理制度。

3.臨床生化檢驗各項操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制。檢驗標本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。

5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進行功能及質(zhì)量檢測并在標定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進行功能監(jiān)測并定期送計量部門測定。

6.按要求使用統(tǒng)一供應的商品試劑，如各種標準液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結(jié)果的可比性。

7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的各項生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準確度、敏感度較高的檢驗方法并須經(jīng)方法學評價和對比試驗，使之符合要求。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達到國家規(guī)定的標準。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當工作質(zhì)量失控時，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓，限期改正。

六、免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學檢驗的要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應用。

6.檢驗試驗中心須設陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應吸取經(jīng)驗教訓，限期改正。

七、臨床細菌學檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。

3.做到臨床細菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

八、骨髓檢驗質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.認真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。

6.實驗用的試劑應使用商品供應制品，購進后須經(jīng)陰陽性標本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎上，根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進。

九、質(zhì)量檢查內(nèi)容質(zhì)量管理小組人員定期對各科室檢驗質(zhì)量進行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗

1.1.報告單及時，有記錄可查：查急診化驗登記及收發(fā)時間。

1.2.內(nèi)部審核制度落實：查病歷中急查生化項目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。

1.6.血常規(guī)異常復核：白細胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗

2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。

2.3.生化檢驗項目SOP文件。

3、免疫檢驗

3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對照；質(zhì)控圖及原始記錄。

3.2.操作規(guī)范：查酶標儀打印記錄和結(jié)果登記表。

3.3.免疫檢驗項目SOP文件。

4、微生物檢驗

4.1.操作規(guī)范：查檢驗工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發(fā)血核對制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報告規(guī)范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應癥達標。

6、科室管理

6.1.檢驗記錄規(guī)范

6.2.參加室間質(zhì)評

6.3.室間質(zhì)評成績

6.4.各項管理制度完善

質(zhì)量管理會議記錄

第五篇：檢驗科定期考核制度

檢驗科定期考核制度

為了鼓勵先進，鞭策后進，擇優(yōu)聘用、培訓、晉升，并給予合理的待遇，最大限度地調(diào)動職工的積極性，形成平等競爭的機制，每年定期對職工進行全面的考核評比工作，考核成績與年底醫(yī)院評選先進掛鉤，考核成績優(yōu)秀者評為醫(yī)院優(yōu)秀，科室給予一定獎勵；考核成績差者次獎金降級處理。

一、考核內(nèi)容：

1)考德。具體內(nèi)容包括：

(1)政治態(tài)度：忠于人民、熱愛祖國；擁護和貫徹執(zhí)行黨的路線、方針和政策；能正確處理國家、集體、個人三者間的利益關(guān)系。

(2)遵紀守法：自覺遵守國家的各項法律、法規(guī)，維護國家和人民的利益，遵守社會主義公德。

(3)工作作風：實事求是，不弄虛作假；聯(lián)系群眾，關(guān)心群眾疾苦，謙潔奉公，不貪污受賄；處理問題公正，堅持原則，敢于同不良傾向作斗爭。

2)考績。具體內(nèi)容包括：

(1)工作質(zhì)量：對工作認真負責、無差錯、無事故、質(zhì)量符合標準；工作令人放心，經(jīng)得起檢查。

(2)工作效率：工作速度快，效率高，數(shù)量多，能完成或超額完成規(guī)定指標和工作任務。

(3)工作成績：工作出色，成績突出，成果多，論文多；服務質(zhì)量高。

3)考勤。具體內(nèi)容包括：

(1)事業(yè)心和勤奮精神：有事業(yè)心，熱愛醫(yī)院，熱愛本職工作；平時能抓緊時間學習和鉆研業(yè)務；工作勤奮；有上進心

(2)服務態(tài)度：全心全意積極主動為病人服務，態(tài)度和藹；不同病人發(fā)生爭吵。

(3)勞動紀律：自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度；不違反勞動紀律；上班時間不做私活，不看與工作無關(guān)的書籍報刊；不遲到、早退。

(4)團結(jié)協(xié)作：服從組織分配；新生上級；團結(jié)同志；能顧全大局，主動幫助上級和同志做好各項工作；敢于挑重擔。

(5)出勤率高：能出滿勤或病事假不超過全年的工作天數(shù)的3%

四)考能。具體內(nèi)容包括：技術(shù)操作水平程度；工作經(jīng)驗是否豐富；能否帶教新同志；管理能力和計劃性如何，能否解決工作中的難題；專業(yè)理論基礎水平、知識面如何；判斷力和

處理問題能力；能否主動提出合理化建議和改進措施等等。

一)考核對象：檢驗科全體職工（科主任由院部組織考評）

二)考核方式：自我評價；組織考核上級考核下級，逐級考核

三）考核要求：(1)本著“嚴格與公正”的原則“實事求是”的態(tài)度，不得感情用事、敷衍了事，流于形式。