第一篇：臨床路徑管理試點工作實施方案

懷遠二院臨床路徑管理試點工作實施方案

為規范醫護人員執業行為，加強以病例為單元的醫療質量管理，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《臨床路徑管理試點工作方案》和省衛生廳《安徽省醫療機構單病種臨床路徑管理暫行規定》等文件精神，為以點帶面、有序推進臨床路徑管理工作，實施方案如下：

一、組織領導

（一）醫院成立以院長為組長、分管副院長為副組長、醫務科、護理部、質控科、財務科等相關職能科室負責人為成員的領導小組。組成人員如下：

組 長: 陳軍 副組長: 林長華

成 員: 常雪松、王欣、馬俠、惠建華、王素琴、高風光、李亮、戴金康、胡中志、王沁泉、紀敏、李鴻寶、崔艷艷、謝桂琴。

（二）相關職能科室工作職責

醫務科：負責組織臨床科室臨床醫師路徑的制定并組織實施； 護理部：負責組織臨床護理路徑的制定并組織實施；

醫務科、護理部、質控科：分別負責單病種路徑管理的綜合考評工作；

病案室和信息中心：負責相關病案的信息收集、統計工作； 財務科（出入院管理）、經管科、審計科負責合規收費的實時監控工作；

醫院辦公室、信息宣傳科：負責社會公告及宣傳工作； 信息中心：負責信息技術保障工作。

（三）實踐小組

成立實踐小組。組成人員包括：科室（治療組）臨床醫生、護士。

臨床輔助科室、藥劑科等相關科室均應指定專人給予積極協作。小組組長由各科室科主任擔任。

實踐小組成員要對臨床路徑的內容進行反復的學習討論，做到準確把握，規范執行。

二、實施步驟

試點工作自2012年8月始，至2013年4月底結束。具體實施步驟如下：

（一）啟動階段（2012年8月—2012年9月）

制定下發臨床路徑管理試點工作實施方案，成立相應組織機構。

（二）組織實施階段（2012年10月—2013年12月）

1、開展全院臨床路徑管理工作培訓。

2、每月對本院臨床路徑工作開展情況進行分析評估。

（三）開展中期評估（2013年6月—7月）

1、對本院臨床路徑管理工作開展情況進行中期總結。

2、召開一次全院臨床路徑工作中期總結會。

（四）進行工作評估總結（2014年1月—4月）

2014年4月30日前，對臨床路徑管理工作開展情況進行綜合分析評估和總結，研究部署開展下一步臨床路徑管理相關工作。

三、幾點要求

（一）提高認識。各有關科室務必認真學習有關規定，嚴格遵照要求對本科室病種的指標進行細化分解，并由科室醫療護理質量管理小組負責日常監督，規范診療行為，保證醫療服務質量。

（二）強化監管。單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領導小組每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數、平均住院天數、平均藥品費用、材料支出比例、檢查項目所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標，進行單病種路徑管理效果評價，定期對藥品進行篩選，擠壓藥品費用水份。單病種臨床路徑管理效果實行定期行政例會通報制度。

（三）加強監督。院內公布試點科室、試點病種和流程，設舉報投訴電話，定期聽取意見和建議。建立并落實出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報。

（四）嚴格考核。單病種臨床路徑考評結果與責任人職稱評聘、評優晉級和勞務分配等直接掛鉤。

附：

1、衛生部臨床路徑試點專業目錄

2、各科室臨床路徑試點工作領導小組成員

3、單病種非特異性指標評估表

4、懷遠縣第二人民醫院臨床路徑管理上報表

第二篇：臨床路徑管理實施方案

臨床路徑管理實施方案

為規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據安徽省衛計委下發《關于做好縣級公立醫院臨床路徑管理推廣工作的通知》文件精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。

一、實施意義

臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特征，按病種設計最佳的醫療和護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規范診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質、低費用的醫療服務改革下，臨床路徑提供了多專業協作的工作模式，保證醫療護理等措施在既定時間內實現，并達到預期的醫療效果，促使了醫療資源的有效利用。是醫院管理專業化、精細化重要過程，也是落實中醫治療和特色療法的可靠方法。

二、總體目標

通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

三、組織管理

（一）成立醫院臨床路徑管理工作領導小組，院長**任領導小組組長，副組**，成員**。主要職責包括：

1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。

2、明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。

3、確定實施臨床路徑管理病種與標準。

4、組織人員培訓。

5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

（二）成立醫院臨床路徑管理工作評價小組，組長**，副組長**，成員**。主要職責包括：

1、提供病種相關數據，對科室建立臨床路徑實施技術指導；

2、制定臨床路徑的評價指標和評價程序；

3、對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；

4、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

5、根據評價分析結果，提出合理化的整改意見。

（三）各科室成立臨床路徑管理實施小組，由科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫師、護士、輔助科室相關人員組成。科室指派臨床路徑個案管理員，至少包括一名護士、一名醫師（主治醫師以上職稱）。實施小組主要職責有：

1、負責搜集病種相關資料；

2、負責培訓本科工作人員臨床路徑相關知識，宣傳醫院實施臨床路徑管理的意義；

3、制定本科臨床路徑中與醫療護理相關診療措施；要體現中醫特色，提升中藥和特色療法，注意合理檢查用藥；

4、制定本科臨床路徑表格、標準化長期醫囑、臨床路徑變異表；

5、做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務的項目；

6、個案管理員負責查核項目執行情況和臨床路徑的進度并與評價小組溝通；

7、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

四、實施準備

實施小組成員需在科主任的領導下，認真收集科室近1年來各病種的常規信息，共同商討，擬訂出具有科學性、合理性的臨床路徑。

（一）病案室和信息中心提供近1年來各病種相關病歷資料和各項醫療費用的明細。

（二）醫師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發癥等常規，對于手術患者還需界定術前住院期限、手術方式、麻醉方式等。

（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環節上的處理改進目標，以時間為序對整個診療活動進行描述，設計合理的執行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監測的標準化醫囑、護士每日標準工作計劃、患者每日康復訓練、飲食營養要求、健康教育計劃以及預期目的。

五、臨床路徑的實施

（一）臨床路徑的病種選擇。醫務科將臨床路徑病種目錄及標準下發各相關科室，科室臨床路徑實施小組結合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種，報臨床路徑領導小組審議修訂后實施。

（二）臨床路徑標準的修訂。各科室臨床路徑實施小組根據國家衛生主管部門制定的病種臨床路徑管理標準，結合臨床工作實際情況，對選擇的病種修訂臨床路徑標準及臨床路徑表，上報臨床路徑領導小組審議通過后實施。

（三）確定標準化醫囑。標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展

與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥、檢查等等。標準化的醫囑與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（四）培訓。實施之前召開專題會議，對各專業人員進行系統培訓，使醫、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責。

（五）試行。通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發現存在的問題，加以改進，逐步完善。

（六）追蹤與評價。實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優質的醫療服務，因此每一種疾病的臨床路徑實施后，每次都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結，上報臨床路徑管理領導小組，定期對臨床路徑實施情況進行分析。

六、實施要點

（一）規范臨床抗菌藥物應用。嚴格遵照國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗生素分級使用》等規范要求執行，促進臨床抗菌藥物的規范合理使用。

（二）按醫院感染控制方案要求，強化院內感染管理。

（三）加強危重病人和圍手術期病人管理，認真落實危重病人報告、重大手術術前討論、審批等醫療核心制度，規范醫療行為，確保醫療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

七、保障措施

（一）各相關科室務必認真學習臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標準和方法，實施病種的臨床路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規范診療行為，確保醫療服務質量的穩步提高。

（二）強化監管。單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領導小組每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢 — 4 —

查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數、平均住院天數、平均藥品費用、檢查費用所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。

（三）嚴格考核。臨床路徑考核結果納入醫院科室和個人績效考核，同勞務績效分配直接掛鉤，嚴格獎懲兌現。

（四）積極探索、總結提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，我們要在工作中認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

第三篇：臨床路徑管理實施方案

珠海健華醫院 臨床路徑管理實施方案

為規范我院醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，按照醫療質量萬里行活動方案和宣城市醫政醫管工作要求，特制定我院臨床路徑實施方案。

一、工作目標

通過臨床路徑的開展，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免不合理用藥和檢查等現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，縮短住院天數，減輕患者負擔。

二、組織體系

(一)成立組織，明確職責

1、為了保證臨床路徑的順利進行，使所有參與人員在統一的領導下緊密協作，醫院成立臨床路徑管理委員會：

主 任：劉本松

副主任：朱斌

委 員：胡梅 呂登師 褚超 羅伍香 牛紅武 張民肅

臨床路徑指導評價小組:

組 長: ：劉本松

成 員：朱斌 胡梅 呂登師 褚超 羅伍香 牛紅武 張民肅 張華 黃建華

臨床路徑實施小組：由實施臨床路徑的科室主任擔任組長，副主任和護士長及相關人員組成。

2、工作職責

(1)管理委員會和指導評價小組:①制定臨床路徑實施方案并組織實施。②明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。③確定實施臨床路徑管理病種與標準。④組織人員培訓。⑤督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價。⑥定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

(2)臨床路徑實施小組職責：①負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；②負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；③結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； ④參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

(3)臨床醫生職責:①參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施。②決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫囑中注明。③臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行。④進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。

(4)護士的職責:①依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。②監測臨床路徑表上應執行的項目。③負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。⑤協助和協調病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預朋結果。⑥負責提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執行出院計劃。⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。

(5)藥劑科的職責:①監測合理用藥。②在保證質量的基礎上，降低用藥成本。③協助處理與藥物有關的變異。

(6)臨床輔助科室(檢驗科、放射科、CT室、B超)職責，①執行臨床路徑表上本科室執行的項目。②協助處理與本科室有關的變異。

三、臨床路徑實施

(一)臨床路徑病種選擇及編制

各科室根據衛生部制定的病種臨床路徑管理標準，結合臨床工作實際情況，選擇適合的病種，編制臨床路徑標準及臨床路徑表，我院決定目前以腰椎間盤突出癥、頸椎病、為試點病種，2013年11月報院臨床路徑管理委員會審議通過后實施。同時確定標準化醫囑，方便臨床路徑的順利進行。

(二)開展培訓指導

2013年11月將對各專業人員進行系統培訓，使醫、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責，并采取院刊、板報、參觀學習等多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義，培訓臨床路徑管理知識。

(三)組織實施

2013年12月1日全面啟動實施臨床路徑工作，通過試行對臨床路徑進行檢測，發現存在的問題，加以改進，逐步完善成一套合理、切實可行的臨床路徑。

(四)評價與總結

實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優質的醫療服務，因此每一種疾病的臨床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價。

四、臨床路徑管理的工作要求

(一)各有關科室務必認真學習有關規定，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規范診療行為，確保醫療服務質量的穩步提高。

(二)強化監管、務求實效。單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，定期考核入院人數、平均住院天數、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意廢等指標，進行路徑管理效果評價;定期對藥品進行重新篩選，降低藥品費用;定期對臨床路徑管埋效果進行通報。

(三)嚴格考核、落實責任。臨床路徑考評結果納入醫院績效考核，獎懲兌現。

(四)積極探索、總結提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，我們一定要在試點工作中認真學習、探入研究、加強交流、大膽探索、勇于創新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫療治療和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。附：臨床路徑實施流程

1、臨床路徑按照以下流程實施

（1）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（3）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（4）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（5）醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

2、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：

診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

3、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；

（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（3）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

4、設立緊急情況警告值管理制度。

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。實施小組制定該專業臨床路徑在實施過程中可能發生的緊急情況警告值。

5、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（1）記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

（2）分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。

（3）報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（4）討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論，必要時退出路徑。

2013

年11月10日

第四篇：醫院臨床路徑管理實施方案

為適應醫改，促進醫院可持續發展，降低醫療成本、規范醫療行為，提高服務質量，合理控制收費，減輕患者的經濟負擔，結合我院實際，制訂我院臨床路徑管理實施方案。

臨床路徑（Clinical pathways，CP）是醫護專家針對無并發癥單純性疾病制定的，以患者及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序。

一、實施臨床路徑管理的意義

臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特征，按病種設計最佳的醫療和護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規范診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質、低費用的醫療服務改革下，臨床路徑提供了多專業協作的工作模式，保證醫療護理等措施在既定時間內實現，并達到預期的醫療效果，促使了醫療資源的有效利用。同時，通過使用患者版的臨床路徑，幫助患者及家屬了解醫護詳細過程和時間安排，使患方能積極配合和監督醫院的工作，促進醫患之間的交流和溝通，使醫院的醫療服務質量得到不斷提高。

二、臨床路徑的組織管理

（一）領導小組 組 長：院長

副組長：主管院長

組 員：醫務部主任、護理部主任、病案室主任、質控辦主任 職 責：

1.建立以臨床路徑為指導的單病種限價管理模式，制定單病種限價管理有關制度、規定； 2.組織全院科主任、護士長以及其他相關人員培訓教育； 3.審核臨床路徑文本；

4.協調相關部門和人員，提供推行與實施臨床路徑所需要的幫助； 5.審核臨床路徑的評價結果和改進措施；

6.定期召開討論會，以便對臨床路徑政策進性及時修訂。

（二）評價小組 組 長：主管院長

組 員：醫務部主任、護理部主任、院內感染科主任、藥劑科主任、審計科主任、財務部主任、運營辦主任、供應部主任、病案室主任、信息辦主任、醫保辦主任、質控辦主任

職 責： 1.提供病種相關數據，對科室建立臨床路徑實施技術指導； 2.制定臨床路徑的評價指標和評價程序； 3.對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；

4.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析； 5.根據評價分析結果，提出合理化的整改意見。

（三）實施小組

各科室成立臨床路徑管理實施小組，科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫師、護士，輔助科室相關人員。科室指派臨床路徑個案管理員，至少一名護士、一名醫師（主治醫師以上職稱，包括主治醫師）。

職責：

1.負責搜集病種相關資料；

2.負責培訓本科工作人員臨床路徑相關知識，宣傳醫院實施臨床路徑管理的意義； 3.制定本科臨床路徑中與醫療護理相關診療措施；

4.制定本科臨床路徑表格、標準化長期醫囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑； 5.做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務的項目； 6.個案管理員負責查核項目執行情況和臨床路徑的進度并與評價小組溝通；

7.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

三、臨床路徑制訂階段

實施小組成員需在科主任的領導下，認真收集科室近1年來各病種的常規信息，共同商討，擬訂出具有科學性、合理性的臨床路徑。

（一）病案室和網絡信息辦公室提供近1年來各病種相關病歷資料和各項醫療費用的明細。

（二）醫師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發癥等常規，對于手術患者還需界定術前住院期限、手術方式、麻醉方式等。

（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環節上的處理改進目標，以時間為序對整個診療活動進行描述，設計合理的執行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監測的標準化醫囑、護士每日標準工作計劃、患者每日康復訓練、飲食營養要求、健康教育計劃以及預期目的。

（四）擬定標準化醫囑，即依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。

（五）制定醫師版路徑的同時，也要為患者設計通俗易懂的患者版臨床路徑（患者版臨床路徑告知單）。

四、科室臨床路徑的申報流程

五、臨床路徑的實施階段

（一）醫師必須嚴格掌握臨床路徑的診斷標準，接診后對患者進行全面檢查，對確定符合臨床路徑診療的患者，與科主任溝通確認后，在“入院通知單”上注明“臨床路徑”字樣，護士負責向患者講解治療臨床路徑，告知患者診療護理方案、檢查檢驗項目、術前準備內容等。

（二）醫護人員嚴格按照臨床路徑有計劃、有目的、循序漸進地規范診療行為。

（三）臨床路徑個案管理員應每天核查記錄，如果發現大部分患者的治療過程與臨床路徑不同，應由臨床路徑相關組員共同討論，找出原因，改進臨床路徑。臨床路徑個案管理員對完成的臨床路徑表進行變異分析，并將分析報告反饋給相關醫療護理人員，以便臨床路徑執行者進行自我監督和改善。

（四）按臨床路徑診療的患者在診療過程中發生變異時，如手術中醫師發現病情有與路徑病種不相符或需更改術式等變異情況時，需立即告知患者或其家屬，并同患者簽訂《診療變更協議書》。

（五）醫院要定期考核單病種的入院人數、平均住院天數（術前平均住院日）、費用構成、治療效果、患者滿意度等指標，進行效果評價，發現偏離標準時及時修改。

六、臨床路徑的實施流程圖

第五篇：臨床路徑實施方案

慶陽市慶城縣岐伯中醫醫院臨床路徑管理實施方案

為規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據甘肅省衛計委《甘肅省臨床路徑管理試點工作方案》文件精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管埋實施萬案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、工作目標

通過臨床路徑管埋實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧E患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

三、組織體系

(一)成立組織，明確職責

1、為了保證臨床路徑的順利進行，使所有參與人員在統一的領導下緊密協作，醫院成立臨床路徑管理領導小組：

組長：蔡劍雄

副組長：張建功

成員：陳宇宏

賈筱君

白志玲

吳鵬華

李群玲

張曉麗

羅軍玲

封潤

醫務科負責組織臨床科室修訂臨床醫師路徑，護理部負責組織護士修訂護埋路徑。各科成立臨床實施小組，所有成員必需對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習，并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂，有計劃地組織科室醫護培訓、實施臨床路徑管理。

2、工作職責

(1)管理領導小組:①制定臨床路徑實施方案異組織實施。②明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。③確定實施臨床路徑管理病種與標準。④組織人員培訓。(2)臨床醫生職責:①參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施。②決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫囑中注明。③臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行。④進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。(3)護士的職責:①依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。②監測臨床路徑表上應執行的項目。③負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。⑤協助和協調病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預朋結果。⑥負責提供病人與家屬的健康教育。

⑦制定和執行出院計劃。⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。(4)藥劑科的職責:①監測合理用藥。②在保證質量的基礎上，降低用藥成本。③協助處理與藥物有關的變異。(5)臨床輔助科室(檢驗科、放射科、B超)職責，①執行臨床路徑表上本科室執行的項目。②協助處理與本科室有關的變異。

四、臨床路徑實施

各科室臨床路徑小組根據衛生部制定的病種臨床路徑管理標準，結合臨床工作實際情況，選擇適合的病種，編制臨床路徑標準及臨床路徑表，我院決定目前以內科、腦出血、癲癇為試點學科，2016年2月將對各專業人員進行系統培訓，使醫、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責，并采取院刊、板報、參觀學習等多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義，培訓臨床路徑管理知識。

六、臨床路徑管理的工作要求

(一)各有關科室務必認真學習有關規定，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規范診療行為，確保醫療服務質量的穩步提高。

(三)嚴格考核、落實責任。臨床路徑考評結果納入醫院績效考核同勞務分配直接掛鉤，嚴格獎懲兌現。

(四)積極探索、總結提高。臨床路徑管理工作是一項金新的工作任務，國內外可借鑒的成熟經驗很少，我們一定要在試點工作中認真學習、探入研究、加強交流、大膽探索、勇于創新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫療治療和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。