第一篇：血透室傳染病管理制度

血透室傳染病管理制度

1、血液透析室工作人員從工作人員通道，更換工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區域換工作鞋后進入隔離透析區，離開本透析區時，應換鞋、更衣并消毒雙手。

2、病人從病人通道進入透析區，更換拖鞋（或戴鞋套）后進入透析室。

3、隔離透析區內所有物品均不能進入普通透析區，廢棄的一次性物品雙層黃色醫療垃圾袋包裝，并有專用通道送到指定的醫療廢物處理點。

4、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅HBV 抗原陽性患者應進一步行 毒及艾滋病感染的相關檢查。對于

HBV-DNA 及肝功能指標的檢測；對于 HCV 抗體陽性的患者，應進一步行 HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。每 6 個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和 HIV 感染指標。

5、病人床單、枕套一用一更換，換下后放入專門容器，醫院統一清洗。枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。

6、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手 套，離開透析單元時，應脫下手套。醫務人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作 時應戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處 理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后； 開始操作前或結束操作；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘 膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后 ； 觸摸被污染的物品后。

7、保持室內環境清潔，操作結束后常規對地面、物表進行消毒處理。遇污染時應先去除污染后，再進行清潔及消毒。用循環風紫外線消毒機消毒室內空氣每日3次（早、中、晚），每次1小時；自然通風每日2次（中、晚），保持室內空氣新鮮。拖把等清潔用具各室專用，標記明確，不得混用，用后浸泡消毒、清洗、晾干備用。治療和護理操作時禁止探視。

8、每月進行環境衛生學監測，監測結果存檔備查。

9、乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。護理人員應相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識，不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。HIV 陽性患者建議到指定的醫院透析。

10、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

11、血壓計袖帶、病歷夾等每周用1500mg/L含氯消毒液消毒一次。

12、每次透析結束后，應對透析機外部進行初步的消毒，采用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，再用清水擦拭機器外部。如果血液污染到透析機，應立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用清水擦拭機器外部。機器內部消毒，每次透析結束時應對機器內部管路進行消毒。消毒方法一般為—F—HDIS—M—方式。透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

13、所有透析器材均為一次性使用。

14、透析液及透析用水的水質監控均按照《血透室消毒隔離制度》執行。

第二篇：血透室護理管理制度

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第一章

第一節

血透室護理管理制度

血透室消毒隔離制度

1．血液透析室嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區。

2．進入血透室必須嚴格遵守透析室各項規定，按規定通道出入并更換鞋子、帽子，進污染區必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區應脫去衣帽鞋并消毒雙手。

3．接待參觀要限制人數，并事先取得聯系，嚴禁非本室人員擅自入內。4．工作人員必須嚴格執行無菌操作及各項操作規程和管理要求，工作嚴肅認真，一絲不茍。

5．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應做好預消毒，再送洗衣房清洗。

6．認真做好各環節的消毒工作和消毒效果質量檢測。

（1）、透析水的檢測與管理：按衛生部《消毒技術規范》，透析水每月做細菌培養1次，定時測定內毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細菌監測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）、血透析機的消毒與管理：每日透析結束，透析機必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養。（3）、透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）、透析器管路和穿刺針等血透醫用物品做到一次性使用。

第二節 護理質量管理制度

1.護理部每月對血透室護理質量檢查。2.護士長根據每月檢查重點監控科內護理質量。3.科室質控小組每月根據檢查內容進行督查。

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4.每季度召開護理質量講評，護理安全會議，每月對當月護理質量檢查存在的問題進行分析整改。

5．每月業務學習2次，定期對護理人員進行“三基”和專業技能培訓，每月召開公休座談會1次。

第三節 醫院感染控制監測管理制度

1.嚴格執行醫院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內環境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數的檢測，并做好登記。

3.分管護士監督工作人員認真執行消毒隔離制度。

4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛生和消毒隔離工作。

5.新入院者、第一次透析者、外院轉入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。6.根據HCV,HBV陽性制度分機分區透析。

第四節 血透設備保養維修清洗消毒管理制度

1.每次血透結束，根據機型及廠家要求進行消毒（費森和貝朗機器用和亭C液，日機裝用次氯酸鈉消毒），每周日熱沖洗熱消毒一次。

2.每班擦拭血透機外部，有血跡用2000mg/L有效氯隨時擦拭干凈。3.每臺血透機每周由工程師輪番保養一次，有異常隨時維修。

4.水處理系統每天正沖、反沖半小時，每月由工程師和廠家用0.2-0.3%過氧乙酸消毒一次。水處理系統每天由工程師監測總氯和余氯。確保透析用水水質達標。

5.每個月底的星期二由工程師對水處理反滲水采樣，監測內毒素（送中山醫院）。

第五節 血液凈化患者登記及病案管理制度

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1.認真填寫透析記錄與病程記錄，做到準確無涂改。2.患者各種檢查化驗單按規定分類黏貼在病歷卡上。

3.住院透析病程記錄與住院病史共同保管，門診透析記錄與門診病卡同時保管。4.透析記錄單分別裝入病案袋存血透室保管。5.所有資料由護士長打箱保管至少5年。

6.凡在本血透室進行門診血透治療的患者，均應建立門診病歷卡及血液透析病歷，每次血透后由患者自行保管，每次透析治療時帶來，由醫生作記錄，并作透析小結，住院患者血透后，在住院病歷中作血透記錄。

7．門診透析病歷由專職醫師負責撰寫，其中（1）血液透析記錄（2）有關實驗室檢查記錄以及治療方案。

8．血液透析記錄單按日期順序夾入血透病歷中，血透記錄單首次病由血透室醫師填寫，血透中記錄由護士填寫，治療結束時簽名。9．所有資料由血透醫師整理和保管。

10．門診病歷由病員自行保管血透記錄單，每年按填寫序號裝訂成冊存放本室資料框內。

第六節 患者健康教育制度

1.心理護理

讓患者了解疾病的概況，先向患者解釋充分透析的必要性及長期性，需遵醫囑進行規律透析，不能隨意更換透析次數及透析時間。

囑患者加強適當的身體鍛煉，如慢跑，適當的家務勞動。遵醫囑按時服藥，不擅自停藥或減藥。2.飲食護理

蛋白質：透析患者攝入蛋白質量應保證1-1.2g/kg/d，其中一半應為優質蛋白：含必須氨基酸如牛奶，雞蛋，家禽，牛奶應保證200ml/d，雞蛋1-2只/d，限制蛋黃1只/d，少食海鮮，動物內臟。

納：透析患者尿量500ml以上者鈉攝入3-4g/d，無尿者鈉攝入1-2g/d，透析期間

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體重的增加最好保持在1kg/d , 兩次透析體重增加控制在2.5kg以內，即不超過體重的4%。

鉀：尿量大于500ml/d 對鉀的限制較少，無尿的患者必須嚴格控制鉀鹽的攝入1-2g/d。忌食：榨菜、紅棗、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含鉀高的食品，當患者出現乏力、煩躁、口角麻等現象應警惕高血鉀的出現。

控制入液量：每天總進液量（包括藥物和固體食物中的水分）應等于尿量加500ml，水攝入限制在1L/d。3.通路的保護

(1)臨時通路：①頸內靜脈插管避免洗頭、洗澡、頭頸劇烈轉動。②股靜脈插管下肢不易做90°彎曲，少走動，保持會陰部清潔，避免尿液浸濕敷料。(2)內瘺術前準備：①保護血管，作內瘺側手臂（非優勢手）不得穿刺，抽血。②保護皮膚，防止破損并保持清潔。

(3)內瘺術后護理：①術后抬高患肢。②每日檢查內瘺是否通暢，至少觸摸震顫4-5次/天，如有異常及時就診。③拆線后即可行內瘺鍛煉：如用健康球.止血帶，每日鍛煉3-4次，每次10min。④術后衣衫要寬松，棉毛衫.羊毛衫可裝拉鏈。⑤術肢不得測血壓.靜脈穿刺.不能提重物.不易壓迫.不易戴手表.首飾等。⑥每次血液透析前清潔皮膚。⑦穿刺后4-6h可下水。⑧如有血管瘤，注意用彈力綁帶保護，避免碰撞。⑨透析結束后穿刺點壓迫止血30min, 包扎不宜過緊。

第七節

血透室交接班制度

1．血透室醫務人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2．交清血透患者數及血液凈化的方式。

3．交清新患者第一次做血透的插管情況，內瘺第一次的穿刺情況。4．機器故障要交班。

5．血透過程中患者發生的病理、心理的特殊情況及緊急處理情況要交接清 楚。

6．當日應做血透患者而由于種種情況暫停血透的要交班。

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7．交班前認真巡視血透患者情況及機器運轉、治療記錄情況。8．交班者應完成本班職責并做好記錄。9．交班者必須清點財產并做好記錄。

第八節

工作人員健康檢查制度

1.每兩年參加醫院組織的體格檢查。

2.每年一次肝功能及全套肝炎病毒標志物檢查，對陰性人員進行乙肝疫苗免疫注射。

3.調入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，患有慢性 肝炎及遷延性肝炎者不調入血透室工作。

4.懷孕期、哺乳期應暫調離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調回。

第九節

工作人員學習培訓制度

1.從事血液透析工作的護士必須具有執業護士資格

2.首次從事血液透析工作的護士必須在帶教老師指導下進行不少于三個月的崗位培訓。

3.血透室每月進行2次業務學習，定期將透析相關信息、新經驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

第十節

陪客管理制度

1.陪伴及探視人員應遵守血透室制度，保持血透室整潔安靜，不喧嘩、不吸煙、不隨地吐痰。

2.學齡前兒童不得進入病室。

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3.危重病院的家屬持病危通知單可探視，如病情不宜探視，醫護人員應加以勸阻。4.陪伴和探視人員應聽從醫務人員指導，愛護公物，節約水電，損壞公物應原價賠償。

5.陪伴人員未經允許不得請院外醫師會診和私自給病人用藥。

第十一節

搶救物品管理制度

1.護士長負責對各類物品，器材進行領取、管理、報損。

2.護士應掌握各類搶救物品的性能，各種儀器的使用，器械應有專人負責保養，定期檢查，保修，搶救物品呈備用狀態。

3.病室搶救車做到每班清點，專人管理及領用，做到五定：定時核對、定人保管、定點放置、定量供應、定期消毒。防止物品缺失、錯放或過期變質。護士長每周清點檢查一次并簽名。

4.各類搶救物品嚴格定點放置，標識清洗、醒目。5.做到每班清點，查對并登記、帳物相符。

第十二節

血透室工作人員自身防護制度

1調入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，患有慢性 肝炎及遷延性肝炎者不調入血透室工作。

2每半年進行一次肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，對陰性人員進行乙肝 疫苗免疫注射。每二年參加醫院組織的體格檢查。

3懷孕期、哺乳期應暫調離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調回。4上崗前必須更換工作衣、褲、鞋，進入血透室時穿隔離衣，戴工作帽。5為患者穿刺和進行特殊治療時應戴口罩、手套。

6清洗復用透析器、血路管道時，應穿戴好隔離衣、塑料圍裙、袖套、手套、防護面具等，加強自我保護。

7一旦意外受到血液污染，應用清水充分洗滌干凈，再用消毒液消毒污染部 位，有條件的應洗浴，更換清潔工作服。8不得在半污染區、污染區吸煙、進食、會客等

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第十三節

血透室安全管理差錯事故防范制度

1．各班上機前嚴格檢查管路及透析器，嚴防破損，并做好三查七對。

2．上機后各班護士嚴格觀察透析患者病情，每小時測量血壓，如有情況及

時處理。

3．當患者出現熱源反應應及時通知醫生并做好處理工作。4．患者在透析期間發生管路漏血需及時更換管路給予處理。

5．透析期間密切觀察機器運轉情況，如發現異常報警及時與工程師聯系。

6．護理人員應嚴格遵守各崗位職責及規章制度，如有差錯事故應及時上報，不得隱瞞，違者重罰。

第十四節

水處理間制度

1．根據廠家說明做好維護保養記錄。

2．水處理系統的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜根據廠家要求及水

質情況進行更換。

3．每月或根據廠家要求對水處理系統及管路進行消毒，有記錄。4．每半年對水處理系統進行技術參數校對，有記錄。5．每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天記錄運行狀態。6．每月一次透析用水細菌學檢測記錄。7．每月一次透析用水內毒素檢測記錄。

8．每年有CMA認證的CDC實驗室進行透析用水的化學污染物測定。9．每天一次軟水硬度及游離氯檢測記錄

第十五節

透析液配置室制度

1．購買的濃縮液和干粉，應具有相關證件。

2．透析液應由濃縮液加符合質控要求的透析用水配制。

3．透析液配置環境應在透析室清潔區內相對獨立區域，周圍無污染源，每上海市普陀區利群醫院

班對環境清潔消毒一次。

4．濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，每日用透析

用水清洗一次，每周至少用消毒劑進行消毒一次。有記錄。5．每周至少更換一次濃縮液配制桶濾芯。

6．每周至少更換或消毒一次容器。消毒后備用容器應干燥保存。7．透析液成分及濃度測定每月一次，檢查記錄。

8．濃縮B液配制應在配制后24小時內使用，B桶外注明配置時間。當天未

用完的B液應廢棄。

9．每月一次透析液細菌學檢測，并記錄（透析液入口）10.每月一次透析液內毒素檢測記錄（透析液入口）

第十六節

庫房管理制度

1． 為了合理使用血透室有效地方，壓縮庫房，提高周轉率，以零庫存的理

念管理庫房。

2． 掌握每月消耗情況，易損耗材保持一定的庫存量，以保證臨床工作正常運轉。3． 為防止物品庫存過多按照日計劃明確數量填寫訂購單。

4． 每次認真檢查清點供應商的貨物，發現有產品疑問及時與供應商聯系及時處理。

5． 每月定期檢查清點庫房物品，做到庫容整潔擺放整齊，數量清材質清，按有效期順序定位排列。

6． 嚴格物資領用制度，物資出入要有一定手續，建立臺帳。做到合理使用杜絕浪費。

第十七節

一次性醫療衛生用品及消毒器材的管理制度

1．專人負責建立登記賬冊，記錄每次到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日

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期、衛生許可證號等。

2．物品存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm。

不得將包裝破損、失效、產品有無不潔凈等。

3．使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送

檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染科、及設備采購部門。

4．發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告相關

部門。

5．一次性使用無菌醫療用品使用后，須按衛生行政部門的規定進行處理，禁止重復使用。

第十八節 不良事件報告處置制度

1.護理不良事件是指因護理活動中而非疾病本身造成的損害。從重視患者安全、護士安全的角度出發，積極倡導、鼓勵護理人員主動報告不良事件（包括差錯、糾紛、意外）。

2.當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療不良事件報告表》記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門。3.護理部接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。

4.科內對發生的不良事件應召開專題會議，積極組織分析討論，以吸取教訓，并制定防范措施。

5.為鼓勵護理人員主動上報，對于沒有引起傷害或糾紛的差錯，可免除當事人的處罰；如果引起糾紛或訴訟，需要賠償或賠禮，當事者需承擔相應的責任，按護理部或院部獎懲條例處罰。

6.若隱瞞不報者，將與管理目標及護理獎懲考核掛鉤。

第十九節 血透室醫院感染管理及防控制度

1.嚴格執行醫院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內環境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數的檢測，并做

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好登記。

3.分管護士監督工作人員認真執行消毒隔離制度。

4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛生和消毒隔離工作。5．血液透析室嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區。

6．進入血透室必須嚴格遵守透析室各項規定，按規定通道出入并更換鞋子、帽子，進污染區必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區應脫去衣帽鞋并消毒雙手。

7．接待參觀要限制人數，并事先取得聯系，嚴禁非本室人員擅自入內。8．工作人員必須嚴格執行無菌操作及各項操作規程和管理要求，工作嚴肅認真，一絲不茍。

9．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應做好預消毒，再送洗衣房清洗。

10．認真做好各環節的消毒工作和消毒效果質量檢測。

（1）、透析水的檢測與管理：按衛生部《消毒技術規范》，透析水每月做細菌培養1次，定時測定內毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細菌監測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）、血透析機的消毒與管理：每日透析結束，透析機必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養。（3）、透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）、透析管路和穿刺針做到一次性使用。

第二十節

消毒隔離查對制度

1.每日對各種物品消毒，外勤班檢查登記。2.每周對各種消毒物品檢查。

3.平時隨機抽查，發現問題及時整改。

第二十一節

血透患者常規實驗室檢查制度

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1.每月檢查一次，血常規、腎功能。2.每1-3個月檢查一次，血糖、血脂。

3.每3個月檢查一次：血清鐵<200ug/L，轉鐵蛋白飽和度<20%，維持Hb110-120g/L，調整促紅素用量。

4.每3個月檢查一次：PTH并對患者整體情況進行評估。

第二十二節

HCV、HBV實驗室檢查制度,HCV、HBV陽性病人登記制度

1.2.3.4.5.6.7.8.新入院者、第一次透析者、外院轉入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。HBV抗原陽性須檢查HBV-DNA，肝功能指標。HCV抗原陽性須檢查HCV-RNA，肝功能指標 保留原始記錄，登記患者檢查結果。

每半年復查HCV.,HBV患者免疫標志物，保留原始記錄，登記患者檢查結果。建立患者檔案，對HBV,HCV患者的病歷及相關文件作明確標記。配備電腦進行網上登記。

根據HCV,HBV陽性制度分機分區透析。

第二十三節

家訪談話制度

1.告知血透過程中和治療期間存在的醫療風險可能造成的嚴重后果。2.簽定血透治療、復用知識同意書。3.做好健康宣教。

第二十四節

透析患者接診制度

1．對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前由主治或主任醫師對患者進行病情評估有無透析指征，血管通路情況，制定透析處方等。2．核對患者信息，登記有效身份證件，建立患者檔案，并及時按照上海質控要求上網實名登記 3．告知患者血透透析可能帶來的血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，并簽署透析治療知情同意書。

4．對患者進行透析知識宣教，增加其對透析的了解，同時介紹透析時環境及注意事項。

5．安排好患者透析時間及透析次數并及時告知患者。

6． 開始透析前檢測乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相關檢查，保留原始記錄，登記患者檢查記錄。

第二十五節 血透突發事件技術培訓

技術培訓包括：

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1.周圍環境的熟悉 2.疏散通道的熟悉； 3.應急疏散程序

4.消防器材的使用，燃燒的分類，滅火的注意事項（可聯系消防隊開講座）； 5.報警電話的撥打；

6.電源控制器的位置及切斷方法； 7.排煙霧設備的啟動

緊急情況下所需要的支持文件可能包括：應急電話通訊錄；建筑物與現場和風險情況地圖；資源清單等。

應該制定應急疏散程序并明確線路，關鍵工作的終止或運行程序，醫護人員及患者疏散后的工作程序，救援與醫療責任，緊急情況報告程序，核心人員與部門等。所有醫院工作人員、病人及陪護人員都應接受培訓：包括定期組織員工討論會或評審會、技術培訓、應急響應設備的使用、疏散演習、全面演習等。根據培訓對象不同，可以選擇不同的培訓方式和內容。

應急預案每年至少要評審一次。評審時應注意如下問題：在脆弱性分析時發現的問題和不足是否得到充分的重視？各位應急管理和響應人員是否理解各自的職責？血透中心的風險有無變化？應急預案是否根據中心的布局而更新？中心的布置圖和記錄是否保持最新？新成員是否經過培訓？中心的培訓是否達到目的？預案中的人員姓名、頭銜和電話是否正確？是否逐漸將應急管理融入血液凈化中心的整體管理？

除了評審之外，某些特定時間還應開展評審和修訂，如每次培訓和演習之后、每次緊急情況發生之后、人員或職責發生變動之后、中心的布局和設施發生變化之后、政策和程序發生變化之后。

第三篇：血透室病歷書寫及管理制度

血液透析病歷及相關醫療文檔書寫及管理制度

1、科室配備電腦及上網條件，按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液透析記錄單、病程記錄、透析病人用藥單、化驗黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內必須書寫首次透析病程記錄，以后根據病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，用藥單要體現出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液透析記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數、不良反應、透析時用藥情況等。

5、長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次。病歷資料存放在血透室資料間，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心,病歷保存30年。

6、科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規范性進行檢查，并進行相應整改。

7、透析記錄單需要記錄內容包括： 1)患者姓名、性別、年齡、病例號 2)透析日期、時間 3)透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等 4)抗凝方式，抗凝劑使用劑量。

5)干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量 6)透析液流量或血液濾過置換液量；

7)透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測果 8)透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、吸氧等操作，所有透析過程中及透析后給予的藥物治療

9)監測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果

第四篇：血透室醫療質量管理制度

血透室醫療質量管理制度

為了切實提高醫療質量，改善服務態度，確保醫療安全，減少醫療糾紛，更好的為患者服務，結合本科室的實際情況，制定本制度。

1、堅持質量教育。科室每月進行一次。其內容應隨質量管理的深入而循環漸進。通過質量教育，明確實行質量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”的觀念。時刻保持強烈的質量意識，掌握質量管理的基本知識和方法。

2、建立質量管理組織。科室對醫療、護理質量進行監督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內容之一。

3、搞好質量信息收集工作，逐步建立以醫療統計為中心環節的質量信息管理系統和管理制度，做到質量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。

4、實行質量管理責任制。醫療質量的責任制要落實到醫療質量形成過程的每個環節，每個崗位、每個人，要有明確的質量管理要求和質量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關。

5、落實防范醫療差錯事故的措施。對易發生于緊急病患延誤診治，醫務人員擅離職守、違反操作規程、醫療作風低劣、儀器管理維修不善、病患管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當做重點，制定切實可行的防范措施。

建立醫療質量保證體系

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

1.科室醫療質量控制小組有科主任、護士長、小組長和其他相關人員組成。2.定期組織科室工作人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。3.參加醫療質控辦公室會議，反映問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

實施細則

1.嚴格執行首診負責制，疑難病例實行會診制。

2.成立科室負責人負責的醫療監控網絡，嚴格執行操作規范。

3.質控組每月對工作人員進行一次醫療質量檢查，檢查各項醫療制度的執行情況。發現安全問題及時整改，并作詳細記錄。

4.建立醫療差錯、事故、醫療缺陷登記本及醫療質量自查登記本，由責任人如實登記，處理醫療糾紛要有記錄，有處理結果。

5.科室定期組織醫護人員學習業務，加強醫德教育，每年對醫護人員進行一次考核。

6.凡發生醫療差錯，事故及醫療糾紛的責任人，應逐級上報，及時妥善處理。科室將按有關規定處理，并幫助責任人分析原因，研究對策，提出整改措施，必要時進行專題業務講座。

第五篇：血透室工作總結

血液凈化室2012年護理工作總結

2012年全科人員在醫院領導和護理部的領導下，堅持科學發展觀，緊緊圍繞護理部工作計劃，堅持“以人為本，科學發展”的工作思路，以患者滿意為目標，緊跟國家衛生形勢，積極開展優質護理服務，擴大科室規模，通過不懈努力，使科室護理工作取得較好成績，業務收入穩步增長，社會效益顯著提高，使得血液透析在全院、乃至全省已具一定影響力，現將血液凈化室護理工作總結如下：

1、根據衛生部2010年出臺的《血液透析標準操作規程》，修訂了透析室崗位資質、各班職責、工作流程、操作規范，并完善了透析風險預案和突發事件的處理預案。并組織全體護理人員認真學習，人人熟練掌握。

2、制定了科室分層次培訓計劃，根據計劃對新入科的一名護理人員進行一帶一，為期三個月的規范化培訓學習血液透析理論知識及操作，并派其到上級醫院進修學習三個月，科室每月進行一次透析專業知識及感染知識學習，提高了護士的綜合素質。

3、積極開展優質服務，透過學習讓護士從內心真正認識到優質服務的重要意義，把優質服務作為護士的天職和本分，要求護士主動了解病人的心理，了解病人的需求，為病人排憂解難，同時開展獻愛心活動。通過優質護理服務的開展拉近了護患之間的距離，加強了護士的責任。

4、組織全科人員認真學習血液透析標準操作規程，并嚴格執行，根據規范每周對透析用水進行硬度和余氯監測，每月進行透析用水、透析液細菌培養、透析液溶質濃度監測、消毒液濃度監測，每季度進行空氣細菌培養和內毒素檢測，每年進行一次化學污染物測定，均全部合格。透析機嚴格一人一用一消毒，透析器管路一次性使用，感染患者分區專機透析，杜絕了交叉感染，保證了患者的治療安全。

5、加強健康宣教，細心的講解透析知識，消除患者的恐懼心理，講解其他患者的透析效果，增強其治療的信心。努力提高每位患者的生活質量，幫助其回歸社會。

6、對護士實行人性化管理：在以人為本，構建和諧社會的今天，對護士采用激勵機制，多關心，少批評，減輕其工作壓力，調動了護士的工作積極性，為護士營造了一個團結、和諧、溫暖、友愛的工作氛圍，并注重了職業道德建設，培育護士愛崗敬業的精神，很好地推進了優質護理服務活動。

7、加強與病人溝通，注重心理護理，健康教育，真誠關愛病人，大大提高了護理質量及工作效率。

8、開拓創新，注重培養每個人的創新意識，開發潛能，鼓勵服務、技術、管理創新，合理化建議積極采納，促進科室不斷發展進步。我科一名護士在學術交流上 交流了兩篇文章，并去參加了學習與交流。

9、狠抓“三基”、“三嚴”，加強專業知識培訓，營造濃厚的學習氛圍，利用科內學習、個人學習，不斷更新知識，拓展邊緣知識，了解學科發展前沿動態，提高護理理論及專業技術水平，10、大力開展新技術，新項目，加快科室發展。今年大力開展了血液透析慮過，和開展了臨時中心靜脈插管新技術，大力開展血液透析慮過和血液灌流，為醫院增加收入。鼓勵和動員透析病人在本院做內瘺手術，以免病人流失，也減輕患者的經濟負擔。

11、對所有的透析患者進行全國血液凈化病例信息登記系統登記。

12、通過全科人員的齊心協力，共同奮斗，全年工作圓滿完成，在領導的支持下增加了一臺血透機和一臺血濾機，一共五臺機器。血液透析48例次，血液灌流80例次，血液透析慮過1例次，臨時中心靜脈插管1例次，搶救中毒患者1例次，搶救心衰全患者1例次，年經濟收入達260余萬元，且未發生任何差錯事故。我們將會信心百倍，繼續圍繞醫院及護理部工作計劃，鞏固所取得的成績，努力創新，做到護理質量持續改進，同時也希望繼續得到院領導的大力支持。

血透室：周普新

2012年12月30日