第一篇：醫院感染管理人員職責

***鎮衛生院 醫院感染管理人員職責

一、醫院感染管理設專職管理人員。根據國家和衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責監督與檢查醫院內感染制度的執行情況；進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，將監測結果及時上報院領導，定期分析，總結與反饋。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助制定、修訂本院合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、負責監督醫務人員嚴格執行傳染病管理制度和疫情報告制度，發現法定傳染病或疑似患者，立即按規定程序報告，不遲報，不漏報，不錯報，做到早發現、早報告、早隔離、早治療。

第二篇：科室醫院感染管理人員職責

醫院感染監控小組成員職責

醫院感染管理小組是醫院感染管理機構的基層組織，其工作直接影響病人、陪住者、探視者和醫務人員。該小組應由各臨床醫技科室的主任、醫師、護士長、護士組成，負責本病房、本部門的醫院感染管理工作，并按照“某科醫院感染管理工作標準”要求實現質量持續改進。其主要職責是：

1、負責制定本科室醫院感染管理規章制度、感控流程、應急預案，并監督落實。

2、針對科室特點和重點環節開展醫院感染知識培訓和技能訓練，不斷提高醫院感染防控能力。

3、負責監督檢查本科室人員落實消毒、隔離、手衛生、職業防護等醫院感染制度。

4、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的浪費。

5、嚴格執行無菌操作技術。加強無菌物品管理，嚴格執行一次性醫療用品一次性使用。

6、有針對性開展目標監測，定期評價干預效果，調整完善干預措施，降低本科室醫院感染發生率。

7、對醫院感染可疑或確診病例，按要求采集臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。及時查找感染原因并采取有效措施，切斷傳播途徑。

8、對醫院感染散發病例按要求登記報告。出現聚集性發病或暴發流行時，及時啟動應急預案。積極隔離治療病人，保護現場，做好消毒工作，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，立即上報有關部門。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。

9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。

科主任職責

1、在醫院感染管理委員會的統一部署下，開展醫院感染管理，配合院感管理部門的工作。

2、科主任為科室醫院感染管理監控小組組長，是本科室醫院感染管理第一責任人，全面負責并帶頭落實本科室醫院感染管理各項工作。

3、執行各級衛生行政部門制定的醫院感染管理相關法律、法規、規范、標準，遵守醫院感染管理各項規章制度、應急預案等。

4、結合本科室特點，制定科室醫院感染管理規章制度、應急預案、監控指標、工作計劃等，并監督落實。

5、定期帶領醫院感染管理監控小組開展科室自查，發現問題及時追蹤，提出整改措施并監督落實，并對整改情況進行評價。

6、定期召開科室醫院感染管理監控小組會議，討論本科室醫院感染管理各項工作及存在問題。

7、嚴抓本科室抗菌藥物合理使用及多重耐藥菌的預防控制，及時評價措施的有效性。

8、掌握本科室醫院感染發生率、醫院感染高發部位、目標監測疾病感染率、抗菌藥物合理使用情況、病原學送檢率、常見感染菌及耐藥趨勢等。

護士長職責

1、配合科主任做好科室醫院感染管理的各項工作，落實監控小組職責。

2、管理和督促本科室醫院感染管理制度的落實，督促完成《醫院感染防控工作手冊》內容。

3、掌握醫院感染相關的最新法律法規、標準、規范等，組織科室人員（包括保潔員）進行消毒隔離、職業安全及環境衛生等知識的培訓及工作指導。

4、負責科室消毒、滅菌、隔離、無菌技術操作及各項防控措施的落實，各種登記完整，資料至少保存3年。

5、對本科室醫務人員進行手衛生知識宣傳，監督、檢查手衛生落實情況，并定期開展醫務人員手衛生依從性調查。

6、科室配備充足的防護用品，保持防控設施的完好，落實職業防護制度。

7、負責本科室消毒器械和消毒藥械的使用，維護以及各種消毒登記等管理工作。

8、落實多重耐藥菌感染防控措施。當發生醫院感染聚集性發病、暴發或流行時，積極配合醫院感染管理科，并開展流行病學調查，負責本科室控制措施制定和落實。

9、督促并支持醫院感染監控護士做好醫院感染監控工作。

10、有關醫院感染問題及時向醫院感染管理科反映并提出建議。

11、嚴格按《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《醫療廢物分類目錄》等法律法規要求，管理科室醫療廢物。負責指導科室保潔員做好各項工作。

監控醫生職責

1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監控計劃的實施。

2、監督和檢查本病房醫師無菌操作技術的執行情況，提出指導意見。

3、嚴格掌握醫院感染診斷標準，對疑似和確診醫院感染病人應及時進行病原學檢查，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。當發生醫院感染聚集性發病、暴發和流行時，應立即通知科主任和醫院感染那管理科，積極配合專職人員開展流行病學調查和制定、落實控制措施。

4、組織本科室疑難感染病例及特殊多重耐藥菌感染病例討論，加強對多重耐藥菌及泛耐藥菌的監測及其感染的預防控制。

5、監督呼吸機相關性肺炎（VAP）、導管相關性血流感染（CRBSI）、導管相關性尿路感染（CAUTI）、手術部位感染（SSI）等目標監測的開展與實施，定期對監測資料匯總上報。

6、監督抗菌藥物臨床合理應用，落實用藥前病原學檢查，使用特殊管理抗菌藥物送檢率應達到80%，限制管理抗菌藥物送檢率應達到50%，定期匯總數據，并在科室通報點評，配合主任制定持續改進措施，上報院感科。

7、定期對各項措施持續改進效果進行評價，并在圓桿監控小組會議上通報。

監控護士職責

1、在科護士長和醫院感染專職人員指導下，監督本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作、手衛生及職業防護等的落實情況。

2、配合兼職醫生共同干預，做好本科室目標監測、多重耐藥菌防控、抗菌藥物合理應用、疑難感染病例及特殊多重耐藥菌感染病例討論等各項工作。

3、對疑似或確診醫院感染病例，督促住院醫師及時填表上報，并正確留取標本送細菌學檢查及藥敏試驗。

4、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

5、做好高危易感染人群的保護性隔離。

6、監督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫療用品使用和處理情況。

7、監督檢查保潔員、配膳員清潔消毒與配膳衛生情況，并負責對保潔員、配膳員、探視人員的衛生宣教。

8、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染的知識培訓，知其然并知其所以然。

9、負責監督保潔員正確處置醫療廢物，安全轉運。

第三篇：醫院感染管理相關職責

醫院感染管理各類人員工作職責

醫院感染管理委員會職責...............................................................................2 醫務人員在醫院感染管理中的職責...............................................................2 各職能部門在醫院感染管理中的職責...........................................................2 醫務科..........................................................................................................2 護理部..........................................................................................................3 病房管理科.................................................................................................3 總務科..........................................................................................................3 藥劑科..........................................................................................................3 檢驗科..........................................................................................................4 醫院感染管理科工作職責...............................................................................4 醫院感染管理科科長職責

...........................................................................4 感染管理科（專職人員）工作職責...............................................................5 臨床科室感染管理小組職責...........................................................................6 臨床科室科主任、護士長在醫院感染管理中的職責...................................6 臨床科室醫院感染兼職醫生職責...................................................................7 臨床科室醫院感染兼職護士職責...................................................................8

醫院感染管理委員會職責

1.醫院感染委員會全面負責醫院感染控制工作的領導和指導。

2.制定每年醫院感染控制計劃，并審議感染管理科提出的具體工作計劃。3.審議由醫院感染管理科制定的全院感染控制有關規章制度，并負責監督執行。

4.提出全院感染管理培訓計劃并督促感染管理科和各臨床、醫技科室落實執行。

5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6.審議醫院新建、改建、擴建工程是否符合相關衛生學標準，重點科室建設的基本標準并提出指導性意見。

7.指導有關部門處理醫院突發性院內感染和院內急性傳染病的防治工作。8.決定有關醫院感染管理方面的獎懲辦法。

9.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

醫務人員在醫院感染管理中的職責

1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2.掌握抗感染藥物臨床和理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫院感染診斷標準。

4.發現醫院感染病例，及時送病源學檢驗既藥敏試驗，查找感染源、感染途徑控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有流行趨勢時及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報告。

5.參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

各職能部門在醫院感染管理中的職責

醫務科

1.協助組織醫師和醫技部門人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。2.監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程，合理應用抗感染藥物，及時送檢標本、手衛生及多耐藥的防控管理等有關制度的落實情況；

3.發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調，組織相關科室、部門參與感染調查與控制的工作；；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

護理部

1.協助組織全院護理人員進行預防，控制醫院感染知識的培訓。

2.監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

3.協助督查感染管理科所反饋的對臨床檢查中發現的共性問題； 4.發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

病房管理科

1.協助組織全院保潔人員及醫廢轉運人員進行醫院感染知識的培訓； 2.檢查、監督保潔人員對清潔消毒、手衛生、患者排泄物、醫廢管理、等規章制度的落實情況；

3.協助督查感染管理科所反饋的對臨床檢查中發現的共性問題。總務科

1.負責組織醫院廢物的收集、運送及無害化處理工作。

2.負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。3.負責監督醫院食堂的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。藥劑科

1.負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。2.及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3.督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。檢驗科

1.負責醫院感染常規微生物學監測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢驗工作。

醫院感染管理科工作職責

1.制定醫院感染防控工作計劃，并組織實施。

2.完善醫院感染各項防控制度措施，并督查落實的情況。3.指導、落實消毒滅菌、環衛質量監測。

4.對有關預防和控制管理規章制度的落實進行檢查和指導。

5.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6.收集反饋各種醫院感染監測資料及質控存在問題，協同臨床科室作出具體分析，提出可行性改進措施，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

7.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

8.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。9.負責全院各級、各類人員預防、控制醫院感染知識與技能培訓。10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。12.監督與指導醫院食堂、醫療廢物及醫院污水的規范化管理。13.有條件時可開展醫院感染控制方面的專題研究。

醫院感染管理科科長職責

1.在醫院分管院長的領導下負責本部門業務和行政管理工作。

2.根據國家法律、法規、部門規章、指南等要求，負責組織制定及修訂全院醫院感染管理的相關制度、控制措施、實施方案、應急預案、提交醫院管理委員會審定并貫徹落實。3.負責制定本部門年、季、月工作計劃，經院長及分管院長批準后組織實施；負責定期檢查本部門各項工作任務完成情況。

4.負責組織召開院感工作會議，及時傳達上級文件精神。定期召開部門會議，提出會議內容，解決實際問題。

5.負責組織開展各類醫院感染監測、預防和控制工作，并定期對醫院感染監測結果進行分析、總結反饋。

6.出現或高度疑似醫院感染暴發流行時，及時向主管院長（或副院長）及醫院感染管理委員會匯報情況，啟動醫院感染管理應急預案，及時組織流行病學調查，制定控制措施。

7.定期組織對全院各科室醫院感染管理工作進行考核，并納入全院綜合目標考核內容。

8.定期組織開展形式多樣的醫院感染預防控制專業知識培訓工作，提高全院各類人員醫院感染防控意識和技能。

9.及時了解國內外醫院感染管理的新進展，負責本科人員的業務學習和外出進修安排，努力提高科室各級人員醫療感染管理業務水平。

10.結合醫院實際情況，負責開展醫院感染預防與控制研究性工作。

11.參與醫院醫療用房新建、改建、布局流程的衛生學評價。12.參與消毒藥械、一次性無菌醫療用品等相關證件審核工作。

感染管理科（專職人員）工作職責

1.在科主任領導下，負責醫院感染的日常管理工作。2.對醫院管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

3.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

4.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

5.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

6.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。8.對醫院感染爆發事件進行，進行流行病學調查、分析、總結、上報，指導采取控制措施并協調各方面工作。

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。

13.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。14.完善各種消毒滅菌效果監測方法，對消毒滅菌質量進行質量檢查與控制。

臨床科室感染管理小組職責

1.在醫院感染管理科指導下，負責制定本科室感染管理制度、工作計劃，并組織實施。

2.監督檢查本科室有關感染管理的各項工作，總結分析感染的危險因素，并針對導致感染的危險因素，實施預防與控制措施。

3.對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。

4.監督檢查本科室消毒隔離、無菌技術、手衛生、抗菌藥物使用、多重耐藥菌、醫療廢物管理等工作的落實。

5.制定本科室醫務人員醫院感染知識培訓考核計劃并落實，組織參加有關醫院感染管理知識的培訓考核。

6.做好衛生員（物業工人）、陪護探視人員、病人及家屬的衛生宣教及管理。7.完成醫院感染管理委員會及感染管理科交辦的其他工作。

臨床科室科主任、護士長在醫院感染管理中的職責

1.臨床各科室感染管理小組由科主任、護士長、感控兼職醫生和護士組成，在科主任的領導下、醫院感染管理科業務指導下開展工作。

2.根據醫院感染管理有關規章制度、標準，結合本科室特點，制定具體的醫院感染監控計劃并組織實施。

3.隨時關注本科室醫院感染風險因素，熟悉本科室醫院感染病例及感染環節的動態情況。

4.發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查和落實各項控制措施。

5.制定科室抗菌藥物合理使用細則，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結分析，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平和微生物學送檢率。

6.督查本科室醫務人員執行和落實無菌操作技術和消毒隔離制度。

7.做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學監督管理和教育。

8.支持和幫助科內感控醫生、感控護士，做好本科室醫院感染管理各項工作。

臨床科室醫院感染兼職醫生職責

1.在科主任及醫院感染專職人員指導下，配合監控護士督導、檢查本科室醫院感染管理規章制度的落實情況，對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，提出整改措施并實施。

2.負責督促、協助本科室臨床醫師監測可疑感染病例、及時填寫、上報醫院感染病例。

3.熟練掌握醫院感染診斷標準，參加本科醫院感染病例會診，建議床位醫師對患者作有關病原微生物檢查。

4.指導住院醫師正確治療感染病例，了解抗菌藥物使用情況，以規范、合理使用抗菌藥物。

5.對發生的醫院感染暴發事件應及時進行報告和調查分析，并向醫院感染管理委員會報告。

6.與監控護士相互督促，積極配合，負責本科室人員醫院感染管理有關制度、規范與監控知識的宣傳培訓；認真做好本科室醫院感染預防和監控工作，并予以指導。

7.負責督促指導傳染病的疫情上報工作。

臨床科室醫院感染兼職護士職責

1.在醫院感染管理科人員的業務指導下，做好本科室預防醫院感染的管理工作。

2.督導、檢查本科室醫院感染管理規章制度的落實；對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，提出整改措施并實施。

3.在日常護理工作中，發現病人有醫院感染征象，應及時通報主管醫師，正確采集標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。

4.督促、檢查消毒隔離及無菌技術操作執行情況，督查清潔衛生與醫療廢物處置工作的落實；監督檢查病房消毒藥械配置和使用、一次性醫療用品的使用和管理情況。并定期進行分析評價，不斷改進。

5.指導醫務人員注意做好職業安全防護，預防職業暴露。一旦發生，要及時采取措施并上報感染管理科。

6.學習、掌握醫院感染管理知識，協助護士長組織病房內護理人員進行醫院感染知識的培訓、考核。

7.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

第四篇：醫院感染管理制度及職責

前言

為適應我國醫療事業發展的新形勢和新需要，進一步規范醫院管理和運營秩序，根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《護士條例》等有關法律、法規以及《三級綜合醫院評審標準實施細則》，我們對《湖北省中山醫院制度與職責》（2007版）進行了持續修改、調整、補充，修訂后的匯編日趨完善，較全面地反映了近年來我院管理理念的發展成果。

本匯編共分上、下兩篇，上篇為“制度篇”，合計19章（4冊）；下篇為“職責篇”，合計4章。匯編包括行政后勤、醫療、護理、醫技、藥學、經濟等部門管理制度和各級各類人員崗位職責，凝聚了編者的心血，是全院職工在各自崗位上必須遵守的行為準則，對推動公立醫院改革，提高醫院人文管理、制度管理水平，促進醫院管理系統化、制度化、規范化具有較強的指導意義。

目錄

第一章

醫院感染管理制度...........................................................................................................1

一、醫院感染管理制度...........................................................................................................1

二、醫院感染管理委員會會議制度.......................................................................................2

三、醫院感染管理考核制度...................................................................................................2

四、醫院感染管理科管理制度...............................................................................................3

五、醫院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3 第二章

醫院感染管理培訓制度...................................................................................................4

一、醫院感染知識培訓制度...................................................................................................4

二、醫院感染知識專職人員培訓制度...................................................................................4

三、醫院感染知識行政管理人員培訓制度...........................................................................5

四、醫院感染知識醫護人員培訓制度...................................................................................5

五、醫院感染知識新職工崗前培訓制度...............................................................................6

六、醫院感染知識工勤人員培訓制度...................................................................................7

七、醫院感染知識保潔員培訓制度.......................................................................................7

八、多重耐藥菌感染防控知識培訓制度...............................................................................7 第三章

醫院感染管理監測制度...................................................................................................9

一、醫院感染監測制度...........................................................................................................9

二、醫院感染病例監測上報制度...........................................................................................9

三、醫院感染監測信息上報制度.........................................................................................10

四、醫院感染監測信息發布制度.........................................................................................10 第四章

醫院感染控制制度.........................................................................................................11

一、醫院感染暴發報告控制制度.........................................................................................11

二、醫院感染暴發報告信息核查制度.................................................................................11

三、醫務人員職業暴露管理制度.........................................................................................12

四、醫務人員個人防護制度.................................................................................................13

五、抗菌藥物管理制度.........................................................................................................14

六、抗菌藥物分級管理制度.................................................................................................15

七、抗菌藥物臨床應用預警制度.........................................................................................15

八、抗菌藥物使用微生物送檢制度.....................................................................................16

九、圍手術期抗菌藥物預防性使用管理制度.....................................................................16

十、消毒滅菌管理制度.........................................................................................................17 十一、一次性醫療器具及消毒藥械管理制度.....................................................................17

十二、醫務人員手衛生管理制度（附：實施規范）.........................................................18

十三、多重耐藥菌管理制度.................................................................................................21

十四、多重耐藥菌感染預防控制制度.................................................................................22

十五、多重耐藥菌感染病人的隔離制度.............................................................................23

十六、多重耐藥菌管理聯席會議制度.................................................................................24

十七、多重耐藥菌管理多部門協作制度.............................................................................24

十八、多重耐藥菌管理協作機制及落實方案.....................................................................24

十九、呼吸機相關肺炎預防控制制度.................................................................................25

二十、導管相關血流感染預防控制制度.............................................................................26 二

十一、導尿管相關尿路感染預防控制制度.....................................................................27 二

十二、外科手術部位感染預防控制制度.........................................................................29 二

十三、皮膚軟組織感染預防控制制度.............................................................................30 二

十四、醫療廢物管理制度.................................................................................................30 二

十五、醫院污水管理制度.................................................................................................31 二

十六、醫療廢物分類收集制度.........................................................................................31 二

十七、醫療廢物儲存制度.................................................................................................32 二

十八、醫療廢物因故臨時在院內暫存的應急管理制度.................................................33 二

十九、醫療廢物交接登記制度.........................................................................................33 三

十、醫療廢物包裝運送制度.............................................................................................33 三

十一、醫療廢物暫存處管理制度.....................................................................................34 三

十二、醫療廢物處置職業安全防護制度.........................................................................35 三

十三、非結核分支桿菌感染控制措施.............................................................................35 三

十四、氣性壞疽院內感染的預防措施措施.....................................................................36 三

十五、朊病毒、氣性壞疽和突發不明原因傳染病的病原體污染物品和環境的消毒.37 三

十六、埃博拉出血熱的個人防護用品使用規范.............................................................39 三

十七、埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則.....................................................40 三

十八、消毒供應中心醫院感染管理制度.........................................................................41 三

十九、手術室醫院感染管理制度.....................................................................................42 四

十、重癥醫學科醫院感染管理制度.................................................................................43 四

十一、新生兒科醫院感染管理制度.................................................................................43 四

十二、血液凈化中心醫院感染管理制度.........................................................................44 四

十三、內鏡室醫院感染管理制度.....................................................................................44 四

十四、介入室醫院感染管理制度.....................................................................................45 四

十五、產房醫院感染管理制度.........................................................................................46 四

十六、口腔科醫院感染管理制度.....................................................................................46 四

十七、檢驗科醫院感染管理制度.....................................................................................47 四

十八、感染性疾病門診醫院感染管理制度.....................................................................47 四

十九、靜脈配置中心醫院感染管理制度.........................................................................48 第五章

醫院消毒隔離制度.........................................................................................................49

一、醫院消毒隔離制度.........................................................................................................49

二、消毒隔離多部門與科室協作管理制度.........................................................................49

三、消毒供應中心消毒隔離制度.........................................................................................51

四、手術室消毒隔離制度.....................................................................................................51

五、手術室外來器械管理制度.............................................................................................52

六、手術室人員管理制度.....................................................................................................52

七、麻醉科消毒隔離制度.....................................................................................................53

八、重癥醫學科消毒隔離制度.............................................................................................53

九、新生兒科消毒隔離制度.................................................................................................54

十、血液凈化中心消毒隔離制度.........................................................................................54

十一、內鏡室消毒隔離制度.................................................................................................55

十二、介入室消毒隔離制度.................................................................................................55

十三、產房消毒隔離制度.....................................................................................................56

十四、母嬰同室消毒隔離制度.............................................................................................57

十五、嬰兒沐浴室消毒隔離制度.........................................................................................57

十六、口腔科消毒隔離制度.................................................................................................58

十七、檢驗科消毒隔離制度.................................................................................................58

十八、實驗室污染事故及其處理制度.................................................................................59

十九、輸血科消毒隔離制度.................................................................................................60

二十、感染性疾病門診消毒隔離制度.................................................................................60 二

十一、病房消毒隔離制度.................................................................................................61 二

十二、治療室消毒隔離制度.............................................................................................61 二

十三、外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................62 二

十四、放射科消毒隔離制度.............................................................................................62 二

十五、腫瘤放療科消毒隔離制度.....................................................................................63 二

十六、超聲影像科消毒隔離制度.....................................................................................63 二

十七、病理科消毒隔離制度.............................................................................................64 二

十八、層流儀器及設備管理與維護制度.........................................................................65 二

十九、門診、急診消毒隔離制度.....................................................................................65 三

十、注射室消毒隔離制度.................................................................................................66 三

十一、內科門診消毒隔離制度.........................................................................................66 三

十二、外科門診消毒隔離制度.........................................................................................67 三

十三、兒科門診消毒隔離制度.........................................................................................68 三

十四、兒童腦病康復中心消毒隔離制度.........................................................................68 三

十五、婦產科門診消毒隔離制度.....................................................................................68 三

十六、眼科門診消毒隔離制度.........................................................................................69 三

十七、皮膚科門診消毒隔離制度.....................................................................................69 三

十八、耳鼻喉科門診消毒隔離制度.................................................................................70 三

十九、激光治療消毒隔離制度.........................................................................................70 四

十、救護車消毒隔離制度.................................................................................................71 四

十一、保潔工作及消毒管理制度.....................................................................................71 四

十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔離制度.............................................................73 四

十三、營養食堂消毒隔離制度.........................................................................................73 第六章

醫院感染管理職責.........................................................................................................75

一、醫院感染管理委員會職責.............................................................................................75

二、醫院感染管理科職責.....................................................................................................75

三、醫院感染管理科主任職責.............................................................................................76

四、醫院感染管理科醫生職責.............................................................................................76

五、醫院感染管理科護士職責.............................................................................................77

六、醫院感染管理科兼職技術員職責.................................................................................77

七、醫務部在醫院感染管理中履行的職責.........................................................................78

八、門診辦公室在醫院感染管理中履行的職責.................................................................78

九、護理部在醫院感染管理中履行的職責.........................................................................78

十、后勤服務中心在醫院感染管理中履行的職責.............................................................79

十一、藥學部在醫院感染管理中履行的職責.....................................................................79

十二、檢驗科在醫院感染管理中履行的職責.....................................................................79

十三、多重耐藥菌管理各部門職責.....................................................................................80

十四、臨床科室醫院感染管理小組職責.............................................................................81

十五、重點部門及臨床科室醫院感染控制兼職醫生職責.................................................81

十六、重點部門及臨床科室醫院感染控制兼職護士職責.................................................81

十七、臨床醫生職責.............................................................................................................82

十八、臨床護士職責.............................................................................................................82

十九、醫療廢物管理領導小組工作職責.............................................................................83

二十、醫療廢物管理各部門工作職責.................................................................................83 二

十一、醫療廢物處理人員職責.........................................................................................83 二

十二、污水處理人員職責.................................................................................................84 第七章

醫院感染管理流程.........................................................................................................85

一、醫院感染暴發報告流程.................................................................................................85

二、醫療廢物意外事故應急處置流程.................................................................................86

三、多重耐藥菌感染控制流程.............................................................................................87

四、手術病人血源性傳染病篩查流程.................................................................................88

五、發生職業暴露后的處理流程.........................................................................................89

六、醫療廢物回收流程.........................................................................................................90

七、急診手術外來器械管理流程.........................................................................................91

八、擇期手術外來器械管理流程.........................................................................................92 第八章

預防醫院感染標準操作規程.........................................................................................93

一、多重耐藥菌（MDROs）預防與控制標準操作規程...................................................93

二、醫院內肺炎預防與控制標準操作規程.........................................................................94

三、導管相關血流感染預防與控制標準操作規程.............................................................96

四、導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規程.........................................................97

五、手術部位感染預防與控制標準操作規程.....................................................................99

六、手術部位感染標本采集及運送標準操作規程...........................................................100

第一章

醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

一、為有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，各科室要加強醫院感染管理。

二、各科室要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》和《醫療機構消毒技術規范》等法律、法規、規章中有關醫院感染管理的規定。

三、建立健全醫院感染管理組織，成立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理小組三級網絡，配備與醫院規模相適應的醫院感染管理專職人員，各級管理組織人員要認真履行職責。各主要職能業務科室須按照《醫院感染管理辦法》的規定，履行各自在醫院感染管理中的職責。

四、醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院醫療質量管理工作。

五、醫院感染管理科負責醫院感染管理日常工作，具體負責全院醫院感染管理控制工作的技術指導、管理與監督。

六、制定和實施醫院感染控制規劃和醫院感染病例報告等制度，開展必要的監測項目，并由醫院感染管理科具體組織實施、監督和評價，定期進行核查。

七、醫務人員要嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

八、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院各級各類人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育、培訓、考核。

九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國家醫院感染管理的有關要求，并由醫院感染管理科負責監督檢查。訂購新產品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關證件，并經醫院感染管理科審核，主管院長審批后方可采購。

十、加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥醫學科、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液凈化中心、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

十一、醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。

十二、按照《醫療廢物管理條例》的規定，對醫療廢物進行有效監管，并有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

十三、醫院建筑的改建、擴建和新建，必須符合有關衛生學標準和預防醫院感染的要求。

十四、后勤服務中心負責污水污物管理，并達到國家有關規定。

醫院感染管理委員會會議制度

一、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

二、每年至少召開兩次會議，討論研究醫院感染管理上存在的問題，并著重落實解決重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。

三、會議由感染管理委員會主任主持。

四、每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任或秘書請假；

五、出席人員不得少于委員會總人數的3/4。

六、應做好會議記錄，會后由感染管理科負責編寫會議紀要，并向有關部門通報。

醫院感染管理考核制度

一、根據《醫院感染管理辦法》的要求，依照湖北省醫院感染管理檢查標準，結合本院實際，制定質量考核標準。

二、醫院感染管理科定期檢查及評估。

三、質量考核標準見下列各表

（一）《湖北省第三人民醫院醫院感染管理考核細則》

（二）呼吸機相關性肺炎集束化防控措施落實核查表

（三）導管相關血流感染集束化防控措施落實核查表

（四）導管相關尿路感染集束化防控措施落實核查表

（五）手術部位感染集束化防控措施落實核查表

（六）多重耐藥菌集束化防控措施落實情況核查表

醫院感染管理科管理制度

一、規范著裝，掛牌服務。

二、上班不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，嚴禁在辦公室內閑談及大聲喧嘩，不做與工作無關的事情。

三、認真完成本職工作，按時報告調查結果。

四、互通工作信息，提高工作透明度。

五、主動巡視病房，發現問題應當面指出，及時報告，并于2日內回訪該部門，檢查工作落實情況。

六、到病房檢查工作時，儀表端莊，舉止文明，提倡說普通話，不談與工作無關的話題。

七、傳接電話使用禮貌用語。

八、積極參加科室組織的各項活動，不得無故缺席。

九、工作時間處理私事超過半小時者，按時間扣除存休。若需補休，應提前通知科主任，以便安排工作。

十、注意科室安全，隨時管好門窗水電。

醫院感染管理科消防安全制度

一、加強職工的消防安全意識，人人掌握消防基本知識，做到會報火警、會使用滅火器、會疏散逃生。

二、配合醫院主管消防部門維護好設置在本部門的消防設施或配備的各種消防器材，做好保管和檢查工作，如發現問題及時報告，保證各項消防設施和器材的安全、有效。

三、保障本部門范圍內各條疏散通道、消防安全出口暢通，不堵塞消防通道，做到上通平臺、下通開闊地帶。

四、每天下班關好門窗水電，拔掉電水壺等插頭。

五、安全使用電水壺，及時添加水，以防意外事故發生。

六、定期進行消防檢查，及時發現隱患，及時解決，防事故于未然。

七、本科室職工必須遵守此制度，如違反本制度，造成不良后果者，必須承擔相應責任。第二章

醫院感染管理培訓制度

醫院感染知識培訓制度

一、醫院感染管理委員會應承擔全院職工醫院感染知識的培訓工作。

二、醫院感染管理科每年應擬定培訓計劃，并有步驟地組織實施。

三、醫院感染管理科專職人員每年應參加上級組織醫院感染相關知識的繼續教育培訓和學術交流活動，時間不少于15學時，學分不少于5分。回院后應將所學知識向院領導匯報，并在業務學習大會上介紹有關醫院感染的新知識、新動態。

四、醫院管理人員與臨床醫務人員每年參加醫院感染相關知識培訓時間不少于6學時。凡新上崗人員、進修實習人員均應參加醫院感染知識的崗前培訓，考核合格方可上崗。工勤人員亦應進行相關知識培訓，時間不少于3學時。

五、醫院感染管理科每年負責組織一次對各級各類人員的年終書面考試。

醫院感染知識專職人員培訓制度

一、培訓要求：

（一）上崗前需參加崗前培訓班并通過考核。

（二）每年至少參加15學時的醫院感染管理及相關知識的繼續教育學習班或學術會議。

二、培訓內容：

（一）相關法律法規文件

（二）專業知識：

1、醫院感染的診斷標準和流行病學

2、醫院感染相關臨床微生物基礎知識

3、微生物藥敏試驗及如何正確判讀

4、臨床和環境微生物標本的正確采集方法與運送

5、醫院感染常見病原菌與耐藥現狀

6、抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理

7、不同傳播途徑醫院感染常見疾病與預防

8、導管相關感染：呼吸機相關肺炎、插管相關血流感染、導尿管相關尿路感染

9、手術部位醫院感染與控制

10、消毒技術的正確選擇、應用與質量控制

11、醫院隔離技術與正確應用

12、醫療廢物管理

13、醫院感染個案資料的收集、整理及報表制作

14、醫院感染暴發與處置步驟

15、手衛生與感染控制

16、醫務人員職業安全管理

醫院感染知識行政管理人員培訓制度

一、培訓要求：

醫院感染管理工作主管院長、醫務部主任、護理部主任應參加各級衛生行政部門組織的有關培訓。

二、培訓內容：

感染管理工作及其理論的進展，本院醫院感染管理的要點、相關管理知識、管理辦法。

醫院感染知識醫護人員培訓制度

一、醫生（包括微生物檢驗等技術人員）：

（一）培訓范圍：全院臨床醫生，包括醫技人員、進修生、實習生。

（二）培訓方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等。

（三）培訓時間：每年不少于6學時。

（四）培訓內容：

1、醫院感染診斷標準

2、醫院感染相關法律法規

3、抗菌藥物合理應用（包括圍術期抗菌藥物預防性應用）

4、手衛生與感染控制

5、臨床微生物標本的正確采集與運送

6、醫務人員職業安全與個人防護

7、導管相關感染的控制

8、醫院感染暴發和處理步驟

9、重要感染性疾病的臨床診治與預防（包括SARS、禽流感等重要傳染病）

二、護士：

（一）培訓范圍：全院護士包括進修護士、實習護士。

（二）培訓方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等。

（三）培訓時間：每年不少于6學時

（四）培訓內容：

1、醫院感染診斷標準

2、醫院感染監測

3、醫院感染相關法律法規

4、醫院感染暴發和處理步驟

5、手術切口感染的預防措施

6、手衛生與感染控制

7、臨床與環境微生物標本的采集與運送

8、醫務人員職業安全與個人防護

9、導管相關感染的控制

10、消毒滅菌技術的正確選擇與治療保障機制

11、醫院隔離技術與正確應用

12、醫療廢物管理

醫院感染知識新職工崗前培訓制度

一、培訓要求：上崗前需接受培訓，并進行相應的考核。

二、培訓內容

（一）醫院感染診斷標準和流行病學

（二）消毒隔離基本概念

（三）醫院感染常見病原體與耐藥現狀

（四）重點部門和重點部位醫院感染控制

（五）醫院感染暴發與處置

（六）抗菌藥物的應用管理

醫院感染知識工勤人員培訓制度

一、各部門人員應掌握的共性問題：

（一）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用及手衛生。

（二）醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

二、各部門人員應掌握的知識

（一）醫療廢物轉運員：《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關醫院污物消毒處理的規定。

（二）被服配送中心工作人員：《醫院感染管理辦法》與《醫療機構消毒技術規范》有關洗衣房管理與消毒的規定。

（三）醫學裝備部工作人員：一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理。

醫院感染知識保潔員培訓制度

一、消毒隔離基本知識。

二、相關消毒藥械的正確使用。

三、清潔程序及清潔方法。

多重耐藥菌感染防控知識培訓制度

一、培訓范圍、內容及方式

1、感染管理專職人員參加各級衛生行政部門組織的相關培訓班及學術活動。

2、微生物室工作人員參加繼續教育項目學習、座談等，培訓時間每年不少于4學時。

3、醫護人員參加繼續教育項目、新上崗人員崗前培訓、面對面指導、科內學習等，每年不少于4學時。

4、工勤人員院內培訓、現場面對面指導等，每年不少于1次，新上崗保潔人員由保潔公司主管負責培訓。

二、培訓要求

醫院感染管理科制定培訓計劃，按要求開展相關知識培訓。感染管理專職人員通過外出培訓、科內組織學習、自學等方式及時掌握最新的多重耐藥菌防控知識。感染管理科每年至少開展1次全院性的多重耐藥菌感染控制知識培訓，培訓資料妥善保存。相關科室與部門負責本科室工作人員的培訓工作，要求人人知曉相關的隔離預防措施，培訓資料妥善保存。

三、考核

建立培訓考核機制，將考核成績與科室績效及個人業務考核掛鉤。第三章

醫院感染管理監測制度

醫院感染監測制度

一、醫院感染監測

（一）醫院感染管理科配備外網電腦，確保監測數據進行網絡直報，（二）參加省質控中心組織開展的各項目標監測，每年進行一次現患率調查，及時進行網絡報告。

（三）開展“Ⅰ”類切口感染率、ICU導管相關感染、多重耐藥菌以及職業暴露的監測。

（四）各類監測結果及時進行分析、評價，并向臨床各科反饋，向主管院長、醫院感染管理委員會匯報。

（五）醫院感染管理委員會要定期對醫院感染控制效果進行評價并提出改進措施。

二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測

（一）醫院必須對消毒、滅菌效果進行監測，消毒滅菌物品合格率達到100%。

（二）壓力蒸汽滅菌鍋、環氧乙烷滅菌器和等離子滅菌器應每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，壓力蒸汽滅菌鍋每周進行生物監測，環氧乙烷滅菌器和等離子滅菌器應每批次進行生物監測。

（三）紫外線燈常規進行日常監測，每半年進行一次輻照強度監測。

（四）血液凈化系統每月對透析用反滲水、透析器物表、工作人員的手等進行監測，結果符合衛生標準。

（五）每月對手術室、ICU、產房、新生兒病房、消毒供應中心等重點部門進行環境衛生學監測。

（六）當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

醫院感染病例監測上報制度

一、臨床醫師應掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例時，主管醫師應在24小時內進入“醫院感染實時監控系統”上報。確診為傳染病，按《傳染病防治法》的有關規定報告和處理。

二、臨床科室每日交班時應將本科有無醫院感染病例作為交班內容之一，在查房和護理病人時，應對易感人群進行重點觀察。

三、各科室院感監控醫師應承擔本科室的醫院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。

四、醫院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統計、分析。

五、專職人員通過前瞻性調查和目標性監測，到科室查閱住院病歷等，發現醫院感染病例，督促報告。

醫院感染監測信息上報制度

一、醫院感染管理科配備醫院感染監測系統。

二、所有監測信息具有可追溯性。

三、監測信息上報前要進行分析，審核。

四、專人負責信息的錄入。

五、保持與信息接收單位的聯系，及時溝通，保證信息質量。

六、根據信息庫資料，改進工作流程，提高醫院感染管理質量。

醫院感染監測信息發布制度

一、醫院感染管理科負責所有院感相關信息的發布。

二、醫院感染管理科對所有信息必須經過核查后發布并對所發布信息負責。

三、信息發布渠道為湖北省第三人民（中山）醫院內網“院感質控”專欄和科室負責人郵箱。

四、發布內容包括質控信息、各類監測信息、上級主管部門檢查問題反饋、外出培訓信息以及醫院感染新動向等。

第四章

醫院感染控制制度

醫院感染暴發報告控制制度

一、各科發現有醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，在醫院感染管理科指導下及時組織經治醫師、護士對醫院感染病例進行監測，查找感染原因，并采取有效控制措施。

二、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于12小時內報告主管院長，并通報相關部門。

三、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政部門。

四、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應進行詳細流行病學調查。

五、制定和組織落實有效的控制措施，包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》有關規定報告。

醫院感染暴發報告信息核查制度

一、首先確認是否為感染，應根據患者的癥狀、體征并結合臨床醫生的診斷來綜合考慮是否為感染。如患者不存在感染，而確實培養出同一病原體，則應查清該病原體是污染還是定植。

二、如患者確實為感染，應根據患者的發病時間、癥狀和體征出現時間及疾病的潛伏期來判定是否為醫院感染，如為醫院感染，則需調查醫院感染可能的感染源和感染途徑，并通過其病例出現的規律來判斷是人傳人(不同病例間隔時間約為該疾病的潛伏期）還是同一暴露源所引起(短時間內大量病例出現）。

三、如確實存在醫院感染，應統計醫院感染病例數是否達到規范規定的暴發定義。

（一）醫院感染發病例數為3例以上，條件允許情況下可用脈沖場凝膠電泳(PFGE）檢測其同源性（我院沒有同源性分析儀，只能看細菌耐藥譜是否相同），如3例或以上的病原體具有同源性則可確定為醫院感染暴發，應按《醫院感染暴發報告及處置管理規范》進行上報。

（二）醫院感染發病例數為5例及以上，即可定義為疑似醫院感染暴發病例，應按《醫院感染暴發報告及處置管理規范》進行上報。

醫務人員職業暴露管理制度

一、血源傳播性疾病職業暴露后處理程序：立即進行局部處理→報告科室醫院感染管理小組→報告醫院感染管理科→到門診肝病科就診、隨訪、咨詢→填寫報告卡。

二、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施（在發生科室完成）：

（一）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

（三）手上部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應填寫報告卡報醫院感染管理科。由醫院感染管理科負責調查處理，填寫“醫務人員職業暴露報告卡（由暴露者填寫）、醫務人員針刺傷登記表/醫務人員血液體液暴露登記表”，并采取必要的預防措施，以防類似事件再次發生。如需要檢查及預防性用藥費用，由醫院職業暴露后檢查、治療費預算中支出。

四、追蹤記錄

（一）首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未進行檢測應向患者進行檢查。

（二）醫務人員發生艾滋病職業暴露后應當對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。

（三）醫務人員發生乙肝病毒職業暴露后，如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG200-400IU，并同時接種乙型肝炎疫苗。

（四）病人梅毒病毒陽性者，給予職業暴露的醫務人員抗生素預防治療，推薦長效青霉素240萬單位，每周一次，每側臀部注射120萬單位/次，連續注射兩周。對青霉素過敏者可選用紅霉素等。

（五）醫院感染管理科應督促當事人按照血源性疾病職業暴露血清學追蹤檢測時間表進行監測隨訪，并追蹤確認化驗結果。

（六）醫院和有關知情人應當為職業暴露當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露當事人的情況。

五、報告：醫院每半年應當將本單位發生艾滋病病毒職業暴露情況進行匯總，逐級上報至省級疾病預防控制中心。并且醫院應將其作為醫院感染監測內容每月向湖北省醫院感染管理質控中心報告。

醫務人員個人防護制度

一、醫務人員防護的原則

醫院應當根據醫務人員在工作時接觸疑似傳染病病人或臨床確診傳染病病人和導致感染的危險性程度采取分級防護，防護措施應當適宜。

（一）醫院內所有區域應當采取標準預防。標準預防的核心內容包括：

1、所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

2、要防止經血傳播性疾病的傳播，又要防止非經血傳播性疾病的傳播。

3、強調雙向防護。既要預防疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病人。

（二）標準預防的具體措施包括：

1、接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套；

2、脫去手套后立即洗手；

3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品后應當立即洗手，并行手消毒。

4、醫務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴一次性外科口罩或者醫用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；

5、處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；

6、對病人用后的醫療器械、器具應當采取正確的消毒措施。

二、醫務人員的分級防護

（一）一級防護：適用于發熱門（急）診的醫務人員。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

3、工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，必要時戴乳膠手套。

4、嚴格執行洗手與手消毒制度。

5、下班時進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。

（二）二級防護：適用于進入傳染病留觀室、傳染病病區的醫務人員，接觸從病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉運病人的醫務人員和司機。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、根據傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。

3、嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

4、進入隔離留觀室和專門病區的醫務人員必須戴防護口罩，穿工作服、防護服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴格按照清潔區、潛在污染區和污染區的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛生與保護。

（三）三級防護：適用于為病人進行有創操作如給呼吸道傳染病病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫務人員。

除二級防護外，還應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

隔離留觀室、隔離病區必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預防醫務人員發生銳器傷。

抗菌藥物管理制度

一、醫院定期對抗菌藥物的使用狀況進行監測、統計并定期公布。

二、醫院感染管理委員會指定抗菌藥物專家組，負責全院抗菌藥物應用的技術咨詢和指導。

三、檢驗科每半年向全院報告臨床標本分離的致病菌及藥敏試驗結果。

四、藥學部根據抗菌藥物管理的規定，定期向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。

五、治療用抗菌藥物使用前送檢率：非限制使用類不低于30%，限制使用類不低于50%，特殊使用類不低于80%，臨床留取標本應盡量在抗感染藥應用之前。

六、科主任及上級醫師查房要有應用抗菌藥物的記錄；嚴格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

七、掌握抗菌藥物應用的適應癥、禁忌癥，并密切觀察，發現不良反應要及時報告。

抗菌藥物分級管理制度

一、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級（一級）、限制使用級（二級）與特殊使用級（三級），具體劃分標準如下：

非限制使用（一級）：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物。

限制使用（二級）：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

特殊使用（三級）：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。

二、分級管理原則：醫師和藥師須進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權或調劑權。醫師經考核后具有高級專業技術職務任職資格的醫師，一般可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；

住院醫師處方權限為一級藥物，主治醫師處方權限為一、二級藥物，副主任醫師和主任醫師處方權限為一、二、三級藥物。

三、醫師在選擇和使用抗菌藥物時，要遵循“抗菌藥物臨床應用指導原則”。四、三級醫師查房時，應含有抗菌藥物應用內容，對抗菌藥物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質量考核。

抗菌藥物臨床應用預警制度

為規范醫院抗菌藥物的臨床合理應用，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，特制訂我院細菌耐藥抗菌藥物臨床應用管理預警制度。

一、抗菌藥物的合理應用管理由抗菌藥物管理領導小組和醫院藥事管理委員會總體負責；醫務部具體負責。藥學部、醫院感染管理科、檢驗科配合檢查督導制度落實情況和不良事件原因分析，并進行效果評估和提出整改意見；各臨床醫技科室加強自查督導，保證制度落實到位。

二、醫務部嚴格執行我院抗菌藥物分級管理制度，加強抗菌藥物臨床應用的指導和監管；藥學部每個月抽查住院病歷，進行處方點評；醫務部負責反饋不合理使用的抗菌藥物的病歷和處方。

三、醫院感染管理科每季度根據檢驗科微生物室提供的全院常見細菌的耐藥率，在內網發布預警信息。

四、建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取以下相應干預措施：

（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報相關臨床科室醫務人員。

（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗性用藥。

（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果用藥。

（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

抗菌藥物使用微生物送檢制度

一、臨床醫師應根據患者感染病情，按照細菌藥敏報告結果選用抗菌藥物。

二、要求使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，力求做到有樣必采。

三、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

四、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

五、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。

六、開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫院感染管理科與檢驗科對細菌培養及藥敏試驗結果定期進行分析，每年≥2次，供臨床醫師用藥時參考。

圍手術期抗菌藥物預防性使用管理制度

一、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時（剖宮產手術臍帶結扎后給藥）。

二、抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

三、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者，原則上不預防使用抗菌藥物。

四、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

消毒滅菌管理制度

一、進入人體組織、無菌器官、破損皮膚及粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。

二、接觸完整皮膚及粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

三、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一人一用一滅菌。

四、消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

五、實行全院可重復醫療器械集中處置制度，使用后的醫療器械和物品，在去除可見污漬后放入器械回收箱密閉暫存，交消毒供應中心處理。

六、根據物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。

七、使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規定定期監測。

八、更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

九、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、新生兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

一次性醫療器具及消毒藥械管理制度 一、一次性醫療用品管理

（一）醫院感染管理科負責對一次性使用醫療用品的采購、使用、回收情況進行監督。并制定相應的質控標準，定期進行檢查并與獎懲掛鉤。

（二）醫學裝備部負責一次性醫療用品的采購、管理與調撥，臨床科室不得自行購入和使用。

（三）所有購進的一次性醫療用品應有《生產許可證》、《產品注冊證》和《經營許可證》。

（四）醫學裝備部有一次性醫療用品的管理制度，專人負責采購、保管，職責明確。

（五）醫學裝備部有專人負責對所購進的一次性醫療用品進行登記，記錄每次到貨的時間、生產廠家、產品名稱、數量、規格、產品批號、滅菌日期、有效期或失效日期及內外包裝上的衛生許可證號、供需經辦人簽名。

（六）倉庫保管員對庫內物品規范存放，規范發放。產品的最小包裝應有生產日期、有效期等，按不同批號存放，批號在前者先發，不得將包裝破損、失效、過期的產品發送到使用科室。

（七）使用科室應按需領取一次性醫療用品并分類按規定存放，定期進行清理。

（八）使用一次性醫療用品時應檢查包裝有無破損、生產日期及失效期等，發現不合格嚴禁使用，并封存，交醫學裝備部處理。

（九）所有一次性醫療用品使用后均按照感染性廢物處理，并有登記及雙方簽字。

二、消毒藥械管理

（一）醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

（二）醫院感染管理科按國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導。

（三）采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，并查驗省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”、“衛生許可證”。

（四）購置科室要建立登記賬冊，記錄每次到貨的產品名稱、數量、規格、生產廠家、產品批號、消毒日期，衛生許可證、有效期及供需雙方經辦人簽名等。

（五）各專科需要使用的特殊消毒藥械，須由科主任提交書面申請，主管部門審核后統一進貨。

（六）使用部門應準確掌握消毒滅菌器械、設備的使用范圍、使用方法、保養及注意事項。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科予以解決。

醫務人員手衛生管理制度（附：實施規范）

一、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》及手衛生管理制度。

二、醫務人員嚴格掌握洗手指征，洗手方法及正確的干手方法，保證洗手與手消毒的效果。

三、各科按要求配備完整的洗手設施，包括水龍頭、水池、洗手液及干手設施。

四、各科按要求配足領用速干手消毒劑，掌握速干手消毒劑的正確使用目的與方法，并督促執行。

五、不同環境下工作的醫務人員，手的衛生達到相應要求。

六、醫院手術室、ICU、血液凈化室、內鏡室、產房、檢驗科、口腔科、新生兒病房等重點部門，采用非手觸式水龍頭開關，流動水洗手，洗手液和干手設施避免二次污染。

七、進行外科手消毒時，指甲清剪干凈，禁止戴假指甲、戒指等飾物。

八、懷疑醫院感染流行暴發與醫務人員手有關時，及時對醫務人員進行手衛生監測。

附：醫務人員手衛生規范

第一條醫務人員在下列情況下應當洗手或使用速干手消毒劑：

（一）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；

（二）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）接觸患者周圍環境及物品后；

（六）處理藥物或配餐前。第二條醫務人員洗手的方法是：

（一）采用流動水洗手，使雙手充分淋濕；

（二）取適量的洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（三）認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體步驟為：

1、掌心相對，手指并攏，互相揉搓；

2、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

3、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

4、彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

5、右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

6、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

7、必要時要增加對手腕的清洗。

（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

第三條醫務人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及佩戴飾物的部位等。

第四條醫務人員洗手使用洗手液，在更換洗手液時，應當在清潔消毒儲液器后，重新更換洗手液或者最好使用一次性包裝的洗手液。禁止將洗手液直接添加到未使用完的儲液器中。

第五條醫務人員手無可見污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（二）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（三）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

第六條醫務人員在下列情況時應當進行手消毒；

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性病源微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

第七條醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染之后，應當先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

第八條醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

外科手消毒方法

第一條醫務人員進行外科手消毒應達到以下目的：

（一）消除指甲、手前臂的污物和暫居菌；

（二）將常居菌減少到最低程度；

（三）抑制微生物的快速再生。

第二條外科手消毒劑的選擇應當遵循以下原則：

（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數量；

（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術期間內連續發揮殺菌作用；

（三）作用快速；

（四）與其他物品不產生拮抗性。

第三條醫務人員外科手消毒應遵循以下原則：

1、先洗手，后消毒。

2、不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。第四條洗手方法與要求：

（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：

1、洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求剪指甲，長度應不超過指尖；

2、取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；

3、流動水沖洗雙手、前臂及上臂下1/3；

4、使用無菌小毛巾擦干雙手、前臂及上臂下1/3。

（二）取適量的免沖洗手消毒劑抹至雙手的每個部位、前臂及上臂下1/3，并認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒劑干燥。

第五條醫務人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。

多重耐藥菌管理制度

一、監測范圍

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

二、報告及流行病學調查

臨床發現耐藥菌株病例后應及時報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行督導及流行病學調查。具體步驟如下：

（一）微生物室發現MRSA、VRE、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株時，應立即電話通知主管醫師，同時報告醫院感染管理科，并在檢驗單上蓋上“耐藥菌株，請隔離”字樣的印章后發放報告單；待lis系統上線后，系統自動提示“以下病人發生多重耐藥請處理”，臨床科室打印報告單上可顯示“多重耐藥菌”的字樣。

（二）醫院感染管理科在接到報告后，對病例進行調查，并監督消毒隔離及防護措施的執行情況。

（三）主管醫師應立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫護人員，做到人人知曉。

（四）對患者實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），在床頭牌、病歷夾上放置相應隔離標志。

（五）多重耐藥菌感染病人如需手術，應在《手術通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒。

（六）做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程處置。

三、其它耐藥菌管理：根據我院細菌培養情況，除上述耐藥菌外，其它耐藥菌可參照上述規定執行。

多重耐藥菌感染預防控制制度

一、臨床醫生在接診感染疾病患者后，及時送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果。

二、微生物實驗室對標本進行細菌培養、鑒定、藥敏試驗后，如發現多重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫院感染管理科，并及時發出書面報告。三、一旦檢出多重耐藥菌，所在病區及時對患者進行接觸隔離，并嚴格做好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥感染的患者嚴格實施單間隔離，對其他多重耐藥菌感染者實行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。

四、設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫務人員，以防止耐藥菌的交叉傳播。

五、強化醫務人員手衛生管理。在接觸病人感染和定植部位時必須戴手套，接觸患者前后、接觸患者周圍環境后、摘手套后立即洗手及衛生手消毒。

六、加強診療環境的衛生管理。使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每班進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染時應立即消毒。

七、患者轉診之前應通知接診的科室，以便采取相應傳播控制措施。

八、患者標本連續2次（間隔應大于24h）耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈無標本可送，方可解除隔離。

九、在有流行病學證據顯示多重耐藥菌的傳播與環境來源相關時，對環境如物品表面、公用設施進行采樣培養。

十、如果采取以下控制措施，但傳播仍然繼續時，該病區應暫停收治患者，對環境進行徹底清潔消毒和評估。多重耐藥菌感染病人的隔離制度

一、我院納入管理的多重耐藥菌

（一）MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；

（二）VRE—耐萬古霉素腸球菌科；

（三）多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR，PDR）（只有替加環素敏感或全耐）；

（四）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR）；

（五）耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌（CRECO）；

（六）耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。

三、多重耐藥菌患者的主要防控措施

（一）病房主要防控措施

1、患者安置：單間或床邊隔離。

2、隔離標識：護士站記事欄，病歷夾、床頭MDRO，手腕帶藍色圓點。

3、手衛生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒劑）。

4、個人防護用品：手套，隔離衣（放置床旁，隔離衣固定使用每天更換）。

5、常用診療用品：專用體溫表、血壓計、聽診器等（放置床旁）。

6、醫療廢物、生活垃圾：帶蓋黃色醫療廢物桶套雙層黃色醫療廢物袋（放置床旁），盛裝醫療廢物和生活垃圾，密閉運送。

7、共用物品：每次用后必須消毒或滅菌（如輪椅、心電圖機等500mg/L含氯消毒劑擦拭；換藥碗、穿刺包等送消毒供應中心滅菌）。

8、儀器和環境：儀器表面：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次：地面、床單元每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次。

9、病人標本用密閉容器運送

10、連續2個標本（每次間隔＞24h）均未培養出同種細菌，或者臨床癥狀消失，方可解除隔離

（二）醫技科室主要防控措施

1、患者外出檢查時，各環節做好交接班，查看患者手腕帶多重耐藥菌標識。

2、手衛生：洗手或使用手消毒（配備手消毒劑）。

3、個人防護用品：手套，隔離衣（配備在檢查室）。

4、醫療廢物、生活垃圾：帶蓋黃色醫療廢物桶套黃色醫療廢物袋（雙層），密閉運送。

5、共用物品：每次用后必須消毒或滅菌。

6、儀器和環境：每個患者檢查完后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭或消毒濕紙巾擦拭；更換床單或治療巾。

多重耐藥菌管理聯席會議制度

一、醫院感染管理科負責組織多重耐藥菌管理的聯席會議。

二、醫務部、微生物實驗室、護理部、藥學部等部門接到通知后必須按時參加會議。

三、各部門負責匯報本部門多重耐藥菌管理工作情況，有疑難問題提出共同討論。

四、醫院感染管理科負責做好會議記錄，相關信息根據情況及時反饋分管院長和相關部門。

多重耐藥菌管理多部門協作制度

一、醫院感染管理科、微生物實驗室、藥學部、醫務部、護理部及臨床科室負責人等多學科共同參與，針對醫院多重耐藥菌感染的現狀，定期召開會議，研究多重耐藥菌感染的現狀及防控對策，采取有效措施，預防控制多重耐藥菌的傳播。

二、微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，并在聯席會議上進行通報。

三、醫院感染管理科加強對多重耐藥菌防控措施如手衛生、隔離措施、無菌技術等的指導、檢查與考核，并在聯席會議上對存在的問題進行通報。

四、藥學部參加臨床科室多重耐藥菌患者臨床會診并對其用藥合理性進行指導、監督，對不合理用藥情況在聯席會議上進行通報。

五、醫務部、護理部和各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫院感染控制工作，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規范，及時總結工作中存在的問題，在聯席會議上協調解決。

多重耐藥菌管理協作機制及落實方案

監測、控制多重耐藥菌是醫院感染控制管理的重點與難點，需要臨床醫護人員、藥學部、檢驗科微生物室及醫院感染管理科人員共同協作完成。因此，經醫院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協作機制，具體方案如下：

1、在醫院感染管理委員會下設立多重耐藥菌管理小組。

2、由醫院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯席會議制度，上報醫院感染管理委員會討論，通過以后編入《醫院制度匯編》，并要求相關科室執行。

3、多重耐藥菌的管理主要由醫院感染管理科牽頭，醫務部、護理部、檢驗科、藥學部及臨床科室協作進行。

4、檢驗科微生物室負責多重耐藥菌的診斷和監測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上標記“多重耐藥菌”的字樣，并同時告知送檢的臨床科室和醫院感染管理科。

5、醫務部負責督促醫生落實《多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，主管醫師必須下“接觸隔離”的長期醫囑，并嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫囑。

6、護理部主要督促護理人員落實《多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。

7、藥學部和醫務部應加強對抗菌藥物的管理，定期公布各臨床科室抗菌藥物的使用情況。

8、臨床科室必須嚴格落實《多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。

9、醫院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應立即到相關科室督促落實相應預防和控制措施并給予指導。對不執行或者未嚴格落實預防和控制措施的科室，醫院感染管理科將給予嚴格的質量考核。

10、檢驗科微生物室、藥學部、醫院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況以及預警信息。

多部門的協作機制將加強醫院感染管理科與醫務部、護理部、檢驗科、藥學部及臨床科室的聯系，避免醫院感染管理科單槍匹馬，孤軍奮戰，增強合作意識，同時通過聯席會議提高臨床科室的執行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯合干預，取得成效。

呼吸機相關肺炎預防控制制度

一、對VAP高危因素的患者，做好口腔護理。

二、如無禁忌癥，應將床頭抬高約30°。

三、手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）早期下床活動。

四、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

五、積極使用胰島素控制血糖在80-110mg/dl

六、常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防VAP。

七、使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點：

（一）嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣。

（二）如要插管，盡量使用經口的氣管插管。

（三）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上。

（四）吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生。

（五）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。

（六）每日停用或減量鎮靜劑一次，評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數。

八、醫務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓。

導管相關血流感染預防控制制度

一、置管時

（一）嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。

（二）嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

（三）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

（四）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（五）采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

（六）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

二、置管后

（一）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

（二）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

（三）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生。

（四）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。

（五）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

（六）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。

（七）嚴格保證輸注液體的無菌。

（八）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（九）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。

（十）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

（十一）導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

導尿管相關尿路感染預防控制制度

一、置管前

（一）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（二）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（三）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（四）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（五）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

二、置管時

（一）醫務人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。

（二）嚴格遵循無菌技術操作原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（三）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則消毒外陰。

（五）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩妥，不會脫出。

（六）置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

三、置管后

（一）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（二）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（三）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（四）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應對引流袋的針孔處消毒后無菌采集標本，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

（五）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（六）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（七）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

（八）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。（建議更換頻率可為導尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（九）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（十）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

（十一）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。

（十二）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。

外科手術部位感染預防控制制度

一、手術前

（一）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。

（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（三）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發。

（四）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛生行政部門批準的合適的消毒劑以適當的方式消毒手術部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。

（五）如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘-1小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（六）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。

〔七）手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。

（八）重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

二、手術中

（一）保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，最大限度減少人員數量和流動。

（二）保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平

（三）手術中醫務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范。

（四）若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（五）手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術部位的壞死組織，避免形成死腔。

（六）術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執行具體專業要求。

（七）沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

（八）對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

三、手術后

（一）醫務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生。

（二）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。

（三）術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。

（四）外科醫師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，出現分泌物時應當進行微生物培養，結合微生物報告及患者手術情況，對外科手術部位感染及時診斷、治療和監測。

皮膚軟組織感染預防控制制度

一、保護皮膚的屏障功能

對皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的創傷、檢查和治療：護理時避免推拉動作；擦洗后外用保濕潤膚劑；積極治療原發皮膚病，防止長期應用超強度糖皮質激素。

二、提高機體的抵抗力

積極治療基礎疾病，如糖尿病應及早控制；.對反復發生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情應用免疫增強劑。

三、合理選用抗生素

無菌手術或皮膚功能障礙的患者，不主張常規應用抗生素預防，如手術創面大，或發生皮膚感染的機會增加時，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應用，防止耐藥性發生。

醫療廢物管理制度

一、各科人員掌握醫療廢物的分類方法，嚴格分類收集，不得混放。

二、醫療廢物包裝物與容器應符合國家規定，外標識明確。

三、醫療廢物分類收集并做好登記，與后勤服務中心回收人員雙方簽字，內容完善，登記資料保存三年。

四、配備好必備的防護用品，如：手套、膠鞋、口罩、帽子、防滲漏圍裙等，處理醫療廢物時，做好個人防護，防止職業暴露。

五、使用后的醫療廢物運送工具及時清潔、消毒。

六、不得買賣醫療廢物，不得將醫療廢物混入生活垃圾，不得露天堆放醫療廢物，醫療廢物暫存時間不得超過2天，貯存場所防漏、防鼠、防蠅、防盜。

七、發生因醫療廢物處理不當導致環境污染，應及時采取必要的控制措施，上報衛生行政主管部門。

八、發生職業暴露時，應按職業暴露后的處理流程進行處理。

醫院污水管理制度

一、醫院污水必須達到衛生部頒發的《醫院污水排放標準》方可排放。

二、保持污水排放系統通暢，定期做好系統維修。

三、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

四、做好日常監測工作，每日監測污水總余氯至少2次，每日測定水質、水量并作好記錄。

五、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L。

六、污水處理原料妥善保管，合理配備。

七、保持污水處理站及周圍環境的清潔。

醫療廢物分類收集制度

一、醫療廢物產生地點將醫療廢物分類收集。

二、盛裝醫療廢物前，應當對廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。

四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，由藥學部、放射科等相關科室依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

五、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當由藥學部交由專門機構處置。

六、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應當由醫學裝備部交由專門機構處置。

七、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，由產生單位首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；

八、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。

九、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層醫療廢物袋包裝，并及時密封。

十、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面有警示標識，放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫療廢物儲存制度

一、建立醫療廢物暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

二、必須與生活垃圾存放地分開，有防雨淋的裝置，地基高度確保設施內不受雨洪沖擊或浸泡。

三、必須與醫療區、食品加工區和人員活動密集區隔開，方便醫療廢物的裝卸、裝卸人員及運送車輛的出入。

四、應有嚴密的封閉措施，設專人管理，避免非工作人員進出，以及防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

五、暫存間地面和1米高的墻裙須進行防滲處理，地面有良好的排水性能，易于清潔和消毒，產生的廢水應采用管道直接排入醫療衛生機構內的污水處理系統，禁止將產生的廢水直接排入外環境。

六、暫存間外宜設有供水龍頭，以供對暫存間貯存轉運用物清潔。

七、避免陽光直射室內，應有良好的照射設備和通風條件。

八、在室外明顯處應張貼標識有“禁止吸煙、飲食、危險廢物”的警示標識；在室內分別張貼“感染性廢物”、“損傷性廢物”、“病理性廢物”、“藥物性廢物”、“化學性廢物”標識，各類廢物在相應標識下的醫療廢物暫存箱中暫存，醫療廢物暫存箱應保持密閉。

九、醫療廢物轉交出去后，應當對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。

十、暫時貯存病理性廢物，應當具備低溫貯存或防腐條件。

醫療廢物因故臨時在院內暫存的應急管理制度

一、保潔公司

1、每日從各臨床科室收集醫療廢物后，送至醫院醫療廢物暫存間，放入醫療廢物桶的必須加蓋密閉；

2、未放入醫療廢物桶的密閉包裝后直接放在暫存間地面，鎖好暫存間門，防止外流外泄；

3、每日對醫療廢物暫存地及醫療廢物使用2000mg/L有效氯噴灑消毒。

二、臨床科室

積極配合醫療廢物的處理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛裝于雙層黃色醫療廢物袋內密閉，用扎帶吊牌封口運送。

三、醫院感染管理科

每日對醫療廢物暫存地消毒及處理流程進行監督指導，并有工作記錄。

四、后勤服務中心 負責保潔公司的管理督導。

醫療廢物交接登記制度

一、各科室在醫療廢物產生時即按醫療廢物種類進行分類收集，盛裝達容積的四分之三后必須將包裝袋扎口、貼標簽，置入專用黃色醫療廢物桶內。

二、運送員必須與科室做好醫療廢物交接登記工作，填寫“醫療廢物交接登記本”，科室和回收人員核對并雙簽字。

三、醫療廢物運送員按醫院“醫療廢物管理制度”的要求，用專用的車輛，按指定的路線，將各科室醫療廢物運送到醫療廢物暫存處，并分類放入暫存處的周轉箱內，嚴禁將醫療廢物放在地面上。

四、后勤服務中心人員督導醫療廢物收集員做好與武漢市漢氏公司的交接登記工作，按要求填寫“醫療廢物轉移聯單”。

五、醫療廢物交接登記的所有資料至少保存三年。

醫療廢物包裝運送制度

一、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

二、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

三、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別、重量及需要的特別說明等。

四、運送人員在運送醫療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送至暫時貯存地點。

五、醫療廢物運送員使用專用醫療廢物運送車，到各科污物間內收集醫療廢物，密閉運送到醫療廢物暫存處，并與科室做好交接登記工作。

六、工人在處理、運送醫療廢物時必須做好個人防護工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡膠手套，存放站工作人員還應穿水鞋。注意嚴禁戴著手套直接按電梯按鍵，工作完畢用洗手液及流動水認真清洗雙手。

七、運送人員在運送醫療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫療廢物直接接觸身體。

八、運送醫療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角，易于裝卸和清潔的專用運送工具。

九、每天運送工作結束后，應當對運送工具及時進行清潔和消毒。

醫療廢物暫存處管理制度

一、醫療廢物暫存處要有嚴密的封閉措施，應防盜、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，避免陽光直射。

二、醫療廢物貯存處要有明顯的“醫療廢物”警示標識和“禁止吸煙、禁止飲食”等警示標識。

三、不得在非暫時貯存場所堆放或存放醫療廢物；不得將醫療廢物自行運出本院，不得接受非本院產生的醫療廢物。

四、貯存的醫療廢物要及時清運，貯存時間最長不得超過48小時。由專人管理，防止非工作人員接觸醫療廢物。貯存時間超過時限集中處置單位仍未前來收集的，應當及時向后勤服務中心及醫院感染管理科報告。

五、收集、運送醫療廢物的人員要有嚴格的防護措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡膠防水鞋等。

六、醫療廢物每次清運后應當對暫時貯存場所和設備、設施進行清潔和消毒，污水應當排入污水處理系統。

七、每天用紫外線燈管空氣消毒1次，每次消毒時間為1小時。

八、紫外線燈管表面要保持干凈，每周用含有95%的酒精的紗布擦拭一次。

九、掌握在醫療廢物分類收集、運送、暫存及處置過程中預防被醫療廢物刺傷、擦傷等損害的措施及發生后的處理措施。

十、在收集、運送、暫存醫療廢物的過程中，要防止醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故情況的發生；一旦出現醫療廢物流失、泄露和擴散的意外事故，按我院《醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事件的應急預案》處理。

十一、嚴禁轉讓、買賣醫療廢物。

醫療廢物處置職業安全防護制度

一、醫療廢物相關工作人員應掌握有關醫療廢物管理的相關法律、法規、規章等的規定。

二、對醫療廢物進行分類收集、運送、暫時貯存，掌握正確操作方法和操作程序，減少或杜絕意外事故發生。

三、行醫療廢物處理工作時應做好職業防護，穿工作服、戴橡膠手套、穿長筒膠靴、戴口罩、帽子。醫療廢物處理完成后立即按六步洗手法清洗雙手。

四、醫療廢物收集、運送、儲存過程應當嚴防造成包裝物或容器破損和醫療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫療廢物直接接觸身體，一旦泄露應及時更換盛放容器，并對污染區域徹底消毒處理。

五、醫療廢物收集、運送、儲存及處置過程中應注意預防被醫療廢物刺傷、擦傷，如不慎發生刺傷、擦傷等須立即采取緊急處理措施。

六、職業暴露后，向醫院感染管理科報告備案，醫院感染管理科應進行登記，感染科負責咨詢和處置。

七、醫療廢物相關工作人員須每年進行一次健康檢查。

非結核分支桿菌感染控制措施

一、耐高溫、耐高濕的醫療器械、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。

二、消毒藥械、一次性醫療器械、器具和用品應當符合國家有關規定。三、一次性使用的醫療器械、器具和用品不得重復使用。

四、進入人體組織和無菌器官的相關醫療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關醫療器械、器具及用品必須達到消毒水平。

五、醫療機構應當遵循無菌技術操作規程，規范使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑等，防止二次污染。

六、濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱的濕化裝置應當使用無菌水。

七、抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應當注明時間，規范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。

八、使用液體化學消毒劑時，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關規定。同時加強對使用中的液體化學消毒劑的濃度監測。

九、執行無菌技術操作規程。醫療機構醫務人員實施手術、注射、插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規程和手衛生規范，避免因醫務人員行為不規范導致患者發生感染，降低因醫療用水、醫療器械和器具使用及環境和物體表面污染導致的醫院感染。

十、聚集性、難治性手術部位或注射部位感染時，應當及時進行非結核分枝桿菌的病原學檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床及時應用抗菌藥物，有效控制非結核分枝桿菌醫院感染。

十一、醫療機構發生非結核分枝桿菌感染的暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》等有關規定進行報告。

氣性壞疽院內感染的預防措施措施

氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌屬細菌（產氣莢膜桿菌是其代表）引起的急性特異性感染。是感染性疾病，而不是傳染病，在皮膚健康的一般人群中，氣性壞疽不會傳播流行。在特定的條件下（開放的傷口被病原體污染）有很強的傳染性，即在外傷病人之間或手術病人之間，容易造成“交叉感染”。因此應重視這類細菌導致的院內感染。

氣性壞疽院內感染預防措施如下：

一、醫務人員采取標準預防措施，做好自我防護。

二、病人應單間隔離，聽診器等醫療器械和用品單獨使用。

三、診療器械應遵循先消毒，后清洗，再滅菌的原則。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明顯污染時應采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min，然后按規定清洗，滅菌。

四、物表和環境的消毒：手術室或換藥室，每例患者之間應及時進行物體表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。終末消毒處理時采用3%過氧化氫20ml/m3噴霧或過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸（濕度70%-90%）或5%過氧乙酸2.5ml/m3噴霧（濕度20%-40%）。

五、清創或手術后的手術間應徹底消毒后再使用。

六、患者用過的床單、被罩、衣物等單獨收集，需重復使用時應專包密封，標識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。接觸患者創口分泌物的紗布、紗墊等敷料、一次性醫療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，標簽注明“氣性壞疽感染性廢物”，按醫療廢物處理。

朊病毒、氣性壞疽和突發不明原因傳染病的病原體污染物品和環

境的消毒

一、朊病毒

（一）消毒方法

1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理。

2、可重復使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危險組織（大腦、硬腦膜、垂體、眼、脊髓等組織）污染的中度和高度危險性物品，使用后的物品浸泡于1mol∕L氫氧化鈉溶液內作用60min，然后按WS310.2中的方法進行清洗、消毒與滅菌，壓力蒸汽滅菌應采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；

3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的低度危險物品和一般物體表面應用清潔劑清洗，根據待消毒物品的材質采用10000mg/L的含氯消毒劑或1mol/L氫氧化鈉溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并確保所有污染表面均接觸到消毒劑。

4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的環境表面應用清潔劑清洗，采用10000mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15min。為防止環境和一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺，操作完成后按特殊醫療廢物焚燒處理。

5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危險組織（腦脊液、腎、肝、脾、肺、淋巴結、胎盤等組織）污染的中度和高度危險物品，傳播朊病毒的風險還不清楚，可參照上述措施處理。

6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危險組織污染的低度危險物品、一般物體表面和環境表面可只采取相應常規消毒方法處理。

7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他無危險組織污染的中度和高度危險物品，采取以下措施處理：

（1）清洗并按常規高水平消毒和滅菌程序處理；（2）除接觸中樞神經系統的神經外科內鏡外，其他內鏡按照國家有關內鏡清洗消毒技術規范處理；

（3）采用標準消毒方法處理低度危險性物品和環境表面，可采用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑或相當劑量的其他消毒劑處理。

（二）注意事項

1、當確診患者感染朊病毒時，應告知醫院感染管理及診療涉及的相關臨床科室。培訓相關人員朊病毒相關醫院感染、消毒處理等知識。

2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的中度和高度危險物品，使用后應立即處理，防止干燥；不應使用快速滅菌程序；沒有按正確方法消毒滅菌處理的物品應召回重新按規定處理。

3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的中度和高度危險物品，不能清洗和只能低溫滅菌的，宜按特殊醫療廢物處理。

4、使用的清潔劑、消毒劑應每次更換。

5、每次處理工作結束后，應立即消毒清洗器具，更換個人防護用品，進行手的清潔與消毒。

二、氣性壞疽病原體

（一）消毒方法

1、傷口的消毒采用3%過氧化氫溶液沖洗，傷口周圍皮膚可選擇碘伏原液擦拭消毒。

2、診療器械的消毒應先消毒，后清洗，再滅菌。消毒可采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按規定清洗，滅菌。

3、物體表面的消毒手術部（室）或換藥室，每例感染患者之間應及時進行物體表面消毒，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑擦拭。

4、環境表面的消毒手術部（室）、換藥室、病房環境表面有明顯污染時，隨時消毒，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

5、終末消毒手術結束、患者出院、轉院或死亡后應進行終末消毒。終末消毒可采用3%過氧化氫或過氧乙酸熏蒸，3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，過氧乙酸按照1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，濕度為20%～40%。

6、織物消毒患者用過的床單、被罩、衣物等單獨收集，需重復使用時應專包密封，標識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。

（二）注意事項

1、患者宜使用一次性診療器械、器具和物品。

2、醫務人員應做好職業防護，防護和隔離應遵循WS/T311的要求；接觸患者時應戴一次性手套，手衛生應遵循WS/T313的要求。

3、接觸患者創口分泌物的紗布、布墊等敷料、一次性醫療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，按醫療廢物處理。醫療廢物應遵循《醫療廢物管理條例》的要求進行處置。

三、突發不明原因傳染病的病原體

突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具與物品的處理應符合國家屆時發布的規定要求。沒有要求時，其消毒的原則為：在傳播途徑不明時，應按照多種傳播途徑，確定消毒的范圍和物品；按病原體所屬微生物類別中抵抗力最強的微生物，確定消毒的劑量（可按殺芽孢的劑量確定）；醫務人員應做好職業防護。

埃博拉出血熱的個人防護用品使用規范

一、原則：醫務人員應當在標準預防的基礎上，嚴格采取接觸隔離及飛沫隔離的預防措施。

二、防護技術

（一）一般防護：適用于預檢分診及普通門（急）診、普通病房的醫務人員。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、工作時應穿工作服、戴外科口罩。

3、認真執行手衛生，必要時戴手套。

（二）一級防護：適用于發熱門(急)診的醫務人員。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

3、工作時應穿一次性防護服、戴工作帽和醫用防護口罩，乳膠手套、防護眼鏡。

4、嚴格執行手衛生。

5、結束工作時進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。

（三）二級防護：適用于進入留觀室、隔離病房的醫務人員。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

3、進入隔離病房的醫務人員必須戴醫用防護口罩，穿防水隔離衣、防護面屏，外層手套，靴套。嚴格按照區域管理要求，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手衛生與防護 穿戴防護用品應遵循的程序

清潔區進入潛在污染區：洗手→戴醫用防護口罩→戴帽子→戴防護眼鏡→穿一次性防護服→戴乳膠手套→進入潛在污染區

潛在污染區進入污染區：手消毒→戴防護面罩→穿防水隔離衣→戴外層手套→穿靴套→進入污染區

摘防護用品應遵循的程序：

（1）醫務人員離開污染區進入潛在污染區前：手消毒→摘外層手套→手消毒→脫防水隔離衣→脫靴套→手消毒→摘防護面罩→手消毒→進入潛在污染區。用后物品分別放置于專用污物容器內。

（2）從潛在污染區進入清潔區前：手消毒→脫內層手套→手消毒→脫一次性防護服→手消毒→脫防護面鏡→摘帽子→摘醫用防護口罩→洗手和/或手消毒→進入清潔區。

沐浴、更衣→離開清潔區。

（四）三級防護：適用于為病人進行有創操作如給呼吸道傳染病病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫務人員。

除二級防護外，還應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

隔離留觀室、隔離病區必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預防醫務人員發生銳器傷。

埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則

一、地面、墻壁、門窗等物體表面：500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑擦拭。如遇病人排泄物和嘔吐物污染，用漂白粉覆蓋，待液體吸收后清理，倒入污水處理系統，再用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑擦拭環境表面。

二、空氣：加強開窗通風。必要時，有人房間可用3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，無人房間可用過氧乙酸按照lg/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5m1/m3氣溶膠噴霧，濕度為20%～40%

三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。

四、病人的排泄物、分泌物：要及時消毒處理，每病床須設置加蓋容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液處理60分鐘。經消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房廁所。每天消毒痰具一次。

五、體溫計使用后用500mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘后干燥保存。

六、血壓計、聽診器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。

七、壓舌板采取一次性使用。

八、診療與護理用品：盡可能使用一次性用品，使用后均按照醫療廢物處置；必須重復使用的診療器械、器具和物品應先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再按照常規程序放置在套藍色袋的容器內送中心供應室集中處理。

九、標本采集：做好個人防護，標本轉運應當置于符合規定的具有生物危險標簽、標識、運輸登記表、警告用語和提示用語的容器內，容器應置于具有防水、防破損、防滲漏、耐高溫、耐高壓的外包裝中，主容器與外包裝間填充足夠的吸附材料。標本由專人、專車護送至衛生計生行政部門指定的專門實驗室檢驗，護送過程中應當采取相應的防護措施。

十、病人尸體：病故的尸體用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑浸濕的布單嚴密包裹，口、鼻、耳、肛門、陰道要用浸過500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑棉球堵塞后用密封防滲漏物品雙層包裹，及時火化。

十一、運輸工具：車、船內外表面和空間，可用500mg/L～1000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液噴灑至表面濕潤，作用60min。密封空間，可用過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，濕度20%～40%

十二、醫療廢物管理：按照呼吸系發熱門診醫院感染管理制度中對醫療廢物管理的要求。

消毒供應中心醫院感染管理制度

一、周圍環境清潔、無污染源、區域相對獨立；通風、采光良好。

二、建筑布局應分為輔助區域和工作區域。工作區域分去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區；三區劃分清楚，區域間應有實際屏障，去污區和檢查包裝區設立人員出入緩沖間和物品通道。

三、建立健全各項規章制度：包括工作管理、消毒隔離、監測、儀器與設備管理、職業防護、質量控制過程的記錄和突發事件的應急預案，并具體落實，確保醫療用品使用安全。

四、做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。消毒供應中心物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱、規格、數量、回收者等。

五、按照規定的路線由專人，用污物回收車進行回收，用具每日清潔。清點分類應在去污區的分類臺上進行，不得出現潔污交叉或物品回流。

六、滅菌物品分類放置、位置固定、標識清楚，按有效期順序排列，嚴禁過期。存放架必須離地面20-25cm，離天花板50cm，離墻5cm處儲存。

七、滅菌物品存放的有效期：紡織品包裝有效期為7天；醫用一次性紙塑袋包裝有效期為6個月（壓力蒸汽滅菌）、環氧乙烷滅菌的有效期為12個月；使用一次性醫用皺紋紙、醫用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。八、一次性使用無菌醫療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區；入庫時檢查并應記錄入庫日期、產品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。棉簽、棉球、紗布批號改變應送微生物實驗室檢測。

九、做好消毒滅菌的各項監測工作。

手術室醫院感染管理制度

一、根據功能和感染管理要求區域劃分為潔凈區和非潔凈區。

二、手術室內物品必須保持清潔、整齊，物體表面無塵埃，地面無碎屑、無污跡。

三、每日手術開始前和結束后，對手術間各種設施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。術中被血液或體液污染應及時用含氯消毒劑擦拭。

四、不同區域、不同手術間的保潔工具（拖布、抹布）應分開使用。

五、接送病人應用交換車，并保持車輛清潔。

六、潔凈手術室凈化系統應在術前30分鐘開啟，接臺手術前應自凈30分鐘。

七、潔凈手術間每周清洗回風口及濾網，設備層有專人管理，定期更換過濾網，并有維護記錄。

八、術中產生的廢棄物嚴格按《醫療廢物管理條例》及有關規定處理。

九、手術人員經專用通道、更衣換鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可進入手術間。

十、患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員不得進入手術室。

十一、除參與手術的醫生、護士、麻醉師外，應限制其他人員進入手術室。嚴格限制參觀人數，且按指定手術間參觀手術，不得隨意走動和出入，應與手術者和手術無菌臺保持30cm以上的距離。

十二、特殊感染手術處置要求：氣性壞疽、朊毒體及突發原因不明傳染病病原體感染視為特殊感染性手術。安排在隔離手術間進行，禁止參觀。手術人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術間后，不得隨意出入。

十三、職業安全：遵守標準預防原則，配備醫用防護口罩或眼罩等防護用品。掌握職業暴露及利器傷后緊急處理與報告制度。

重癥醫學科醫院感染管理制度

一、進入ICU工作人員需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。

二、應嚴格執行手衛生制度。

三、患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。

四、醫護人員應接受醫院感染控制相關知識的培訓，衛生保潔人員應接受消毒隔離知識和技能的培訓。

五、感染與非感染病人分開安置，疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于經空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應暫隔離于負壓病房，并立即聯系轉院。

六、對于多重耐藥菌感染的病例，應有醒目的標識，盡量隔離于單獨房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中放置。

七、盡量減少不必要的訪客探視，進入病室探視病人前和結束探視離開病室時，應洗手或用快速手消毒液消毒雙手。

八、環境管理：保持空氣清新，各類物表每日擦拭，有血液或體液污染時，立即使用消毒劑擦拭，各室抹布應分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置。

九、每日清潔消毒應按順序進行：從值班室、辦公室、治療室、病房、走廊。

新生兒科醫院感染管理制度

一、工作人員身體健康，無傳染病，定期進行健康體檢。

二、凡患有急性呼吸道感染、胃腸炎、皮膚滲出性病灶等，應離崗或調崗。

三、嚴格執行探視制度，探視者洗手或手消毒后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

四、環境管理：母嬰室環境清潔、空氣清新、通風良好，室內溫度保持在24-26℃，濕度50%-60%。

五、每日用消毒液擦拭室內物體表面。

六、每月對使用中的消毒液、物體表面和醫護人員手衛生等進行微生物監測。

七、為嬰兒哺乳前應洗手，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨消毒滅菌，以防交叉感染。

八、嬰兒用眼藥水、撲粉、浴液、浴巾及治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫院感染流行時應嚴格執行分組護理的隔離技術。

九、所有人在接觸每個嬰兒前后均需認真洗手或快速手消毒劑進行消毒。

十、新生兒出院后，床單位、保溫箱等應進行終末消毒。血液凈化中心醫院感染管理制度

一、布局合理，設有普通病人血液透析間（區）、隔離病人血液透析間（區）。

二、醫護人員進入血液凈化室應著清潔工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。

三、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。

四、嚴格執行無菌操作，并按照標準預防的原則，落實個人防護措施。

五、在進行首次透析、轉院透析治療前及透析治療后每半年對患者進行經血傳播疾病相關標志物的檢查，傳染患者透析在隔離專區內進行，固定床位，專機透析，急診患者應專機透析。

六、加強醫護人員消毒滅菌知識和醫院感染知識的培訓，提高個人防護和醫院感染控制意識。

七、保持室內清潔、干燥，室內每日通風換氣不少于2次，每日用空氣消毒機消毒空氣2小時，限制流動人員，治療和護理操作時禁止探視。

八、保持透析室地面、桌面等物體表面清潔、干燥，每日每班進行消毒；透析機表面每機每次進行消毒；有可見污染時及時用消毒液擦拭，床單及被套一人一更換。

九、每透析一人次應根據透析機的型號和要求對透析機進行清洗消毒。

十、每月對透析用水、透析液等進行細菌學監測，每季度對內毒素進行檢測并保存記錄。

十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重復使用。

十二、定期監測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當，有效含量準確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

十三、定期對水處理系統進行維護與消毒并有記錄。

十四、對透析中出現發熱反應的患者，及時進行血培養和透析液培養，查找感染源，采取控制措施。

十五、醫療廢物管理：按照醫療廢物管理規范執行。

內鏡室醫院感染管理制度

一、內鏡室設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室、消毒儲存柜等，并保持室內通風良好。

二、不同部位內鏡的診療工作必須分室進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備必須分開。

三、內鏡及附件用后應嚴格按照規范進行清洗、消毒。

四、進入人體消化道、呼吸道或粘膜的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等，必須達到高水平消毒。胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡用2%堿性戊二醛浸泡消毒不得少于10分鐘；支氣管鏡不得少于20分鐘；結核桿菌等特殊感染病人使用后的內鏡不得少于45分鐘。消毒后用流動水充分沖洗，支氣管鏡沖洗后還需干燥。

五、凡進入人體無菌組織或穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌；根據其特點采用壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌。

六、每日診療工作結束，內鏡浸泡消毒時間應延長至30分鐘。必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。

七、內鏡室應做好清洗消毒登記工作，登記包括病人姓名、內鏡編號、清洗起止時間、消毒起止時間、操作起止時間及操作人員姓名。

八、操作和清洗內鏡時應穿防滲圍裙或外衣，戴橡膠手套，配備防護眼鏡或面罩。

九、消毒滅菌效果監測：每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，消毒劑若低于有效濃度應立即更換。

十、每月對消毒后內鏡進行細菌學監測。

介入室醫院感染管理制度

一、建筑布局：布局合理，潔污分開。物品按照無菌、清潔、污染分開有序擺放。

二、人員管理：凡進入室內的工作人員，必須更換專用的衣、褲、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發，外出時應更換外出鞋，穿外出衣。手術完畢后，衣褲、口罩等須放到指定地點。

三、醫護人員應嚴格無菌操作，操作前應進行外科手消毒。

四、醫護人員應做好自身防護。

五、各類物品消毒滅菌符合國家規范。

六、室內應保持清潔、整齊、干燥。

七、遵守一次性使用無菌器械用品的相關管理規定，產品證照齊全。

八、耗材按照相關要求進行管理，一次性使用耗材禁止重復使用。

九、可復用的器材、器具的清潔、清洗消毒滅菌由消毒供應中心統一集中規范處理。

十、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。

第五篇：醫院感染管理職責

醫院感染管理職責

榆次區人民醫院 二〇一五年十二月

持有部門：院感科

制訂者：蘆淑仙、韓瑞萍、院感委員會成員 制訂日期：二〇一五年十一月 審核者：張玉宏

審核日期：二〇一五年十二月 執行日期: 二〇一五年十二月

目 錄

醫務人

員

醫

院

感

染

管

理則····························································3 醫院感染

管

理

預

防

與

控

制

行

動劃················································5

醫院感染管理職責

醫院感染委員會職責········································································ 10 醫院感染管理專職人員職責···························································· 11 感染管理科主任職責········································································ 12 感染管理科干事職責········································································ 13 醫務科醫院感染管理職責································································ 14 護理部醫院感染管理職責································································ 14

守

計醫院感染管理職責 ···········································································15 設備科、總務科醫院感染管理職責 ···············································15 檢驗科醫院感染管理職責·································································16 藥劑科醫院感染管理職責·································································16 醫務人員醫院感染管理職責···························································· 16 臨床科室感染管理小組職責·····························································17 臨床、醫技科室科主任醫院感染管理職責·····································17 護士長醫院感染管理職責································································ 18 監控醫師醫院感染管理職責···························································· 18 監控護士醫院感染管理職責···························································· 18 醫生醫院感染管理職責···································································· 19 護 理人員醫院感染管理職責···························································· 19 醫務人員醫院感染管理守則

1、學習《醫院感染管理辦法》、《醫院感染診斷標準》、《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》、《傳染病防治法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》等法律法規，提高法制觀念。

2、自覺執行醫院感染管理委員會制定的相關規章制度。

3、醫務人員上班時著裝整潔，剪短指甲，不穿工作服就餐。

4、各類人員應自覺遵守手術室管理制度，禁止隨意出入手術室。

5、嚴格遵守無菌技術操作原則。

6、嚴格執行手衛生規范，正確洗手/手消毒和戴手套。

7、嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，保證進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器械必須一人一針一管一用。

8、日常工作中嚴格執行標準防護措施。

9、在診療工作中嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。

10、配合醫院感染管理科開展醫院感染相關項目監測。

ll、發現醫院感染散發病例應于24 小時內報告醫院感染管理科。

12、各類醫務人員在診療工作中發現傳染病痰情后應立即按要求登記和報告。

13、在出現醫院感染暴發趨勢或其它醫院感染突發事件時配合醫院感染管理科進行流行病學調查并落實控制措施。

14、嚴格按照醫療廢物分類存放的要求做好醫療廢物的分類管理工作，醫療廢物和生活垃圾不能混裝。

15、當醫務人員發生醫療銳器傷時按醫院相關流程處理。

榆次人民醫院

預防與控制醫院感染行動計劃

（2014—2017年）

為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》和《醫務人員職業暴露防護導則》等相關法規，制定本院行動計劃。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，加強醫院感染預防與控制工作，進一步加大員工對相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，健全完善相關的制度、職責，健全完善相關技術標準，推進醫院感染預防與控制工作科學規范，可持續發展，適應社會價值的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾健康服務需求。

二、工作目標

（一）總目標

以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“以病人為中心，一切為了病人，以質量為核心，優化發展環境”的感染防控理念，根據相關的標準操作規程，落實各項防控措施，提升醫院感染防控水平，提高醫療質量、保障醫療安全，利用信息化管理平臺，實施科學有效監控，6 及時反饋監測結果，持續改進醫院感染管理工作，提升醫院感染監測水平。

（二）質量目標

醫院感染率≤5% 醫療器械清洗、消毒滅菌合格率達100% 醫務人員手衛生依從率達90% 院感知識培訓≥3學時

（三）管理目標

1、重點部門的醫院感染管理。根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》《醫療廢物管理條例》《二級綜合醫院評審標準實施細則》和本院下發的《醫院感染管理規范》《醫院感染預防與控制標準操作規范》《榆次人民醫院醫院感染考核方案》，對照標準找差距，抓好醫院重癥醫學科、手術室、血透室、新生兒室、消毒供應室、人流室等醫院感染重點部門的質量管理的基礎工作，規范醫務人員行為，增強內涵建設，嚴格執行標準預防，質量管理達到國家有關要求。

2、降低醫院感染重點環節的風險。對外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發生率，如部位感染發病專率、不同危險指數手術部位感染發病率、外科醫生感染發病專率、不同危險指數等級的外科醫生感染發病專率、平均危險指數、醫師調整感染發病率等進一步降低。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素，得到有效控制，降低醫院感染風險。

3、醫院感染防控基礎性措施的管理。根據《醫療機構消毒技術規范》的要求，落實清潔、消毒、滅菌、隔離措施，以及醫務人員手衛生等的醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生依從性。

4、繼續教育目標的實現。

⑴對新上崗人員、進修實習生進行醫院感染知識崗前培訓。特別要進行 職業風險與職業防護的知識培訓。對全院醫務人員在工作中采取“標準預防”減少醫務人員院內感染，培訓考試合格后方能上崗。

⑵派重點科室感染監控人員參加預防與控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，以增長知識，提高專業素質。

⑶對適合我院實際情況的學習班，感染管理專職人員力爭參加，以便了解國內外感染動態和信息。加快知識更新，向國際標準化靠攏。根據國情，積極參加有關活動，充分發揮我們的權力，溝通信息，同時將所學知識、信息向全院各級各類醫護人員傳授，共同促進我院院感工作的開展。

⑷加強感染知識培訓，舉辦培訓班，提高感染管理的質量。

三、管理措施

質量管理措施 充分發揮醫院感染三級質控的作用，逐步完善質量管理體系，針對重點部門、重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），做好各級各類人員上崗前教育培訓，在崗人員強化教育，各科監控人員的重點教育，將質量考核指標科學量化，監控小組每日進行科室自評。

充分發揮院感二級質控管理作用，監控小組每月進行科室自評，月底考核匯總后寫出存在問題，報人力資源部給予考核同時上報院感科。院感科結合科室考核和平時監管，每月底召開會議，就匯總后存在的問題進行原因分析，提出整改措施以達到質量持續改進，院科二級進行手 衛生依從性調查，計算科室手衛生依從率。

多重耐藥菌感染病例的監測，下科現場督導，按照處置流程和防控措施的執行情況，有考核、有記錄、有反饋。

降低醫院感染風險重點環節的措施

1、院感科于2013年1月整理和修訂了《醫院感染管理規范》《醫院感染預防與控制標準操作規范》兩本內部資料，下發各科室，要求各科室認真組織學習，并結合科室自身情況，制定學習計劃，備查。結合已下發的《榆次人民醫院感染考核方案》定期不定期對臨床科室、重點部門、檢查指導院感防控措施的落實情況進行考核，每日上午查房，對全院綜合性監測，部位感染監測和目標性監測，尤其是重癥監護室、新生兒室、內鏡室、導管室、透析室、有考核、有記錄、有反饋，月底匯總后報人力資源部兌現。

2、加強對多重耐藥菌醫院感染防控措施的落實 多重耐藥菌已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，多重耐藥菌醫院感染控制，需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科、醫務科、護理部及醫院感染管理科人員共同協作才能完成。我院多重耐藥菌醫院感染管理制度及流程首先是微生物室檢測出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反饋檢驗結果；臨床科室接到通知單后，在晨會時向全科醫護人員通報，以防止耐藥菌交叉傳播；主管醫師第一時間下“接觸隔離”的長期醫囑，填報多重耐藥菌感染病例通知單一式兩份，科主任，護士長簽名后交院感科一份，科室留存一份，如為醫院感染病例應同時上報醫院感染報告卡；護士在執行醫囑后，應在病歷夾張貼藍色隔離標記，患者安置首選單間，醫護人員 應相對固定，接觸病人前后嚴格執行標準預防，認真做好手衛生工作，加強對保潔人員、家屬及陪護人員的宣教，限制探視及人員出入；加強診療環境的衛生管理，診療用品專人專用，室內物表、設施設備每班進行清潔和擦拭消毒，患者血液、體液污染之處應隨時消毒；患者轉科、轉院、請會診、到輔助科室進行檢查時應通知相關科室人員采取相應的傳播控制措施；患者標本在連續3次（間隔大于24小時）培養陰性或感染痊愈時，主管醫師應及時解除“接觸隔離”的醫囑，方可解除隔離。院感科在接到通知后，應于第一時間到現場進行指導，考核多重耐藥菌消毒隔離措施的落實情況。檢驗科每兩個月對全院細菌耐藥情況、多重耐藥菌的構成比、各重點科室病原菌耐藥趨勢等進行分析。

3、手衛生依從性管理措施 根據《規范》中手衛生工作的要求，院科兩級進行考核，以達到逐月提高，最終達到手衛生依從率90%。在全院統一張貼手衛生掛圖，配備紙巾盒等。在2016年之前逐步完成非手觸式水龍頭的改造工作。

4、加強醫院感染多學科合作的措施 醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力，推進醫院感染各項防控措施的有效落實。

榆次人民醫院院感科

2013年10月

醫院感染委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的 實施進行考核和評價；

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫院感染管理專職人員職責

醫院感染管理專職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

l、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

lO、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

12、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

感染管理科主任職責

1、在院長、分管院長的領導下負責醫院感染監控工作。

2、制定醫院感染監控計劃、制度，并組織實施。

3、定期向醫院感染管理委員會匯報醫院感染監控情況，負責準備醫院感染管理委員會會議的資料及議題。

4、執行各項監測制度，定期監測分析、匯總，每季度向院領導及各科室公布醫院感染各項監測情況。

5、指導和參與檢查各科室的消毒與隔離措施，負責環境衛生學監測。

6、參與醫院內消毒劑和抗生素的使用管理。

7、負責向醫院工作人員宣講、傳授有關醫院感染知識。

8、協調各科室的醫院感染監控工作。

9、當發生醫院感染流行、暴發時，負責進行流行病學調查并制定相應措施。

10、參與醫院醫療質量考評工作。

感染管理科干事職責

l、在科主任的領導下，協助制定醫院感染預防和控制方案及醫院感染管理制度。

2、負責醫院感染病例的監測、查詢、登記、匯總、上報工作。

3、負責醫院感染發病率的監測，并根據監測結果掌握醫院常見抗生素的敏感率，提出醫院抗感染藥物的管理措施。

4、負責醫院感染管理委員會的準備工作，定期向全院公布醫院感染監測結果和控制效果。

5、建立和完善各項消毒隔離措施，對本院的消毒隔離工作提供先進的方法，建立質量控制制度并監督實施。

6、對消毒藥械和一次性醫療衛生用品的使用、儲存、處理進行質量監督并提供信息。

7、參與全院醫務人員感染知識的教育和培訓。

8、學習和完善各項消毒措施和效果檢測方法，對消毒滅菌措施進行質量監控，學習和推廣應用新的消毒方法和制劑。

9、參與醫院感染專題的研究。

醫務科醫院感染管理職責

l、協助組織醫師和醫技部門人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗菌藥物合理應用、手衛生制度、一次性醫療用品的管理、醫務人員職業安全與防護等有關醫院感染管理的制度。

3、發生醫院感染流行或暴發時，統籌協調感染管理科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

護理部醫院感染管理職責

1、協助組織全院護理人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離制度、手衛生制度、一次性使用醫療用品的管理制度、醫務人員職業安全與防護等有關醫院感染管理的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發時，進行感染調查與控制工作，根據需要進行護士人力調配，實行分組護理。

醫院感染管理職責

l、負責組織對醫院各級管理、醫療、護理和工勤人員進行醫院感染管理知識和的培訓。

2、負責組織對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓。

3、按照醫院感染管理辦法，組織制定醫院感染知識培訓計劃。

4、負責組織全院人員的醫院感染知識的考試。

設備科、總務科醫院感染管理職責

l、設備科要依據衛生部《消毒管理辦法》和醫院有關消毒藥械管理辦法，采供合格的消毒或滅菌設備。

2、總務科負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

3、總務科負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

4、總務科監督醫院營養室的衛生管理_丁作，符合“中華人民共和國食品衛生法”要求。

5、總務科對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

檢驗科醫院感染管理職責

l、負責醫院感染常規微生物學監測。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

4、嚴格執行手衛生制度，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行標準預防原則，做好醫務人員職業安全與防護。

藥劑科醫院感染管理職責

l、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

醫務人員醫院感染管理職責

l、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定及時上報。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

臨床科室感染管理小組職責

l、在科主任的領導下開展工作。

2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

3、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行或暴發趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

4、采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度及手衛生制度。

7、嚴格執行標準預防原則，保障防護用品到位，做好醫務人員職業安全與防護。

8、做好對病區衛生員工作的培訓、指導和管理要作。

臨床、醫技科室科主任醫院感染管理職責

l、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、組織本科開展專題討論，宣傳預防感染知識。

3、全面管理監督感染控制計劃的落實。

4、督促指導醫務人員嚴格執行標準預防原則和手衛生制度。

5、了解本科室醫院感染情況，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的 傳播。

護士長醫院感染管理職責

l、管理和督促執行消毒隔離措施的實施，保證醫療用品的清潔、消毒與滅菌質量。

2、督促并指導監控護士做好醫院感染監控工作。

3、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術培訓。

4、對衛生員進行保潔工作和醫療廢物分類、收集、儲存、運送的培訓、指導和監督。

5、提供職業安全與防護用品，督促指導醫務人員嚴格執行標準預防原則和手衛生制度。

6、發現有關醫院感染問題及時向院感科反映并提出建議。

監控醫師醫院感染管理職責

l、協助科主任督促檢查本科室醫院感染控制措施的落實，并了解本科室醫院感染動態。

2、指導和督促主管醫師正確及時填報“醫院感染病例登記報告卡”。

3、一旦出現多重耐藥菌的感染病例，及時采取有效措施，防止醫源性傳播。

監控護士醫院感染管理職責

1、配合護士長嚴抓消毒隔離質量。

2、認真做好本科室的各項醫院感染管理工作。

3、發現醫院感染問題及時與院感科聯系，并分析原因，提出建議。

醫生醫院感染管理職責

l、對醫院感染病例應認真填寫“醫院感染病例報告卡”，并在24 小時內報告院感科。

2、對醫院感染病例盡量做出病原學診斷，并做藥敏試驗。

3、嚴格執行醫院感染各項控制措施，嚴格執行手衛生制度。

4、嚴格執行標準預防原則，做好職業安全與防護。

5、合理使用抗生素。

護理人員醫院感染管理職責

l、嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離措施及手衛生制度，預防院內感染發生。

2、協助和支持護士長、監控護士做好本科室感染監控工作。

3、督促和指導衛生員做好科室保潔工作和污物處理工作。

4、發現有關醫院感染危險因素及問題及時報告護士長。

5、認真學習掌握醫院感染基本知識。

6、嚴格執行標準預防原則，做好職業安全與防護。