第一篇：機(jī)械通氣臨床應(yīng)用.ppt.Convertor

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 第一節(jié)

機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)證和禁忌證

一、機(jī)械通氣的臨床目的 1.糾正低氧血癥。

2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，*但不必要恢復(fù) PaCO２至正常范圍。

3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群的疲勞。

5.手術(shù)麻醉過(guò)程中，ICU 的某些操作和疾病的過(guò)程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。

6.降低全身或心肌的氧耗量：

*如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。

7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過(guò)度通氣來(lái)降低已升高的顱內(nèi)壓。

二、機(jī)械通氣的禁忌證

通氣技術(shù)進(jìn)展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護(hù)下采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑≒SV）進(jìn)行機(jī)械通氣。但某些情況下應(yīng)禁忌：

①巨大肺大泡或肺囊腫，若行機(jī)械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內(nèi)壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。

②張力性氣胸伴有/不伴有縱隔氣腫，沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí)。

③大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時(shí)應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊，使氣道通暢后再行機(jī)械通氣。④活動(dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn)播散時(shí)。第二節(jié)

人機(jī)連接

1.路徑選擇：正壓機(jī)械通氣通常需經(jīng)氣管內(nèi)插管（無(wú)創(chuàng)通氣除外）建立人工氣道，其插入路徑通常選擇經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)等。氣管內(nèi)插管與氣管之間存在的間隙往往需經(jīng)其下段的氣囊膨脹后封閉，使氣管在機(jī)械通氣時(shí)與咽喉腔完全隔離。如何選擇合理的氣管插管路徑是臨床上常遇到課題。

2、插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑不應(yīng)小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機(jī)械通氣時(shí)高流速模式對(duì)氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機(jī)過(guò)程中患者自主呼吸中額外的呼吸功。

3、氣管插管的位置

有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見(jiàn)太淺（球囊位于聲門(mén)附近）或太深（進(jìn)入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見(jiàn)），因此，在插管時(shí)完全依賴聽(tīng)診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進(jìn)行床旁胸片來(lái)判定插管的位置，要求氣管中央，隆突上3-5cm。

4、人工氣道的管理

(1)氣管插管和氣管切開(kāi)管的管理和監(jiān)護(hù)

一般認(rèn)為，氣囊在氣道中有兩個(gè)作用：

①氣囊充氣后封閉導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙，使之在機(jī)械通氣中不致于發(fā)生漏氣；

②防止口咽部分泌物和鼻飼管的內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道，但文獻(xiàn)報(bào)道顯示50%以上的呼吸機(jī)依賴患者有口腔分泌物和鼻飼管的內(nèi)容物吸入，而且3/4以上的患者呈靜息性吸入。正常情況下，唾液腺每天分泌近1升的唾液（0.6ml唾液/min），而且又含有大量細(xì)菌，因此，在護(hù)理的過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)氣道內(nèi)和氣道周圍吸痰的重要性。目前國(guó)內(nèi)使用的氣管插管或氣管切開(kāi)管的氣囊有高壓低容和低壓高容兩種類型。前者氣囊充氣后壓力較高，由于低容，與氣管壁接觸面小，易壓迫氣管壁，使粘膜缺血、糜爛、壞死。后者氣囊充氣后壓力較低，與氣管壁接觸面大，粘膜損傷較小，故可留置較長(zhǎng)時(shí)間。如使用高壓低容氣囊，則應(yīng)每4-8小時(shí)定期氣囊放氣，改善局部循環(huán)，每次放氣時(shí)間約5 min?，F(xiàn)使用低壓高容氣囊不再提倡定期氣囊放氣。

5.建立人工氣道后導(dǎo)致局部的并發(fā)癥有： ①顱內(nèi)壓增高，②后鼻道出血，③誤吸，④鼻竇炎和鼻中隔壞死，⑤牙齒脫落，⑥喉部損傷，⑦氣管狹窄、出血和感染，⑧氣管-食管瘺，⑨累計(jì)無(wú)名動(dòng)脈出現(xiàn)大出血，等等。

第 三 節(jié)

機(jī)械通氣治療和 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

一、吸入氧濃度（FiO２）

機(jī)械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平，F(xiàn)iO２調(diào)至 0.7－1.0，保證組織適當(dāng)?shù)难鹾稀?/p>

* 測(cè)第一次血?dú)夂?，F(xiàn)iO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。

PaO２>60 mm Hg時(shí)，SaO2可達(dá)到 90％以上，同時(shí) FiO２<0.5 時(shí)，氧中毒的可能性較小 * 如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2，應(yīng)考慮使用 PEEP。* 脈搏血氧飽和度測(cè)定儀能連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。

二、潮氣量（Tidal Volume，VＴ）

*常規(guī)設(shè)定 VＴ 為 10 －15 ml /kg 體重。機(jī)械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時(shí)的 VＴ（5 －8 ml/kg 體重），目的為預(yù)防肺泡塌陷。

*如肺已充氣過(guò)度，應(yīng)使用較小的 VＴ，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大 VＴ可導(dǎo)致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。

*ARDS 時(shí)，較大 VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無(wú)明顯病變的肺泡過(guò)度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。*以上情況應(yīng)用 VＴ <10 ml/kg(7 ml/kg)。

三、呼吸頻率（Respiratory Rate,RR）

*RR設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即 10－20次/分。

*呼吸機(jī)的運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)根據(jù) PaCO２和pH 以及自主呼吸的情況，隨時(shí)調(diào)整呼吸頻率。*通氣治療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來(lái)決定RR，每分鐘通氣量 ＝呼吸頻率 X 潮氣量

如患者參與了呼吸，則 RR 應(yīng)降低，使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài)。

COPD 患者，使用較慢的 RR，由于 RR降低，可有更充分的時(shí)間來(lái)呼出氣體。這樣氣體陷閉會(huì)減少。* 肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因?yàn)闅獾缐涸黾佣a(chǎn)生的氣壓傷

七、吸與呼比例（I：E）

I：E 是吸氣與呼氣時(shí)間的比例，通常 I：E 設(shè)定在 1：2，即： 在整個(gè)呼吸周期中，吸氣時(shí)間占 33％，呼氣時(shí)間占 66％。

①較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡，以減少死腔；

②如果吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動(dòng)力學(xué)。個(gè)別 COPD 患者可用 I：E 為 1：3 或 1；4 進(jìn)行機(jī)械通氣，因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。

吸與呼比例為 1：

1、2：

1、3：1 和 4：1 時(shí)，為I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios），用于肺順應(yīng)性下降時(shí)，改善氧合。

* I：E 相反比例通氣，吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，使不穩(wěn)定的肺泡有較長(zhǎng)時(shí)間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。

* 肺內(nèi)氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內(nèi)分流都有下降。* 順應(yīng)性相對(duì)較好的肺泡也不至于發(fā)生過(guò)度通氣。

吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復(fù)原，功能殘氣量增加，氧合改善。

但較高的 MPA 使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動(dòng)力學(xué)。

I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。

呼氣末正壓（PEEP）

常用 PEEP 為 5-20 cm H２O。

*PEEP 復(fù)原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。

*PEEP 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合。1.PEEP 應(yīng)用指征和反指征

* PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張, 對(duì)長(zhǎng)期臥床者適用。* 如 PaO２≤60 mm Hg，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應(yīng)用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。

相對(duì)禁忌癥：

①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用 PEEP，可致健側(cè)肺泡過(guò)度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。

②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。

絕對(duì)禁忌癥： 氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。第 四 節(jié)

機(jī)械通氣模式

機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式

一、容量控制通氣（Volumn Controlled Ventilation, VCV）

1.定義：VCV 時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量（VT），因每次給予固定潮氣量的模式下進(jìn)行通氣，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同。患者吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸。呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。

在單一 VCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但VCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來(lái)觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，即切換為(壓力輔助/控制通氣模式)。2.VCV 的應(yīng)用指征

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無(wú)力進(jìn)行自主呼吸（藥物過(guò)量，格林－巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑。②麻醉時(shí)為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。

③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí)，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。

④心肺功能儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS）時(shí)，應(yīng)用 VCV可減輕心肺負(fù)荷。

3.VCV 的優(yōu)缺點(diǎn)：

① VCV 時(shí)，患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向，VCV 則抑制患者呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺(jué)，會(huì)顯著的增加呼吸功。

②自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來(lái)抑制自主呼吸的努力，以改進(jìn)呼吸機(jī)效應(yīng)。

③ VCV 時(shí)，肺泡通氣和呼吸對(duì)酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸－堿平衡，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)攝取等）來(lái)認(rèn)真調(diào)節(jié)。④如果長(zhǎng)期使用 VCV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。

二、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV）

1.定義：PCV 預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持, 但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數(shù)。

在單一 PCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來(lái)觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，即切換為(壓力輔助/控制通氣模式)。

2.PCV 的特點(diǎn)：

應(yīng)用PCV 無(wú)需設(shè)定 VＴ，每次 VＴ是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。

吸氣開(kāi)始是由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過(guò)程中始終保持這一水平的壓力。

3.PCV 的應(yīng)用指征：

PCV 可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。

通過(guò)控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ。

與容量切換的通氣方式相比，PIP 較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。

三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1.定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先釋定的潮氣量或壓力。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。

* 患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量或壓力。* 患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功。

* CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。

四、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）

1.定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。2.SIMV 的應(yīng)用指征：

①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。

②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的 PaCO２。③撤離呼吸機(jī)。

SIMV 優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：

SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺(jué)舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。

呼吸肌萎縮的可能性較小。

與CMV 或 A/C 相比，SIMV 通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，與平均氣道壓力較低有關(guān)。

SIMV 缺點(diǎn)：

如自主呼吸良好，會(huì)使 SIMV 頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置的頻率；

同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。如患者的自主呼吸的潮氣量為200 ml, 設(shè)定的呼吸機(jī) SIMV 潮氣量為 600 ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá) 800 ml。

如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。

由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。

五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）1.定義：

CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式。

患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。2.CPAP 的應(yīng)用指征：

患者通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。

患者通氣適當(dāng)，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，在撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)用 CPAP 改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。3.CPAP的缺點(diǎn)：

應(yīng)用 CPAP 時(shí)可引起心輸出量的下降，增加

胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。

六、壓力支持通氣（Pressure Support ventilation，PSV）1.定義：

PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保持一定的壓力。

* 患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)。

* PSV 不需要設(shè)定 VＴ，VＴ是變化的，* VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。

* PSV 模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。2.PS 的應(yīng)用指征

撒機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由 PSV 水平的改變來(lái)控制。

長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。3.PSV 的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：

PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。能忍受呼吸機(jī)的撒離。

PSV使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適，能控制呼吸的全過(guò)程。對(duì) PaCO２和酸堿平衡的控制較好。

PSV對(duì)較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定 PIP。PSV 模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式 PSV 的缺點(diǎn)：

VＴ為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻Ｈ绶雾槕?yīng)性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時(shí)，應(yīng)加以小心。

如有大量的氣體泄漏，呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時(shí)，支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像 CPAP。無(wú)創(chuàng)通氣

無(wú)創(chuàng)通氣具有病人舒適、無(wú)痛苦，可保留語(yǔ)言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切開(kāi)氣道所致的多種并發(fā)癥，而具有極大的吸引力。目前由于面罩質(zhì)量的改善、漏氣補(bǔ)償技術(shù)使用、通氣模式改進(jìn)、觸發(fā)靈敏度提高，以及觸發(fā)后送氣滯后時(shí)間縮短等技術(shù)的改進(jìn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸機(jī)已廣泛使用在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并用于輕癥呼吸衰竭或脫機(jī)后的序貫治療。

無(wú)創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressrue Support Ventilation, NIPSV）1.定義：

* NIPSV，也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這是無(wú)創(chuàng)傷性的通氣模式，同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。

* 如與常規(guī)呼吸機(jī)比較，IPAP 等于 PS，而 EPAP 則等于 PEEP。

* 這一模式的通氣本質(zhì)上等于 PS，差別在于 NIPSV 為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需通過(guò)鼻面罩來(lái)進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開(kāi)或插管）。2.指征

① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。

② 慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對(duì)有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病，或 COPD。

③ 對(duì)有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。

④ 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開(kāi)始前，給予 NIPSV。

⑤ 為避免氣管插管或切開(kāi)，而提供通氣支持。

NIPSV成功治療的關(guān)鍵因素

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年輕患者

疾病嚴(yán)重指數(shù)較低

無(wú)缺齒

口周漏氣較少

意識(shí)清楚

能夠與無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)相配合

高碳酸血癥不十分嚴(yán)重(PaCO2 < 100 mmHg)

酸血癥不十分顯著(pH > 7.1)

無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)，能改善生命指征和血?dú)?/p>

歐洲一項(xiàng)對(duì)85例COPD患者接受無(wú)創(chuàng)通氣或常規(guī)機(jī)械通氣的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，* 機(jī)械通氣 1 小時(shí)后 NIPSV組 COPD 患者呼吸頻率明顯下降，* NIPSV組的機(jī)械通氣并發(fā)癥，從48%降到16%，* 死亡率從 29%降到 9%，* 住院日從 35日減少到

23日(P<0.05)。

* 臨床研究表明，NIPSV 可改善生命指征，降低呼吸困難指數(shù)，對(duì)重癥 COPD患者急性加重期減少氣管插管。

優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：

能提供適當(dāng)通氣支持，而無(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說(shuō)話。

用于監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后復(fù)蘇和急診室，可作為家用呼吸機(jī)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時(shí)使用。提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對(duì)微弱呼吸肌群提供幫助；

缺點(diǎn)：

形成一個(gè)密閉系統(tǒng)困難，需測(cè)定面罩漏氣情況，并增加流量來(lái)代償漏氣。給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。4.NIPSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)：

1.)呼出氣潮氣量（EVＴ）：NIPSV 時(shí) EVＴ變化多端，應(yīng)保持在 5－8 ml/ kg。2.)受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。

3.)監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時(shí)可放置胃管。第 五 節(jié)

機(jī)械通氣的并發(fā)癥

一、肺部氣壓傷：

1.機(jī)械通氣時(shí)，肺部壓力過(guò)高或肺部容量增加過(guò)多，可引起肺泡損傷或破裂，產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等

2.張力型氣胸對(duì)心臟肺血管立即產(chǎn)生一種壓迫效應(yīng)，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。

3.吸氣峰壓（PIP）大于50 cm H２O，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內(nèi)有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。

* 肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時(shí)，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。4.攝床旁胸相是機(jī)械通氣期間重要的監(jiān)護(hù)措施。胸相有肺間質(zhì)氣腫為氣壓傷的早期征象，及時(shí)識(shí)別可避免發(fā)展為氣胸。

* 肺間質(zhì)氣腫為一種氣體逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X 線征象。機(jī)械通氣合并氣壓傷時(shí)表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或皮下氣腫，而無(wú)氣胸。

二、心輸出量的減少和氧釋放的下降

正壓通氣可引起低血壓和心輸出量減少，如血容量不足、心臟功能差和應(yīng)用 PEEP 時(shí), 血流動(dòng)力學(xué)影響明顯。機(jī)制如下： 1.正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力, 胸腔內(nèi)壓力超過(guò)大氣壓力，導(dǎo)致靜脈回心血量的下降。

2.肺容量的增加，使鄰近肺毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致了肺血管阻力的增加。右心室的后負(fù)荷因而也增加，右室的輸出量受影響，進(jìn)而也使右心室受累。

機(jī)械通氣后如血壓下降幅度較大，舒張壓下降 > 30－40 mm Hg，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或有臟器灌注不良的表現(xiàn)，臨床處理：

①重新設(shè)定各項(xiàng)通氣參數(shù)：I:E，VＴ，采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP，使氣道平均壓力降低。

②補(bǔ)充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使收縮壓盡可能保持在 80 mm Hg以上。③采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。④對(duì)心功能不全的患者，慎用機(jī)械通氣。

三、腎功能的變化和體液的正向平衡

1.正壓通氣時(shí)心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質(zhì)流向腎髓質(zhì)，增加鈉重吸收并降低腎小球?yàn)V過(guò)率，可使尿量減少。

2．腎臟灌注減少使腎素 －血管緊張素 －醛固酮系統(tǒng)受到刺激，進(jìn)一步引起水鈉潴留。

3．機(jī)械通氣引起大血管腔內(nèi)和心房?jī)?nèi)壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意體重、尿量、尿比重和腎功能變化。

保證血容量前提下，適當(dāng)使用利尿劑和/或血管擴(kuò)張劑，改善腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)的血流分布。但機(jī)械通氣患者出現(xiàn)少尿時(shí)，有時(shí)與脫水、心力衰竭、腎功能衰竭、缺氧和CO２潴留有關(guān)。

四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：

機(jī)械通氣使隔肌下降，腹腔內(nèi)壓、肝靜脈壓和門(mén)靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。1.膽紅素增加和肝功能異常。

機(jī)械通氣可造成膽總管和十二指腸匯合處的粘膜淤血性水腫，使膽汁排出阻力增加，引起輕度淤膽。

一般不需特殊處理。2.胃擴(kuò)張和胃腸道脹氣：

可能與氣管插管或氣管切開(kāi)套管氣囊處漏氣有關(guān)。

機(jī)械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應(yīng)，此與胃腸道應(yīng)激性潰瘍有關(guān)，可導(dǎo)致消化道出血。

可使用 H２受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。胃腸道脹氣明顯時(shí)，可下胃管處理。

五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

1.正壓通氣使用 PEEP，胸腔內(nèi)壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內(nèi)壓增加和顱內(nèi)血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或其它顱內(nèi)血管病變時(shí)，這些合并癥增加。

2.心輸出量下降和平均動(dòng)脈血的下降也可造成顱內(nèi)血流的減少。顱內(nèi)壓的升高會(huì)促進(jìn)進(jìn) ADH 的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥。

3.有顱內(nèi)水腫或顱內(nèi)壓的增加，應(yīng)避免使用 PEEP，也不要通過(guò)大量補(bǔ)體來(lái)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于有腦血管病變的患者，應(yīng)不用較高的平均胸腔內(nèi)壓來(lái)進(jìn)行機(jī)械通氣。

六、院內(nèi)獲得性肺炎 原因：

人工氣道、如氣管切開(kāi)后易感染，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對(duì)病原體的濾過(guò)作用。呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)；

嚴(yán)重疾病、體質(zhì)差，加長(zhǎng)期用抗菌素和激素；

呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物在肺部沉積； 胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。預(yù)防機(jī)械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染措施有：

抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內(nèi)溶液；

醫(yī)護(hù)人員在接觸患者之前認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作； 防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道； 保證呼吸道充分濕化；

霧化吸入抗菌素，胃腸道預(yù)防性應(yīng)用抗菌素； 呼吸監(jiān)護(hù)室內(nèi)可設(shè)置空氣凈化裝置。第 六 節(jié)

機(jī)械通氣的撤離

一、撤機(jī)前的準(zhǔn)備

1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。2.改善呼吸功能：

患者有充分的撤機(jī)準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病，如近期內(nèi)有腦血管意外者在神經(jīng)功能有所恢復(fù)后才能撤機(jī)。

降低呼吸功負(fù)荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。

3.增強(qiáng)呼吸肌群強(qiáng)度：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)撤機(jī)后的工作負(fù)荷。應(yīng)及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動(dòng)力學(xué)保持在正常狀態(tài)。

二、撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)

符合以下呼吸功能指標(biāo)時(shí)可考慮撤機(jī)。1.氧合指標(biāo)：

FiO２< 0.5 時(shí)，PaO２> 70 mm Hg, 并且 PEEP < 5 cm H２O;或 PaO２/FiO２ > 200;

QＳ/QＴ< 20%。2.通氣指標(biāo)：

血?dú)夥治鍪荆篜aCO２35-45 mm Hg pH 為 7.3-7.45;VＤ/VＴ < 0.6。

3.呼吸功能：評(píng)價(jià)呼吸肌群的強(qiáng)度和耐力。①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV >5L/分，但<10 L/分，為撤機(jī)的理想指標(biāo)。②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV 可估計(jì)患者的呼吸儲(chǔ)備能力。③潮氣量（VＴ）：

VＴ> 300 ml 考慮撤機(jī)：

< 300 ml 無(wú)維持肺泡通氣量的能力。

撤機(jī)前自主呼吸 VＴ> 5 ml/kg。VＴ降低不能產(chǎn)生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達(dá)到10 －15 ml/kg，VC 代表了通氣儲(chǔ)備和強(qiáng)度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可準(zhǔn)備撤機(jī)。NIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR < 25 次/分 表示可以撤機(jī)。⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40 －60次/分/L（VＴ單位為 L），f/VＴ< 80，撤機(jī)較容易； 80 －105 需謹(jǐn)慎撤機(jī)；> 105 撤機(jī)困難。

三、撤機(jī)的方式

病情較輕、短期或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)一小時(shí)，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治?，如無(wú)明顯異常即可撤機(jī)，無(wú)需過(guò)度階段。

長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣者，可在加強(qiáng)氧療的基礎(chǔ)上，采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機(jī)前作好充分準(zhǔn)備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機(jī)宜在上午進(jìn)行，開(kāi)始停機(jī) 5 －10 分鐘，每天 3 －5 次，同時(shí)密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)情況，以及血?dú)夥治龅淖兓?/p>

如無(wú)異?？芍饾u增加停機(jī)次數(shù)和時(shí)間，條件成熟后可完全停機(jī)。1.CPAP 撤機(jī)：撤機(jī)時(shí)應(yīng)用 CPAP，患者所作呼吸功是增加的。

最初使用時(shí)間僅為 5 分鐘，以后隨著呼吸功能的改善可增加 CPAP 的時(shí)間。在間歇期仍使用完全機(jī)械通氣支持。另外，應(yīng)用 CPAP 時(shí)應(yīng)逐漸降低正壓水平，當(dāng) CPAP 減至3-5 cm H２O 患者能自主呼吸 2 －4 小時(shí)以上，撤機(jī)基本成功。2.PSV 撤機(jī)：

降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸肌負(fù)荷。對(duì)心肺功能和呼吸肌群強(qiáng)度較差者適用。

PSV撤機(jī)，患者能控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣流量和吸氣時(shí)間，舒適程度和耐受性較好。有支氣管痙攣或分泌物較多時(shí)，則潮氣量降低。

撤機(jī)開(kāi)始，調(diào)節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達(dá)到 10 －12 ml/kg，隨后下調(diào)壓力水平，下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

當(dāng)吸氣壓力為-7 cm H２O時(shí)，穩(wěn)定 4 －6 小時(shí)后可撤機(jī)。3.SIMV 與 PSV 聯(lián)合應(yīng)用撒機(jī)： 可使撒機(jī)更為平穩(wěn)，* 開(kāi)始時(shí)使用 SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機(jī)管道阻力，* 逐漸向下調(diào)節(jié) SIM 頻率，當(dāng)下調(diào)至 2－4 次 / 分后，* 再將 PSV 壓力水平下調(diào)到 5－6 cm H２O，穩(wěn)定 4～6 小時(shí)可撒機(jī)。

四、撒機(jī)失敗

（一）撒機(jī)失敗的指標(biāo)：有以下情況時(shí)應(yīng)恢復(fù)機(jī)械通氣：

①呼吸頻率 > 30-35 次 / 分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應(yīng)用輔助肌群，呼出氣 VＴ< 5 ml/kg；SaO２降低或呼出氣 CO２增加。

②血流動(dòng)力學(xué)改變，心率變化>20次/分、心絞痛、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）ST 改變或血壓下降超過(guò) 20 mm Hg、皮溫改變。

③神經(jīng)癥狀改變：如焦慮、神經(jīng)錯(cuò)亂、躁動(dòng)、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。

④f/VＴ> 80 時(shí)，需放慢撒機(jī)速度或暫停進(jìn)一步撒機(jī)，若 f/VＴ> 105，需恢復(fù)機(jī)械通氣。

恢復(fù)機(jī)械通氣至少12～24 小時(shí)后，再嘗試另一次撒機(jī)。

(二）撒機(jī)失敗的原因：

①呼吸中樞不穩(wěn)定:鎮(zhèn)靜劑副作用，CNS損傷、嚴(yán)重代堿。②呼吸功的增加：

a.每分鐘通氣量的增加，如疼痛、焦慮和不安所致的高通氣；敗血癥所致的代謝率增加；生理死腔的增加。

b.彈性負(fù)荷的增加：如肺和胸的順應(yīng)性降低；PEEP。c.阻力負(fù)荷的增加：如下氣道阻塞；呼吸道分泌物增多 ③呼吸驅(qū)動(dòng)力衰竭： a.胸壁異?；蚣膊?。

b.周圍神經(jīng)疾?。弘跎窠?jīng)受損、頸脊髓損害、多發(fā)性神經(jīng)病變、格林 －巴利綜合征等。c.肌肉功能障礙：營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的水和電解質(zhì)失衡、神經(jīng)肌肉阻斷劑的效應(yīng)。④左心室衰竭：

包括左室功能不全，冠心病等。

（三）撒機(jī)失敗的處理： 1.增加呼吸機(jī)肌群的強(qiáng)度： 糾正營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)失衡、改善心功能、緩解支氣管痙攣；

增強(qiáng)膈肌功能和避免使用氨基糖苷類抗菌素以防止其對(duì)神經(jīng)肌肉的阻斷作用等。2.降低呼吸肌群的工作負(fù)荷：

積極治療原發(fā)疾?。ㄈ绺腥荆┮越档痛x率，使用支氣管擴(kuò)張劑以減少支氣管阻力，必要時(shí)可使用激素以緩解哮喘 COPD 患者的氣道炎癥。應(yīng)用利尿劑以減少肺水。使用口徑適當(dāng)?shù)臍夤懿骞埽ㄇ虚_(kāi)管）有助于撒機(jī)，口徑較小的內(nèi)管增加了氣道阻力。

五、拔管

成功地撒機(jī)后，即要考慮拔管。

其時(shí)機(jī)為患者的呼吸功能進(jìn)一步恢復(fù)，感染控制、痰量減少，具備相當(dāng)?shù)目人阅芰?，吞咽功能正?！?/p>

行氣管切開(kāi)的患者，氣管套管拔管前要經(jīng)過(guò)一段換管、堵管的準(zhǔn)備時(shí)間，其間可觀察患者的臨床表現(xiàn)，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時(shí)間。

拔管前應(yīng)徹底吸痰，術(shù)前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小時(shí)注射氟美松 5～10mg。拔管時(shí)，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導(dǎo)管拔出。

拔管給予吸氧，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食，密切注意患者呼吸、循環(huán)和意識(shí)的變化。部分患者在拔管后可考慮在短期內(nèi)給予無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥。

第二篇：機(jī)械通氣教案

重慶墊江縣人民醫(yī)院急診科教案

課程名稱：機(jī)械通氣

教學(xué)題目：人工氣道機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理 目的要求: 掌握人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)。掌握需要行人工氣道機(jī)械通氣的臨床指證。掌握呼吸機(jī)的管道護(hù)理。掌握呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)。教學(xué)重點(diǎn)：

人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn) 呼吸機(jī)的管道護(hù)理 教學(xué)難點(diǎn)：

人工氣道機(jī)械通氣的臨床指證以及護(hù)理。教學(xué)資源：病例 資料 教學(xué)進(jìn)程：

結(jié)合實(shí)際病例講解。理論與實(shí)際相結(jié)合。教學(xué)結(jié)束提問(wèn)考核了解掌握情況。主要教學(xué)內(nèi)容： 呼衰發(fā)生后及時(shí)有效的行人工氣道機(jī)械通氣是救治關(guān)鍵。而氣管濕化和溫化、及時(shí)有效吸痰、氣囊護(hù)理、感染預(yù)防對(duì)提高搶救成功率起到非常重要的作用。機(jī)械通氣是臨床搶救和治療AOPP的主要方法。常見(jiàn)的機(jī)械通氣主要是氣管插管或氣管切開(kāi)，密切觀察病情和正確的護(hù)理，有助于提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1．密切觀察病情變化 密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化。嚴(yán)密觀察病人神志、口唇、皮膚、胸廓起伏情況。自主呼吸頻率的變化及有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。重視心理護(hù)理 主動(dòng)關(guān)心病人，了解他們的心態(tài)。護(hù)理人員細(xì)致的解釋和安慰性語(yǔ)言可以起到增強(qiáng)病人自信心和通氣治療的作用。應(yīng)向病人說(shuō)明機(jī)械通氣的目的及需要配合的方法等。服務(wù)態(tài)度要和藹，操作要輕柔，以增加病人的安全感。也可讓有書(shū)寫(xiě)能力的病人把自己的感覺(jué)寫(xiě)出來(lái)，必要時(shí)請(qǐng)家屬和病人交流，有時(shí)會(huì)取得良好的效果。加強(qiáng)口腔護(hù)理 因病人大多經(jīng)口氣管插管，禁食，加之大量阿托品的應(yīng)用，抑制了涎腺及氣管黏液腺的分泌，出現(xiàn)口腔及上呼吸道干燥癥狀，使口腔及上呼吸道環(huán)境發(fā)生改變，易于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。曾有報(bào)道AOPP病人醫(yī)院感染腮腺炎的病例。4 加強(qiáng)氣道管理

4-1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無(wú)疑增加了感染的機(jī)會(huì)，因此我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換，吸盤(pán)每日更換2次，防止醫(yī)源性肺部感染。感染預(yù)防，氣管切開(kāi)是理想人工氣道。氣管切開(kāi)者，氣管套管應(yīng)用雙帶結(jié)固定，觀察切口有無(wú)滲血、皮下氣腫、縱膈氣腫等發(fā)生。保持氣管套管外周清潔，每班用生理鹽水清潔傷口，用絡(luò)合碘消毒周圍皮膚，并更換無(wú)菌敷料，病房應(yīng)每天開(kāi)窗通風(fēng)，嚴(yán)格限制探陪人員，每班用“84液”濕拖地面，并進(jìn)行空氣消毒，每天床旁桌、椅抹洗一次，每班行口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人用絡(luò)合碘消毒尿道口，定時(shí)翻身、叩背，每4小時(shí)更換氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)，并保持無(wú)菌。

4-2 氣管插管保持固定 昏迷程度輕或意識(shí)清楚的病人，因經(jīng)口氣管插管的耐受性差，經(jīng)常會(huì)竭力將導(dǎo)管吐出。若導(dǎo)管固定不好，既會(huì)因?qū)Ч艿纳舷乱苿?dòng)而滑出，給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)；也會(huì)因?qū)Ч艿幕顒?dòng)導(dǎo)致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們?cè)诠潭▽?dǎo)管時(shí)除常規(guī)用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定，寸帶松緊度以容一指即可。如病人的耐受性極差，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人。4-3 氣道濕化 充分進(jìn)行氣道濕化是氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應(yīng)用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管（切開(kāi)）后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導(dǎo)致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。濕化液選用蒸餾水或滅菌注射用水，方法為1～2ml q30s緩慢注入氣管插管內(nèi)，而不能用生理鹽水或加入藥物。因生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染［3］。

4-4 體位引流 根據(jù)病情每2h翻身、叩背1次。目的是促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時(shí)也可以改善皮膚血運(yùn)，防止褥瘡發(fā)生。

4-5 適時(shí)吸痰 適時(shí)吸痰是完成氣道濕化的最終目的促進(jìn)痰液排出。過(guò)頻吸痰易造成病人不耐受和對(duì)抗，損傷氣道黏膜，而當(dāng)病人出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時(shí)，痰液往往已積蓄較多，影響了通氣彌散功能。及時(shí)有效吸痰 一般采用40～50cm表面光滑，柔韌適度，頭端有側(cè)孔的吸痰管，其管徑不易過(guò)粗，外徑應(yīng)小于套管內(nèi)徑的一半以上，防止負(fù)壓過(guò)大造成肺泡萎陷。吸痰動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快、避免損傷粘膜，切忌將吸痰管反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間地抽插。禁忌一插到底，以免將氣管的痰液帶入到氣管深部引起感染。吸痰前后應(yīng)給純氧或高流量的氧氣吸入1～2分鐘，防止低氧血癥，吸痰時(shí)應(yīng)注意觀察患者面色、SP02、HR等情況，每次吸痰時(shí)間不易超過(guò)15秒，吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入人工氣道可引起呼吸困難，故吸痰前最好將氣囊內(nèi)氣體放盡。對(duì)嚴(yán)重肺部感染伴有痰潴留的病人，可行氣道洗滌術(shù)，成人可在氣道內(nèi)注入2％的碳酸氫鈉或生理鹽水5～10ml，操作者提高氧濃度及通氣量，吸痰動(dòng)作迅速，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒，及時(shí)有效翻身叩背，促進(jìn)痰液引流，防止壓瘡。叩背時(shí)手呈空杯狀，在胸背部進(jìn)行有力叩擊，翻身時(shí)注意頭部與呼吸機(jī)送氣管，保持在同一水平線上，防止送氣管脫落、扭曲。痰液粘稠不易吸出時(shí)，先向?qū)Ч軆?nèi)滴入3～5ml濕化液后再吸引。

4-6 定時(shí)放松氣囊 注意氣囊充氣要合適，一般充氣量4～5ml，過(guò)多可引起氣道損傷，過(guò)少則易引起誤吸。氣囊應(yīng)每隔6～8h放氣5～10min,以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。氣囊護(hù)理 ：氣囊壓力是決定氣管粘膜是否損傷的主要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，保持在18.4mmHg以下，即低于正常毛細(xì)血管灌注壓，放松氣囊前后必須及時(shí)吸痰，應(yīng)先行氣管內(nèi)吸引，再行口鼻腔吸引，放氣后換吸痰管再吸氣管內(nèi)分泌物，氣放氣時(shí)加大潮氣量200ml左右，以滿足換氣需要，并守候在床旁，防止脫管。機(jī)械通氣時(shí)每4h放氣一次 7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是避免呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難的能量保障。我們一般于機(jī)械通氣當(dāng)天或第二天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸道持續(xù)負(fù)壓吸引2～3天后增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如果進(jìn)食過(guò)早體內(nèi)毒物以及肝臟氧化代謝產(chǎn)物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后隨膽汁一起進(jìn)入腸道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天以水、米湯、面湯為主，刺激腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸功能，抑制腸道菌群移位。第2天開(kāi)始增加：有條件者選用能全素等，無(wú)條件者可給牛奶、肉、米湯等流質(zhì)食物?？傊疇I(yíng)養(yǎng)液要選用高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物。8 脫機(jī)時(shí)的護(hù)理

8-1 心理護(hù)理 由于病人依靠呼吸機(jī)呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，特別是帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的病人，一旦脫機(jī)，會(huì)有呼吸乏力、恐懼、疲勞感。因此需要對(duì)病人進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，使其認(rèn)識(shí)到脫機(jī)的重要性和必要性，對(duì)病人的良好表現(xiàn)予以鼓勵(lì)以增強(qiáng)自信心。同時(shí)，脫機(jī)時(shí)護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在床旁，教導(dǎo)病人正確的呼吸方法。如病人呼吸淺而促時(shí)，可指導(dǎo)病人抬起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)；如由于心理因素而不敢呼吸時(shí)，可打開(kāi)呼吸機(jī)模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使大部分病人癥狀緩解。8-2 脫機(jī)方法 上機(jī)時(shí)間短者可根據(jù)病情直接脫機(jī)，時(shí)間長(zhǎng)者可先逐步改變呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序漸進(jìn)的方法白天脫機(jī)，晚上帶機(jī)讓病人休息，逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間和增加撤機(jī)次數(shù)。最后才考慮夜間脫機(jī)。8-3 脫機(jī)后的臨床觀察

8-3-1 呼吸監(jiān)測(cè) 脫機(jī)時(shí)吸氧2～5L/min,如病人安靜，末梢紅潤(rùn)，肢體溫暖，無(wú)汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。否則，應(yīng)重新帶機(jī)，以避免呼吸肌群過(guò)度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。

8-3-2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、SpO2，若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若SpO2<90%時(shí)，應(yīng)立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觯坏┭獨(dú)夥治鍪綪O2<60mmHg, PCO2>50mmHg可復(fù)帶機(jī)。[備注] 呼吸機(jī)護(hù)理 呼吸機(jī)管道應(yīng)每周消毒2次，在治療過(guò)程中，應(yīng)避免濕化不潔而引起氣道感染，防止?jié)窕畾埩艄艿?，或返流而造成患者誤吸，故應(yīng)即時(shí)傾倒管道內(nèi)殘留水及濾水杯內(nèi)冷凝水。濕化器、儲(chǔ)水罐中置入過(guò)濾紙及無(wú)菌蒸餾水(或用冷開(kāi)水)至上下限之間，注意勿加入生理鹽水，以免氯化鈉結(jié)晶析出，沉積粘附于氣管、支氣管壁上，影響氣管、支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排出。呼吸機(jī)的放置應(yīng)與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋紐而出現(xiàn)意外，重視呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。 小結(jié) ：對(duì)病人加強(qiáng)病情觀察，一旦發(fā)生呼衰應(yīng)盡早機(jī)械通氣是搶救成功關(guān)鍵。而氣管濕化和溫化、及時(shí)有效吸痰、氣囊護(hù)理、感染預(yù)防對(duì)提高搶救成功率起到非常重要的作用。

第三篇：機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南《中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006年)》

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南《中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）》

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）

引 言

重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開(kāi)始，經(jīng)過(guò)多年來(lái)醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。

機(jī)械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為―有創(chuàng)‖或―無(wú)創(chuàng)‖，因?yàn)楹粑鼨C(jī)具有的不同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對(duì)機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性。在這種條件下，不難看出，對(duì)危重病人的機(jī)械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。同時(shí)，多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來(lái)越充分的條件。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法，經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識(shí)，以期對(duì)危重病人的機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。

指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。表1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別

A 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

B 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

C 僅有II級(jí)研究結(jié)果支持

D 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持

E 僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持

研究課題分級(jí) I 大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低 II 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性的錯(cuò)誤較高 III 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 IV 非隨機(jī)，歷史對(duì)照和專家意見(jiàn) V 病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

危重癥患者人工氣道的選擇

人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見(jiàn)的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?/p>

推薦意見(jiàn)1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 推薦級(jí)別：D級(jí)

原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。

經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門(mén)的暴露，在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。

禁忌征或相對(duì)禁忌征包括：①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管；②無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。

經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。

經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。

經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對(duì)禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。

逆行氣管插管術(shù)，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無(wú)法看到聲帶甚至?xí)?，無(wú)法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無(wú)法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。

推薦意見(jiàn)2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi) 推薦級(jí)別：C級(jí) 原因與解釋：對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開(kāi)術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò)21天者則優(yōu)先選擇氣管切開(kāi)術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。之后，有研究比較了―早期‖和―晚期‖氣管切開(kāi)，探討―最佳‖氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，早期選擇氣管切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對(duì)于―早期‖的確切定義也沒(méi)有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi)[1]。

氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開(kāi)術(shù)禁忌征：①切開(kāi)部位的感染或化膿；②切開(kāi)部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。

經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開(kāi)術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少I(mǎi)CU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。人工氣道的管理

對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)（包括聽(tīng)診呼吸音粗糙，在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少，病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見(jiàn)到分泌物，監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低，影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）來(lái)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過(guò)正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流(2)。

推薦意見(jiàn)3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè) 推薦級(jí)別 C級(jí)

原因與解釋：維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄（4）。要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過(guò)高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷（5）。高容低壓套囊不需要間斷放氣。

推薦意見(jiàn)4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引 推薦級(jí)別B級(jí) 原因與解釋：在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門(mén)下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率（6）。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門(mén)下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染（7-11）。推薦意見(jiàn)5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 推薦級(jí)別 C級(jí) 原因與解釋：機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用(12,13)；Kirton曾報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生（14），近年來(lái)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無(wú)明顯差異（15,16）。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用（17-22）。推薦意見(jiàn)6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除 推薦級(jí)別 B級(jí) 原因與解釋：Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用（22）；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論(23,24)。

機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 1.目的

機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

機(jī)械通氣的生理學(xué)作用[25,26]：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的[25,27]：

1.1糾正急性呼吸性酸中毒：通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平。對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。對(duì)于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。

1.2糾正低氧血癥：通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動(dòng)脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此為確保不出現(xiàn)組織缺氧，應(yīng)綜合考慮上述因素對(duì)DO2的影響。

1.3降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。

1.4防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。

1.5為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。

1.6穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。2.應(yīng)用指征

推薦意見(jiàn)7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。推薦級(jí)別[ E級(jí)

原因與解釋：在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。

符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

推薦意見(jiàn)8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。推薦級(jí)別[ E級(jí)

機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。

推薦意見(jiàn)9：在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。推薦級(jí)別 E級(jí)

機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無(wú)治療作用。對(duì)于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴(yán)重多臟器衰竭等），即使接受機(jī)械通氣治療，其預(yù)后也很差，加之機(jī)械通氣本身具有相當(dāng)?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費(fèi)用，故在決定給患者應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮[27]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

NPPV是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過(guò)鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與IMV相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從IMV撤離的呼吸衰竭患者，而有意識(shí)障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇IMV。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代[28-30]。1 適應(yīng)癥和禁忌癥

推薦意見(jiàn)10： 具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。

推薦級(jí)別 E級(jí)

原因與解釋：患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。NPPV并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。

應(yīng)用NPPV的禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[31-33]。

推薦意見(jiàn)11： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級(jí)別 A級(jí)

推薦意見(jiàn)12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見(jiàn) B級(jí)

原因與解釋：Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。但對(duì)于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對(duì)于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫（ACPE）和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應(yīng)用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對(duì)這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對(duì)于肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[35-37]。2 呼吸機(jī)的選擇

要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。3 連接方式

應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。

BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示[30]。表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參數(shù) 常用值

IPAP/潮氣量 10～25cmH2O/7～15ml/kg EPAP 3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min 吸氣時(shí)間 0.8～1.2s 5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)

推薦意見(jiàn)13：應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。推薦級(jí)別 E級(jí)

原因與解釋：在應(yīng)用NPPV過(guò)程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對(duì)于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等[30,33,37]。

機(jī)械通氣的基本模式

一、分類

1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為―定容‖型通氣和―定壓‖型通氣[38,39] ①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。

常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣（volume preset ventilation,VPV）。

VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。②定壓型通氣：以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。

常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，Blanch等[40]主張將它們統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防VILI；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。2.根據(jù)開(kāi)始吸氣的機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣[41] ①控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。

CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功能的監(jiān)測(cè)，也需在CV時(shí)進(jìn)行，所測(cè)得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。

故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用―部分通氣支持‖，而不是CV。

②輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開(kāi)啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。

AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過(guò)程。

二、常見(jiàn)模式[42,43] 1.輔助控制通氣

輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無(wú)力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)置

容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形 壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率 特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。2.同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來(lái)進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間

特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過(guò)改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過(guò)度疲勞或過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)度肺膨張。3.壓力支持通氣

壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。4.持續(xù)氣道正壓

持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平

特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過(guò)高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。5.雙水平氣道正壓通氣[44] 雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。

參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度 特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh 比Plow時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個(gè)壓力時(shí)相，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用BIPAP比CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。

三、其它模式

1.高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。HFOV通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。

應(yīng)用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2> 0.6時(shí)P aO2/FiO2 < 200持續(xù)>24 hr，并且平均氣道壓（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指數(shù)（OI）> 20（氧合指數(shù)=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。3.參數(shù)設(shè)置

平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣MAP? 2～4cmH2O，之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過(guò)45 cmH2O。

FiO2：與MAP配合，盡量使FiO2?<60%。

壓力變化幅度（ΔP）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCO2水平密切相關(guān)。初始設(shè)置：50～70cmH2O，之后根據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。? 頻率：3～6Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。?

吸氣時(shí)間占呼吸周期（I/E）：33%～50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。?

側(cè)枝氣流：40～60L/min。?

氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。?

肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用RM可進(jìn)一步改善氧合。? 4.臨床應(yīng)用定位

成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢(shì)，病死率有降低趨勢(shì)（52% vs 37%），但血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無(wú)顯著差異性[45]。因此，HFOV應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好[46]。2.成比例輔助通氣[47,48] 成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。

參數(shù)設(shè)置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

特點(diǎn)：呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，PAV模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對(duì)彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，與PSV相比呼吸機(jī)能更好地配合患者，且該通氣方式下的流速-時(shí)間波形為接近生理狀態(tài)的正弦波，有研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時(shí)氣道峰壓較低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較??；在PAV模式下，當(dāng)患者吸氣努力較小時(shí)，壓力支持水平也較低，當(dāng)吸氣努力較大時(shí)，壓力主持水平也較高，通過(guò)調(diào)節(jié)FA、VA循序漸進(jìn)地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需要，避免患者的呼吸機(jī)依賴，可作為困難撤機(jī)患者的撤機(jī)方式；通過(guò)持續(xù)氣道正壓（CPAP）克服內(nèi)源性PEEP（PEEPi），使吸氣功耗大大減低。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整[49-53]（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）1.潮氣量的設(shè)定：

在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-125ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力抗進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；依據(jù)P-V曲線將VT設(shè)定于P-V曲線陡直段。

依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，以維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于35cmH2O。最終應(yīng)以血漿PaCO2根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。2.呼吸頻率的設(shè)定：

呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定，應(yīng)根據(jù)選擇的模式、潮氣量、死腔/潮氣量、代謝率、目標(biāo)PaCO2等確定，原則上：

成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加鉗夾，否則為克服過(guò)高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。3.流速調(diào)節(jié)：

理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，控制通氣時(shí)由于吸氣時(shí)間的限制，峰流速可低于40 L/min,壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。4.吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置：

I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性性根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、氧合、自主呼吸選擇吸氣時(shí)間或吸呼比，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。5.觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)[21]：

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功[18，21]；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與病人用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為1-3L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。6.吸入氧濃度（FiO2）

機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低設(shè)定FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。7.PEEP 的設(shè)定

設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP。機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥[53]。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥

人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開(kāi)管。1.1 導(dǎo)管易位

插管過(guò)深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過(guò)深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽(tīng)診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。1.2 氣道損傷

困難插管和急診插管容易損傷聲門(mén)和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。

氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥[54]。1.3 人工氣道梗阻

人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見(jiàn)原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。

采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用。

一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)管，然后重新建立人工氣道。1.4 氣道出血

人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí)，往往威脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見(jiàn)原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對(duì)原因，及時(shí)處理。1.5 氣管切開(kāi)的常見(jiàn)并發(fā)癥 氣管切開(kāi)是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開(kāi)使氣流不經(jīng)過(guò)上呼吸道，因此，與氣管插管相比，氣管切開(kāi)具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開(kāi)也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。

1.5.1 早期并發(fā)癥 指氣管切開(kāi)一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：

(1)出血：是最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來(lái)自切口、氣管壁。氣管切開(kāi)部位過(guò)低，如損傷無(wú)名動(dòng)脈，則可引起致命性的大出血。切口的動(dòng)脈性出血需打開(kāi)切口，手術(shù)止血。非動(dòng)脈性出血可通過(guò)油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。

(2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見(jiàn)于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。

(3)空氣栓塞：是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管切開(kāi)時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞?；颊卟捎闷脚P位實(shí)施氣管切開(kāi)，有助于防止空氣栓塞。

(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開(kāi)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會(huì)危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。

1.5.2 后期并發(fā)癥 指氣管切開(kāi)24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括：

(1)切口感染：很常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來(lái)源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。

(2)氣管切開(kāi)后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無(wú)名動(dòng)脈位置較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無(wú)名動(dòng)脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。

(3)氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開(kāi)管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開(kāi)管遠(yuǎn)端開(kāi)口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。

(4)吞咽困難：也是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊放氣后或拔除氣管切開(kāi)管后可緩解。

(5)氣管食道瘺：偶見(jiàn)，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。

氣管軟化：偶見(jiàn)，見(jiàn)于氣管壁長(zhǎng)期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。

2.正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。

呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷[55]。氣壓傷是由于氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷是指過(guò)大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開(kāi)放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷[56]。2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[57]。氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。

明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高APACHE II評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒(méi)有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。2.3 氧中毒

50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過(guò)60%[53]。?50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2?氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無(wú)FiO2 2.4 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全

大約1－5%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難。脫機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無(wú)力和疲勞是重要的原因之一。

呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對(duì)患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難[58]。

保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施控制通氣時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，并且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全[59]。

機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生?；颊呒∪饣顧z顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。因此，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全[60]?？傊?，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣和住院時(shí)間。機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。3.機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響 3.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

3.1.1 低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對(duì)不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)、增加PEEP水平或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間時(shí)出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過(guò)調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外，機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時(shí)，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。3.1.2 心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見(jiàn)。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對(duì)性治療。3.2 對(duì)其他臟器功能的影響

3.2.1 腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少?？赡軐?dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機(jī)械通氣對(duì)腎臟的影響，對(duì)于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意機(jī)械通氣對(duì)腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。

3.2.2 消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

3.2.3 精神障礙 極為常見(jiàn)，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對(duì)呼吸治療的恐懼、對(duì)治療的無(wú)知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。因此，對(duì)于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說(shuō)明工作，必要時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。4.鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥

當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過(guò)度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時(shí)，應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開(kāi)或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無(wú)通氣的―窒息‖狀態(tài)，將威脅患者生命。因此，對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。

總之，對(duì)于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無(wú)論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量[61]。不常規(guī)推薦使用肌松劑。

（楊毅 脫機(jī)指南呼吸機(jī)撤離

機(jī)械通氣的脫機(jī)或撤機(jī)離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題[62,63]。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。而過(guò)早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和死亡病死率。近年來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離指南計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的死亡病死率。因此，在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了呼吸機(jī)撤離的推薦意見(jiàn)本指南。推薦意見(jiàn)14：對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能，脫機(jī)失敗的患者。應(yīng)盡快尋找失敗的原因。推薦級(jí)別 B級(jí)

對(duì)于機(jī)械通氣大于24小時(shí)的患者，特別是不能脫機(jī)者，特別是脫機(jī)失敗的患者，應(yīng)盡快尋找原因，常見(jiàn)的原因見(jiàn)表1。表3脫機(jī)失敗的原因 原 因 描 述

神經(jīng)系統(tǒng)的控制 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)

呼吸系統(tǒng) 機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的附加的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和/耐力；代謝狀態(tài)、/營(yíng)養(yǎng)/、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比 心血管系統(tǒng) 心臟功能不全，缺血性心臟病 心理因素 焦慮和恐懼 推薦意見(jiàn)152：導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)

推薦級(jí)別 BA級(jí)

導(dǎo)致當(dāng)機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；

1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除；

2、氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35

3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；

4、有自主呼吸的能力。

表4 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)[64-71] 標(biāo) 準(zhǔn) 說(shuō) 明

客觀的測(cè)量結(jié)果 足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；

穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；

沒(méi)有高發(fā)熱（T＜38°C）； 沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；

足夠的血色素（如：Hgb≥8–10 g/dL）；

足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）； 穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）

主觀的臨床評(píng)估 疾病的恢復(fù)急性期的恢復(fù)；醫(yī)師相信認(rèn)為可以脫機(jī)是可能的；充分的咳嗽

醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響脫機(jī)的過(guò)程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過(guò)早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率。可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍[72]，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍[64-66,73]。而不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[74,75]。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是4-23%[64,66-69,73,74,76,77]，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%[66]。最佳的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。

推薦意見(jiàn)163：通過(guò)符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。，評(píng)估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT 通過(guò)，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。推薦級(jí)別 BA級(jí)

原因與解釋：在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT 通過(guò)，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。

符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機(jī)，因此，要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： 呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105 2 呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分 3 自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤 心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒(méi)有新發(fā)的心律失常 5 氧飽和度應(yīng)＞90% 三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無(wú)差異[65]，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的脫機(jī)信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)耐受SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功脫機(jī)[64,65,67,68,77]。導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）自動(dòng)供氣閥不敏感/觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素[78]。表5 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)* [64,65,68-71,76,77] 標(biāo) 準(zhǔn) 描 述

SBT成功的客觀指標(biāo) 血?dú)庵笜?biāo)：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）；

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。

SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo) 精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）； 出汗；

呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）*HR=心率；SpO2=血紅蛋白氧飽和度。

推薦意見(jiàn)174：對(duì)通過(guò)SBT通過(guò)的患者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的開(kāi)放程度和保護(hù)能力狀況，包括病人氣道的開(kāi)放程度和氣道保護(hù)能力。推薦級(jí)別 BB級(jí) 原因與解釋：拔管失敗的原因與脫機(jī)失敗的原因不同。上氣道梗阻或病人氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)[76]。氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià)；機(jī)械通氣時(shí)，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）[79]。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和/或腎上腺素[101]（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者氣囊漏氣量較低，也可在病人拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意到，氣囊漏氣量變低實(shí)際上可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當(dāng)氣囊漏氣量低的病人拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好。氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)；患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)沒(méi)有過(guò)多的分泌物和需要、吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)例如＞2小時(shí)/次或更長(zhǎng)）[68,80,81]。Coplin等[21]設(shè)計(jì)了一個(gè)―氣道監(jiān)護(hù)評(píng)分‖來(lái)半定量的評(píng)估咳嗽、嘔吐、吸痰頻率、痰量、痰粘稠度、痰的性狀，以預(yù)測(cè)拔管的結(jié)果。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時(shí)的峰流速＞160L/min，預(yù)示可以拔管。

推薦意見(jiàn)185：未沒(méi)有通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后，SBT應(yīng)該每24 小時(shí)進(jìn)行一次。推薦級(jí)別 BA級(jí)

原因與解釋：SBT失敗經(jīng)常是呼吸系統(tǒng)異常的反映[22]，SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因）。這些問(wèn)題包括括充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量情況、是否需要支氣管擴(kuò)張劑的需要、和心肌缺血的控制。當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT 試驗(yàn)，沒(méi)有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)復(fù)原，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒(méi)有幫助。Tobin[83]的研究表明：, SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。Esteban的試驗(yàn)[67]證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢(shì)，而且只會(huì)浪費(fèi)不必要的的臨床資源。

推薦6：沒(méi)有通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致疲勞的、舒適的機(jī)械通氣方式。讓病人充分休息。證據(jù)（B級(jí)）

SBT失敗的病人，有許多機(jī)械通氣模式可供選擇；同步間斷指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、容量支持通氣（VS）、容量保證壓力支持通氣（VAPS）、分鐘指令通氣（MMV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）。

多次SBT停止后之間，的機(jī)械通氣應(yīng)選擇設(shè)置恒定的支持水平，保證讓病人的呼吸肌充分休息?？梢源蟠罂s短訓(xùn)練的時(shí)間，資源的消耗顯著降低。[67,69]所以在SBT失敗后的24小時(shí)，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。

最近幾年，一些通氣模式（容量支持[23]、適宜性輔助通氣（ASV）[23,24]、最小分鐘通氣量（MMV）[77,84,85,86][23]。[16,25]），通過(guò)一個(gè)或多個(gè)呼吸機(jī)測(cè)量參數(shù)的反饋，自動(dòng)進(jìn)行呼吸機(jī)撤離近年有很大進(jìn)展。上述方法均可以安全地、自動(dòng)地降低通氣支持的水平。然而，這些模式中沒(méi)有一個(gè)與每日SBT比較過(guò)。而且，以一些反饋特征為基礎(chǔ)的假設(shè)（例如：可以為容量支持設(shè)定一個(gè)理想的容量或者以呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)為基礎(chǔ)可以為ASV設(shè)定一個(gè)理想的通氣模式）也許是有缺陷的。要證明明確這些自動(dòng)化脫機(jī)方法的作用，還需要做更多工作。近年來(lái)，人們對(duì)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的興趣日益增長(zhǎng)。盡管NPPV可以主要作為一種避免氣管插管的方法被應(yīng)用，但它也可以幫助作為一種促進(jìn)有創(chuàng)通氣的撤離的技術(shù)使用。兩個(gè)慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[87,88]的結(jié)果建議，拔管后給予NPPV輔助可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU的住院天數(shù)、病死死亡率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。但病人的選擇和廣泛應(yīng)用尚須確定。推薦意見(jiàn)719：術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、麻醉/鎮(zhèn)靜治療方案和計(jì)劃性呼吸機(jī)和呼吸機(jī)管理的撤離方案。推薦級(jí)別 BA級(jí)

原因與解釋：術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)后患者24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)淖罴训逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計(jì)劃性的呼吸機(jī)撤離方案機(jī)械通氣策略有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。

McMaster AHCPR報(bào)道[89]：在對(duì)心臟術(shù)后病人進(jìn)行的5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[29-33]證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛麻醉劑和/鎮(zhèn)靜藥物提前7小時(shí)有助于早期拔管[90-94]。綜合結(jié)果顯示可以提前7小時(shí)。

手術(shù)后當(dāng)病人患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠時(shí)，可應(yīng)用輔助控制通氣模式（IMV和MMV）。對(duì)那些幾個(gè)小時(shí)即恢復(fù)可恢復(fù)自主呼吸的病人，采取應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的情況和降低呼吸機(jī)支持的水平。積極降低通氣支持水平的方案，有助于病人更早脫機(jī)[95,96]。（描述再清除點(diǎn)）

推薦78，當(dāng)病人需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)該考慮氣管切開(kāi)。當(dāng)病人可因氣管切開(kāi)而獲益時(shí)，應(yīng)該氣管切開(kāi)。（刪）證據(jù)（B級(jí)）

出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)氣管切開(kāi)；1需要大劑量鎮(zhèn)靜藥以耐受經(jīng)喉氣管插管的患者；2呼吸力學(xué)處于邊緣的患者（經(jīng)常表現(xiàn)為呼吸急促），因氣管切開(kāi)插管的阻力更低，所以可以減少呼吸肌疲勞；3某種能力恢復(fù)而心理上獲益的患者，包括經(jīng)口進(jìn)食，有聲言語(yǔ)的交流，活動(dòng)增加，活動(dòng)增加有助于物理治療的功效。雖然氣管切開(kāi)有一定的危險(xiǎn)，但呼吸機(jī)依賴的病人進(jìn)行氣管切開(kāi)通常是安全的。氣管切開(kāi)的問(wèn)題包括手術(shù)期間的相關(guān)并發(fā)癥、長(zhǎng)期的氣道損傷，操作過(guò)程的費(fèi)用。恰當(dāng)?shù)臍夤芮虚_(kāi)可以促進(jìn)脫機(jī)。改善患者的舒適度和可動(dòng)性、降低氣道阻力[36,37-44]、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降[45-47]、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間（LOS）和降低死亡率[45-53]。

推薦209：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性（脊髓側(cè)索硬化），脫機(jī)失敗3個(gè)月，考慮為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（permanently machenical venntilation PMV）。長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。

推薦級(jí)別 BB級(jí)

原因與解釋：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。

在八十年代以前，這些患者長(zhǎng)期只是繼續(xù)留在ICU中并利用急性病的措施給予治療，消耗了大量資源。對(duì)于緩慢康復(fù)的長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者ICU不是適宜的治療場(chǎng)所，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外建立專門(mén)的脫機(jī)康復(fù)病房。部分關(guān)鍵問(wèn)題是確定長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者通過(guò)有計(jì)劃的鍛煉仍是否有脫機(jī)的希望[97-100]，還是需不能脫機(jī)的患者要終生機(jī)械通氣。前者需要繼續(xù)進(jìn)行脫機(jī)鍛煉，而后者脫機(jī)只能使呼吸衰竭加重。對(duì)于后者，應(yīng)需要制定一個(gè)終生的機(jī)械通氣方案支持計(jì)劃。推薦10：長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。證據(jù)（C級(jí)）

長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者既然患者已經(jīng)確定為在24h內(nèi)病情不可能好轉(zhuǎn)，所以很少采用每日自主呼吸試驗(yàn)。，常使用輔助部分機(jī)械通氣模式并，逐步降低呼吸機(jī)支持條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時(shí)，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。脫機(jī)鍛煉的過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在患者身邊，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。

第四篇：機(jī)械通氣的護(hù)理

老 年 病 人 機(jī) 械 通 氣 護(hù) 理護(hù)理 3.1氣道管理

3.1.1吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢的最有效的方法之一，吸痰時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）．掌握好吸痰時(shí)機(jī)，如遇患者咳嗽、通氣不暢、通氣機(jī)壓力升高、高壓報(bào)警、SaO2下降時(shí)應(yīng)立即吸痰。（2）注意負(fù)壓吸引的壓力，成人真空的安全范圍一般是10.7－18.7KPa,壓力太大易損傷呼吸道粘膜，太小則難以將分泌物吸出。（3）正確選擇吸痰管，應(yīng)選用硅膠吸痰管，其外徑不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，長(zhǎng)短比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4—5厘米。（4）吸痰方法，嚴(yán)格無(wú)菌操作，帶無(wú)菌手套，準(zhǔn)備多根吸痰管，吸痰前給予純氧吸入1—2分鐘，將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管、直至氣管、支氣管，零壓進(jìn)、負(fù)壓出，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，同時(shí)可鼓勵(lì)病人咳嗽，以吸出深部分泌物，動(dòng)作一定要輕柔，以免引起粘膜損傷，每次吸痰不宜超過(guò)15秒，若未吸凈，應(yīng)給予純氧呼吸10—15次后，再行吸引，痰液粘稠不宜吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3—5ml生理鹽水，然后再吸引，吸痰順序?yàn)橄葰獾?、后口鼻，在整個(gè)吸痰過(guò)程中注意生命體征的觀察。（5）如條件允許，可采用纖支鏡引導(dǎo)下吸痰，吸痰更充分、更徹底。3.1.2正確有效的排痰

即翻身、叩背，叩背一般與翻身同時(shí)進(jìn)行，翻身前先吸盡氣道及口腔分泌物，以防氣道不暢。叩背時(shí)，用手掌呈杯狀叩拍患者兩肺，自下而上，自邊緣到中央，利用手腕的力量使痰液松動(dòng)，易于排出。對(duì)肺血液循環(huán)與通氣也有幫助。3.1.3充分氣道濕化，及時(shí)吸出分泌物

機(jī)械通氣病人容易引起氣道內(nèi)痰干燥結(jié)痂堵塞氣道，因此必須加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)滴入生理鹽水。痰液粘稠不宜吸出者，用糜蛋白酶加慶大霉素加生理鹽水濕化或霧化。3.1.4定時(shí)檢查導(dǎo)管置人的位置及深度

老年人牙齒松動(dòng)或沒(méi)有門(mén)齒，氣管導(dǎo)管、牙墊難以固定，導(dǎo)管易脫出或置入過(guò)深，應(yīng)隨時(shí)注意觀察氣管導(dǎo)管置入的位置及深度。氣管切開(kāi)者注意將套管固定牢固。3.1.5定時(shí)檢查氣囊壓力

現(xiàn)在套囊的設(shè)計(jì)為高容低壓，手觸外囊應(yīng)與觸鼻尖感覺(jué)相似。對(duì)于套囊是否定時(shí)放氣存在爭(zhēng)議，因套囊設(shè)計(jì)改為高容低壓，現(xiàn)多不主張定時(shí)放氣。3.1.6正確選擇通氣模式

對(duì)于老年患者，護(hù)理人員應(yīng)掌握通氣機(jī)的治療參數(shù)及調(diào)節(jié)方法。有報(bào)道氣道峰壓如>29－45cmH2O時(shí)氣壓傷的發(fā)生率明顯增加[2]。因此，在保證有效通氣的前提下應(yīng)盡量減低患者的氣道峰壓，除了應(yīng)用藥物降低氣道阻力外，盡可能用底PEEP值，潮氣量宜在5－8ml/kg體重，峰流速在30－40L/s。3.1.7通氣機(jī)管道管理

呼吸機(jī)管道、濾菌器定時(shí)更換、消毒，濕化罐及時(shí)添加蒸餾水，濕化溫度保持在32—340C 3.1.8呼吸機(jī)治療效果的觀察

監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度和血?dú)夥治?，根?jù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。另外還應(yīng)做好特別護(hù)理記錄，記錄呼吸機(jī)各參數(shù)、通氣模式及24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確記錄痰量和痰的外觀，及時(shí)正確采取痰標(biāo)本送檢，以提供可靠的診斷指標(biāo)。3.2一般護(hù)理

3.2.1預(yù)防褥瘡 由于病人年齡大，營(yíng)養(yǎng)狀況差，兩便失禁，翻身不便，極易造成褥瘡。所以要保持皮膚清潔，根據(jù)情況每2小時(shí)變換一次體位，并注意觀察身體受壓部位的情況，或選用氣墊床等護(hù)理用具配合。3.2.2口腔護(hù)理 每日2—3次，老年人食欲減退，唾液分泌稀少，牙齒磨損松動(dòng)、易脫落，加之經(jīng)口插管時(shí)給予機(jī)械刺激，所以要勤于口腔護(hù)理，并注意牙齒有無(wú)脫落于口腔、氣道。

3.2.3安全護(hù)理，采取各種措施，預(yù)防和消除一切不安全因素，必要時(shí)加床檔和約束帶。3.3病情觀察

3.3.1隨時(shí)觀察生命體征的變化，定時(shí)測(cè)量血壓，注意觀察病人的神態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)是否靈敏，雙側(cè)眼瞼及球結(jié)膜是否水腫。

3.3.2觀察病人是否與呼吸機(jī)同步，如不同步，應(yīng)立即尋找原因給與排除，常見(jiàn)的原因是通氣不足、人機(jī)對(duì)抗或機(jī)械故障等，對(duì)不和作的病人可給予藥物治療。

3.3.3密切觀察病情變化，老年人起病多數(shù)缺乏典型的癥狀和體征，如肺炎可僅表現(xiàn)為乏力、食欲不好，心衰可先出現(xiàn)精神癥狀，急性心?？蔁o(wú)胸痛，感染性疾病可不發(fā)熱，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)觀察病情變化，為醫(yī)療護(hù)理提供依據(jù)。3.4用藥護(hù)理

3.4.1老年人代謝低，肝、腎功能減退，易致蓄積中毒，再者老年人個(gè)體差異大，所需藥物劑量在患者間可差幾倍，所以用藥過(guò)程中要密切觀察，提高藥物不良反應(yīng)的警惕性。一旦出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、尿量減少、稀便、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹、顏面或全身腫脹、心悸、乏力等變化時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，查明原因后決定是否繼續(xù)用藥。3.4.2靜脈補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制滴速，心肺功能差者應(yīng)嚴(yán)密觀察。

3.4.3采用靜脈置管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)者，做好穿刺部位及置入導(dǎo)管的護(hù)理，每日更換敷料，用碘伏消毒后給予廣譜抗生素百多邦軟膏涂抹，導(dǎo)管用肝素生理鹽水每6小時(shí)沖洗一次，并注意觀察有無(wú)深靜脈置管的并發(fā)癥，如皮下氣腫、氣胸、血胸、空氣栓塞等。3.5心理護(hù)理，老年人心理狀態(tài)十分復(fù)雜，如急躁易怒、主觀固執(zhí)等。護(hù)理老年病人要細(xì)心、周到，用親切、尊敬的稱呼或利用體態(tài)語(yǔ)言與其交流，如手勢(shì)、口型、動(dòng)作等，如病情許可最好與病人進(jìn)行文字交流，可給病人提供紙和筆，建立病人的信任感。勤于病人家屬溝通，以防醫(yī)療糾紛。采取醫(yī)療護(hù)理預(yù)警機(jī)制，將醫(yī)療糾紛降至最低點(diǎn)。3.6做好撤機(jī)前患者的心理誘導(dǎo)，一旦引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病變得到控制，就要向病人做好解釋工作，講解呼吸機(jī)的有關(guān)知識(shí)及長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)所造成的危害，避免對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生心理依賴，樹(shù)立患者自主呼吸的信心，消除恐懼心理，做好思想工作，使患者主動(dòng)配合撤機(jī)。4.討論

機(jī)械通氣是搶救危重病人的一項(xiàng)重要急救技術(shù)，我們對(duì)老年患者的機(jī)械通氣選用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑捎幂^小的潮氣量，本組均為高齡患者，基礎(chǔ)病變多，病情變化快，針對(duì)每位患者肺部具體情況，適當(dāng)調(diào)整通氣機(jī)的治療參數(shù)，采取有效的護(hù)理措施，有效地提高了患者的SaO2、PaO2，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人搶救成功率。

第五篇：機(jī)械通氣管理小組

機(jī)械通氣管理小組

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院因病人在醫(yī)療過(guò)程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在醫(yī)療操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程中[2]。由于ICU是危重患者和先進(jìn)監(jiān)護(hù)搶救儀器集中的科室，潛在的醫(yī)療安全問(wèn)題也相應(yīng)增多[3]，機(jī)械通氣病人的氣道管理意外事件發(fā)生率占首位，尤以氣管脫落至體外或自動(dòng)拔除的風(fēng)險(xiǎn)最大[4]，因此如何在醫(yī)療工作中減少氣道管理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成為ICU醫(yī)療管理工作中的重中之重。結(jié)合我院實(shí)際情況，我科自2017年8月開(kāi)科起特設(shè)立了專職機(jī)械通氣管理小組，情況如下： 組長(zhǎng)：王波

成員：丁光華

閔新光

劉家東

杜靖柳

準(zhǔn)入資格

1.1具有良好的醫(yī)師職業(yè)道德，熱愛(ài)危重病專業(yè)工作，有良好溝通能力的醫(yī)師。

1.2具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格，臨床專業(yè)大專及以上學(xué)歷，在ICU工作5年及以上的醫(yī)師。

1.3具有良好業(yè)務(wù)素質(zhì)，技術(shù)操作水平高，對(duì)于氣道管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)豐富、應(yīng)急反應(yīng)靈敏的資深醫(yī)師。

產(chǎn)生方法

2.1 對(duì)于符合條件的醫(yī)師，采取自愿報(bào)名的方法產(chǎn)生候選人。

2.2由科主任、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)的主任共同制定理論考核試卷、現(xiàn)場(chǎng)答辯題目以及與氣道護(hù)理相關(guān)的技術(shù)操作考核項(xiàng)目。

2.3統(tǒng)一進(jìn)行閉卷理論考試（成績(jī)占40%），抽簽進(jìn)行相關(guān)技術(shù)操作項(xiàng)目（成績(jī)占40%），抽簽進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答辯以及現(xiàn)場(chǎng)闡述作為專職呼吸道管理醫(yī)師個(gè)人的工作思路（成績(jī)占20%）。

2.4最后成績(jī)匯總后確定專職呼吸道管理小組成員5名，科室內(nèi)每個(gè)醫(yī)療小組都有1名專職呼吸道管理醫(yī)師負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作。人員安排好后上報(bào)醫(yī)務(wù)部進(jìn)行備案。

再培訓(xùn)與階段考核方法

3.1對(duì)于選拔出來(lái)的醫(yī)師進(jìn)行為期2個(gè)月的氣道管理方面的專項(xiàng)再培訓(xùn)，培訓(xùn)老師為取得會(huì)ICU?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)上崗證書(shū)的主治以上醫(yī)師以及呼吸專業(yè)的科主任進(jìn)行專項(xiàng)授課，同時(shí)建立與浙江呼吸治療研究中心呼吸治療師的長(zhǎng)期網(wǎng)上聯(lián)系，進(jìn)行學(xué)術(shù)上的請(qǐng)教和交流，進(jìn)一步提高小組成員的氣道管理水平。

3.2培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行再考核合格后上崗，在工作期間繼續(xù)有計(jì)劃的參加各項(xiàng)培訓(xùn)，每6個(gè)月進(jìn)行階段考核以促進(jìn)小組成員不斷學(xué)習(xí)氣道管理方面的新知識(shí)、新理論、新技術(shù)。

3.3每年進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)上崗，小組成員享受崗位補(bǔ)貼以資獎(jiǎng)勵(lì)，并優(yōu)先安排參加氣道方面的系列培訓(xùn)。

氣道管理小組的管理

4.1科室制定呼吸道管理小組的工作制度，小組成員工作計(jì)劃、小組成員專項(xiàng)繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃以及相關(guān)的專項(xiàng)管理制度，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。

4.2明確小組成員的職責(zé)和工作范圍。

4.3詳細(xì)制定小組成員各班的工作流程以及設(shè)計(jì)各種記錄表格。

氣道管理小組的工作職責(zé)

5.1負(fù)責(zé)科室危重病人的所有有關(guān)氣道的醫(yī)療工作，保證病人氣道醫(yī)療的安全。

5.2負(fù)責(zé)指導(dǎo)年輕醫(yī)師的夜間氣道醫(yī)療工作，并協(xié)助科主任做好氣道方面檢查督導(dǎo)工作。

5.3作好所有病人的氣道醫(yī)療記錄，分析病人的具體問(wèn)題及時(shí)與上級(jí)醫(yī)生溝通解決。

5.4每月末負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)本月氣道管理工作匯報(bào)上交科主任，并組織召開(kāi)氣道管理分析會(huì)，將上月集中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋，并制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)工作。

5.5每季度負(fù)責(zé)組織進(jìn)行氣道管理方面新進(jìn)展的講座，提高年輕醫(yī)師的氣道醫(yī)療方面的知識(shí)水平，整體提高科室的氣道醫(yī)療水平。

5.6科主任隨機(jī)抽查小組各成員的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)由于責(zé)任心不夠出現(xiàn)的問(wèn)題給予相應(yīng)的處罰。每半年進(jìn)行一次階段考核，動(dòng)態(tài)考核工作質(zhì)量。并及時(shí)溝通了解專職醫(yī)師的工作質(zhì)量。

5.7每年撰寫(xiě)有關(guān)氣道管理方面的論文，積極進(jìn)行科研工作，每年年終進(jìn)行工作總結(jié)以及述職。

6具體工作方法

6.1專職醫(yī)師不具體分管病人，只負(fù)責(zé)本班內(nèi)所有病人的氣道管理工作，記錄專門(mén)的氣道管理記錄。

6.2通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估后有針對(duì)性制定出不同病人每天的氣道醫(yī)療計(jì)劃（包括肺部聽(tīng)診情況記錄、電動(dòng)機(jī)械排痰如何實(shí)施、氣囊管理、氣道灌洗、胸部物理治療的實(shí)施等）并進(jìn)行詳細(xì)的專項(xiàng)交接班。

6.3科主任每天晨間以及晚間查房時(shí)評(píng)估專職醫(yī)師氣道管理的質(zhì)量，及時(shí)將存在的問(wèn)題反饋，并做好記錄。對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)氣道管理不到位的專職醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)教育，加強(qiáng)氣道管理督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)氣道管理質(zhì)量。

6.4專職醫(yī)師每班要與上一接班醫(yī)生進(jìn)行必要的溝通，對(duì)于評(píng)估的病人痰液情況，管道的異常情況等及時(shí)向科主任匯報(bào)，共同判斷后及早處理解決，及時(shí)干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的意外事件，危及病人生命。

6.5專職醫(yī)師工作時(shí)，利用一定的時(shí)間可以對(duì)本班內(nèi)年輕實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)，逐步提高年輕醫(yī)師的氣道管理水平，做好人員梯隊(duì)儲(chǔ)備。

6.6 以上實(shí)施方案，自開(kāi)科之日起試行。

嘉興邦爾骨科醫(yī)院

2017年8月5日