第一篇：湖北省新農合大病保險實施辦法

湖北省新農合大病保險實施辦法

（試行）

為做好我省新農合大病保險工作，有效提高參合農民大病保障水平，切實緩解因病致貧、因病返貧問題，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會?2012?2605號）和《省政府辦公廳關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發?2013?6號）精神，特制定本實施辦法。

一、總體要求和主要目標

（一）總體要求

堅持以人為本、統籌安排；政府主導、專業運作；責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的新農合大病保險制度，健全運行機制，構建多層次醫療保障體系,切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

（二）主要目標

從2013年開始，在全省范圍內啟動新農合大病保險工作，全省統一大病保險報銷政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險對新農合報銷后的高額合規個人負擔費用，實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農合大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，參合群眾大病自負費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進一步得到緩解。

二、工作內容

（一）統籌層次

為提高抗風險能力，新農合大病保險實行市（州）級統籌，由各市（州）組織實施。

（二）保障內容

1、保障對象：新農合大病保險對象為當年參合的農村居民。超過規定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。

2、保障范圍：保障對象因患大病發生的高額醫療費用，由新農合按政策報銷后，年內個人累計合規醫療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用（具體范圍另行制定）。

3、起付線標準：2013年，全省新農合大病保險起付線標準統一為8000元，年內只扣除一次，不含每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分, 農村五保戶、低保戶、特困優撫對象每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分包含在大病報銷起付線標準以內。今后，根據大病保險運行情況適時調整。

4、保障水平：2013年，全省新農合大病保險報銷比例統一，個人自負合規醫療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。今后，根據大病保險運行情況進行適當調整，并向社會公布。

（三）籌資標準

各市（州）根據當年新農合大病保險保障水平，精細測算，科學確定本地新農合大病保險具體籌資標準，并報省衛生廳、財政廳、省醫改辦備案。今后，根據大病保險運行、政策調整及新農合籌資等情況適時調整新農合大病保險籌資標準。

（四）承辦方式

1、承辦主體。新農合大病保險采取向商業保險機構購買大病保險服務的方式，由各市（州）通過政府公開招標遴選具有資質的商業保險機構承辦當地新農合大病保險業務。

2、招投標。各地要按照公開、公平和公正的原則，規范商業保險機構招標工作。招標主要包括具體籌資標準、賬戶設臵、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、配備的承辦與管理力量等內容。符合我省承辦城鄉居民大病保險基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，各地應向參加招投標的保險公司根據商業保險機構精算要求提供與大病保險相關的數據，及明確的保險責任范圍。

3、合同管理。各地與中標保險公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛生行政部門參照省統一制定的合同范本每年與中標保險公司簽訂保險合同，明確雙方責任、權利與義務。商業保險機構應按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險。合理控制商業保險機構盈利率，2013年各地新農合大病保險綜合費率(包括盈利與經營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內，具體控制比例通過招標確定并寫入保險合同，今后，根據大病保險實際運行情況進行調整。各地要在保險合同中明確政策性虧損的調整機制。

（五）就醫與補償

大病保險就醫與轉診按新農合有關管理規定執行。商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，為在市內定點醫療機構住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農合補償與大病保險報銷“一站式”即時結算服務。商業保險機構經過新農合經辦機構授權，可依托新農合信息系統建立大病保險結算信息系統。參合患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構的信息系統應自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業保險機構應依規及時、合理支付醫療機構墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業保險機構采取向定點醫療機構先預付后結算的資金支付模式。同時，積極探索商業保險機構與新農合經辦機構合署辦公模式，方便非即時結報患者辦理大病保險報銷手續。

非即時結報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件；合作醫療卡原件；出院小結及診斷證明；醫藥費用總清單；新農合報銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業保險經辦機構一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。

（六）監督管理

1、規范大病保險資金管理。各市（州）要在市（州）級財政社保專戶中建立新農合大病保險資金專賬；各縣（市、區）按照本地區參合人口數量和市（州）招標確定的年度新農合大病保險人均籌資標準，核算當年度新農合大病保險資金額度，按規定直接從當地新農合基金專戶劃撥至市（州）級財政社保專戶；市（州）再根據與商業保險公司簽訂的保險合同約定，分期分批撥付大病保險保費。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強大病保險資金的監管。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費要按照財政部和省財政廳制定的大病保險資金管理辦法進行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農合大病保險資金年度出現結余，結余低于合同約定綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結余部分；結余超出合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分，剩余部分全部劃轉到市（州）財政社保專戶。新農合大病保險資金出現年度虧損時，政策性虧損由各市（州）與商業保險機構根據合同約定劃分新農合基金與商業保險機構各自承擔的部分，非政策性虧損由商業保險機構承擔。

2、加強對商業保險機構的監管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛生、財政部門要定期對商業保險機構履行投標承諾、按規定時限及比例理賠、醫療服務監管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業保險公司提高服務質量。各級新農合管理經辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參合居民權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

3、加強醫療機構和醫療費用管理。為有利于大病保險長期穩定運行，切實保障參合人實際受益水平，商業保險機構應積極參與醫療服務和醫療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監督醫療服務行為和質量、協同推進支付方式改革等方式，控制醫療費用不合理增長。各市（州）新農合管理經辦機構要將商業保險機構控制醫療費用不合理增長的措施及效果納入商業保險機構考核體系，將考核結果作為保費撥付的重要依據之一。

4、建立健全社會監督機制。各地要采取多種形式，將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。同時，商業保險機構要自覺接受審計、監察、財政等部門的審計和檢查。

三、工作要求

（一）認真做實準備工作

各市（州）要結合大病保險工作，加強市級新農合管理經辦機構和信息平臺建設，積極推進新農合市級統籌工作，切實加強大病保險工作的組織領導。要結合當地實際，認真做好本底調查和數據測算，抓緊制定出臺本市（州）新農合大病保險實施辦法，報省衛生廳、省財政廳備案。通過公開招標方式選定承辦商業保險機構，及時啟動新農合大病保險工作。2013年新農合大病保險報銷政策從2013年1月1日起執行，與新農合運行年度一致。

（二）加強保障制度間的銜接

各地要做好新農合、大病保險、醫療救助等各項制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接，發揮好基本醫保、大病保險、醫療救助的政策聯動作用。各地要建立衛生行政主管部門、財政部門、民政醫療救助部門、新農合管理經辦機構、商業保險機構、醫療機構之間必要的信息交換和數據共享機制，保證參合患者及時便利地享受各項醫療保障政策。對已開展新農合補充保險的地區，要做好補充保險與大病保險的銜接工作，確保新農合大病保險工作平穩有序開展。

（三）加強監測評估

商業保險機構應按月向當地新農合經辦機構通報大病保險報銷情況，各市（州）新農合管理經辦機構要定期匯總分析大病保險運行數據，及時研究解決運行過程中出現的問題，每年對大病保險工作進展和運行情況進行評估總結，并上報年度評估報告。

（四）做好宣傳引導

各級衛生行政部門要以多種形式加大新農合大病保險政策宣傳，讓廣大農民群眾切實了解大病保險相關政策內容，增強全社會的保險責任意識。同時，要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環境。

第二篇：2010年湖北省新農合工作會議交流材料

加快信息化建設步伐 全面提高新農合管理水平

秭歸縣人民政府

秭歸縣地處長江西陵峽畔，位居三峽工程壩上庫首，是世界文化名人屈原的故鄉，也是三峽工程移民大縣和國家扶貧開發重點縣。全縣國土面積2427平方公里，轄12個鄉鎮、186個行政村、總人口38.3萬人，其中農業人口31.6萬人。我縣于2006年啟動新型農村合作醫療試點工作，2007年被省政府授予“全省新型農村合作醫療工作先進縣”榮譽稱號。

我縣新農合信息化建設工作按照“總體規劃，分步實施”的思路，不斷探索，穩步推進，已于2006年底實現了縣、鄉兩級定點醫療機構住院統籌的信息化管理。近兩年來，我們又重點加強了村級定點醫療機構的信息化建設。截止目前，全縣280個醫療機構全部實行了新農合的信息化管理，基本達到了自動結算、網上審核、實時監控的預期目標，初步實現了新農合管理工作的信息化、規范化、標準化。

一、力破難題，堅定不移地推進新農合信息化建設

我縣屬貧困山區，財力十分有限，信息化建設起步晚、基礎差，網絡覆蓋面窄，到2008年還有近80%的行政村不通互聯網，鄉村醫生文化程度偏低、年齡偏大、信息化技能缺乏。新農合信息化建設初期即遇到了資金籌集、技術開發、網絡覆蓋、人員素質等諸多困難。新農合工作事關全縣31萬農民的身體健康，縣委、縣政府高度重視，多次召開專題會議進行研究，統一思想，明確任務，整合力量，明確

要求新農合信息化建設要創出秭歸速度、秭歸特色、秭歸水平，要走在全省前列。

（一）多方籌資，有效破解新農合信息化建設資金難題。近幾年來，我縣在財政經費極為緊張的情況下，拿出200多萬元用于新農合信息化建設。同時，我縣充分調動醫療機構參與新農合信息化建設的積極性，縣、鄉兩級定點醫療機構自籌資金185萬元，村衛生室也自行投入資金40萬元。經過全縣上下共同努力，多方籌集資金480多萬元，解決了新農合信息化建設的資金問題。

（二）立足創新，有效破解新農合信息化建設技術難題。我們加大技術開發力度，加強與軟件開發公司的合作，不斷探索新農合信息化管理技術，成功解決了五個方面的技術難題。一是信息錄入。我縣自主設計了“刷卡＋條碼槍掃描”、“藥品電子采購配送”、“電子處方”操作模式，將軟件系統的操作難度降到最低。二是數據傳輸。經與軟件開發公司共同研究，對新農合管理信息系統進行全面改版升級，并更新了服務器，實現在線用戶與服務器智能連接和斷開，有效解決了高峰期并發用戶過多導致系統鎖死的問題，使新農合管理信息系統的運行速度大幅提高。三是藥品采購與管理模塊。在推行門診統籌的同時，我縣在新農合管理信息系統軟件中增加了藥品管理模塊，藥品采用條形碼管理、電子采購和配送。四是系統接口。在縣、鄉兩級定點醫療機構建立醫院管理系統的基礎上，及時與新農合管理信息系統進行對接，實現了參合患者醫療費用在線審核和監控。五是身份驗證。以往參合農民就診時，僅憑新農合證或戶口本來驗證身份，一

定程度上影響了新農合監管的效果。為解決這一問題，我縣組織工作人員進村入戶全面采集參合農民照片，目前已采集參合農民照片近2萬張。

（三）整合力量，有效破解互聯網覆蓋面窄難題。我縣地處山區，架設網絡線路工程量大，投入也大。到2008年底，全縣僅有40個行政村連通互聯網，覆蓋率不到20%。縣政府要求電信、移動、聯通等部門加大投入，加快農村網絡建設。近幾年，全縣共新建各類通信基站110余座，186個行政村實現互聯網絡全覆蓋。2009年10月份，全縣280個醫療點全部安裝和運行了新農合管理信息系統軟件，構建了縣、鄉、村三級定點醫療機構“橫向到邊、縱向到底”的新農合信息管理網絡。

（四）強化培訓，有效破解鄉村醫生網絡操作難題。為了提高鄉村醫生的信息技術操作能力，我縣在軟件設計上盡量簡化操作程序，并結合“溫暖工程李兆基基金萬名鄉村醫生培訓項目”制定了《秭歸縣鄉村醫生培訓計劃》，用兩年時間，輪流組織全縣512名鄉村醫生到鄉鎮以上醫療機構進行了包括信息技術在內的免費培訓。同時，將信息化管理納入村衛生室考核的內容，促使村衛生室人員積極學習、運用信息技術。

二、創新管理，新農合信息化建設成效明顯

在搭建縣、鄉、村三級信息管理網絡的基礎上，我們不斷完善和擴展新農合管理信息系統，推行參合農民磁卡管理，全縣新農合信息化管理水平得到全面提升，信息化建設成效明顯。

（一）方便了參合農民看病就醫。以前參合農民就醫必須帶齊新農合證、戶口簿、身份證，接診醫生看病需經過開處方、劃價核算、填寫登記表、填寫新農合證、患者簽字、建立臺帳及錄入補償信息等七個程序。現在，參合農民只要帶上新農合磁卡，醫務人員利用新農合管理信息系統中已采集的身份信息，即可核實患者身份。診治后，醫務人員只需經過開處方、刷卡和通過條碼槍掃描藥品信息三個程序即完成全部工作。這樣既方便了醫務人員操作，又節約了病人的等待時間，極大的提高了工作效率，真正實現了“一卡通”。

（二）保障了農村群眾用藥安全。以前村衛生室購藥，要先填報紙質計劃，由鄉鎮衛生院匯總并盤點庫存藥品后，再向醫藥公司遞交購藥申請，經其確認后再配送藥品。程序復雜，所需時間長，部分急需藥品往往得不到及時供應，部分村衛生室從非配送渠道購藥，導致藥品質量難以保證，農村群眾用藥安全難以保障。實行信息化管理后，村衛生室藥品庫存在鄉鎮衛生院的管理系統中一目了然，醫藥公司也可通過聯網實時掌握其藥品使用情況，并根據庫存信息主動配送藥品，及時補充緊缺藥品。這一功能的開發和利用，不僅提高了藥品采購效率，而且規范了鄉村醫生的進藥渠道，使廣大農村群眾的用藥安全得到保障。

（三）確保了新農合資金安全運行。新農合信息化建設加強了對醫療機構服務行為和醫療費用的監管，確保了參合農民的合法權益，確保了新農合資金安全運行。一是不斷規范了定點醫療機構的服務行為。由于住院報銷比例遠遠高于門診報銷比例，少數參合患者小病大

養，既加重了患者的經濟負擔，又增加了新農合基金支出風險。我縣在新農合管理信息系統中將“醫療機構自審、鄉鎮合管辦初審、縣合管辦復審”的三級醫療審核制度進行固定化，堅持“事前監管為主、事中實時監控、事后督查為輔”的監督機制，結合實施急性闌尾炎等16個單病種限額補助，不合理費用逐年降低。我縣2006年核減不合理醫療費用74萬元，2007年核減121萬元，2008年下降至23萬元，2009年僅14萬元。二是加強了對門診統籌補償的監督。村衛生室數量大，門診就診人次頻繁，門診統籌補償監管難度較大。隨著信息化建設日趨完善，我縣新農合管理經辦機構通過網絡實時錄入醫療費用、控制次均處方費用，對參合農民門診就診實施有效監管，彌補了管理資源不足的缺陷，提高了管理的質量和效果。從2008年元月實施門診統籌以來，全縣參合農民門診就醫250萬人次，共查出不合理費用補助507人次，核減醫療費用近3000元。三是加強了新農合宏觀管理。通過新農合管理信息系統的查詢統計功能，新農合管理機構可以準確、及時、全面地獲取各種業務數據，做到實時監控、全面分析、有效調度，并合理調整補償方案和標準等。

（四）促進了居民電子健康檔案的全面建立。為最大限度的利用好新農合信息化資源，服務于公共衛生。今年，我們利用新農合信息平臺，按照省衛生廳關于公共衛生項目建設的相關要求，開發設計了居民電子健康檔案軟件，檔案包括居民個人基本信息、健康體檢、計劃免疫、婦幼保健、慢性病管理等內容，目前全縣參合農民電子健康檔案建檔率已達100%。居民電子健康檔案建立后，醫務人員可直接

查詢患者的健康情況，為準確診療提供依據，同時，居民可利用查詢系統了解自身健康狀況。

三、縱深拓展，全面加強醫療衛生服務體系建設

我縣新農合信息化構架已基本建立，下一步我們將繼續以信息化建設為抓手，以新農合信息管理網絡為基礎，充分整合現有資源，進行功能拓展，進一步推進區域衛生信息化建設，全面加強全縣醫療衛生服務體系建設。一是著力推進基本公共衛生服務均等化；二是著力推進全縣三級醫療衛生服務網絡建設；三是著力推進城鄉居民基本醫療保障體系建設；四是著力推進藥品供應保障體系建設。

新農合信息化建設是一個不斷完善、不斷提高的系統工程，只有充分挖掘其潛力、發揮其作用，才能更好地為新農合工作服務，為參合農民服務。全省新型農村合作醫療工作會議在我縣召開，是對我縣新農合工作的有力促進，我們將以此為契機，認真貫徹會議精神，學習借鑒與會單位的好經驗、好做法，進一步加快我縣新農合信息化建設，推動全縣醫療衛生體系建設再上新水平。

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第三篇：新農合大病保險政策

新農合大病保險政策

據了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農合大病保險也作了規定。

“參合”居民在一個新農合內已享受新農合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫療費用的，由大病保險資金對高額醫療費用中合規費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用內可累加計算。

高額醫療費用是指參合居民在新農合內住院或特慢病門診補償后累計負擔的合規費用中超出起付線部分的醫療費用。

合規醫療費用是指在新農合各統籌地區定點醫療機構或經轉診到統籌地區外市、省級定點醫療機構住院發生的醫療費用或在新農合各統籌地區定點醫療機構發生的門診特慢病醫療費用。其中屬于新農合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2013年農村居民大病保險起付線標準為10000元，今后會根據情況作調整，相關報銷范圍內費用共分5個費用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷;200000元以上按80%報銷。轉診到三級以上非定點醫療機構住院、以及外出務工等就醫認定為享受轉外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷;轉診到二級非定點醫療機構住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷;轉診到二級以下非定點醫療機構住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

相關閱讀：新農合大病商業保險政策解讀

新農合大病商業保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排。樅陽縣從2014年5日1日起啟動這項工作。現將我縣新農合大病商業保險制度詳細解讀如下：

一、保費及拔付

參加新農合大病保險的保費，2014年我縣的籌資標準為13元/人/年。保費從新農合基金中列支，參合農民個人不再另行繳費。

二、保險范圍

大病保險的保障范圍主要是在被保險人因病住院和特殊慢性病門診醫療費用，在新農合基金補償后超過2萬元需個人負擔的合規醫療費用給予保障，不受病種限制。

合規醫療費用是指實際發生、符合診療規范、治療必需、符合省農合辦規定的大病保險報銷范圍內的醫療費用。

三、下列費用不納入大病保險合規醫療費用范圍

1、在Ⅴ類醫療機構發生的醫藥費用。

2、在省新農合定點醫療機構數據庫中無法對應的醫療機構、納入預警管理的醫療機構以及省外二級以下醫院就診的醫療費用。

3、在非醫療機構發生的所有藥品、材料等費用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發生的醫藥費用。

5、《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

7、參合累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用(跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

8、同時超出《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

9、超出醫療機構所在省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用。

10、享受新農合定額補助的住院分娩(含手術產)當次住院發生的醫藥費用。

11、他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發作、見義勇為或執行救災救援等公益任務負傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用;出國和出境期間發生的一切醫藥費用;應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

12、因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

四、保障水平及標準

在保險期內，被保險人合規醫療費用累計達到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農合大病保險統籌補償實施方案(2014版)》規定的報銷比例賠付大病保險金。

1、起付線。大病保險起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規可補償費用計算公式。大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特殊慢性病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線(多次住院的，累計計算)-大病保險起付線。

3、大病保險分段補償比例。賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補償30%、2-5萬元段補償40%、5-10萬元段補償50%、10-15萬元段補償60%、15萬元以上段補償70%(新農合大病保險單次補償，凡合規可補償費用中含有省外住院醫藥費用的，每段補償比例分別下降5%)。

4、大病保險最高賠付限額為20萬元。

5、跨住院的費用計算在出院內，跨結算的費用計算在結算內。

五、報銷方法

1、補償次序。參合患者先辦理新農合補償。符合大病商業保險對象的住院醫藥費用(含特殊慢性病門診費用)由管理軟件直接結算，實行“一站式”服務。

2、補償材料。大病商業保險賠付所需相關材料，由商業保險公司負責復印存檔，縣合醫局予以協助提供，不需補償對象個人再復印材料。

第四篇：臨邑縣省新農合會議材料

規范運作科學管理

推動新型農村合作醫療持續健康發展

臨邑縣衛生局

2003年，臨邑縣被省委、省政府確定為全省首批7個新型農村合作醫療試點縣之一。幾年來，我們在上級黨委、政府和衛生主管部門的關心指導下，認真貫徹落實“三個代表”重要思想和科學的發展觀，強化組織領導，深入宣傳發動，積極穩妥籌資，嚴格監督管理，始終把搞好新型農村合作醫療試點作為關系人民群眾切身利益的大事來抓，建立形成了比較完善的工作體制和運行機制，實現了新型農村合作醫療工作的規范管理和持續健康發展，廣大農民切實得到了實惠。

一、基本情況

臨邑縣地處魯北平原、隸屬德州市，轄6鎮3鄉3個街道辦事處，859個行政村，面積1016平方公里，人口51.9萬，其中農業人口43.95萬。2005年農民人均純收入4040元。2003年2月全省農村衛生工作會議正式確定我縣為全省首批新型農村合作醫療試點縣之后，我們認真貫徹落實省市關于新型農村合作醫療工作的指示精神，把搞好試點列入了縣委、縣政府的重要議事日程，強化領導、真抓實干、扎實運作，收到了明顯成效。回顧三年來的工作，我們歸納為三期，即：起動引導期、調整校正期和規范發展期。

第一周期：啟動引導期。自2003年3月1日起即著手新型農村合作醫療試點的各項準備工作，在歷經兩個鄉鎮三個月的試點之后，6月份在全縣全面鋪開。本周期通過多種形式的宣傳和鍥而不舍的思想工作，引導廣大農民群眾從不認識到認識，從不理解到逐步理解，走過了一個較為漫長的過程。當年全縣有41.06萬農民報名參加，參合率達93.49%。

第二周期：調整校正期。在運作了一年后，通過深入細致的走訪和了解，根據一年來的資金運作情況，從參合步驟、報銷程序、診療范圍等方面進行了調整，對報銷的范圍及比例重新進行了審視和校正，力求做到公正、公平、合理。本農民群眾參與熱情高漲，自2004年8月份，在再次宣傳發動的同時，即著手了籌資工作，兩周時間籌資工作全部完成。參合農民達41.56萬人，參合率達94.56%。

第三周期：規范發展期。本周期實施前，認真總結了前兩年的經驗和教訓，本著規范管理和可持續發展的基本思路，對全縣各醫療網點全部實現了微機化管理，從病人就診、票據審核、監督檢查、現金兌付等各個環節，基本步入了就診方便、手續快捷、報銷及時無誤的良性軌道。本周期參合農民達41.54萬人，參合率達94.5%。

通過近三年的不斷探索和努力，我縣新型農村合作醫療工作保持了健康運行、平穩發展的良好態勢，在籌資額度低、運作基金少的情況下，全縣平均報銷比例達25%左右，連續三年實現了

運作資金“既無透支，又無沉淀”的基本要求。截止1月底，全縣受益人口達31.09萬人次，占全縣參合農民的74.8%，累計兌付現金達1873萬元。

一、主要做法

（一）強化組織領導，營造輿論聲勢。工作一開始，縣委、縣政府就將試點工作列入全縣十大“為民工程”之一，納入經濟社會發展總體規劃，列為各級黨政干部綜合考評的重要內容。成立了新農合管理委員會和監督委員會，組建了新農合辦公室，先后出臺了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》和《實施辦法》，制定了資金籌集、基金使用與管理、費用報銷、農民就診轉診等規章制度。縣委、縣政府多次召開縣委常委會議和縣長辦公會議進行專題研究，及時協調解決試點工作中出現的困難和問題。同時，采取發放公開信、明白紙、縣領導電視講話、醫療辦主任電視政策講解、出動宣傳車、開展街頭咨詢、設立熱線電話等形式，大張旗鼓地宣傳新型農村合作醫療的意義和好處，充分調動了農民群眾參與積極性。每年向農民群眾發放宣傳材料20余萬份，張貼宣傳標語800余條，制作宣傳標牌2000余塊，出動宣傳車110余輛次。為新型農村合作醫療工作的扎實推進提供了可靠的組織保障和良好的輿論氛圍。

（二）積極穩妥籌資，健全監督機制。在資金籌集方面，本著農民自愿參加的原則，我們在全省首創實行繳費前由鄉鎮經管站、村委會和農民個人三方簽訂《繳納新型農村合作醫療基金協

議書》制度，《協議書》既是一張明白紙，又做為農民繳費后的收據，簡便易行，收到了事半功倍的效果，受到了基層干部和農民群眾的普遍歡迎。連續三年按照個人繳納、集體扶持和政府資助等多方籌資原則進行籌資，三個周期分別籌集資金944.97萬元、953.62萬元、955.96萬元，全部納入縣合作醫療專戶管理。在資金的監管方面，我們著重抓了以下幾點：一是科學制定管理程序。參合農民憑《合作醫療證》和身份證或戶口簿就診，合作醫療辦公室定期向縣政府報告資金收支、使用情況，并定期向社會公示，保護參合農民的參與權、知情權和監督權。二是嚴格基金使用管理。按照“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則，實行專款專用，專戶儲存。將運作基金23元中的17元作為大病統籌；6元設立家庭帳戶，用于當年門診藥費報銷，結余留轉下使用。這樣既“保大”又“保小”，既照顧到了“面”，又統籌到了“量”，發揮了有限醫療基金的最大作用。三是加強醫療服務監管。出臺了《新型農村合作醫療定點醫療單位管理辦法》，改變了以往對醫療服務機構實施事后監督檢查的方式，采取定期與隨機抽查等方式，實行全程監督、動態管理，徹底解決個別定點醫療單位服務質量不高，報銷不及時和把關不嚴等問題。四是嚴格藥品使用管理。組建了藥品器械集中招標采購辦公室，對各鄉鎮所需的藥品、器械每年4次實行網上集中招標采購。既節約了合作醫療資金，降低了農民群眾就醫成本，又保證了藥品質量和就醫安全。

（三）狠抓關鍵環節，力求扎實穩妥。在宣傳、籌資、管理等

方面，我們牢牢把握關鍵環節，力求試點工作抓實、抓好、抓出成效。試點工作一開始，在沒有統一模式和經驗可借鑒的情況下，我們及時進行了基線調查，組成了14人的專門調查組，歷時20余天，先后分赴10個鄉鎮、16個醫療單位，走訪行政村110個、農戶1100多戶、農民4000多人。在此基礎上，科學求實地制定了適合本縣縣情的實施辦法。隨著新農合制度的普遍深入，農民醫療消費不斷增加，為了保證有限資金的合理運用，進入第二周期之前，通過反復論證和測算，補充和修訂了原《實施辦法》中的診療項目、報銷比例、用藥目錄等，使之更加切合實際。進入第三周期前，又在廣泛征求各方面意見的基礎上，將原有的180個門診用藥品種增加到380個。同時，我們加大了對各定點醫療單位的管理和投入力度。縣政府劃撥專款30余萬元，為縣、鄉各定點醫療單位配臵合作醫療信息管理系統，規范運行管理，保證及時兌付報銷。為了切實讓農民群眾得到實惠，最大限度地降低農民就醫負擔，我們在嚴格控制非報銷藥品及診療項目的同時，對鄉鎮衛生院實行了政策傾斜，鼓勵農民就地就近就診。去年以來，縣委、縣政府投資600萬元對鄉鎮衛生院進行了改貌建設，投資667萬元對四處鄉鎮中心衛生院進行了高標準建設。目前，四處中心衛生院已全部通過市政府驗收交付使用，并已收到了明顯的經濟和社會效益。今年，我們再爭取投入800萬元對其余8處一般衛生院進行改貌建設，切實提高基層醫療單位綜合服務能力。在新型農村合作醫療試點工作中，我們注重加強對合作醫療管理人員的輔導和培訓，在組織有關人員參觀學習的基礎上，就做好宣傳發動、登記辦證、清產核資、就診登記、表格填寫、審核報銷等工作，對全縣各從事合作醫療的工作人員進行系統培訓和指導。實行村、鄉、縣逐級負責，三級審核，逐級把關，同時縣、鄉合作醫療辦公室結算轉賬，減少了中間環節，實現了基金收支分離，管用分開，封閉運行，確保管好、用好資金，公正、公平、合理地用到農民身上。

回顧我縣的試點工作，雖然取得了階段性成果，一定程度上緩解了農民群眾因病致貧和因病返貧問題，但工作中還存在一些困難和問題。一是受傳統觀念的影響，部分基層干部和農民群眾認識程度有待提高；二是運作基金少，與農民群眾報銷的期望值差距較大，難以滿足農民群眾的醫療需求；三是定點醫療機構的管理有待進一步加強，亂用藥、亂檢查、虛高收費等現象還需控制和管理。今后，我們一是針對農民群眾反映的熱點、難點問題，進行有的放矢的宣傳，增強干部群眾互助共濟意識。二是按照上級將要增加財政補助的意圖，盡快著手修訂實施辦法的各項準備工作，合理調整門診和住院基金的使用比例，將有限的資金公正、公平、合理的用到農民身上。三是制定和完善嚴格的具有操作性的監管措施，有效控制醫療費用不合理增長和“明報銷，暗吃虧”現象，堅決杜絕開大方、亂開藥、不合理檢查等弊端，把新型農村合作醫療試點各項工作做細做好，為全市乃至全省新型農村合作醫療工作更好更快發展做出新的貢獻。

二〇〇六年二月十六日

第五篇：宜昌市城鎮居民大病保險實施辦法

宜昌市城鎮居民大病保險實施辦法

第一條

為進一步完善城鎮居民醫療保障制度，提高城鎮居民大病保障水平，根據《湖北省關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案（試行）》（鄂政辦發[2013]6號）、《關于貫徹落實<湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）>有關問題的通知》（鄂人社發〔2013〕17號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條

本市行政區域內參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）的居民，按照本辦法的規定享受城鎮居民大病保險待遇。

第三條

本辦法所稱城鎮居民大病保險，是指對參保居民因病住院或大病門診治療發生的醫療費用，按城鎮居民醫保政策報銷后，再由商業保險機構對參保居民年內累計個人自付合規醫療費用超過起付標準以上的部分給予一定補償的制度。

本辦法所稱合規醫療費用，是指符合《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《宜昌市基本醫療保險疾病質量控制標準》、《宜昌市基本醫療、工傷、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》規定的醫療費用。

第四條

本市城鎮居民大病保險按照政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦城鎮居民大病保險。

第五條

城鎮居民大病保險實行市級統籌、分級管理。具體業務工作由市、縣兩級醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

第六條 2013本市城鎮居民大病保險籌資標準為25元/人。

第七條

城鎮居民大病保險資金根據確定的籌資標準，從上城鎮居民醫保資金中提取，醫療保險經辦機構于每年第一季度統一向商業保險機構投保，每月新參加城鎮居民醫保的人員，大病保險投保時間為其參保繳費后的次月。

第八條

城鎮居民大病保險結算和待遇享受期與城鎮居民醫保一致。

第九條 2013年城鎮居民大病保險起付標準為8000元，內符合大病保險保障范圍的累計個人自付合規醫療費用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一個保險內，一個參保患者只扣除一次大病保險起付線標準。

第十條

今后城鎮居民大病保險籌資標準、起付線標準、分段賠付比例及個人自付醫療費用賠付范圍按規定根據大病保險運行情況進行適當調整。

第十一條 市政府通過公開招標確定承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承保機構）。

第十二條 市人力資源社會保障部門應當與中標承保機

構簽訂保險合同，合同期限原則上不低于3年。

第十三條 承保機構應當依托城鎮居民醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，為參保對象提供一站式即時結算服務。

第十四條 承保機構應當充分發揮全國網絡優勢，對異地就醫患者提供異地結算和異地核查服務；配合城鎮居民醫保經辦機構推進城鎮居民醫保支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用。

第十五條 城鎮居民醫保經辦機構和承保機構要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將城鎮居民大病資金運行情況、協議簽訂情況、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和收支情況等向社會公開，廣泛接受社會監督。

第十六條

本辦法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城區城鎮基本醫療保險二次補助辦法》（宜府辦發〔2010〕120號）中關于城鎮居民醫保參保人員醫療費用二次補助的規定停止執行。施行過程中上級國家機關有新規定的，從其規定。