第一篇：襄陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施辦法(試行)

襄陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施辦法（試行）

（襄政辦發(fā)〔2013〕127號）

第一章 總則

第一條 為做好我市城鎮(zhèn)居民大病保險工作，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高居民大病保障水平，根據(jù)《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號）、省人社廳《關(guān)于貫徹落實(shí)〈湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）〉有關(guān)問題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險，是指對參保居民住院和治療門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策結(jié)算后，再由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自負(fù)部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

第三條 本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指符合湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第四條 城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一信息平臺，統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第五條 市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病保險的政策制定、組織管理和監(jiān)督檢查工作；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病保險的組織實(shí)施，大病保險業(yè)務(wù)的綜合管理和檢查指導(dǎo)工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)大病保險的具體經(jīng)辦和管理服務(wù)工作。

第二章 籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金管理

第六條 城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。城鎮(zhèn)居民個人不繳納大病保險費(fèi)。

第七條 市人力資源和社會保障部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民大病保險資金運(yùn)行情況及政策調(diào)整等，可對籌資標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)調(diào)整。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病保險由市財政局在財政社保專戶中建立城鎮(zhèn)居民大病保險資金專賬，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、專款專用。每個合同年度的第一個月，各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參保繳費(fèi)人數(shù)和確定的當(dāng)年城鎮(zhèn)居民大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民大病保險資金額度，并報經(jīng)市人社局和市財政局共同確認(rèn)后，在一個月內(nèi)將大病保險資金直接從當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶劃撥至市財政社保專戶。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同分期分批提出用款計劃申請，經(jīng)市人社局審核同意后，由市財政局辦理撥付手續(xù)，將大病保險資金從財政社保專戶向承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分期分批劃轉(zhuǎn)大病保險保費(fèi)。

第九條 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的大病保險資金實(shí)行單獨(dú)核算，專帳管理，確保資金安全，保證償付能力。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

第三章 保障內(nèi)容和待遇水平

第十條 當(dāng)年參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費(fèi)的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。中斷繳費(fèi)的參保居民按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 參保居民住院和治療門診特殊慢性病，經(jīng)基本醫(yī)療保險結(jié)算后、超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險住院和門診特殊慢性病起付線），由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠付。個人自付醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

第十二條 城鎮(zhèn)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。一個保險年度內(nèi)，參保居民只扣除一次大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條 一個保險年度內(nèi)，參保居民符合大病保險保障范圍的個人自付醫(yī)療費(fèi)用累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。個人自付費(fèi)用累計在8000—30000元（含30000元）的部分報銷50%；30000—50000元（含50000元）的部分報銷60%；50000元以上的部分報銷70%。城鎮(zhèn)居民大病保險最高支付限額通過招標(biāo)確定。

第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致。

城鎮(zhèn)居民大病保險就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險費(fèi)用與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。參保居民出院時只支付應(yīng)由個人自負(fù)部分的費(fèi)用，涉及城鎮(zhèn)居民大病保險的其余醫(yī)療費(fèi)用由承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。

第十六條 參保居民異地就醫(yī)時，在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院住院的，出院時只需支付應(yīng)由個人自負(fù)部分的費(fèi)用；在尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院住院的，參保居民個人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

第四章 招投標(biāo)管理和保險合同

第十七條 市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一按照《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》規(guī)定的招投標(biāo)條件、內(nèi)容和要求，在符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中通過政府招投標(biāo)確定兩家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險。招標(biāo)堅持公平、公正、公開和誠實(shí)守信的原則。

第十八條 招標(biāo)內(nèi)容主要為以確保大病保險按政策規(guī)定賠付為核心的服務(wù)質(zhì)量。主要包括：確保即時支付大病保險補(bǔ)償?shù)谋Ｕ洗胧采w所屬所有縣（市、區(qū)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)、必備的人員隊伍等支撐條件；大病保險賠付風(fēng)險管控辦法，含大病保險賠付風(fēng)險資金及賠付風(fēng)險補(bǔ)救措施等；經(jīng)營商業(yè)保險的信譽(yù)度；提供大病保險便民利民服務(wù)的具體舉措；與基本醫(yī)療保險銜接的保障措施等。

第十九條 市人力資源和社會保障部門向參加投標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供涉及大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)。

第二十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一規(guī)定和合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民大病保險總合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，合同內(nèi)容應(yīng)包含合作期限、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、獎懲辦法、爭議處理等具體內(nèi)容（合同書樣本附后），合作期限原則上不低于3年。合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的綜合費(fèi)率，并將招標(biāo)確定的綜合費(fèi)率在合同中予以明確。建立綜合費(fèi)率的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定和總合同要求，分別與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂具體操作合同。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利、履行義務(wù)、承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、自負(fù)盈虧。

第五章 監(jiān)督管理

第二十一條 建立與城鎮(zhèn)居民大病保險合同履行結(jié)果相掛鉤的考核機(jī)制。

市人力資源和社會保障部門根據(jù)合同規(guī)定，按照預(yù)撥與決算相結(jié)合的原則，在預(yù)留20%左右的城鎮(zhèn)居民大病保險年度保費(fèi)作為年度服務(wù)質(zhì)量考核保證金的基礎(chǔ)上，及時撥付大病保險保費(fèi)，并會同市財政部門組織對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)履行保險合同等情況進(jìn)行年度考核，根據(jù)年度考核結(jié)果，支付服務(wù)質(zhì)量考核保證金。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)的綜合費(fèi)率（包括盈利和經(jīng)營成本）通過招標(biāo)確定，但應(yīng)控制在實(shí)際保費(fèi)收入的5%以內(nèi)。超過綜合費(fèi)率部分的結(jié)余資金返還市財政社保專戶并入醫(yī)保基金，或抵作下一年保費(fèi)；非政策性虧損全部由承保的保險公司承擔(dān)，若當(dāng)年政策性虧損大于綜合費(fèi)率，保險公司根據(jù)招標(biāo)確定的比例分擔(dān)，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定補(bǔ)給。

綜合費(fèi)率計算公式：

綜合費(fèi)率=（實(shí)際保費(fèi)收入-實(shí)際賠付金額）／實(shí)際保費(fèi)收入

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，可提前終止或解除合同，依法追究賠償責(zé)任，取消該商業(yè)保險機(jī)構(gòu)下一年度承辦城鎮(zhèn)居民大病保險資格，并提請商業(yè)保險監(jiān)管部門予以處罰。

第二十二條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門應(yīng)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)履行城鎮(zhèn)居民大病保險責(zé)任行為的監(jiān)督管理，建立獎懲和風(fēng)險防范機(jī)制，通過日常抽查、社會監(jiān)督、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按城鎮(zhèn)居民大病保險合同規(guī)定履行賠付義務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員權(quán)益。

第二十三條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門按照合同規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，配合承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立與基本醫(yī)療保險銜接的服務(wù)體系和信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

第二十四條 承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可對涉及城鎮(zhèn)居民大病保險的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行核查，對醫(yī)療服務(wù)行為與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有爭議的，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，并將協(xié)商結(jié)果與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銜接。協(xié)商不一致的，可向市人力資源和社會保障部門申請協(xié)調(diào)解決，經(jīng)核查確認(rèn)爭議的醫(yī)療服務(wù)行為不符合規(guī)定的，人力資源和社會保障部門應(yīng)做相應(yīng)糾正。

第六章 附 則

第二十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施后，已開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險制度的縣（市、區(qū)），應(yīng)停止實(shí)施，并做好新老政策銜接。在實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險過程中，遇有新情況、新問題要及時市人社局報告。

第二十六條 本辦法從2013年10月1日開始執(zhí)行。

第二篇：宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施辦法

宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施辦法

第一條

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，根據(jù)《湖北省關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)[2013]6號）、《關(guān)于貫徹落實(shí)<湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）>有關(guān)問題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險，是指對參保居民因病住院或大病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策報銷后，再由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參保居民年內(nèi)累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指符合《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第四條

本市城鎮(zhèn)居民大病保險按照政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦城鎮(zhèn)居民大病保險。

第五條

城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理。具體業(yè)務(wù)工作由市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負(fù)責(zé)。

第六條 2013本市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人。

第七條

城鎮(zhèn)居民大病保險資金根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，從上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金中提取，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年第一季度統(tǒng)一向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投保，每月新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，大病保險投保時間為其參保繳費(fèi)后的次月。

第八條

城鎮(zhèn)居民大病保險結(jié)算和待遇享受期與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一致。

第九條 2013年城鎮(zhèn)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，內(nèi)符合大病保險保障范圍的累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一個保險內(nèi)，一個參保患者只扣除一次大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)。

第十條

今后城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線標(biāo)準(zhǔn)、分段賠付比例及個人自付醫(yī)療費(fèi)用賠付范圍按規(guī)定根據(jù)大病保險運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

第十一條 市政府通過公開招標(biāo)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱承保機(jī)構(gòu)）。

第十二條 市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)承保機(jī)

構(gòu)簽訂保險合同，合同期限原則上不低于3年。

第十三條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，為參保對象提供一站式即時結(jié)算服務(wù)。

第十四條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對異地就醫(yī)患者提供異地結(jié)算和異地核查服務(wù)；配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將城鎮(zhèn)居民大病資金運(yùn)行情況、協(xié)議簽訂情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和收支情況等向社會公開，廣泛接受社會監(jiān)督。

第十六條

本辦法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險二次補(bǔ)助辦法》（宜府辦發(fā)〔2010〕120號）中關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助的規(guī)定停止執(zhí)行。施行過程中上級國家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三篇：普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法(試行)

普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法（試

行）

第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)?2015?57號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施意見（試行）的通知》（云政辦發(fā)?2012?237號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（云政辦發(fā)?2015?81號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案的通知》（云政辦函?2015?263號）等文件精神，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險是指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的居民，在享受基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)耐瑫r，對符合規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用再進(jìn)行一定比例補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保障制度。

第三條 大病保險資金用于賠付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的情況下，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

參保人個人負(fù)擔(dān)的，且符合本辦法規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險保障范圍。

第四條 職能部門工作職責(zé)

（一）市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政主管部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險政策制定、組織管理、監(jiān)督檢查等工作；負(fù)責(zé)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和支付工作的監(jiān)管；每年會同市財政部門對大病保險劃撥資金進(jìn)行清算；制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承保機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。縣（區(qū)）衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實(shí)施，并對轄區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）市財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險資金專儲工作，設(shè)立財政專戶；做好大病保險資金監(jiān)管、撥付工作；明確基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法；指導(dǎo)和督促縣（區(qū)）加強(qiáng)大病保險資金的管理，確保資金安全運(yùn)行。縣（區(qū)）財政部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民大病保險資金劃撥等工作。

（三）民政部門負(fù)責(zé)做好重特大醫(yī)療救助同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。

（四）審計部門負(fù)責(zé)依法對城鄉(xiāng)居民大病保險資金的收支管理情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

（五）監(jiān)察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民大病保險資金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實(shí)施行政監(jiān)察。

第五條 城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。并交由有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。

第六條 城鄉(xiāng)居民大病保險參保管理、醫(yī)療管理按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。承辦機(jī)構(gòu)為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

第七條 參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)同時參加大病保險。

第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算為每年1月1日零時起至12月31日24時止。

第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中提取。市醫(yī)療保險基金管理中心和新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）按當(dāng)年參保人數(shù)和大病籌資標(biāo)準(zhǔn)分兩次劃撥至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

（一）市醫(yī)療保險基金管理中心于參保1月份，按上一12月31日實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)將大病保險資金劃入市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，至本6月30日全年繳費(fèi)結(jié)束后，按實(shí)際參保人數(shù)進(jìn)行清算劃撥。

（二）新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）分別于參保1月底前將大病保險預(yù)計籌資總費(fèi)用的30%，4月底前將剩余的大病保險資金全額劃至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

第十條 2016年普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均30元，以后視基本醫(yī)療保險基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。

第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，大病保險不予賠付。

第十二條 參保人在內(nèi)單次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后政策范圍內(nèi)需個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用（扣除基本醫(yī)療保險住院起付線和基本醫(yī)療保險不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用）超過4000元（不含4000元）以上部分納入大病保險賠付。

第十三條 在一個參保內(nèi)，大病保險實(shí)行分段賠付，統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1萬元（含1萬元）的部分，由大病保險資金賠付50%。

（二）自付在1萬元以上至3萬元（含3萬元）的部分，由大病保險資金賠付60%。

（三）自付在3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病保險資金賠付70%。

（四）自付在5萬元以上的部分，由大病保險資金賠付80%。

城鄉(xiāng)居民大病保險在一個參保內(nèi)的累計最高賠付限額為30萬元。

第十四條 內(nèi)住院的理賠受理截止時間為次年的6月30日，逾期不再受理。

參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按大病保險賠付政策給予即時結(jié)報，賠付資金先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付后，填寫《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險月理支資金審批表》和《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險理支登記冊》，并附參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（復(fù)印件），于當(dāng)月28日前報本縣（區(qū)）的商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將賠付資金于次月20日前撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，出院6個月內(nèi)，持新農(nóng)合醫(yī)療證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡和身份證（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（復(fù)印件）、費(fèi)用清單（復(fù)印件）到相關(guān)縣（區(qū)）商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理大病理賠，自接受參保患者大病理賠之日起，商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于20個工作日內(nèi)完成賠付手續(xù)，大病賠付資金直接兌現(xiàn)給參保患者。

第十五條 參保患者住院治療跨投保的，以投保的賠付比例和起付線、封頂線計算賠付保險金。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險資金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付實(shí)行分別結(jié)算。

第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照保險基金相關(guān)規(guī)定納入社會保險基金財政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、專款專用、收支兩條線管理。

第十八條 市衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門委托財政部門認(rèn)定的具有政府采購代理資格的中介機(jī)構(gòu)代理，根據(jù)“收支平衡、保本微利”的原則公開招標(biāo)選擇符合要求的1家商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。每一承辦期原則上為3年，合同期滿之前3個月內(nèi)，完成下一期合同的招標(biāo)和簽訂工作。

第十九條 大病保險資金（扣除商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理費(fèi)用）使用率應(yīng)當(dāng)達(dá)85%以上，結(jié)余資金返回市級城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，滾存下一使用。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)當(dāng)在保險合同中載明。

第二十條 承保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

第二十一條 市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險運(yùn)行情況，對大病保險籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十二條 本辦法有效期為2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府發(fā)布的《普洱市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（普洱市人民政府公告第27號）同時廢止，以前文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第四篇：保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法(試行)

保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險

實(shí)施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的實(shí)施意見》（云政辦發(fā)〔2010〕210號）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。在一個自然內(nèi)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納一定費(fèi)用，參保居民在患大病時發(fā)生超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第三條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)對等的、以個人繳費(fèi)為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則。

第四條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險目前實(shí)行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級運(yùn)作的模式運(yùn)行。

第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險由有資質(zhì)的商業(yè)保險公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步實(shí)施。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會保障部門對大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)管理。

第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司代理承辦的，有關(guān)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 大病補(bǔ)充保險基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按照以支定收原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以自然為單位確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：普通居民每人每年個人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個人繳納30元，其中：個人繳費(fèi)10元，財政補(bǔ)助10元、民政補(bǔ)助10元（補(bǔ)助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔(dān)，市級的由市級承擔(dān)）。

第十條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療保險費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)一并收繳。基金籌集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財政專戶。市醫(yī)保中心根據(jù)投保方式向市財政申請大病用款計劃，向承辦的保險公司投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關(guān)業(yè)務(wù)辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員因病住院且醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高限額的醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費(fèi)期，超過12月31日不繳費(fèi)的不再補(bǔ)繳，也不得享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十三條 轉(zhuǎn)移到市外的人員，原繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險不予退還，從轉(zhuǎn)出當(dāng)月起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險責(zé)任終止；不在繳費(fèi)時間內(nèi)從市外轉(zhuǎn)入的參保人員，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，當(dāng)年不享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十四條 繳費(fèi)期過后才出生的新生兒，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，不享受當(dāng)年的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線，財政專戶管理，要單獨(dú)列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險對醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院支付應(yīng)當(dāng)分別結(jié)算。

第十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的繳費(fèi)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會保障廳報告，并向社會公布。

第四章 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時限內(nèi)繳納次年大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的，自次年1月1日起享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十八條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險在一個自然內(nèi)最高支付限額為6萬元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的結(jié)算與居民基本醫(yī)療保險結(jié)算一致。

參保人員因患病（含經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診治療、無他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍的醫(yī)療費(fèi)用）內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，符合報銷的醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級定點(diǎn)醫(yī)院或轉(zhuǎn)往市外其他定點(diǎn)醫(yī)院的，按照逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實(shí)施細(xì)則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計已賠付超過基本醫(yī)療最高支付限額和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 費(fèi)用結(jié)算辦法

第二十二條 內(nèi)累計醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額，但在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金結(jié)算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)時，個人負(fù)擔(dān)部分直接由定點(diǎn)醫(yī)院收取，進(jìn)入大病賠付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定時間向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結(jié)算未啟動之前，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時，由參保患者持住院發(fā)票原件、出院證或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表及其他相關(guān)資料，同時提供可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

第二十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重?fù)尵人幤贰⑤斞脱褐破返鹊氖褂靡约搬t(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過一個療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付時間。各縣（區(qū)）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險代辦機(jī)構(gòu)在接到賠付申請書后20個工作日內(nèi)（需進(jìn)行賠案調(diào)查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。

第六章 附 則

第二十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會保障局、市財政局報經(jīng)市人民政府同意后適時調(diào)整。

第二十八條 保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請人力資源社會保障行政管理部門裁決。第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法

2010年01月06日 16時33分 642 主題分類: 勞動人事

“城鎮(zhèn)居民”

“大病”

“醫(yī)療保險”

昆明市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法的通知

昆政辦[2009]152號

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民大病基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（市政府第5號公告）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，是指在一個自然內(nèi)，對參保人超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）權(quán)利與義務(wù)相對等；

（二）實(shí)行市級統(tǒng)籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條 參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)同時參加昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。其中：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第五條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由參保家庭或個人繳納，一個自然內(nèi)參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。

城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的單份繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元。

第六條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金接受社會捐助。

第七條 參保居民應(yīng)按同時繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。繳納當(dāng)年保險費(fèi)的，自繳費(fèi)次月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇；繳納次年保險費(fèi)的，自次年1月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付范圍和就醫(yī)管理按照昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 在一個自然內(nèi)，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，累計超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的部分，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%。

第十條 在一個自然內(nèi)，繳納1份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的參保人，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金最高支付限額為4萬元；繳納2份的，最高支付限額為6萬元；繳納3份的，最高支付限額為8萬元。

第十一條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、專款專用。

第十二條 各級勞動和社會保障、財政和審計等行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的監(jiān)督工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

第十三條 在確保基金安全和參保人按政策規(guī)定享受保險待遇的前提下，可通過公開招

標(biāo)，由具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司承保城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第十四條 市勞動和社會保障行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，可適時對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險待遇提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條 參保人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險爭議時，可向勞動和社會保障行政部門提出行政復(fù)議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。