第一篇：大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”

日前，記者從省人社廳了解到，人社廳下發(fā)《關(guān)于明確居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的通知》，對2015年居民大病保險的“合規(guī)費用”進(jìn)行了明確界定，進(jìn)一步擴大居民大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”的范圍，更多個人自付醫(yī)療費用被納入報銷范圍。該通知于2015年7月29日開始實施，有效期至2020年7月28日。

所謂大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”是指被納入居民大病報銷范圍內(nèi)，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，合規(guī)醫(yī)療費用界定范圍是一項非常重要的政策，如果放得過寬，將全部醫(yī)療費用都納入補償范圍，由于大病保險資金有限，補償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用沉重負(fù)擔(dān)難以解決;如果范圍過窄，補償比例較高，但范圍外的醫(yī)療費用得不到補償，居民個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)也難以減輕，可以說“合規(guī)醫(yī)療費用”范圍的界定直接影響參保居民個人負(fù)擔(dān)的多少。

根據(jù)通知相關(guān)規(guī)定，我省居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍包括以下費用：列入《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》的基本醫(yī)療保險藥品，住院(含當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大病)個人首先自付的藥品費用;《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用中，大型儀器檢查、部分治療項目個人首先自付的費用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(如床位費等)限價內(nèi)個人自付的費用等;居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)(含住院、當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大病)，起付線以下個人負(fù)擔(dān)費用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個人分擔(dān)費用、最高支付限額以上個人負(fù)擔(dān)費用。

值得注意的是，對轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定先由個人支付的部分不納入大病保險補償范圍。同時，經(jīng)省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用的具體補償辦法和執(zhí)行時間，待確定藥品品種后另行規(guī)定。

據(jù)了解，在7月29日之前，我省大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍使用的是《山東省居民大病保險工作實施方案》(魯人社發(fā)﹝2014﹞48號)中界定的范圍，具體包括，符合《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的藥品費用;省人力資源社會保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。

《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用。經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。由此可見，此次居民大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”的范圍更加系統(tǒng)和明確，有利于提升大病保險的保障水平。

第二篇：保險合規(guī)

簡析保險合規(guī)

2012年國際國內(nèi)形勢復(fù)雜嚴(yán)峻。國際上歐洲主權(quán)債務(wù)危機加劇且影響范圍加大，美國經(jīng)濟復(fù)蘇的可能性極小，整個國際經(jīng)濟形勢充滿不確定性。國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展面臨不平衡、不協(xié)調(diào)、不可持續(xù)發(fā)展的形式，部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，經(jīng)濟金融等領(lǐng)域也存在一些不容忽視的潛在風(fēng)險。目前這種國際國內(nèi)形勢的變化將通過金融市場、實體經(jīng)濟和保險消費者等多種渠道，對保險業(yè)的承保、資金運用和資本補充等產(chǎn)生多方面的影響，增加了行業(yè)發(fā)展和風(fēng)險防范的壓力與難度。

在當(dāng)前嚴(yán)峻形勢之下，保險公司面臨的風(fēng)險加大，資本緩沖空間和風(fēng)險吸收能力明顯縮小，行業(yè)承受內(nèi)外部沖擊的能力顯著削弱。同時，案件風(fēng)險處于高發(fā)期，需要采取有力的措施進(jìn)行治理。另外規(guī)范市場的任務(wù)更加繁重，人身險公司在發(fā)展困難的情況下，公司經(jīng)營的回旋余地下降，各種違法違規(guī)經(jīng)營和侵害保險消費者利益的行為可能高發(fā)多發(fā)。在此關(guān)鍵時期，保險合規(guī)的重要性不言而喻。

2012年是太平洋壽險經(jīng)歷重大轉(zhuǎn)型的一年，各條銷售渠道相互打通、界限正在變得模糊，團險、個險、銀保部門的產(chǎn)品相互滲透，今年團險部門的工作重點放在了銷售職團產(chǎn)品，銀保的業(yè)務(wù)員將進(jìn)入農(nóng)信社進(jìn)行產(chǎn)品銷售，這種打破界限的銷售方式對于合規(guī)提出了更高的要求。

保險合規(guī)是指保險公司、保險中介機構(gòu)、保險代理機構(gòu)及其員工的行為應(yīng)符合法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、自律規(guī)則、市場慣例、公司內(nèi)部管理制度以及誠實守信的道德準(zhǔn)則。保險公司要從業(yè)務(wù)、財務(wù)、理賠三個方面進(jìn)行合規(guī)經(jīng)營管理。

第一，保險業(yè)務(wù)合規(guī)。

2012年，保險行業(yè)整體償付能力大幅下降，資本緩沖空間和風(fēng)險吸收能力明顯縮小，行業(yè)承受內(nèi)外不沖擊的能力顯著削弱。案件風(fēng)險處于高發(fā)期，公司經(jīng)營的回旋余力下降，各種違法違規(guī)經(jīng)營和侵害消費者利益的行為高發(fā)，保險公司的管理要加強對行業(yè)科學(xué)發(fā)展的引導(dǎo),繼續(xù)推進(jìn)人身險結(jié)構(gòu)調(diào)整。強化對保險公司經(jīng)營情況、績效考核、預(yù)算執(zhí)行以及壓力測試等情況的監(jiān)測，推動保險公司轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念。保險管理者應(yīng)當(dāng)樹立良好的典范并同時采取適當(dāng)?shù)拇胧┮源_保所有員工,銷售人員和保險代理人的行為符合合規(guī)規(guī)則。

保險合規(guī)部門要堅持“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”，以科學(xué)發(fā)展為主題，以保護保險消費者利益為目的，以防范系統(tǒng)性和區(qū)域性風(fēng)險為重點，著力提升保險服務(wù)質(zhì)量和水平，著力改善保險行業(yè)形象，促進(jìn)保險業(yè)又好又快發(fā)展。

保險業(yè)務(wù)中，誠信和良好聲譽是公司的重要資產(chǎn)。誠信和良好聲譽是公司企業(yè)核心價值觀的重要內(nèi)容，是公司的重要資產(chǎn)。保險誠信一直是保險行業(yè)監(jiān)管的重點關(guān)注對象，保險誠信是一個特殊的概念，保險業(yè)進(jìn)入門檻低，人員學(xué)歷低，精通保險、擅長管理的中高端人才，特別是核保、核賠、風(fēng)險管理等專業(yè)型人才，以及管理、營銷、培訓(xùn)等經(jīng)驗型人才嚴(yán)重不足。營銷員隊伍中很大一部分只有高中學(xué)歷，很多是下崗再就業(yè)人員，能力和素質(zhì)不能適應(yīng)現(xiàn)代保險業(yè)發(fā)展的要求，與銀行、證券等其他金融行業(yè)相比更是有較大差距。保險公司片面追求眼前利益，習(xí)慣于“挖角”，對人才使用有余、培育不足。有的公司在籌建分支機構(gòu)時，因為找不到符合監(jiān)管要求的管理人員而不得不終止籌建。保險公司在人員管理上忽視制度約束和品德考察，在人員任用上片面追求業(yè)績導(dǎo)向，造成“劣幣驅(qū)逐良幣”。在高薪高職的誘惑下,部分高管人員與業(yè)務(wù)骨干缺乏長遠(yuǎn)職業(yè)規(guī)劃，在保險公司之間頻繁跳槽，拉高了經(jīng)營成本，使保險行業(yè)失去了誠信招牌。另外保險銷售人員為了完成銷售任務(wù),產(chǎn)生急躁情緒,容易產(chǎn)生銷售誤導(dǎo),因此合規(guī)就要求保險銷售人員嚴(yán)格遵守誠信原則,不以銷售任務(wù)為目標(biāo)而失去自身原則,嚴(yán)格遵守公司的各項規(guī)定，行業(yè)道德，另外要求合規(guī)部門也要加強監(jiān)管,不僅是現(xiàn)場調(diào)查,還有場外調(diào)查,嚴(yán)格防范銷售人員只為數(shù)量不為質(zhì)量的銷售方式，防止出現(xiàn)消費者不滿意的情況。另外銀保合規(guī)部門要按照銀監(jiān)會下發(fā)的《商業(yè)銀行代理保險業(yè)務(wù)監(jiān)管指引》，制定人身險業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)則、保險銷售從業(yè)人員監(jiān)管規(guī)定，規(guī)范保險業(yè)務(wù)經(jīng)營活動。

第二，保險財務(wù)合規(guī)。

保險公司具有分散風(fēng)險、經(jīng)濟補償?shù)墓δ堋?yán)格按照新會計準(zhǔn)則及保費收入確認(rèn)原則如實反映保費收入情況；不存在“小金庫”、“賬外賬”等現(xiàn)象；沒有通過非財務(wù)意義上的未達(dá)賬項或者通過未達(dá)賬項虛掛應(yīng)收保費、虛列費用成本的現(xiàn)象；嚴(yán)格按照《資金管理辦法》的有關(guān)規(guī)定管理資金；嚴(yán)格按照“收支兩條線”的自盡管理規(guī)定，一切資金手指全部納入賬內(nèi)核算；杜絕超限額存放先進(jìn)、超范圍使用現(xiàn)金、“白條抵庫”等現(xiàn)象；嚴(yán)格按照財務(wù)管理規(guī)定，規(guī)范理賠費用計提、使用和管理；不存在展業(yè)手續(xù)費和行政辦公費用列支理賠費用現(xiàn)象；各項經(jīng)營成本費用據(jù)實列支，財務(wù)數(shù)據(jù)確保真實準(zhǔn)確；不存在洗錢、不存在撕單埋單、系統(tǒng)外出單、凈保費入帳等違規(guī)情況。

第三，保險理賠合規(guī)。

保險公司最重要的一項工作是理賠服務(wù)。保險理賠決定了保險業(yè)績和保險公司的進(jìn)一步發(fā)展，也決定了保險公司的行業(yè)地位和公眾口碑，理賠快、服務(wù)好的公司往往擁有更多的客戶。合規(guī)部門要抓服務(wù)創(chuàng)新，不斷拓寬服務(wù)渠道，優(yōu)化理賠服務(wù)流程，創(chuàng)新理賠服務(wù)手段，充分發(fā)揮保險保障功能，注重理賠服務(wù)領(lǐng)域的延伸、拓展和深化，積極構(gòu)建讓社會和廣大消費者滿意的保險理賠服務(wù)體系。

理賠合規(guī)要做到：按保單規(guī)定處理賠案，杜絕惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害客戶權(quán)益的行為；不存在故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，嚴(yán)禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額；杜絕將與賠案無關(guān)的費用納進(jìn)賠款進(jìn)行列支現(xiàn)象；不斷建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在確保理賠質(zhì)量的前提下，認(rèn)真落實簡化理賠單證、優(yōu)化理賠工作流程。

當(dāng)前，保險業(yè)的發(fā)展與國內(nèi)外經(jīng)濟金融形勢的聯(lián)系日益密切，為確保險公司業(yè)務(wù)發(fā)展持續(xù)、有效、健康地發(fā)展，保險合規(guī)的重要性和有效性越來越顯著，保險合規(guī)部門要按照客觀性、可操作性、可比性原則，從保險公司償付能力充足情況、風(fēng)險控制、社會貢獻(xiàn)等方面，健全綜合評價保險機構(gòu)經(jīng)營管理水平，根據(jù)產(chǎn)險、壽險、中介等不同的服務(wù)類型，建立覆蓋保險銷售、承保、回訪、理賠等各個環(huán)節(jié)的服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)體系，改善保險機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

姓名：祝穎

部門：太平洋壽險昆明中支團險部 日期：2012年10月24日

第三篇：保險合規(guī)入手

保險合規(guī)入手：

保險公司合規(guī)經(jīng)營從業(yè)務(wù)、財務(wù)、理賠三個方面考慮 我曾對合規(guī)經(jīng)營經(jīng)驗進(jìn)行過匯總，另外經(jīng)驗介紹類材料還要結(jié)合貴單位情況進(jìn)行細(xì)節(jié)方面的說明，以下內(nèi)容僅供您參考

（一）業(yè)務(wù)發(fā)展方面（1）嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一法人制度，嚴(yán)格授權(quán)管理；（2）嚴(yán)格執(zhí)行保險監(jiān)管部門批準(zhǔn)或備案的條款和費率，嚴(yán)格禁止以競爭為目的錯套條款、變相降費的情況；按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任；（3）堅持嚴(yán)格的報審程序，并按照批復(fù)意見操作；（4）嚴(yán)格執(zhí)行異地、統(tǒng)括、聯(lián)保和共保業(yè)務(wù)的相關(guān)規(guī)定履行相應(yīng)報批報備手續(xù)。（5）嚴(yán)格執(zhí)行純風(fēng)險損失率，使用費率均按照純風(fēng)險費率規(guī)定測算；（6）批退工作符合相關(guān)要求，杜絕違規(guī)批退或批減保費情況，并嚴(yán)格按照批復(fù)意見批退；（7）嚴(yán)格保險相關(guān)法規(guī)的經(jīng)營。

（二）財務(wù)管理方面：（1）嚴(yán)格按照新會計準(zhǔn)則及保費收入確認(rèn)原則如實反映保費收入情況；不存在“小金庫”、“帳外帳”等現(xiàn)象；（2）沒有通過非財務(wù)意義上的未達(dá)帳項或者通過未達(dá)帳項虛掛應(yīng)收保費、虛列費用成本的現(xiàn)象；（3）嚴(yán)格按照《資金管理辦法》的有關(guān)規(guī)定管理資金；嚴(yán)格按照“收支兩條線”的資金管理規(guī)定，一切資金收支全部納入賬內(nèi)核算；杜絕超限額存放現(xiàn)金、超范圍使用現(xiàn)金、“白條抵庫”等現(xiàn)象;（4）嚴(yán)格按照財務(wù)管理規(guī)定，規(guī)范理賠費用的計提、使用和管理；不存在展業(yè)手續(xù)費和行政辦公費用列支理賠費用現(xiàn)象；（5）各項經(jīng)營成本費用據(jù)實列支，財務(wù)數(shù)據(jù)確保真實準(zhǔn)確；（6）各項責(zé)任準(zhǔn)備金依法依規(guī)計提；準(zhǔn)備金數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確；（7）不存在撕單埋單、陰陽保單、系統(tǒng)外出單、凈保費入賬等違規(guī)情況。

（三）理賠管理方面：（1）按保單規(guī)定處理賠案，杜絕惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害客戶權(quán)益的行為；（2）不存在故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，嚴(yán)禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額；杜絕將與賠案無關(guān)的費用納進(jìn)賠案進(jìn)行列支現(xiàn)象；（3）不存在與其他單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為；（4）不斷建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；在確保理賠質(zhì)量的前提下，認(rèn)真落實簡化理賠單證、優(yōu)化理賠工作流程工作。

合規(guī)工作包括識別、評估和監(jiān)測以下各項工作可能出現(xiàn)的風(fēng)險：保險業(yè)務(wù)行為，包括廣告宣傳、產(chǎn)品開發(fā)、銷售、承保、理賠、保全、反洗錢、客戶服務(wù)、客戶投訴處理等；保險資金運用行為，包括擔(dān)保、融資、投資等；保險機構(gòu)設(shè)立、變更、合并、撤銷以及戰(zhàn)略合作行為等。

合規(guī)工作是近年來保監(jiān)會要求保險公司加強內(nèi)控的新舉措。目前確實沒有形成科學(xué)管理方法體系，各保險公司設(shè)立合規(guī)崗位更多的是為了應(yīng)付監(jiān)管部門的需要。國內(nèi)大型保險公司所謂的合規(guī)部的工作開展也是摸索前行。

第四篇：保險合規(guī)文化建設(shè)

淺談保險公司合規(guī)文化建設(shè)

合規(guī)經(jīng)營是現(xiàn)代保險公司的核心經(jīng)營原則。建設(shè)合規(guī)文化、倡導(dǎo)合規(guī)價值至上、實現(xiàn)人人合規(guī)，無疑是合規(guī)經(jīng)營體系構(gòu)建的最重要任務(wù)。

一、何謂“合規(guī)文化”

合規(guī)文化是根據(jù)巴塞爾協(xié)議規(guī)定的合規(guī)風(fēng)險衍生出來的關(guān)于保險業(yè)如何規(guī)避此類風(fēng)險管理方式的一種界定。在國際上,廣義上的合規(guī)文化可理解為“合乎規(guī)章制度的企業(yè)文化建設(shè)”，它是保險文化的一部分；狹義上的合規(guī)文化是指合規(guī)管理、合規(guī)風(fēng)險、合規(guī)理念、合規(guī)價值、合規(guī)機制等方面的整個合規(guī)工作規(guī)范的統(tǒng)稱。

二、建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實意義

建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實意義是合規(guī)能夠創(chuàng)造價值。我們知道，公司的最終目標(biāo)是追求價值的最大化。一家成熟的保險公司不僅要會做“加法”，更要會做“減法”，控制和減少損失也是創(chuàng)造價值的過程。加強合規(guī)文化建設(shè)，至少可在四方面為公司創(chuàng)造價值:一是可以減少因風(fēng)險管理不當(dāng)所造成的經(jīng)濟和品牌損失；二是通過風(fēng)險成本、流程導(dǎo)向的合規(guī)管理，可促進(jìn)流程化建設(shè)，夯實管理基礎(chǔ)，提高制度執(zhí)行力和管理效率；三是有效支持產(chǎn)品或服務(wù)創(chuàng)新，縮短產(chǎn)品推向市場的進(jìn)程，為公司贏得競爭優(yōu)勢；四是通過構(gòu)建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運作體系，實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營的基業(yè)長青。

三、建設(shè)合規(guī)文化的途徑

1、將合規(guī)文化融入到企業(yè)文化中

合規(guī)文化并非孤島，是整個企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。良好的合規(guī)文化對整個公司的企業(yè)文化建設(shè)能起到積極的促進(jìn)作用。從公司的長遠(yuǎn)發(fā)展來看，保險公司必須從企業(yè)文化建設(shè)的高度強化合規(guī)文化培育。

2、從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。

領(lǐng)導(dǎo)合規(guī)是構(gòu)成公司合規(guī)文化的基因，是實現(xiàn)人人合規(guī)的首要前提。保險公司管理層應(yīng)該充分承擔(dān)合規(guī)責(zé)任，在全司積極倡導(dǎo)合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責(zé)，更是保險公司所有員工的責(zé)任。只有合規(guī)成為每一個公司員工的行為準(zhǔn)則，成為各級各崗位員工每日的自覺行動，滲透到工作流程的每個細(xì)節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)及其精神得到遵循和貫徹落實。

3、形成合規(guī)成就價值的文化氛圍。

在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產(chǎn)出，是公司經(jīng)營活動可有可無部分，甚至有些人認(rèn)為合規(guī)對公司業(yè)務(wù)發(fā)展有阻礙作用。因此，保險公司要利用各類媒介和舞臺，大力宣傳合規(guī)成就價值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。

4、構(gòu)建完備合規(guī)制度體系

健全制度有利于合規(guī)文化的內(nèi)涵固化、形式統(tǒng)一和時效延伸。因此保險公司必須要制定一系列的制度來構(gòu)建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經(jīng)營管理層的經(jīng)營行為；

在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊，每個員工人手一冊，每個崗位都很清

楚認(rèn)知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時，公司還要出臺“合規(guī)經(jīng)營一票否決制度”，對

核心經(jīng)營者特別是機構(gòu)負(fù)責(zé)人行為，在合規(guī)層面進(jìn)行嚴(yán)格的把控；此外，公司還

應(yīng)出臺“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易

出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領(lǐng)域，通過嚴(yán)密的流程設(shè)計，保證合規(guī)經(jīng)營。

一、合規(guī)管理中存在的問題

雖然，中國部分保險公司進(jìn)行了合規(guī)管理機制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理

理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險公司具體行為中，依法合規(guī)經(jīng)

營尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個職能部門，未形成體系，缺乏

合力和協(xié)調(diào)。首先，合規(guī)風(fēng)險管理意識薄弱，保險公司員工尤其是董事與高級管

理人員缺乏對合規(guī)風(fēng)險管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國家

尚未出臺相關(guān)的合規(guī)管理指引，保險公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導(dǎo)；其

三，保險公司合規(guī)管理資源嚴(yán)重不足，從事合規(guī)風(fēng)險管理人員的素質(zhì)、數(shù)量、支

持體系與合規(guī)風(fēng)險管理的實際需要存在差距

二、實行理賠獨立調(diào)查 維護公司權(quán)益

隨著保險業(yè)務(wù)的不斷擴大，各種情況應(yīng)運而生。為實施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質(zhì)量，維護公司權(quán)益，筆者認(rèn)為，實行保險

理賠獨立調(diào)查，是一種有效的工作方法

三、明確獨立調(diào)查工作范圍

保險理賠獨立調(diào)查主要是負(fù)責(zé)調(diào)查各理賠授權(quán)營業(yè)單位在理賠工作中有疑

問或者接到舉報涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實性。具體工作內(nèi)容和范圍包

括：保險事故的真實性調(diào)查，即調(diào)查保險事故是否屬實，是否存在重復(fù)報案、虛

假報案等，達(dá)到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對查勘定損人員真實性調(diào)查；

通過對賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對實際損失程度與定損金額是否相符，是否

存在超權(quán)限、擴大損失范圍等進(jìn)行定損的情況，對損失程度真實性調(diào)查；通過事

故責(zé)任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責(zé)任、被保險人主動包攬責(zé)任、肇事雙

方都負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況，對事故責(zé)任真實性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是

否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險藥

品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)象等，對人身傷害醫(yī)療費用真實性調(diào)查；還有對賠款支付真實性調(diào)查，即調(diào)查

是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀(jì)律，以權(quán)謀私，收取不當(dāng)利益等情況。

四、建立獨立調(diào)查組織機構(gòu)

從總公司、省公司到市、縣公司，應(yīng)建立獨立調(diào)查工作組織機構(gòu)，負(fù)責(zé)全系

統(tǒng)保險理賠獨立調(diào)查工作的管理。理賠授權(quán)營業(yè)單位設(shè)立保險理賠獨立調(diào)查人，負(fù)責(zé)本公司的保險理賠獨立調(diào)查工作。在選配保險理賠獨立調(diào)查人時，應(yīng)考慮以

下條件：

1.應(yīng)選擇責(zé)任心強、原則性強、能吃苦耐勞的人員，也可聘請從公司領(lǐng)導(dǎo)崗

位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實質(zhì)性工作的負(fù)責(zé)任的人員從事

該項工作。

2.對涉及人身傷害醫(yī)療費用真實性的調(diào)查，必須咨詢或聘請具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識、熟悉公費醫(yī)療報銷范圍的人員參加。

3.獨立調(diào)查人員必須具有較高的政治及業(yè)務(wù)理論水平，較好的職業(yè)操守，熟

悉保險理賠業(yè)務(wù)，懂得基本的工作調(diào)查方法，具有公道正派的工作作風(fēng)和個人品

格。

4.獨立調(diào)查人員必須忠于職守，認(rèn)真工作，顧全大局，以公司利益為重。

五、熟悉獨立調(diào)查工作程序

結(jié)案前的定損復(fù)查是防損的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)查人員對當(dāng)月發(fā)生的保險賠案

進(jìn)行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前1-2天報案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到

各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復(fù)查記錄。

結(jié)案后的疑案復(fù)查是減損的一條補救措施。調(diào)查人員應(yīng)每月對本已結(jié)賠

案按照每月結(jié)案數(shù)的比例進(jìn)行抽查，各理賠授權(quán)營業(yè)單位予以配合；賠款數(shù)額大的疑案應(yīng)全面介入調(diào)查。調(diào)查重點為事故是否屬保險責(zé)任、交警證明、傷殘證明

等是否真實、定損金額是否準(zhǔn)確、費用標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格按照事故當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計算、傷

殘和醫(yī)療費用是否合理。對賠款支付進(jìn)行真實性調(diào)查時，可對賠款的支付對象進(jìn)

行上門走訪，確認(rèn)其是否發(fā)生保險事故，是否已經(jīng)獲取保險賠款，賠款金額是否

與實際損失相符。

責(zé)任處理是理賠獨立調(diào)查的一項重要工作。對檢查和調(diào)查中查到的假、騙賠

案，如果事實清楚，證據(jù)確鑿，觸犯法律且不配合退賠的投保人、被保險人，應(yīng)

移交公安、檢察部門辦理；對公司內(nèi)部人員利用職務(wù)便利人為造成的假案、擴大

定損或擴大責(zé)任，以及定損人員向保戶、修理廠或醫(yī)院吃、拿、卡、要、報等有

損保險社會信譽的行為，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，寫出調(diào)查報告報公司總經(jīng)理

室，由總經(jīng)理室作出處理決定。

六、設(shè)立獨立調(diào)查舉報監(jiān)督

公司各級對外應(yīng)設(shè)立舉報電話，實行舉報查處真實有獎。建立舉報保密制度，對舉報人員信息實行嚴(yán)格保密，防止舉報信息泄密，保證調(diào)查工作的順利進(jìn)行。

平時應(yīng)高度重視群眾來信來訪，以及各種途徑提供的案件線索，分門別類地進(jìn)行

登錄、統(tǒng)計、分析；對上級批轉(zhuǎn)和領(lǐng)導(dǎo)批示的，要實事求是，按規(guī)定及時上報調(diào)

查結(jié)果，做到件件有回音，事事有著落

進(jìn)入保險行業(yè)多年，在經(jīng)歷過公司的學(xué)習(xí)和各種事件之后，對于保險合規(guī)的重要性和必須性，很有體會。合規(guī)經(jīng)營不單單是公司的事情，也是每個保險從業(yè)

人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當(dāng)經(jīng)營、合法經(jīng)營了，我們的事業(yè)才能前進(jìn)。

從業(yè)務(wù)開展來說，對于合規(guī)宣傳我們的產(chǎn)品，這個就是非常重要的一環(huán)。舉

個簡單的例子，我原來的公司，銷售產(chǎn)品時，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具

造成保監(jiān)局對公司進(jìn)行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險產(chǎn)品，只能銷

售純保障產(chǎn)品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務(wù)收

益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應(yīng)用銷售工具和其他輔助

工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個人與公司

都要為此付出代價

從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個是非常重要的一環(huán)。可能我們很多

銀保人員沒有直接的感受。以前在我個人銷售團險的時候，發(fā)生過分公司經(jīng)理個

人挪用客戶投保費進(jìn)行炒股的行為，并且發(fā)生客戶出現(xiàn)理賠，公司無法理賠的問題。可想，這個是多么大的一件事情啊。這就是由于在業(yè)務(wù)交接流程上不夠規(guī)范，重要憑證的管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)。在目前的銀保業(yè)務(wù)中，也包含這種情況。比如客戶經(jīng)理對已經(jīng)生效的投保單的交接不夠嚴(yán)謹(jǐn)，與網(wǎng)點與公司內(nèi)勤等交接上是否規(guī)范。從保護客戶信息的角度，是否有客戶經(jīng)理私自透露客戶信息的問題。這個都是合規(guī)方面的重點。

從處理業(yè)務(wù)過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險人簽字等。這個是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務(wù)中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個也是很多業(yè)務(wù)人員比較容易犯錯的地方，保險人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險公司管理呢？

以上是對自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯誤的終結(jié)，總的來說，合規(guī)是保險公司經(jīng)營的核心，沒有合規(guī)，保險公司就沒有它存在的價值。

第五篇：新農(nóng)合大病保險政策

新農(nóng)合大病保險政策

據(jù)了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農(nóng)合大病保險也作了規(guī)定。

“參合”居民在一個新農(nóng)合內(nèi)已享受新農(nóng)合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達(dá)到高額醫(yī)療費用的，由大病保險資金對高額醫(yī)療費用中合規(guī)費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用內(nèi)可累加計算。

高額醫(yī)療費用是指參合居民在新農(nóng)合內(nèi)住院或特慢病門診補償后累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用中超出起付線部分的醫(yī)療費用。

合規(guī)醫(yī)療費用是指在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外市、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用或在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特慢病醫(yī)療費用。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標(biāo)準(zhǔn)100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2013年農(nóng)村居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)為10000元，今后會根據(jù)情況作調(diào)整，相關(guān)報銷范圍內(nèi)費用共分5個費用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷;200000元以上按80%報銷。轉(zhuǎn)診到三級以上非定點醫(yī)療機構(gòu)住院、以及外出務(wù)工等就醫(yī)認(rèn)定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷;轉(zhuǎn)診到二級非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷;轉(zhuǎn)診到二級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

相關(guān)閱讀：新農(nóng)合大病商業(yè)保險政策解讀

新農(nóng)合大病商業(yè)保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進(jìn)一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才拧宏柨h從2014年5日1日起啟動這項工作。現(xiàn)將我縣新農(nóng)合大病商業(yè)保險制度詳細(xì)解讀如下：

一、保費及拔付

參加新農(nóng)合大病保險的保費，2014年我縣的籌資標(biāo)準(zhǔn)為13元/人/年。保費從新農(nóng)合基金中列支，參合農(nóng)民個人不再另行繳費。

二、保險范圍

大病保險的保障范圍主要是在被保險人因病住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用，在新農(nóng)合基金補償后超過2萬元需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，不受病種限制。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省農(nóng)合辦規(guī)定的大病保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

三、下列費用不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍

1、在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

2、在省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫中無法對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)、納入預(yù)警管理的醫(yī)療機構(gòu)以及省外二級以下醫(yī)院就診的醫(yī)療費用。

3、在非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有藥品、材料等費用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

5、《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

7、參合累計住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用(跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

8、同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

9、超出醫(yī)療機構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費用。

10、享受新農(nóng)合定額補助的住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

11、他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發(fā)作、見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負(fù)傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用;出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用;應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用。

12、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。

四、保障水平及標(biāo)準(zhǔn)

在保險期內(nèi)，被保險人合規(guī)醫(yī)療費用累計達(dá)到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償實施方案(2014版)》規(guī)定的報銷比例賠付大病保險金。

1、起付線。大病保險起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規(guī)可補償費用計算公式。大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特殊慢性病門診費用-新農(nóng)合已補償費用-原新農(nóng)合補償起付線(多次住院的，累計計算)-大病保險起付線。

3、大病保險分段補償比例。賠付標(biāo)準(zhǔn)實行“分段比例，由低到高，累進(jìn)補償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補償30%、2-5萬元段補償40%、5-10萬元段補償50%、10-15萬元段補償60%、15萬元以上段補償70%(新農(nóng)合大病保險單次補償，凡合規(guī)可補償費用中含有省外住院醫(yī)藥費用的，每段補償比例分別下降5%)。

4、大病保險最高賠付限額為20萬元。

5、跨住院的費用計算在出院內(nèi)，跨結(jié)算的費用計算在結(jié)算內(nèi)。

五、報銷方法

1、補償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合補償。符合大病商業(yè)保險對象的住院醫(yī)藥費用(含特殊慢性病門診費用)由管理軟件直接結(jié)算，實行“一站式”服務(wù)。

2、補償材料。大病商業(yè)保險賠付所需相關(guān)材料，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)復(fù)印存檔，縣合醫(yī)局予以協(xié)助提供，不需補償對象個人再復(fù)印材料。