第一篇：循環系統課件

2008級中專班婦產科期末考試題

一、單選題（每題1分，共30分）1.子宮內膜包括（）

A.功能層和基底層 B.致密層和基底層 C.致密層和功能層 D.海綿層和基底層 E.致密層和海綿層 2.子宮頸管粘膜上皮表現為（）

A.低柱狀上皮 B.高柱狀上皮 C.立方上皮 D.鱗狀上皮 E.表面上皮 3.正常月經周期第十天，子宮內膜出游哪個階段最準確（）

A.月經中期 B.分泌期 C.分泌后期 D.增生期 E.月經后期 4.青春期開始的重要標志是（）

A.第一次月經來潮 B.卵泡開始發育 C.出現周期性排卵 D.第二性征開始出現 E.乳房更加豐滿

5.妊娠期血容量增加達高峰期是在（）

A.孕24—25周 B.孕28—28周 C.孕32—34周 D.孕35—36周 E.孕37—38周 6.ROP是指（）

A.枕右前 B.枕左橫 C.枕右后 D.枕左后 E.骶右前 7.臨產后陰道檢查確診胎方位時，主要以哪一條顱縫的方向為準（）A.額縫 B.冠狀縫 C.矢狀縫 D.人字縫 E.顳縫 8.有關產褥期處理，下列錯誤的描述是（）

A.1:5000高錳酸鉀擦洗外陰bid B.產后排尿困難者常規導尿

C.產后子宮復舊不良者用宮縮劑 D.肝炎患者不能用大量雌激素退奶 E.乳頭皸裂局部可用蓖麻油涂劑

9.最簡便而又較準確地測定胎兒安危的方法是（）

A.胎動計數 B.羊膜鏡檢查 C.測定孕婦尿雌三醇值 D.胎心監測 E.B型超聲 10.標志新生兒肺透明膜病發病率高的事（）

A.膽紅素值>0.02 B.肌酐<177umol/L(2mg/dl)C.L/S<2 D.L/S>2 E.L/S=2 11.子癇多發生于（）

A.孕28周前 B..孕28周后 C.臨產前 D.分娩時 E.分娩后 12.妊娠高血壓綜合征的基本病理變化是（）

A.全身小動脈痙攣 B.全身動脈痙攣 C.胎盤血管痙 D.子宮血管痙攣 E.螺旋小動脈痙攣

13.心臟病孕婦在分娩期間，心臟負擔最重要的時期是（）

A.第二產程末 B.第一產程末 C.胎兒娩出后 D.胎兒娩出前 E.第二產程開始 14.潛伏期延長是指時間超過（）

A.4小時 B.8小時 C.12小時 D.16小時 E.20小時

15.產婦于胎盤娩出后，持續陰道出血，檢查發現胎盤不完整，首選措施為（）A.按摩子宮 B.按摩子宮，同時肌注縮宮素 C.監測生命體征，注意觀察尿量 D.宮腔探查 E.輸血、輸液

16.羊水栓塞最早出現的癥狀是（）

A.猝死 B.產后大出血 C.急性呼吸衰竭 D.急性腎衰竭 E.急性Dic 17.當孕婦發生胎膜早破時，護士指導孕婦采取最適合的體位是()A.站位 B.仰臥位 C.半臥位 D.膝胸臥位 E.左側臥位，抬高臀位 18.產褥病率的主要原因是（）

A.泌尿系統感染 B.上呼吸道感染 C.產褥感染 D.生殖道感染 E.乳腺感染

19.純母乳喂養的概念是指（）

A.除母乳外，不喂任何食物 B.除母乳外，每2次喂奶之間喂糖水一次 C.除母乳外，每2次喂奶之間喂開水一次 D.除母乳外，不足時可靜脈補液 E.除母乳外，不足時喂牛奶 20.臍帶脫落的時間為（）

A.1—2天 B.3—7天 C.8—10天 D.11—14天 E.2周以后 21.妊娠期婦女合并陰道炎，多見于下列哪一種（）A.陰道流膿性分泌物 B.滴蟲性陰道炎 C.外陰瘙癢癥 D.念珠菌性陰道炎 E.慢性宮頸炎 22.哪項是診斷宮頸癌最可靠的依據（）

A.碘實驗 B.陰道鏡檢查 C.宮頸刮片細胞學檢查 D.宮頸活檢 E.雙合診 23.葡萄胎一般需要幾次刮宮（）

A.一次 B.兩次 C.三次 D.四次 E.可隨時刮 24.化學治療的主要不良反應為（）

A.消化道反應 B.脫發 C.造血系統功能異常 D.腎功能障礙 E.營養失調 25.閉經常見于（）

A.子宮性閉經 B.卵巢性閉經 C.垂體性閉經 D.下丘腦性閉經 E.腎上腺功能異常引起的閉經

26.子宮內膜異位癥最典型的癥狀是（）

A.不孕 B.月經異常 C.繼發性進行性痛經 D.性交痛 E.異位囊腫破裂 27.婦科腹部手術的備皮范圍是（）

A.劍突下至外陰 B.臍下至陰阜 C.臍下至大腿上1/3 D.臍周圍旁開12cm D.劍突下至兩大腿上1/3，兩側至腋中線 28.宮內節育器取出的時間一般是（）

A.月經后1—3天 B.月經后3—7天 C.月經后7—10天 D.月經后10—12天 E.月經后14—16天 29.人工流產后禁止性生活的時間是（）

A.1周內 B.2周內 C.3周內 D.4周內 E.5周內 30.先兆流產最早出現的癥狀是（）

A.停經 B.子宮停止增大 C.少量陰道出血 D.妊娠免疫試驗由陽轉到陰 E.持續性腹痛

二、多選題（每題2分，共10分）1.高危妊娠的護理措施是（）

A.右側臥位 B.左側臥位 C.做好母兒監護 D.指導孕婦自我監測的方法 E.保持室內空氣流通 2.異位妊娠的病因有（）

A.受精卵游走 B.輸卵管再通術后 C.輸卵管發育不良 D.輸卵管功能異常 E.慢性輸卵管炎 3.靜脈點滴縮宮素的條件為（）

A.頭盆相稱 B.胎位正常 C.無胎兒窘迫 D.骨盆正常 E.產婦無破宮產史 4.原發性痛經，正確的事下列哪些（）

A.多見于青春期少女 B.行經第一天疼痛最劇，持續2—3天緩解 C.痛經不喂在恥骨上，可發射至腰骶部 D.婦科檢查生殖器官常有異常發現 E.痛經伴發惡心、嘔吐

5.產后應注意觀察的是（）

A.子宮收縮 B.乳汁分泌 C.外陰、陰道有無血腫 D.測量血壓、脈搏 E.膀胱是否充盈

三、名詞解釋（每題2分，共10分）1.銜接

2.流產

3.產力異常

4.產褥感染

5.原發性閉經

四、填空題（每空1分，共20分）1.女童進入青春期的主要標志是，以及、為青春期的生理特征。2.早孕的臨床表現有、、、。3.胎兒頭顱由，及 組成。

4.妊高癥的基本病理變化時，主要臨床表現為。

5.產程超過 小時為滯產，不超過 小時為急產。6.依據子宮肌瘤增長過程中與子宮肌壁的關系可分為、、三種類型。

五、問答題（每題6分，共30分）1.母乳喂養的優點

2.女性生殖器官的自然防御功能包括哪些？ 3.預防產后出血的措施

4.葡萄胎的隨訪指導有哪些？ 5.胎盤剝離的征象

2008級中專班婦產科期末補考試題

一、單選題（每題1分，共30分）1.子宮內膜包括（）

A.功能層和基底層 B.致密層和基底層 C.致密層和功能層 D.海綿層和基底層 E.致密層和海綿層 2.子宮頸管粘膜上皮表現為（）

A.低柱狀上皮 B.高柱狀上皮 C.立方上皮 D.鱗狀上皮 E.表面上皮 3.正常月經周期第十天，子宮內膜出游哪個階段最準確（）

A.月經中期 B.分泌期 C.分泌后期 D.增生期 E.月經后期 4.青春期開始的重要標志是（）

A.第一次月經來潮 B.卵泡開始發育 C.出現周期性排卵 D.第二性征開始出現 E.乳房更加豐滿

5.妊娠期血容量增加達高峰期是在（）

A.孕24—25周 B.孕28—28周 C.孕32—34周 D.孕35—36周 E.孕37—38周 6.ROP是指（）

A.枕右前 B.枕左橫 C.枕右后 D.枕左后 E.骶右前 7.臨產后陰道檢查確診胎方位時，主要以哪一條顱縫的方向為準（）A.額縫 B.冠狀縫 C.矢狀縫 D.人字縫 E.顳縫 8.有關產褥期處理，下列錯誤的描述是（）

A.1:5000高錳酸鉀擦洗外陰bid B.產后排尿困難者常規導尿

C.產后子宮復舊不良者用宮縮劑 D.肝炎患者不能用大量雌激素退奶 E.乳頭皸裂局部可用蓖麻油涂劑

9.最簡便而又較準確地測定胎兒安危的方法是（）

A.胎動計數 B.羊膜鏡檢查 C.測定孕婦尿雌三醇值 D.胎心監測 E.B型超聲 10.標志新生兒肺透明膜病發病率高的事（）

A.膽紅素值>0.02 B.肌酐<177umol/L(2mg/dl)C.L/S<2 D.L/S>2 E.L/S=2 11.子癇多發生于（）

A.孕28周前 B..孕28周后 C.臨產前 D.分娩時 E.分娩后 12.妊娠高血壓綜合征的基本病理變化是（）

A.全身小動脈痙攣 B.全身動脈痙攣 C.胎盤血管痙 D.子宮血管痙攣 E.螺旋小動脈痙攣

13.心臟病孕婦在分娩期間，心臟負擔最重要的時期是（）

A.第二產程末 B.第一產程末 C.胎兒娩出后 D.胎兒娩出前 E.第二產程開始 14.潛伏期延長是指時間超過（）

A.4小時 B.8小時 C.12小時 D.16小時 E.20小時

15.產婦于胎盤娩出后，持續陰道出血，檢查發現胎盤不完整，首選措施為（）A.按摩子宮 B.按摩子宮，同時肌注縮宮素 C.監測生命體征，注意觀察尿量 D.宮腔探查 E.輸血、輸液

16.羊水栓塞最早出現的癥狀是（）

A.猝死 B.產后大出血 C.急性呼吸衰竭 D.急性腎衰竭 E.急性Dic 17.當孕婦發生胎膜早破時，護士指導孕婦采取最適合的體位是()A.站位 B.仰臥位 C.半臥位 D.膝胸臥位 E.左側臥位，抬高臀位 18.產褥病率的主要原因是（）

A.泌尿系統感染 B.上呼吸道感染 C.產褥感染 D.生殖道感染 E.乳腺感染

19.純母乳喂養的概念是指（）

A.除母乳外，不喂任何食物 B.除母乳外，每2次喂奶之間喂糖水一次 C.除母乳外，每2次喂奶之間喂開水一次 D.除母乳外，不足時可靜脈補液 E.除母乳外，不足時喂牛奶 20.臍帶脫落的時間為（）

A.1—2天 B.3—7天 C.8—10天 D.11—14天 E.2周以后 21.妊娠期婦女合并陰道炎，多見于下列哪一種（）A.陰道流膿性分泌物 B.滴蟲性陰道炎 C.外陰瘙癢癥 D.念珠菌性陰道炎 E.慢性宮頸炎 22.哪項是診斷宮頸癌最可靠的依據（）

A.碘實驗 B.陰道鏡檢查 C.宮頸刮片細胞學檢查 D.宮頸活檢 E.雙合診 23.葡萄胎一般需要幾次刮宮（）

A.一次 B.兩次 C.三次 D.四次 E.可隨時刮 24.化學治療的主要不良反應為（）

A.消化道反應 B.脫發 C.造血系統功能異常 D.腎功能障礙 E.營養失調 25.閉經常見于（）

A.子宮性閉經 B.卵巢性閉經 C.垂體性閉經 D.下丘腦性閉經 E.腎上腺功能異常引起的閉經

26.子宮內膜異位癥最典型的癥狀是（）

A.不孕 B.月經異常 C.繼發性進行性痛經 D.性交痛 E.異位囊腫破裂 27.婦科腹部手術的備皮范圍是（）

A.劍突下至外陰 B.臍下至陰阜 C.臍下至大腿上1/3 D.臍周圍旁開12cm D.劍突下至兩大腿上1/3，兩側至腋中線 28.宮內節育器取出的時間一般是（）

A.月經后1—3天 B.月經后3—7天 C.月經后7—10天 D.月經后10—12天 E.月經后14—16天 29.人工流產后禁止性生活的時間是（）

A.1周內 B.2周內 C.3周內 D.4周內 E.5周內 30.先兆流產最早出現的癥狀是（）

A.停經 B.子宮停止增大 C.少量陰道出血 D.妊娠免疫試驗由陽轉到陰 E.持續性腹痛

二、多選題（每題2分，共10分）1.高危妊娠的護理措施是（）

A.右側臥位 B.左側臥位 C.做好母兒監護 D.指導孕婦自我監測的方法 E.保持室內空氣流通 2.異位妊娠的病因有（）

A.受精卵游走 B.輸卵管再通術后 C.輸卵管發育不良 D.輸卵管功能異常 E.慢性輸卵管炎 3.靜脈點滴縮宮素的條件為（）

A.頭盆相稱 B.胎位正常 C.無胎兒窘迫 D.骨盆正常 E.產婦無破宮產史 4.原發性痛經，正確的事下列哪些（）

A.多見于青春期少女 B.行經第一天疼痛最劇，持續2—3天緩解 C.痛經不喂在恥骨上，可發射至腰骶部 D.婦科檢查生殖器官常有異常發現 E.痛經伴發惡心、嘔吐

5.產后應注意觀察的是（）

A.子宮收縮 B.乳汁分泌 C.外陰、陰道有無血腫 D.測量血壓、脈搏 E.膀胱是否充盈

三、名詞解釋（每題2分，共10分）1.銜接

2.流產

3.產力異常

4.產褥感染

5.原發性閉經

四、填空題（每空1分，共20分）1.女童進入青春期的主要標志是，以及、為青春期的生理特征。2.早孕的臨床表現有、、、。3.胎兒頭顱由，及 組成。

4.妊高癥的基本病理變化時，主要臨床表現為。

5.羊水過多是指羊水超過，羊水過少是指羊水少于。6.Apgar評分滿分為，分為輕度窒息，分為重度窒息。

五、問答題（每題6分，共30分）1.母乳喂養的優點

2.女性生殖器官的自然防御功能包括哪些？ 3.預防產后出血的措施

4.葡萄胎的隨訪指導有哪些？ 5.胎盤的功能有哪些?

答案：

一、1—5 ABDAC 5—10 CCBDC 11—15 CAEDD 16—20 CECAB 21—25 DDBCD 26—30 CEBDC

二、1.BCDE 2.ABCDE 3.ABCDE 4.ABCE 5.ACDE

三、略

四、1.初潮，生殖器發育，第二性征發育

2.早孕反應，停經，尿頻，乳房變化 3.額骨，枕骨，頂骨，顳骨

4.全身小動脈痙攣，高血壓，水腫，蛋白尿 5.24,3 6.肌壁間，漿膜下，粘膜下

五、略

第二篇：內科學(循環系統)

內科學（循環系統）

1、急性心衰治療原則

端坐位 腿下垂 強心利尿打嗎啡 血管擴張氨茶堿 激素結扎來放血激素，鎮靜，吸氧

2、心原性水腫和腎原性水腫的鑒別

心足腎眼顏，腎快心原慢。心堅少移動，軟移是腎原。蛋白.血.管尿，腎高眼底變。心肝大雜音，靜壓往高變。

第一句是開始部位，第二句是發展速度，三四句是水腫性質，后四句是伴隨癥狀。“腎高”的“高”指高血壓,“心肝大”指心大和肝大。

3、冠心病的臨床表現

平時無體征，發作有表情，焦慮出汗皮膚冷，心律加快血壓升，交替脈，偶可見，奔馬律，雜音清，逆****，第二音。

4、心力衰竭的誘因：

感染紊亂心失常 過勞劇變負擔重 貧血甲亢肺栓塞 治療不當也心衰

5、右心衰的體征： 三水兩大及其他

三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風性雜音、紫紺

6、洋地黃類藥物的禁忌癥：

肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預激病竇不應該

7、陣發性室上性心動過速的治療：

刺迷膽堿洋地黃，升壓電復抗失常（注：“刺迷”為刺激迷走神經）

8、繼發性高血壓的病因：

兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質動脈和妊高

（注：“兩腎”——腎實質性高血壓、腎血管性高血壓；“原醛”——原發性醛固酮增多癥；“嗜鉻瘤”——嗜鉻細胞瘤；“皮質”——皮質醇增多癥；“動脈”——主動脈縮窄；“妊高”——妊娠高血壓）

9、心肌梗塞的癥狀：

疼痛發熱過速心 惡心嘔吐失常心 低壓休克衰竭心

10、心梗的并發癥：

心梗并發五種癥 動脈栓塞心室膨 乳頭斷裂心臟破 梗塞后期綜合癥

11、心梗與其他疾病的鑒別

痛哭流涕、肺腑之言

痛——心絞痛；流——主動脈瘤夾層分離；腑——急腹癥；肺——急性肺動脈栓塞；言——急性心包炎。

12、主動脈瓣狹窄的表現： 難、痛、暈

13、二尖瓣狹窄

癥狀：吸血咳嘶（呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。）體征：可參考《診斷學》相關內容。并發癥：房顫有血栓，水腫右室衰，內膜感染少，肺部感染多。

14、主動脈瓣狹窄

癥狀：難、痛、暈。（呼吸困難，心絞痛，暈厥或暈厥先兆。）體征：可參考《診斷學》相關內容。并發癥：失常猝死心衰竭、內膜血栓胃出血

15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打嗎啡，快強心，速利尿，茶堿擴管藥

16、抗高血壓藥利尿杯阻,阻鈣抑酶加阻

利尿劑,腎上腺能B受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑.17、抗高血壓藥注意(1)酶尿不用孕.(2)杯阻不能肺.(3)尿杯不用糖尿病.(4).心衰不用鈣杯

利尿劑因減少血容量,不應用于孕婦;ACE抑制劑影響胎兒也勿用.B受體阻滯劑不能用于哮踹j及COPD,因可以引起支氣管狹窄.噻嗪類利尿劑及B受體阻滯劑不用于糖尿病,前者干擾糖耐量,后者可掩蓋低血糖癥狀.鈣離子及B受體阻滯劑不能用于心衰.18、洋地黃類強心劑

洋地黃：中重心衰房顫忙

適用于中重度收縮性心力衰竭,對伴有房顫心室率快者更佳

以下情況不能用,：預加房顫阻滯張.急性心梗1 天內,預激綜合征;二度以上房室傳導阻滯,舒張性心力衰竭如肥厚性心肌病不能應用.急性心梗24 小時不應用;

中毒反應GI視心臟.:如消化道癥狀,視力改變,黃視或綠視及心臟毒性(各類心率失常)不能用.19、急性肺水腫治療口訣：

坐起來打三針（嗎啡、速尿、氨茶堿）

第三篇：循環系統總論講稿

第三章 循環系統疾病病人的護理

第一節 概論

一、循環系統的結構功能與疾病的關系：

（一）心臟：

1.心臟位置：前后略扁圓錐體，胸骨體和第2-6肋軟骨后方，胸椎第5-8追體前方的胸腔中縱隔內。2.心臟的組織結構 3.心臟傳導系統

4.心臟血液供應：冠狀動脈

左冠狀動脈：分為前降支和回旋支，營養心臟的前壁、左室側壁和室間隔的前2/3； 右冠狀動脈（猝死動脈）：營養右心室的后壁、左室下壁、后壁和室間隔后1/3和竇房結。

（二）血管：

1.動脈（阻力血管/后負荷）：輸送血液到組織器官

2.毛細血管（功能血管）：血液與組織液交換營養物質和代謝產物場所。

3.靜脈（容量血管/前負荷）：匯集從毛細血管來的血液，從組織器官將血液送回心臟。

（三）調節血液循環的神經體液： 1.神經：交感神經、副交感神經

2.體液：

二、護理評估（病史＋癥狀＋體征＋輔助檢查）

三、循環系統疾病常見的癥狀體征的護理

（一）常見癥狀：

1.心源性呼吸困難：氣急和氣促

（1）定義：是各種原因心臟病發生心功能不全時，病人自覺呼吸時空氣不足，呼吸費力的狀態，病人常出現發紺、坐位呼吸，同時可有呼吸頻率、節律和深度的異常。（2）分為三型，逐漸加重

① 勞力性呼吸困難：出現最早，病情最輕，體力活動時發作和加重，休息時緩解或消失

② 夜間陣發性呼吸困難：常發生于夜間熟睡后1~2h，睡夢中因嚴重胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起或下床，開窗通風后緩解。輕者歷時數分鐘后癥狀消失，而重者可伴有咳嗽、咯泡沫痰、氣急、發紺、肺部聽及嘯鳴音，與支氣管哮喘類似，又稱心源性哮喘

③ 端坐呼吸：為嚴重心功能不全的表現，心功能不全后期，患者休息時也感呼吸困難，不能平臥，被迫采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難。

（3）評估呼吸困難：什么情況下發生，減輕方式，呼吸困難程度，持續時間，伴隨癥狀，對治療的反應，采取何種姿勢睡覺等 2.胸痛：由于心肌缺血缺氧所致。

（1）常見于：心絞痛、心肌梗塞。此外肺栓塞、夾層動脈瘤、急性心包炎和心臟神經官能癥也會有胸痛。

（2）評估：疼痛部位、性質、持續時間、誘發和緩解因素、伴隨癥狀 3.心悸：

（1）定義：病人自覺心跳或心慌伴有心前區的不適的主觀感受，自述心搏強而有力，心臟停跳感或心前區震動感。

（2）常見的病因：心律失常（心動過速、心動過緩、早搏）；心臟搏動增強；心臟神經官能癥等；精神緊張

（3）注意：但心悸的嚴重程度并不與病情呈正比。嚴重心律失常可造成猝死，伴有血壓下降、大汗淋漓、神志改變或意識障礙

（4）評估：誘因、持續時間、緩解方法、伴隨癥狀等。4.心源性暈厥：

（1）定義：一時性的廣泛腦組織缺血缺氧所引起的短暫、突發的可逆性改變。（2）病因：心臟性暈厥有很多病因，其中以心律失常所造成心臟停搏和無效射血最常見（3）阿—斯綜合癥：由于心臟排血量突然減少而產生的暈厥稱為阿—斯綜合癥，腦組織缺氧，短暫的意識喪失。病情嚴重及時進行心肺復蘇

（4）評估：發生時間、次數、持續時間、與體位關系、緩解方式、誘因、先早兆表現、伴隨癥狀、心腦血管病史、發作史、家族史等。5.心源性水腫：

（1）特點：重力性水腫-----早期出現在身體的下垂部位如臥床病人的腰骶部和非臥床病人的足踝部，用手按壓，可出現凹陷，稱凹陷性水腫。重者全身均可出現水腫，并可有胸腔和腹腔積液。水腫常在下午時出現或加重，休息一夜后減輕或消失（病人會述說手表變緊等）（2）評估：出現時間、急緩、部位、是否對稱、與體位關系、與活動關系、有無心臟病史、是否用藥、與飲食關系、心情、水腫部位皮膚等。

6.紫紺：血液中的還原血紅蛋白增多造成的皮膚黏膜呈現青紫現象，分為中央性紫紺和周圍性紫紺

（二）體征 視診：心前區隆起、抬舉性心尖搏動、心尖搏動移位

觸診：有無震顫、心包摩擦感 叩診：心臟大小、形狀

聽診：心率、心律、心音強弱、脈搏短絀、奔馬律、心臟雜音

（三）實驗室檢查：

1.血液檢查：BR、血象、血氣分析、血電解質、血脂分析、心肌酶譜、尿素氮和肌酐、血凝指標、血糖、血培養

2.ECG：無創傷檢查，多種心血管疾病的診斷、監測電解質紊亂和藥物對心臟影響 3.動態ECG 4.超聲心動圖、ECG運動實驗、心血管造影、氣囊漂浮導管檢查術、經食管電生理檢查 護理

（一）一般護理：

1.環境：安靜舒適環境，空氣新鮮

2.休息：根據心功能安排患者活動情況（一級：不限制一般體力活動，但不宜劇烈活動 3.飲食：低鹽低脂清淡易消化無刺激性食物，少食多餐 4.體位：半坐臥位或舒適體位（隨病情而變）5.病情觀察：癥狀、并發癥

（二）癥狀護理 1.呼吸困難：

① 臥床休息，半臥位或端坐位，② 保持呼吸道通暢：吸氧2-4L/min，穿寬松衣服，蓋松軟蓋被，解衣領，③ 減輕緊張，穩定情緒

④ 觀察病情：呼吸困難程度、發生時間、伴隨癥狀、血氣等 2.心悸： ① 半坐臥位 ② 心電監護 ③ 病情觀察

④ 自我情緒調節，增加休息時間 ⑤ 不飲刺激性飲料和食物 3.暈厥：

① 置于通風處、去枕平臥位，頭部降低，保持呼吸道通暢，去除口中異物及分泌物 ② 胸前區叩擊1~2次 ③ 建立靜脈通路 ④ 觀察生命體征 4.水腫：

① 臥床休息，有胸腹水病人可用半坐臥位

② 限制水鈉攝入：低鹽高蛋白易消化、記錄出入量

③ 皮膚：水腫病人不鋪涼席，嚴重者可用氣墊床），按摩、每1-2h翻身一次。保持皮膚清潔干燥、防止抓騷。④ 定期測量體重和腹圍

⑤ 維持體液平衡，糾正電解質紊亂：每日入液量應控制在前一天尿量+500mL。⑥ 龍血竭膠囊 5.胸痛護理措施

① 心理護理：消除恐懼感

② 藥物止痛：鎮靜藥、止痛藥、擴血管藥

③ 行為療法：放松技術、深呼吸、聽音樂、想象美好事情等

（三）藥物護理

（四）心理護理

第四篇：教案-循環系統總論

教課程名稱：本課內容：授課對象：授課時間：授課教師：

案

內科學心血管病 總論

口腔醫學專業本科生 45分鐘 曹月娟

一、教學目的

通過學習內科學心血管疾病總論，使學生掌握循環系統的定義，了解心血管疾病流行病學特點、掌握心血管病的分類，熟悉當前心血管病診斷方法和治療手段，了解心血管病的研究進展。

二、教學內容

1.循環系統定義和循環系統疾病 2.心血管病與人口死亡率 3.心血管病的分類 4.心血管病的診斷 5.心血管病的預后 6.心血管病的防治 7.心血管病研究進展

三、教學重點

本節課教學的重點有兩個：①心血管病的分類；②心血管病的診療方法。掌握心血管疾病的分類是進一步學習和研究心血管疾病的理論基礎。在教材內容的基礎上增加病例舉例，對心血管病分類加以詮釋；對于當前心血管病的診療手段進行舉例說明，使學生對抽象的概念有更直觀的認識，能較好的理解加深記憶。

四、教學難點

本節課教學的難點是心血管病的診斷治療，也是本節課教學的重點，所以對于每一中診療手段的講解，除了對教材上知識的詳盡講述外，還特別舉實例加以說明，幫助學生更深刻的理解心血管疾病的診斷和治療方法。

五、教學方式

板書和多媒體相結合、教師講解和學生課堂討論相結合。

六、教學創新模式

1.教學內容

在詳細講解教材基本理論的基礎上，不僅僅局限于書本內容，查閱大量相關資料，增加信息量，擴大學生的知識視野。

在講解過程中，使理論與實際相結合，向學生介紹心血管疾病應用的各種診斷手段和不同治療措施，枚舉經典實例，使學生意識到所學的知識具有重要的應用價值，從而提高學習的積極性和主動性。

在學生能夠理解的前提下，適當介紹國內外相關領域的最新研究動態，并推薦相關的專業性網站，便于學生隨時瀏覽，使學生了解一些學術前沿的知識。

2.教學方式

采取板書和PPT結合的教學方式，PPT具有直觀性和快捷性，利用多媒體展示重要的概念、直觀圖片和影像資料。同時在教學過程中板書列出一些專業英文詞匯，便于學生閱讀英文專業文獻，獲得最新、最好專業知識，也為以后的雙語教學打下基礎。

采用教師講解和學生課堂討論相結合的教學方式，在教師對理論知識詳盡講解的基礎上進行課堂討論，可使學生在討論中發現問題、解決問題，有助于學生深入理解討論的主題，并增加學生學習的積極性和主動性。

七、教學進程

（一）循環系統疾病總論（掌握，2分鐘）

1.循環系統概念：包括心臟、血管和血液循環的神經體液調節裝置。2.循環系統功能：為全身組織器官運輸血液，通過血液將氧、營養物質和激素等物質供給組織，并將代謝廢物運走，以保證人體正常新陳代謝。

3.循環系統也具有內分泌功能：心肌細胞和血管內皮細胞能分泌心鈉肽和內皮素、內皮舒張因子等活性物質。

4.心肌細胞特有的受體和信號轉導系統發揮重要的心血管功能調節作用。5.循環系統疾病：包括心臟和血管病，合稱心血管病。是危害人類健康和影響社會勞動力的重要疾病。

（二）心血管病與人口死亡率（了解，3分鐘。PPT結合板書）

用經典的名人明星心臟猝死引出心血管病的高發病率和高死亡率，以引起學 3 生的注意力，并調動學習的積極性。

流行病學特點：20世紀初期心血管死亡率僅占總死亡率的10%以下，21世紀初期發達國家心血管死亡率占總死亡率近50%，發展中國家25%。

在我國，近年來心血管疾病已成為死亡原因的首位。

（三）心血管病的分類（掌握，8分鐘）

掌握心血管病的分類是理解和學習心血管疾病的理論基礎，是本節課介紹的重點內容。

1.病因分類：（舉例說明）（1）先天性心血管病

（2）后天性心血管病：動脈粥樣硬化

風濕性心臟病

原發性高血壓

感染性心臟病

內分泌病性心臟病

營養代謝性心臟病

心臟神經癥

其他

（3）某些遺傳性疾病：先天結構缺損也可在后天發生心血管病變 2.病理解剖分類：（舉例說明）（1）心內膜病

（2）心肌病和（或）心律失常（3）心包疾病（4）大血管疾病

（5）各組織結構的先天性畸形 3.病理生理分類：（舉例說明）（1）心力衰竭（2）休克

（3）冠狀循環功能不全（4）乳頭肌功能不全

4（5）心律失常（6）高動力循環狀態（7）心臟壓塞

（8）其他：循環壓力高/低；分流

4.各種病因心血管病在我國的流行情況：（了解）（舉例說明）

（四）心血管病的診斷（熟悉，15分鐘）

系統性地介紹心血管病的診斷方法，使學生對心血管病診斷方法有所了解，為以后詳盡的介紹打下基礎。

1、心血管病的常見癥狀和體征（5分鐘）（1）癥狀(2)體征(3)實驗室檢查(4)器械檢查

2、侵入性檢查（5分鐘）(1)CAG、IVUS、OCT、FFR（2）心內電生理檢查

3、非侵入性檢查（2分鐘）(1)各種類型心電圖（2）UCG（3）CTA、MRI/MRA、SPET

（五）心血管病的預后（了解，3分鐘）

（六）心血管病的防治（了解，4分鐘）

1、病因治療

2、解剖病變的治療

3、病理生理的治療

4、康復治療

（七）心血管病研究進展（了解，2分鐘）

（八）課堂討論（5分鐘）

為了更好的理解心血管病學學科的特點，特別為學生設立了課堂討論。如何理解心血管病學的重要性的？

八、教學材料

為了使學生更好地了解心血管病學的發展趨勢，熟悉最新的研究動態，向學生推薦心血管病學專業網站。

http:///www.tmdps.cn

九、參考教材

Heart Disease，Ed.By Eugene Braunwald W.B Saunders Com, pany2009

十、思考題:

1、何為循環系統？

2、心血管疾病的分類？

3、臨床常用的心血管病診療手段？

第五篇：《老年病學》循環系統講稿總結（范文）

教 學 講講授課程：老年病學 授課專業：臨床本科 授課年級：2013級 授課教師：康善平

稿

臨床醫學院·內科學教研室

課程名稱：《老年病學》

授課對象及時間：臨床本科專業2013級 2015-2016學年上學期 授課題目（章節）：第七章 老年人循環系統疾病（第45—90頁）基本教材：《老年病學》成蓓 曾爾亢 主編 科學出版社 授課教師：康善平

【教學過程】

一、導入新課：

同學們好，很高興能與大家一起學習老年病學中的循環系統疾病，據統計，截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經達到2.12億，占總人口的15.5%。據預測，本世紀中葉老年人口數量將達到峰值，超過4億，屆時每3人中就會有一個老年人。根據中國老年心血管病流行病學調查，心血管病的死亡人數在人口總死亡人數中越占40%，每年全國死于心血管病高達200萬人，老年心血管病已成為致殘致死的首位原因。可見老年人循環系統疾病的重要性，下面，讓我們一起學習老年人循環系統的疾病。

二、講授新課：

第1節 老年人循環系統病理生理變化

【教學內容】 1．解剖學特征：

（1）心肌：心肌細胞老化典型表現：脂褐素沉積，業已證明其為線粒體破壞所致，可引起細胞內蛋白質合成障礙。心肌間質易發生結締組織增生，脂肪浸潤及淀粉樣變主要累及心房心室肌，傳導系統和冠狀動脈，易引起房室傳導阻滯、心房纖顫及心力衰竭。（2）心包、心內膜、瓣膜變化：老年人心包膜下的脂肪沉著增加，分布不均勻，心包增厚僵硬、致使老年人左室舒張期順應性降低。老年人心內膜可發生進行性增厚鈣化，在 80歲左右的老年人中，90%有老年性多瓣膜關閉不全。（3）心臟傳導系統變化：心臟傳導系統隨增齡而表現為細胞成分減少，脂肪浸潤及纖維組織增生。40歲前，竇房結起搏細胞占70%，到70歲后則減少至 10%-30%。房室結老化和房室瓣環鈣化易引起房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、竇性停搏及心率減慢。（4）血管變化：①主動脈周徑隨增齡而增大；②主動脈彈性及伸展性隨增 齡而降低；③管壁增厚伴延長屈曲下垂；④主動脈中層細胞數減少，平滑肌變性；⑤間質中基質樣沉著物隨增齡而增加；⑥硬化的血管內壁所承受的負荷增加易誘發內膜損傷，導致動脈壁內膜脂質沉積。⑦靜脈系統的變化主要表現為靜脈內膜增厚彈性減退管腔增大，使血管床擴大而全身靜脈壓降低。2．心臟老化生理變化：

（1）心臟順應性降低：老年人心心肌肥厚、心肌間質纖維化、淀粉樣變、脂肪浸潤及心包增厚等原因均可導致心室順應性降低。（2）心肌收縮功能降低：①心肌肥大，氧及代謝產物的擴散距離增大；②冠狀動脈供氧能力降低；③心肌細胞線粒體老化，ATP生成減少，使心肌收縮功能隨增齡而逐漸降低，每年降低1%。（3）心排出量的變化：心排出量是評定心功能的基本指標。靜息狀態下，老年人的心搏出量和心排出量不受年齡的影響。（4）心瓣膜功能改變：各瓣膜的老年性病理生理改變將在老年人心瓣膜病中詳述。

（5）竇房結功能減退：由于竇房結老化，其自律性降低，表現為最大心率及固有心率隨增齡而降低。3．老年人血管生理變化：

（1）血壓及其調節的變化：靜息狀態下，血壓隨增齡有升高趨勢，尤其是收縮壓。多數人動脈僵硬度隨增齡而逐漸增加，老年人動脈擴張度差，反射波在收縮期即迅速回至中心動脈，使收縮壓進一步升高，而舒張壓降低。（2）中心靜脈壓調節的變化：中心靜脈壓的穩定需要靜脈系統對血容量和血流的分布做出及時的代償性調整。隨增齡靜脈壓調節功能減退，因此，老年人易發生直立性低血。（3）冠脈循環的增齡性變化：①冠脈流量減少，心肌的血液供應主要發生于舒張期。隨增齡心臟舒張功能障礙，必然導致心肌供血不足。②冠脈血流灌注速度減慢，冠脈血管的血流量60%-80%是舒張期流人的。由于心肌順應性降低，射血時間延長，舒張期充盈延長，因此充盈速度減慢。當心率加快時，心臟舒張期縮短，會加重冠脈灌注不足。③心肌內冠脈血管床減少，在正常情況下，心肌內冠脈的毛細血管密度非常大，可達 2500個/nun2，所以冠脈的儲備能力相當大。由于冠狀動脈的動脈和靜脈的血氧差已很大，應激時只能靠冠脈的擴張提高冠脈流量。但老年人由于心肌纖維化、硬化及小冠狀動脈硬化致血管床減少，冠脈儲備能力降低。因此，當機體突然增加活動量時在短期內心肌耗氧 顯著增加就會產生明顯的缺血缺氧。第2節 老年人心力衰竭 【教學內容】

1.發病機制：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死，血液動力負荷過重、炎癥)引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下。發生發展的基本機制是心臟重塑(cardiac remodelling)，由于“心臟 老化”(presby-cardia)，心肌細胞的喪失和主動脈 阻抗增加等，常出現代償性心臟肥大和擴張，這與細胞凋亡、心肌膠原纖維的移行及老齡血管一氧化氮合成減少等因素有關。2.病因：冠狀動脈疾病（心肌梗死、心肌缺血）、心室負荷過重（主動脈、肺動脈狹窄、瓣膜性心臟病等）、心肌疾病（肥厚型心肌病、限制型心肌病等）、機械性舒張受限疾病（二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎）、高排血性心衰（甲狀腺功能亢進、慢性貧、肝硬化等）。3.誘因：感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常（尤其是快速心律失常）、高血壓、心肌缺血（心絞痛、無痛性心肌缺血）、藥物（β受體阻滯劑，非二氫毗院類鈣拮抗劑，某些抗心律失常藥等）。2.臨床表現和征：（1）無癥狀：成年人心衰多有活動后氣促，夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現，而在老年人心衰中，即使已處于中度心衰可完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發生重度心衰，危及生命。（2）老年人心衰所常有的非特異性癥狀：①疲乏無力；②大汗淋漓；③慢性咳嗽；④胃腸道癥狀明顯；⑤味覺異常:⑥白天尿量減少而夜尿增多是部分患者的首發癥狀；⑦精神神經癥狀突出。（3）體征較隱匿：①心濁音界縮小：由于老年性或阻塞性肺氣腫，叩診時心界常比實際心臟為小；②心尖梅動移位：老年人由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏動移位，故此時不能作為心臟大小的指標；③心率不快或心動過緩；④老年人肺部眼音不一定是代表心衰表現，不少是由于慢性支氣管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心動過速及奔馬律，則應視為心衰表現；⑤骶尾部水腫：發生右心衰竭后水腫首發于髓部而非下肢。老年人踝部水腫即見于心衰，也常見于活動少，慢性靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。

3．如何與支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

4．心功能評估：

（1）心功能紐約分級：Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級（心衰Ⅰ度）：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級（心衰Ⅱ度）：心臟病患者的體力活動明顯受限，＜平時的一般活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級（心衰Ⅲ度）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。（2）心功能分期（ABCD4期）：A期：心力衰竭高危期，尚無器質性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發展為心臟病的高危因素。B期：已有器質性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。（3）6分鐘步行實驗：六分鐘內若步行距離<150米，表明心衰程度嚴重，150-425米之間為中度心衰，426-550米為輕度心衰。5．藥物治療：

（1）利尿劑：老年患者應用利尿劑的基本原則:①劑量適當:小量開始，緩慢利尿，不可過急，老年心哀病人利尿量以每日 1500ml 左右為宜。盡量選擇口 服利尿劑，如肌哥清除率(Ccr)>30ml/ min，選氫氯唾嗦 12.5-25mg，1-2 次/d；tl日Ccr<30ml/min，只能應用拌利尿劑峽塞米(速尿)20mg，1-2 次/d。②保御排御利尿劑聯合應用:尤其是保 梆利尿劑螺旋內脂作為醒固酣雯體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫師重新評估，建議對近期或目前為NYHA心功能N級患者，考慮加用20mg/d。③監測血生化指標:老年人利尿治療常致低納血癥和低鋼血癥，因此在用藥前及用藥期間監測 血生化指標，有助于避免發生尿毒癥，低御和低鉀血癥。④聯合用藥：不要將利尿劑作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，必須與血管緊 張素轉換酶抑制劑(ACEI)，? 受體阻滯劑合用；以保證它的療效和減少不良反應。⑤頑固心力衰竭治療:出現利尿劑抵抗時或頑固心力衰竭 時，可靜脈給予利尿劑，新指南推薦速尿靜脈滴 注 40 mg，繼以 10-40 mg/ h，或與多巴膠(多巴酚丁胺)合用。（2）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：適應證和應用原則:①全部心力衰竭患者，包括 NYHAI級元癥狀性心力衰竭〈左室射血分數LVEF <45%)，均需應用 ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需元限期終生應用。②老年人應以最小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標劑量，應以耐受量為依據，而不以患者治療反應來決定。劑量調整的快慢取決于每個患者的臨床狀況，一般每隔 3-7d 劑量倍增1次。③ACEI 一般與利尿劑合用，亦可與?受體阻滯劑和(或)地高辛合用，一般不需補充鈉鹽。④應告知患者，癥狀改善常在給藥后 2-3個月才出現，如癥狀元改善，并能防止疾病的進展。禁忌證包括血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。（3）β受體阻斷劑：應用原則:①所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAN心功能Ⅱ、Ⅲ級患者(LVEF<45 %)，病情穩定者，除非有禁忌證或不能耐受者。②不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力袤竭需靜脈給藥者。③必須從小劑量開始。④應在 ACEI、利尿劑、洋地黃基 礎上加用自受體阻滯劑。⑤目標劑量因人而異，每個心衰患者交感神經激活的程度不等。⑥應告知患者，癥狀改善常在治療2-3 個月后才出現，不良反應發生在早期，但一般不妨礙應用，長期應用可防止疾病進展。⑦在用藥后應監測，防止低血壓。禁忌證:①支氣管痊孿性疾病；②心動過緩〈心率<60 次/ min);③二度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)；④有明顯液體滿留，需大量利尿者，暫時不能應用。

（4）洋地黃制劑：應用原則:①地高辛可應用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者；②不主張早期應用，不推薦應用 于NYHAI 級患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰；③應與利尿劑、ACEI和β受體阻斷劑聯用；④地高辛常用劑量0.25mg/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給 0.125mg/ d或隔 日一次。

老年心衰患者易發生洋地黃中毒，其原因為:①老年人肝功能減退，腎清除率降低；②隨增齡心臟對洋地黃的敏感性增加;③老年心衰患者常同時患有多種疾病，同時服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高致洋地黃中毒。（5）其他治療方法：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、血管擴張藥、鈣拮抗劑、環腺昔酸依賴性正性肌力藥。心室同步治療、埋葬性除顫起搏器、干細胞移植技術等。

第3節 老年人高血壓

【教學內容】

1．WHO診斷高血壓的標準：診斷標準:①年齡≥6o歲;②連續3次非同日血壓測量,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥9 0 mmHg;③老年單純收縮期高血壓診斷標準為收縮壓≥140mmHg,舒張壓< 90mmHg;④排除假性和繼發性高血壓。2．分級方法：

1級高血壓（輕度）：收縮壓140~159mmHg；舒張壓90~99mmHg。2級高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mmHg。3級高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg；舒張壓<900mmHg。

3．控制目標：中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是150mmHg。鑒于DBP過低有害SBP 應保持在60~65rnmHg以上。如果合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，應將血壓降至130/85mmHg 以下。

4．藥物治療原則：①應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應逐步降壓，多觀察藥物反應。②應測站位血壓以排除體位性低血壓。③為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時平穩降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死，腦卒中和心臟病發作，最好選用長效降壓藥。④為使降壓效果增大而不增加不良反應，多采用小劑量兩種或兩種以上藥物聯合治療。⑤觀察藥物治療效果的周期應稍長，一般 1-2 周再調整藥物劑量，而隨診周期應縮短，以隨時觀察藥物治療效果。5．種類及選擇就聯合應用：

（1）利尿劑：以低劑量利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑為基礎治療老年高血壓，能顯著減少各種心、腦血管事件發病率和總病死率。首選作用溫和且持續時間長的藥物。

（2）鈣通道阻滯劑（CCB）：無明顯血糖、血脂代謝紊亂，對老年高血壓特別有效。主要副作用有下肢水腫、頭暈、心動過緩等。心臟傳導阻滯和心力衰竭者禁用非氫吡啶類。

（3）ARB、ACE；降壓療效明確，可擴張血管、降低周圍血管阻力。對心肌梗死后心功能的改善、2型糖尿病、糖尿病腎病具有良好的效果。

（4）β受體阻斷劑：對老年高血壓療效差，不用于治療一線藥物。適應于老年高血壓并有心絞痛且心率偏快者。

第4節老年人缺血性心臟病【教學內容】

1.老年缺血性心臟病的概念：缺血性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二者為同義詞，指冠狀動脈粥樣硬化性阻塞或痊孿使心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

2、老年心絞痛：

（1）病因：最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痊孿，老年人主動脈瓣退行病變、主動脈 瓣狹窄、先天性二葉主動脈瓣、風濕性心臟病主 動脈瓣狹窄等疾病所致心絞痛不在冠心病心絞痛之列。

（2）誘因：寒冷、飽餐、酷熱、頂風行走外，老年人常見的誘因是體力活動和情緒激動。老年人常合并多系統疾病，如肺部感染、糖尿病、血糖控制不好等，也常為老年人心絞痛的誘因。

（3）臨床表現：疼痛部位不典型、疼痛性質不典型、疼痛程度較輕、頻率低、體征少。

（4）臨床分型：①勞力性心絞痛（包括初發勞力型心絞痛、穩定型勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛、臥位型心絞痛）；②自發性心絞痛（單純自發型心絞痛、變異型心絞痛）；③混合型心絞痛；④梗死后心絞痛。

（5）診斷：典型心絞痛發作根據病史和臨床癥狀可以做出診斷，非典型老年心絞痛的診斷更多有賴于實驗室檢查。① 心電圖:半數慢性穩定型心絞痛患者靜 止心電圖正常。老年人最常見的心電圖異常是非特異性的 ST-T改變，心絞痛發作時一過性的完全性左束支傳導阻滯常提示有多支冠脈病變或左心功能不全，有一定的診斷意義。②活動平板運動負荷心電圖:陽性結果對冠心病的診斷有一定價值。③動態心電圖：檢測患者24小時心電圖，可觀察胸痛時心肌缺血，也可以發現無痛性心肌缺血。④冠狀動脈造影 :CAG可對冠脈狹窄部位及嚴重程度做出準確判斷，對患者是否需作冠脈血運重建也是必不可少的檢查手段。（6）鑒別診斷：老年心絞痛由于自身臨床表現多不典型，應與脅間神經痛、食管疾病、消化道疾病、膽絞痛、脅軟骨炎、頸椎骨關節病、急性心包炎、肺栓塞、急性心肌梗死等疾病相鑒別，根據這些疾病的病史、發作特點以及實驗室檢查，不難做出初步診斷，確診有賴于特檢。

（7）治療：①血小板抑制劑：通過抑制血小板聚集，改善血黠度，預防血栓形成，減少心梗發生。②硝酸甘油類。③β受體阻滯劑：應遵循劑量個體化的原則，從小劑量開始。④鈣拮抗劑：老年心絞痛患者合并高血壓可選用氨氯地平治療，氨氯地平血藥濃度與腎功 能損害程度無關，腎功能不全的老年患者均可使用正常劑量。⑤他汀類降脂藥物的治療：具有降脂、抗炎、穩定動脈粥樣硬化斑塊和保護心肌的作用。⑥介入治療：老年患者介入治療安全有效，慎重選擇適應證，手術成功率高，并發癥少，可望獲得長期理想的臨床效果。2.老年心肌梗死

（1）病因病機：在冠狀動脈粥樣硬化基礎上并發新鮮血栓是 AMI的主要原因，3/4 的粥樣硬化斑塊有破潰出血，繼發血栓形成，導致冠脈急性閉塞；老年患者神經及體液調節功能障礙，兒茶盼膠分泌增加，血小板釋放，血栓素 Az CTXA2)-前列環素平衡失調，血管緊張素和(或〉其他致血管收縮物質釋放 相應增多，血小板聚集性增高，由其產生的代謝產物TXA2 誘發冠狀動脈強烈痙攣。（2）病理特點：冠狀動脈粥樣硬化病變的檢出率和嚴重程度隨增齡而增加；老年冠心病患者多支病變多；老年人冠心病患者側支循環豐富。

（3）臨床表現：多元前驅癥狀、癥狀典型者不多、無胸痛或胸痛輕微、以其他癥狀為首發癥狀、并發癥多。

（4）心電圖特征性變化：①壞死性Q 波，損傷性ST 抬高和缺血性T波改變；②上述改變的動態演變；③一定部位導聯上反映心肌梗死的上述改變。（5）心肌酶譜變化：一般老年 AMI患者肌酸激酶(CK)、天冬氨 酸氨基移換酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)的峰 值較低，且達峰時間比成年人晚。老年人 CK峰值比年輕人低與老年人全身肌肉比例降低有關，而非梗死面積縮小，在診斷時應予以注意。

（6）診斷：對癥狀體征典型者斷并不困難，對非典型病例臨床診斷是困難的。老年人突然發生原因不明的胸悶、惡心、嘔吐、大 汗淋漓，突發的嚴重心律失常、休克、心力衰竭或原高血壓患者血壓突然顯著下降；或手術后元法解釋的心率快、血壓下降、出汗，都應考慮AMI的可能。醫生應提高警惕，密切觀察以上非特異性臨床癥狀、體征、動態觀察心電圖及心肌酶譜變化，以免漏診和誤診。（7）鑒別診斷：非典型病例需與不穩定型心絞痛.、急性心包 炎、肺動脈栓塞、主動脈夾層和急腹癥相鑒別（參見有關章節)。

（8）治療：①一般治療：長期臥床休息、保持二便通暢。②藥物治療：抗凝、抗血小板制劑、β受體阻滯劑、溶栓治療、介入治療。

第5節 老年人退行性心臟瓣膜病

【教學內容】

1.老年人心臟瓣膜退行性的原因及機制。

（1）病因：老年瓣膜退行性變的病因不明，可能與年齡、性別、高血壓病、糖尿病、骨質的脫鈣及吸煙等因素有關。

（2）機制：發病機制至今尚不完全清楚，認為與機械壓力有關，而目前越來越多的研究結果表明與炎癥有關。

2.老年人心臟瓣膜退行性病的臨床表現及體征：

（1）鈣化性主動脈瓣狹窄臨床表現：主動脈瓣鈣化主要造成瓣膜狹窄，引起心排出量減少，故常見的癥狀有呼吸困 難。嚴重時發生充血性心力衰竭、心絞痛、暈厥及猝死。當病變累及傳導系統時，可出現心律失常、嚴重的室性心律失常或傳導阻滯也是引起暈厥及猝死的主要原因之一。

體征：①多為輕度收縮期雜音，也可呈樂音樣，但無收縮早期噴射音；②雜音的聽診部位不是胸骨左緣第2 肋間，而在心尖部，多向腋下傳導而不是向頸部傳導;③脈壓正常或增寬，這是由于動脈硬 化、血管順應性降低，因此收縮壓無明顯下降，甚至升高，而舒張壓降低，故脈壓不低；④主動脈瓣反流性雜音少見，一旦出現舒張期雜音則 表明主動脈瓣鈣化程度已很嚴重。

（2）二尖瓣環鈣化臨床表現：多數無明顯癥狀，嚴重時致血流動力學改變，并發心力衰竭、心律失常血栓栓塞等。

體征：在心尖部出現全收縮期吹風性雜音并向左腋下傳導。當有二尖瓣后葉脫垂或臆索斷裂時，則雜音向胸骨左緣和心底部傳導。當心尖部出現舒張期雜音時，則90 %有二尖瓣環鈣化。

（3）Lev病臨床表現：①胸悶、氣短及心悸等非特異性癥狀；②約80%患者合并心律失常；③部分患者左房左室擴大，可引起心功能減退。體征：Lev 病最重要的臨床特征表現為 老年退行性心瓣膜病，其中最常見的是二尖瓣及主動脈瓣鈣化。由此產生的心臟雜音及其他相關體征如前所述，在此從略。3.輔助檢查：

（1）X線檢查：1.鈣化性主動脈瓣狹窄：

主動脈瓣狹窄于側位片上可見主動脈瓣鈣化影，部分病人可有左室輕度擴大，升主動脈根部可見狹窄后擴張。2.二尖瓣環鈣化合并重度關閉不全：

二尖 瓣環鈣化合并重度關閉不全者常有左房左室增大。在充血性心力衰竭時常有肺淤血表現。于左側位或右前斜位上可見二尖瓣環鈣化影呈 “C”形。但檢出率不高。3.Lev 病：Lev 病常有心臟鈣化綜合征，故 在主動脈弓有條狀鈣化影，冠狀動脈、心瓣膜及心包也有鈣化征象，心臟多元明顯擴大。

（2）心電圖：二尖瓣環鈣化當合并重度二尖瓣關閉不全時，心電圖可表現為左房和(或)左室肥大的改變，也可出現室性心律失常或心房纖顫。Lev 病最基本最重要的心電圖表現為左右束支同時發生阻滯。（3）超聲心電圖：

鈣化性主動脈瓣狹窄： 主動脈瓣增厚回聲增強，無冠瓣受累 率最高，其次為右冠瓣和左冠瓣，可單葉或多葉同時受累，受累瓣葉開放幅度偏小，引起瓣口狹窄，也可引起關閉不全，合并主動脈瓣環鈣化，瓣葉邊緣甚少波及。無交界處帖連融合，也無瓣葉變形。

二尖瓣環鈣化：二尖瓣退行性變主要累及瓣環，以瓣環鈣化為主。當鈣化侵入到前葉或后葉的基底部時，瓣膜僵硬縮小且活動受限，可產生二尖瓣反流，很少發生瓣膜狹窄，因此有別于風濕性二尖瓣病。

Lev病：Lev病超聲心動圈可表現為二尖瓣下回聲增強、二尖瓣葉鈣化、主動脈瓣葉增厚、反射增強及鈣化。左室乳頭肌及冠狀動脈也可發生鈣 化。手術或尸解為對照的資料表明，超聲心動圖診斷二尖瓣環、主動脈瓣等部位鈣化、纖維化的敏感性高達 70 %，故它是心臟左側纖維支架硬化癥及老年心臟鈣化綜合征診斷的最重要的方法。

4.治療：早期無癥狀者無需特殊治療，但應動態觀察。當出現并發癥時則應作相應處理。（1）鈣化性主動脈瓣狹窄治療：重視對基礎病的治療，控制心絞痛、外科手術治療。

（2）鈣化性主動脈瓣狹窄治療：減少二尖瓣口反流、預防感染性心內膜炎，控制基礎疾病，外科治療。

（3）Lev病治療：易患因素控制與治療，束支阻滯治療。

第6節 老年人心律失常

【教學內容】

1、病態竇房結綜合

（1）病因與發病機制: 隨著年齡增長，老年人竇房結細胞逐漸減少。而彈性、網狀膠原纖維組織增加，同時伴脂肪浸潤與鈣化,這是老年人發生病態竇房結綜 合征的基本病變。

(2)臨床表現：一般起病隱匿，病程遷延漫長，臨床表現多樣，早期可無癥狀或僅表現為心悸、胸悶、疲乏、健忘;病情進一步發展時可因嚴重心動過緩或長時間竇性停搏而出現心、腦、腎 等重要臟器供血不足的表現，如心前區疼痛、頭 暈、黑朦、暈厥、少尿、胃腸道不適等，晚期可出現心力衰竭，部分病態竇房結綜合征患者可發生猝死。如果在緩慢心律失常基礎上出現心動過速，則有心悸、心絞痛等臨床表現。

（3）診斷：對于心率緩慢的老年人應想到本病的可能，一般通過心電圖及動態心電圖即可確診，對不能確診病例，可行進一步檢查如竇房結功能測定、藥物試驗等明確。心電圖診斷標準:①嚴重而持久的竇性心動過緩，心率≤40次/min，持續時間>1 秒;②竇性停搏時間》3s;③室上性快速性心律失常發作停止時，竇性恢復時間≥ 2s;④二度Ⅱ型竇房傳導阻滯。

（5）治療：①病因治療：對心肌缺血、心肌炎癥和退行性變等基本疾病進行針對性治療，如防治心肌缺血、改善心肌代謝、調脂、控制高血壓等。②藥物治療：阿托品和腎上腺素類藥物:僅適用于輕 癥患者的短時的治療，或安裝起搏器前的緊急處理，長期應用效果不肯定，且有明顯的副作用；煙酌膠:提高竇房結的自律性，臨床療效有限；其他藥物:臍屈嚓、硝苯地平等可通過擴張外周血管引起反射性心率增快，從而可試用于輕癥病態竇房結綜合征的治療，但療效同樣不肯定。③安裝起搏器治療可最大限度地改善老年病態竇房結綜合征患者的生存率和生活質量。

2.心房顫動

（1）病因與發病機制：房顫可見于正常人，某些因素（如情緒激動、急性酒精中毒、手術等)可誘發房顫發作。心臟與肺部疾病患者在發生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動學紊亂時亦可出現房顫。持續性房顫常發生于原有心血管疾病者，常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內膜炎、心力衰竭以及肺源性心臟病。老年人房顫要警踢隱匿性甲狀腺功能亢進（甲亢），有時可能是甲亢患者的首要表現。房顫的發生機制至今仍未完全闡明。大多數人認為多個小折返激動是房顫發生與維持的重要機制。急慢性損傷，竇房結或結間束纖維化也與房顫形成有關。

（2）臨床分類：房顫分為陣發性房顫、持續性房顫、永久性房顫。房顫持續發作不超過1周，能自行恢復，為陣發性房顫；房顫持續時間延長，持續發作超過1年，發作后不能自行終止，經治療亦難以轉為竇性心律，或雖可轉復為竇性心律，但難以維持，為持續性房顫。這也是患者來就診的主要原因；如果經治療后也不能終止，就屬于永久性房顫。

（3）心電圖特征：P波消失，代之以形態、振幅、間距絕對不規則的小f波，R-R間距不等，R波電壓不等，心室律絕對不規則。QRS波群通常形態正常，但振幅并不一致。

（4）治療：房顫的治療目的:①包括復律及維持竇性心律，防止復發；②控制心室率，緩解病人癥狀；③抗凝治療，減少和預防并發癥等。

①復律及竇性心率維持：包括，電復律、藥物復率、下列情況不宜復律:①竇房結功能不良；②房顫持續時間注1年；③左心房內徑注50mm；④近期栓塞史或存在心房附壁血栓；⑤不能耐受預防復發的抗心律失常藥物者。

②心室率控制：控制心室率是最為重要的治療措施。通常應將心室率控制在安靜狀態下 60-80次/分鐘，輕 微活動后不超過 100次/分鐘。常用藥物有洋地黃，自受體阻滯劑，鈣拮抗劑等。

③抗凝治療：年齡< 60歲，如無腦卒中危險因素，不需抗凝治療，有危險因素，選用華法林抗凝治療；60-75 歲，無危險因素時使用阿司匹林，有危險因素時口服華華法林；75 歲以上，無論有無危險因素都可考慮使用低劑量華法林治療，若不能耐受，則應用阿司匹林治療。

④包括起搏治療、埋藏式心房除顫復律器（IAD)，射頻消融以及外科手術治療，見相關章節。

三、隨堂筆記：

1、學生對講解內容的反響

2、學生積極參與學習的程度

3、學生反應教學內容、方式的不適，以自我改進

四、課堂小結：

第一節我們通過對老年人循環系統病理生理變化的學習，學生可以熟悉老年人循環系統的病理生理變化，為后面學習循環系統疾病奠定扎實的理論基礎，使講解后面的疾病更加容易理解與接收，利于學生的自主學習。同時學習了老年人心力衰竭，從老年人心力衰竭的病因病機、臨床表現、診斷及治療進行講解，使同學們對老年人心力衰竭有一定的了解，通過實案講解心力衰竭患者的臨床處理，培養同學們的臨床思維，為將來更好的臨床工作奠定基礎。

第二節我們學習了老年人高血壓，通過高血壓的病因病機、臨床表現、分級、危險分層級藥物治療的講解，使同學們更加認識到高血壓的危害性，建立更加嚴謹的學習態度及嚴謹的臨床思維。也學習了老年人缺血性心臟病，通過對心絞痛、心肌梗死的講解，使同學們認識到臨床的急危重癥，培養同學的搶救及急危重癥患者的處理，建立過硬的心理素質的重要性。

第三節我們學習了老年人瓣膜病和老年人心律失常，了解到老年人疾病的復雜性及多變性，需要多留心眼，有扎實的基礎知識，以鑒別疾病的復雜性。