第一篇：抗菌藥臨床應用專項整治實施方案

關于印發2011年抗菌藥物臨床使用 專項整治活動實施方案的通知

各科室：

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，現結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，經院長辦公會研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、成立醫院抗菌藥物管理工作領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

職 責：領導全院抗菌藥物臨床應用管理事務。

三、成立醫院抗菌藥物專家指導小組

組 長： 副組長： 成 員：

職 責：負責對全院抗菌藥物臨床應用的指導和督查。

四、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：

一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。

二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。

四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應

用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。

五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

五、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

1、抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全。

2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善。

3、抗菌藥物品種控制在35種以內。

4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種。

5、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規。

6、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

7、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

8、力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況。

9、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

10、開展細菌耐藥監測工作。

11、每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%。

12、2011年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例顯著下降。

六、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對我院抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制我院抗菌藥物購用品規數量；將我院抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向自治區衛生廳備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須按照自治區衛生廳相關規定申請，審批核準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用我院采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次

性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床抗菌藥物超常預警機制。對抗菌藥物臨床應用情況定期分析，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測，強化運用信息化手段對抗菌藥物臨床應用的監測。通過監測結果分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

七、方法步驟

（一）動員部署（月完成）

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。

（二）自查自糾（完成）

醫院根據自治區衛生廳、州衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。

（三）全面實施（）

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。

（四）總結評估（）

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立由院領導、醫務科、藥劑科、護理部、院感等相關部門組成的抗菌藥物管理工作領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組辦公室在醫務部，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專家指導小組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務科是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任書，明確抗菌藥物合理應用控制指標。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化 的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

第二篇：55號(2012屆抗菌藥臨床應用專項整治活動)

鄭二院〔2012〕55號

鄭州市第二人民醫院關于

開展2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案的通知

各科室：

為促進臨床抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照鄭州市衛生局轉發河南省衛生廳關于在全省開展2012年“三好一滿意” 活動和抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查的通知（鄭衛函醫〔2012〕11號）和鄭州市衛生局關于印發《2012年鄭州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》的通知（鄭衛醫〔2012〕66號）文件的有關要求，結合中華人民共和國衛生部令第84號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的有關規定，經院長辦公會研究，決定在我院開展2012年抗菌藥

24、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

5、抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人40DDDs以下。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

7、預防使用抗菌藥物符合“三定”原則。

三、組織管理

（一）成立抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組 組

長：孫世龍

副組長：趙玉蘭

朱文生

周宏建

梁

偉

陳林波

白文杰

成員：朱斌建

尹偉衛

王

敏

李俊娥

張

煜

時利超

王云靜

韓根良

各臨床科室主任

下設抗菌藥物臨床應用專項整治工作辦公室，辦公室設在醫務科。陳林波副院長任辦公室主任。

職責:

1、院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，領導小組負責制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動內容。

2、院長與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任書，明確抗菌藥物合理應用控制指標。

3、建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

4、組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查。

5、向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

（二）成立各臨床科室抗菌藥物檢查指導小組

成員：科主任為組長，小組成員報醫務科。

職責：科主任為第一責任人，負責與院長簽訂目標責任書。帶領科室檢查指導小組做好本科室抗菌藥物合理應用的指導及檢查工作，確保科室合理應用抗菌藥物及指標的圓滿完成。

四、重點工作與責任分工

（一）開展抗菌藥物臨床應用基本情況指標監控。信息科每月負責統計提供臨床科室以下指標：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額。

2、使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種及每品種前10名醫師。

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率。

4、特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度。

5、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。藥務科負責對以上指標進行統計分析后報專項整治工作辦公室，工作辦公室針對存在問題提出整改措施和處罰意見。

（二）嚴格落實圍手術期抗菌藥物管理制度。

1、Ⅰ類（清潔）切口，絕大多數不能預防使用抗菌藥物。以下Ⅰ類（清潔）切口手術種類原則上不預防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、體外囊腫切除手術、后鞏膜加固手術、白內障囊外摘除手術、斜視矯正手術、青光眼小梁切除手術、眼瞼成形手術、頜面部血管瘤切除手術、頜骨囊腫摘除手術、顳頜關節成形術、腮腺

評估抗菌藥物使用適宜性，形成評析報告下發全院，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行通報，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（七）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫師要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，由信息科進行統計，每月報專項整治工作辦公室。

微生物實驗室定期開展抗菌藥物臨床應用監測，加強細菌耐藥監測工作，每季度提供一次耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。感染辦負責每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏結果，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。對多重耐藥菌針對不同細菌耐藥水平采取相應應對措施，細菌耐藥率﹥30%預警通報、﹥40%慎重經驗用藥、﹥50%參照藥敏試驗結果用藥、﹥75%暫停臨床應用。

住院患者接受限制使用抗菌藥物或特殊使用級抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率不符合要求、違背圍手術期抗菌藥物管理制度均計入科室醫療績效考核成績。

（八）落實抗菌藥物處方點評制度。

藥務科對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術。點評結果經抗菌

藥物管理工作組認可后，對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以全院通報。點評結果報質量效能科作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（九）定期上報抗菌藥物臨床應用情況。

藥務科負責定期對醫院臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向鄭州市衛生局進行報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。

（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權三個月；限制使用處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權，并取消當年評先評優、晉升職稱資格。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對不合理使用的醫師每一不合理處方或醫囑，將進行公示；出現三次的，要進行誡勉談話，并取消當年評先評優、晉升職稱資格，當年考核不合格。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段（2012年5月1日-5月31日）宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案。

二、分級應用指征及管理辦法

臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮選用抗菌藥物，具體辦法如下：

1、輕度與局部感染患者：應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；住院醫師及以上醫師均可使用。

2、嚴重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原學結果證實只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；需經過主治醫師以上醫師的同意方可使用。

3、特殊病原體感染如MRSA、艱難梭菌、隱球菌等，可選用萬古霉素、兩性霉素B等特殊使用藥物治療，需經過副主任醫師以上同意方可使用。

三、抗菌藥物分級使用列表，待河南省衛生廳下發后另行通知。

附件3 衛生部常見手術預防用抗菌藥物表

手術名稱

顱腦手術

頸部外科（含甲狀腺）手術 經口咽部粘膜切口的大手術 乳腺手術

周圍血管外科手術

腹外疝手術 胃十二指腸手術 闌尾手術

抗菌藥物選擇

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 第一代頭孢菌素

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可結、直腸手術

加用甲硝唑

第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢肝膽系統手術

曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(食管、肺)心臟大血管手術 泌尿外科手術 一般骨科手術

應用人工植入物的骨科手術(骨折內

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 第一、二代頭孢菌素

第一、二代頭孢菌素，環丙沙星 第一代頭孢菌素

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

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第三篇：東港區中醫醫院抗菌藥臨床應用工作總結

東港區中醫醫院抗菌藥臨床應用工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在區衛生行政部門的統一督察下，我院進認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規、規章和規范性文件，結合“醫療質量萬里行”活動開展抗菌藥物專項整治工作，重點加強抗菌藥物合理應用管理。現將我院抗菌藥物臨床應用工作總結匯報如下：

一、嚴格按照相關政策和區衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。根據醫院實際情況，先后制定了《東港區中醫醫院抗菌藥物分級原則》及《東港區中醫醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法》，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

二、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實區衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，已理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，使抗菌藥物臨床合理

應用達到實際效果。

三、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作。規范臨床合理用藥，結合原來我院合理用藥相關管理制度，不斷改進和完善臨床合理用藥工作，并努力做好細菌耐藥監測工作，為臨床合理用藥提供科學的數據參考和理論保障。

四、努力提高醫務人員合理用藥水平。我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓，并注重加強對基層醫務人員的培訓，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

東港區中醫醫院

2012.10.6

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

*********醫院文件 院發【2011】 號

關于實施“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動的通知

各科室：

根據衛生部《關于做好去昂抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發[2011]56號文件）和省衛生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》（鄂衛辦發[2011]67號）的要求，切實加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，保證醫療質量和醫療安全。特制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。

抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

依照衛生部和湖北省衛生廳關于“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的文件精神，為把我院抗菌藥物臨床應用專項整治工作落到實處，結合我院工作實際，特制訂本實施方案。

一、實施內容

1、健全組織，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

醫院院長是抗菌藥物臨床應用管理第一負責人，醫院將與臨床各科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任書（見附件2），組織實施我院抗菌藥物臨床應用管理工作。

2、自查抗菌藥物臨床應用基本情況，針對性整改。

對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行調查，調查范圍：國家基本藥物目錄中抗菌藥物、醫保目錄中的抗菌藥物與本院在用抗菌藥物的情況（包括品種、劑型、規格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診處方抗菌藥物使用率。根據《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求針對性整改。

3、成立抗菌藥物臨床應用管理小組（見附件1）：由醫務科組織，院感管理人員、感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師參與的抗菌藥物臨床應用技術小組，負責全院抗菌藥物臨床應用的技術支持。

4、建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分級管理我院抗菌藥物臨床應用。將抗菌藥物分級管理程序嵌入醫院電子病歷管理體系。

5、按照要求遴選抗菌藥物，制定我院抗菌藥物供應目錄，確保臨床安全、有效、經濟、合理使用抗菌藥物。同時按規定制定臨時購用抗菌藥物程序，確保臨床用藥需要。

6、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，建立并完善的抗菌藥物動態監測、超常預警及干預制度。

7、對全院已經注冊的執業醫師和調劑藥師進行抗菌藥物培訓，經過考核后授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

8、將抗菌藥物臨床應用管理納入醫療質量考核正常監管體系中，抗菌藥物處方點評常規化，且納入科室和醫務人員績效考核。

9、申報我市試行臨床藥師制試點。加大力氣推進我院以合理用藥為核心的臨床藥學工作。

10、加大藥學宣傳與藥學教育：開展多層次多形式的宣傳教育，向公眾廣泛宣傳合理使用抗菌藥物的意義；宣傳憑處方購買抗菌藥的必要性，提高社會對抗菌藥物分級管理的認知度。

二、實施日程安排

1、成立抗菌藥物臨床應用管理組織（2011年5月）

2、遴選抗菌藥物基本目錄和確定抗菌藥物分級管理目錄（2011年5月）

3、起草并下發《黃岡市中心醫院關于做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》。院科兩級簽訂抗菌藥物臨床應用管理責任狀（2011年5月）

4、抗菌藥物知識培訓工作，考核授予抗菌藥物處方權或調劑資格（2011年6月）

5、加大抗菌藥物臨床應用管理的力度，如處方點評、抗菌藥物動態監測、超常預警及干預、合理用藥指標、耐藥監測、藥學宣傳及藥學教育等等。（2011年5月-8月）

6、持續改進，同時借鑒上級醫院的好的做法與措施對我院抗菌藥物臨床應用管理進行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上級部門抗菌藥物專項檢查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

樹仔衛生院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫政發【2011】56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，初級抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛辦【2011】29號）、茂名衛生局關于《印發2011年茂名市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（茂衛【2011】124號）、電白縣衛生局《關于印發電白縣醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》（電衛【2011】91號）和《2011年電白縣衛生系統抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（電衛字[2011]135號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

三、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

（1）抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（12）2011年年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向縣衛生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須填報“廣東省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表”，并詳細說明理由，經縣衛生局審核報省級衛生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床藥物采購超常預警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測。今年內，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。按照相關規定向縣抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向縣細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據縣衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）總結評估

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務科、藥學、護理、院感、科教等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務科，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部門是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確肖松文為活動聯絡員，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

電白縣樹仔衛生院