第一篇：業務經辦規程

業務經辦規程

一、養老保險登記

登記內容：參保登記、變更登記、注銷登記、社會保險登記證年檢等。

登記受理：養老保險登記業務由“單位參保登記崗”和“人員參保登記崗”負責。

㈠參保登記

管理。養老保險登記實行屬地管理。各級養老保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責受理本行政轄區內養老保險參保登記業務。縣（區）工商行政管理部門注冊登記的繳費單位在縣（區）經辦機構申請辦理養老保險登記。因特殊原因需跨地區進行養老保險登記的業務，由上一級經辦機構審批。

申請。繳費單位或靈活就業人員申請養老保險登記時，參保登記崗位工作人員應一次告知須提供的有關資料或證件。繳費單位申請養老保險登記，應提交書面申請，填報《陜西省基本養老保險登記表》、《陜西省參加基本養老保險人員情況表》，并提供以下證件資料：

⒈工商營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件及其復印件； ⒉國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書及其復印件；

⒊法人（雇主）資格證明及身份證號碼及其復印件； ⒋參保人員基礎資料名冊。

無工商營業執照的事業單位、民辦非企業單位、社會團體以及為編制外人員參保的國家機關、事業單位，進行養老保險登記時，應提

交事業法人登記證或國家行政部門頒發的相關證件。

繳費單位申請參保登記，中心可根據有關政策規定，派出兩名以上工作人員對其生產經營能力進行實地考察，確認企業有“正常生產經營能力”與“持續繳費和補繳費能力”后，填寫《陜西省養老保險登記實地考察情況表》，報業務辦公會審批。

靈活就業人員申請養老保險登記，填報《陜西省靈活就業人員參加養老保險登記表》，并提供以下證件資料：

⒈本人身份證或戶口簿；

⒉登記前曾在其他統籌地參保的，提供原參保地經辦機構開具的《基本養老保險關系轉移表》；

⒊與單位解除勞動關系的，提供相關證明； ⒋本人近期一寸免冠照片3張。

審查。參保登記崗位工作人員對繳費單位或靈活就業人員參保資格進行審查，審查內容包括：

⒈申請人提供的證件資料是否齊全合法有效；

⒉繳費單位生產經營能力、營業場所、勞動關系、職工檔案等情況是否真實齊全。

發證。對繳費單位和靈活就業人員的養老保險登記申請，中心參保登記崗應當及時受理，并在自受理之日起10個工作日內審核完畢。符合規定的，予以登記，繳費單位發給《社會保險登記證》，靈活就業人員發給《陜西省企業職工基本養老保險個人賬戶手冊》。不符合規定的，申明不能進行養老保險登記的原因和依據。

建立參保在職人員數據庫。參保登記崗位工作人員根據繳費單位或靈活就業人員填報的參保信息，按照《陜西省養老保險信息管理系統基礎數據規范標準》等規定，在3個工作日內完成數據錄入，建立參保在職人員數據庫，并按照《陜西省養老保險經辦機構檔案管理試行辦法》有關規定留存相關資料備案。

㈡變更登記

申請。繳費單位的以下養老保險登記事項之一發生變更時，依法向原養老保險登記經辦機構提交書面申請，填報《陜西省基本養老保險變更登記表》，并提供變更事項的相關證明，辦理變更養老保險登記：單位名稱；單位地址；法定代表人或負責人；單位類型；組織機構統一代碼；主管部門或總機構、隸屬關系；開戶銀行及賬號等。

審核。參保登記工作人員對繳費單位填報的《陜西省基本養老保險變更登記表》和提供的變更事項相關資料進行審核，提出審核意見后，報分管領導審批。

信息變更。經審核同意繳費單位登記事項變更，如涉及養老保險登記證內容，經辦機構應重新核發《社會保險登記證》并收回原證，由參保登記崗位工作人員變更計算機系統相關信息，并留存《陜西省基本養老保險變更登記表》及有關證件和資料復印件備查。

養老保險經辦機構應在自受理之日起5個工作日內完成社會保險登記變更業務辦理。

㈢注銷登記

申請。繳費單位發生解散、破產、撤消、合并等情形，應依法向

原養老保險登記經辦機構提交書面申請，填報《陜西省基本養老保險注銷登記表》，并提供以下證明資料：工商行政管理部門注銷通知或法院裁定企業破產等法律文書；單位主管部門批準解散、撤消的有關文件等。

整建制轉移的，向原登記經辦機構申請養老保險登記注銷，在新登記地經辦機構重新申請辦理社會保險登記。

審核。參保登記崗位工作人員對繳費單位填報的《陜西省基本養老保險注銷登記表》和提供的相關證明資料進行審核。中心內設相關崗位應認真審核繳費單位在政策規定范圍內是否存在未盡事宜，分管領導根據審核情況，在《陜西省基本養老保險注銷登記表》上簽署審核意見，報中心主任審批。

注銷和歸檔。中心主任審批準予注銷的，由相關崗位對個人賬戶記錄和離退休人員待遇支付等業務進行處理。參保登記崗位工作人收回《社會保險登記證》，在計算機系統進行注銷處理，并留存有關檔案資料。

中心參保登記崗應在自受理之日起5個工作日內完成養老保險登記注銷業務辦理。

㈣社會保險登記證年檢

受理。中心每兩年對繳費單位進行一次社會保險登記證年檢，年檢時間一般確定為1—4月。年檢可與繳費基數申報、書面稽核工作結合進行，由個人賬戶崗和內審稽核崗聯合辦理。

審核。工作人員審查繳費單位提交的《陜西省養老保險驗證年檢

登記表》及相關資料，并就有關內容與計算機數據對比審核。年檢內容包括：

⒈養老保險參保登記、變更登記、上次驗證等情況； ⒉參保及繳費人數增減變化情況；

⒊繳費工資申報、養老保險費繳納情況； ⒋單位代扣代繳個人養老保險費情況等。

驗證、換證。年檢通過后，中心辦公室在《社會保險登記證》上加注核驗標記或印章，10年期滿予以換證。

補證。繳費單位因遺失、不可抗力毀損等原因，申請重新補辦《社會保險登記證》時，必須提出書面申請并提供相關證明。，中心相關崗位審核同意后，重新核發《社會保險登記證》，并留存參保單位提供的相關證明。

《社會保險登記證》驗證、換證、補證業務辦理時限為5個工作日。

二、養老保險基金征繳

基金征繳包括繳費基數申報、繳費基數核定、征繳結算、欠費補繳等環節。

業務受理：養老保險基金征繳業務由“單位基金征繳崗”或“個人基金征繳崗”、“財務基金結算崗”負責。

㈠繳費基數申報

申報受理。繳費單位每年年初向單位基金征繳崗申報當年繳費人數和繳費基數，并填報《陜西省基本養老保險繳費基數申報匯總表》和《陜西省基本養老保險職工個人繳費基數申報表》，同時提供以下

資料：

⒈勞動工資統計報表、職工工資收入統計臺賬和工資基金手冊、工資發放表；

⒉財務決算報表、會計核算的應付工資總賬、明細賬；

⒊工會或職工代表大會出具的對繳費基數已向職工公示或經職工簽字認可的書面證明。

繳費單位工資總額構成遵照國家統計局《關于工資總額組成的規定》（國家統計局[1999]1號令）以及勞動和社會保障部社會保險事業管理中心《關于規范社會保險繳費有關問題的通知》（勞社險中心函[2006]60號）等有關規定;每年初全省在崗職工平均工資未公布前或繳費單位不按規定申報應繳納社會保險費的，暫按其上月繳費基數的110%確定應繳數額，在崗職工平均工資公布后進行調整。

基數審核。基金征繳崗位工作人員對繳費單位提供資料真實性和有效性進行審核，審核繳費工資總額、繳費人數、個人繳費基數是否符合有關規定。審核后在《陜西省基本養老保險繳費基數申報匯總表》上填寫意見，報復核崗復核，并經分管領導審批。

數據錄入。繳費單位繳費人數和基數確定后，由繳費申報崗位工作人員在計算機系統中錄入相關信息，報復核崗復核，并留存申報資料，定期歸檔。

數據啟用。數據錄入后，由分管領導在信息系統中對錄入基數進行“啟用”操作。

㈡繳費核定

繳費基數審核。繳費基數核定實行“年基數法”與“月基數法”相結合辦法。每年年初，中心基金征繳崗對繳費單位繳費人數、個人繳費基數和單位繳費基數進行審核確定，并在此基礎上依據繳費單位人員增減變化按月相應核增核減單位繳費基數。最后報復核崗復核，并經分管領導審批。

城鎮個體工商戶和靈活就業人員繳費基數根據其選擇，可按照月、季、半年、年核定，并填報《陜西省靈活就業人員參加養老保險人員繳費申報表》。最后報復核崗復核，并經分管領導審批。

每月10日前，基金征繳崗位工作人員根據年初繳費基數申報情況及繳費單位填報的《陜西省基本養老保險繳費人員增減變化情況表》在計算機系統中進行“繳費核定”操作，核算繳費單位或靈活就業人員當期應繳納的養老保險費金額，打印《基本養老保險繳費通知單》，通知繳費單位或個人在指定機構繳費。

緩繳養老保險費的，按規定程序申報審批；逾期繳納養老保險費的，按規定收取利息和滯納金。

數據傳遞。繳費申報核定結束后，基金征繳崗位工作人員根據繳費核定結果，在計算機系統中將所有參保單位的繳費核定情況匯總生成《基本養老保險繳費核定匯總表》，在每月25日前傳遞給養老保險費征收部門。

㈢征繳結算

基金結算崗位工作人員每月底前依據養老保險費征收部門傳遞的結算票據，在計算機系統中對當期繳費進行結算。實際繳費額大于核

定繳費額或與核定繳費額一致的，進行結算記賬；實際繳費額小于核定繳費額的，記為“待轉基金”，暫不記入個人賬戶，通知并協助繳費單位或個人查明原因，進行更正或調整。

結算完畢，對結算票據進行統計匯總，查明未到票據情況，并與養老保險費征收部門核對解決。

㈣欠費補繳

欠費補繳條件。分單位補費和個人補費兩種情況。

⒈單位補費：新參保單位最早可從1993年1月1日起補繳養老保險費（含利息，下同）；1993年1月1日以后成立的單位，從其辦理登記注冊之月起補繳養老保險費。

⒉個人補費：參保單位中未到達法定退休年齡的漏保職工，由單位提出參保申請，經辦機構審查確認后辦理補繳養老保險費手續；勞動仲裁裁決和法院判決的未參保單位中未到達法定退休年齡人員補費，其單位應先辦理養老保險登記手續；超過法定退休年齡人員補繳養老保險費，報省社會保障局審批。

個人補繳養老保險費的時限，從職工與單位建立或形成事實勞動關系之月起，到與單位解除勞動關系之月止，其中，固定工最早可補繳至1993年1月；勞動合同制工人最早可補繳至1986年10月。

資格審查。基金征繳崗位工作人員依據不同情況進行資格審查。⒈參保單位職工補費。由其所在單位向中心單位基金征繳崗提交書面申請，填報《陜西省基本養老保險費（個人賬戶）補繳單》和《陜西省補繳基本養老保險費情況表》并提供本人檔案、勞動合同、工資

發放表冊等相關證明，由基金征繳崗工作人員審核，復核崗復核，分管領導審批。縣（區）經辦機構辦理漏保職工補費業務，須報市級經辦機構審批。

⒉與用人單位解除勞動關系后以個人身份參加養老保險人員，申請補繳在原單位期間的欠費，由原單位或托管檔案的代理機構提交書面申請，填報《陜西省基本養老保險費補繳單》并提供本人檔案及解除關系協議書，由基金征繳崗工作人員審核，復核崗復核，分管領導審批。

⒊已參保單位補繳以前年度或月度欠繳的基本養老保險費時，由由基金征繳崗工作人員審核，復核崗復核，分管領導審批。

補費核算。經審核同意補繳的，由基金征繳崗工作人員在計算機系統進行相關操作，核算補費金額，打印《基本養老保險繳費通知單》，通知繳費單位或個人在當月月底之前將補費金額繳納至經辦機構設立的“特種結算戶”。

結算。基金結算崗工作人員依據補費繳納憑證在計算機系統中進行結算。

三、個人賬戶管理

個人賬戶管理包括個人賬戶記錄、維護、養老保險關系轉出、轉入、在職人員退費、檔案信息變更等環節。

業務受理：養老保險個人賬戶管理由“個人賬戶崗”、“財務會計崗”和“復核崗”負責。

㈠養老保險關系轉出

申請。參保人員轉出養老保險關系，由其參保單位或托管檔案的代理機構填寫《陜西省基本養老保險關系轉移介紹信》到經辦機構申請辦理。

跨統籌范圍轉出，應提供轉入地經辦機構同意轉入證明、開戶銀行名稱、養老保險基金賬戶全稱、賬號。

審核。繳費申報崗位工作人員對申請人提供的有關資料進行審核，查閱參保單位及個人繳費記錄，核實個人賬戶記載。若有欠費情況的，原則要求補清欠費后轉移。

轉移辦理。參保人員統籌范圍內轉出，只轉移基本養老保險關系和個人賬戶檔案，不轉移基金。繳費申報崗位工作人員在計算機系統中進行“同范圍內轉出”操作。轉移完畢后，由經辦機構開具轉出憑證。

參保人員跨統籌范圍轉出，在轉移基本養老保險關系和個人檔案的同時，轉移個人賬戶基金。繳費申報崗位工作人員在計算機系統中進行“跨統籌范圍轉出”操作，打印《參加基本養老保險人員轉移情況表》、《職工基本養老保險個人賬戶單》，并提供當地歷年社會平均工資及繳費、記賬比例。財務部門對轉移資料復核后辦理轉移個人賬戶基金。

㈡養老保險關系轉入

申請。參保人員跨統籌范圍轉入，由其參保單位或托管檔案的代理機構攜帶轉出地經辦機構出具的《參加基本養老保險人員轉移情況表》、《職工基本養老保險個人賬戶單》和轉出地歷年職工平均工資及

繳費、記賬比例等資料在繳費申報崗位辦理。

統籌范圍內轉入，提供繳費單位同意轉入證明和轉出地經辦機構開具的養老保險關系轉出憑證。

審核。個人賬戶崗對申請人提供的有關資料進行審核。

跨統籌范圍轉入時，財務會計崗對轉移基金到賬情況進行確認。數據錄入。統籌范圍內轉入，個人賬戶崗工作人員在計算機系統中進行信息“確認”，并根據需要對轉入數據資料進行錄入。

跨統籌范圍轉入，個人賬戶崗工作人員在財務會計崗確認轉移基金到賬后，依據轉出經辦機構出具的《參加基本養老保險人員轉移情況表》、《職工基本養老保險個人賬戶單》和轉出地歷年職工平均工資及繳費、記賬比例等，在計算機系統中錄入個人賬戶信息。

㈢在職退費

條件要求。參保繳費的在職人員（個體工商戶和靈活就業人員）有以下情況可申請辦理養老保險費退費：死亡、出國（境）、重復參保繳費、超過法定退休年齡多繳納養老保險費等。

申請。在職退費業務由參保人員或其繼承人提出申請，所在單位（以個人身份參保人員由托管檔案的代理機構）在中心個人賬戶崗審核辦理。

資料審核。個人賬戶崗工作人員根據不同情況對有關資料進行審核：

⒈參保人員死亡的，提供有效的死亡證明； ⒉出國定居的，提供出國（境）有關證明；

⒊重復參保繳費的，提供參保單位書面報告和重復繳費期間相關養老保險經辦機構出示繳費證明及《基本養老保險個人賬戶核定單》；

⒋超過退休年齡繼續繳費人員申請退費的，提供書面退費申請及繳費證明；

⒌政策范圍內個人退保，提交退保書面申請和有關證明。退費金額計算。個人賬戶崗工作人員對退費申請資料審核后，在計算機系統中進行相關業務操作，打印《個人賬戶一次性處理審批表》（超過退休年齡繼續繳費人員申請退費的，打印《遲退多繳人員個人賬戶處理單》），交申請單位填寫相關內容，并簽署初步意見，復核崗復核，分管領導審批。

財務結算。財務會計崗依據經分管領導審批簽字的《個人賬戶一次性處理審批表》或《遲退多繳人員個人賬戶處理單》進行付款結算，將有關退付費用撥到參保單位或托管檔案的代理機構賬戶，由參保單位或托管檔案的代理機構向申請人退付。

㈣在職檔案信息變更

申請。參保人員檔案信息發生變更，由其單位或托管檔案的代理機構向中心構個人賬戶崗提出更改申請，填寫《陜西省職工基本養老保險個人賬戶信息更正審核表》，并提供相關資料，由個人賬戶崗工作人員審核后提出初步意見。

審批。復核崗對個人賬戶變更情況進行復核，并在《職工基本養老保險個人賬戶信息更正審核表》上簽署意見。更改內容不影響參保人員退休時待遇計算的，由復核崗審批；出生年月、參加工作時間、視同繳費年限、繳費記錄、繳費基數等影響計算退休待遇的重要信息更改，報分管領導審批。

信息修改。個人賬戶崗工作人員根據復核崗或分管領導簽署的審批意見，在計算機系統中進行相關信息變更的操作。在職人員重要信息更改根據需要報省社會保障局審批備案。

四、基本養老金核算

業務受理：退休人員基本養老金核算業務由“待遇核算崗”和“復核崗”負責受理。

申請。參保人員到達國家規定的正常退休年齡后，由其所在單位或托管檔案的代理機構攜帶勞動保障行政部門審核后加蓋條章的《陜西省職工退休審批表》和《陜西省提高基礎養老金申報審批表》，向中心退休待遇核算崗申請辦理基本養老金核算業務。

資格審核。待遇核算崗工作人員負責對《陜西省職工退休審批表》中繳費年限、歷年繳費工資、建立個人賬戶時間、個人賬戶累計儲存額及月基本養老金標準進行審核；對職工姓名、身份證號碼、出生時間、參加工作時間、特殊工種記錄等內容，依據數據庫資料進行對比復核，有差異的，及時與勞動保障行政部門共同復核確定。

待遇計算。待遇核算崗工作人員依據退休申報人員最終確定的個人信息和勞動保障行政部門加蓋條章的《陜西省職工退休審批表》，在計算機系統進行待遇核算的操作。對不符合按月領取基本養老金條件的人員，計算出其個人賬戶儲存額和1.5個月本人指數化月平均繳費工資。

復核。復核崗對待遇計算結果進行復核。

退休確認。復核后，報分管領導審批，再報勞動保障行政部門審批后，由退休待遇發放崗位工作人員在計算機系統中進行“退休確認”操作。

時限要求。正常退休、因病退休人員基本養老金核算業務，自受理之日起15日內完成；特殊工種人員自受理之日起30日內完成；政策性提前退休人員自受理之日起45日內完成。

五、基本養老金發放

基本養老金發放業務包括離退休（職）人員（以下簡稱離退休人員）基本養老金日常發放（包括補貼、補助、護理費、冬季取暖費）、離退休人員增加、減少、基本養老金補發、一次性支付（撫恤金、喪葬費）、待遇調整、離退休人員信息變更等內容。

業務受理：離退休人員基本養老金發放業務由“退休待遇發放崗”、“復核崗”和“財務崗”負責。

㈠離退休人員基本養老金日常發放

離退休人員基本養老金按月通過銀行、郵局等社會服務機構實行社會化發放。離休人員（包括建國前參加革命工作的老工人）基本養老金在每月10日前發放；退休（職）人員基本養老金在每月25日前發放；離退休人員冬季取暖費在每年11月隨基本養老金一同發放；離休人員每年加發的1—2個月基本養老金在次年1月發放。

㈡離退休人員增加

退休待遇發放崗位工作人員于每月社會化發放之前，依據《離退

休人員基本養老金待遇支付審批匯總表》上簽署的撥付意見，在計算機系統對新退休（職）人員進行增加，同時進行“養老待遇支付”操作，打印《企業退休人員社會化發放基本養老金開戶通知單》，由參保單位或托管檔案的代理機構到銀行、郵局等社會化發放機構辦理基本養老金存折。

㈢離退休人員減少

申請。離退休死亡的，由所在單位或社會化管理服務機構持死亡證明，向經辦機構申請辦理離退休人員減少業務。退休待遇發放崗位工作人員對有關證明材料進行審核，確定“死亡時間”、“喪葬費金額”、“扣減金額”等信息，并錄入計算機計算核對個人賬戶余額情況。

退費核算。審核無誤后，退休待遇發放崗位工作人員在計算機系統進行退休死亡及待遇支付操作，打印《離退休死亡支付審批表》，經離退休（職）人員所在單位或社會化管理服務機構簽署意見，由復核崗復核后報送業務分管領導審批。

按月享受基本養老金的離退休人員出國定居的，如個人自愿申請放棄按月領取養老金權利，須提供個人申請及護照等出國定居證明，退休待遇發放崗位審核后，按照平均余命年限（我省平均壽命按70周歲計算），以出國定居前12個月本人平均基本養老金數額為基數計算一次性結清費用金額，由由復核崗復核，分管領導審批。

財務結算。財務崗收到經分管領導簽署意見的《離退休死亡（出國定居放棄領取養老金）支付審批表》后，對有關金額進行審核，確認無誤后，進行付款結算，并將有關退付費用撥付到離退休（職）人

員所在單位或社會化管理服務機構銀行賬戶，由離退休（職）人員所在單位或社會化管理服務機構代發。離退休人員多領取的基本養老金按規定扣回。

㈣基本養老金補發

符合以下條件，可對以前年度或月度養老金進行補發：

⒈因全省在崗職工平均工資公布延遲、退休審批或待遇核算延遲等原因造成新退休人員不能按時領取基本養老金的；

⒉因退休待遇計算有誤，重新確定了基本養老金的； ⒊退休待遇調整有誤，進行了更正的； ⒋其他符合政策規定需要補發的情況。

申請補發基本養老金時，參保單位或托管檔案的代理機構于每月社會化發放之前向經辦機構填報《陜西省企業離退休人員基本養老金補發明細表》，復核崗復核，分管領導審批，退休待遇發放崗位按規定程序辦理。

㈤一次性支付

離退休人員一次性支付包括：不符合按月領取基本養老金人員一次性支付的養老金、離退休人員死亡喪葬費、退休人員死亡后個人賬戶余額、死亡離休人員撫恤金等。退休待遇發放崗位工作人員對繳費單位或個人一次性支付申請及有關證明資料審核后，由復核崗復核，分管領導審批，通過離退休人員所屬單位代發。

㈥待遇調整

退休待遇發放崗位工作人員按照國家和我省有關政策規定，負責

為符合條件的參保離退休人員調整發放基本養老金或補貼、補助。

㈦發放匯總

退休待遇發放崗位工作人員每月根據上月待遇支付記錄、本月離退休人員增減變化情況以及待遇調整、待遇補發、扣減和一次性支付等信息，在計算機系統中進行待遇支付操作，編制當月基本養老金待遇支付計劃，生成發放數據，打印《離退休人員養老金發放匯總表》，由復核崗復核簽字。

財務崗對基本養老金待遇支付計劃進行復核，確認無誤并經主管領導簽署意見后，于每月15日之前將基本養老金發放數據送社會化發放機構。

㈧離退休人員信息變更

因經辦機構錯誤錄入、企業錯誤填報等原因，需要更改離退休人員“姓名”、“身份證號碼”等不影響基本養老金標準的信息時，由參保單位填寫《陜西省企業離退休人員基本信息資料更改表》，并出示需要更改人員的檔案資料、身份證、退休（職）審批表等原始證明，由退休待遇發放崗位工作人員審核，復核崗復核，并經分管領導簽字后更改。

因“參加革命工作時間”、“視同繳費年限”等信息變更需要重新核算或調整基本養老金時，繳費單位填報《陜西省企業離退休人員參加革命工作及繳費年限更改審批表》，并提供有關證明，報勞動保障行政部門審批后，由退休待遇發放崗位工作人員進行更改。

因更改出生時間和參加革命工作時間等引起基本養老金標準改變 的，新的基本養老金標準按照批準文件明確的時間執行；未作明確的，從審批機關批準更改的次月起執行。

離退休人員重要信息更改，根據需要報省社會保障局審批備案。

第二篇：工傷保險經辦業務管理規程

工傷保險經辦業務管理規程

發布時間：2009-7-16 6:54:00

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各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

為全面貫徹落實《工傷保險條例》，推進工傷保險經辦管理科學化、規范化和制度化，我部制定了《工傷保險經辦業務管理規程（試行）》（以下簡稱《規程》），現印發給你們，并就有關問題通知如下：

一、規范和統一經辦業務規程，是工傷保險業務管理重要的基礎性工作，對規范工傷保險業務經辦行為，提高工作效率和服務質量，加快推進全國社會保險信息系統建設具有重要意義。各地要認真組織本地區經辦管理系統的全體職工學習《規程》的具體內容，把握《規程》的精神實質和關鍵環節，熟練掌握《規程》的具體要求并認真落實到各項實際工作中。

二、各級勞動保障行政部門及社會保險經辦機構要集中開展具體經辦人員的業務培訓，培養和提高工作人員嚴格依據規程開展服務工作的意識。要積極向企業和工傷職工有針對性宣傳《規程》的主要內容和服務環節，讓參保單位和職工更好地了解有關的程序和要求，強化其對管理服務工作的監督。要將實施《規程》與經辦機構內部科學設置崗位、明晰管理職責和加快信息系統建設緊密結合起來，努力做到崗位設置合理、職責分工明確、各項工作運轉流暢。

三、各地在實施《規程》過程中，可結合本地實際需要,因地制宜補充完善有關內容，努力做到各項管理標準和服務行為統一、規范。有關完善和細化情況報我部備案。

請各地注意跟蹤、了解《規程》試行情況，及時發現問題并研究提出解決意見和辦法，有關情況請及時向勞動保障部社會保險事業管理中心反饋。

勞動和社會保障部辦公廳

二○○四年六月十七日

工傷保險經辦業務管理規程（試行）

第一章 總 則

第二章 工傷保險登記

第一節 參保登記

第二節 變更登記

第三節 注銷登記

第四節 驗證和補證 第三章 工傷保險費征繳

第一節 申報受理

第二節 繳費核定

第三節 費用征收

第四節 補繳欠費

第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

第一節 協議管理

第二節 工傷醫療、康復與輔助器具配置程序 第五章 待遇審核與支付

第一節 待遇資格審核與驗證

第二節 醫療(康復)待遇審核

第三節 輔助器具費用審核

第四節 傷殘待遇審核

第五節 工亡待遇審核

第六節 待遇調整審核 第七節 待遇支付 第六章 財務管理

第一節 收 入

第二節 支 出

第三節 會計核算

第四節 預 算

第五節 決 算 第七章 稽核監督

第一節 參保對象稽核

第二節 內部監督 第八章 附

則

第一章 總 則

第一條 為加強工傷保險業務管理，規范和統一工傷保險業務操作程序，依據《工傷保險條例》（國務院令第375號）和《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）等有關法規，制定本規程。

第二條 全國各統籌地區社會保險經辦機構（以下簡稱“社保機構”）經辦工傷保險業務適用本規程。

負責征繳工傷保險費的稅務機關應參照執行本規程的有關要求。

第三條 本規程將工傷保險經辦業務劃分為工傷保險登記、工傷保險費征繳、工傷醫療康復與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財務管理、稽核監督等內容。

已實行社會保險費統一征繳的地區，可依據本規程簡化相關程序。

第四條 各級社保機構要明確崗位職責，建立考核制度，確保業務經辦的暢通、快捷、高效、優質。第二章 工傷保險登記

工傷保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、驗證和補證等內容。第一節 參保登記

第五條 用人單位（包括有雇工的個體工商戶，下同）依法申報參加工傷保險時，社保機構登記部門為其辦理工傷保險登記，用人單位需填報《社會保險登記表》（表2-1）和《參加工傷保險人員情況表》(表2-2)，并提供以下證件或資料：

（一）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

（二）組織機構統一代碼證書；

（三）參保人員身份證復印件；

（四）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他證件和資料。

已經參加其它社會保險的，用人單位只提交社會保險登記證，填寫《社會保險登記表》、《參加工傷保險人員情況表》。

第六條 社保機構登記部門審核參保單位填報的有關表格和有關證件、資料，并在自受理之日起１０個工作日內審核完畢。

審核通過的，社保機構登記部門應建立參保單位數據庫，依據用人單位營業執照登記的內容，對照《國民經濟行業分類》（GB/T 4754—2002）和《工傷保險行業風險分類表》，確定行業風險類別，錄入單位和參保人員信息，并將有關資料歸檔。已參加其他社會保險的，在其社會保險登記表上標注工傷保險項目。首次參加社會保險的，發給社會保險登記證。

未通過審核的，社保機構應向申報單位說明原因。

第二節 變更登記

第七條 參保單位在以下事項變更時，社保機構登記部門為其辦理工傷保險變更登記手續。

（一）單位名稱；

（二）單位地址；

（三）法定代表人或負責人；

（四）單位類型；

（五）組織機構統一代碼；

（六）主管部門或隸屬關系；

（七）開戶銀行及賬號；

（八）經營范圍；

（九）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他事項。

第八條 參保單位需填寫《社會保險變更登記表》(表2-3)，并提供以下證件和資料：

（一）工商變更登記表、有關部門或單位批準的變更證明；

（二）社會保險登記證；

（三）社保機構規定的其他證件和資料。

第九條 社保機構登記部門審核參保單位填寫的《社會保險變更登記表》，核對有關證件和資料。審核通過的，應更改數據庫的相關信息，并將有關資料歸檔，同時收回原登記證，并重新核發社會保險登記證。未通過審核的，社保機構應向申報單位說明原因。第三節 注銷登記

第十條 參保單位發生以下情形時，社保機構登記部門為其辦理社會保險注銷登記手續。

（一）營業執照注銷或吊銷；

（二）被批準解散、撤消、終止；

（三）跨統籌范圍轉出；

（四）國家法律、法規規定的其他情形。

第十一條 參保單位需填寫《社會保險注銷登記表》（表2-4），并根據注銷類型分別提供以下證件和資料:

（一）注銷通知或法院裁定單位破產等法律文書；

（二）單位主管部門批準解散、撤消、終止的有關文件；

（三）社會保險登記證；

（四）社保機構規定的其他證件和資料。

第十二條 社保機構登記部門核驗上述證件和資料，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險注銷登記手續，注銷其社會保險登記證，在信息系統內進行標注，并通知征繳、待遇審核、待遇支付等部門，封存其參保信息及有關檔案資料。第四節 驗證和補證

第十三條 社保機構登記部門定期進行工傷保險登記驗證，參保單位應在規定的時間內填報《社會保險驗證登記表》（表2-5），并提供以下證件和資料：

（一）社會保險登記證；

（二）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

（三）組織機構統一代碼證書；

（四）職工（雇工）工資發放明細表；

（五）社保機構規定的其他證件和資料。

第十四條 社保機構登記部門審核參保單位提供的證件和資料，審核的主要內容包括：

（一）辦理社會保險登記、變更登記、上驗證等情況；

（二）參保人數增減變化情況；

（三）申報繳費工資、繳納工傷保險費情況；

（四）社保機構規定的其他內容。

第十五條 社保機構登記部門將初審意見送相關社保機構征求意見，并根據反饋信息確定審核結果。審核通過的，在信息系統內進行標注，并在社會保險登記證上加注核驗標記或印章，期滿時予以換證（不分社會保險險種，以首次登記為起點計算），并通知征繳和待遇支付等部門。

第十六條 參保單位因遺失社會保險登記證，到原發證機構辦理補證，申請補證手續時，需提供與首次登記相同的資料。核實無誤后，補發社會保險登記證，涉及相關社保機構時，應及時補辦相關手續。第三章 工傷保險費征繳

工傷保險費征繳包括申報受理、繳費核定、費用征收、補繳欠費等內容。第一節 申報受理

第十七條 社保機構征繳部門按月受理參保單位填報的《工傷保險繳費申報核定表》(表3-1)，并要求提供以下資料：

（一）勞動工資統計月（年）報表；

（二）工資發放明細表；

（三）《參加工傷保險人員增減明細表》（表3-2）；

（四）社保機構規定的其他資料。

第二節 繳費核定

第十八條 社保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續。

第十九條 社保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。社保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

第二十條 社保機構征繳部門依據統籌地區分類行業基準費率的具體標準，確定參保單位的初次繳費費率，以后根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等因素，確定參保單位繳費費率。

第二十一條 社保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并將核定的《工傷保險繳費申報核定表》反饋申報單位。

對未按規定申報的參保單位，按其上年（月）繳費數額的110%確定應繳數額；沒有上年（月）繳費數額的，根據單位所屬統籌地區的社會平均工資、單位職工人數和行業費率的規定確定應繳數額。

第二十二條 社保機構征繳部門根據繳費核定結果，生成《工傷保險繳費核定匯總表》(表3-3)及《工傷保險繳費核定明細表》(表3-4)，并以此為依據進行征收。

第三節 費用征收

第二十三條 社保機構征收地區，采取委托收款方式的，通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。社保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門。征繳部門每月定期根據財務管理部門反饋的信息生成《工傷保險費實繳清單》(表3-5)。

第二十四條 稅務代征的地區，社保機構按月將《工傷保險繳費核定匯總表》及《工傷保險繳費核定明細表》傳送給稅務機關，作為其征收依據。稅務機關收款后，每月在規定時間內向社保機構反饋到賬信息，傳送《工傷保險費實繳清單》及相關收款憑證，社保機構財務管理部門做入賬處理。

第二十五條 社保機構征繳部門根據財務管理部門傳送的《工傷保險費實繳清單》，向申報后未足額或未及時繳納工傷保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》(表3-6)。逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

第二十六條 社保機構征繳部門每月根據《工傷保險費實繳清單》，登記應繳、實繳、當期欠費等臺賬。第四節 補繳欠費

第二十七條 社保機構征繳部門根據工傷保險欠費臺賬，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》(表3-7)，通知參保單位補繳欠費。

第二十八條 對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，社保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。

（一）欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂補繳協議。

（二）欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協議。

（三）欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議。

（四）單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協議。

第二十九條 參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，社保機構征繳部門予以受理，并通知社保機構財務管理部門或稅務機關收款。

第三十條 破產單位無法完全清償的欠費，社保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門處理。

第三十一條 社保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，編制征繳臺賬，調整參保單位欠費信息，按月生成工傷保險補繳欠費臺賬。

第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

工傷醫療、康復與輔助器具配置管理包括協議管理和工傷醫療、康復與輔助器具配置程序等內容。第一節 協議管理

第三十二條 社保機構按規定與獲得《執業許可證》的醫療機構簽訂“醫療服務協議”;與醫療機構或康復機構簽訂“康復服務協議”;與輔助器具配置機構簽訂“輔助器具安裝配置服務協議”。

工傷醫療、康復與輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。

第三十三條 工傷醫療、康復與輔助器具配置服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協商議定。第三十四條 簽訂服務協議的醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構違反工傷保險管理政策的，社保機構可單方解除協議。

第三十五條 社保機構將已簽訂服務協議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構的名單及時向社會公布。

第二節 工傷醫療、康復與輔助器具配置程序

第三十六條 職工受到事故傷害或患職業病后，所在用人單位應積極救治，并在3日內用書面或電話形式向當地社保機構報告。

第三十七條 工傷職工就醫一般應到協議醫療機構就診。工傷職工因急診就醫可就近診療，待生命體征穩定后再轉往協議醫療機構。工傷職工在門診就醫，實行雙聯處方。工傷職工住院診療實行醫療服務項目費用明細制度。

第三十八條 工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，由社保機構指定的協議醫療機構提出建議，參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉診轉院申請表》（表4-1）；經社保機構核準后方可前往。

第三十九條 工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》（表4-2），由就診的協議醫療機構提出診斷意見，經社保機構核準后到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認。

第四十條 工傷職工需要進行醫療、身體機能、心理、職業康復的，填寫《工傷職工康復申請表》（表4-3），醫療（康復）機構提出建議，參保單位提出意見，經社保機構核準后到協議醫療（康復）機構進行康復。

第四十一條 工傷職工需要配置輔助器具的，依據勞動能力鑒定結論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工輔助器具配置申請表》（表4-4），社保機構按規定核準，到協議輔助器具配置機構配置。

第五章 待遇審核與支付

待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗證、醫療（康復）待遇審核、輔助器具費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調整審核和待遇支付等內容。

第一節 待遇資格審核與驗證

第四十二條 社保機構待遇審核部門對下列人員進行享受待遇資格審核：

（一）經認定的工傷（亡）職工；

（二）視同工傷（亡）職工；

（三）符合領取供養親屬撫恤金的人員。

第四十三條 進行享受待遇資格審核時，社保機構待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷保險待遇申領表》（表5-1），并要求其提供以下證件和資料：

（一）居民身份證或戶口簿；

（二）工傷認定結論；

（三）工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料或其它證明材料等；

（四）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他證件或資料。

第四十四條 社保機構待遇審核部門對下列內容進行審核：

（一）工傷認定結論；

（二）該職工在發生工傷時，單位參保、繳費情況；

（三）參保單位是否在事故發生或職業病診斷（鑒定）后的規定時間內申請了工傷認定；

（四）工亡職工供養親屬有關證明資料。

第四十五條 審核通過后，社保機構待遇審核部門在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見，并及時記錄有關信息，形成享受工傷保險待遇人員信息庫，將審核意見告知申請人。

第四十六條 享受待遇資格的驗證。待遇審核部門對工傷職工享受工傷待遇和供養親屬待遇資格每年驗證一次，驗證時應綜合考慮職工的參保信息，供養親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。

第二節 醫療（康復）待遇審核

第四十七條 工傷職工在門、急診及外埠就醫發生的醫療費用、工傷認定前的醫療費用由參保單位墊付，待接到工傷認定決定書后，到社保機構按規定辦理審核手續。

第四十八條 社保機構待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷職工醫療（康復）費用核定表》（表5-2），并要求提供以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；

（二）工傷職工的醫療（康復）票據、費用清單；

（三）醫療診斷證明書；

（四）經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》；

（五）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第四十九條 社保機構待遇審核部門對工傷職工發生的醫療費進行審核，審核內容包括：

各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定，以及其他需要審核的內容。

第五十條 審核通過后，社保機構待遇審核部門計算申請人的醫療（康復）待遇數額，在《工傷職工醫療（康復）費用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，交社保機構待遇支付部門，將核定結果告知申請人。

第五十一條 職工經認定為工傷，或者工傷職工舊傷復發的，社保機構與協議醫療（康復）機構直接結算工傷醫療（康復）費用時，應對以下內容進行審核：醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等。

醫療（康復）費用的核定，必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規定。

第五十二條 待遇申請人對工傷醫療（康復）待遇支付金額、費用結算金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，并將重核結果通知待遇申請人。確有調整的，應及時通知社保機構待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。

第三節 輔助器具費用審核

第五十三條 社保機構待遇審核部門受理申請人安裝、配置（更換）輔助器具的申請，并要求提供以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；

（二）勞動能力鑒定結論；

（三）經同意的《工傷職工輔助器具配置申請表》；

（四）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第五十四條 社保機構待遇審核部門按規定標準計算申請人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉社保機構待遇支付部門，將核定結果告知申請人。

第五十五條 社保機構與簽訂協議的輔助器具配置機構直接結算費用時，應按規定進行審核。

第五十六條 待遇申請人對配置（更換）輔助器具費用核定金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第四節 傷殘待遇審核

傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等內容。

第五十七條 社保機構待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請，并審核以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；

（二）勞動能力鑒定結論；

（三）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第五十八條 審核通過后，社保機構待遇審核部門按照規定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費數額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉社保機構待遇支付部門，將核定結果告知申請人。

第五十九條 工傷職工對一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費核定金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第五節 工亡待遇審核

第六十條 職工因工死亡，社保機構待遇審核部門受理工亡待遇申請，并審核以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；

（二）工傷認定結論；

（三）省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第六十一條 社保機構待遇審核部門按規定計算工亡職工的一次性工亡補助金、喪葬補助金，計算每一供養親屬享受的撫恤金數額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉社保機構待遇支付部門，同時發給供養親屬資格證明，將核定結果告知申請人。

第六十二條 工亡職工供養親屬對工亡待遇核定金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第六節 待遇調整審核

第六十三條 當根據有關規定對享受工傷保險待遇人員的相關待遇進行統一調整時，待遇審核部門應依據有關規定,核對相關信息，建立待遇調整臺賬，送待遇支付部門。

第六十四條 工傷職工達到退休年齡、被收監執行、死亡的，供養親屬喪失或暫時喪失供養條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應及時向社保機構報告并提供相應證明，社保機構待遇審核部門應及時核對相關信息，停止其工傷保險待遇。

第六十五條 工傷職工勞動能力鑒定結論發生變化或服刑完畢的，應重新填寫《工傷保險待遇申領表》并提交勞動能力鑒定結論或服刑完畢證明。勞動能力鑒定結論發生變化的，在《工傷保險待遇申領表》備注欄寫明原勞動能力鑒定結論變更時間、原鑒定結論及鑒定時間；服刑完畢的，在《工傷保險待遇申領表》備注欄寫明收監日期、服刑完畢日期。

社保機構待遇審核部門應根據用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關信息，調整或恢復其工傷保險待遇。

第六十六條 享受工傷保險待遇人員對待遇調整金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第七節 待遇支付

第六十七條 待遇支付部門依據待遇審核部門提供的信息支付費用。傷殘津貼、生活護理費從完成勞動能力鑒定的次月開始計發，供養親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計發。

第六十八條 社保機構待遇支付部門依據待遇審核部門核定的結果支付參保單位墊付的費用和協議醫療（康復）機構的醫療（康復）費。

第六十九條 社保機構待遇支付部門依據待遇審核部門核定的相關項目、金額，及時支付給工傷職工或工亡職工供養親屬。

第七十條 社保機構待遇支付部門依據待遇審核部門核定的相關項目、金額，及時支付給有關協議醫療（康復）機構或輔助器具配置機構。

第七十一條 社保機構待遇支付部門每月根據上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增工傷職工工傷保險待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》（表5-3）。

第七十二條 社保機構待遇支付部門每月將《工傷保險基金支出核定匯總表》送社保機構財務管理部門。

第六章 財務管理

財務管理包括基金收入、支出、核算和預決算管理等內容。

第一節 收 入

第七十三條 社保機構財務管理部門根據工傷保險費到賬信息，編制《工傷保險費實繳清單》，反饋社保機構征繳部門。

第七十四條 每月月末，社保機構財務管理部門將收入戶存款全部轉入財政專戶。

第七十五條 社保機構財務管理部門應定期與財政、稅務等部門對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調整相符。

第二節 支 出

第七十六條 社保機構財務管理部門根據基金支出計劃，于每月月末填制下月用款申請書，報送同級財政部門審批，并確認資金到賬情況。

第七十七條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，社保機構財務管理部門根據規定或計劃從“支出戶”支付。

第七十八條 社保機構財務管理部門應根據銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監督等部門。

第三節 會計核算

第七十九條 社保機構財務管理部門根據基金收入情況，及時填制收入記賬憑證。

（一）社保機構征繳收入應根據銀行回單、工傷保險基金專用收款收據、《工傷保險繳費核定匯總表》、《工傷保險繳費核定明細表》，填制記賬憑證。

稅務機關征收地區，社保機構以收款銀行（即財政專戶開戶行）或稅務機關傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據稅務機關報送的《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證。

（二）對“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據銀行轉來的利息回單或財政轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

（三）對上級下撥和下級上解收入，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

（四）對滯納金等其他收入，根據銀行回單或財政部門轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第八十條 對發生的每筆基金支出，社保機構財務管理部門應及時填制支出記賬憑證。

（一）工傷待遇支出，根據電匯單、轉賬支票存根和銀行回單以及社保機構待遇支付部門傳來的《工傷保險基金支出核定匯總表》，填制記賬憑證。

（二）經財政部門核準的其他非工傷保險待遇性質支出，勞動能力鑒定費支出分列科目，其他支出（如臨時借款的利息等），通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉，以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關支付憑據作為原始憑證，填制記賬憑證。

（三）補助下級和上解上級的支出，以相關賬戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

第八十一條 社保機構財務管理部門根據記賬憑證登記現金日記賬、銀行日記賬和明細分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第八十二條 每月月終，收到銀行對賬單后，社保機構財務管理部門與銀行日記賬核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記賬、銀行日記賬、財政存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

第八十三條 社保機構財務管理部門根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、會計報表。

第四節 預 算

第八十四條 社保機構財務管理部門根據本實際征繳和支出、結余情況以及征繳和待遇支付部門傳來的下征繳計劃和待遇支出計劃，編制預算草案，按程序報批。

第八十五條 社保機構財務管理部門根據批準的預算草案，填制預算報表，將其傳給征繳部門和待遇支付部門，并根據征繳情況及實際收支情況，定期報告預算執行情況。

第八十六條 因特殊情況需要調整預算時，社保機構財務管理部門要根據具體情況編制預算調整方案，按程序報批。

第五節 決 算

第八十七條 社保機構財務管理部門根據決算編制工作要求，于終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。

第八十八條 社保機構財務管理部門根據本各賬戶余額，編制年終決算資產負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成會計決算報告，并按程序報批。

第七章 稽核監督

稽核監督包括參保對象稽核和內部監督等內容。

第一節 參保對象稽核

第八十九條 社保機構稽核監督部門按照工作計劃，采取以下方式確定稽核對象。

（一）從數據庫中隨機抽取；

（二）根據數據庫信息異常情況確定；

（三）根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地信函協查件等資料確定；

（四）根據國家有關規定確定。

第九十條 社保機構稽核監督部門向被稽核對象發出《社會保險稽核通知書》（表7-1），進行實地稽核或書面稽核。稽核包括參保單位繳費情況以及工傷保險待遇享受人員情況等內容。

（一）參保單位繳費情況

1．查閱《工傷保險繳費申報核定表》，摘錄參保單位已申報、繳費的人數和繳費數額。

2．查閱《職工工資發放明細表》、《勞動工資統計臺賬》及與繳費基數有關的會計總賬、明細賬、原始憑證、會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數及工資總額、繳費基數。3．對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產負債表、損益表等，調查其生產經營、工資發放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行還款協議。

4．對破產單位無法完全清償的欠費，社保機構稽核監督部門收到征繳部門傳送的信息后，對單位財務狀況和繳費情況予以稽核。對符合核銷條件的，按程序報批，并將審批的核銷欠費信息及資料送社保機構征繳部門。

（二）工傷保險待遇享受人員情況

1．核查工傷保險待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動保障事務所提供的居住證明，或通過指紋認證等手段，確定工傷保險待遇享受者的生存狀況。

2．審查供養親屬身份證件或就業管理部門出具的無業證明及其他資料，核實是否存在重復享受、冒領和騙取供養親屬撫恤金的行為。

（三）依據國家有關規定，需稽核的其他項目。

第九十一條 社保機構稽核監督部門根據稽核情況填寫《社會保險稽核工作記錄》（表7-2），全面記錄檢查中發現的問題及所涉及的憑證等資料。

第九十二條 社保機構稽核監督部門根據《社會保險稽核工作記錄》和取得的證據，填寫《社會保險稽核情況告知書》（表7-3）或《社會保險稽核整改意見書》（表7-4），下達被稽核對象。

第九十三條 社保機構稽核監督部門將《社會保險稽核整改意見書》送社保機構征繳部門和待遇支付部門，并根據其執行情況建立稽核處理信息。

第九十四條 稽核對象不履行《社會保險稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復查申請的，社保機構稽核監督部門通知社保機構征繳部門下達《社會保險費催繳通知單》，或通知待遇支付部門追回冒領金額。對拒不執行的，填制《社會保險提請行政處罰建議書》（表7-5），送勞動保障行政部門。

第二節 內部監督

第九十五條 社保機構稽核監督部門依據工作計劃、群眾舉報等確定內審對象，按程序報批。

第九十六條 內審計劃批準后，社保機構稽核監督部門組織實施，內審內容主要包括：

（一）抽查參保單位申報繳費的有關原始資料，驗證參保單位的參保人數、繳費基數；

（二）抽查參保單位的繳費情況，驗證是否按核定基數征繳；

（三）抽查繳費情況原始資料，驗證工傷待遇計發標準的準確性；

（四）抽查工傷職工工傷保險待遇標準、調整待遇有關的原始資料，驗證待遇調整的準確性；

（五）抽查工傷職工死亡、供養親屬證明等原始資料，驗證待遇計發的準確性；

（六）抽查工傷保險基金收入、支出賬目憑證，驗證基金收入、支出的正確性；

（七）依據國家有關規定，需內部監督的其他內容。

第九十七條 社保機構稽核監督部門記錄內審中發現的問題。根據內審記錄和有關證據提出整改意見，按程序報批后送相關部門執行，并跟蹤監督。

第八章

附

則

第九十八條 各業務部門應按照有關規定向統計部門傳送本部門業務臺賬。統計部門對各業務臺賬信息進行整理、匯總，編制各類統計臺賬、統計報表和資料，與相關業務部門進行核對，撰寫分析報告。

第九十九條 參保單位填寫的原始表格，需經辦人、審核人、負責人簽字或簽章，并注明經辦日期；各業務部門之間傳遞信息的表格，轉出、轉入部門需認真復核，確保無誤，經辦人、審核人、復核人、主管領導均需簽字蓋章。

第一零零條 各業務部門應按有關規定對檔案資料進行分類整理，確定密級，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。

第一零一條 社保機構要加強和規范票據管理，按照規定進行票據的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。

第一零二條 各省、自治區、直轄市可根據本規程制定經辦細則。

第一零三條 本規程由勞動保障部負責解釋。

第一零四條 本規程自發布之日起施行。

工傷保險業務管理用表目錄

1.社會保險登記表（表2-1）

2.參加工傷保險人員情況表（表2-2）

3.社會保險變更登記表（表2-3）

4.社會保險注銷登記表（表2-4）

5.社會保險驗證登記表（表2-5）

6.工傷保險繳費申報核定表（表3-1）

7.參加工傷保險人員增減明細表（表3-2）

8.工傷保險繳費核定匯總表（表3-3）

9.工傷保險繳費核定明細表（表3-4）

10.工傷保險費實繳清單（表3-5）

11.社會保險費催繳通知單（表3-6）

12.社會保險費補繳通知單（表3-7）

13.工傷職工轉診轉院申請表（表4-1）

14.工傷職工舊傷復發治療申請表（表4-2）

15.工傷職工康復申請表（表4-3）

16.工傷職工輔助器具配置申請表（表4-4）17.工傷保險待遇申領表（表5-1）

18.工傷職工醫療（康復）費用核定表（表5-2）19.工傷保險基金支出核定匯總表（表5-3）20.社會保險稽核通知書（表7-1）21.社會保險稽核工作記錄（表7-2）22.社會保險稽核情況告知書（表7-3）23.社會保險稽核整改意見書（表7-4）24.社會保險提請行政處罰建議書（表7-5）

。《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋

（三）》第四條對此作了明確規定：“勞動者與未辦理營業執照、營業執照被吊銷或者營業期限屆滿仍繼續經營的用人單位發生爭議的，應當將用人單位或者其出資人列為當事人

第三篇：工傷保險經辦業務管理規程

工傷保險經辦業務管理規程(試行)第一章 總 則

第二章 工傷保險登記

第一節 參保登記

第二節 變更登記

第三節 注銷登記

第四節 驗證和補證

第三章 工傷保險費征繳

第一節 申報受理

第二節 繳費核定

第三節 費用征收

第四節 補繳欠費

第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

第一節 協議管理

第二節 工傷醫療、康復與輔助器具配置程序

第五章 待遇審核與支付

第一節 待遇資格審核與驗證

第二節 醫療(康復)待遇審核

第三節 輔助器具費用審核

第四節 傷殘待遇審核

第五節 工亡待遇審核

第六節 待遇調整審核

第七節 待遇支付

第六章 財務管理

第一節 收 入

第二節 支 出

第三節 會計核算

第四節 預 算

第五節決 算 第七章稽核監督

第一節 參保對象稽核

第二節 內部監督

第八章附則

第一章總則

第一條 為加強工傷保險業務管理，規范和統一工傷保險業務操作程序，依據《工傷保險條例》(國務院令第375號)和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)等有關法規，制定本規程。

第二條 全國各統籌地區社會保險經辦機構(以下簡稱“社保機構”)經辦工傷保險業務適用本規程。

負責征繳工傷保險費的稅務機關應參照執行本規程的有關要求。

第三條 本規程將工傷保險經辦業務劃分為工傷保險登記、工傷保險費征繳、工傷醫療康復與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財務管理、稽核監督等內容。

已實行社會保險費統一征繳的地區，可依據本規程簡化相關程序。

第四條 各級社保機構要明確崗位職責，建立考核制度，確保業務經辦的暢通、快捷、高效、優質。

第二章 工傷保險登記

工傷保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、驗證和補證等內容。

第一節 參保登記

第五條 用人單位(包括有雇工的個體工商戶，下同)依法申報參加工傷保險時，社保機構登記部門為其辦理工傷保險登記，用人單位需填報《社會保險登記表》和《參加工傷保險人員情況表》，并提供以下證件或資料：

(一)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；(二)組織機構統一代碼證書；(三)參保人員身份證復印件；

(四)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他證件和資料。

已經參加其它社會保險的，用人單位只提交社會保險登記證，填寫《社會保險登記表》、《參加工傷保險人員情況表》。

第六條 社保機構登記部門審核參保單位填報的有關表格和有關證件、資料，并在自受理之日起10個工作日內審核完畢。

審核通過的，社保機構登記部門應建立參保單位數據庫，依據用人單位營業執照登記的內容，對照《國民經濟行業分類》(GB／T 4754—2002)和《工傷保險行業風險分類表》，確定行業風險類別，錄入單位和參保人員信息，并將有關資料歸檔。已參加其他社會保險的，在其社會保險登記表上標注工傷保險項目。首次參加社會保險的，發給社會保險登記證。

未通過審核的，社保機構應向申報單位說明原因。

第二節 變更登記

第七條 參保單位在以下事項變更時，社保機構登記部門為其辦理工傷保險變更登記手續。(一)單位名稱；(二)單位地址；

(三)法定代表人或負責人；(四)單位類型；(五)組織機構統一代碼；(六)主管部門或隸屬關系；(七)開戶銀行及賬號；(八)經營范圍；

(九)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他事項。

第八條 參保單位需填寫《社會保險變更登記表》，并提供以下證件和資料：(一)工商變更登記表、有關部門或單位批準的變更證明；(二)社會保險登記證；

(三)社保機構規定的其他證件和資料。

第九條 社保機構登記部門審核參保單位填寫的《社會保險變更登記表》，核對有關證件和資料。審核通過的，應更改數據庫的相關信息，并將有關資料歸檔，同時收回原登記證，并重新核發社會保險登記證。未通過審核的，社保機構應向申報單位說明原因。

第三節 注銷登記

第十條 參保單位發生以下情形時，社保機構登記部門為其辦理社會保險注銷登記手續。(一)營業執照注銷或吊銷；(二)被批準解散、撤消、終止；(三)跨統籌范圍轉出；

(四)國家法律、法規規定的其他情形。

第十一條 參保單位需填寫《社會保險注銷登記表》，并根據注銷類型分別提供以下證件和資料：(一)注銷通知或法院裁定單位破產等法律文書；(二)單位主管部門批準解散、撤消、終止的有關文件；(三)社會保險登記證；

(四)社保機構規定的其他證件和資料。

第十二條 社保機構登記部門核驗上述證件和資料，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險注銷登記手續，注銷其社會保險登記證，在信息系統內進行標注，并通知征繳、待遇審核、待遇支付等部門，封存其參保信息及有關檔案資料。

第四節 驗證和補證

第十三條 社保機構登記部門定期進行工傷保險登記驗證，參保單位應在規定的時間內填報《社會保險驗證登記表》，并提供以下證件和資料：(一)社會保險登記證；

(二)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；(三)組織機構統一代碼證書；(四)職工(雇工)工資發放明細表；(五)社保機構規定的其他證件和資料。

第十四條 社保機構登記部門審核參保單位提供的證件和資料，審核的主要內容包括：(一)辦理社會保險登記、變更登記、上驗證等情況；(二)參保人數增減變化情況；

(三)申報繳費工資、繳納工傷保險費情況；(四)社保機構規定的其他內容。

第十五條 社保機構登記部門將初審意見送相關社保機構征求意見，并根據反饋信息確定審核結果。審核通過的，在信息系統內進行標注，并在社會保險登記證上加注核驗標記或印章，期滿時予以換證(不分社會保險險種，以首次登記為起點計算)，并通知征繳和待遇支付等部門。

第十六條 參保單位因遺失社會保險登記證，到原發證機構辦理補證，申請補證手續時，需提供與首次登記相同的資料。核實無誤后，補發社會保險登記證，涉及相關社保機構時，應及時補辦相關手續。第三章 工傷保險費征繳

工傷保險費征繳包括申報受理、繳費核定、費用征收、補繳欠費等內容。

第一節 申報受理

第十七條 社保機構征繳部門按月受理參保單位填報的《工傷保險繳費申報核定表》，并要求提供以下資料：

(一)勞動工資統計月(年)報表；(二)工資發放明細表；(三)《參加工傷保險人員增減明細表》；(四)社保機構規定的其他資料。

第二節 繳費核定

第十八條 社保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續。

第十九條 社保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。社保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

第二十條 社保機構征繳部門依據統籌地區分類行業基準費率的具體標準，確定參保單位的初次繳費費率，以后根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等因素，確定參保單位繳費費率。

第二十一條 社保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并將核定的《工傷保險繳費申報核定表》反饋申報單位。

對未按規定申報的參保單位，按其上年(月)繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上年(月)繳費數額的，根據單位所屬統籌地區的社會平均工資、單位職工人數和行業費率的規定確定應繳數額。

第二十二條 社保機構征繳部門根據繳費核定結果，生成《工傷保險繳費核定匯總表》及《工傷保險繳費核定明細表》，并以此為依據進行征收。

第三節 費用征收

第二十三條 社保機構征收地區，采取委托收款方式的，通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。社保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門。征繳部門每月定期根據財務管理部門反饋的信息生成《工傷保險費實繳清單》。

第二十四條 稅務代征的地區，社保機構按月將《工傷保險費核定匯總表》及《工傷保險費核定明細表》傳送給稅務機關，作為其征收依據。稅務機關收款后，每月在規定時間內向社保機構反饋到賬信息，傳送《工傷保險費實繳清單》及相關收款憑證，社保機構財務管理部門做人賬處理。

第二十五條 社保機構征繳部門根據社保機構財務管理部門傳送的《工傷保險費實繳清單》，向申報后未足額或未及時繳納工傷保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》；逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

第二十六條 社保機構征繳部門每月根據《工傷保險費實繳清單》，登記應繳、實繳、當期欠費等臺賬。

第四節 補繳欠費 第二十七條 社保機構征繳部門根據工傷保險欠費臺賬，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

第二十八條 對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，社保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。(一)欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協議；(二)欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協議；(三)欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清償協議；(四)單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協議。

第二十九條 參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，社保機構征繳部門予以受理，并通知社保機構財務管理部門或稅務機關收款。

第三十條 破產單位無法完全清償的欠費，社保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門處理。

第三十一條 社保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，編制征繳臺賬，調整參保單位欠費信息，按月生成工傷保險補繳欠費臺賬。第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

工傷醫療、康復與輔助器具配置管理包括協議管理和工傷醫療、康復與輔助器具配置程序等內容。

第一節 協議管理

第三十二條 社保機構按規定與獲得《執業許可證》的醫療機構簽訂“醫療服務協議”；與醫療機構或康復機構簽訂“康復服務協議”；與輔助器具配置機構簽訂“輔助器具安裝配置服務協議”。

工傷醫療、康復與配置輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。

第三十三條 工傷醫療、康復與配置輔助器具配置服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協商議定。

第三十四條 簽訂服務協議的醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構違反工傷保險管理政策的，社保機構可單方解除協議。

第三十五條 社保機構將已簽訂服務協議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構的名單及時向社會公布。

第二節 工傷醫療、康復與輔助器具配置程序

第三十六條 職工受到事故傷害或患職業病后，所在用人單位應積極救治，并在3日內用書面或電話形式向當地社保機構報告。第三十七條 工傷職工就醫一般應到協議醫療機構就診。工傷職工因急診就醫可就近診療，待生命體征穩定后再轉往協議醫療機構。工傷職工在門診就醫，實行雙聯處方。工傷職工住院診療實行醫療服務項目費用明細制度。

第三十八條 工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，由社保機構指定的協議醫療機構提出建議、參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉診轉院申請表》；經社保機構核準后方可前往。

第三十九條 工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》，由就診的協議醫療機構提出診斷意見，經社保機構核準后到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認。

第四十條 工傷職工需要進行醫療、身體機能、心理、職業康復的，填寫《工傷職工康復申請表》，醫療(康復)機構提出建議，參保單位提出意見，經社保機構核準后到協議醫療(康復)機構進行康復。第四十一條 工傷職工需要配置輔助器具的，依據勞動能力鑒定結論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，社保機構按規定核準，到協議輔助器具配置機構配置。

第五章 待遇審核與支付

待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗證、醫療(康復)待遇審核、輔助器費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調整審核和待遇支付等內容。

第一節 待遇資格審核與驗證

第四十二條 社保機構待遇審核部門對下列人員進行享受待遇資格審核：(一)經認定的工傷(亡)職工；(二)視同工傷(亡)職工；

(三)符合領取供養親屬撫恤金的人員。

第四十三條 進行享受待遇資格審核時，社保機構待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷保險待遇申領表》，并要求其提供以下證件和資料：(一)居民身份證或戶口簿；(二)工傷認定結論；

(三)工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料或其它證明材料等；(四)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他證件或資料。

第四十四條 社保機構待遇審核部門對下列內容進行審核：(一)工傷認定結論；

(二)該職工在發生工傷時，單位參保、繳費情況；

(三)參保單位是否在事故發生或職業病診斷(鑒定)后的規定時間內申請了工傷認定；(四)工亡職工供養親屬有關證明資料。

第四十五條 審核通過后，社保機構待遇審核部門在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見，并及時記錄有關信息，形成享受工傷保險待遇人員信息庫，將審核意見告知申請人。

第四十六條 享受待遇資格的驗證。待遇審核部門對工傷職工享受工傷待遇和供養親屬待遇資格每年驗證一次，驗證時應綜合考慮職工的參保信息，供養親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。

第二節 醫療(康復)待遇審核

第四十七條 工傷職工在門、急診及外埠就醫發生的醫療費用、工傷認定前的醫療費用由參保單位墊付，待接到工傷認定決定書后，到社保機構按規定辦理審核手續。

第四十八條 社保機構待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷職工醫療(康復)費用核定表》，并要求提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；(二)工傷職工的醫療(康復)票據、費用清單；(三)醫療診斷證明書；

(四)經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》；(五)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第四十九條 社保機構待遇審核部門對工傷職工發生的醫療費進行審核，審核內容包括：

各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定，以及其他需要審核的內容。

第五十條 審核通過后，社保機構待遇審核部門計算申請人的醫療(康復)待遇數額，在《工傷職工醫療(康復)費用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，交社保機構待遇支付部門，將核定結果告知申請人。

第五十一條 職工經認定為工傷，或者工傷職工舊傷復發的，社保機構與協議醫療(康復)機構直接結算工傷醫療(康復)費用時，應對以下內容進行審核：醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等。

醫療(康復)費用的核定，必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規定。

第五十二條 待遇申請人對工傷醫療(康復)待遇支付金額、費用結算金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，并將重核結果通知待遇申請人。確有調整的，應及時通知社保機構待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。第三節 輔助器具費用審核 第五十三條 社保機構待遇審核部門受理申請人安裝、配置(更換)輔助器具的申請，并要求提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；(二)勞動能力鑒定結論；

(三)經同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》；(四)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第五十四條 社保機構待遇審核部門按規定標準計算申請人的輔助器具安裝、配置(更換)金額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉社保機構待遇支付部門，將核定結果告知申請人。

第五十五條 社保機構與簽訂協議的輔助器具配置機構直接結算費用時，應按規定進行審核。

第五十六條 待遇申請人對配置(更換)輔助器具費用核定金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第四節 傷殘待遇審核

傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等內容。

第五十七條 社保機構待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請，并審核以下資料：(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；(二)勞動能力鑒定結論；

(三)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第五十八條 審核通過后，社保機構待遇審核部門按照規定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費數額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉社保機構的待遇支付部門，將核定結果告知申請人。

第五十九條 工傷職工對—次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費核定金額有異議，是出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第五節 工亡待遇審核

第六十條 職工因工死亡，社保機構待遇審核部門受理工亡待遇申請，并審核以下資料：(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；(二)工傷認定結論；

(三)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。

第六十一條 社保機構待遇審核部門按規定計算工亡職工的一次性工亡補助金、喪葬補助金，計算每一享受供養親屬的撫恤金數額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉社保機構待遇支付部門，同時發給供養親屬資格證明，將核定結果告知申請人。

第六十二條 工亡職工供養親屬對工亡待遇核定金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第六節 待遇調整審核

第六十三條 當根據有關規定對享受工傷保險待遇人員的相關待遇進行統一調整時，待遇審核部門應依據有關規定，核對相關信息，建立待遇調整臺賬，送待遇支付部門。

第六十四條 工傷職工達到退休年齡、被收監執行、死亡的，供養親屬喪失或暫時喪失供養條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應及時向社保機構報告并提供相應證明，社保機構待遇審核部門應及時核對相關信息，停止其工傷保險待遇。

第六十五條 工傷職工勞動能力鑒定結論發生變化或服刑完畢的，應重新填寫《工傷保險待遇申領表》并提交勞動能力鑒定結論或服刑完畢證明。勞動能力鑒定結論發生變化的，在《工傷保險待遇申領表》備注欄寫明原勞動能力鑒定變更時間、原鑒定結論及鑒定時間；服刑完畢的，在《工傷保險待遇申領表》備注欄寫明收監日期、服刑完畢日期。

社保機構待遇審核部門應根據用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關信息，調整或恢復其工傷保險待遇。

第六十六條 享受工傷保險待遇人員對待遇調整金額有異議，提出重核時，社保機構待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第七節 待遇支付

第六十七條 待遇支付部門依據待遇審核部門提供的信息支付費用。傷殘津貼、生活護理費從完成勞動能力鑒定的次月開始計發，供養親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計發。

第六十八條 社保機構待遇支付部門依據待遇審核部門核定的結果支付參保單位墊付的費用和協議醫療(康復)機構的醫療(康復)費。

第六十九條 社保機構待遇支付部門依據待遇審核部門核定的相關項目、金額，及時支付給工傷職工或工亡職工供養直系親屬。

第七十條 社保機構待遇支付部門依據待遇審核部門核定的相關項目、金額，及時支付給有關協議醫療(康復)機構或輔助器具配置機構。

第七十一條 社保機構待遇支付部門每月根據上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增工傷職工工傷保險待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》。

第七十二條 社保機構待遇支付部門每月將《工傷保險基金支出核定匯總表》送社保機構財務管理部門。

第六章 財務管理

財務管理包括基金收入、支出、核算和預決算管理等內容。

第一節 收入

第七十三條 社保機構財務管理部門根據工傷保險費到賬信息，編制《工傷保險費實繳清單》，反饋社保機構征繳部門。

第七十四條 每月月末，社保機構財務管理部門將收入戶存款全部轉入財政專戶。

第七十五條 社保機構財務管理部門應定期與財政、稅務等部門對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調整相符。

第二節 支出

第七十六條 社保機構財務管理部門根據基金支出計劃，于每月月末填制下月用款申請書，報送同級財政部門審批，并確認資金到賬情況。

第七十七條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，社保機構財務管理部門根據規定或計劃從“支出戶”支付。

第七十八條 社保機構財務管理部門應根據銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監督等部門。

第三節 會計核算

第七十九條 社保機構財務管理部門根據基金收入情況，及時填制收入記賬憑證：

(一)社保機構征繳收入應以銀行回單、工傷保險基金專用收款收據、《工傷保險繳費核定匯總表》、《工傷保險繳費核定明細表》，填制記賬憑證。

稅務機關征收地區，社保機構以收款銀行(即財政專戶開戶行)或稅務機關傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據稅務機關報送的《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證。

(二)對“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據銀行轉來的利息回單或財政轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

(三)對上級下撥和下級上解收入，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

(四)對滯納金等其他收人，以銀行回單或財政部門轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第八十條 對發生的每筆基金支出，社保機構財務管理部門應及時填制支出記賬憑證：

(一)工傷待遇支出，根據電匯單、轉賬支票存根和銀行回單，及社保機構待遇支付部門傳來的《工傷保險支出核定匯總表》，填制記賬憑證。

(二)經財政部門核準的其他非工傷保險待遇性質支出，勞動能力鑒定費支出分列科目，其他支出(如臨時借款的利息等)，通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉。以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關支

付憑據作為原始憑證，填制記賬憑證。

(三)對補助下級和上解上級的支出，以相關賬戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

第八十一條 社保機構財務管理部門根據記賬憑證登記現金日記賬、銀行日記賬和明細分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第八十二條 每月月終，收到銀行對賬單后，社保機構財務管理部門與銀行日記賬核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記賬、銀行日記賬、財政存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

第八十三條 社保機構財務管理部門根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、會計報表。

第四節 預算

第八十四條 社保機構財務管理部門根據本實際征繳和支出、結余情況，及征繳和待遇支付部門傳來的下征繳計劃和待遇支出計劃，編制預算草案，按程序報批。

第八十五條 社保機構財務管理部門根據批準的預算草案，填制預算報表，將其傳給征繳部門和待遇支付部門，并根據征繳情況及實際收支情況，定期報告預算執行情況。

第八十六條 因特殊情況需要調整預算時，社保機構財務管理部門要根據具體情況編制預算調整方案，按程序報批。

第五節 決算

第八十七條 社保機構財務管理部門根據決算編制工作要求，于終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。

第八十八條 社保機構財務管理部門根據本各賬戶余額，編制年終決算資產負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成會計決算報告，并按程序報批。

第七章 稽核監督

稽核監督包括參保對象稽核和內部監督等內容。

第一節 參保對象稽核

第八十九條 社保機構稽核監督部門按照工作計劃，采取以下方式確定稽核對象。(一)從數據庫中隨機抽取；

(二)根據數據庫信息異常情況確定；

(三)根據舉報，有關部門專辦、上級交辦和異地信函協查件等資料確定；(四)根據國家有關規定確定。

第九十條 社保機構稽核監督部門向被稽核對象發出《社會保險稽核通知書》，進行實地稽核或書面稽核。稽核包括參保單位繳費情況以及工傷保險待遇享受人員情況的稽核等內容：(一)參保單位繳費情況

1．查閱《工傷保險繳費申報核定表》，摘錄參保單位已申報、繳費的人數和繳費數額。

2．查閱《職工工資發放明細表》、《勞動工資統計臺賬》及與繳費基數有關的會計總賬、明細賬、原始憑證、會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數及工資總額、繳費基數。

3．對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產負債表、損益表等，調查其生產經營、工資發放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行還款協議。

4．對破產單位無法完全清償的欠費，社保機構稽核監督部門收到征繳部門傳送的信息后，對單位財務狀況和繳費情況予以稽核。對符合核銷條件的，按程序報批，并將審批的核銷欠費信息及資料送社保機構征繳部門。

(二)工傷保險待遇享受人員情況

1．核查工傷保險待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動保障事務所提供的居住證明，或通過指紋認證等手段，確定工傷保險待遇享受者的生存狀況。

2．審查供養親屬身份證件或就業管理部門出具的無業證明及其他資料，核實是否存在重復享受、冒領和騙取供養親屬撫恤金的行為。(三)依據國家需稽核的其他項目。

第九十一條 社保機構稽核監督部門根據稽核情況填寫《社會保險稽核工作記錄》，全面記錄檢查中發現的問題及所涉及的憑證等資料。

第九十二條 社保機構稽核監督部門根據《社會保險稽核工作記錄》和取得的證據，填寫《社會保險稽核情況告知書》或《社會保險稽核整改意見書》，下達被稽核對象。

第九十三條 社保機構稽核監督部門將《社會保險稽核整改意見書》送社保機構征繳部門和待遇支付部門，并根據其執行情況建立稽核處理信息。

第九十四條 稽核對象不履行《社會保險稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復查申請的，社保機構稽核監督部門通知社保機構征繳部門下達《社會保險費催繳通知單》；或通知待遇支付部門追回冒領金額。對拒不執行的，填制《社會保險提請行政處罰建議書》，送勞動保障行政部門。

第二節 內部監督

第九十五條 社保機構稽核監督部門依據工作計劃、群眾舉報等確定內審對象，按程序報批。

第九十六條 內審計劃批準后，社保機構稽核監督部門組織實施，內審內容主要包括：(一)抽查參保單位申報繳費的有關原始資料，驗證參保單位的參保人數、繳費基數；(二)抽查參保單位的繳費情況，驗證是否按核定基數征繳；(三)抽查繳費情況原始資料，驗證工傷待遇計發標準的準確性；

(四)抽查工傷職工工傷保險待遇標準、調整待遇有關的原始資料，驗證待遇調整的準確性；(五)抽查工傷職工死亡、供養親屬證明等原始資料，驗證待遇計發的準確性；(六)抽查工傷保險基金收入、支出賬目憑證，驗證基金收入、支出的正確性；(七)依據國家規定，需內部監督的其他內容。

第九十七條 社保機構稽核監督部門記錄內審中發現的問題。根據內審記錄和有關證據提出整改意見，按程序報批后送相關部門執行，并跟蹤監督。

第八章 附 則

第九十八條 各業務部門應陵照有關規定向統計部門傳送本部門業務臺賬。統計部門對各業務臺賬信息進行整理、匯總，編制各類統計臺賬、統計報表和資料，與相關業務部門進行核對，撰寫分析報告。

第九十九條 參保單位填寫的原始表格，需經辦人、審核入、負責人簽字或簽章，并注明經辦日期；各業務部門之間傳遞信息的表格，轉出、轉入部門需認真復核，確保無誤，經辦人、審核人、復核人、主管領導均需簽字蓋章。

第一百條 各業務部門應按有關規定對檔案資料進行分類整理，確定密級，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。

第一百零一條 社保機構要加強和規范票據管理，按照規定進行票據的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。

第一百零二條 各省、自治區、直轄市可根據本規程制定經辦細則。

第一百零三條 本規程由勞動保障部負責解釋。

第一百零四條 本規程自發布之日起施行。(摘自：《勞動和社會保障法規政策專刊》2004.7)

第四篇：工傷保險經辦規程

關于印發工傷保險經辦規程的通知 人社部發〔2012〕11號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳

為全面貫徹落實社會保險法、新修訂的《工傷保險條例》以及相關的法規和配套政策，進一步規范、統一工傷保險經辦管理工作，我們對《工傷保險經辦業務管理規程（試行）》（勞社廳發〔2004〕6號）進行了重新修訂，形成了《工傷保險經辦規程》（以下簡稱《規程》）。現印發你們，請遵照執行。

各地在實施《規程》過程中，可結合本地實際需要，按照精確化管理和信息化手段的要求，因地制宜補充、完善有關內容。請各地注意跟蹤、了解《規程》實施情況，及時發現問題并研究提出解決意見和辦法，有關情況及時向人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心反饋。二〇一二年二月六日 附件：工傷保險經辦規程.rar 工傷保險經辦規程

第一章 總則

第二章 社會保險登記 第一節 參保登記 第二節 變更登記 第三節 注銷登記

第四節 社會保險登記證管理 第三章 工傷保險費征繳 第一節 基數核定 第二節 費率核定 第三節 繳費核定 第四節 繳費結算 第五節 欠費管理

第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理 第一節 協議管理 第二節 工傷醫療管理 第三節 工傷康復管理 第四節 輔助器具配置管理 第五章 工傷待遇審核 第一節 工傷登記

第二節 醫療（康復）待遇審核 第三節 輔助器具配置費用審核 第四節 傷殘待遇審核 第五節 工亡待遇審核

第六節 涉及第三人的工傷待遇審核

第七節 先行支付審核

第六章 工傷待遇和專項費用支付 第一節 工傷待遇支付

第二節 勞動能力鑒定費、工傷預防費支付 第三節 工傷待遇調整 第七章 財務管理 第一節 收入管理

第二節 支出管理

第三節 會計核算 第四節 預算 第五節 決算

第八章 信息管理 第一節 統計 第二節 精算

第三節 信息系統 第九章 稽核監督 第一節 稽核內容

第二節 稽核程序與處理 第三節 內部監督

第十章 權益記錄與服務 第一節 記錄與查詢 第二節 業務檔案 第十一章 附則

附：工傷保險經辦業務用表 第一章 總 則

第一條 為加強工傷保險業務經辦管理，規范和統一經辦操作程序，依據《中華人民共和國社會保險法》和《工傷保險條例》等有關法律法規，制定本規程。第二條 全國各統籌地區社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦工傷保險業務適用本規程。

代征工傷保險費的稅務機關征收部門（以下簡稱“稅務機關”）應參照執行本規程的有關規定。

第三條 工傷保險經辦業務劃分為社會保險登記，工傷保險費征繳，工傷醫療、康復與輔助器具配置管理，工傷待遇審核，工傷待遇和專項費用支付，財務管理，信息管理，稽核監督，權益記錄與服務等內容。

第四條 經辦機構內設登記、征繳、業務、財務、信息、稽核、檔案等管理部門（以下簡稱登記部門、征繳部門、業務部門、財務部門等）。

各級經辦機構應明確崗位職責，建立管理、服務、監督、考核等工作制度，保證業務經辦的規范、便捷、高效、優質。各地區應逐步實行社會保險費統一征繳和支付，已實現的地區可依據本規程簡化相關程序。第二章 社會保險登記

社會保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、社會保險登記證管理等內容。

第一節 參保登記

第五條 登記部門應與工商行政管理、民政和機構編制管理機關等用人單位登記管理部門建立信息溝通機制，及時獲取用人單位成立、終止的信息。

獲取的信息包括：工商注冊號、單位名稱、法定代表人、注冊類型、成立日期、變更事項、地址、聯系電話等內容。

第六條 登記部門應及時接收公安機關通報的參保人員出生、死亡，公民身份號碼、姓名變更以及戶口登記、遷移、注銷等情況，掌握個人信息變動情況。第七條 用人單位依法參加工傷保險時，登記部門為其辦理工傷保險參保登記。用人單位需填報《社會保險登記表》（表2-1）并提供以下證件和資料：

（一）營業執照、事業單位法人證書、社會團體法人登記證書、民辦非企業單位登記證書或批準成立證件；

（二）組織機構統一代碼證書；

（三）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

對在統籌地區外參加其他社會保險項目而申請在本地區參加工傷保險的，還應提供其社會保險登記證及統籌地區外的參保繳費證明。

跨地區的特殊行業應采取相對集中的方式在統籌層次較高的地區異地參加工傷保險。

第八條 用人單位依法為其職工辦理社會保險登記時，需填報《參加社會保險人員登記變動申報名冊》（表2-2）并提供以下證件和資料：

（一）居民身份證原件及復印件；

（二）勞動合同等用工手續；

（三）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第九條 登記部門應自受理用人單位申報之日起15日內審核完畢。審核通過后，根據用人單位營業執照或其他批準成立證件中登記的主要經營范圍，對照《國民經濟行業分類》（GB/T4754—2011）和《工傷保險行業風險分類表》（《關于工傷保險費率問題的通知》勞社部發[2003]29號），確定其行業風險類別。經辦機構向首次參加社會保險的用人單位核發社會保險登記證，為首次參加社會保險的職工個人建立社會保險關系，核發社會保障卡。未通過參保審核的，登記部門應書面向用人單位說明原因。

第十條 用人單位要為本月申報繳費期結束后新招錄的職工及時申報并補繳工傷保險費，登記部門根據其填報的《參加社會保險人員登記變動申報名冊》及相關資料，為其辦理職工參保預登記。并在下月申報繳費期辦理職工參保登記手續。第二節 變更登記

第十一條 用人單位在以下事項變更時，填報《社會保險變更登記表》（表2-3），并提供本規程第七條規定的證件和資料，登記部門為其辦理工傷保險變更登記手續。

（一）單位名稱；

（二）單位地址；

（三）法定代表人或負責人；

（四）單位類型；

（五）組織機構統一代碼；

（六）主管部門或隸屬關系；

（七）開戶銀行及賬號；

（八）經營范圍；

（九）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他事項。

第十二條 用人單位用工情況發生變更時，需填報《參加社會保險人員登記變動申報名冊》并提供以下證件和資料：

（一）新招錄：勞動合同等用工手續；

其中屬于招錄外單位在冊不在崗職工（含企事業單位停薪留職人員、未達到法定退休年齡人員、下崗待崗人員及經營性停產放長假人員）在本單位從事臨時勞動，存在多重勞動關系參加工傷保險的，需提供勞動協議或事實勞動關系的證明；

（二）解除或終止勞動關系：勞動合同到期、開除、辭退、辭職、應征入伍等相關資料或證明；

（三）退休：退休審批表；

（四）死亡：居民死亡醫學證明書或其他死亡證明材料；

（五）其他情形：省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他相關資料。

第十三條 登記部門對用人單位社會保險登記事項發生變化的，收回原社會保險登記證，并重新核發。對職工姓名、公民身份號碼發生變更的，更新社會保障卡。未通過變更審核的，登記部門應書面向用人單位說明原因。注銷登記

第十四條 用人單位發生以下情形時，填報《社會保險注銷登記表》（表2-4），登記部門為其辦理社會保險注銷登記手續：

（一）營業執照被注銷或吊銷；

（二）被批準解散、撤消、合并、破產、終止；

（三）國家法律、法規規定的其他情形。

根據《社會保險登記管理辦法》，用人單位營業執照被注銷或吊銷且連續兩年未辦理登記證驗證，經辦機構可強制進行注銷登記。

第十五條 用人單位辦理注銷登記時，根據注銷類型分別提供以下證件和資料：

（一）注銷通知或人民法院判決單位破產等法律文書；

（二）用人單位主管部門或有關部門批準解散、撤消、終止或合并的有關文件；

（三）社會保險登記證；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第十六條 登記部門審核上述證件和資料，并會同征繳部門確認用人單位結清欠費、滯納金等，對符合注銷條件的，辦理注銷社會保險登記手續。對已注銷社會保險登記的用人單位職工信息另行管理。第四節 社會保險登記證管理

第十七條 登記部門應定期對用人單位進行社會保險登記證驗證，審核其社會保險登記項目變化、規范參保等情況，并要求其在規定的時間內提供以下證件和資料：

（一）社會保險登記證；

（二）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

（三）組織機構統一代碼證書；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第十八條 登記部門審核用人單位提供的證件和資料，核實用人單位為其職工辦理應參加保險項目的登記、申報工資和繳費、社會保險變更登記或注銷登記，以及經辦機構規定的其他情況，生成《社會保險驗證審核表》（表2-5），并會同征繳部門和稽核部門確定審核結果。

對確認存在違規情況的，暫不予辦理驗證簽章；對相關證件和資料齊全的，在社會保險登記證驗證記錄頁，簽署驗證日期，加蓋經辦機構驗證專用章。

第十九條 社會保險登記證有效期滿或符合本規程第十一條規定的用人單位，登記部門受理申請后，重新核發社會保險登記證，記載重新核發登記證原因及日期。符合本規程第十六條規定的用人單位，經辦機構應收回社會保險登記證，加蓋作廢章。

第二十條 遺失、損毀社會保險登記證的，用人單位需要提供遺失、損毀證明資料，并提出書面申請，登記部門審核用人單位提供的相關證件和資料，補發社會保險登記證。

第二十一條 未按規定辦理社會保險年檢驗證與換證的用人單位，應轉交稽核部門督促辦理。

第三章 工傷保險費征繳

工傷保險費征繳包括基數核定、費率核定、繳費核定、繳費結算、欠費管理等內容。基數核定

第二十二條 征繳部門按統籌地區規定時間受理用人單位填報的《工傷保險繳費基數申報核定表》(表3-1)，并要求其提供以下資料：

（一）勞動工資統計月（年）報表；

（二）職工工資發放明細表；

（三）《繳費工資申報名冊》（表3-2）；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。

第二十三條 征繳部門在規定時間審核用人單位提供的基數核定申報資料，確認職工人數、工資總額后，核定當期繳費基數，生成《繳費基數確認名冊》（表3-3），由用人單位確認。

審核用人單位繳費基數確認情況時，根據用人單位填報的《繳費基數確認情況匯總表》（表3-4），審核由職工簽字確認的《繳費工資申報名冊》、《繳費基數確認名冊》或由用人單位簽章確認的《繳費基數承諾書》（表3-5）。

第二十四條 核定繳費基數或審核基數確認情況時，若發現用人單位存在少報、漏報、瞞報情況的，征繳部門應要求用人單位限期補足，對拒不提供相關資料或不補足繳費的，轉交稽核部門進行核查并責令補足。第二節 費率核定

第二十五條 登記部門根據用人單位登記時確定的行業風險類別和國務院社會保險行政部門確定的行業差別費率標準(現行標準為《關于工傷保險費率問題的通知》），核定其工傷保險初次繳費的基準費率。

第二十六條 征繳部門根據當地的工傷保險費率浮動辦法及《工傷保險費率浮動

規程》（《關于印發工傷保險費率浮動規程的通知》人社險中心函[2011]101號），在核定基準費率的基礎上，根據用人單位一定期限內工傷保險支繳率、工傷發生率、一至四級傷殘人數或因工死亡人數等費率浮動考核指標，填寫《工傷保險費率浮動明細表》（表3-6）確定用人單位繳費費率，并于5個工作日內填寫《工傷保險費率浮動告知書》（表3-7）告知用人單位。用人單位對費率浮動結果有異議的，填寫《重新核定工傷保險費率申請表》（表3-8）。第二十七條 經辦機構每年4月30日前填寫《工傷保險費率浮動情況匯總表》（表3-9），報上級經辦機構。根據工傷保險基金收支情況及基金預算執行情況，建立費率浮動效果跟蹤分析制度，及時調整浮動費率。第三節 繳費核定

第二十八條 征繳部門根據用人單位當期繳費人數、繳費基數、繳費費率核定繳費金額，以及補繳金額、滯納金，核定當期工傷保險費應繳總額。

用人單位核對無誤后，根據《工傷保險繳費申報（核定）表》(表3-10A)或《社會保險費申報（核定）表》(表3-10B)，按規定時限辦理繳費結算。

第二十九條 用人單位存在少報、漏報、瞞報等情況，征繳（登記）部門審核用人單位申報的《參加工傷保險人員補繳申報名冊》（表3-11）及相關資料,根據繳費人數、繳費基數、補繳期限核定應補繳金額。

第三十條 征繳部門核定加收的用人單位滯納金，根據用人單位應繳起始時間，以及應補繳金額予以核定，將滯納金金額計入用人單位應繳總額。用人單位應繳起始時間按照統籌地區相關規定執行。

第三十一條 難以直接按照工資總額計算繳納工傷保險費的建筑施工企業、小型服務企業、小型礦山等企業的繳費核定，按照參保地所在省（自治區、直轄市）社會保險行政部門制定的建筑施工企業、小型服務企業、小型礦山等企業工傷保險費繳費辦法、標準，分別核定應繳金額。繳費結算

第三十二條 由經辦機構征收的統籌地區，經辦機構與國有商業銀行簽訂收款服務協議，由商業銀行受理用人單位采用委托扣款、小額借記、電匯、本票、刷卡等方式繳費。財務部門對賬無誤后，開具專用收款憑證，生成《工傷保險費實繳清單》(表3-12)，并通知征繳部門。

由稅務機關代征的統籌地區，經辦機構按月將《工傷保險繳費核定匯總表》(表3-13)及《工傷保險繳費核定明細表》(表3-14)傳送給稅務機關，作為征收依據。稅務機關收款后，每月在規定時間內向經辦機構傳送到賬信息、《工傷保險費實繳清單》，轉交相關收款憑證。

第三十三條 征繳部門根據《工傷保險費實繳清單》，向申報后未及時繳納工傷保險費的用人單位發出《社會保險費催繳通知書》(表3-15)。用人單位逾期未足額繳納的，征繳部門建立欠費臺賬如實登記后轉欠費管理。第五節 欠費管理

第三十四條 征繳部門根據工傷保險欠費臺賬，生成《社會保險費還欠通知單》(表3-16)，通知用人單位償還欠費。

第三十五條 根據《社會保險費征繳管理辦法》，用人單位拒不繳納欠費的，征繳部門會同稽核部門按照本規程第一三五條的規定處理。

第三十六條 對因籌資困難，無法足額償還欠費的用人單位，轉交稽核部門進行繳費能力稽核。經核查情況屬實的，征繳部門與其簽訂社會保險還欠協議（以下簡稱“還欠協議”）。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂還欠協議:

（一）欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂還欠協議;

（二）欠費單位分立的,與各分立方簽訂還欠協議;

（三）欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議;

（四）單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂還欠協議。

第三十七條 用人單位根據《工傷保險費還欠通知單》或還欠協議辦理還欠的，由財務部門或稅務機關按照本規程第三十二條收款。征繳部門根據還欠到賬信息記載欠費臺賬。

破產單位無法完全清償的欠費，征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，轉交財務部門按規定提請核銷處理。

破產單位清算時應預留由用人單位支付的工傷保險待遇的相關費用。第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

工傷醫療、康復與輔助器具配置管理包括協議管理、工傷醫療管理、工傷康復管理、輔助器具配置管理等內容。第一節 協議管理

第三十八條 經辦機構與符合條件的醫療(康復)機構與輔助器具配置機構簽訂服務協議。

在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構與獲得執業許可證的醫療機構或康復機構簽訂醫療服務協議或康復服務協議；與符合條件的輔助器具配置機構簽訂輔助器具安裝配置服務協議。

工傷醫療（康復）與輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、監督考核、爭議處理、協議有效期限等內容。

工傷醫療（康復）與輔助器具配置服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更、補充或終止的，雙方應及時協商議定。

第三十九條 業務部門應與簽訂服務協議的醫療（康復）機構和輔助器具配置機構（以下簡稱“工傷保險協議機構”）建立溝通機制，掌握工傷醫療（康復）及輔助器具配置情況，并進行工傷保險經辦政策的宣傳、解釋與培訓。業務部門應將已簽訂服務協議的工傷保險協議機構名單及時向社會公布。第四十條 業務部門按照協議對工傷保險協議機構進行監督監控，定期考核通報，并建立誠信服務評價制度。如嚴重違反協議，協議雙方均可單方解除協議。提出解除協議的一方應按照協議規定時間通知另一方，并協助做好已收治工傷職工的醫療（康復）服務并按規定結算工傷醫療（康復）費。第二節 工傷醫療管理

第四十一條 職工發生工傷后，應在工傷保險協議機構進行治療，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

職工在統籌地區以外發生工傷的，應優先選擇事故發生地工傷保險協議機構治療，用人單位要及時向業務部門報告工傷職工的傷情及救治醫療機構情況，并待傷情穩定后轉回統籌地區工傷保險協議機構繼續治療。

第四十二條 居住在統籌地區以外的工傷職工，經統籌地區勞動能力鑒定委員會鑒定或者經統籌地區社會保險行政部門委托居住地勞動能力鑒定委員會鑒定需要繼續治療的，工傷職工本人應在居住地選擇一所縣級以上工傷保險協議機構或同級醫療機構進行治療，填報《工傷職工異地居住就醫申請表》（表4-1），并經過業務部門批準。

第四十三條 工傷職工因工傷進行門（急）診或住院診療時，工傷保險協議機構應嚴格遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“三目錄”）。

第四十四條 工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》（表4-2），由就診的工傷保險協議機構提出工傷復發的診斷意見，經業務部門核準后到工傷保險協議機構就醫。

對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。

第四十五條 工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，由經辦機構指定的工傷保險協議機構提出意見，填寫《工傷職工轉診轉院申請表》（表4-3），報業務部門批準。第三節 工傷康復管理

第四十六條 工傷職工經治療病情相對穩定后,因存在肢體、器官功能性障礙或缺陷，可以通過醫療技術、物理治療、作業治療、心理治療、康復護理與職業訓練等綜合手段，使其達到功能部分恢復或完全恢復并獲得就業能力，經辦機構應鼓勵其進行康復治療，使其可以盡早重返工作崗位。

第四十七條 工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業訓練的，應由工傷保險協議機構提出康復治療方案，包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內容，用人單位、工傷職工或近親屬提出申請，填寫《工傷職工康復申請表》（表4-4），報業務部門批準。

第四十八條 工傷康復治療的時間需要延長時，由工傷保險協議機構提出意見，用人單位、工傷職工或近親屬同意，并報業務部門批準。

第四十九條 工傷職工康復治療結束后，應由工傷保險協議機構作出最終評價，制定社會康復方案，提供殘疾適應指導、家庭康復指導等。業務部門應對工傷職工康復治療情況進行跟蹤管理。

業務部門應建立工傷康復評估專家數據庫，隨機抽取專家對申請工傷康復職工的康復價值、康復時限、康復效果進行評估。第四節 輔助器具配置管理

第五十條 按照《工傷保險輔助器具配置管理辦法》，工傷職工需要配置（更換）輔助器具的，由用人單位、工傷職工或近親屬填寫《工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》（表4-5），并持勞動能力鑒定委員會出具的配置輔助器具確認書，由業務部門核準后到工傷職工選定的工傷保險協議機構配置。

第五十一條 統籌地區無法提供所需種類的輔助器具的，報業務部門批準，工傷職工可以到其它地區的工傷保險協議機構配置輔助器具，業務部門按照本統籌地區規定的目錄及配置標準核定費用。

第五十二條 輔助器具配置協議機構應建立產品質量承諾和跟蹤服務制度。業務部門根據協議對輔助器具配置機構進行監督管理，對工傷職工配置輔助器具的情況進行核查，并將核查結果作為評價輔助器具配置機構的依據。第五章 工傷待遇審核

工傷待遇審核包括工傷登記、醫療（康復）待遇審核、輔助器具配置費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核、先行支付審核等內容。

第一節 工傷登記

第五十三條 職工發生事故傷害，用人單位可通過電話、傳真、網絡等方式及時向業務部門進行工傷事故備案，并根據事故發生經過和醫療救治情況，填寫《工傷事故備案表》（表5-1）。

第五十四條 職工發生事故傷害或按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，經社會保險行政部門認定工傷后，用人單位應及時到業務部門辦理工傷職工登記，填寫《工傷職工登記表》（表5-2），并提供以下證件和資料：

（一）居民身份證原件及復印件；

（二）認定工傷決定書；

（三）工傷職工停工留薪期確認通知；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。停工留薪期內因工傷導致死亡的，還需提供居民死亡醫學證明書或其他死亡證明材料。

第五十五條 工傷職工經勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級或護理等級后，用人單位應辦理勞動能力鑒定登記，提供以下證件和資料：

（一）勞動能力鑒定結論書；

（二）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第五十六條 業務部門核查工傷職工的參保繳費情況，審核用人單位提供的證件與資料，核對工傷認定事實與事故備案是否相符，對符合相關條件的職工確認領取工傷待遇資格，進行工傷登記。

第五十七條 職工被借調期間發生工傷事故的，或職工與用人單位解除或終止勞動關系后被確診為職業病的，由原用人單位為其辦理工傷登記。

第五十八條 業務部門審核用人單位提出工傷認定申請時間，超出規定時限的，不支付此期間發生的工傷待遇等有關費用。

第五十九條 進城務工的農村居民申請一次性領取工傷保險長期待遇的，需本人和用人單位書面申請，業務部門應向其說明喪失按月領取長期待遇資格，并與待遇申請人簽訂一次性領取長期待遇協議，終止工傷保險關系。

第六十條 工傷職工因轉移、解除或終止勞動關系，因工傷保險關系發生變動而變更工傷登記，相關用人單位填寫《工傷保險關系變動表》（表5-3）并提供相關證明資料。

醫療（康復）待遇審核

第六十一條 用人單位申報醫療（康復）費，填寫《工傷醫療（康復）待遇申請表》（表5-4）并提供以下資料：

（一）醫療機構出具的傷害部位和程度的診斷證明；

（二）工傷職工的醫療（康復）票據、病歷、清單、處方及檢查報告； 居住在統籌地區以外的工傷職工在居住地就醫的，還需提供《工傷職工異地居住就醫申請表》。

工傷職工因舊傷復發就醫的，還需提供《工傷職工舊傷復發申請表》。

批準到統籌地區以外就醫的工傷職工，還需提供《工傷職工轉診轉院申請表》。

（三）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。第六十二條 業務部門審核醫療（康復）費的內容包括：

（一）各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符；

（二）是否符合工傷保險“三目錄”的規定；

（三）是否符合工傷康復診療規范和工傷康復服務項目的規定；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他需要審核的內容。第六十三條 經辦機構應推行與工傷保險協議機構的直接聯網結算。已登記的工傷職工持社會保障卡到工傷保險協議機構就診，工傷保險協議機構按照服務協議傳送就診醫療（康復）費用明細，業務部門根據規定應對藥品明細、治療（康復）項目、檢查項目、病程記錄及醫療（康復）票據等進行網上審核。第六十四條 工傷職工住院治療的，業務部門根據統籌地區人民政府規定的伙食補助費標準及工傷職工的住院天數，核定住院伙食補助費。

業務部門批準到統籌地區以外就醫的，根據統籌地區人民政府規定的交通、食宿費標準，核定交通、食宿費用。

第六十五條 業務部門根據核定的工傷（康復）待遇，匯總生成《工傷醫療（康復）待遇審核表》（表5-5），轉經辦機構財務部門。輔助器具配置費用審核

第六十六條 工傷職工配置（更換）輔助器具，用人單位申報工傷職工的輔助器具配置費用時，提供以下資料：

（一）工傷職工配置（更換）輔助器具申請表；

（二）配置輔助器具確認書；

（三）輔助器具配置票據；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第六十七條 業務部門根據輔助器具配置項目、標準，核定工傷職工的輔助器具安裝、配置（更換）費用，生成《輔助器具配置費用核定表》（表5-6），轉財務部門。傷殘待遇審核

第六十八條 業務部門根據勞動能力鑒定結論、工傷職工本人工資或統籌地區上職工月平均工資，核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。工傷職工與用人單位解除或終止勞動關系時，業務部門根據解除或終止勞動關系的時間和傷殘等級，按照省、自治區、直轄市人民政府制定的標準核定一次性工

傷醫療補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工退休后，基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，業務部門根據其基本養老待遇核定與傷殘津貼的差額。業務部門根據核定的傷殘待遇生成《傷殘待遇核定表》（表5-7），轉財務部門。第五節 工亡待遇審核

第六十九條 職工因工死亡或停工留薪期內因工傷導致死亡的，業務部門根據工亡時間上全國城鎮居民人均可支配收入和統籌地區上職工月平均工資，核定一次性工亡補助金和喪葬補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，業務部門根據統籌地區上職工月平均工資，核定喪葬補助金。業務部門根據核定的工亡待遇生成《一次性工亡、喪葬補助金核定表》（表5-8），轉財務部門。

第七十條 申請領取供養親屬撫恤金的，應提供以下資料：

（一）居民身份證原件及復印件；

（二）與工亡職工關系證明；

（三）依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明；

（四）完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書；

（五）孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明；

（六）在校學生提供學校就讀證明；

（七）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。供養親屬范圍和條件根據國務院社會保險行政部門有關規定確定。

第七十一條 職工因工外出期間發生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的，業務部門應在第4個月審核用人單位的證明和近親屬的申請資料，核定供養親屬撫恤金。

職工被人民法院宣告死亡的，業務部門核定其一次性工亡補助金和喪葬補助金。生活有困難的，經近親屬申請，可按照一次性工亡補助金的50%先進行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次性工亡補助金和喪葬補助金。

第七十二條 業務部門審核供養親屬申請資料，根據本人工資，核定每個供養親屬享受的撫恤金金額。

核定的各供養親屬撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的本人工資。業務部門根據核定的供養親屬撫恤金生成《供養親屬撫恤金核定表》（表5-9），轉財務部門。

第六節 涉及第三人的工傷待遇審核

第七十三條 涉及第三人責任的，業務部門審核工傷待遇時，還應審核以下民事傷害賠償法律文書：

（一）屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書；

（二）屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；

（三）經人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等證明資料；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第七十四條 業務部門根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療費與工傷待遇中的醫療費比較，不足部分予以補足，其工傷醫療待遇不得重復享受。

業務部門根據統籌地區社會保險行政部門制定的相關政策核定其他工傷待遇。先行支付審核

第七十五條 按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令15號），未依法繳納工傷保險費的用人單位申請先行支付，需提供以下資料：

（一）社會保險登記證、工傷保險實繳清單或還欠協議；

（二）認定工傷決定書；

（三）先行支付書面申請資料；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。用人單位拒不支付工傷待遇，工傷職工或近親屬申請先行支付的，需提供以下資料：

（一）工傷職工與用人單位的勞動關系證明；

（二）社會保險行政部門出具的用人單位拒不支付證明材料；

（三）認定工傷決定書；

（四）工傷職工或近親屬先行支付書面申請資料；

（五）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。

第七十六條 按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》，涉及第三人責任申請先行支付的，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，業務部門審核以下資料：

（一）認定工傷決定書；

（二）工傷職工或近親屬先行支付書面申請資料；

（三）人民法院出具的民事判決書等材料；

（四）對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安機關出具的證明材料；

（五）由社會保險行政部門提供的第三人不予支付的證明材料；

（六）由職工基本醫療保險先行支付的情況材料；

（七）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。

第七十七條 業務部門核定先行支付的工傷保險待遇，對本規程第七十五條規定的情況先行支付由工傷保險基金支付的各項工傷保險待遇；對本規程第七十六條規定的情況先行支付工傷醫療費。

業務部門應建立先行支付工傷保險待遇臺賬，通知稽核部門追償。

第七十八條 職工申請工傷保險先行支付必須經過工傷認定，按照本規程第五十四條由用人單位、工傷職工或近親屬申請進行工傷登記。第六章 工傷待遇和專項費用支付

工傷待遇和專項費用支付包括工傷待遇支付、專項費用支付、工傷待遇調整等內容。

第一節 工傷待遇支付

第七十九條 業務部門應將工傷待遇核定結果通知申請工傷待遇的用人單位或工傷職工、供養親屬，履行告知義務。

第八十條 業務部門每月根據工傷待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》（表6-1），轉財務部門。傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定的結論次月起計發；供養親屬撫恤金從死亡的次月起計發，下落不明的從事故發生的第4個月起計發。

用人單位或工傷職工墊付的工傷醫療費可通過簽訂代發協議的商業銀行進行支付；在工傷保險協議機構發生的費用可通過與工傷協議機構網上審核后進行直接結算并支付。

第八十一條 工傷職工在享受工傷待遇期間被判刑收監的,其工傷待遇仍按照原渠道支付。

第八十二條 業務部門應建立工傷待遇支付數據庫，為工傷保險經辦管理的宏觀決策提供支持。

有條件的地區，對部分病種的工傷醫療（康復）費可實行按病種付費、治療周期限額控制等付費方式，對工傷職工在統籌地區外發生的工傷醫療（康復）費用可實行異地結算。

第八十三條 向醫療保險基金撥付應由工傷保險先行支付的費用、向工傷職工先行支付工傷保險待遇、涉及第三人的先行支付的醫療費的可參照以上程序執行。第二節 勞動能力鑒定費、工傷預防費支付

第八十四條 工傷職工進行勞動能力鑒定后，經辦機構與勞動能力鑒定委員會應直接結算勞動能力鑒定費。

用人單位或工傷職工墊付勞動能力鑒定費的，可支付給用人單位或工傷職工。第八十五條 工傷預防費用于工傷事故和職業病預防的宣傳、培訓、職業健康體檢補助等項目。

業務部門根據社會保險行政部門制定的工傷預防工作計劃，按照工傷預防費使用范圍、項目，在費用指標范圍內編制支出預算并根據支出計劃按季度（月度）提出工傷預防費支出申請，轉財務部門。

經辦機構按照當地勞動能力鑒定和工傷預防工作有關管理辦法的規定，與政府采購中標的或有資質的受委托社會組織（機構）簽訂協議，明確雙方的權利和義務，確保相關項目實施的效果和質量。

第八十六條 業務部門根據當地人民政府或社會保險行政部門、財政機關批準的工傷預防費項目預算，按季度（月度）核定支出項目金額，生成《工傷預防費支出明細表》（表6-2），轉財務部門支付。第三節 工傷待遇調整

第八十七條 根據工傷待遇調整政策，業務部門對工傷職工或供養親屬的工傷待遇進行統一調整,并建立待遇調整臺賬。

第八十八條 業務部門可通過民政、衛生、公安等政府部門的證明，對工傷職工或供養親屬享受待遇資格定期驗證，確定其繼續享受待遇資格。

第八十九條 工傷職工或供養親屬不再具備享受工傷待遇的條件，工傷職工拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療的，業務部門停止支付工傷待遇。

對待遇享受資格停止后又具備享受資格的，業務部門審核用人單位、工傷職工或供養親屬提供的相關資料，符合條件的恢復支付其工傷待遇。

第九十條 用人單位、工傷職工或近親屬、工傷保險協議機構對工傷待遇核定金額有異議提出復核的，業務部門應進行復核，確需調整的，予以調整。第七章 財務管理

財務管理包括基金收入管理、支出管理、會計核算、預算、決算等內容。第一節 收入管理

第九十一條 由經辦機構征收的工傷保險費，暫存于工傷保險費收入賬戶，每月月末全部轉入財政專戶。

由稅務機關代征的工傷保險費直接納入財政專戶。

第九十二條 財務部門應定期與財政、稅務機關進行對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調整相符。

第九十三條 財務部門根據省、自治區、直轄市人民政府制定的工傷保險儲備金提取比例及管理辦法預留工傷保險儲備金（以下簡稱“儲備金”），用于經辦機構支付統籌地區重大工傷事故的工傷待遇。

第九十四條 財務部門在確保工傷待遇支付及儲備金留存的前提下，根據工傷預防費的提取比例及使用和管理辦法提取工傷預防費，用于開展工傷預防工作，專款專用。第二節 支出管理

第九十五條 財務部門于每月月末根據基金支出計劃制定下月用款計劃，填制《工傷保險基金使用申請表》（表7-1）報同級財政機關審核，并確認資金到賬情況。財務部門對傳來的支付憑證復核無誤后及時辦理支付。

第九十六條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，財務部門根據規定或支付憑證從“支出戶”劃撥或支付。

第九十七條 財務部門根據銀行單據，將支出與退票情況及時反饋登記部門，登記部門對因銀行開戶信息錯誤造成退票的，重核銀行開戶信息，財務部門重新辦理支付。

第九十八條 發生重大工傷事故，統籌地區工傷保險基金結余不足以支付工傷待遇時，財務部門填制《工傷保險儲備金專項用款申請表》（表7-2），報送財政機關審批，并按規定辦理支付。

第九十九條 財務部門根據工傷預防費支出申請，填制《工傷預防費專項用款申請表》（表7-3），報送社會保險行政部門、財政機關審批同意后，根據支出戶開戶行遞送的銀行單據確認到賬。

財務部門根據《工傷預防費支出明細表》，將工傷預防費撥付到簽訂協議的委托單位。

第一〇〇條 對先行支付款項，按如下程序處理：

（一）用人單位或第三人在規定期限內償還的，財務部門按相關規定處理；

（二）用人單位或第三人逾期未償還或未足額償還的，移交稽核部門進行核查并進行追償；

（三）經人民法院判決破產或確無償還能力的，經財政機關同意，財務部門按規

定提請核銷處理。

追償辦法及核銷程序按照國家有關規定執行。會計核算

第一〇一條 財務部門根據基金收入情況，做如下處理：

（一）由經辦機構征收的，應根據開戶行單據、專用收款收據、《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證； 由稅務機關代征的，以財政專戶開戶行或稅務機關傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據稅務機關傳送的《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證；

（二）對“收入戶存款”、“支出戶存款”生成的利息，以開戶行遞送的利息單據作為原始憑證，填制記賬憑證；

（三）對上級下撥、下級上解收入，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

（四）對滯納金等其他收入，根據銀行回單或財政機關轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第一〇二條 財務部門根據基金支出情況，作如下處理：

（一）對工傷待遇支出，根據《工傷保險基金支出核定匯總表》，由開戶行遞送的單據及《工傷保險基金支出退票明細表》（表7-4），填制記賬憑證；

（二）對先行支付的支出，按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》處理。

（三）對工傷預防費用的支出，按照《工傷保險預防費使用管理暫行辦法》處理。

（四）對補助下級、上解上級和其他支出等，以開戶行單據作為原始憑證，填制記賬憑證。

第一〇三條 財務部門根據收付款憑證，按照業務發生順序逐筆登記現金日記賬、銀行存款日記賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。第一〇四條 每月月末，收到銀行賬戶對賬單后，財務部門與銀行存款日記賬核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記賬、銀行存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

第一〇五條 財務部門根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、會計報表。

第一〇六條 財務部門應按會計制度要求，不斷優化部門內崗位設置及工作流程，在保證不相容崗位分離且無縫銜接的基礎上，健全初審復核、輪崗互查、相互制約的風險控制機制。

經辦機構可與開戶行搭建數據交換專線，利用銀行賬戶監控系統和風險預警系統，確保基金劃撥及時、準確，切實保證基金安全。第四節 預算

第一〇七條 由經辦機構征收的，財務部門負責編制統籌地區工傷保險基金預算草案（以下簡稱“基金預算草案”），基金預算草案包含收入預算草案與支出預算草案。

由稅務機關代征的，收入預算草案由財務部門會同稅務機關編制。

第一〇八條 按照“以支定收、收支平衡”的原則，綜合考慮統籌地區近年基金預算執行情況，編制下一基金預算草案。

收入預算草案要與本地區經濟社會發展水平相適應，與社會平均工資增長相協調；支出預算草案應嚴格按照規定的支出范圍、項目和標準進行測算，考慮政策、享受待遇人員等影響支出變動因素。

第一〇九條 統籌地區工傷保險基金預算（以下簡稱“基金預算”），由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批，報上級社會保險行政部門和財政機關。

統籌地區的經辦機構將本級人民政府批準后的基金預算草案報上級經辦機構。第一一〇條 財務部門應及時分析基金預算執行情況，查明收支變化原因。預算終了，應對本基金預算執行情況進行分析評估，編制基金預算執行情況報告。

第一一一條 基金預算不得隨意調整。由于執行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預算偏差較大的，財務部門要及時編制基金預算調整方案，由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批。第五節 決算

第一一二條 統籌地區財務部門根據決算編制工作要求，于終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。

第一一三條 統籌地區財務部門根據本各賬戶余額，編制年終決算資產負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成會計決算報告，由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批，報上級社會保險行政部門和財政機關。

統籌地區的經辦機構將本級人民政府批準后的基金決算草案報上級經辦機構。第一一四條 經辦機構定期向社會公布工傷保險基金的收入、支出、結余和收益情況。信息管理

信息管理包括統計、精算和信息系統建設等內容。第一節 統計

第一一五條 工傷保險統計包括建立統計臺賬、編制統計報表、撰寫分析報告等內容。

第一一六條 信息部門定期根據統計指標和統計分組，對數據進行整理加工，建立統計臺賬，依據社會保險統計報表制度要求，編制統計報表。統計指標應根據政策變化及時調整完善。

第一一七條 經辦機構根據統計臺賬和統計報表，對工傷保險運行情況開展分析，根據分析結果撰寫分析報告。

第一一八條 經辦機構應定期向社會公布工傷保險參保情況等信息。第二節 精算

第一一九條 工傷保險精算包括工傷保險精算分析、工傷保險專項精算分析和其他日常測算分析等。

在工傷保險費率和待遇水平等進行調整時，應開展專項精算分析，支持政策決策，評估風險與效率。

第一二〇條 精算部門制定精算工作方案，采集精算數據，建立精算基礎數據庫和運行數據庫，建立相關模型并設定合理的參數假設，開展精算分析工作。第一二一條 精算分析涉及參數應以統籌地區相關數據為基礎進行假設，在統籌地區數據不充分的情況下，可參照全國或情況相近地區的相關參數確定，但要對數據的可參照性及差異性進行對比分析。

每年要根據工傷保險運行狀況的變化，對上參數假設進行科學評估，對未來的參數假設作出相應調整。

第一二二條 精算部門應對精算預測結果進行分析，以保證預測質量，分析的主要內容包括驗證預測成果的可信程度、分析主要預測指標和評估預測的不確定性。

精算部門根據分析結果按相關技術標準撰寫精算報告，闡述分析方法、提出專業結論和政策建議。第三節 信息系統

第一二三條 經辦機構應按照國家規劃，建立社會保險經辦信息系統。

第一二四條 信息部門根據本規程制定的業務流程，編制社會保險經辦信息系統中工傷保險部分的業務需求。

第一二五條 經辦機構通過信息溝通機制獲取的各類信息，可作為社會保險登記、工傷保險費征繳、工傷待遇審核與社會保險稽核的信息比對依據。

第一二六條 信息部門按照《關于開展工傷保險聯網指標上報工作的通知》（人社部函〔2008〕176號）數據采集、審核、轉換以及數據質量檢查，并將交換庫數據和數據質量檢查表上報上級信息部門。

第一二七條 經辦機構應與社會保險行政部門建立資源共享的信息網絡，共享工傷職工參保、繳費、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇等情況的信息。第九章 稽核監督

稽核監督包括對外稽核與內部監督，其中對外稽核包含稽核內容、稽核程序與處理。稽核內容

第一二八條 參保登記稽核包括：

（一）核查用人單位是否依法辦理工傷保險參保登記；

（二）查驗用人單位社會保險登記證，審查用人單位工傷保險登記、變更是否符合規定。

第一二九條 繳費稽核內容包括：

（一）對用人單位的繳費檢查，核實該單位的營業執照（副本）或登記證、職工工資發放明細表、勞動工資統計臺賬、財務相關賬冊（銀行存款日記賬、銀行對賬單、明細分類賬）和相應的原始憑證、社會保險繳費申報（核定）表等有關資料；

（二）對建筑施工企業，按照本規程第三十一條確定繳費標準的，還應檢查其建

筑工程合同，核實其項目工程總造價。

對餐飲業、服務業、娛樂業等小型服務業以及有雇工的個體工商戶，按照本規程第三十一條確定繳費標準的，還應核實其營業面積或營業額；

對小型礦山企業，按照本規程第三十一條確定繳費標準的，還應核實總產量、噸礦工資含量。

第一三〇條 對于欠繳工傷保險費的用人單位，在繳費稽核中應進行繳費能力稽核，其內容包括：

（一）查驗用人單位的貨幣資金發生額和余額，重點查閱現金和銀行存款情況；

（二）查驗用人單位的各類對外投資情況；

（三）查驗用人單位的各類債權情況；

（四）查驗用人單位的實物資產。

第一三一條 待遇支付稽核的內容包括：

（一）對工傷職工待遇享受資格，核查其居民身份證、戶口簿、戶籍所在地公安機關或街道、鄉鎮政府提供的生存證明；

（二）對供養親屬待遇享受資格，按照本規程第七十條規定核查；

（三）對工傷保險協議機構執行協議情況進行核查：

1、核查工傷職工就醫身份的真實性；

2、核查工傷保險協議機構提供各種資料的真實性，診療是否與傷情相符，費用是否符合工傷“三目錄”規定；

3、核查工傷保險協議機構為工傷職工配置輔助器具的情況。

（四）實行聯網結算的統籌地區，可對工傷保險協議機構執行協議情況進行實時監控。

第二節 稽核程序與處理

第一三二條 稽核部門按照稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：

（一）從數據庫中隨機抽取或根據信息異常情況確定；

（二）根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地協查信函等確定；

（三）根據民政、衛生、公安等部門提供的職工生存狀況變動情況確定。第一三三條 稽核部門對工傷保險登記繳費的稽核處理包括：

（一）對未辦理社會保險登記的用人單位，報請社會保險行政部門督促其參保登記；

（二）對欠繳的用人單位，經繳費能力稽核后，初步認定無能力償還的，按照本規程第一〇〇條第（三）款的規定處理，并通知征繳部門；

（三）對稽核對象少報、漏報、瞞報繳費基數和繳費人數的，應責令其補足，并通知征繳部門；

（四）稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，拒不繳納社會保險費的，應報請社會保險行政部門依法處罰。

第一三四條 稽核部門對工傷待遇支付的稽核處理包括：

（一）對工傷職工或供養親屬喪失待遇享受資格后仍繼續領取的，應通知財務部門停止支付，并會同財務部門追回冒領的工傷待遇；

（二）對工傷職工或供養親屬騙取工傷待遇的，應通知財務部門停止支付，并會同財務部門追回騙取的工傷待遇，報請社會保險行政部門依法處罰；

（三）對工傷保險協議機構違反服務協議，以欺詐、偽造證明資料、醫療文書或

其他手段騙取基金的，應會同財務部門根據情節輕重作如下處理：

1、暫停直接責任人為參保人員服務的資格；

2、暫停或解除工傷保險協議機構服務協議；

3、報請社會保險行政部門處理。

第一三五條 對逾期仍未繳納或補足工傷保險費的，稽核部門可采用如下程序處理：

（一）向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；

（二）經社會保險行政部門批準，書面通知其開戶行或其他金融機構劃撥工傷保險費；

（三）用人單位賬戶余額不足繳納工傷保險費的，可要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協議；

（四）用人單位仍未足額繳納工傷保險費且未提供擔保的，可申請人民法院扣押、查封、拍賣其財產以抵繳工傷保險費；

對先行支付工傷待遇的追償可參照以上程序處理。

第一三六條 對追償或退還的工傷待遇，稽核部門填寫《追償（退還）工傷待遇審核表》（表9-1，表9-2），轉財務部門處理。第三節 內部監督

第一三七條 內部監督是指稽核部門對經辦操作的合規性、準確性進行檢查，防范經辦風險。

第一三八條 內部監督的主要內容包括：

（一）參保登記監督包含用人單位類型、風險類別、浮動費率等信息登記的準確性；

（二）繳費監督包含繳費基數調整、還欠經辦操作合規性；

（三）工傷待遇支付監督包含工傷登記及變動等資料的真實性和完整性，工傷待遇審核支付管理的合規性；

（四）財務監督包含檢查工傷保險基金收入、支出憑證，會計賬簿，核對賬證是否相符；

（五）省、自治區、直轄市經辦機構規定需內部監督的其他內容。

第一三九條 內部監督的主要方法包括檢查核對法、抽查法、面詢法、網上監督法。

稽核部門對內部監督中發現的問題提出整改意見，并跟蹤監督落實情況。第十章 權益記錄與服務

權益記錄與服務包括記錄與查詢、業務檔案等內容。第一節 記錄與查詢

第一四〇條 根據《社會保險個人權益記錄管理辦法》，經辦機構應建立數據庫，按照及時、完整、準確、安全、保密的管理原則，記載用人單位、參保職工登記信息和繳費情況，記載工傷職工和供養親屬享受工傷待遇情況，記載其它反映社會保險個人權益的信息。

第一四一條 經辦機構應建立個人權益查詢管理信息系統，通過專門窗口、自助

終端、電話、網站等方式為工傷保險參保職工提供繳費記錄和待遇記錄查詢服務。參保職工需要書面查詢個人權益記錄的，經辦機構應按規定提供。

參保職工對社會保險個人權益記錄存在異議時，可以向經辦機構提出核查申請，經辦機構應按規定進行復核。

第一四二條 經辦機構應每年至少一次將參保職工的個人權益記錄通過郵寄方式寄送本人，也可以通過電子郵件、手機短信等多種方式向參保職工發送個人權益記錄。

經辦機構對參保職工的個人權益記錄承擔保密責任，不得違法泄露。第二節 業務檔案

第一四三條 工傷保險業務檔案（以下簡稱“業務檔案”），是指經辦機構在辦理工傷保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。

第一四四條 經辦機構各部門按照《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（人社部令3號）的規定及時對業務文件材料進行收集、整理、立卷、歸檔，確保業務檔案齊全、完整、有效，并定期移交檔案部門。

第一四五條 檔案部門應按照業務檔案保管、保密、利用、移交、鑒定、銷毀等管理要求，保證業務檔案妥善保管、有序存放，嚴防毀損、遺失和泄密。檔案部門對經過鑒定可以銷毀的檔案，編制銷毀清冊，按程序報社會保險行政部門備案后銷毀。

第一四六條 業務檔案的保管期限分為永久和定期兩類，各類業務檔案的具體保管期限按照《社會保險業務檔案管理規定(試行)》規定的《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》執行。

第一四七條 經辦機構應對業務檔案進行影像化處理，實行檔案數字化管理。第十一章 附 則

第一四八條 對用人單位填寫的表單，需經經辦機構審核人、負責人簽字或蓋章。對工傷保險申報繳費和待遇支付的核定結果需經審核人、負責人簽字或蓋章。經辦機構各部門之間傳送的表單，需經辦人、審核人、復核人、主管領導簽字或蓋章。

第一四九條 經辦機構應規范票據管理，按照規定進行票據的填寫、整理、保管等工作。

第一五〇條 在中國境內合法就業的外籍人員參加工傷保險，參照本規程經辦。第一五一條 各省、自治區、直轄市經辦機構可根據本規程制定經辦細則。第一五二條 本規程由人力資源社會保障部負責解釋。第一五三條 本規程自發布之日起施行。

第五篇：佛山市大病保險經辦業務管理規程

佛山市大病保險經辦業務管理規程

為規范大病保險經辦業務管理，統一待遇審核與賠付等業務操作程序，根據《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市職工基本醫療保險辦法的通知》（佛府辦?2013?50號）、《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市居民住院基本醫療保險辦法的通知》（佛府辦?2013?40號）、《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市大病保險管理辦法的通知》（佛府辦?2013?41號）、《佛山社會保險基金管理局關于印發佛山市醫療保險待遇核發經辦業務管理規程的通知》（佛社保?2013?36號）以及本市大病保險承保合同書等規定，結合佛山市實際，制定本業務規程。

第一章 總則

第一條 市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）負責審核劃撥大病保險保費、建立大病保險待遇支付結算系統、監督指導承保大病保險的商業保險機構（以下簡稱承保機構）經辦業務等工作。

區社會保險基金管理局（以下簡稱區社保局）負責大病保險待遇審核和監督指導工作。

第二條 承保機構負責賠付大病保險醫療待遇；負責建立大病保險風險管控機制，開展多形式的醫療費用專業監控工作；每季度、每半年、每年根據大病保險運行情況開展分析評價工作，并及時向市人力資源和社會保障局、市社保局報送分析報告；配合市、區社

保局開展對佛山市醫療保險管理工作人員（以下簡稱醫管員）基本醫療保險和大病保險業務培訓及總結工作。

第三條 承保機構與市社保局共同組建佛山市醫療保險管理辦公室（以下簡稱市醫管辦），市醫管辦在市社保局的領導下開展醫療保險相關工作，監督指導區醫療保險管理辦公室（以下簡稱區醫管辦）及佛山市醫療保險廣州就醫管理服務處（以下簡稱廣州服務處）經辦業務。市醫管辦主要負責：

（一）組織各級醫管辦、廣州服務處開展大病保險具體業務；

（二）審查大病保險待遇申報資料，并報送承保機構；

（三）制定全市醫管員業務學習培訓工作方案并組織實施；

（四）制定并落實聘請醫學專家庫專家開展指導、評審病歷的工作方案；

（五）填報全市大病保險運行情況月度、季度、報表；

（六）配合、協助市社保局做好對醫院的日常檢查和考核工作；

（七）協助市社保局有關科室開展相關工作。

第四條 區醫管辦在區社保局領導下開展醫療保險相關工作，監督指導區醫管辦駐定點醫療機構辦公室（以下簡稱駐院醫管辦）經辦業務。區醫管辦主要負責：

（一）組織駐院醫管辦開展大病保險具體業務；

（二）審查大病保險待遇申報資料，并報送市醫管辦；

（三）制定本區醫管員業務學習培訓工作方案并組織實施；

（四）填報本區大病保險運行情況月度、季度、報表；

（五）配合、協助區社保局做好對醫院的日常檢查和考核工作；

（六）協助區社保局有關科室、市醫管辦開展相關工作。

第五條 駐院醫管辦負責核查社會保險參保人在駐點定點醫療機構的就醫情況、提供社保咨詢等服務工作。駐院醫管辦主要負責：

（一）核查參保人身份及就醫情況；

（二）從事市、區社保局授權醫管員開展的業務受理、初查初核等工作；

（三）為參保人提供社會保險相關服務工作，如醫保政策宣傳解釋、咨詢服務、溝通協調等；

（四）分析參保人就醫情況并報告。

第六條 廣州服務處核查我市社會保險參保人在廣州市內佛山的定點醫療機構（以下簡稱廣州定點醫療機構）就醫的情況、提供社保咨詢等服務工作。廣州服務處主要負責：

（一）核查參保人身份及就醫情況；

（二）初核聯網的廣州定點醫療機構現場即時結算單及醫療費用匯總表，并報送市社保局醫療保險科；

（三）協助核實參保人在廣州定點醫療機構住院（單次住院醫療總費用超3萬元）的就診資料；

（四）為參保人提供社會保險相關服務工作，如醫保政策宣傳解釋、咨詢服務、溝通協調等；

（五）從事市社保局授權醫管員開展的其它工作。

第二章 保費劃撥與管理

第七條

市社保局醫療保險科在每年7月15日（節假日順延）前，根據本局上報的省統計報表《廣東省社會保險參保人員基本情況》（粵人社統保險1號）反映的上社保職工基本醫療保險參保人數（含在職和退休）和居民基本醫療保險參保人數的月平均人數，確定本社保大病保險的參保總人數，并錄入大病保險保費劃撥系統。

第八條 大病保險保費按季度劃撥。市社保局醫療保險科每個季度第一個月20日前，按本社保大病保險保費總額的25%生成《大病保險保費劃撥明細表》、《大病保險保費劃撥財務批次明細表》，經審批后交市社保局計劃財務科。市社保局計劃財務科在收到經審批后的上述表格以及承保機構開具的發票后，5個工作日內將大病保險保費劃撥給承保機構。

第九條

承保機構按規定設立大病保險基金賬戶，專戶管理、單獨核算、專款專用，每月10日前向市社保局醫療保險科提供上月《佛山市大病保險收支情況統計報表》（附件1）。第三章 業務授權管理

第十條

各級醫管辦開展市、區社保局指定的基本醫療保險經辦業務工作，醫管員權限范圍統一由市社保局醫療保險科確定，各區社保局可根據實際情況在權限范圍內進行調整。

第十一條 醫保系統醫管員用戶及權限分配按《佛山市醫療保險結算管理系統醫管員權限范圍》（附件2）實行統一管理，如需新增用戶或調整權限，市醫管辦及廣州服務處向市社保局醫療保險科提出申請，經科室負責人審批同意后，由市社保局系統管理員辦理；區醫管辦及轄區內駐院醫管辦向所屬區社保局醫療保險科提出申請，經科室負責人審批同意后，由區社保局系統管理員辦理。

醫管員人員變更時，市、區醫管辦需在1周內按屬地管理原則將變更人員名單報市、區社保局醫療保險科，經科室負責人審批同意后，由市、區社保局系統管理員辦理。

第四章 就醫管理 第一節 住院業務

第十二條 參保人在已聯網定點醫療機構（以下簡稱聯網醫院）就醫的，按照《佛山市醫療保險待遇核發經辦業務管理規程》（佛社保?2013?36號）（以下簡稱《醫保規程》）的相關規定辦理醫保登記。

第十三條 參保人個人信息與醫保系統不一致的，駐院醫管員聯系參保人參保所屬社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）、核實參保人參保記錄后，指引參保人到相應社保機構辦理個人信息變更。駐院醫管員同時在《佛山市參保人未辦理醫保登記表》（附件3）進行登記。

第十四條 參保人在市內聯網醫院住院的，駐院醫管員每日在

醫保系統打印前一日已辦理醫保登記的參保人名單，填寫《佛山市參保人身份核實登記表》（附件4），并在參保人辦理醫保登記的3個工作日內，完成對每一個新入院的參保人的身份核對，同時對《佛山市參保人未辦理醫保登記表》中的人員進行核實并做好記錄。參保人住院期間未辦理醫保登記手續出院后補辦的，駐院醫管員需每周匯總名單上報區社保機構，交由區社保機構處理。

參保人在廣州市內定點醫療機構住院的，由廣州服務處每日在醫保系統中導出已辦理轉往廣州市內定點醫療機構就醫的參保人名單，醫管員于參保人入院5個工作日內到病房完成身份核對，并派發《佛山市市外就醫人員身份核對證明》（附件5）。醫管員每日將上一日已核對身份的參保人名單錄入醫保系統；有疑問的，醫管員及時將名單報市醫管辦，再轉交參保人參保所屬社保機構處理，同時在《佛山市參保人身份核實登記表》中做好記錄。

第十五條 在參保人住院期間，駐院醫管員應進行不定期的查房。查房時發現參保人不在病房時，出具《探訪情況告知書》（附件6）放到病床顯眼處，在《佛山市參保人身份核實登記表》進行登記；當天下班前或第二日查房時對該病人重新核查，若不在病床，向該科室醫務人員或同病房的患者了解情況。如確定為參保人住院期間不在院的，駐院醫管員在《佛山市參保人身份核實登記表》中注明“不在床位”的標志，同時科室醫務人員在科室醫務人員意見欄中簽名確認，并及時將名單報區醫管辦，區醫管辦報醫院所在區社保機構處理。

第十六條 參保人因病情需要轉院就診的，駐院醫管員指引參

保人按照《醫保規程》相關規定辦理轉院核準手續。

第十七條 參保人因意外傷害等特殊情況在市內聯網醫院住院的，駐院醫管員按照《醫保規程》相關規定，指引參保人辦理相關手續；并根據以下相應情況要求參保人提供相關證明材料辦理特殊情況就醫審核手續：

（一）屬工傷的，參保人需提供參保所屬區人力資源和社會保障部門出具的工傷認定證明材料；

（二）屬交通事故的，參保人需提供交警部門證明材料（如事故責任認定書、事故經濟責任調解書等）；

（三）被他人所傷的，參保人需提供出事地公安部門證明，說明受傷原因；

（四）屬于其他醫療費用應當由第三人負擔的，參保人需提供有關行政部門出具的證明或者人民法院出具的生效裁判文書；

（五）未參加職工生育保險的女性職工參保人、居民參保人及參加職工生育保險（妊娠在16周以下）女性參保人因妊娠并發癥、流產、病理性引產住院的，參保人住院期間需提供計劃生育服務證明資料的原件和復印件；

（六）參保人因宮外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，參保人 住院期間需提供《結婚證》原件和復印件。

對資料齊全、符合辦理條件的，駐院醫管員應當場受理；資料不齊全而不能當場受理的，駐院醫管員出具《補充資料通知書》(附件7)。

駐院醫管員根據《佛山市參保人員特殊情況就醫審核表》的審

批結果指引參保人辦理相關結算手續。駐院醫管員須在收到審批結果后2個工作日內返還聯網醫院，由聯網醫院加具意見后，將一聯交回區社保機構；經審批不予報銷的，與參保人做好解釋工作。同時在《佛山市參保人特殊情況就醫審核登記表》（附件8）做好登記、審批結果跟蹤及交接情況等記錄。

第十八條 參保人在出院后15天內（含長期住院每90天結算1次的）再次住院的，按照《醫保規程》相關規定辦理參保人15天內再次住院審核手續。

駐院醫管員每周從醫保系統中導出醫院上一周15天再入院名單，對照醫院已上交的《佛山市基本醫療保險參保人15天內再次住院審核表》，統計未上報名單，并通知醫院在2個工作日內提交漏報人員的審核表。逾期不補辦的，駐院醫管員匯總名單報區醫管辦轉交區社保局醫療保險科處理。同時在《佛山市參保人15天內再次住院審核登記表》（附件9）做好記錄。

第十九條 駐院醫管員查閱參保人在聯網醫院住院發生的醫療費用結算單流程如下：

（一）聯網醫院每日將前一日已辦結的《佛山市職工/居民住院基本醫療保險住院費用結算單》、《佛山市職工/居民住院大病保險費用結算單》（以下統稱結算單）交駐院醫管辦。

（二）駐院醫管員從醫保系統導出前一日佛山市職工基本醫療保險、居民住院醫療保險住院現場結算名單，填寫《佛山市參保人現場即時結算匯總表》（附件10），于 3個工作日內完成對醫院提交住院結算單的查閱工作，次月10號前完成上月所有住院結算單的查

閱工作。

（三）結算單查閱的內容：

1.結算單所涉及的參保人是否完成身份核實；

2.結算單的數量及個人信息與醫保系統導出的住院現場結算名單是否相符；

3.結算單基本信息是否無誤，如醫院等級、住院原因、起付標準、大病保險的核報基數、浮動比例、自費費用的分段費用等； 4.檢查、檢驗、用藥、治療費用的查閱。根據《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》、《廣東省基本醫療保險診療常規》、《佛山市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法》、《佛山市非營利性醫療機構醫療服務價格》等文件的有關規定，結合病歷，查閱住院期間的收費是否存在問題，醫囑與收費明細、檢驗及檢查報告結果是否對應等。

（四）結算單查閱后的處理：

1.未發現問題的，駐院醫管員查閱后在結算單上簽名，送回醫院收費處，其中大病保險結算單需由駐院醫管員按照承保機構的要求加蓋專用章。

2.發現問題的，駐院醫管員將問題記錄到《佛山市參保人現場即時結算查閱登記表》（附件11），并與聯網醫院協商處理，同時在發現問題的2個工作日內上報區醫管辦；聯網醫院須在2個工作日內將處理意見反饋給駐院醫管辦。聯網醫院承認醫療待遇核算有誤 的，駐院醫管員督促聯網醫院在本月月結前糾正；聯網醫院有異議的，聯網醫院需提供依據交駐院醫管員查閱；駐院醫管員無法判定的，需報區醫管辦轉交聯網醫院所在區社保機構處理。

駐院醫管員需及時在《佛山市參保人現場即時結算查閱登記表》做好跟進記錄，每周匯總一次上報區醫管辦，由區醫管辦整理匯總問題后交區社保機構處理。

第二十條 參保人在聯網醫院現場結算的費用有異議的，駐院醫管員指引參保人攜帶身份證、醫療機構醫療費用結算單、財稅部門統一監制的醫療費用收費票據、費用明細清單、疾病診斷證明、出院小結等相關資料向參保所屬社保機構提出重核申請。

第二十一條 因醫保系統問題等原因導致參保人疾病住院費用不能在聯網醫院現場即時結算的，駐院醫管員核實情況后在《佛山市參保人員特殊情況就醫審核表》加具意見，交聯網醫院和參保人，同時在《佛山市參保人特殊情況就醫審核登記表》做好登記及交接記錄。聯網醫院意見為同意參保人墊付的，駐院醫管員指引參保人到參保所屬社保機構申請零星報銷。

參保人未辦理佛山市參保人員特殊情況就醫審核手續，直接到參保所屬社保機構申請醫療費用零星報銷的，社保機構指引其回聯網醫院辦理非即時結算審核時，駐院醫管員需協助參保人辦理特殊情況就醫非即時結算審核手續。

第二十二條 參保人在廣州定點醫療機構住院發生的大額醫療費用（單次住院醫療總費用超3萬元）申請零星報銷的，社保機構核查后仍存在疑問的，由社保機構填寫《廣州定點醫療機構住院零

星報銷人員核查登記表》（附件12），并附醫療費用發票和住院證明復印件等相關資料報市醫管辦，市醫管辦1個工作日內轉交廣州服務處。廣州服務處的醫管員到醫院現場進一步調查核實，4個工作日內將加具意見的核查登記表報市醫管辦。市醫管辦轉交社保機構，同時做好核查人員的登記、核實意見反饋等情況的記錄。

第二十三條 參保人在聯網醫院就醫發生的醫療費用，聯網醫院應每月10號前打印上月月結統計表，交駐院醫管辦查閱。需查閱的統計表有《佛山市職工/居民住院基本醫療保險住院費用月結統計表》、《佛山市職工/居民住院基本醫療保險住院費用替醫院結算統計表》、《佛山市職工/居民住院大病保險住院費用月結支付表》。

駐院醫管員將聯網醫院提供的月結統計表與每日已核對的結算資料進行核對，主要核對支付的宗數、個人信息、金額等內容，核對無誤后簽名，次日交回聯網醫院。

第二節 門診特定病種業務

第二十四條 參保人首次申請門診特定病種或申請門診特定病 種變更的，駐院醫管員核實參保人的參保信息及病歷資料在《佛山市基本醫療保險門診特定病種申請表》中填寫病種病歷摘要。

第二十五條 需要排期體檢的，駐院醫管員在醫保系統辦理體檢受理，打印《門診特定病種檢查表》、核對打印內容與申請病種是否一致，并告知參保人體檢的時間、地點及注意事項，通知參保人體檢2周后憑身份證回駐院醫管辦查詢體檢結果；沒有按期體檢的參保人再次申請體檢的，需重新辦理體檢受理。

符合門診特定病種免檢申請條件的，駐院醫管員在醫保系統辦理免檢受理，并告知參保人受理2周后憑身份證到駐院醫管辦查詢審批結果，駐院醫管員連同疾病診斷證明、病歷、檢查報告等相關資料交市、區醫管辦；市、區醫管辦及時轉各社保機構審批；社保機構加具審批意見后按流程返回駐院醫管辦。

第二十六條 參保人體檢或免檢審批通過的，駐院醫管員核對參保人社會保障卡或身份證，在醫保系統中打印《佛山市基本醫療保險門診特定病種待遇確認單》，加蓋駐院醫管辦業務專用章交參保人或代辦人。

參保人體檢未通過的，駐院醫管員在醫保系統中打印《門診特定病種體檢未達標通知書》，連同申請資料及體檢報告交參保人并做好解釋工作。同時，駐院醫管員在《佛山市參保人門診特定病種申請登記表》（附件13）做好登記、交接及審批結果跟蹤等記錄。第二十七條 參保人已獲準的門診特定病種（慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療）超限額需要申請提高限額時，駐院醫管員核實參保人的參保信息、病歷資料及醫保系統中的就診信息。符合申請條件的，駐院醫管員指引參保人或代辦人填寫《佛山市門特透析超限額使用申請表》，加具意見后于受理2個工作日內將申請表及相關資料報區醫管辦；區醫管辦報聯網醫院所在區社保機構審批；區社保機構辦理審批手續后，申請表按流程返還駐院醫管辦。第二十八條 門診特定病種醫療費用不能在聯網醫院即時結算的，駐院醫管員指引參保人先行墊付醫療費用及打印明細清單，再到參保所在區社保機構申請零星報銷。

第三節 家庭病床業務

第二十九條 參保人申請家庭病床治療或續期的，駐院醫管員核對參保人參保信息及病歷資料，在受理3個工作日內完成對參保人的上門探訪，在《佛山市基本醫療保險開設家庭病床申請表》加具調查意見后連同其它證明材料上交聯網醫院所在區社保機構審批。

第三十條 區社保機構在申請表加具審批意見后，按流程返回駐院醫管辦。經審批同意的，駐院醫管員告知參保人憑身份證和申請表到聯網醫院辦理建床登記；審批不同意的，將申請資料退回參保人，并做好解釋工作；申請資料不全的，駐院醫管員將區社保機構出具的《補充資料通知書》交由參保人。

駐院醫管員在《佛山市參保人開設家庭病床審核登記表》（附件14）做好登記、審批結果跟蹤及交接等記錄。

第三十一條 駐院醫管員查閱參保人家庭病床醫療費用結算單流程如下：

（一）聯網醫院每日將前一日已辦結的《佛山市職工/居民住院基本醫療保險家庭病床費用結算單》、《佛山市職工/居民住院大病保險費用結算單》交駐院醫管辦。

（二）駐院醫管員從醫保系統導出前一日佛山市職工基本醫療保險、居民住院醫療保險家庭病床現場結算名單，填寫《佛山市參保人現場即時結算匯總表》，于 3個工作日內完成對聯網醫院提交家庭病床結算單的查閱工作，次月10號前完成上月所有家庭病床結算

單的查閱工作。

（三）結算單查閱的內容：

1.結算單所涉及的參保人是否完成身份核實；

2.結算單的數量及個人信息與醫保系統導出的家庭病床現場結算名單是否相符；

3.結算單基本信息是否無誤，如聯網醫院等級、住院原因、大病保險的核報基數、浮動比例、自費費用的分段費用等；

4.檢查、檢驗、用藥、治療費用的查閱。根據《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》、《廣東省基本醫療保險診療常規》、《佛山市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法》、《佛山市非營利性醫療機構醫療服務價格》等文件的有關規定，結合病歷，查閱住院期間的收費是否存在問題，查閱醫囑與收費明細、檢驗及檢查報告結果是否對應等。

（五）結算單查閱后的處理：

1.未發現問題的，駐院醫管員查閱后在結算單上簽名，送回醫院收費處，其中大病保險結算單需由駐院醫管員按照承保機構的要求加蓋專用章；

2.發現問題的，駐院醫管員將問題記錄到《佛山市參保人現場即時結算查閱登記表》，并與聯網醫院協商處理，同時在發現問題的2個工作日內上報區醫管辦；聯網醫院須在2個工作日內將處理意見反饋給駐院醫管辦。聯網醫院承認醫療待遇核算有誤的，駐院醫管

員督促聯網醫院在本月月結前糾正；聯網醫院有異議的，聯網醫院需提供依據交駐院醫管員查閱；駐院醫管員無法判定的，需報區醫管辦轉交聯網醫院所在區社保機構處理。

駐院醫管員需及時在《佛山市參保人現場即時結算查閱登記表》做好跟進記錄，每周匯總一次上報區醫管辦，由區醫管辦整理匯總問題后交區社保機構處理。

第三十二條

參保人在聯網醫院就醫發生的醫療費用，聯網醫院應每月10號前打印上月月結統計表，交駐院醫管辦查閱。需查閱的統計表有《佛山市職工/居民住院基本醫療保險家庭病床費用月結統計表》、《佛山市職工/居民住院基本醫療保險家庭病床費用替醫院結算統計表》、《佛山市職工/居民家庭病床大病保險家庭病床費用月結統計表》。

駐院醫管員將聯網醫院提供的月結統計表與每日已核對的結算資料進行核對，主要核對支付的宗數、個人信息、金額等內容，核對無誤后簽名，次日交回聯網醫院。第四節 其他業務

第三十三條

市、區醫管辦及廣州服務處協助市、區社保局做好佛山市社會保險政策的宣傳工作，駐院醫管員日常須解答參保人及醫務人員的咨詢，定期檢查聯網醫院公布的宣傳資料是否及時、準確地更新。

第三十四條 駐院醫管辦每月5日前完成上月各項業務統計表的整理，結合重點指標的同比、環比及聯網醫院實際運作情況完成

《佛山市參保人現場即時結算費用分析表》（附件15），區醫管辦于每月10日前完成上月《佛山市參保人現場即時結算費用分析表》報送市醫管辦，發現異常情況的，須及時報告市及區社保局。

第五章 大病保險賠付

第三十五條 參保人在聯網醫院現場即時結算，產生由大病保險賠付的醫療費用，當次大病保險實際支付金額在15 萬以下的，駐院醫管員收集基本醫療保險費用結算單和大病保險費用結算單；參保人當次大病保險實際支付金額在 15萬以上的，駐院醫管員收集基本醫療結算單和大病保險費用結算單、診斷證明、出院小結、費用明細清單，并將結算單按大病保險住院/家庭病床/門診特定病種月結支付表的序號整理排序，每月10號前將上月大病保險費用結算相關資料送區醫管辦。

區醫管辦每月20號前統計區內大病保險結算資料，并填寫《佛山市大病保險醫療費用運作表》（附件16）及《佛山市大病保險費用支出情況統計表（區醫管辦）》（附件17），同時將結算資料與區社保局醫療保險科提供的《職工/居民住院大病醫療保險住院費用月結支付表》、《職工/居民住院大病醫療保險門診特定病種費用月結支付表》、《職工/居民住院大病醫療保險家庭病床費用月結支付表》進行核對；核對無誤后，于每月23日前將區內大病保險結算資料上報市醫管辦。

市醫管辦完成結算資料的核對后，及時將資料上報承保機構；并跟進賠付情況，及時將賠付情況反饋各區醫管辦或廣州服務處，由醫管員與聯網醫院核實大病保險醫療費用的到賬情況。

第三十六條 參保人在區社保機構申請零星報銷，由大病保險賠付的醫療費用，如當次大病保險實際支付金額在15 萬以下的，需提供基本醫療保險費用結算單和大病保險費用結算單；參保人當次大病保險實際支付金額在 15萬以上的，需提供基本醫療結算單和大病保險費用結算單、診斷證明、出院小結、費用明細清單。區社保機構在受理3個工作日內將大病保險結算資料及日結支付表提交區醫管辦，區醫管辦接收資料3個工作日內將資料提交市醫管辦，市醫管辦完成資料的核對后，3個工作日內將資料上報承保機構。

第三十七條 承保機構按照結算資料的金額支付大病保險醫療待遇，自收到市醫管辦提交的大病保險賠付的相關資料之日起，5個工作日內，將大病保險醫療賠付額支付給參保人或聯網醫院，并于每月10日前向市醫管辦提供上月大病保險醫療賠付明細及《佛山市大病保險費用支出情況統計表（承保機構）》（附件18）。

第六章 業務資料管理

第三十八條 各級醫管辦及廣州就醫服務處對上月經辦業務資料進行分類整理后，移交市、區社保局或歸類保管。

（一）需移交市、區社保局資料管理。每月10日前，駐院醫管員將上月《佛山市基本醫療保險門診特定病種申請表》連同《佛山市基本醫療保險特定病種待遇確認單》及《佛山參保人門診特定病種申請登記表》歸類，《佛山市基本醫療保險開設家庭病床申請表》連同《佛山市參保人開設家庭病床審核登記表》歸類，并移交市、區社保局管理。

（二）其他資料歸類保管。駐院醫管員將《佛山市基本醫療保

險參保人15天內再次住院審核表》電子文檔或復印件，聯同《佛山市參保人15日內再次住院審核登記表》歸類保管，《佛山市參保人員特殊情況就醫審核表》電子文檔或復印件，聯同《佛山市參保人特殊情況就醫審核登記表》歸類保管。完成查房工作后將《佛山市參保人身份核實登記表》、《探訪情況告知書》按時間順序歸類保管。

（三）資料歸類保管的格式要求。資料須按時間順序歸類保管，紙質資料封面要注明資料名稱、起止日期及人員名單等內容按月存放。《佛山市參保人未辦理醫保登記表》、《佛山市參保人現場即時結算匯總表》、《佛山市參保人現場即時結算查閱登記表》等按登記時間完成電子文檔歸類保管。

（四）資料歸類保管的完成時限。駐院醫管辦每月20號前完成上月的資料歸類保管，每年8月1日前完成上一社保的資料歸類保管工作。駐院醫管辦須指定一名業務資料專管員，專人負責資料管理。

第七章 附則

第三十九條 本規程自發文之日起執行。

附件：1.佛山市大病保險收支情況統計報表

2.佛山市醫療保險結算管理系統醫管員權限范圍 3.佛山市參保人未辦理醫保登記表 4.佛山市參保人身份核實登記表 5.佛山市市外就醫人員身份核對證明 6.探訪情況告知書

7.補充資料通知書

8.佛山市參保人特殊情況就醫審核登記表 9.佛山市參保人15天內再次住院審核登記表 10.佛山市參保人現場即時結算匯總表 11.佛山市參保人現場即時結算查閱登記表

12.廣州定點醫療機構住院零星報銷人員核查登記表 13.佛山市參保人門診特定病種申請登記表 14.佛山市參保人開設家庭病床審核登記表 15.佛山市參保人現場即時結算費用分析表 16.佛山市大病保險醫療費用運作表

17.佛山市大病保險費用支出情況統計表（區醫管辦）18.佛山市大病保險費用支出情況統計表（承保機構）