第一篇：二級甲等醫院應知應會手冊

等級醫院評審

對全院各級各類人員的要求

一、等級醫院評審的目的和意義

1、醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

2、病人層面：保障病人醫療安全、優質服務、病人權益。

3、醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質，同時提高了個人無形資產。

二、等級醫院評審方法（追蹤法）

1、評審的總體思路

看制度框架、看管理理念、看培訓效果、看執行能力、看質量安全、看持續改進。

2、評審的重點是質量改進

以前的重點是質量控制，目前醫院評審標準重點關注質量持續改進。

3、新的關注點

（1）醫院系統管理和整體服務水平；

（2）強調科室質量管理的作用；

第 1 頁

（3）質量監控指標數據的應用；

（4）持續質量改進。

4、評審方法

追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

5、追蹤檢查法的操作

（1）追蹤患者、專項管理系統；

（2）員工參與為主；

（3）以開放式的問題發問；

（4）了解制度、流程與實際操作過程；

（5）確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度。

6、系統追蹤

（1）評估組織系統、而非單一部門；

（2）評估醫院內的團隊協作；

（3）深入一線工作人員，了解一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。

7、追蹤過程

（1）住院患者中，醫療服務橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路 第 2 頁 線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件，同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格。

8、追蹤方法學

（1）是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。提出工作中存在的問題及改進方法。

（2）追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。重點專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，如藥物管理的系統追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反應監測等。

9、重點實地部門

訪視急診科、ICU病房，各科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應室、檢驗科、醫療廢棄物處理中心、污水處理中心。

第 3 頁

10、追蹤法與傳統檢查法的區別

（1）追蹤法新病人是系統焦點：A、面談焦點在系統及過程；B、質量持續改進。

（2）傳統檢查過去的部分功能焦點：A、以提問及回答方式而談；B、質量控制。

11、追蹤方法學應用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護質量、改善就醫流程。

（2）醫療機構員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式。

（3）醫療機構：降低風險、持續提升質量與滿意度、聯動維持高標準狀態。

12、評價方式：

（1）資料文件；

（2）走訪提問；

（3）調查問卷；

（4）社會評價。

13、最后結論：

二甲等級總評要求： C級：大于90%；

B級：大于60%；

第 4 頁 A級；大于20%

33個核心項目要求： C級：100%；

B級70%；

A級20%

三、各級人員如何應對檢查

（一）如何應對檢查者的提問。

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的，不必要的解釋會引來更多的線索提問。

3.在回答問題前應謹慎思考，不要回答“不知道”，應該知道多少答多少。

4.必要時，可以利用你的筆記資料。

5.回答問題時盡量參照政策法規、規范標準盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.涉及到患者安全和工作環節上的問題時，盡可能納入PDCA程序來回答

7.在評審專家面前，不能狡辯你個人的不同意見或本科室的習慣方式。

第 5 頁

8.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，這是我們學習改進的好機會。

9.科主任尤其要注意，不要有示意性小動作，每一個人都不能以任何理由突然離開。

（二）如何應對評審專家的文件資料審查。

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。

（三）迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）。

1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關制度。

第 6 頁

3.熟知本科室核查指標、質量指標和改進的方法。

4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.值班人員（含行政總值班、醫療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。

7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。

8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。

9.全員正確掌握心肺復蘇、滅火器使用方法、手衛生。

10.院徽、醫院精神（院訓）、愿景、服務宗旨、總體目標及功能任務：

院徽

第 7 頁

醫院精神（院訓）：團結、敬業、奉獻、創新

愿景：建設區域性現代化醫院，打造永壽縣閾醫療中心。

服務宗旨：以病人為中心——以人為本，誠信服務；以質量為核心——追求卓越，精益求精。

總體目標：在目前建設的基礎上，進一步完善院區布局，堅持推行和深化醫改，提升醫療質量，培育醫療特色，加強醫學科技創新能力，優化醫療服務模式，使醫院成為專業特色鮮明的集醫療、教學、科研、預防保健、管理為一體的縣域醫療中心。

醫院功能任務：

（1）認真貫徹執行國家衛生法規及黨的衛生工作方針，以病人為中心，提供全面、固定、連續的醫療、護理、預防保健和康復服務等綜合醫療服務及公共衛生工作。

（2）承擔全縣范圍內常見病、多發病的診治任務；搶救急危重癥和診治疑難雜癥；接受下級醫療衛生機構的轉診。

第 8 頁

（3）在不斷提高醫療質量和診治水平基礎上，確保各項醫療、教學、科研任務的完成。

（4）承擔意外突發事故的急救及社區預防、保健和康復醫療服務工作。

（5）開展健康教育，掌握縣內的疾病動態資料，進行防病指導。

（6）承擔基層醫療衛生機構、各類衛生技術人員的進修和培訓，衛生院校臨床教學、實習任務。

（7）指導鄉（鎮）衛生院做好醫療、預防保健等技術工作。

（8）完成縣委、政府及各級衛生主管部門的指令性工作任務。

（四）科室負責人應準備的工作：

基礎工作：人員、技術梯隊一覽表，各種記錄本、尤其是培訓記錄和質控改進記錄、科室病種診療方案、各種法規、文件、診療指南等。

1、科長、科主任、護士長、科室負責人，一定要知道你所在科室二甲評審任務項目有哪些，一定要從現在開始重新組織學習本科室的二甲評審項目原文，提高全員知曉率。

第 9 頁

2、檢查記錄資料以2017、2016年為主，以前不用彌補，主要看當前資料，死亡病歷及輸血、院感、抗菌、手術、麻醉、危重、轉院、會診等病歷抽查三年內歸檔病案，3、按照二甲評審條款逐條對照一下，你所負責的科室每一個項目條款資料在哪里，是否按項目代碼裝進了評審資料檔案袋，能否在專家面前現場隨時從手頭拿出來。

4、本科室的核心制度、人員職責、技術質量考核指標是否每個人都能知曉。

5、科室醫療、護理各項安全查對的內容、質控指標、應急流程一定要反復學習牢記。

6、凡是涉及到患者安全的核心制度、工作環節一定都是評審重點，如急救、會診、雙向轉診、手術分級、麻醉、輸血、審核、簽字、告知、資質、識別、溝通、患者權利與隱私、縮短平均住院日措施、壓瘡、跌倒、墜床、手衛生、抗菌素應用與管理，不良事件報告，以及各種應急、“三重一大”公開、患者投訴電話，7、手衛生、心肺復蘇、滅火器使用全院人人必知。

第 10 頁

8、七個檢查重點環節：核心制度、應急環節、安全環節、危重環節、交接環節、查對環節、質控環節。

（五）全體醫務人員（醫生護士）重點記憶的內容

十八項核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處置；特殊病例的管理規定（非計劃再手術、住院超過30天）等關乎醫療質量與醫療安全的規章制度與流程。

1、患者十大安全目標的內容

（1）查對識別；

（2）有效溝通；

（3）手術核查；

（4）手衛生院感；

（5）特藥專管；

（6）危急值；

（7）跌倒墜床；

（8）防范壓瘡；

（9）不良事件；

（10）患者參與。

第 11 頁

2、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施

（1）落實醫患溝通制度，對患者顧慮、敏感和爭議問題，科學有效溝通。

（2）向入院病人介紹自己，告知病情、初步診治原則及可能出現的并發癥并作記錄。

（3）有創檢查治療前告知術中術后可能的并發癥、醫療意外及應對措施，做好記錄并簽字。

（4）認真落實高風險環節簽字制度

①尊重病人知情、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

②高風險醫療環節除知情權同意權，也要尊重拒絕權。病人不同意的手術和操作原則上不做。

③住院病人無特殊情況不準請假離院回家。

3、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

九項要求內容縮編：

（1）醫德醫風；（2）依法執業；

第 12 頁（3）執行醫療安全規章制度；（4）醫患溝通；（5）規范投訴管理（6）預約診療服務；

（7）醫療糾紛應急處理機制預案；（8）安全責任追究制度；（9）做好宣傳工作。

4、我院醫療投訴或糾紛處置程序

（1）醫療投訴發生后，科室應立即向醫務科、督查科等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

（2）由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

（3）主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和 第 13 頁 要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

（4）對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。院方在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

（5）當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。

（6）患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

（7）醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

5、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

第 14 頁

6、主動邀請患者參與醫療安全活動，鼓勵患者行使自己的權利的具體要求

（1）醫務人員有鼓勵患者參與醫療安全活動的責任和義務。

（2）采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關疾病防治和健康知識的教育和指導，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（3）醫務人員應主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，進行診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創操作前要告知其目的和風險，進行知情同意簽字確認，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。

（4）需要使用設備或耗材的，醫務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。

（5）藥物治療時，醫務人員應告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全 第 15 頁 用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

（6）在進行護理操作時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合的重要性。

（7）鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。

（8）醫務人員應引導患者在就診時提供真實病情和信息，并向患者宣傳提供真實的重要性。

（9）對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫務人員應采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

（10）定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動的知識。

7、患者有哪些權益

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

8、保護患者隱私制度

（1）醫護人員在工作中有義務維護患者的隱 第 16 頁 私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。

（2）患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求醫護人員為其保密，不得外泄。

（3）非必要不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊。

（4）任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

（5）在必要情況下向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，防止病人受到心理刺激。

（6）特殊病人要配合家屬保守與疾病相關的秘密，以減輕患者精神負擔及心理壓力，影響療效。

9、保護患者隱私措施

（1）未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者資料、病史、病程及診療過程資料。

（2）醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

（3）對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

第 17 頁

（4）對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

（5）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

（6）為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

（7）住院病室要盡量做到男、女患者分開。

（8）醫務人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

（9）除醫療活動外不得擅自查閱患者病歷，因科教學查閱需經醫務科同意，不得泄露患者隱私。

10、“醫患溝通”

（1）普通疾病患者，由主管醫生在床旁將病情、預后、治療方案、詳細與患者或家屬進行溝通。

（2）疑難、危重病人，由其主管醫護人員（或科主任、護士長）直接與患者和家屬正式溝通。

11、醫患溝通的技巧

（1）基本要求

尊重、誠信、同情、耐心

（2）一個技巧

傾聽——多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾 第 18 頁 句。

（3）二個掌握

掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

（4）三個留意

留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，使其學會自我控制。

（5）四個避免

避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

12、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

（1）醫院要重視宣傳培訓學習少數民族風俗和宗教信仰知識，重點生活習慣方面與禁忌。

（2）病史采集確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應了解其生活風俗與禁忌，做好記錄。

（3）在診療過程中，應做好交接和互相告知，是大家共同了解和尊重該民族的風俗習慣。

（4）患者在院期間的宗教和民族活動，凡法律允許者都要尊重保護，不得嘲笑歧視和議論。

（5）患者宗教和民族活動影響工作秩序和其 第 19 頁 他患者時，應及時以妥善的方式勸導。

13、我院預約復診的流程

（1）門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

（2）出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功。

（3）隨時電話、網站預約---接電并通知掛號處及門診科室醫生--按預約時間就診。

14、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

（1）當突發意外時，及時上報醫務科或總值班。現場采取緊急措施外，統一聽從應急指揮，進入預案流程實施搶救。

（2）門診各科要隨時安排好突發意外情況應急排班，其他人員按指定地點參加救治工作。

（3）各科要保證通信暢通，隨時聽令。接到命令后必須立即到達搶救地點參加搶救，同時將本專業患者收入病房。不得以任何理由推諉病人。

（4）有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救 第 20 頁 所用的醫療器械每周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，防止失效，保證搶救萬無一失。

（5）醫院突發意外緊急情況值班電話報告，白天打應急電話、夜間及周末報告行政總值班。

（6）急、門診要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時做好記錄。

15、我院急救綠色通道救治范圍

（1）急性腦血管?。毙阅X出血或急性大面積腦梗塞）；

（2）急性心血管疾?。毙孕牧λソ?、嚴重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

（3）嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續狀態、氣管異物、自發性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

（4）急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

（5）急腹癥（需緊急手術的）；

（6）急性休克、昏迷、急性中毒；

（7）兒科、婦產科急癥；

第 21 頁

（8）抽搐、癲癇持續狀態、；

（9）突發應急事件其它屬于急診搶救范圍的病情。

16、輸血查對制度的內容

（1）采集配血標本前攜貼好標簽的試管、血單至病人處，當面核對床號、姓名、輸血史。

（2）病區內同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。

（3）送血標本和取血由護士送取，不得交病人家屬，并與血庫執行交接、查對、登記手續。

（4）取血時查對病人姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和交叉試驗,采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

（5）取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執行。

（6）輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。

（7）輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，第 22 頁 開始輸血時速度宜慢，如有反應應立即停止輸血，一邊做相應處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。

17、手術室查對制度的內容

（1）手術準備及接病人時，查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左、右）。

（2）查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（3）查對無菌包內滅菌指示卡及手術器械是否齊全。

（4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（5）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，在填寫病理檢驗單送檢。

（6）當家屬的面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

18、藥房查對制度的內容

（1）配藥時，查對處方的內容，藥品質量、（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用藥藥品劑量、配伍禁忌，執行處方核查雙簽字。與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方 第 23 頁 是否相符；查對藥品有效期、有無變質；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

19、檢驗科查對制度的內容

（1）采集標本時，查對科別、床號、姓名、（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、（3）檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本（4）檢驗后，查對目的、結果。

（1）收集標本及取材時，查對科別、姓名、（2）取材后，清點裝組織的盒子數和繪圖數（3）出片時，查對編號、標本種類、切片數（4）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診（5）發報告后，查對科別。檢驗目的。

聯號、標本數量和質量。是否相符。

20、病理科查對制度的內容 標本、固定液。

是否相符，并將總數寫在化驗單上。量和質量。

斷，必要時查對舊病理診斷。

第 24 頁

21、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內容

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、（2）造影時，查對科別、病房、姓名、診斷、（3）發報告時，查對姓名、科別、床號、診片號、部位、目的。

部位、條件、時間、角度、劑量、過敏史。斷。

22、理療科查對制度的內容

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表，應除去病人身部位、種類、劑量、時間、皮膚。

上一切金屬品。

23、消毒供應室查對制度的內容

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處清潔度。

理情況。

第 25 頁

24、“危急值”的定義

“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

25、醫技科室的“危急值”報告程序

（1）醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

（2）在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

（3）記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯系電話、聯系時間 第 26 頁（分）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。

26、臨床科室的“危急值”報告程序

（1）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。

（2）主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

（3）主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

（4）臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與醫務科聯系，以便進一步規范“危急值”報告制度。

各科室全體人員應熟知本科室相關的危急值數據或指證。

第 27 頁

27、醫療安全（不良）事件定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。

28、醫療安全（不良）事件上報原則

（1）主動性：醫護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫療安全（不良）事件。

（2）非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫療安全（不良）事件的醫護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發現并及時報告重要醫療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的醫護人員給予獎勵。

（3）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

29、我院醫療（安全）不良事件劃分類別

第 28 頁

（1）病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

（2）不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

（4）輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

（5）手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、非預期再手術、麻醉相關事件等。

（6）醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

（7）停電、儀器設備故障等其他非上列導致醫療不良后果的事件。

30、醫療（安全）不良事件報告、處理流程

（1）當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告相應職能科室。

第 29 頁

（2）重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。

（3）職能科室接到報告后報告督查科，與督查科協同立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

（4）涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應者實行雙重填報。

（5）各職能科室是具體不良事件受理部門。

31、醫院應向患者公開哪些院務主要內容？

（1）收費信息。

A、住院病人實行費用“每日清單”制度，醫院通過適當方式向患者提供包括藥品、醫用耗材和醫療服務的名稱、單價、金額等情況，或者提供費用查詢服務，出院時提供總費用清單。

B、為門診患者提供費用清單。

（2）按照《醫療機構病歷管理規定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。

（3）醫保、合療報銷標準及報銷金額。

第 30 頁

32、我院投訴途徑與渠道

（1）醫院設立投訴監督電話、醫院公眾場所的意見投訴箱、各部門、科室意見薄（本）、投訴接待相關部門（督查科、醫務科、院辦）。

（2）堅持院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理夜間和節假日投訴。

（3）院辦室、醫務科、護理部可直接按專業問題接待投訴，隨后協同督查科調查處理。

（4）首訴負責，先受理，再協調處置。

33、我院投訴處理時限

一般投訴：當場直接處理，需進一步調查核實情況者，必須在5個工作日內回復投訴人。

重大投訴：最遲不能超過10個工作日內回復。

34、接待患者投訴注意事項

（1）妥善接待投訴的患者。

（2）仔細耐心聽取投訴者的訴說，并將投訴記錄成書面的文件。

（3）重復投訴者的投訴內容，共同明確投訴的問題。

（4）如果投訴者要求見院長，應該找比自己 第 31 頁 高一級職位的同事來處理。

（5）盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。

（6）如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫院將要采取的處理步驟和可能花費的時間。

（7）感謝投訴者對醫療服務的關注和支持。

（8）將投訴過程記入《醫院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務，總結經驗。

35、醫療事故的定義

是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

36、醫療事故的分級

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級：

一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

第 32 頁

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

37、手術安全核對如何進行？目的是什么？

（1）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作；

（2）手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。

38、實施手術安全核查的內容及流程

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，第 33 頁 并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

39、手術切口清潔程度分類

分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）

40、麻醉病人分級（ASA分級）

P1：正?；颊?；

P2：患者有輕微臨床癥狀；

P3：患者有明顯系統的臨床癥狀；

p4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；

p5：如果不手術的患者將不能存活；

第 34 頁

p6：腦死亡的患者。

41、手術審批權限

正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任審批。

特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

42、手術分級

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，第 35 頁 把手術分為四級：

一級手術：手術術式簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

三級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度，中等風險的各種重大手術。

四級手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種手術。

43、醫師手術權限分級

（1）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

（2）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

（3）低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級類手術。

（4）高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

（5）低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

第 36 頁

（6）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。

（7）主任醫師：熟練完成四級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

44、院內普通會診及急會診時限是多少？

普通會診：24小時；急會診10分鐘到位。

45、多學科診療會診范疇

下列情況必須申請醫務科組織院內多學科綜合會診：

（1）臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；

（2）特殊需要或患者病情危重、復雜，需要三個或三個以上學科共同參與診治。

（3）擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例；

（4）出現嚴重并發癥的病例；

（5）已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。

第 37 頁

46、加強醫療環節質量的“四重點”管理工作內容

（1）不斷加強急診科、手術科室等“重點部門”的質量管理工作。

（2）不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。

（3）切實加強以有創診療、臨床用血等診療環節為重點的“重點環節”質量管理工作。

（4）加強對節假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質量管理工作。

47、處方書寫必須符合下列規則

（1）處方一般項目清晰、完整。

（2）每張處方只限一名患者用藥。

（3）處方不得涂改。必須在修改處簽名及注明修改日期。

（4）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”。

（5）寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開 第 38 頁 具處方。

（6）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

（7）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

（8）用量：一般按說明書常用劑量，特殊需超量使用時，應注明原因并再次簽名。

（9）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，必須注明臨床診斷。

（10）醫師簽名式樣必須在醫務科、藥劑科留樣備查，不得改動，否則應重新登記留樣備案。

48、單病種質量控制指標

（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（2）治療質量指標：治愈率、好轉率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率；

（3）效率指標：平均住院日；

（4）經濟指標：平均住院費用、手術費用、第 39 頁 藥品費用、耗材費用。

49、我院界定新技術的范圍

（1）使用新試劑的診斷項目；

（2）開展二、三類醫療技術的項目；

（3）創傷性的診斷和治療項目；

（4）其它可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。

50、醫療技術的定義

是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

51、醫療技術的分類 第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需第 40 頁 要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：

（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；

（3）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗（4）需要使用稀缺資源；

（5）衛計委規定的其他需要特殊管理的醫療研究進一步驗證；

技術。

52、醫療技術損害處置步驟

（1）立即消除致害因素，迅速采取補救措施；

（2）盡快報告職能部門，嚴重者及時報告衛生行政主管部門；

（3）組織會診協同搶救，積極配合，聽從指揮，統一協調；

（4）迅速收集并妥善保管有關原始證據，做好醫療事故技術鑒定或應訴準備；

（5）加強溝通，全面檢查、及時反饋分析原因，總結教訓；

（6）維護醫療秩序，保護醫院人員與設施安全。

第 41 頁

53、何為特急手術

是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

54、非計劃再次手術的定義

是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要再次進行手術。

55、患者病情評估分級

一級：（瀕危病人）

（1）病人情況：有生命危險。生命體征不穩定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、急性中毒及老年復合傷。

（2）處理：進入綠色通道和搶救室。

（3）目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內得到治療。

二級：（危重病人）

第 42 頁

（1）病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發劇烈頭痛、腹痛持續36小時以上、開發性創傷、兒童高熱等。

（2）處理：診室優先就診。

（3）目標反應時間：<10分鐘。即在10分鐘內給予處理，能在目標反應時間內處理95％的病人。

三級：（急癥病人）

（1）病人情況：生命體征尚穩定，急性癥狀持續不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。

（2）處理：候診區候診。

（3）目標反應時間：<15分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。

四級：（非急癥病人）

（1）病人情況：病情不會急劇變化的非急診患者。

（2）處理：可在急診候診或去門診候診。

（3）目標反應時間：<30分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。

第 43 頁

56、急診科依據功能結構，應科學劃分為幾區？

（1）紅區：搶救監護區，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始評化穩定。

（2）黃區：密切觀察診療區，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考濾提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。

（3）綠區：即四級病人診療區。

57、雙向轉診的上轉條件

（1）臨床各科急危重癥，本院難以實施有效的救治病例。

（2）不能確診的疑難復雜病例。

（3）重大傷亡事件中，處置能力受限的病例。

（4）疾病診治超出本機構核準診療登記科目的病例。

（5）需要到上一級醫療機構做進一步檢查，明確診斷的病例。

（6）其它因技術、設備條件限制不能處置的病例。

第 44 頁

58、雙向轉診的下轉條件

（1）急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病例。

（2）診斷明確，不需要特殊治療的病例。

（3）需要長期治療的慢性病病例。

（4）老年護理病例。

（5）一般常見病、多發病病例。

59、衛計委加強醫療衛生行風建設“九不準”

（1）不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤；

（2）不準開單提成；

（3）不準違規收費；

（4）不準違規接受社會捐贈資助；

（5）不準參與推銷活動和違規發布醫療廣告；

（6）不準為商業目的統方；

（7）不準違規私自采購使用醫藥產品；

（8）不準收受回扣；

（9）不準收受患者“紅包”。

60、醫師在執業活動中必須履行哪些義務？

（1）遵守法律、法規，遵守技術操作規范；

（2）樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫 第 45 頁 師職責，盡職盡責為患者服務；

（3）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（4）努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；

（5）宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

61、醫療機構可以為申請人復印或者復制的哪些病歷資料？

門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

62、醫療機構應當在１２小時內向縣衛計局報告哪些醫療過失行為？

（1）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

（2）導致３人以上人身損害后果；

（3）中、省、市、縣人民政府衛生計生行政部門規定的其他情形。

第 46 頁

63、醫療事故處理途徑有哪些？

（1）醫患雙方共同協商解決；

（2）衛生計生行政部門調解；

（3）提請醫療事故鑒定；

（4）向法院起訴。

64、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應當如何處理？

（1）醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；

（2）需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定；

（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

65、衛計委、公安部關于維護醫療機構秩序，打擊醫鬧不良行為的情形

（1）在醫療機構焚燒紙錢、擺設靈堂、擺放花圈、違規停尸、聚眾滋事的；

（2）在醫療機構內尋釁滋事的；

（3）非法攜帶易燃、易爆危險物品和管制器 第 47 頁 具進入醫療機構的；

（4）侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫務人員或者非法限制醫務人員人身自由的；

（5）在醫療機構內故意損毀或者盜竊、搶奪公私財物的；

（6）倒賣醫療機構掛號憑證的；

（7）其他擾亂醫療機構正常秩序的行為。

四、其他科室應知應會的重點工作要求：

（一）醫技科室、門診部各科、中醫、疼痛科、體檢中心、病理科等科室：

1、基礎要求：科室全體人員熟悉工作制度、崗位職責、質量指標、就診轉診流程，以及熟悉與醫療質量和患者安全密切相關的工作環節。建立本科室相關記錄本和培學學習個人筆記。

2、重點要求：綠色通道、急診患者處置程序、心肺復蘇、急診檢查報告時限、便民服務措施、導醫分診、患者查對、處方核查、報告單查對、醫保合療報銷核查、危急值報告、傳染病報告、質控改進記錄、病情及檢查事項告知、應急預案、院務公開、手衛生、個人防護、儀器使用維修等。

第 48 頁 各項工作有計劃、有制度職責、有培訓、有實施和改進記錄、有定期分析評估資料分類歸檔。

（二）管理組：（院辦、黨辦、人力資源科、信息科、督查科、保衛科、審計科、財務總務科及下屬科室）

1、基礎要求：以上科室全體人員熟悉工作制度、崗位職責、質量指標、以及熟悉與醫療質量和患者安全密切相關的工作環節。建立本科室相關記錄本和培訓學習個人筆記。

2、重點要求：平安醫院、院務公開、建設規劃、人才規劃、繼續教育、對口支援、行風建設、醫改工作、信息建設、信息統計、信息管理、紀律督查、投訴接待、糾紛處理、財務預算、績效獎罰、收費公開、后勤供應、庫存管理、環境布局、廢物處理、安全保衛、節假值班、應急事件等等，都要按照PDCA管理建立資料，并有改進記錄和有效案例。

各項工作有計劃、有制度職責、有培訓、有實施和改進記錄、有定期分析評估資料，按評審項目代碼裝檔。

（三）職能科室：（醫務科、護理部、藥械 第 49 頁 科、感控辦、質控科、防保科）

1、基礎要求：各職能科室全體人員熟悉工作制度、崗位職責、本科室質量指標、尤其要熟悉與醫療質量和患者安全密切相關的工作環節。建立本科室相關記錄本和培學學習個人筆記。

2、重點要求：凡涉及到各職能科室的二甲項目，如教育培訓、技術管理、診療規范、操作規范、搶救預案、會診轉院、醫德醫風、醫患關系、管理流程、醫護質量、輸血輸液、手術安全、麻醉授權、告知簽字、優質護理、患者安全、護理查對、病歷質量、臨床路徑、藥品質量、抗菌管理、處方評估、院感防控、消毒監測、疫情報告、健康教育、義診宣傳、檢查考核、分析評估、質控改進、滿意調查等。

各項工作都要按照PDCA管理建立資料，并有改進記錄，統一按評審代碼裝檔。

第 50 頁

第二篇：應知應會手冊

醫生知曉內容

第一章醫療管理 一、三基三嚴

“三基三嚴”內容：“基本理論、基本知識、基本技能”，“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，要求培訓覆蓋率100%。二、十四項核心制度包括：

首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病歷討論和重大手術上報審批制度、值班交接班制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度，病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術準入制度。

三、危急值

1、“危急值”是指檢驗、病理、醫學影像等檢查結果出現時，表明患者正處于有生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現嚴重的后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。

2、報告及處置流程：出現“危急值”→醫技復核、確認→結果發出→電話報告→臨床接報時復述確認→醫師立即處置→書面記錄。

四、口頭醫囑執行流程

流程：下達口頭醫囑→護士復述→醫師確認→執行醫囑→記錄→補記口頭醫囑

五、急診六個重點病種

內容：急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。

六、急診會診、搶救時限

急診會診、搶救時限10分鐘

七、平均住院日管理

1、二甲醫院平均住院日控制標準10天。

2、降低平均住院日幾點措施：（1）明確各專業平均住院日控制標準，確立考核機制；（2）保障醫療質量和醫療安全；(3)控制關鍵環節的措施:加強預約管理，縮短等候時間；嚴格管理醫技科室報告時限目標；加強會診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業患者的診斷時間；縮短術前準備時間；指導患者出院進行康復訓練。

八、術前準備內容

完善術前檢查：心電圖、胸片、血尿便常規、凝血、肝功、腎功、電解質、血糖及傳染性疾病篩查（乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）；

評估術中出血情況，必要時備血；術前病情評估，患者病情嚴重程度、全身狀況支持情況等；手術風險評估，手術切口清潔程度、手術類別等；完成術前小結、術前討論、手術醫師查房記錄等；簽署手術知情同意書；下達手術醫囑，通知手術室；麻醉訪視，簽署麻醉知情同意書；手術標識等。

九、手術標識方式

1、內鏡及介入手術的穿刺點在體表用“○”標識，多重結構、多平面部位等手術時，沿手術切口用“－”標識，如右前臂手術，則在右前臂手術切口處劃“－”線。當手術切口處無法標識，以“×”標記標明左右側，如左眼手術，在左側額部皮膚上劃“×”字形標志；

2、手術部位已有紗布、石膏、牽引架時，統一標記在包扎物上方2公分左右（約1-2橫指）處，以“×”號標明左右側。

3、手術當日，手術醫師在病房用黑色記號筆進行手術標識，患者及家屬共同核對確認。

十、重大手術類別及上報流程、時限

1、凡屬下列之一的視為重大手術：手術患者系外賓、華僑、港澳、臺同胞；手術患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人;截肢、重要器官及臟器切除等各種原因可能導致毀容或致殘的手術；存在隱患，可能引起醫療糾紛的手術；涉及自殺、他殺等法律問題的手術；器官移植手術。

2、上報流程：科主任簽署重大手術審批表→醫務部→主管院長→通知科室手術

3、上報時限：擇期手術術前24小時內上報，急診手術確定方案后于術前上報。

十一、手術病歷書寫

1、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2、參加手術醫師在術前即時完成術后首次病程記錄。

十二、術后患者管理

1、術后醫囑必須由手術醫師開具。

2、每位患者手術后的生命指標檢測結果記錄在病歷中

3、依照患者術后病情在評估結果，擬定術后康復或再手術或放化療等方案。

十三、臨床用血申請分級

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的（包括全血、紅細胞和血漿，1U紅細胞計150毫升），由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師在輸血申請單核準簽發后方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資的醫師提出申請，科室主任在輸血申請單核準簽發后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發，并填寫“大量用血審批表”報醫務科或總值班批準后，方可備血?！按罅坑醚獙徟怼庇奢斞票４?。

4、緊急用血可以不受臨床用血申請分級管理權限及審批限制，但需在用血后1個工作日內補齊相關報批手續。

十四、臨床用血申請審核和用血報批

1、用血申請審核內容：申請單填寫、輸血前檢測、用血申請分級、臨床用血指征。

2、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，報醫務科或總值班批準，緊急用血需在用血后1個工作日內補齊相關報批手續。

3、輸血申請單審核率為100%、大量用血報批審核率100%。

十五、手術分級于授權

1、手術分級：根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，分為4級：（1）1級手術：手術術式簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

（2）2級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大，低風險的各種中等手術。（3）3級手術：手術過程較復雜，手術技術難度較高，風險較高的各種重大手術。（4）4級手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種手術。

2、手術醫師分級：（1）住院醫師

①低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。

②高年資住院醫師：從事住院工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。（2）主治醫師

①低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生2年以內者。②高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。（3）副主任醫師

①低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。

②高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（4）主任醫師

3、各級醫師手術范圍

（1）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握1級手術。（2）高年資住院醫師：在熟練掌握1 級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展2級手術。

（3）低年資主治醫師：熟練掌握2級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展3級手術。

（4）高年資主治醫師：掌握三級手術。

（5）低年資副主任醫師：熟練掌握3級手術，在上級醫師指導下，開展4級手術。（6）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展4級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分4級手術、新開展的手術和科研項目手術。

(7)主任醫師：熟練完成4級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

4、手術醫師權限管理與審批：

（1）手術醫師授權流程：手術醫師填寫《手術醫師資質授權申請表》→科主任初審→醫務科再審→醫療質量管理委員會審批，授予相應的手術級別。

(2)管理：醫院對醫師手術權限實行動態管理，根據其技術能力、衛生技術任職資格、聘任崗位等變更情況，每年對醫師手術權限復評一次。注：手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。

十六、醫療技術

1、醫療技術分級

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，省衛計委加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生部加以嚴格控制管理的醫療技術：①涉及重大倫理問題;②高風險；③安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

2、醫療技術風險損害處置流程

（1）醫療技術風險是指醫療技術實施過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危害因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。（2）損害處置預案及流程：發生損害后立即終止→報告上級領導（科室主任、醫務科、主管院領導）采取補救措施將損害降低到最低點→全面檢查總結經驗，完善相關制度→多次或反復發生的，查找是什么原因造成的（如藥品、器械等），決定是否暫停（由醫務科上報醫療質量管理委員會）。

十七、新技術、新項目

1、定義：凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫療、護理新手段，稱為新技術、新項目。

2、申報流程：由科室主任填寫《新技術、新項目臨床應用準入申請表》，上報醫務科，首先提交醫療質量管理委員會審核評估，審核通過后科室方可實施。

3、監督管理措施：項目負責人每半年向醫務科書面報告新項目的實施情況。新技術、新項目準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好，被準入的新技術、新項目安全開展30例后，經醫療質量管理委員會論證轉為常規技術管理。

十八、高風險技術操作

1、范圍：手術、麻醉、介入、腔鏡及風險性高的有創操作等納入高風險診療技術范疇管理。

2、授權流程：手術、麻醉按其分級管理制度進行人員授權；介入及腔鏡按其管理規范進行人員授權；高風險的有創操作必須取得主治醫師以上（含主治醫師）按《高風險技術操作資格授權申請表》要求填寫，由科室質量員安全管理小組進行能力評價，科主任同意簽字，上報醫務科初審，初審通過后上報醫療質量管理委員會，經審核同意后授權相應高風險診療技術項目操作權限，方可進行高風險技術操作。

3、授權年限：每兩年復評一次，并進行動態管理。第五章醫患關系

一、首訴負責制

1、投訴形式:來訪、來信、來電、其它。

2、首訴負責人：臨床醫技科室主任、護士長或職能科室主任。

3、做好記錄，能當場協調解決的，盡量當場解決；不能當場解決的或涉及多科室的，引導至醫患辦，各科室主任或護士長配合醫患辦與家屬溝通。

第三篇：黨員應知應會手冊2016

黨員應知應會手冊2016

《2015新編入黨培訓教材》 人民日報 定價：18.00元本書共分上下篇11個章節。上篇：黨的基本知識。第一章：黨的性質、第二章：黨的指導思想、第三章：黨的宗旨、第四章：黨的綱領、第五章：黨的組織原則和組織制度、第六章：中黨的紀律、第七章：黨員的義務和權利。下篇：入黨的規定和程序。第八章：申請入黨的條件和要求、第九章：發展黨員的程序和手續、第十章：爭取早日成為合格的共產黨員、第十一章：入黨常用文書的寫作及參考例文。每章節后面附有思考題和檢測題，書最后附有十八大黨章和檢測題答案?！?015最新入黨積極分子培訓教材》 行政學院 定價：16.00元本書共分12個章節，內容包括黨史黨情、黨的性質、黨的指導思想、黨的宗旨、黨的基本原則和組織制度、黨的紀律、黨員的義務和權利、申請入黨的條件和要求、發展黨員的程序和手續、爭取早日成為合格的共產黨員、入黨常用文書寫法及參考例文等。每章后面都有思考題和檢測題，節后附有十八大黨章全文和檢測題。該書可供機關、企業及各大專院校作為教材使用，也可供從事 相關工作的人員作為參考用書使用。《入黨教材》 北京聯合，定價28.00，作者：張榮臣為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神以及《細則》的要求，提高發展黨員質量和黨建科學化水平，本書根據黨章要求，從黨的性質、宗旨、指導思想、最高理想和目標、黨員的權利義務等方面對黨員標準進行了闡述，并對發展黨員的程序和手續以及入黨常用文書寫法進行了講解，附有文書范例和黨章原文，并附測試題，是各級黨組織開展入黨培訓的權威教材《新編入黨積極分子培訓教材》 定價26.00，北京聯合，金釗主編為貫徹落實黨的十八大和總書記的講話精神以及《細則》的有關要求，本書根據黨章要求，從黨的性質、宗旨、指導思想、最高理想和目標、黨員的權利義務等方面對黨員標準進行了闡述，并對發展黨員的程序進行了講解，附有文書范例和黨章原文，并附測試題，對貫徹黨中央關于黨員隊伍建設的新部署新要求，保證發展黨員質量，建設一支規模適度、結構合理、素質優良、紀律嚴明、作用突出的黨員隊伍，具有重要的意義?！饵h的基本知識簡明讀本》 定價28.00，行政學院出版社根據中央批準的《2014—2017年全國黨員教育培訓工作規劃》關于加強黨員教育培訓教材建設的要求，我們組織了中組部、中宣部、中紀委、中央黨校的專家學者編寫了《黨的基本知識簡明讀..........

第四篇：支部書記應知應會手冊

支部書記應知應會手冊

前言

第一講 黨支部的性質、作用和基本任務

一、黨支部的性質

二、黨支部的作用

三、黨支部的基本任務 思考題

第二講 黨支部的設置

一、黨支部的建立

二、黨支部的基本類型及其基本職責和任務 思考題

第三講 黨支部的組織形式

一、黨支部黨員大會

二、黨支部委員會

三、黨小組

四、黨支部成員的職責

五、正確理解黨支部組織的幾個關系 思考題

第四講 黨支部的組織生活

一、組織生活的含義及其基本內容

二、組織生活的形式

三、組織生活的職能

四、嚴格黨的組織生活的措施

五、黨員組織生活管理 思考題

第五講 黨支部的制度建設

一、黨支部制度建設的原則

二、黨支部制度建設的主要內容

三、黨支部制度的執行 思考題

第六講 黨支部工作的程序

一、黨支部大會程序 ……

第七講 黨支部的選舉工作 第八講 黨支部領導班子的建設工作 第九講 黨支部的黨員發展工作 第十講 黨支部的黨員教育工作 第十一講 黨支部的管理工作 第十二講 黨支部的紀律檢查工作

第十三講 黨支部的思想政治工作.群眾工作和統戰工作 第十四講 黨支部書記的產生，地位與作用 第十五講 黨支部書記的工作方法和領導藝術 第十六講 黨支部書記必須具備的基本素質 第十七講 黨支部書記要加強黨性和黨性修養 第十八講 黨支部常用文體

第五篇：計財科應知應會手冊

建設局財務科應知應會手冊

一、計劃財務科主要職能

1、執行國家有關財經法律、法規、方針、政策和制度，建立和健全局系統各項財務管理制度。

2、負責編制局資金預算和決算，科學合理地使用好各項資金。

3、協助做好市建設資金融資工作，編制城市建設資金使用計劃。

4、組織和協調局系統有關規費的征收與管理。

5、參與局重大經濟事項決策，提供相關決策依據

6、負責局系統財務管理和會計管理。

7、負責國有資產管理、城建統計和內部審計工作。

8、協調和配合財政、稅務、審計、物價等部門的監督、檢查工作。

9、組織和協調經濟責任制的制訂及考核兌現工作。

二、機構設置

（一）科室職能

計劃財務科含財務結算中心，結算中心職能：

一、貫徹執行國家財經法律、法規和制度，遵守建設局財務管理制度，依法監督單位的財務收支活動，維護財經紀律。

二、辦理資金結算業務，規范行政收費行為，按財政部門規定編制單位預算。

三、認真執行財務會計制度，按規定進行會計結算工作，及時向單位反映財務狀況和計劃執行情況。

四、協調和配合財政、稅務、審計、物價等部門的檢查、監督工作。

五、做好財務結算中心會計檔案管理工作。

六、建設局規定的其他職責。

（二）崗位職責

<一>、計劃財務科科長職責

1、具體組織局系統遵守和執行國家有關財經法律、法規、方針、政策和制度，保護國家財產。

2、組織領導局系統的財務管理、成本管理、預算管理、會計核算和會計監督等方面的工作，參與局重要經濟事項的分析和決策。

3、組織編制和執行預算、財務收支計劃、信貸計劃，擬訂資金籌措和使用方案，開辟財源，合理有效地使用資金。

4、建立、健全各項財務管理制度，進行經濟活動分析，為局提供決策依據。

5、組織和協助經濟責任制的制訂和考核兌現工作，組織財務會審和檢查。

6、組織會計人員的業務培訓和考核，支持會計人員依法行使職

權。

7、承辦局領導交辦的其他工作。

<二>、計劃財務科副科長職責

1、執行國家有關財經法律、法規、方針、政策和制度，保護國家財產。

2、協助科長工作，做好分管工作。

3、編制和執行預算、財務收支計劃、信貸計劃，并組織實施。

4、審核財務預算、決算、計劃和財務報告，并進行財務分析。

5、負責或督促完成上交稅、費等工作。

6、會同有關部門組織固定資產的清查核對工作。

7、協調和配合財政、稅務、審計、物價等部門的監督、檢查工作。

8、承辦領導交辦的其他工作。

<三>、計劃財務科主辦職責

1、執行國家有關財經法律、法規、方針、政策和制度，保護國家財產。

2、編制和執行預算、財務收支計劃、信貸計劃，并組織實施。

3、負責會計核算工作，編制財務決算，及時提供財務報告，并進行財務分析。

4、負責完成上交稅、費等工作。

5、會同有關部門做好固定資產的清查核對工作。

6、做好會計檔案管理工作。

7、承辦領導交辦的其他工作。

<四>、計劃財務科出納職責

1、嚴格按照國家有關現金管理和銀行結算制度及局財務管理制度的規定，辦理現金收付和銀行結算業務，做好會計憑證編制和錄入工作。

2、及時登記現金和銀行存款日記帳，做到日清月結。

3、保管庫存現金和各種有價證券。

4、保管有關印章、空白收據和空白支票。

5、按規定辦理領導交辦的其他事務。

三、工作人員必須遵守的“五個嚴禁”、“十條禁令”

（一）五個嚴禁

1、嚴禁參與賭博；

2、嚴禁接受管理和服務對象的禮卡、禮金；

3、嚴禁工作期間洗浴、上網聊天、玩電腦游戲、打牌、下棋；

4、嚴禁用公款大吃大喝和參加用公款支付的高消費娛樂活動；

5、嚴禁工作日中午飲酒（除重要外事和接待任務）以及在任何時間公眾場合酗酒。

（二）十條禁令

1、嚴禁行政不作為、作為不到位；

2、嚴禁應進許可事項不進中心及擅自變更許可事項；

3、嚴禁亂收費；

4、嚴禁對企業實行亂檢查；

5、嚴禁對企業實施亂處罰；

6、嚴禁增加企業負擔；

7、嚴禁侵害外商合法利益；

8、嚴禁有法不依；

9、嚴禁規避招投標；

10、嚴禁違反廉潔自律規定。

四、會計工作人員行為規范

1、愛崗敬業。要求會計人員熱愛會計工作，安心本職工崗位，忠于職守盡心盡力，盡職盡責。

2、誠實守信。要求會計人員做老實人，說老實話。辦老實事，執業謹慎，信譽至上，不為利益所誘惑，不弄虛作假，不泄露秘密。

3、廉潔自律。要求會計人員公私分明、不貪不占，遵紀守法、盡職盡責。

4、客觀公正。要求會計人員端正態度，依法辦事，實事求是，不偏不倚，保持應有的獨立性。

5、堅持準則。要求會計人員熟悉國家法律、法規和國家統一的會計制度，始終堅持按法律、法規和國家統一的會計制度的要求進行會計核算，實施會計監督。

6、提高技能。要求會計人員增強提高專業技能的自覺性和緊迫感，勤學苦練，刻苦鉆研，不斷進取，提高業務水平。

7、參與管理。要求會計人員在做好本職工作的同時，努力鉆研

相關業務，全面熟悉本單位的經營活動和業務流程，主動提出合理化建議，協助領導決策，積極參與管理。

8、強化服務。要求會計人員樹立服務意識，提高服務質量，努力維護和提升會計職業的良好社會形象。

五、部門適及的政策、法律、法規

1、基本法規：《中華人民共和國會計法》

2、行政事業單位財務管理制度；

3、預算外資金管理辦法及實施細則；

4、中華人民共和國統計法；

5、中華人民共和國稅收征收管理法等；

6、其它相關法規。

六、辦事程序