第一篇：惠東縣2.5商場火災事故調查報告

惠東縣“2?05”火災事故調查報告

2015年2月5日13時43分許，廣東省惠州市惠東縣平山街道惠東縣頤東義烏小商品批發城四樓發生一起兒童放火引起的火災事故，造成17人死亡，2名群眾、4名消防隊員受傷，過火面積約3800平方米，直接經濟損失1173萬元。

事故發生后，各級領導高度重視，正在廣東督察的公安部消防局局長于建華同志接報后與省公安廳常務副廳長李慶雄、省消防總隊總隊長王郭社同志立即趕赴火災現場，指導應急救援及火災撲救工作。國家安全生產應急指揮中心副主任牛森營、省公安廳副廳長郭少波等領導先后趕赴現場指導有關工作。中央政治局委員、省委書記胡春華同志，省委副書記、省長朱小丹同志先后多次致電給現場指揮救援的惠州市和省直有關單位負責同志了解情況，指導救援處置工作，要求調集足夠力量，全力以赴解救被困人員、撲滅火災，并特別強調，只要有一線希望，不要放棄救援。省委副書記馬興瑞同志，省委常委、常務副省長徐少華同志對滅火救援工作也分別作出批示。副省長劉志庚、李春生同志受省委省政府主要領導委托，趕赴事故現場指導救援工作，并對事故調查處理和善后處置工作作出指示，要求惠州市立即成立火災事故調查組，盡快查明事故原因，做好善后處置工作。省政府副秘書長盧炳輝同志，省安全監管局局長黃晗、總工程師潘游同志等陸續趕赴現場，對救援和處置工作作了具體部署。惠州市委書記、市人大常委會主任陳奕威同志，市委副書記、市長麥教猛同志等市領導一直在現場組織協調應急救援工作。

根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國突發事件應對法》等有關法律，按照省政府關于做好事故調查處理工作的有關要求和《廣東省安全生產委員會辦公室關于對惠州市惠東縣“2?05”火災調查處理工作掛牌督辦的函》（粵安辦函〔2015〕24號）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠東縣“2?05”火災事故調查組，市政府黨組副書記、副市長王勝任組長；市紀委副書記、監察局局長王細波，市政府副秘書長高志平，市安全監管局局長鐘偉寧，市公安局副局長黃聞堅，惠東縣常務副縣長郭武飄任副組長；市公安局、監察局、住房和城鄉規劃建設局、文化廣電新聞出版局、工商局、安全監管局、公安消防局、法制局、應急辦等單位及惠東縣政府相關人員為成員。同時，調查組邀請市人民檢察院負責同志參加，聘請有關專家參與調查。省安全監管局對事故調查處理工作多次進行指導。

調查組詢問了惠東縣頤東義烏小商品批發城（以下簡稱批發城）工作人員、商鋪人員，調取了批發城視頻監控系統錄像及火災自動報警系統控制器數據，查閱了相關資料，詢問了縣政府和相關單位有關人員，詳細調查相關管理情況。通過現場勘查、調查取證、專家論證、專業機構鑒定、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，對相關責任人提出了處理建議，并就加強消防安全管理工作提出了整改建議。

一、基本情況

（一）起火建筑情況。1.地理位置及建筑功能情況。

批發城位于惠東縣平山街道廣汕路349號，占地面積4303平方米，建筑總面積22914平方米，建筑結構為鋼筋混凝土，地上四層，地下一層。地下一層為車庫、設備房，地上第一層為小商品批發商鋪及部分餐飲店，第二、三層為小商品批發商鋪，第四層為深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店（以下簡稱雅圖影院）和商鋪。

2.消防設施及防火分區情況。

批發城地上設為四個防火分區，每層中庭用防火卷簾進行分隔；設有五座封閉疏散樓梯，外加兩座室外疏散樓梯；設有火災自動報警系統、機械排煙系統、自動噴淋滅火系統、氣體滅火系統、室內外消火栓系統；天面設有高位水箱，地下一層設有水泵房和一個240立方米的消防水池；位于四樓的雅圖影院的火災自動報警系統、機械排煙系統、室內消火栓系統、自動噴淋滅火系統與整棟建筑消防系統對接連通。

3.建設立項及審批許可情況。

起火建筑于2005年4月以新隆基購物廣場項目（萬盛百貨）立項，2006年11月由惠陽城市建筑設計研究院設計，2007年3月由惠東縣城市建筑工程總公司負責施工，監理單位為惠東縣建設工程監理公司，2007年4月通過建設工程消防設計審核，2008年5月投入使用。由于經營不善，業主鐘游漢于2009年將產權出售給惠東縣頤東義烏實業有限公司（以下簡稱義烏公司），義烏公司2010年經用地、規劃建設、環保等單位審批許可合格后，重新向消防單位申報并通過消防設計審核、驗收、安全檢查，2011年4月更名為“惠東縣頤東義烏小商品批發城”開業至今。

（二）起火部位情況。1.起火點情況。

起火點位于批發城四樓存放貨物的4040號商鋪前消防通道邊。4040號商鋪面積為20平方米，商鋪內存放著大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙發坐墊、不銹鋼衣架、鞋架等，貨物用紙箱或編織袋打包存放。商鋪門口消防通道邊堆放布地毯和紙箱等可燃物。事發當天9歲的羅某某（男孩）點燃4040號商鋪門口堆放在消防通道邊的可燃物引發火災。

2.起火點周邊商鋪情況。

批發城將四樓商鋪大部分以兩間或多間合并為一間等不同方式改為商鋪及存放貨物的商鋪出租，商鋪頂棚用黑色金屬格柵吊頂材料裝飾、鋼化玻璃門，商鋪間用石膏板隔開，4040號商鋪相鄰商鋪大多數存放貨物為日用生活、電器等物品。四樓除雅圖影院外，商鋪共166間，其中經營商鋪5間（由50間商鋪合并），存放貨物商鋪80間，空置商鋪36間。

3.起火點區域消防設施情況。

距離起火點4040號商鋪西南面3.3米、東南面12米各有一個室內消火栓；東南面2.2米、西南面1.5米、東面3.2米、北面2.5米各有一個自動噴淋滅火系統噴頭；西南面7米、東北面5.3米各有一個機械排煙系統排煙口；東南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一個火災自動報警系統煙感探頭。

二、事故單位情況

（一）惠東縣頤東義烏實業有限公司情況。

企業名稱：惠東縣頤東義烏實業有限公司；住所：惠東縣平山惠東大道（原新華路65號）；營業執照注冊號：44***21；企業類型：有限責任公司；注冊資本：人民幣100萬元；法人代表：楊煒恒；登記機關：惠東縣工商行政管理局；所屬行業：房地產開發經營；經營范圍：房地產開發，物業服務，柜臺租賃；廣告設計、制作、發布業務。

義烏公司購買新隆基購物廣場后，將商鋪權屬產權以每間10-30萬元不等的價格出售給個人，又向購鋪者回租了大部分商鋪，再轉租給其他經營者。

（二）惠州市金軒房地產代理有限公司情況。

企業名稱：惠州市金軒房地產代理有限公司（以下簡稱金軒公司）；住所：惠州市江北文華一路2號大隆大廈（二期）10層11號；營業執照注冊號：44***80；企業類型：有限責任公司；注冊資本：人民幣100萬元；法人代表：劉崇文；登記機關：惠城區工商行政管理局；所屬行業：房地產中介服務；經營范圍：房地產銷售代理；房地產銷售策劃；二手車租賃代理；物業管理；企業管理咨詢。

2012年10月8日，義烏公司與金軒公司簽定了《惠東批發城委托經營管理合同》，明確由金軒公司負責批發城市場經營、運營推廣、業主返回租合同簽訂、商戶管理、各項費用及資金催收，并負責對業主租金支付、經營期間業態調整和補充性招商等工作開展和安保管理、對外公共關系處理、保潔衛生等事項。

2014年3月10日，義烏公司與金軒公司簽定《經營管理權轉讓協議》，明確批發城經營管理權全部歸金軒公司所有。

（三）4040號商鋪情況。

4040號商鋪由原4039和4040商鋪合并而成，承租戶為翁欣懷，翁欣懷與金軒公司于2013年12月口頭協議租用4040號商鋪，租金每月每平方米15元，用于存放貨物。翁欣懷在批發城一樓租用1035-1041號商鋪，經營百貨用品，工商營業執照經營者為翁欣懷弟弟翁求懷，注冊號：44***63，名稱：惠東縣平山雅興百貨店，類型：個體戶，經營場所：惠東縣平山大道349號第壹層第1035-1041，組成形式：個人經營，注冊日期：2011年12月01日，經營范圍：批發、零售：日用百貨。

（四）深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店情況。

企業名稱：深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店；住所：惠東縣平山惠東大道349號四樓；營業執照注冊號：44***92；注冊資金：人民幣250萬元；企業類型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股）；負責人：謝敬；登記機關：惠東縣工商行政管理局；所屬行業：電影放映；經營范圍：電影放映。

2011年7月21日雅圖影院與義烏公司簽定《影院場地租賃合同》，明確了雙方的責任和義務。2012年雅圖影院將四樓南側空置的全部商鋪共計851.2平方米改建為電影院，設置三個放映廳，共378個座位，在四樓西側靠外墻處設置了男、女洗手間。雅圖影院相繼取得《企業法人營業執照》、《建筑工程消防驗收合格意見書》和《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》、《電影放映經營許可證》后，于2012年8月18日正式投入使用。雅圖影院共有員工13人，實習經理劉敬豐負責全面管理，副經理黎文海負責內務管理、消防安全管理，推廣副經理溫顯煌負責業務和經營推廣工作。

三、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過情況。

2015年2月5日事故發生時，雅圖影院正在上映《奔跑吧兄弟》等電影。監控視頻顯示，羅某某于13時43分用打火機點燃4040號商鋪門口堆放在消防通道邊的可燃物，隨后乘坐雅圖影院南側的觀光電梯離開現場。火災發生后，批發城四層4032、4046、4026、4124號商鋪部位煙感探測器先后探測到火警信號并傳輸到火災自動報警系統主機，主機發出警報。當時，正在消防控制室午休的工程部負責人洪偉松發現系統主機（處于手動狀態）報火警，便通知批發城工作人員徐志強核對報警位置。隨后，洪偉松通過監控視頻發現四樓部分攝像頭已被濃煙遮擋，確認為火災并使用對講機通知安保部人員滅火，但安保部人員未及時有效控制初始火災。洪偉松在確認火災發生后，未按操作規程將火災自動報警系統轉為自動狀態，致使商場消防警鈴未發出警報聲。13時48分，洪偉松到室外將批發城變壓器總開關拉閘斷電，致使批發城內消火栓、自動噴淋、機械排煙、防火卷簾、消防警鈴廣播等所有消防設施用電被切斷，導致起火建筑消防設施在火災初期無法自動啟動（13時48分，火災自動報警系統主控制器記錄顯示報警系統主電故障）。洪偉松切斷總電源后，準備到地下室發電機房啟動發電機（備用電源）時，接到市場部工作人員對講機呼叫說觀光電梯有人被困，叫其去救援，洪偉松立即回到監控室拿三角鑰匙到觀光電梯口救人，致使備用電源未開啟，導致批發城在火災時自動消防設施處于停電狀態，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災。

13時45分許，四樓租戶夏慧如在自家商鋪聽到響聲，跑出來后發現濃煙夾雜明火從4040號商鋪方向沿頂棚蔓延過來，于是告訴周邊商戶著火了，夏慧如的丈夫也馬上跑到中庭叫喊“著火了”。隨后，夏慧如夫妻及周邊商戶從中庭扶手梯逃離。四樓另一商戶周桂花在聽到夏慧如叫喊后，立即和女兒往觀光電梯撤離，途經雅圖影院前臺時，對雅圖影院售票員游曉瓊（事故中死亡）大喊“著火了”，接著乘坐觀光電梯逃至一樓。之后，批發城內近千人迅速逃離至一樓安全區域。監控顯示，從游曉瓊得知火警到前臺監控視頻斷電的2分鐘時間內，雅圖影院內觀眾無逃生跡象。13時51分，一樓商戶羅振康發現中庭有濃煙冒出，隨即撥打119報警。

（二）事故應急處置情況。

2015年2月5日13時51分，惠州市公安消防支隊指揮中心接到惠東縣頤東義烏小商品批發城發生火災的報警后，立即調派6個大隊20輛消防車、120名消防官兵趕赴現場撲救。省公安消防總隊接報后，總隊全勤指揮部遂行出動，并立即調集總隊特勤大隊和深圳、東莞、汕尾支隊共25輛消防車、150名官兵到場增援。15時16分，惠州市應急辦接到報告后，迅速啟動應急預案，調集公安、住房和城鄉規劃建設、衛生、安全監管、供水、供電等相關單位到場處置。公安部消防局、國家安全監管總局，省政府、省公安廳、省安全監管局相關負責同志和惠州市黨政主要負責同志立即趕赴現場指揮指導滅火救援和應急處置。由于自動消防設施在火災初期未發揮作用，初始火災未得到有效控制，且批發城內部空間大、布局復雜、可燃物多，火勢蔓延快，導致現場營救被困人員難，組織滅火進攻難，有效控制火勢難。經過各方面共同努力，火災于2月6日13時30分被撲滅。現場消防官兵先后救出5名被困群眾，疏散批發城內300余人，現場搜尋出17具遇難者遺體。

具體應急處置情況如下：

2月5日13時51分39秒，惠州市公安消防支隊指揮中心接到報警后迅速調集惠東大隊、惠陽大隊、惠城大隊共7輛消防車42名官兵前往處置。惠東大隊一中隊4輛消防車22名指戰員于13時59分率先到達現場展開救援處置。到場后，中隊指揮員迅速組織火情偵察，發現四樓著火，有大量濃煙并獲悉有人員被困。惠東縣政府相關負責同志和相關單位接報后，隨即趕赴現場參與救援和應急處置工作。

13時59分至14時50分，中隊組織官兵在四樓西南角進行第一輪強攻，先后搜救出3名人員（自行離開）；在四樓組織滅火的同時，現場消防官兵與當地派出所民警疏散群眾300余人并做好安全警戒工作。惠州市公安消防支隊指揮中心根據現場反饋情況和大量群眾報警信息，立即增派惠陽大隊、大亞灣大隊、惠城大隊、仲愷大隊、博羅大隊13輛消防車78人前往支援，支隊全勤指揮部遂行出動。

14時40分許，惠州市公安消防支隊全勤指揮部及部分增援力量先后到達現場，成立現場指揮部。現場指揮部組織火情偵察后，發現在熱對流、熱輻射作用下，起火層已處于大面積猛烈燃燒狀態并完全被濃煙籠罩，專用強光燈也難以辨清方向，大量檔口裝飾用玻璃因溫度過高爆裂，天花吊頂已出現局部墜落。指揮部隨即決定：一是繼續采取內攻救人；二是加大力量控制火勢；三是采取外部破拆救人。

14時51分至15時55分，現場指揮部派出攻堅組進行第二輪強攻搜救，在雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）；破拆小組借助云梯車對四樓雅圖影院南側觀光電梯實施破拆，用以開辟救援通道和噴水排煙降溫，但由于破拆后玻璃罩四周光滑無著力點，云梯車工作斗距離電梯門2米多，人員懸空作業無法組織進攻。

15時16分，惠州市應急辦接到報告后，迅速調集公安、住房和城鄉規劃建設、衛生、安全監管、供水、供電等相關單位到場處置。

15時56分至16時15分，現場指揮部組織攻堅組進行第三輪強攻搜救，再次從雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）。

16時16分至18時29分，現場繼續組織數輪搜救，由于火場內部救援環境持續惡化，未能救出被困人員。

在上述救援過程中，共有4名消防隊員受傷，其中2名（1名昏迷）送醫院救治。18時30分許，公安部消防局于建華局長到場，與先后到場的廣東省副省長劉志庚、李春生和省直有關單位負責同志以及惠州市委書記陳奕威、市長麥教猛等領導研究部署滅火救援和應急處置工作，決定采取如下措施：一是調集增援力量，二是擴大警戒范圍，三是調整力量部署，四是調集社會救援力量，五是全面搜救被困人員，六是適時組織總攻滅火。

按照部署，廣東省公安消防總隊迅速調集特勤大隊和深圳、東莞、汕尾支隊的25輛消防車、150余名官兵到場增援；當地公安機關迅速調集公安特警到場擴大警戒范圍；經省市建筑、結構專家現場評估，批發城四樓有倒塌跡象，指揮部隨即命令將實施內攻滅火的官兵暫時調整到外圍；同時迅速請調駐地工兵團趕赴現場，研究外墻爆破方案（后因安全問題取消該方案），并從惠東、深圳調集大型機械設備到場協助破拆救人；在四樓外墻被破拆后，消防官兵隨即利用高噴車進行噴水滅火降溫。

6日5時50分，消防官兵從雅圖影院洗手間轉移出17名被困人員，醫療單位認定均已死亡。6日13時30分，殘火被徹底撲滅，現場于6日15時清理完畢。6日22時，現場移交當地政府接管。

在整個事故應急處置工作中，也暴露出應急機制不完善、特殊救援裝備缺乏等問題。

（三）善后處理情況。

2月6日凌晨救援工作初步結束后，市委市政府召開會議專題研究善后工作，要求惠東縣委縣政府立即成立善后工作小組，做好遇難者家屬的安撫工作，并決定于當天下午3時在惠東縣召開“2?05”火災事故現場會。6日早上7時，縣委縣政府召開黨政班子成員會議，成立了12個善后工作小組，各工作小組隨即前往遇難者家中開展家屬安撫工作。2月10日，惠東縣出臺《政府墊付補償方案》。

四、事故原因

（一）直接原因。

經公安機關偵查查明，兒童羅某某放火是造成這起火災事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.工程部負責人洪偉松違規操作。洪偉松（特種作業操作證證號：***01X，作業類別：電工作業，準操項目：低壓電工作業，初領日期：1993年6月28日，發證日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在確認火警信號后，沒有按照消防自動報警系統操作程序進行操作，致使火災發生前后火災報警控制器始終處于手動狀態。此外，洪偉松第一時間把批發城總電源關閉（含消防電源），違反了只能切斷非消防電源的規定，同時又沒有開啟消防備用電源，致使整個批發城在火災時處于停電狀態，火災發生時消防系統未能自動啟動，沒有發出警報，導致雅圖影院觀眾和工作人員無法及時獲知火情，延誤了最佳的逃生時機，同時導致機械排煙和自動噴淋滅火系統不能正常啟用，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災。

2.金軒公司安全生產主體責任不落實，批發城存在嚴重消防安全隱患。一是安全責任不落實。消防安全組織機構不健全，管理單位及安全管理人員職責不明確，消防安全工作責任落實不到位，消防安全管理不完善，火災發生后，未能形成有效的初始火災救援力量，處置程序不當。二是規章制度不健全。各應急處置崗位職責不明確，值班值守不落實，每天9時至17時未安排人員在消防監控室值班。作為消防重點單位，沒有結合單位實際制定滅火和緊急疏散預案。三是安全教育培訓不到位。公司未按規定組織消防應急演練，火災發生后，消防安全管理人員不熟悉消防控制室管理、應急和操作程序，未按照應急程序操作，導致消防設施在火災時未能自動啟動。安保部工作人員在得知初始火災后，未利用起火點附近的室內消防設施進行有效撲救，導致火災蔓延擴大。四是安全管理不到位。公司擅自改變部分商鋪用途，出租給商戶用于堆放貨物，商戶把貨物堆放在消防通道邊，公司管理人員沒有及時發現并督促整改，使得事發當天9歲的羅某某輕易點燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及時發現并撲滅，引發火災。

3.雅圖影院工作人員消防安全意識淡薄。未按規定組織消防安全教育培訓和應急疏散演練，造成員工消防安全意識淡薄，應急處置能力差。雅圖影院工作人員在得知火警后，處置不當，沒有及時有效組織引導疏散觀眾，造成雅圖影院的17名觀眾和工作人員被困洗手間內，終因吸入過量一氧化碳中毒死亡。

4.公安消防部門督促、指導消防重點單位開展消防安全檢查和落實消防安全責任不到位。一是指導批發城消防安全“四個能力”建設不力；二是對消防安全重點單位監督檢查不認真、不全面，開展消防安全專項整治不深入、不徹底；三是消防安全宣傳教育培訓不到位；四是督促、指導落實上級工作部署和組織協調各單位開展消防安全隱患排查整治力度不夠。

5.平山街道辦事處、蓮花社區居委會對轄區企業和單位的消防安全工作指導、檢查不到位。一是落實消防安全檢查和專項整治行動不到位，檢查巡查存在漏洞；二是消防安全宣傳教育不深入、不全面；三是督促有關單位落實消防安全工作職責不到位。

6.惠東縣人民政府督促、指導有關單位開展消防安全檢查和落實消防安全工作不夠到位。組織開展消防安全隱患排查治理不夠到位，消防安全宣傳教育不夠全面。

五、事故性質

經公安機關調查認定，惠州市惠東縣“2?05”火災是兒童放火所致，屬于刑事案件；暴露出批發城存在重大消防安全隱患、火災應急處置不當、消防安全管理不到位等突出問題。

六、對事故有關責任人員的處理建議

（一）公安機關已采取措施人員（10人）。

1.羅某某，男，9歲，已將其少年收容教養事項呈報省公安廳審批，因不滿14周歲，依法不予刑事處罰，責令其監護人加以管教。

2.楊煒恒，男，惠東縣頤東義烏實業有限公司總經理，法人代表，已于2015年2月7日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。3.劉崇文，男，惠東縣金軒房地產代理有限公司總經理，法人代表，惠東縣頤東義烏實業有限公司副總經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4.鐘小軍，男，惠東縣頤東義烏實業有限公司和惠東縣金軒房地產代理有限公司總經理助理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5.劉向標，男，惠東縣金軒房地產代理有限公司市場部經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6.洪偉松，男，惠東縣金軒房地產代理有限公司工程部負責人，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7.溫顯煌，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店推廣副經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，因不構成犯罪，3月14日予以釋放。

8.劉敬豐，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店實習經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，因情節較輕，3月14日取保候審。

9.廖秀平，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店工程部總監，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，因不構成犯罪，3月14日予以釋放。

10.謝敬，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店法人代表，已于2015年2月12日被公安機關刑事拘留，因情節較輕，2月18日取保候審。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員（9人）。

1.孟宏兵，男，中共黨員，2014年5月至今任惠東縣公安消防大隊大隊長。對轄區內消防安全重點單位監督管理不力，貫徹落實上級消防安全專項整治行動安全隱患排查工作不徹底，檢查巡查等工作存在漏洞，負有直接領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分（按照武警部隊有關規定處理）。

2.劉延冰，男，中共黨員，2014年7月至今任惠東縣公安消防大隊副大隊長，協助大隊長工作。對轄區內消防安全重點單位檢查督促不力，負有重要領導責任，建議給予行政記過處分（按照武警部隊有關規定處理）。

3.廖俊輝，男，中共黨員，2012年8月至今任惠東縣公安消防大隊副營級參謀，負責聯系和監督檢查批發城消防安全工作。對企業消防安全工作檢查不到位，未發現該企業存在重大消防安全隱患，對消防安全應急演練、宣傳教育等工作指導不力，負有直接監管責任，建議給予行政記大過處分（按照武警部隊有關規定處理）。

4.蔡佩洲，男，中共黨員，2013年1月至今任惠東縣公安局副局長，聯系公安消防大隊。指導公安消防大隊開展消防安全工作不到位，負有一定領導責任，建議給予行政警告處分。

5.莊漢庭，男，中共黨員，原惠東縣平山街道黨工委副書記、辦事處主任（2011年5月至2014年11月），現任惠東縣總工會常務副主席。任職期間，貫徹落實消防安全法律法規不到位，督促企業及相關單位履行消防安全職責不力，未能履行好消防安全第一責任人的責任，負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

6.黃運金，男，中共黨員，2011年7月至今任惠東縣平山街道黨工委委員、辦事處副主任，分管消防安全工作。貫徹落實上級消防安全檢查和專項整治行動部署不到位，工作不積極主動，檢查巡查存在漏洞，督促消防安全隱患整改不到位，負有主要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分。

7.莊啟明，男，中共黨員，2010年5月至今任平山街道安全監管辦主任。落實消防安全檢查和專項整治工作不到位，檢查巡查存在漏洞，督促企業落實消防安全隱患整改不到位，對消防安全應急演練、宣傳教育工作指導不力，負有直接監管責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。

8.羅法池，男，中共黨員，2010年9月至今任平山街道安全監管辦副主任，負責批發城所在的蓮花社區片區消防安全工作。落實消防安全檢查和專項整治工作不到位，檢查巡查存在漏洞，督促企業落實消防安全隱患整改不到位，對消防安全應急演練、宣傳教育工作指導不力，負有直接監管責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。

9.肖順來，男，中共黨員，2008年5月至今任平山街道蓮花社區黨支部書記、居委會主任。對批發城消防安全巡查監管不到位，對批發城存在的消防安全隱患失察，負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（2人）。1.方少宏，男，中共黨員，2014年9月至今任惠東縣副縣長、公安局局長，分管消防工作。督促有關單位落實消防安全宣傳教育、隱患排查整治工作不到位，負有一定的領導責任。建議給予誡勉談話。

2.羅宜快，男，中共黨員，2011年3月至今任惠東縣平山街道黨工委書記。督促政府開展消防安全工作不到位，未能全面落實好安全生產“黨政同責”要求，負有一定的領導責任。建議給予誡勉談話。

七、事故防范措施建議

該起火災事故，后果十分嚴重，教訓極其深刻，必須警鐘長鳴。各級、各單位要牢記安全發展理念，把保護人的生命放到高于一切的位置，堅守安全生產“紅線”意識和“底線”思維，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事故原因進行深入剖析的基礎上，事故調查組提出以下整改建議：

（一）深刻汲取事故教訓，進一步提高消防安全意識。全市各級、各單位要深刻汲取惠東縣“2?05”火災事故的沉痛教訓，舉一反三，大力加強安全生產尤其是消防安全工作；要深入貫徹落實總書記系列重要講話精神，圍繞省、市黨委政府系列重大決策部署，進一步增強做好消防安全工作的責任感和緊迫感。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，牢固樹立科學發展、安全發展理念，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的要求。要嚴格落實政府單位監管責任，進一步落實縣（區）、鄉鎮（街道）屬地管理責任，依法強化企業安全生產和消防安全主體責任，堅守“紅線”意識和“底線”思維，進一步提高全社會的消防安全意識，確保人民群眾生命財產安全。各級、各單位要按照今年2月6日在惠東縣召開的“2?05”火災事故現場會、2月9日召開的全市商場市場影劇院等人員密集場所消防安全專項整治工作會議要求和2月26日召開的全市安全生產工作電視電話會議上市委主要領導的講話精神，以更加扎實有效的行動、更加務實管用的舉措，認真抓好安全生產各項工作的落實。

（二）加強消防安全教育培訓和演練工作，落實企業主體責任。相關生產經營單位要嚴格落實企業安全生產主體責任，加強企業消防安全管理工作，全面進行整改，嚴格落實員工安全教育培訓工作，建立健全安全生產各項管理制度，積極組織消防應急演練，自覺提高員工消防安全意識和火災逃生能力，防止類似事故發生。

（三）健全安全生產監管體系，落實消防安全監管責任。惠東縣各級黨委、政府要加強對安全生產工作的領導，進一步加強安全監管體制機制尤其是隊伍建設，健全完善安全監管體系，夯實基層和末梢消防安全監管基礎；要明確各級黨委、政府和有關單位消防安全監管職責，厘清消防安全領域直接監管和屬地監管職責。公安消防單位要認真履行消防安全監管職責，加強對基層消防安全委員會辦公室的工作指導，提升消防安全工作水平。要把消防安全管理責任制落實到各鄉鎮（街道）、村（居）委會、村民小組，落實到每一個生產經營單位，做到層層有人抓，級級有人管，橫向到邊，縱向到底，各負其責，全面落實。

（四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隱患。惠東縣人民政府要加強轄區內的消防安全監督檢查，要在全縣范圍內對勞動密集型企業、人員密集場所、公共娛樂場所、易燃易爆場所、高層地下建筑、在建工地、“三合一”場所等進行安全生產大檢查。對不符合安全生產和消防安全條件的單位，發現一例取締一例，堅決杜絕走過場。同時認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》等法律法規，嚴禁不具備消防安全和勞動安全條件的單位從事生產經營活動，堅決消除事故隱患。要注重源頭管控，加強單位聯動，嚴格供水供電管理，發現違法行為及時通報供水供電單位，及時采取斷然措施徹底予以根除，有效防范類似事故發生。要嚴肅查處整治工作中的違法違紀和失職瀆職行為，依法嚴懲無視國家法律、無視政府監管、無視員工生命安全、違法生產經營導致事故發生的企業及其經營者。

（五）加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防范能力。惠東縣各級政府及有關單位要進一步改進消防宣傳教育培訓的方式方法，結合企業和社會單位消防安全“四個能力”建設，強化企業和社會單位消防安全管理人和重點崗位人員的消防安全培訓，督促落實消防宣傳教育培訓職責，提高單位檢查消除火災隱患的能力，提升公眾特別是從業人員具備撲救初始火災和組織疏散逃生的基本技能；深入推進消防宣傳進農村、進工廠、進社區活動，發動村（居）委會和廣大消防志愿者深入單位場所和工廠社區開展消防宣傳上門服務，提醒群眾注意消防安全。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓。要暢通群眾舉報投訴渠道，落實舉報獎勵制度，廣泛發動群眾舉報火災隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍，從而防范和遏制較大以上火災事故的發生。

惠東縣“2?05”火災事故市政府調查組

第二篇：商場火災事故案例

案例信息

案例編號：0001 案例名稱：河南洛陽東都商廈“12.25”火災 危機類型：事故災害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛陽東都商廈因非法施工、電焊工違章作業引燃可燃物造成火災，造成309人死亡，7人受傷，直接經濟損失275萬元。起因物：電器設備（可勾選）(一)東都商廈基本情況

東都商廈位于洛陽市老城區中洲東路339號，占地面積3200平方米，建筑面積17900平方米。北側為正門，隔一小廣場靠中洲東路，廣場入口處有“步森服飾”等違章建筑，商廈南側靠東大街，東西為寬約4米的走道。商廈地下二層，地上建筑為北部四層，南部二層，南二樓頂有一泳池，建筑東、南、西、北四角各有一敞開式樓梯，地下二至一層中部有一小樓梯。商廈原系市一局下屬全民所有制企業。地下二層為家具商場；地下一層和一層租給丹尼斯量販，正在裝修，擬于12月28日開業；

二、三樓為個體商戶租賃經營，其中二樓為服裝鞋帽，三樓為床上用品、鐘表照相器材等；四樓為個體承包的歌舞廳，中間為舞廳，面積約600平方米，四周為包廂、辦公室、會議室，分隔為木結構。商廈雖有自動報警系統、自動噴水系統，但由于年久失修，報警系統失靈、滅火系統水泵不能啟動，地下層無報警、噴水設施。有疏散指示標志燈和個別應急照明（歌舞廳）。該商廈是洛陽消防支隊列管的消防重點單位，1997年列為河南省40家重大火災隱患單位之一，97年以來，支隊共檢查15次，提出整改要求60余條。支隊多次下發整改通知書，2000年5月16日曾作出停業整改的處罰，但商廈一直違章經營，直至火災發生。(二)事故發生

2000年11月底，東都分店在裝修時已經將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側扶手穿過鋼板處留有兩個小方孔。2000年12月25日20時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責人王某某(臺商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質證)進行電焊作業，未作任何安全防護方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發和木制家具等可燃物品。王某某等人發現后，用室內消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經理李某某以及為開業準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后，火勢迅速蔓延，產生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進風，東北、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層東北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應，大量有毒高溫煙霧通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無法通行，僅有少數人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危機處理：

12月25日晚21時38分，洛陽市110報警臺接到東都商廈的火災報警，市消防支隊火速派出四輛消防車抵達現場撲救，隨即又調派22輛消防車緊急增援，現場指揮部下達了“強攻救人”的命令，采取“南北夾攻”的戰術滅火救人，200多名消防隊員投入戰斗，一線消防隊員頭戴空氣呼吸器向內強攻。商廈地下二層內家具等大量可燃物燃燒導致的濃煙和烈火順東北、西北2個樓梯向上快速蔓延，整個商廈照明中斷，陷于一片濃煙、高溫和黑暗之中，消防隊員的強光手電照明也無濟于事。4個樓梯除東北角樓梯外均上鎖。商廈4樓歌舞廳400余名群眾及樓內部分施工民工被濃煙圍困。商廈北面的違章建筑和停放的大量自行車嚴重阻礙消防車通行停靠，濃煙和高溫給消防隊員的進攻造成了極大的困難。經現場800多名消防隊員、公安民警和部隊戰士的積極營救，共救出群眾106人。火災于10點50分被控制，凌晨0時37分完全撲滅。案例思考：

“12.25”特大火災為90年代以來僅次于克拉瑪依火災死亡人數的惡性火災，教訓極其深刻，應引起我市的高度警惕。

一、消防自動報警、自動滅火設施失靈，整個建筑無防火致使火災在初起時未被控制而蔓延擴大。起火的地下二層無自動報警、滅火設施、無防火分區火勢在存放大量家具等可燃物的情況下，大面積燃燒，煙火迅速從樓梯入口向上蔓延。

二、敞開式樓梯成了“撥火煙窗”，是火災時煙火蔓延的途徑。煙火從東南角、西北角向上蔓延，因二、三層入口處用木板封閉，不通風，濃煙迅速涌入四樓歌舞廳敞開的入口，充滿整個歌舞廳，高濃度的煙氣造成大量人員在短時間內窒息。三、四個敞開式樓梯中僅有東北樓梯未上鎖，其余三個均鎖閉，致使人員無法逃生。如果煙霧較輕的南面兩個樓梯未上鎖，被困人員將可能經此逃生。現場觀察表明，火災中未上鎖的東北樓梯煙熏痕跡最重，是煙火蔓延的主要途徑，根本無法從此處疏散。

四、違章建筑等造成通道不暢，嚴重影響火災撲救。由于北側小廣場入口處存在違章建筑，通道狹窄且停放大量自行車，消防車接近、停靠困難，尤其是曲臂車被迫等其他消防車退出再接近大樓，貽誤了滅火救人時機。商廈西側搭建的商鋪也影響了登高救人滅火。

五、消防裝備落后難以快速滅火救人。防火隔熱服、空氣呼吸器數量不足，一線滅火救人的消防隊員在劇烈濃煙、高溫、個人照明設備基本失去作用的情況下，無法迅速沖入火場判明情況并迅速救人。缺少15米金屬拉梯也給登高救人造成困難。

六、電焊施工人員無證上崗，未采取安全防范措施，違章施工導致火災發生。

七、商廈消防管理薄弱。從起火至報警時間長達約2小時，在電焊工逃離現場后，商廈沒有人發現煙霧并報警，更沒有人通知舞廳工作人員組織疏散，致使失去最佳逃生時機。

八、四樓歌舞廳違反公安部《公共娛樂場所消防管理規定》未設單獨防火分區和安全疏散通道。

九、消防監督部門多次責令整改火災隱患，始終未能有效整改。消防部門多次發出《重大火險整改通知書》責令整改，12月1日專題報市政府要求對商廈停業，但商廈仍違章裝修，違章經營。

十、職工群眾消防安全意識不強。火災發生后，報警者向110報警而未向119報警。煙霧剛竄至四樓時，由于舞廳內人員較多（約400余人），空氣原本混沌，對少量煙霧掉以輕心，當涌入大量濃煙時場面驚慌混亂，已是逃生無門；群眾對救生氣墊等消防救生措施不敢嘗試使用。

案例編號：0002 案例名稱：吉林市中百商場2.15特大火災事故 危機類型：事故災害

案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商廈發生特大火災事故，54人在事故中喪生，70多人受傷，過火面積 2040平方米，直接經濟損失約426萬多元。由于雇工于洪新當日9時許在向3號庫房送紙板時，將嘴上叼著的煙頭掉落在庫中，引燃地面上的紙板紙屑等可燃物引起的。案例信息：

中百商廈全稱為中百商廈長春路批發市場，位于吉林市長春路53號，坐北朝南正向建設，面向長春路。該建筑1993年3月興建，1995年1月竣工投入使用；整體四層，其中一層層高 6米，在中間 3米 處設有一圈回廊（設置攤位）；長 53.3米，一層寬 20.3米，高 20.65米，總面積 4328平方米 ；框架結構，耐火等級為二級；設有兩部疏散樓梯，每個樓梯凈寬為 3.3米，總疏散寬度為 6.6米 ；一層設有安全出口3個，直通室外。樓內安裝墻壁消火栓8個，一至三層有火災自動報警器，配備有疏散指示標志7個（現場殘存）和應急照明5個（現場殘存）、干粉滅火器各部位共配備36個（另在后院鐵籠內外存有23個報廢的）、10樘防火卷簾及1個 90立方米 的消防水池等消防設施設備，并制定有消防安全應急預案。

該商廈屬國有商業企業，現在隸屬于吉林市商委，有在冊職工200人，在崗職工20人，采取出租鋪面方式經營。一層（含回廊）、二層為商場，主要經營食品、日雜、五金、家電、鐘表、鞋帽、文體用品、化妝品、箱包、針織、服裝、布匹、床上用品、工藝品、小百貨等；三層為洗浴；四層為舞廳和臺球廳，共有業戶146戶（其中有檔案合同的132戶，無檔案合同的14戶），發生火災的樓內有業主150人，中百職工7人。危機處理：

2月15日 11時許，中百商廈北側鍋爐房鍋爐工李鐵男（別名李鐵成）發現毗鄰的中百商廈搭建的3號庫房向外冒煙，于是便找來該庫房的租用人——中百商廈偉業電器行業主焦淑賢的雇工于洪新來用鑰匙打開門鎖，發現倉庫著火。他們便用鍬鏟雪和喊人從商場幾個樓層取來干粉滅火器來撲救，未能控制火勢。火災突破該庫房與商廈之間的窗戶蔓延到營業廳。此時營業廳內人員只顧救火和逃生，沒人向消防隊報警。據吉林市消防調度指揮中心電腦記錄證實，直到11時28分，消防隊才第一次接到報警（經查，報警人系吉林勘測設計院員工呂焱華，他路過中百商廈南面的長春路時，看到中百商廈著起火來，用手機掛119電話報的警）。消防調度指揮中心首批命令4個中隊出警。距離火災現場最近的長春路消防中隊5臺消防車行至途中，看到整個中百商廈已被濃煙籠罩，當即向支隊調度室報告。支隊立即命令市區所有11個消防執勤中隊和支隊機關全體人員以及中油吉化集團公司消防支隊趕赴火場，并同時報告市公安局指揮中心和120急救中心。從11時32分首批5臺車到達現場展開救援開始，到11時50分左右，相繼共有60臺消防車、2臺曲臂舉高車、吉化消防隊1臺直臂云梯車、320名消防指戰員到達現場。在部署力量，控制火勢向上和周圍蔓延的同時，采用 9米、15米 拉梯，掛鉤梯連掛，救生繩，舉高車和云梯車等工具強行內攻，并組織消防隊員冒著煙火登樓疏散和奮力搶救受困人員，共搶救出190多人（包括死傷人員）。與此同時，有500多名公安干警、100多名醫護人員和24 輛救護車，參加了救援行動。現場組成了撲救組、救護組、秩序維護組、現場調查組、信息綜合組。市委、市政府、市公安局領導親臨現場組織救援工作。經過各方全力奮戰，火災于15時30分被徹底撲滅。之后，又反復認真細致地對現場進行了清理。

2月16日 晚，國務院調查組宣告成立，組成了以公安部消防局政委陳家強為組長，商務部商政司副司長霍建國、公安部消防局高級工程師楊志杰、吉林省公安廳消防局局長周峰為副組長，公安部火災調查專家小組成員和公安部消防局、國家安全生產監督管理局、吉林省總工會、內貿辦、公安廳消防局等11名人員為成員的技術組，負責調查中百商廈經營組織情況、消防設備設施狀況、火災事故發生和撲救經過、火災直接原因、人員傷亡、直接經濟損失等事實。

第三篇：火災事故調查報告

********************火災

事故調查報告

一、事故概況

2011年**月**日12點50分，**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內的泡末燃燒，高溫拌發大量煙塵產生，引燃室內的地毯和木地板。

**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使濃煙積蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。

2011年**月**5日12：55：28，**消防隊接到報警電話，稱**公司**廠房發生火災。**消防隊立即組織兩車九人趕赴火災現場，于12：57：32出B區大門；于12：58：57過A區大門；于12：59：25過A區二門；于12：59：34過A區地磅房；于12：59：40過A區**部電工班門口；于12：59：54過**廠房門口并到達火災現場。[見附件及說明1.1-1.7圖片]

到場后，由于室內煙霧非常濃[見附件說明3.5圖片]，起火點與起火物質均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經現場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊13：30分左右也到達了現場[見附件說明1.8圖片]，他們立即使用專業排煙設備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產損失降到最低。事后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，有可能是

該廠房旁的空氣壓縮機過熱發生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場可能工作人員缺位，未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。[見附件說明3.3-3.4圖片]

同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發現和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火災救援后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱，發生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5月5日12點50分左右，我到達P300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火。”[見附件說明3.6圖片]

(二)火災擴大的原因

1.火災未能及時發現

由于是大功率電器設備短路起火，溫度應該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場工作人員缺位。P300儀器室當班工作人員***部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點50分左右，我到達P300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達”現場，其真正起火時間現場并沒有任何人。由于未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

2.火災現場的建筑材料違反消防要求

從火災現場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。

生產現場鋪設地毯也不符合消防安全規定。類似這樣多油霧的磨齒間內，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設地毯不利于消防安全。

3.建筑結構違反消防要求

無消防通道，無通風口，完全在半密閉的恒溫間內，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導致內部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。

三、起火部位起火點的認定

1．據查，**室當班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火，我立即關閉附近電源”。

2.經過現場勘察，可以確認**機的電機部分已經完全燒毀、融化；相鄰的電路設施也是完全燒毀。

3.空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。

4.由**機至平臺，一路過火跡象明顯。

基于以上原因，可以認定**公司**火災事故起火點為：**室后，**機起火。

四、起火原因調查

圍繞起火部位和起火點，我們對可能的四種起火原因(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進行了認真的調查。

1．排除縱火

據查，火災時在起火部位附近有工作人員正在加班，并有監控錄象可以證明，無有意縱火跡象，可排除縱火。

2．排除煙頭起火

據查，**公司及**分公司、**部均明確要求工人不準在生產區內吸煙，調查中沒發現有人在生產區內吸煙。

在場人雖均證實，火災發生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災發生的過程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。

據此，可排除煙頭引起火災的可能。

3．排除自燃起火

據查實，現場基本無自燃物品，不具備自燃的條件，可排除自燃起火。

4．電器短路引起火災的調查分析

據查，起火部位可以認定**公司**火災事故起火點為：**室后，**機起火。據資料顯示：電源線發生短路時，短路點會產生電弧或電火花，其溫度可達2000～7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質。

經現場勘察，起火點空氣壓縮機的電機外殼已經完全融化，那么基本可以斷定，正是由于空氣壓縮機的電機短路，產生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機外殼，引發火災。

五、火因分析意見

綜上所述，經大量的調查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災，我們認為：**公司**火災是**室后，**機的電機短路，產生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發火災。

六、事故責任及處理意見

一）事故認定：

1.次事故系電器短路引發，但在設備運轉的時候，設備現場負責人員離開，未對設備起到監管的作用，致使大火蔓延，有失職行為。

2.火災發生后，未第一時間向消防隊報警。

3.公司消防人員到達現場后，火災發生場地負責人未及時向消防人員通報現場情況，致使消防人員在不知情的情況下，對火災現場內被燃燒的**機及氣罐實施零距離救援，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現場負責人應負知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救援的責任。

二）處理意見：

1.對現場工作人員**同志給予1000元經濟處罰。

2.對**管理部根據**企（2011）**號文件精神進行考核處理（發生萬元以下的火災扣500—1000元；萬元以上的，每萬元增扣500元。）。

3.責成該部進行書面檢討，并報公司防火委員會。

****辦公室

**年**月**日

附件說明：

第四篇：火災事故調查報告

7.2米平臺起火事故報告

一、事故概況

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，二、事故原因分析

1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。

三、事故責任劃分

1、電焊工陳明建 杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。

2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。

3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。

四、事故防范措施

1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。

2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。

3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。

4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發生。

五、事故體會與感想

通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。

第五篇：火災事故調查報告

火災事故調查報告

火災事故>調查報告

一、事故概況

2017年8月3日，午飯后大約12點左右，值班人員發現分測大廳沒有電，便立即向設備主管莊威報修，5分鐘后，莊威修好了電，便離開了，當時分測大廳在場有4人（王曉菲、張曄、宋晨旭和張淼），準備開始測試工作。開始五分鐘不到，蒸餾水機方向有異響，隨即發現著火了，王曉菲立即取用了流變分析實驗室的滅火器去滅火，但因未斷電，火沒有完全撲滅，隨后趕到的莊威先把插座拔掉了，二人一起把火撲滅。

二、事故原因分析

1、短路引起電氣火災 電氣線路上，由于種種原因相接或相碰，電流不經過線路中的用電設備而直接構成回路的現象稱短路。在短路電流忽然增大時，其瞬間放熱量很大，大大超過線路正常工作時的發熱量，不僅能使絕緣燒毀，而且能使金屬熔化，引起可燃物燃燒發生火災。

1、短路引起電氣火災的主要原因

①沒有按具體環境選用絕緣導線、電纜，使導線的絕緣受高溫、潮濕、腐蝕等作用的影響而失去絕緣能力；

②線路年久失修，絕緣層陳舊老化或受損，使線芯裸露； ③電線過電壓使導線絕緣被擊穿；

④用金屬線捆扎絕緣導線或把絕緣導線掛在釘子上，日久磨損和生銹腐蝕，使絕緣受到破壞；

⑤裸導線安裝太低，搬運金屬物件時不慎碰撞電線，金屬物件搭落或小動物跨接； ⑥架空線路電線間距太小，檔距過大，電線松馳，有可能發生兩線碰撞； ⑦管理不當，維護不善造成短路。“

2、過負荷引起電氣火災

一定材料和一定大小橫截面積的電線有一定的安全載流量。如果通過電線的電流超過它的安全載流量，電線就會發熱。超過得越多，發熱量越大。當熱量使電線溫度超過250℃時，電線橡膠或塑料絕緣層就會著火燃燒。如果電線“外套”損壞，還會造成短路，火災的危險性更大。另外，如果選用了不合規格的保險絲，電路的超負載不能及時發現，隱患就會變成現實。

1、過負荷引起電氣火災的主要原因 ①導線截面選用過小；

②在線路中接入過多的負載；

③用電設備功率過大。”

3、接觸電阻過熱引起電氣火災

由于電線接頭不良，造成線路接觸電阻過大而發熱起火。凡電路都有接頭，或是電線之間相接，或是電線與開關、保險器或用電器具相接。如果這些接頭接得不好，就會阻礙電流在導線中的流動，而且產生大量的熱。當這些熱足以熔化電線的絕緣層時，絕緣層便會起火，而引燃附近的可燃物。

1、接觸電阻熱引起電氣火災的主要原因

①導線與導線或導線與電氣設備的接觸點連接不牢，連接點由于熱作用或長期震動造成接觸點松動；

②銅鋁導線相連，接頭沒有處理好；

③在連接點中有雜質如氧化層、油脂、泥土等。“

4、電火花和電弧引起電氣火災 電火花是兩極間放電的結果；電弧則是由大量密集的電火花構戰，其溫度高達數千攝氏度，輕則損壞設備，重則可以產生爆炸，釀成火災，威脅生命和財產的安全。

1、電火花和電孤引起電氣火災的主要原因 ①絕緣導線漏電處、導線斷裂處、短路點、接地點及導線連接松動均會有電火花、電弧產生。

②各種開關在接通或切斷電路時，動、靜觸頭(電壓不小于10～20V)在即將接觸或者即將分開時就會在間隙內產生放電現象。如果電流小，就會發生火花放電；如果電流大干80～100MA，就會發生弧光放電，也就是電弧。

③架空的裸導線混線、相碰或在風雨中短路時，就會發生放電而產生電火花、電弧。

④大負荷導線連接處松動，在松動處會產生電弧和電火花；

這些電火花、電弧如果落在可燃、易燃物上，就可能引起火災。”

5、漏電：導線絕緣或支架材料的絕緣能力不佳，以致導線與導線、導線與大地間，有微量的電流通過，稱為漏電。所謂走電、跑電就是一種嚴重的漏電現象。漏電的主要原因與危害：

漏電會使局部物體帶電而造成人身觸電，嚴重時，漏電火花和產生的高溫能成為火災的著火源。發生漏電的主要原因有：

絕緣導線因使用時間較長，陳舊老化，絕緣強度減弱而漏電；導線受潮、高溫、腐蝕而降低絕緣強度被擊穿漏電；在安裝或檢修過程中，不慎損傷導線絕緣層；或用電設備的對地絕緣損壞等。“

三.預防措施

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一、短路引起電氣火災的預防措施

①要嚴格按照電力規程進行安裝、維修，根據具體環境選用合適導線和電纜。選用導線要考慮使用的電壓是否與導線的額定電壓相符，考慮導線是否受潮濕、高溫和化學腐蝕的影響。

②強化維修管理，盡量減少人為因素，經常用儀表測量電線的絕緣強度，遇有絕緣層陳舊、破損要及時更換； ③選用合適的安全保護裝置。當采用熔斷器保護時，熔體的額定電流不應大于線路長期允許負載電流的2.5倍；用自動開關保護時，瞬時動作過電流脫扣器的整定電流不應大于線路長期允許負載電流的4.5倍。熔斷器應裝在引線上，變壓器的中性線上不允許安裝熔斷器。

④線路安裝時要與建、構筑物之間保持適當的水平距離；電桿要夯實，轉角桿要加拉線；檔距、垂度、相間距離應符合安裝標準。“

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二、過負荷引起電氣火災的預防措施

①要合理選用導線截面，并考慮負荷的發展規劃：

②隨時檢查線路的負荷情況，發現過負荷現象，應及時更換大截面的導線，或適當減少線路中的負荷；

③安裝適當的保險裝置。“

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三、接觸電阻熱引起電氣火災的預防措施

①導線與導線或導線與電氣設備的連接點應牢固可靠；對于重要的母線與干線的連接點，接好后要測量其接觸電阻情況，通常要求接觸電阻值不應大于相同長度母線的電阻值的1.2倍。

②對運行中的設備連接點，應經常檢查，發現松動或發熱情況時應及時處理。③銅鋁導線相接時，應采用併頭套方式連接，最好能用銀焊焊接(本網編者按：銅鋁導線不宜相接，因接觸部位會形成電化學腐蝕而使電阻增大，造成接觸不良而發熱)。

④在易造成接觸電阻過大的地方，應涂以變色漆或安放試溫蠟片，能及時發現接觸點的過熱情況。“

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四、電火花和電弧引起電氣火災的預防措施

①保持電氣設備的電壓、電流、溫度等參數不超過允許值。

②嚴禁亂拉線、亂接線，保持線路的絕緣良好，保持電氣連接部位接觸良好。③開關、插銷、熔斷器、電熱器具、電焊設備、電動機等應根據需要，適當避開易燃物或易燃建筑構件。

④在有爆炸危險的場所，采取各種防暴措施。

⑤電氣設備(機殼、導線管、防護裝置等)應進行可靠接地。⑥保持電氣設備清潔。

⑦采取相應的防靜電措施。“

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五、漏電引起火災的預防措施

①嚴格按照低壓電氣裝置操作規程辦事，非電氣專業人員一律不準上崗，杜絕能造成漏電的各類人為因素 ②不用或盡量少用易燃可燃材料，特別是在有電氣線路通過可燃物時，應穿金屬管或難燃硬塑料管保護，由于塑料絕緣性能好，故能較好地防止漏電，采用金屬管布線時，一定要防止絕緣層被損傷。配電裝置（開關、插座、配電箱等）和用電設備與可燃物應保持足夠的安全距離，確實分不開的，應做好隔熱保護措施。③裝設漏電保護器

④保護接零及保護接地線的截面積選擇必須經過計算確定，并用碰殼短路電流校核。其接線端子必須可靠連接，不允許有松動，并經常檢查其連接質量。⑤接地電阻值應符合設計要求 ⑥ 實施等電位聯結 "

四、火因分析意見和反思

1、分測中心理論上只需要準備二氧化碳滅火器，但當天使用的那只滅火器為干粉滅火器，起火點空間較大，設備較多，導致下午整理現場時間較長，后續分測中心僅需要準備二氧化碳滅火器。

2、起火設備距離插座較近，當時難以接近，沒有拔電源，所以沒有完全撲滅，拔電后可以順利撲滅火。類似情況可以選擇整層斷電。

五、事故中的積極表現獎勵

對于王曉菲和莊威的積極的消防滅火行為，公司給于每人獎勵金額： 200元；