第一篇：火災事故調(diào)查報告例文

火災事故調(diào)查報告范文

導讀：我根據(jù)大家的需要整理了一份關(guān)于《火災事故調(diào)查報告范文》的內(nèi)容，具體內(nèi)容：做了火災的調(diào)查之后要做調(diào)查報告，你知道怎么寫嗎？下面是我為大家整理的火災事故調(diào)查報告范文，歡迎閱讀。篇 1 一、前言上海靜安火災是 20**年來發(fā)生的最...做了火災的調(diào)查之后要做調(diào)查報告，你知道怎么寫嗎？下面是我為大家整理的火災事故調(diào)查報告范文，歡迎閱讀。

篇 1

一、前言

上海靜安火災是 20**年來發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。

二、火災原因名電焊工違規(guī)實施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有 2 名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。

這起事故還暴露出 5 個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午 2 時 5 分左右樓層發(fā)生火災

2、14 時 16 分，接到火警報警電話

3、火警之后的第 18 分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。()緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

4、14 時 40 分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場

5、15 時 30 分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15 時 50 分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>

7、16 時，警用直升機飛離頂樓。

8、18 時 30 分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200 官兵挨家挨戶搜救;45 個消防中隊122 輛消防車出動，救出 100 余人

居民自救：

1、理智的受災人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120 市醫(yī)療急救中心調(diào)集30 輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排 16 家賓館的 700 余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民 800 余人緊急安置到賓館中。對于當晚有 30 多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16 日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批 240 余萬元善款。

篇 2

一、事故概況

20**年**月**日 12 點 50 分，**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)

大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。

**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。

20**年**月**5 日 12：55：28，**消防隊接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災。**消防隊立即組織兩車九人趕赴火災現(xiàn)場，于 12：57：32出 b 區(qū)大門;于 12：58：57 過 a 區(qū)大門;于 12：59：25 過 a 區(qū)二門;于 12：59：34 過 a 區(qū)地磅房;于 12：59：40 過 a 區(qū)**部電工班門口;于 12：59：54 過**廠房門口并到達火災現(xiàn)場。

到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設(shè)備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于 13：27 分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊 13：30 分左右也到達了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產(chǎn)損失降到最低。

事后，我隊對火災現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災現(xiàn)場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設(shè)施，特別是重點部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力

度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火災救援后，我隊對火災現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災現(xiàn)場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5 月 5 日 12 點 50 分左右，我到達 p300 儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火。”

(二)火災擴大的原因

1、火災未能及時發(fā)現(xiàn)

由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場工作人員缺位。p300 儀器室當班工作人員***部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日 12 點 50 分左右，我到達 p300 儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在 12：50 左右“到達”現(xiàn)場，其真正起火時間現(xiàn)場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

2、火災現(xiàn)場的建筑材料違反消防要求

從火災現(xiàn)場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。

生產(chǎn)現(xiàn)場鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。

3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求

無消防通道，無通風口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。

三、起火部位起火點的認定

1、據(jù)查，**室當班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日 12 點 50 分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。

2、經(jīng)過現(xiàn)場勘察，可以確認**機的電機部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。

3、空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。

4、由**機至平臺，一路過火跡象明顯。

基于以上原因，可以認定**公司**火災事故起火點為：**室后，**機起火。

第二篇：火災事故調(diào)查報告

Xxxx木工班組倉庫火災事故調(diào)查報告

一、事故概況

1、事故工程概況

① 事故項目名稱：

② 施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

③ 項目概況：建筑面積

㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

2、事故再現(xiàn)描述

經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：2011年 x月x日上午x點x分左右，項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約xxxm2，直接經(jīng)濟損失約xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx（木工）早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。

2、間接原因

①xxx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。

三、事故教訓及整改措施

①盡管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全文明施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

四、事故處理建議

為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第三篇：建筑火災事故調(diào)查報告

建筑火災事故調(diào)查報告

安全111

吳淼1106118

于翠梅11069123

廊坊市國美電器有限公司“3.30”特大火災

事故名稱：廊坊市國美電器特大火災 事故單位：廊坊市國美電器有限公司 事故發(fā)生時間：2005年3月30日 事故發(fā)生地點：廊坊市 事故類別：火災事故

直接經(jīng)濟損失：1936733元 事故性質(zhì)：違章作業(yè)

2005年3月30日上午10時50分，廊坊市國美電器有限公司因焊割作業(yè)引發(fā)特大火災，過火面積1280平方米，燒毀二層倉庫和商場內(nèi)的電視、洗衣機、冰箱、空調(diào)、微波爐等家電物品，直接財產(chǎn)損失1936733元。

一、起火單位詳細情況

廊坊國美電器有限公司隸屬于天津國美家用電器有限公司，位于廊坊市新華路與新世紀步行街第四大街交口處（新華路159號），固定資產(chǎn)100萬元，單層建筑面積1750平方米，單位總?cè)藬?shù)60人。該單位已在北京加入保險，不屬于消防安全重點單位。廊坊國美電器所租賃建筑層數(shù)為五層，建筑高度20米。廊坊國美電器有限公司僅租用一、二層。起火建筑東側(cè)毗鄰二層商住7樓，西側(cè)為新華路，南側(cè)為新世紀步行街第四大街外街，北側(cè)為第四大街內(nèi)街。主要經(jīng)營電視機、空調(diào)、冰箱等家用電器（一層主要經(jīng)營電視機、音響等電器，二層主要經(jīng)營空調(diào)、冰箱及商品倉庫）。商城西側(cè)、北側(cè)各有一個安全出口，一層、二層窗戶全部為防盜網(wǎng)、紙箱板封閉。

二、起火經(jīng)過及滅火救援情況

2005年3月30日上午，廊坊市國美電器有限公司庫管員何春苗正在二層倉庫門口的辦公電腦前核銷票據(jù)時，發(fā)現(xiàn)二層倉庫東南角處貨架著火，頂部有煙，隨后喊人滅火，該公司安保人員曲某首先沖進倉庫，利用干粉滅火器進行撲救，但未能將火撲滅，隨后組織人員進行疏散并撥打了火災報警電話。

10時55分，廊坊市消防支隊調(diào)度指揮中心接到報警后，支隊先后調(diào)集市區(qū)4個中隊、10部消防車、78名官兵參戰(zhàn)，經(jīng)過兩個多小時的英勇奮戰(zhàn)，成功的撲滅了這起火災，共救出26名被困人員。

三、火災事故調(diào)查、財產(chǎn)損失核定情況

（一）火災事故調(diào)查工作情況 火災發(fā)生后，廊坊市消防支隊在積極調(diào)配力量進行滅火的同時，及時成立了火災事故調(diào)查組，具體分為三個小組，第一組任務是全面進行火場勘查，查找痕跡物證，確定起火原因；第二組走訪當事人，進行調(diào)查詢問、取證工作；第三組核定火災損失。省總隊火調(diào)專家梁萬成高級工程師和法規(guī)處副處長趙增昌及時趕赴廊坊指導火災事故調(diào)查工作，支隊先后派出調(diào)查人員180余人（次），深入火災現(xiàn)場30余次，調(diào)查詢問當事人60余人（次），掌握了大批火災事故發(fā)生的第一手材料，為準確認定火災原因打下了堅實的基礎(chǔ)。

（二）財產(chǎn)損失核定情況

4月6日，廊坊市支隊接到廊坊市國美電器有限公司上報的《火災直接財產(chǎn)損失申報表》，國美申報財產(chǎn)損失為329萬元，天成天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司申報房屋建筑財產(chǎn)損失9.5萬元。根據(jù)申報，廊坊支隊立即組織損失核算小組于4月8日、9日、10日，與廊坊國美電器有限公司相關(guān)人員對國美二樓過火商品進行聯(lián)合清點核查，并將現(xiàn)場清點的物品清單和廊坊國美電器有限公司上報情況進行了詳細對比，發(fā)現(xiàn)上報數(shù)量遠遠大于現(xiàn)場清點數(shù)量。對此，支隊損失核算小組按照公安部《火災直接財產(chǎn)損失統(tǒng)計方法》對國美電器及天成天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司上報的直接財產(chǎn)損失進行認真核定。損失核定工作遵循以下原則：

1、二樓營業(yè)廳所有商品按現(xiàn)場清點數(shù)量核損；

2、二樓倉庫內(nèi)能清點出數(shù)量的大件物品按清點數(shù)量核損，對無法辨認和清點的小件物品按其上報的倉庫物品數(shù)量進行核損；

3、經(jīng)現(xiàn)場查看，天成天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司上報的建筑物損失和實際情況相符，按其上報數(shù)額核損。經(jīng)計算，此起火災共造成直接財產(chǎn)損失1936733元。

（三）火災原因認定

認定引起此起火災的原因是：

廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李德黨在三層進行焊割作業(yè)時，焊渣從空調(diào)冷凝水管穿過三層地面樓板的套管縫隙處掉到二層商品貨架上，引發(fā)火災。

1、起火點的認定

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查訪問認定：起火點位于廊坊國美電器有限公司二層庫存區(qū)東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處。

認定依據(jù)：

（1）二層東南角金屬貨架倒塌方向指向東南角，且東南角燒損最為嚴重，火災蔓延跡象也指正從東南角向四周蔓延。

（2）有直接目擊證人證言（庫管員何某、安保人員曲某），認定最先起火部位為二層庫存區(qū)東南角。

（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，證明三樓電焊作業(yè)時從東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處向上冒煙，且有化學材料被燒的異味。

2、起火原因認定（1）經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，在該建筑三層東南角空調(diào)冷凝水管處，發(fā)現(xiàn)鐵制水管距地面15至30cm部分已被電焊切割，水管焊有角鐵固定架，防止水管重力作用脫落。水管旁留有電焊焊把、焊條、防護面罩等物，電焊焊把有線纜連接至一臺藍色電焊機。電焊機距水管約10米。電焊機電纜接至東北側(cè)樓梯間北面的房間內(nèi)，所連接的空氣開關(guān)呈閉合狀態(tài)。經(jīng)查，此電焊機及相關(guān)設(shè)備系廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司所有。

（2）對國美電器二層倉庫東南角空調(diào)冷卻水管處1.5米范圍內(nèi)進行篩選、水洗及用電磁鐵查找，共找到7枚金屬熔珠。其中，3枚金屬熔珠送到公安部電氣火災原因鑒定中心進行技術(shù)鑒定。鑒定結(jié)果為：該送檢熔珠與三層東南角空調(diào)冷凝水管處提取的焊渣通過定性和定量分析材質(zhì)基本相同。

（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，3月30日上午，李某在南三樓東南角空調(diào)冷凝水管處一直進行電焊作業(yè)，直至火災發(fā)生后才離開。施工過程中，他供認三樓電焊作業(yè)時從東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處向上冒煙，且有化學材料被燒的異味，隨后就發(fā)生了火災。

四、火災事故責任認定及處理進展情況

李某，廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工，經(jīng)查證，李某在三層東南角進行過焊割作業(yè)時，焊渣從空調(diào)冷凝水管穿過三層地面樓板的套管縫隙處掉到二層商品貨架上，引發(fā)火災，李某對此起火災的發(fā)生應負直接責任。李某涉嫌重大責任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

郭某，廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司在奧特萊斯有限公司施工項目經(jīng)理，其作為施工現(xiàn)場負責人，未履行好電焊作業(yè)施工現(xiàn)場安全監(jiān)護及落實防范措施等職責，對此起火災的發(fā)生負直接領(lǐng)導責任。郭某涉嫌重大責任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

楊某，廊坊國美電器有限公司廊坊門店經(jīng)理。廊坊國美電器有限公司管庫員何某不會使用消火栓，導致初期火災撲救不利，且廊坊國美電器有限公司內(nèi)部規(guī)定，未經(jīng)經(jīng)理批準不允許報火警，又延誤了報火警時間，導致火災蔓延擴大，在用滅火器實在無法自救的情況下才報警。因此，楊某對火災的發(fā)生應負直接領(lǐng)導責任。

何某，廊坊國美電器有限公司管庫員，因其不會使用消火栓，導致初期火災撲救不利，且廊坊國美電器有限公司內(nèi)部規(guī)定，未經(jīng)經(jīng)理批準不允許報火警，又延誤了報火警時間，導致火災蔓延擴大，在實在無法自救的情況下才報警，因此，何某對火災的發(fā)生應負間接責任。

經(jīng)查實是李某實施電焊作業(yè)時，過失引發(fā)火災，造成重大財產(chǎn)損失，因為李某是企業(yè)員工，是在生產(chǎn)、作業(yè)活動中，由于違反規(guī)章制度而發(fā)生重大事故，造成嚴重后果，符合重大責任事故罪的構(gòu)成要件，李某應是涉嫌重大責任事故罪，按《公安部刑事案件管轄分工規(guī)定》，經(jīng)廊坊市公安局治安處對國美電器有限公司“3.30”火災事故責任人的后續(xù)偵查，責任人李某被依法判處有期徒刑三年，緩期四年執(zhí)行。

五、存在主要問題、教訓

1、報警晚，延誤了撲救火災的最佳時機，導致火災蔓延擴大。

2、違反了電氣焊操作規(guī)程，在電焊作業(yè)現(xiàn)場沒有現(xiàn)場監(jiān)護，致使煤渣跌落到可燃物上引發(fā)火災。

3、員工缺乏消防安全培訓，自防自救能力差，不會使用消火栓，導致初期火災撲救不力。

第四篇：2016.4.22火災事故調(diào)查報告

【2016.4.22火災事故調(diào)查報告】分管安全副總?cè)氇z

2016-11-02江蘇德橋倉儲有限公司“4?22”較大火災事故調(diào)查報告

2016年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災，事故導致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟損失2532.14萬元人民幣。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、企業(yè)基本情況

?

（一）事故單位情況

1.江蘇德橋倉儲有限公司

（1）建設(shè)情況:該公司于2005年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。2006年12月取得土地使用手續(xù)。2009年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計。分2期工程建設(shè)，其中：一期于2007年11月開工，建設(shè)立式儲罐42只及輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s12.6萬立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s45.7萬立方米，于2015年11月竣工。

（2）罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個罐區(qū)，共有11組罐組。現(xiàn)有儲罐139只并單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-25101 儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。

（3）事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺，發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進行轉(zhuǎn)接。

交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

2.華東建設(shè)安裝有限公司

華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。

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（三）事故區(qū)域改造工程情況

13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造，將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。2016年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經(jīng)請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。

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（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況

罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學品近7萬噸，液化氣體約1420噸。

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（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況

事故發(fā)生前，2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。

1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。

2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。

3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗2 后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內(nèi)管道。當天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作，并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業(yè)許可證》，焊接點下方鋪設(shè)了防火毯。儲運部曹旭新負責監(jiān)火。

4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。

4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。

二、事故經(jīng)過和救援情況

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（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。

4月22日8時左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證 “監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。

4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進行過一次檢查。

4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換3 站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

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（二）應急救援情況

1.應急處置情況。

事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進行滅火； 9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；

9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。

9時16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。

9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。

2.應急救援情況

9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。

公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。

國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚子石化等5支危化品專業(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。

14時，德橋公司組織人員進入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。

18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。

23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。

23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。

三、事故性質(zhì)

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（一）事故直接原因 德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

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（二）事故間接原因

1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應急處置不當。

(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。

(2)事故初期應急處置不當。現(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。

(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動火作業(yè)。

(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災隱患等多次被有關(guān)部門責令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。

(5)公司主要負責人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理，及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責督促、指導不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。

華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現(xiàn)場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施，對作業(yè)人員進行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

3.靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實不到位。

靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實加強全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔2014〕137號）的要求，應當配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)5 設(shè)置安全科，配備5人負責轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他 3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負責人長期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負責人，監(jiān)管人員履職不到位；對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項治理行動落實不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。

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（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理意見

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（一）司法機關(guān)已采取措施人員（7人）

1.朱金根，中共預備黨員，德橋公司分管安全副總，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

2.何建明，德橋公司安保部副主任，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

3.邵建偉，德橋公司儲運部副主任，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

4.劉棟亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

5.許雷，華東公司現(xiàn)場作業(yè)直接動火人，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

6.陸銀，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016 年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

7.陳亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員的，待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應的黨紀處分。

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（二）建議移送司法機關(guān)處理人員（2人）

1.顧炎坤，事故工程施工承包人，以華東公司名義承接工程，未組織人員對施工現(xiàn)場實施安全管理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由司法機關(guān)依法處理。

2.王偉忠，中共黨員，德橋公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力；未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理行動；對公司各部門履行6 安全生產(chǎn)職責督促、指導不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由司法機關(guān)依法處理。

以上人員屬中共黨員的，待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應的黨紀處分。

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（三）建議給予黨紀、政紀處分人員（3人）

1.劉定邦，靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記（副處職），分管開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作，對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位；對未按上級文件要求配足配強安全監(jiān)管人員負有領(lǐng)導責任；對安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過處分。

2.項建國，中共黨員，靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局原局長（正科職），主持開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局工作，對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查；對安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位負有直接責任。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)警告、行政記大過處分。

3.許平，中共黨員，靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長（副科職），分管安全生產(chǎn)工作，不積極履職；對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過處分。

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（四）行政處罰建議

1.顧文龍，德橋公司董事長，主持公司董事會工作，未能有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項的規(guī)定，對其處2015年年收入40%的罰款。

2.王國祥，華東公司董事長，主持公司日常工作，同意他人以本公司名義承接工程，未組織人員對施工現(xiàn)場實施管理。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項的規(guī)定，對其處2015年年收入40%的罰款。

3.顧棟，德橋公司安保部巡檢員，負責安全檢查、安全教育培訓工作，對許雷等人進行安全教育把關(guān)不嚴。建議由靖江市安監(jiān)局撤銷其安全員資格證書。

4.德橋公司安全生產(chǎn)責任未有效落實，違章組織作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，對德橋公司處100萬元罰款，并暫扣德橋公司《危險化學品經(jīng)營許可證》6個月。

5.華東公司同意他人以本公司名義承攬工程，但不安排人到現(xiàn)場實施管理，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，對華東公司處100萬元罰款。?

（五）相關(guān)建議

1.責成靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會向靖江市人民政府作出深刻的書面檢查。2.責成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書面檢查。

五、事故防范及整改措施意見

1.深刻吸取事故教訓，深化危險化學品專項整治。靖江市人民政府認真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓，集中開展危險化學品儲存場所專項整治，提高危險化學品儲存場所的安全風險防控能力。進一步開展化工和危險化學品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專項治理，督促企業(yè)嚴格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。

2.嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化現(xiàn)場安全管理。各危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責任，切實做到“五落實五到位”。應建立健全安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責任落實到每個環(huán)節(jié)、崗位。應加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，增強員工安全意識和事故防范能力。嚴格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實行動火作業(yè)提級審批，引入第三方專業(yè)機構(gòu)對動火作業(yè)實施管理。應加強隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制。應加強危化品儲罐區(qū)等重大危險源的管控，加快危險作業(yè)場所自動化改造、標準化創(chuàng)建工作。應加強應急管理，完善應急預案，增強預案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項演練，尤其是現(xiàn)場處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時間的處置突發(fā)事故能力。

3.加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門要切實履行監(jiān)管職責，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實提高安全監(jiān)管的針對性；加強執(zhí)法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為按照“四個一律”的要求實施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強風險管控，切實開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實施危險作業(yè)場所風險評估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機制；加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓，特別加強基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓，切實提高安全管理水平。

4.落實部門監(jiān)管職責，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。進一步理順港口碼頭危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管職責，并在本報告批復后30日內(nèi)，明確部門職責并交接到位；交接后泰州市安監(jiān)局撤銷原江蘇德橋倉儲有限公司《危險化學品經(jīng)營許可證》。進一步提高開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力，按照《省政府關(guān)于切實加強全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會8 要設(shè)置獨立的安全監(jiān)管機構(gòu)，確保配備至少9名安全監(jiān)管人員到崗履職；要加大對負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門履職情況的監(jiān)督力度，確保監(jiān)督管理履職到位。

第五篇：火災事故調(diào)查報告kb

上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

CO2自動滅火系統(tǒng) 異常火災事故調(diào)查報告

一、事故基本概況：

客戶名稱：蘇州斯萊克精密設(shè)備有限公司

發(fā)生時間：2016年10月31日12時36分，發(fā)生地點：蘇州斯萊克精密設(shè)備有限公司/蘇州市胥口鎮(zhèn)石胥路621號

事故類型：火災

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故調(diào)查情況

1、事故發(fā)生詳細經(jīng)過

通過電話及現(xiàn)場了解，事故發(fā)生時，現(xiàn)場操作人員

在現(xiàn)場剛開機調(diào)試，機床發(fā)生小火苗燃燒，自動滅火器為發(fā)出滅火信

號，火勢持續(xù)一分鐘左右滅火器發(fā)出滅火信號執(zhí)行滅火但因火勢過大，造成自動滅火失敗，現(xiàn)場人員尋找干粉滅火器繼續(xù)撲救火災

2、事故調(diào)查情況

當我司接到客戶電話(2小時內(nèi))技術(shù)人員駱金剛和計峰于2016年11 月02日12點左右趕到了事故現(xiàn)場，充分了解事故經(jīng)過，對事故進行

了認真細致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報告如下：

通過調(diào)出黑匣子記錄確認和整個設(shè)備各部件的檢測，記錄下如下：（1）黑匣子記錄顯示溫度傳感器in1,in2，2016.10.31.13：47動作，滅火動作2016.10.31.13：47。

（2）機床可正常運行，內(nèi)部皮老虎燒焦（需更換），（見附圖——來自 上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

現(xiàn)場取證），（3）鋼瓶原重14.1kg，實際稱重9.28kg，氣體全部釋放，稱重傳感器（4）線路斷裂（見附圖——來自現(xiàn)場取證），稱重失效。

（4）通過現(xiàn)場監(jiān)控視頻可以看出滅火器在2016.10.31.12:37分動作

聲

（5）光報警器閃響，當氣流朝下時，正在噴放二氧化碳執(zhí)行滅火。

另外，現(xiàn)場操作人員的自動滅火器使用知識和維護保養(yǎng)力度不夠，沒

有第一時間按下滅火按鈕執(zhí)行滅火，導致CO2滅火失敗。

三、事故調(diào)查結(jié)論：

本次火災事故的主要原因:

1、現(xiàn)場操作人員未及時啟動手動滅火裝置，錯過最佳滅火時間，導致機

床火勢變大，滅火失敗，引發(fā)損失。

2、自動滅火系統(tǒng)火災探測方式單一，未能智能識別小火源，小火星，滅

火系統(tǒng)滯后，造成輕微火災事故損失。

本次火災事故造成輕微損失（預估費用/1000）。使用單位（機床操作 人員)承擔主要責任，設(shè)備廠商（上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司）承 擔次要責任。

四、事故防范和整改措施建議

1、加裝一臺火焰探測器，提高探測小火源能力。

2、在通風處加裝一個溫度探測器，增加探測范圍。

3、針對滅火劑泄露報警裝置由我司承擔全部費用做全新升級。上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

4、對操作人員，保養(yǎng)人員進行系統(tǒng)培訓并形成檔案保存。

5、重新充裝滅火藥劑（CO2）。

6、應使用方要求，針對另外一臺滅火器進行同級別改造，（加裝火焰探 測器一臺）

另外：我司承擔全部費用做一次火災模擬實驗（探測，防范，滅火，火 災應急處理方法），讓使用的人員對自動滅火器有更深刻的了解，也更進一步的展現(xiàn)我司設(shè)備的探測火災和自動滅火技術(shù)的穩(wěn)定性。

五、事故處理結(jié)案后應歸檔的資料：

1、《CO2自動滅火系統(tǒng)異常火災事故調(diào)查報告》，現(xiàn)場取

證照片，現(xiàn)場調(diào)查記錄表。

批示： 審核： 報告人：駱金剛 2016年11月03日