第一篇：1.11火災(zāi)事故調(diào)查報告（2.5）

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石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司

“ 1.11 ”火災(zāi)事故調(diào)查

報

告

2018 年 1 月 11 日 13:20，石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司甲素濃縮崗位發(fā)生一起由于員工穿著化纖衣物將物料桶放在塑料地面時，接觸金屬閥門產(chǎn)生電火花引燃正在流出的環(huán)己烷/乙酸乙酯混合溶劑及其蒸汽后，在應(yīng)急過程中由于搶險不當(dāng)而造成火災(zāi)的一般責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位概況：

石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司位于九江市彭澤縣芙蓉墩鎮(zhèn)，占地面積 65.5畝，2005年 8月 10日注冊成立。2014年 9月 23 日與石藥集團(tuán)有限責(zé)任公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成為石藥集團(tuán)控股的子公司，隸屬大健康事業(yè)部。

公司現(xiàn)有員工 210 人，主要生產(chǎn)原料藥、口服溶液劑、合劑、糖漿劑、流浸膏等 5個劑型 10 余個中藥品種。公司共有兩個生產(chǎn)車間，分別為液體制劑車間和綜合提取車間（分為 H、G、J 三個生產(chǎn)區(qū)）。生產(chǎn)安全管理工作由公司安全生產(chǎn)管理辦公室負(fù)責(zé)。

本次發(fā)生事故地為位于綜合提取車間 H 區(qū)二樓防爆區(qū)內(nèi)的甲素濃縮崗位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：

1、事故發(fā)生經(jīng)過。

2018 年 1月 11日早 7：00 左右，甲素濃縮崗位員工王文香和段月英兩人先后到達(dá)崗位，由王文香開啟位于一樓北側(cè)室外的制冷機(jī)后，兩人在崗位開始備料，由于當(dāng)天有審計任務(wù)，所以沒有開啟位于崗位北側(cè)的甲素堿化、酸化操作

而只是進(jìn)行濃縮操作。

9：30左右，段月英離廠回家，由王文香進(jìn)行濃縮操作至 11:30分，段月英返回替換同班員工王文香回家吃飯，此時王文香已經(jīng)獨自完成 2 批濃縮操作，球形濃縮罐內(nèi) 1 批正在濃縮中尚未完成，烘箱內(nèi)有一批物料正在干燥，一組層析柱內(nèi)備滿物料且一臺己烷/乙酸乙酯混合液罐已備好料液，隨后由段月英接班進(jìn)行后續(xù)操作。

13：20 時左右，段月英在完成甲素粗品濃縮后，關(guān)閉真空閥門并排氣后，先將球形濃縮罐內(nèi)甲素粗品濃縮液通過罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不銹鋼水桶到與濃縮罐相連接、用于冷凝液收集的收集罐處，將桶放置罐底排料閥下方，當(dāng)其打開閥門放回收液時，突然發(fā)現(xiàn)閥門出料口及不銹鋼空桶內(nèi)出現(xiàn)火苗，由于驚慌失措，段月英在將不銹鋼桶挪至房間空地后未關(guān)閉放料閥門情況下并跑出崗位向其他員工呼救。

2、工藝情況簡述。

將底層鋪有脫脂棉上方放有氧化鋁的的層析柱內(nèi)放入與氧化鋁混勻干燥好的漢防己甲素（簡稱甲素），將環(huán)己烷和乙酸乙酯（比例 6：4）混合液通過真空吸入層析柱內(nèi)進(jìn)行洗脫，洗脫液用 200升不銹鋼桶進(jìn)行收集（約 100 升）后移至球形濃縮罐處。

打開球形濃縮罐底部閥門，將連接底部閥門的彈簧管插入洗脫液桶內(nèi)，打開真空閥門將洗脫液吸入濃縮罐內(nèi)。打開冷凝器低溫水（7℃左右）進(jìn)、出閥門，打開蒸汽進(jìn)、出閥門進(jìn)行濃縮，溫度控制在 50 至 60℃，真空度在-0.02至-0.06MPa，其濃縮過程中產(chǎn)生的環(huán)己烷/乙酸乙酯混合蒸汽經(jīng)過罐頂部二級冷凝至與之連接的承接罐中，待濃縮罐內(nèi)甲素析晶后繼續(xù)濃縮5-10升環(huán)己烷/乙酸乙酯回收液后，停止?jié)饪s關(guān)閉真空、蒸汽閥門、低溫水閥門，將粗晶體放至白塑料桶中靜置過

夜后放入離心機(jī)中離心；打開承接罐罐底閥門將冷凝的環(huán)己烷/乙酸乙酯回收液接入不銹鋼小桶后倒入配好的環(huán)己烷/乙酸乙酯混合液桶中循環(huán)使用。

3、事故現(xiàn)場情況。

甲素崗位位于綜合提取車間 H 區(qū)二樓防爆區(qū)內(nèi)，該區(qū)域面積約為東西長 12米，南北寬 8 米。防爆區(qū)東北角和西南角各有一個疏散口，其中東西兩側(cè)及南側(cè)為防爆墻，北側(cè)及房頂為輕質(zhì)彩鋼板巖棉夾隔熱層。區(qū)域內(nèi)有烘干箱 1 臺，真空干燥箱 1 臺，半球形夾層鍋 2臺，板式離心機(jī) 2臺，150升半球形濃縮罐 2臺，堿化罐 1臺、酸化罐 1臺，層析柱 2組（4 個），800 升環(huán)己烷/乙酸乙酯混合液罐 2 臺。失火后濃縮罐周圍設(shè)備、設(shè)施有不同程度受到波及，其中防爆墻墻皮、房頂隔熱層脫落、鋼梁變形，球形濃縮罐、層析柱、烘干箱、防爆空調(diào)、風(fēng)筒損壞較重。

甲素崗位二樓東側(cè)依次為物流走廊、提升機(jī)、真空泵房、人員進(jìn)出走廊、原材料儲存間、藿香合劑生產(chǎn)線；西側(cè)為提取崗位潔凈室；南側(cè)為空調(diào)間；一樓為提取崗位。由于防爆墻阻隔，過火區(qū)域沒有擴(kuò)展到防爆區(qū)以外，僅西側(cè)沒有到頂防爆墻預(yù)留有潔凈區(qū)夾層檢修口，故失火時煙氣從此處流入夾層內(nèi)。

2、事故救援情況 車間主任陳宣耀在聽到段月英報警后立即趕到現(xiàn)場使用干粉滅火器從崗位西南角進(jìn)入進(jìn)行滅火，當(dāng)進(jìn)行到層析柱西側(cè)桶裝料區(qū)域時火勢增大，此時部分吃飯回來的職工趕到現(xiàn)場進(jìn)行撲救和呼喊，提取崗位職工何臘云和徐和平在聽到有人喊著火后立即從崗位區(qū)域內(nèi)跑出并為在東北角搶險人員提供滅火器，由于現(xiàn)場混亂有職工（人員承認(rèn)用水但無人承認(rèn)操作和指揮）拉出消防水帶用水從東北側(cè)進(jìn)行滅火，繼而導(dǎo)致過火面積增大。

公司楊棟董事長和總經(jīng)理郜杰接到報警后立即安排辦公室人員通過座機(jī)和

手機(jī)兩種方式撥打 119 電話報警，并于 13:25 分左右先后趕到現(xiàn)場，組織采取應(yīng)急措施，安排人員指揮電工切斷車間電源、蒸汽。發(fā)現(xiàn)火勢難以控制，郜總經(jīng)理立即安排人員進(jìn)行疏散。

13：40 左右縣消防大隊消防車于左右到達(dá)現(xiàn)場，向現(xiàn)場人員了解情況后，繼續(xù)開展現(xiàn)場撲救，14：30消防車撤。

經(jīng)過公司清點，人員全部安全撤離，沒有職工受到傷害。險情排除后，公司立即組成以總經(jīng)理為組長，由安全、生產(chǎn)、設(shè)備等專業(yè)部門負(fù)責(zé)人和車間主任為成員的的事故調(diào)查組，對事故現(xiàn)場和事故原因進(jìn)行了初步調(diào)查。

三、事故類型、等級、造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失狀況。

1、事故類型、等級。

本次事故是一起由于崗位員工在防爆區(qū)內(nèi)違章穿著化纖衣物進(jìn)行操作時產(chǎn)生靜電，在與金屬閥門接觸時發(fā)生靜電火花，引燃接料管及桶內(nèi)的熱環(huán)己烷/乙酸乙酯混合溶劑造成的火災(zāi)事故，根據(jù)集團(tuán)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理管理制度》第 1.2.4條規(guī)定，本次事故類型為一般責(zé)任事故。

2、本次事故未造成人員傷亡。

3、直接經(jīng)濟(jì)損失狀況。

金芙蓉公司提供的事故直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)據(jù)為 14.9845 萬元，其他間接損失尚待核定。

三、事故原因分析。

1、直接原因。

1.1 人的不安全行為。

1.1.1 崗位員工段月英在易燃易爆場所穿著化纖衣物且人體靜電沒有釋放。具體原因附后。

1.1.2 崗位職工段月英在發(fā)生事故后沒有及時處理或采取正確的控制措施，導(dǎo)致著火面積擴(kuò)大。

1.2 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。

現(xiàn)場使用有機(jī)溶劑，在放料過程中暴露在空間中，形成燃燒條件。

2、間接原因。

2.1 技術(shù)和設(shè)計缺陷 2.1.1 爆炸危險性場所不符合《靜電接地設(shè)施設(shè)計規(guī)范》要求，場所內(nèi)設(shè)備均沒有安裝靜電接地；電氣線路為三項四線制，不能有效導(dǎo)除設(shè)備外殼電荷。

2.1.2 爆炸危險性場所沒有按照《防止靜電事故導(dǎo)則》要求，設(shè)置人體靜電釋放裝置且地面鋪有塑料板、盛裝物料使用塑料桶和塑料瓢。

2.1.3 爆炸危險性場所沒有按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》要求，防爆墻沒有實現(xiàn)密封，夾層預(yù)留口與非防爆區(qū)域有聯(lián)通，導(dǎo)致夾層進(jìn)入煙氣。

2.1.4 濃縮崗位為甲類防火區(qū)域，隔爆墻不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》要求，耐火時限低于 4 小時，墻體受損；鋼梁耐火時限低于 1.5 小時，發(fā)生變形。

2.1.5 現(xiàn)場烘干箱雖然進(jìn)行防爆電機(jī)改造，但葉輪為塑料材質(zhì)，在烘干含有氨氣、環(huán)己烷/乙酸乙酯成分時，存在風(fēng)險。

2.1.6 球形濃縮罐使用與提取崗位共用的真空管路且沒有止回裝置，一旦提取崗位停真空或真空泵跳閘，將會產(chǎn)生蒸餾失控或空氣快速倒灌現(xiàn)象，發(fā)生危險。

2.1.7 冷凝器上沒有安裝壓力表，不利于冷凝過程控制。

2.1.8 濃縮崗位工藝規(guī)程中，沒有規(guī)定對球形濃縮罐蒸汽壓力控制的要求，而該設(shè)備一旦蒸汽過高將會產(chǎn)生沖頂、壓力升高的危險。

2.1.9 日常維護(hù)保養(yǎng)不足，不能提供球形濃縮罐、烘干箱等壓力容器檢維修及其安全附件校驗記錄。

2.1.10 安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)，不能提供可燃、有毒氣體和火災(zāi)報警裝置維護(hù)保養(yǎng)記錄、運(yùn)行記錄，并且事故當(dāng)日及以前的報警電腦記錄反饋為丟失。

2.1.11 崗位使用非導(dǎo)靜電軟管進(jìn)行物料轉(zhuǎn)接，不符合《防止靜電事故導(dǎo)則》要求。

2.1.12 崗位工藝流程設(shè)計不合理，物料搬倒多次且均為敞口桶承接，增加氣體揮發(fā)和泄露、積存的幾率。

2.1.13 現(xiàn)場缺少濕度檢測及控制措施。設(shè)置空調(diào)加熱后對濕度變化缺少檢測，增加靜電積累概率。

2.1.14 易燃品儲罐排空及反應(yīng)罐排空未引出室內(nèi)，造成可燃性氣體聚集室內(nèi)。

2.2 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

2.2.1 員工安全培訓(xùn)課時不足。員工安全培訓(xùn)教育課時不符合《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》:生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員初次安全培訓(xùn)時間不得少于 32學(xué)時，每年再培訓(xùn)時間不得少于 12 學(xué)時。從業(yè)人員每年再培訓(xùn)時間不得少于 8課時。公司提供記錄中不能體現(xiàn)且有沒有填寫、沒有閱卷、非本人簽字、沒有建立培訓(xùn)教育檔案問題。培訓(xùn)缺少培訓(xùn)效果評估。

2.2.2 火災(zāi)報警裝置使用知識掌握不足。門衛(wèi)作為具有 24 小時值守且火災(zāi)報警裝置設(shè)置在該崗位情況下不會操作火災(zāi)報警裝置。

2.2.3 員工應(yīng)急培訓(xùn)教育不足。在發(fā)生緊急情況下慌亂逃生、發(fā)生險情后沒有有效開展應(yīng)急搶險而是使用水進(jìn)行滅不溶于水的乙酸乙酯火產(chǎn)生流淌火，兩事件均導(dǎo)致事故擴(kuò)大；員工搶先過程中沒有佩戴防護(hù)用品。

2.2.4安全知識不足。不能有效回答崗位使用物料危險特性、應(yīng)急處置方法；沒有意識到防爆區(qū)使用鐵質(zhì)工具、塑料工具、非導(dǎo)電軟管危險性。

2.2.5 崗位安全操作掌握不足，職工不能清晰描述崗位操作步驟并且發(fā)現(xiàn)不僅球形濃縮罐，其他盛裝易燃品容器的罐頂人孔螺栓不上全現(xiàn)象普遍。

2.2.6 安全管理人員管理意識不足。現(xiàn)場危害告知、政府法規(guī)要求落實、高危作業(yè)監(jiān)管、員工安全培訓(xùn)教育效果評估等有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.2.7 現(xiàn)場安全警示標(biāo)志單一，僅有“嚴(yán)禁煙火”和“禁止攜帶煙火”警示標(biāo)志；沒有現(xiàn)場設(shè)置危險化學(xué)品中文警示說明，沒有按照《企業(yè)風(fēng)險告知六項規(guī)定》要求進(jìn)行落實。

2.3 勞動組織不合理。

2.3.1 崗位員工換班回家吃飯，造成現(xiàn)場單人操作且交接班頻繁。

2.3.2 公司設(shè)置設(shè)備安全科，安排一人負(fù)責(zé)安全管理，但缺乏有效的監(jiān)督和激勵機(jī)制。

2.4 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。

2.4.1 現(xiàn)場球形濃縮罐為壓力容器，沒有進(jìn)行校驗和報備。

2.4.2安全管理人員雖然定期進(jìn)行安全檢查但沒有根據(jù)階段性生產(chǎn)經(jīng)營特點進(jìn)行專項、季節(jié)、重大活動、節(jié)假日、事故類比排查。

2.4.3 相關(guān)專業(yè)沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺少接地裝置隱患。

2.4.5 不能提供崗位增加空調(diào)變更資料、冷凝器相關(guān)參數(shù)說明等資料，部分變更為單位自行進(jìn)行但無相關(guān)變更風(fēng)險辨識資料。

2.4.6 上午進(jìn)行滅火器培訓(xùn)過程中，將綜合提取車間滅火器用來進(jìn)行演練，導(dǎo)致下午應(yīng)急時滅火器從其他部門調(diào)用，應(yīng)急準(zhǔn)備不足。

2.5 安全操作規(guī)程或管理制度不健全。

2.5.1 沒有建立防火、防爆、防靜電的相關(guān)管理要求，在操作規(guī)程中沒有相關(guān)要求。

2.5.2 建立相關(guān)球形濃縮罐蒸汽控制參數(shù)、離心機(jī)離心參數(shù)、防止氧化鋁進(jìn)入濃縮系統(tǒng)等要求。

2.5.3 沒有建立在區(qū)域內(nèi)要求員工進(jìn)行勞動防護(hù)用品佩戴的管理要求。

2.5.4沒有建立真空泵停泵涉及兩個崗位時操作注意事項及責(zé)任劃分的管理要求。

2.6 其他問題。

2.6.1 事故應(yīng)急過程中救援人員沒有佩戴防煙防毒面罩或其他防護(hù)措施，易發(fā)生人員中毒窒息等次生事故。

2.6.2 公司可燃?xì)怏w報警器安裝后，缺少日常管理和相關(guān)處置流程。

2.6.3 施工相關(guān)方存在作業(yè)現(xiàn)場不戴安全帽、不系安全帶、電焊作業(yè)不戴絕緣手套不穿絕緣鞋現(xiàn)象。

2.6.4 動火作業(yè)現(xiàn)場氧氣、乙炔瓶和動火點、刷漆點安全距離不足且氣瓶沒有減震圈現(xiàn)象。

2.6.5 綜合提取車間藿香合劑二樓使用乙醇崗位有鐵梯子、鐵剪子、塑料桶。

2.6.6 南側(cè)乙醇倉庫沒有風(fēng)險告知牌、呼吸閥沒有引出室外、倉庫周圍有可燃物。

2.6.7 公司煙火管理應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)。

2.6.8 公司相關(guān)“三同時”手續(xù)沒有辦理完。

2.6.9 危險品倉庫存在排氣未引出室外、沒有可燃?xì)怏w檢測報警裝置、缺少危險告知等隱患，詳細(xì)參見《常用化學(xué)危險品貯存通則》和《易燃易爆性商品儲藏養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件》相關(guān)要求。

五、事故防范和整改措施建議：

1.聯(lián)系設(shè)計單位對甲素崗位生產(chǎn)工藝和設(shè)備設(shè)施進(jìn)行設(shè)計；對防爆崗位加裝設(shè)備靜電接地，電器設(shè)備設(shè)置重復(fù)接地；防爆區(qū)入口處設(shè)置人體靜電釋放裝置；清除防爆區(qū)內(nèi)塑料板、塑料桶、塑料瓢、鐵質(zhì)工具等易產(chǎn)生火花的物品；將非導(dǎo)靜電軟管更換為導(dǎo)靜電軟管并接地。

2.對濃縮崗位防爆墻評估，確定進(jìn)行加固或重砌，將防爆區(qū)內(nèi)墻體進(jìn)行獨立，不再設(shè)置與其他區(qū)域聯(lián)通的預(yù)留口；更新安裝鋼梁并對鋼梁耐火涂料涂刷情況進(jìn)行監(jiān)督，保證符合要求。

3.更新烘箱通風(fēng)裝置，符合防爆要求；將球形濃縮罐使用與提取崗位共用的真空管路分開設(shè)置并安裝止回裝置，對照此問題進(jìn)行全面排查，對于不能整改的要指定管理崗位和人員；在使用冷媒為危險化學(xué)品降溫崗位增加制冷循環(huán)水系統(tǒng)溫度、壓力儀表，并設(shè)置觀察記錄。

4.設(shè)置濕度表急進(jìn)行檢測并增加加濕措施；將各易燃品儲罐排空及反應(yīng)罐排空引出室外并加裝阻火器；現(xiàn)場增加安全警示標(biāo)志和危險告知卡，定期開展安全例會和班組安全活動并對崗位風(fēng)險進(jìn)行告知。

5.建立設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄和特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檔案，校驗球形濃縮罐、干燥箱安全附件；對涉及易燃易爆等風(fēng)險的壓力容器進(jìn)行定期檢測。

6.明確火災(zāi)報警裝置值守人員并學(xué)會操作和接警處置方法；建立安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄，和可燃、有毒氣體和火災(zāi)報警裝置運(yùn)行記錄；設(shè)置可燃?xì)怏w報警與強(qiáng)制排風(fēng)連鎖裝置，防止可燃?xì)怏w積聚。

7.完善員工培選教育記錄，明確員工安全培訓(xùn)教育課時并對試卷進(jìn)行批閱、要求本人對培訓(xùn)記錄簽字確認(rèn)、建立員工個人培訓(xùn)教育檔案，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估確認(rèn)。

8.組織開展崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)并考試 ，開展員工罐上螺栓不上全行為糾正活動。規(guī)范崗位操作，要求員工放料必須緩慢開閉閥門，料液必須沿桶壁緩慢卸放，減少溶劑飛濺。

9.組織員工學(xué)習(xí)應(yīng)急相關(guān)技術(shù)知識，掌握應(yīng)急流程和疏散逃生要領(lǐng)，熟知應(yīng)急處置禁忌；制定培訓(xùn)演練計劃，組織崗位員工開展危險化學(xué)品知識、事故應(yīng)急知識再培訓(xùn)和火災(zāi)事故應(yīng)急演練活動；對照崗位使用物料應(yīng)急措施，補(bǔ)充應(yīng)急防護(hù)用品并配置相應(yīng)的滅火劑。

10.修訂濃縮崗位工藝規(guī)程，明確球形濃縮罐蒸汽壓力控制要求和突發(fā)情況應(yīng)對措施；優(yōu)化崗位工藝流程，減少物料搬倒次數(shù)并將敞口桶承接后進(jìn)行密閉。

11.建立防火防爆防靜電及廠區(qū)嚴(yán)禁煙火管理制度并組織員工學(xué)習(xí)、考試；

12.結(jié)合公司實際運(yùn)營情況，人力部門負(fù)責(zé)核定員工工作量，合理調(diào)配班組人員工作時間和班次，保證危化品崗位嚴(yán)格施行雙人操作、雙人復(fù)核。

13.完善隱患排查治理制度，制訂年度各類型檢查計劃，按計劃對各生產(chǎn)崗位進(jìn)行隱患排查，并將各類隱患按照“五定”原則及時進(jìn)行整改；完善安全管理制度并引入制度執(zhí)行檢查機(jī)制，制定安全管理人員培養(yǎng)計劃，培養(yǎng)合格安全管理人員。

14.規(guī)范高危作業(yè)管理，對高危作業(yè)過程進(jìn)行檢查；杜絕現(xiàn)場跑冒滴漏，及時清理泄露物；防爆區(qū)增設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)并連接相關(guān)專業(yè)，便于及時發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。

15.落實“四不放過原則”，開展公司級事故類比排查并整改；組織全體干部員工開展事故案例學(xué)習(xí)，吸取此次事故教訓(xùn)；對各車間設(shè)備接地系統(tǒng)進(jìn)行全面核查、檢測，保證完好。

16.規(guī)范安全變更管理，對各種生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施調(diào)整首先進(jìn)行危險性分析和審批公司；聯(lián)系相關(guān)部門盡快完成整個廠區(qū)的“三同時”手續(xù)。

石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司 中潤生產(chǎn)區(qū) 職業(yè)健康安全部 楊光軍

2018 年 年 1 月 月 18 日

附：火災(zāi)認(rèn)定情況。

（一）最初起火部位認(rèn)定

1、通過詢問事發(fā)當(dāng)時職工段月英、第一時間趕到事故現(xiàn)場主任陳宣耀以及事故現(xiàn)場物料和操作情況判斷，最初起火部位為濃縮罐區(qū)域。

2、現(xiàn)場罐內(nèi)情況和工作時間分析，濃縮時間一般為 50 分鐘左右，推斷 13：20左右為出料階段，通過拆下承接罐閥門觀察內(nèi)部情況判斷，在出料口有嚴(yán)重過火變色痕跡，閥門另一側(cè)有積碳，且承接罐視鏡破裂外部為干粉內(nèi)部為過火熏黑痕跡，說明罐內(nèi)有火焰存在而該罐沒有人孔；如為泄放真空過快內(nèi)部著火，則職工不會放料時沒有發(fā)現(xiàn)（詳看工藝描述）。結(jié)合上述特征，所以判斷為從承接罐排放口引入火源。（二）起火原因分析認(rèn)定 1、經(jīng)詢問和現(xiàn)場查看，事故現(xiàn)場有燃燒后可燃?xì)怏w和火災(zāi)報警裝置碎片；電氣設(shè)備為防爆電氣，均有穿線管雖然沒有保護(hù)接地和重復(fù)接地但該作業(yè)時間段除空調(diào)外不涉及使用電氣設(shè)備，而空調(diào)距離著火點較遠(yuǎn)且為防爆型。

2、2017年單位為該崗位配備空調(diào)，進(jìn)入冬季后由于環(huán)己烷在-6℃存在結(jié)晶和崗位較冷情況，開啟空調(diào)加熱模式，經(jīng)查詢當(dāng)日空氣濕度為 30%，加熱除濕后空氣干燥，不滿足防靜電要求。

3、該區(qū)域內(nèi)設(shè)備設(shè)施均沒有接地，且地面由于存在閥門滴漏現(xiàn)象造成地面腐蝕，為迎接審計于元旦后改為使用塑料板墊在濃縮罐—離心機(jī)—層析柱以西之間的區(qū)域內(nèi)，增加靜電產(chǎn)生因素。

4、環(huán)己烷的閃點為-16.5℃，爆炸極限為 1.2~8.4%；乙酸乙酯的閃點為-4℃，爆炸極限為 2.2~11.2%，兩液體蒸餾溫度在 50-60℃，存在燃燒、爆炸條件。

5、該裝置經(jīng)過二級列管式冷凝器冷凝，根據(jù)球形濃縮罐容積 150升內(nèi)有 70 升溶劑加熱到 60℃以 10℃水進(jìn)行交換至 30℃，經(jīng)過計算需要 0.372平方換熱面積即可滿足要求，經(jīng)現(xiàn)場測量最大冷凝器直徑為 145厘米、長 98厘米，理論上能夠滿足換熱要求，后由于冷凝效果不理想后增加二級冷凝和改進(jìn)制冷機(jī)，但職工

反映生產(chǎn)后會有粉體帶出和作業(yè)現(xiàn)場味道較大，說明冷凝效果不足，在放環(huán)己烷/乙酸乙酯回收液時會有揮發(fā)性氣體逸散。

7、在對比同類防爆區(qū)時發(fā)現(xiàn)多處潔凈球閥存在閥芯滴漏現(xiàn)象，對員工進(jìn)行了解期間，反映有時出現(xiàn)閥門滴漏時會使用工具將閥門螺栓上緊，因此推斷，閥門表面可能會沾染有物料。

8、經(jīng)過檢查提取崗位設(shè)備運(yùn)行記錄，與濃縮崗位共用的提取崗位設(shè)備正在運(yùn)行，排除真空掉壓導(dǎo)致加熱過程失控因素。

9、詢問當(dāng)事員工段月英當(dāng)日穿著為外部工作服內(nèi)部為保暖秋衣，詢問同班人員王文香，該職工沒有開空調(diào)習(xí)慣，所以判斷為段月英 11：:3 接班后開啟空調(diào)，導(dǎo)致現(xiàn)場環(huán)境改變。

最終認(rèn)定原因為環(huán)己烷/乙酸乙酯回收液遇靜電釋放引起著火。

第二篇：火災(zāi)事故調(diào)查報告

Xxxx木工班組倉庫火災(zāi)事故調(diào)查報告

一、事故概況

1、事故工程概況

① 事故項目名稱：

② 施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

③ 項目概況：建筑面積

㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

2、事故再現(xiàn)描述

經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：2011年 x月x日上午x點x分左右，項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約xxxm2，直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx（木工）早上七點進(jìn)入倉庫取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。

2、間接原因

①xxx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴(yán)禁攜帶火種。

三、事故教訓(xùn)及整改措施

①盡管本次火災(zāi)得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全文明施工管理進(jìn)行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

四、事故處理建議

為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責(zé)任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第三篇：建筑火災(zāi)事故調(diào)查報告

建筑火災(zāi)事故調(diào)查報告

安全111

吳淼1106118

于翠梅11069123

廊坊市國美電器有限公司“3.30”特大火災(zāi)

事故名稱：廊坊市國美電器特大火災(zāi) 事故單位：廊坊市國美電器有限公司 事故發(fā)生時間：2005年3月30日 事故發(fā)生地點：廊坊市 事故類別：火災(zāi)事故

直接經(jīng)濟(jì)損失：1936733元 事故性質(zhì)：違章作業(yè)

2005年3月30日上午10時50分，廊坊市國美電器有限公司因焊割作業(yè)引發(fā)特大火災(zāi)，過火面積1280平方米，燒毀二層倉庫和商場內(nèi)的電視、洗衣機(jī)、冰箱、空調(diào)、微波爐等家電物品，直接財產(chǎn)損失1936733元。

一、起火單位詳細(xì)情況

廊坊國美電器有限公司隸屬于天津國美家用電器有限公司，位于廊坊市新華路與新世紀(jì)步行街第四大街交口處（新華路159號），固定資產(chǎn)100萬元，單層建筑面積1750平方米，單位總?cè)藬?shù)60人。該單位已在北京加入保險，不屬于消防安全重點單位。廊坊國美電器所租賃建筑層數(shù)為五層，建筑高度20米。廊坊國美電器有限公司僅租用一、二層。起火建筑東側(cè)毗鄰二層商住7樓，西側(cè)為新華路，南側(cè)為新世紀(jì)步行街第四大街外街，北側(cè)為第四大街內(nèi)街。主要經(jīng)營電視機(jī)、空調(diào)、冰箱等家用電器（一層主要經(jīng)營電視機(jī)、音響等電器，二層主要經(jīng)營空調(diào)、冰箱及商品倉庫）。商城西側(cè)、北側(cè)各有一個安全出口，一層、二層窗戶全部為防盜網(wǎng)、紙箱板封閉。

二、起火經(jīng)過及滅火救援情況

2005年3月30日上午，廊坊市國美電器有限公司庫管員何春苗正在二層倉庫門口的辦公電腦前核銷票據(jù)時，發(fā)現(xiàn)二層倉庫東南角處貨架著火，頂部有煙，隨后喊人滅火，該公司安保人員曲某首先沖進(jìn)倉庫，利用干粉滅火器進(jìn)行撲救，但未能將火撲滅，隨后組織人員進(jìn)行疏散并撥打了火災(zāi)報警電話。

10時55分，廊坊市消防支隊調(diào)度指揮中心接到報警后，支隊先后調(diào)集市區(qū)4個中隊、10部消防車、78名官兵參戰(zhàn)，經(jīng)過兩個多小時的英勇奮戰(zhàn)，成功的撲滅了這起火災(zāi)，共救出26名被困人員。

三、火災(zāi)事故調(diào)查、財產(chǎn)損失核定情況

（一）火災(zāi)事故調(diào)查工作情況 火災(zāi)發(fā)生后，廊坊市消防支隊在積極調(diào)配力量進(jìn)行滅火的同時，及時成立了火災(zāi)事故調(diào)查組，具體分為三個小組，第一組任務(wù)是全面進(jìn)行火場勘查，查找痕跡物證，確定起火原因；第二組走訪當(dāng)事人，進(jìn)行調(diào)查詢問、取證工作；第三組核定火災(zāi)損失。省總隊火調(diào)專家梁萬成高級工程師和法規(guī)處副處長趙增昌及時趕赴廊坊指導(dǎo)火災(zāi)事故調(diào)查工作，支隊先后派出調(diào)查人員180余人（次），深入火災(zāi)現(xiàn)場30余次，調(diào)查詢問當(dāng)事人60余人（次），掌握了大批火災(zāi)事故發(fā)生的第一手材料，為準(zhǔn)確認(rèn)定火災(zāi)原因打下了堅實的基礎(chǔ)。

（二）財產(chǎn)損失核定情況

4月6日，廊坊市支隊接到廊坊市國美電器有限公司上報的《火災(zāi)直接財產(chǎn)損失申報表》，國美申報財產(chǎn)損失為329萬元，天成天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司申報房屋建筑財產(chǎn)損失9.5萬元。根據(jù)申報，廊坊支隊立即組織損失核算小組于4月8日、9日、10日，與廊坊國美電器有限公司相關(guān)人員對國美二樓過火商品進(jìn)行聯(lián)合清點核查，并將現(xiàn)場清點的物品清單和廊坊國美電器有限公司上報情況進(jìn)行了詳細(xì)對比，發(fā)現(xiàn)上報數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于現(xiàn)場清點數(shù)量。對此，支隊損失核算小組按照公安部《火災(zāi)直接財產(chǎn)損失統(tǒng)計方法》對國美電器及天成天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司上報的直接財產(chǎn)損失進(jìn)行認(rèn)真核定。損失核定工作遵循以下原則：

1、二樓營業(yè)廳所有商品按現(xiàn)場清點數(shù)量核損；

2、二樓倉庫內(nèi)能清點出數(shù)量的大件物品按清點數(shù)量核損，對無法辨認(rèn)和清點的小件物品按其上報的倉庫物品數(shù)量進(jìn)行核損；

3、經(jīng)現(xiàn)場查看，天成天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司上報的建筑物損失和實際情況相符，按其上報數(shù)額核損。經(jīng)計算，此起火災(zāi)共造成直接財產(chǎn)損失1936733元。

（三）火災(zāi)原因認(rèn)定

認(rèn)定引起此起火災(zāi)的原因是：

廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李德黨在三層進(jìn)行焊割作業(yè)時，焊渣從空調(diào)冷凝水管穿過三層地面樓板的套管縫隙處掉到二層商品貨架上，引發(fā)火災(zāi)。

1、起火點的認(rèn)定

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查訪問認(rèn)定：起火點位于廊坊國美電器有限公司二層庫存區(qū)東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處。

認(rèn)定依據(jù)：

（1）二層?xùn)|南角金屬貨架倒塌方向指向東南角，且東南角燒損最為嚴(yán)重，火災(zāi)蔓延跡象也指正從東南角向四周蔓延。

（2）有直接目擊證人證言（庫管員何某、安保人員曲某），認(rèn)定最先起火部位為二層庫存區(qū)東南角。

（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，證明三樓電焊作業(yè)時從東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處向上冒煙，且有化學(xué)材料被燒的異味。

2、起火原因認(rèn)定（1）經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，在該建筑三層?xùn)|南角空調(diào)冷凝水管處，發(fā)現(xiàn)鐵制水管距地面15至30cm部分已被電焊切割，水管焊有角鐵固定架，防止水管重力作用脫落。水管旁留有電焊焊把、焊條、防護(hù)面罩等物，電焊焊把有線纜連接至一臺藍(lán)色電焊機(jī)。電焊機(jī)距水管約10米。電焊機(jī)電纜接至東北側(cè)樓梯間北面的房間內(nèi)，所連接的空氣開關(guān)呈閉合狀態(tài)。經(jīng)查，此電焊機(jī)及相關(guān)設(shè)備系廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司所有。

（2）對國美電器二層倉庫東南角空調(diào)冷卻水管處1.5米范圍內(nèi)進(jìn)行篩選、水洗及用電磁鐵查找，共找到7枚金屬熔珠。其中，3枚金屬熔珠送到公安部電氣火災(zāi)原因鑒定中心進(jìn)行技術(shù)鑒定。鑒定結(jié)果為：該送檢熔珠與三層?xùn)|南角空調(diào)冷凝水管處提取的焊渣通過定性和定量分析材質(zhì)基本相同。

（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，3月30日上午，李某在南三樓東南角空調(diào)冷凝水管處一直進(jìn)行電焊作業(yè)，直至火災(zāi)發(fā)生后才離開。施工過程中，他供認(rèn)三樓電焊作業(yè)時從東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處向上冒煙，且有化學(xué)材料被燒的異味，隨后就發(fā)生了火災(zāi)。

四、火災(zāi)事故責(zé)任認(rèn)定及處理進(jìn)展情況

李某，廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工，經(jīng)查證，李某在三層?xùn)|南角進(jìn)行過焊割作業(yè)時，焊渣從空調(diào)冷凝水管穿過三層地面樓板的套管縫隙處掉到二層商品貨架上，引發(fā)火災(zāi)，李某對此起火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。李某涉嫌重大責(zé)任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

郭某，廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司在奧特萊斯有限公司施工項目經(jīng)理，其作為施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未履行好電焊作業(yè)施工現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)及落實防范措施等職責(zé)，對此起火災(zāi)的發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。郭某涉嫌重大責(zé)任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

楊某，廊坊國美電器有限公司廊坊門店經(jīng)理。廊坊國美電器有限公司管庫員何某不會使用消火栓，導(dǎo)致初期火災(zāi)撲救不利，且廊坊國美電器有限公司內(nèi)部規(guī)定，未經(jīng)經(jīng)理批準(zhǔn)不允許報火警，又延誤了報火警時間，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大，在用滅火器實在無法自救的情況下才報警。因此，楊某對火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

何某，廊坊國美電器有限公司管庫員，因其不會使用消火栓，導(dǎo)致初期火災(zāi)撲救不利，且廊坊國美電器有限公司內(nèi)部規(guī)定，未經(jīng)經(jīng)理批準(zhǔn)不允許報火警，又延誤了報火警時間，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大，在實在無法自救的情況下才報警，因此，何某對火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)間接責(zé)任。

經(jīng)查實是李某實施電焊作業(yè)時，過失引發(fā)火災(zāi)，造成重大財產(chǎn)損失，因為李某是企業(yè)員工，是在生產(chǎn)、作業(yè)活動中，由于違反規(guī)章制度而發(fā)生重大事故，造成嚴(yán)重后果，符合重大責(zé)任事故罪的構(gòu)成要件，李某應(yīng)是涉嫌重大責(zé)任事故罪，按《公安部刑事案件管轄分工規(guī)定》，經(jīng)廊坊市公安局治安處對國美電器有限公司“3.30”火災(zāi)事故責(zé)任人的后續(xù)偵查，責(zé)任人李某被依法判處有期徒刑三年，緩期四年執(zhí)行。

五、存在主要問題、教訓(xùn)

1、報警晚，延誤了撲救火災(zāi)的最佳時機(jī)，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大。

2、違反了電氣焊操作規(guī)程，在電焊作業(yè)現(xiàn)場沒有現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，致使煤渣跌落到可燃物上引發(fā)火災(zāi)。

3、員工缺乏消防安全培訓(xùn)，自防自救能力差，不會使用消火栓，導(dǎo)致初期火災(zāi)撲救不力。

第四篇：2016.4.22火災(zāi)事故調(diào)查報告

【2016.4.22火災(zāi)事故調(diào)查報告】分管安全副總?cè)氇z

2016-11-02江蘇德橋倉儲有限公司“4?22”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告

2016年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、企業(yè)基本情況

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（一）事故單位情況

1.江蘇德橋倉儲有限公司

（1）建設(shè)情況:該公司于2005年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。2006年12月取得土地使用手續(xù)。2009年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計。分2期工程建設(shè)，其中：一期于2007年11月開工，建設(shè)立式儲罐42只及輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s12.6萬立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s45.7萬立方米，于2015年11月竣工。

（2）罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個罐區(qū)，共有11組罐組。現(xiàn)有儲罐139只并單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-25101 儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。

（3）事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺，發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。

交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

2.華東建設(shè)安裝有限公司

華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。

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（三）事故區(qū)域改造工程情況

13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲運(yùn)部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。2016年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。

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（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況

罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學(xué)品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬噸，液化氣體約1420噸。

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（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況

事故發(fā)生前，2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。

1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。

2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。

3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗2 后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動火開具了《動火作業(yè)許可證》，焊接點下方鋪設(shè)了防火毯。儲運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。

4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。

4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。

二、事故經(jīng)過和救援情況

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（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運(yùn)部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。

4月22日8時左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證 “監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。

4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。

4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換3 站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

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（二）應(yīng)急救援情況

1.應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進(jìn)行滅火； 9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；

9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。

9時16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。

9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。

2.應(yīng)急救援情況

9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。

公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。

國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支危化品專業(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。

14時，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。

18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。

23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。

23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。

三、事故性質(zhì)

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（一）事故直接原因 德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

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（二）事故間接原因

1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。

(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。

(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。現(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應(yīng)急處置能力。

(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動火作業(yè)。

(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。

(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理，及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。

華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施，對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

3.靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實不到位。

靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔2014〕137號）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)5 設(shè)置安全科，配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他 3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人員履職不到位；對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項治理行動落實不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。

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（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

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（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（7人）

1.朱金根，中共預(yù)備黨員，德橋公司分管安全副總，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

2.何建明，德橋公司安保部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

3.邵建偉，德橋公司儲運(yùn)部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

4.劉棟亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

5.許雷，華東公司現(xiàn)場作業(yè)直接動火人，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

6.陸銀，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016 年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

7.陳亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

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（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員（2人）

1.顧炎坤，事故工程施工承包人，以華東公司名義承接工程，未組織人員對施工現(xiàn)場實施安全管理。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.王偉忠，中共黨員，德橋公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力；未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理行動；對公司各部門履行6 安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

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（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員（3人）

1.劉定邦，靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委副書記（副處職），分管開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作，對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位；對未按上級文件要求配足配強(qiáng)安全監(jiān)管人員負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

2.項建國，中共黨員，靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局原局長（正科職），主持開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局工作，對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查；對安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位負(fù)有直接責(zé)任。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、行政記大過處分。

3.許平，中共黨員，靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長（副科職），分管安全生產(chǎn)工作，不積極履職；對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

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（四）行政處罰建議

1.顧文龍，德橋公司董事長，主持公司董事會工作，未能有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項的規(guī)定，對其處2015年年收入40%的罰款。

2.王國祥，華東公司董事長，主持公司日常工作，同意他人以本公司名義承接工程，未組織人員對施工現(xiàn)場實施管理。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項的規(guī)定，對其處2015年年收入40%的罰款。

3.顧棟，德橋公司安保部巡檢員，負(fù)責(zé)安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作，對許雷等人進(jìn)行安全教育把關(guān)不嚴(yán)。建議由靖江市安監(jiān)局撤銷其安全員資格證書。

4.德橋公司安全生產(chǎn)責(zé)任未有效落實，違章組織作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，對德橋公司處100萬元罰款，并暫扣德橋公司《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》6個月。

5.華東公司同意他人以本公司名義承攬工程，但不安排人到現(xiàn)場實施管理，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，對華東公司處100萬元罰款。?

（五）相關(guān)建議

1.責(zé)成靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會向靖江市人民政府作出深刻的書面檢查。2.責(zé)成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書面檢查。

五、事故防范及整改措施意見

1.深刻吸取事故教訓(xùn)，深化危險化學(xué)品專項整治。靖江市人民政府認(rèn)真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓(xùn)，集中開展危險化學(xué)品儲存場所專項整治，提高危險化學(xué)品儲存場所的安全風(fēng)險防控能力。進(jìn)一步開展化工和危險化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專項治理，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。

2.嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。各危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到“五落實五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到每個環(huán)節(jié)、崗位。應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工安全意識和事故防范能力。嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實行動火作業(yè)提級審批，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對動火作業(yè)實施管理。應(yīng)加強(qiáng)隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)危化品儲罐區(qū)等重大危險源的管控，加快危險作業(yè)場所自動化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項演練，尤其是現(xiàn)場處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時間的處置突發(fā)事故能力。

3.加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實提高安全監(jiān)管的針對性；加強(qiáng)執(zhí)法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為按照“四個一律”的要求實施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強(qiáng)風(fēng)險管控，切實開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實施危險作業(yè)場所風(fēng)險評估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機(jī)制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實提高安全管理水平。

4.落實部門監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。進(jìn)一步理順港口碼頭危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，并在本報告批復(fù)后30日內(nèi)，明確部門職責(zé)并交接到位；交接后泰州市安監(jiān)局撤銷原江蘇德橋倉儲有限公司《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》。進(jìn)一步提高開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力，按照《省政府關(guān)于切實加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會8 要設(shè)置獨立的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，確保配備至少9名安全監(jiān)管人員到崗履職；要加大對負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履職情況的監(jiān)督力度，確保監(jiān)督管理履職到位。

第五篇：火災(zāi)事故調(diào)查報告kb

上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

CO2自動滅火系統(tǒng) 異常火災(zāi)事故調(diào)查報告

一、事故基本概況：

客戶名稱：蘇州斯萊克精密設(shè)備有限公司

發(fā)生時間：2016年10月31日12時36分，發(fā)生地點：蘇州斯萊克精密設(shè)備有限公司/蘇州市胥口鎮(zhèn)石胥路621號

事故類型：火災(zāi)

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故調(diào)查情況

1、事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

通過電話及現(xiàn)場了解，事故發(fā)生時，現(xiàn)場操作人員

在現(xiàn)場剛開機(jī)調(diào)試，機(jī)床發(fā)生小火苗燃燒，自動滅火器為發(fā)出滅火信

號，火勢持續(xù)一分鐘左右滅火器發(fā)出滅火信號執(zhí)行滅火但因火勢過大，造成自動滅火失敗，現(xiàn)場人員尋找干粉滅火器繼續(xù)撲救火災(zāi)

2、事故調(diào)查情況

當(dāng)我司接到客戶電話(2小時內(nèi))技術(shù)人員駱金剛和計峰于2016年11 月02日12點左右趕到了事故現(xiàn)場，充分了解事故經(jīng)過，對事故進(jìn)行

了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報告如下：

通過調(diào)出黑匣子記錄確認(rèn)和整個設(shè)備各部件的檢測，記錄下如下：（1）黑匣子記錄顯示溫度傳感器in1,in2，2016.10.31.13：47動作，滅火動作2016.10.31.13：47。

（2）機(jī)床可正常運(yùn)行，內(nèi)部皮老虎燒焦（需更換），（見附圖——來自 上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

現(xiàn)場取證），（3）鋼瓶原重14.1kg，實際稱重9.28kg，氣體全部釋放，稱重傳感器（4）線路斷裂（見附圖——來自現(xiàn)場取證），稱重失效。

（4）通過現(xiàn)場監(jiān)控視頻可以看出滅火器在2016.10.31.12:37分動作

聲

（5）光報警器閃響，當(dāng)氣流朝下時，正在噴放二氧化碳執(zhí)行滅火。

另外，現(xiàn)場操作人員的自動滅火器使用知識和維護(hù)保養(yǎng)力度不夠，沒

有第一時間按下滅火按鈕執(zhí)行滅火，導(dǎo)致CO2滅火失敗。

三、事故調(diào)查結(jié)論：

本次火災(zāi)事故的主要原因:

1、現(xiàn)場操作人員未及時啟動手動滅火裝置，錯過最佳滅火時間，導(dǎo)致機(jī)

床火勢變大，滅火失敗，引發(fā)損失。

2、自動滅火系統(tǒng)火災(zāi)探測方式單一，未能智能識別小火源，小火星，滅

火系統(tǒng)滯后，造成輕微火災(zāi)事故損失。

本次火災(zāi)事故造成輕微損失（預(yù)估費(fèi)用/1000）。使用單位（機(jī)床操作 人員)承擔(dān)主要責(zé)任，設(shè)備廠商（上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司）承 擔(dān)次要責(zé)任。

四、事故防范和整改措施建議

1、加裝一臺火焰探測器，提高探測小火源能力。

2、在通風(fēng)處加裝一個溫度探測器，增加探測范圍。

3、針對滅火劑泄露報警裝置由我司承擔(dān)全部費(fèi)用做全新升級。上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

4、對操作人員，保養(yǎng)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并形成檔案保存。

5、重新充裝滅火藥劑（CO2）。

6、應(yīng)使用方要求，針對另外一臺滅火器進(jìn)行同級別改造，（加裝火焰探 測器一臺）

另外：我司承擔(dān)全部費(fèi)用做一次火災(zāi)模擬實驗（探測，防范，滅火，火 災(zāi)應(yīng)急處理方法），讓使用的人員對自動滅火器有更深刻的了解，也更進(jìn)一步的展現(xiàn)我司設(shè)備的探測火災(zāi)和自動滅火技術(shù)的穩(wěn)定性。

五、事故處理結(jié)案后應(yīng)歸檔的資料：

1、《CO2自動滅火系統(tǒng)異常火災(zāi)事故調(diào)查報告》，現(xiàn)場取

證照片，現(xiàn)場調(diào)查記錄表。

批示： 審核： 報告人：駱金剛 2016年11月03日