第一篇：質控小組職責

1． 質控小組職責

包括負責行政管理質量，保證醫療工作質量，吸取和推廣應用本專業國內外消毒滅菌質量管理中的先進經驗，負責消毒供應中心的質量監督方面的工作，建立建全中心各項醫療質量，管理制度和質量標準，并負責組織實施，檢查改進總結工作、討論、研究及解決呈現的醫療質量管理問題，及持續改進措施方法和效果，負責醫療質量強：器械清洗、配備、包裝、無菌、存放、發放及各種敷料的制作督察結果的獎懲工作。2． 工作內容：

檢查工作人員的工作秩序，勞動紀律，防護措施，等科室管理制度的落實情況，檢查設備的運行，維修和保養情況，檢查設備的工作流程，物呂流程，人員的合理流動程序的情況，檢查去污區的操作流程，器械浸泡的時間和濃度的監測，特殊感染器械的處理，敷料和垃圾分類情況；檢查包裝滅菌區器械清洗質量及配備，包裝及包內卡放置和包外指示膠帶粘貼情況；臨床經滅菌物品的包裝，包外標識，選擇的滅菌方法等情況。檢查滅菌物品存放區的操作程序，無菌物品的有效期，儲存和發放，檢查一次性用品的有效期，存放和發放情況。檢查高低溫滅菌器的工藝監測、化學監測、生物監測及空氣和工作人員手部細菌監測情況。檢查各種敷料的制作，存放和發放情況。堅持與臨床科室溝通，及時總結經驗，及時改進，實施質量管理。3． 形式：

檢查→分析→改進→再檢查→再改進的程序。

并對所有檢查內容、方法，改進措施，實施效果效果進行記錄。

質控員職責

1．熟練掌握各種檢測技術，樹立嚴謹認真，科學的工作態度，嚴格把好質量關。

2．質檢員可隨意對本科的各類物品進行檢查，在質檢穩定的情況下每月抽檢3─5次。3．負責物品清洗，檢查包裝消毒消毒過程中的監測結果檢查。4．每月監測后發現問題，及時報告護士長，并認真進行登記。

5．監測中發吸異議，應復查一次，并及時報告護士長，并認真進行登記。

正確的滅菌標識

滅菌過程記錄(1手工記錄。2信息化記錄)建立可追溯系統 滅菌失敗處理流程

未發出的物品

發出的物品但未使用

已經使用的緊急處理

污物回收制度

1．凡各類須供應室回收的物品，必須經污物回收口回收

2．工作人員堅守工作崗位，回收污染物品時要仔細清點，帳物相等，雙方簽字，以免誤差。3．嚴格執行消毒隔離制度，回收的各類物品一定要按規范處理。

4．凡傳染病人用物品，回收的各類物品，一律用消毒液處理，并要定點放置不混淆。5．凡沾有膿，血跡和藥跡的物品，不得回收，須在使用科室初步清洗式消毒后再回收。

查對制度

1．接受和發放物品時應與科室人員共同清點器械物品數目，雙方簽名。

2．器械包裝時檢查清洗質量后，按包內物品清單配齊，有另一人核對無誤后才可進行包裝，包完后做好包裝登記。

3．滅菌前再次檢查待無菌包的狀態方可裝載，裝載按質量標準進行，以免影響滅菌效果。4．物品滅菌畢注意檢查滅菌包標識，如無菌日期，失效日期。

包外監測標識：鍋次、鍋號、科別、名稱、操作者，并注明是否濕包，分類擺放于固定的儲物架。

5．無菌物品存放間工作人員應每天檢查，無菌包的有效期，并按滅菌日期的次序擺放，先發離有效期的，每天核對，器械包數目，并做好記錄，發放數目與基數不符時應查找原因。做到：放時查、存時查、發時查，三查

6．發放無菌物品時，按各科回收清單進行，注意核對物品名稱數量，有效期和包外標識，避免錯發，漏發無菌物品，杜絕發放過期物品。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.一次性使用無菌醫療用品可統由醫院統一采購，使用科室不得自行購入，消毒供應中心應設專人管理。2．接受一次性使用醫療用品時，必須驗證具有省級以上衛生式藥監部門頒發的<醫療器械生產企業許可證><工作產品生產許可證><醫療器械產品注冊證><醫療器械經營企業許可證>等。進口產品還要有國務院(衛生部)監督管理部門頒發的<醫療器械產品注冊證>。

3．接受一次性醫療無菌用品時，認真檢查每批產品外包裝是否嚴密，清潔，有無破損、霉變、潮濕，檢查每箱產品的檢驗合格證，無菌標示和失效期檢查后建帳登記，每批產品需由廠家提供，質量檢測報告并加蓋生產廠家紅色公章。4．要求有計劃申購，不可積壓太多太久，儲存于專用庫房內，放置在距地面大于等于20CM。距墻壁5CM，距天花板50CM貨架上，室內保證潔凈，陰涼干燥，通風，每日空氣消毒一次。

5.建立質量登記本，使用過程中發生不良事件時，必須立即停止使用，并詳細記錄時間種類，事件經過，結果，涉及產品單位，批號，匯報護士長和相關部門，及時封存取樣送檢，不得擅自處理。

無菌物品管理制度

1.經滅菌的各種物品，要標記配目，注明消毒日期和責任者，經效果監測合格后，進入無菌間存放，由專人由無菌物品發放口發放。

2．凡進入無菌間的無菌無物品，根據消毒日期先后，進入無菌間放無菌物品應分類放在柜內，物品排列整齊。

3．拿取無菌物品時，必須洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4．每日查無菌物品的有效期，過期者重新消毒，發現濕包，散包和標志不清者，要禁止發放。

5．發放時要認真仔細，按著先消先發，后消后發的原則，準確發放，不得有誤。6．對無菌包打開但未使用者，也不可放回原處，要經重新滅菌。

7.無菌間每日工作完畢，整理單元環境衛生，放置處理，空氣消毒，凈化壹小時。8．非工作人員不允許進入無菌物品發放間拿無菌物品。

無菌室工作制度

1.無菌室專人管理，堅守崗位，服務周到，工作間使用專用工作衣、鞋，非工作人員不得入內。

2．每日用消毒液擦拭桌面，地面，保持環境清潔，每日空氣消毒兩次。3．無菌物品擺放有序，發放日期先近期后遠期。

4．發放無菌物品應嚴格查對制度及交接班制度，不得發放過期，潮濕，破損包，外借物品必須辦理登記手續。

5．每日做空氣細菌培養，物品細菌培養，熱原監測一次，符合衛生學標準要求。6．做好物品的清點和交接班制度。

消毒室工作制度

1.消毒室專人管理，消毒員負責全院醫療物品的消毒滅菌工作。2.消毒員必須經過培訓，持證上崗。

3．消毒期間嚴格執行操作規程，堅守工作崗位。

4．定期監測滅菌鍋的使用效能，確保使用安全，滅菌物品合格率100% 5.“已無菌”“未無菌”物品有明顯標記，分開放置。6．認真做無菌效果監測，有記錄。

7．定期進行無菌鍋的保養及室內衛生清潔工作，每日空氣消毒一次，有記錄。8.對“待消包”嚴格執行規范檢查工作，做到送取包有登記。

檢查包裝室工作制度 1.所屬人員衣帽整齊，禁戴手飾及穿拖鞋。

2．嚴格行初洗后的精洗工作流程及器械保養，打包。

3．室內物品擺放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌面，地面，每日紫外線消毒，并做好記錄。

4．打包前按卡片認真核對，檢查各類器械性能完好，包布潔凈，無破損。5．各種診療包需經另一人查對方可進行滅菌。6.復消的各種包，要重新處理后再包裝無菌。7．每日做好登記，統計工作。

質量追溯制度

1.建立質量控制過程記錄與追蹤制度記錄，易于識別和追蹤，滅菌質量記錄保留期限應大于等于3年。

2每天記錄清洗，消毒，滅菌設備的運行情況和運行參數。

3.每天記錄滅菌的信息，滅菌日期，滅菌鍋號，鍋次，裝載的主要物品數量無菌員等。4.記錄滅菌質量檢查結果，妥善存檔。

5.手術包外的信息卡，包括滅菌日期，滅菌器鍋號，鍋次，操作號與核對者的姓名編號，滅菌包名稱，失效日期。

6.臨床任何質量反饋均有全稱記錄，并妥善存檔。

供應室差錯事故預防

1．對工作要有高度的責任心，工作時嚴肅認真，一絲不茍。2．嚴格執行各項操作規程，各類物品嚴格按照標準處理，各種包需工人核對后包裝。3．嚴格交接班制度，定點放置，做到交的準，接的明，每周大交班一次。

4.各種物品器械定點放置，并保證性能良好，護士長合理安排，分清輕重緩急有計劃性，做到忙而不亂。

5．對新調小的同志，實習同學，進修人員專人帶教，使其盡快熟練工作。6.高壓滅菌的物品經監測不合格者，不允許進入無菌間，要重新滅菌。7.消毒員在進行消毒工作前 要仔細檢查儀器性能，發現異常及時報告檢修。

供應室崗位職責及日程

一、回收崗位

1．每日早8點下科室回收用過的物品。2．隨即將回收的物品進行分類、清理。

3．每日上午9點前將污染物品進行初步清理，后交于洗滌崗位。

二、洗滌崗位

1．每日上午9點前將污染器械，容器等物品，進行消毒劑浸泡(酶洗劑)后做初步清洗。2．將初步清洗后的器械再進行洗滌劑和流動水的精細清洗。3．將清洗后的物品烘干。(或晾干)

4．保證各種物品潔凈，不破損，能配套使用。5．將洗滌上油，檢修好器械物品交于包裝崗位。

三、包裝崗位

1．檢查各種器械功能是否完好。2．包布清潔、干燥、平整、無破損。3．各種容器、清潔、嚴密。

4．各種包物品齊全，功能良好，做好查對，包內放化學指示卡，包外貼3M膠帶，滅菌標志明顯，包裝正規。

5．各種包與各種容器外注明品名，無菌日期，無菌有效期，責任人。6.將包裝好的物品交于滅菌崗位。

四、滅菌崗位

1．堅守崗位，嚴格執行各種無菌消毒操作規程。

2．高壓滅菌器內物品放置合理，按規定放置化學指示卡。

3．按消毒物品的種類方法，嚴格掌握滅菌、消毒、濕度、時間。4.定期對消毒設備進行保養、維護，保證消毒無菌儀器的正常運行。5．做好無菌監測及記錄。

6.將消毒滅菌后的物品交于無菌物品發放崗位。

五、無菌物品發放崗位

1．保證無菌物品存放室、存放柜清潔干凈，每天定時進行空氣滅菌消毒。2.將消毒后的物品按分類和消毒日期擺放整齊。3．做好一次性無菌物品的質量監測。

4.每日上午8點及下午3點進行無菌物品的下送，發放。

溝通協調制度

1.加強與臨床科室的溝通與協調，增強質量意識和服務意識，規范服務行為。

2．滿足各臨床科室的供應物品數量，質量的需求，每日定期發放意見征求表對提出的意見，建議及時討論分析，制定改進措施并專人跟蹤。

3.有計劃地申報物資采購計劃，急需物品與物資管理部門聯系，妥善解決。4．做設備、器械的保養和維修記錄，隨時與設備維修部門聯系。5．定時向上級部門匯報清況。

儀器保養維修制度

1.各類儀器應專人操作和維護，工作人員未經科室管理人員同意，不得私自換崗。2．所有機器操作人員必須經技術培訓及考試合格后方能上機使用。

3．儀器操作人員應嚴格按操作規程做好日常工作維修和保養，發現異常及時上級管理者，嚴禁擅自拆動和拆修。

4．每日管理小組與儀器操作責任人對各類機器進行自查一次。

5．對貴重，重大儀器和高壓蒸氣滅菌器，應每半年上報設備科、維修科，進行檢修一次。6．建立儀器維修保養登記記錄，并妥善保管以備查證。

質控計劃

加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量，持續改進方案根據醫院及護理部的工作計劃與目標，制定質控工作計劃。

一、護理質量的質控原則：護士長─科室護理質控員─全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量持續改進措施，全面落實質控工作。

二、護理質量管理實施方案：

(一)、進一步完善護理質量與工作流程

1．結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理(工作)質量考核內容及評分標準，如：環境管理，護士儀表儀態，清洗質量，包裝質量，滅菌質量各種監測，安全等，每周進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2.護士長、科室質控員隨時進行督監及糾正工作中存在的問題，對問題突出的在晨會或周會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解次的方法。

3．每周對各種物品進行檢查，及時發現過期物品，以保證臨床用物安全。

(二)、建立有效的護士質量管理體系，組建了一組有豐富工作經驗的護士，參與護理質量控制，以保障工作的質量。

1．實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實從參與質量管理，實現全員質控的目標。

2．支持護理質量監控小組的作用，注重細節和重點問題的整改效果追蹤，實行定時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

3．加大落實、督促、檢查力度、注意對護士操作流程質量的檢查，抓好質控管理，做到從參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控的作用，全員參與(護理管理)，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4．完善質控管理制度，職責對護理存在的問題進行討論分析，提出存效的整改措施。

5．加強對缺陷的管理，堅持嚴格查各項工作細節質量，發現安全隱患，及時采取措施，使差錯消滅在萌芽狀態。

6．加強科室人員正規操作，并進行考核，及時發現操作中存在的問題，并及時糾正。

第二篇：質控小組職責2015

藥械科科醫院感染管理質控小組職責

藥械科醫院感染管理質控小組由科主任負責，科主任為第一責任人。科室院感管理質控小組由科主任、各藥房組長組成，科主任為組長。質控小組在科主任領導下開展工作，主要職責是：

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2、研究并確定本科室的醫院感染重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施。

3、組織本科室成員對預防、控制醫院感染知識和相關法律法規的培訓及考核。

4、科室質控小組每季度召開科室感染會議一次，總結科室各項感染工作落實情況、存在問題并提出改進措施，有會議記錄。

5、負責對科室醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協助有關部門進行處理。

6、負責組織科室人員每月進行一次預防、控制醫院感染相關知識的培訓；按時完成《質控手冊》中涉及的各項工作內容，并做好記錄。

7、督促檢查本科室人員認真執行和落實手衛生規范等法規文件；熟練掌握醫療廢物管理、職業衛生防護等知識，并監督指導科內相關人員完成各項工作。

8、配合院感辦對空氣、物表、醫務人員手、消毒滅菌劑、無菌物品等進行環境衛生學監測，做好登記。

9、努力提高本科醫護人員手衛生依從性。手衛生知識知曉率達到100%，手衛生依從性≥90%，洗手正確率100%。

10、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

11、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

12、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

13、完成醫院感染管理委員會及院感辦交辦的其他工作。

藥械科感染管理組長職責

1、在醫院領導和醫院感染管理專職人員指導下進行工作，負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。

2、負責組織本科藥學人員進行醫院感染防控知識的培訓。

3、對本科醫院感染環節環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

4、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及院感辦匯報，積極協助調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極進行落實。

5、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。

6、遵循手衛生管理，加強職業衛生防護。

7、加強和院感辦的溝通，對醫院感染的預防和控制提出合理化的建議。

8、完成醫院感染管理委員會及院感辦交辦的其他工作。

藥學人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理用藥。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、積極參加預防醫院感染知識培訓。

5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷，遵循手衛生管理。

6、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定及時進行報告。

7、認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。

第三篇：質控小組職責

外二科質控小組

組長： 副組長： 組員：

日常工作負責： 職責：

1、負責對醫療、護理、病歷、藥事、設備、醫療事件、預防保健、行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃、實施、檢查和處理。

2、建立健全各項管理制度、工作制度、醫療制度、護理制度、診療常規及技術操作規程，并切實執行，嚴格要求，定期或不定期檢查、考核。

3、須訂出全年質量控制計劃，通過召開各種例會，通報情況，反饋信息，完善制度；訂出提高醫療質量檢查及評價，按醫院有關規定接受獎罰，不斷改進工作。

4、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化、醫療設備的標準化及工作方法程序的標準化。

5、每月按醫務科通報病歷檢查及醫療安全情況質量控制小組對評定有關人員進行獎罰，以促進醫療質量的提高。

6、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行住院醫師規范化培訓和繼續醫學教育。

7、科質量控制工作應有完整文字記錄資料，每月有總結。外二科醫療質量管理小組

組長： 組員：

日常工作負責： 職責：

1、負責對醫療、病歷質量控制，加強質控工作的計劃、實施、檢查和處理。

2、建立健全各項醫療制度、工作制度、診療常規及技術操作規程，并切實執行，嚴格要求，定期或不定期檢查、考核。

3、通報情況，反饋信息，完善制度；訂出提高醫療質量檢查及評價，按醫院有關規定接受獎罰，不斷改進工作。

4、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化、醫療設備的標準化及工作方法程序的標準化。

5、每月按醫務科通報病歷檢查及醫療安全情況質量控制小組對評定有關人員進行獎罰，以促進醫療質量的提高。

6、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行住院醫師規范化培訓和繼續醫學教育。

7、科質量控制工作應有完整文字記錄資料，每月有總結。外二科病案質量管理小組

為提高醫療質量，嚴把病歷質量關，科室特成立病案質量管理小組。

組長： 組員：

日常工作負責： 職責：

1、依法行醫，認真學習貫徹衛生部《醫療機構病歷管理規定》，根據要求做好病歷質量管理，開展各項工作。

2、帶領科室各級醫師認真執行衛生部2010版《病歷書寫基本規范（試行）》，認真做好督導，定期參加全院病歷質量檢查，查找不足，及時發現問題，制定病歷質量持續改進措施，不斷提高甲級病案率。

3、定期召開病案管理工作會議，通報全科病歷檢查情況，對病歷質量和病案管理提出指導性意見。

4、嚴格執行我院《病案管理規定》，對不合格病歷按有關規定進行處罰。外二科醫療感染監控小組

醫院感染管理工作實現責任制管理，根據醫院臨床科室醫院感染監控職責，特成立本小組，科主任作為科室第一責任人，全面負責本科室醫院感染管理的各項工作。

組長： 副組長： 成員：

日常工作負責： 職責：

1、定期組織本科室醫務人員學習衛生療《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》等行業標準、相關法律法規及《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治細則》相關法規及知識和參加醫院組織的全員培訓，根據本科工作特點，制定醫院感染相關管理制度，并組織實施。

2、定期開展醫院感染管理質量自查工作，有總結分析和持續改進，對本科室的醫院感染病歷、感染危險飲食感染環節進行監測控制，采取有效控制措施，降低本科室醫院感染發病率。本季度將持續整改反饋醫院感染管理科。每年有醫院感染管理工作總結。

3、發現醫院感染散發病例時，24小時內通過醫生工作站醫院感染上報系統報告或填報醫院感染病歷卡報送醫院感染管理科，發現醫院感染聚集性或暴發流行時，按照衛生部標求及時報告感染管理科，并積極協調調查。

4、監督指導本科室醫務人員按照醫院規定合理應用抗菌藥物，并加強管理。

5、監督指導本科室醫務人員執行無菌操作技術規程和消費隔離制度。

6、負責本科室醫務人員的職業防護培訓、指導和管理工作。

7、負責本科室醫療廢物的管理工作。

8、對本科室衛生員、配膳員、陪護人員、探視者等進行有關醫院感染和傳染病相關知識的衛生宣教和督導。

9、發現法定傳染病病例時，按照傳染病報告制度及時填報傳染病報告卡，送醫院感染管理科疫情室審核后網報。

10、負責完成其它醫院感染管理的相關工作。外二科藥事管理小組

組長： 組員：

日常工作負責： 職責：

1、根據《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律、法規及醫院藥事管理的規章制度，監督和檢查醫務人員貫徹執行國家藥政法規，藥事管理有關規定的情況。

2、監督藥品預算，決策和執行情況。

3、審核擬購入的藥品品種、規格、劑型。

4、審議藥品采購計劃，以民主集中制原則，科主任最后決定，凡未經藥事委員會討論擅自申購的藥品責任自負。

5、落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》。

6、審核申報醫院制劑。

7、對醫院制劑，購入藥品及用藥質量監控制定質量監控制度和措施的執行情況實施有效控制。

8、管理科室藥學信息，人員的學習和進修。

9、承擔對藥品不良反應、藥品差錯的分析與質量改進的監控，對質量改進的方案進行審批。外二科輸血管理小組

根據《中華人民共和國獻血法》和衛生部衛醫發【1996】31號《關于加強臨床用血管理的緊急通知》、【1999】6號《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、【2000】184號《臨床輸血技術規范》等，結合醫院相關制度、規定，為進一步指導臨床安全、科學、合理用血，科室成立輸血管理小組。

組長： 組員：

日常工作負責： 職責

1、認真學習貫徹落實1998年10月1日實施的《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，以及畢節地區醫院《臨床輸血的有關規定》等輸血的法律法規文件。

2、負責臨床用血的技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的培訓，確保臨床醫師熟練掌握輸血適應癥。

3、大力宣傳無償獻血，積極推廣成分輸血。

4、加強臨床輸血的規范管理。監督輸血不良反應報告制度與處理規范的執行情況，及時發現輸血的不良反應，配合臨床作好對癥處理，嚴防輸血的差錯事故發生，保證臨床輸血安全，促進我科成分輸血工作的規范化、制度化、標準化。

第四篇：護理質控小組職責[定稿]

護理質量控制小組職責與制度

1、病房管理質量檢查小組

1)參照醫院病房管理質量檢查標準。2)檢查項目包括：病房環境、服務質量。

3)每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結果突出重點。

4)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

2、護理文書質量檢查小組

1)參照醫院護理文書質量檢查標準。

2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質量。

3)每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查，并對上月檢查的結果突出重點。

4)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

3、基礎護理質量檢查小組 1)參照基礎護理質量檢查標準。2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。3)每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

4、健康教育管理標準小組

1）參照醫院健康教育考核質量標準。

2）每兩周檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。3）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

5、急救物品和藥品管理

1)參照醫院急救藥品器械質量檢查標準。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。3）根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。4)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

6、消毒隔離質量小組

1）護理質量管理小組根據消毒隔離制度制定消毒隔離質量檢查標準。

2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、病房單位，根據科室的特點制定相應的檢查內容。

3)根據標準每周對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

7、護士素質管理小組

1）參照醫院護士素質考核標準。

2）檢查項目包括：心理素質、專業技術方面的素質、職業道德方面的素質、身體素質、文化儀表方面的素質。3）每月檢查至少5名護士，發現問題及時記錄，提出整改措施。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

8、患者滿意度調查小組 1）每月發放滿意度調查表。

2）每周下病房了解患者及家屬的評價。

3）通過每月召開公休座談會形式，了解患者及家屬對醫療、護理是否滿意，及時記錄。

4）患者滿意度調查中的薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

9、分級護理質量管理小組

1）參照醫院分級護理質量考核標準。

2）檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了 解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔 及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

3）每月對患者護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

4)檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

護理安全管理小組成員職責 1)每兩周檢查病人識別及查對情況，對出現的問題給予記錄并提出整改措施。

2)加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。

3)對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

病區藥品管理小組成員職責

1)每天根據急救藥品、常規藥品管理標準及評價細則的要求對治療室藥品及急救藥品進行檢查，將問題記錄并提出改進措施。

2)每月對藥品質量進行一次全面的檢查，并根據上個月檢查的結果，有針對性地突出重點。

3)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

病區物品管理小組成員職責

1)檢查項目包括常用儀器、設備管理及搶救器材、設備管理。2）每兩周對器械質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

3）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

培訓、考核小組成員職責

1)每末商討、制定下一的培訓、考核計劃，并按計劃實施。

2)根據醫院或科室的實際情況對各級人員組織針對性培訓。3)每月在業務學習中組織護士學習崗位職責，規章制度，工作流程及應急預案，每月不定期抽查3-5名護士對核心制度的知曉情況，記錄結果。

4)隨時查看護士技術操作，每季度對護士進行技能考核，并將查看及考核記錄及時記錄。

5）考核小組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

醫囑執行、用藥安全、輸血安全質量管理小組成員職責 1）協助護士長做好安全質量管理。2）監督護士認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。

3）督查護士能否嚴格正確執行醫囑及密切觀察藥物不良反應，保證用藥安全發現問題及時記錄。

4）查看護士能否嚴格執行安全輸血制度，發現問題及時記錄。

5）每周查看各類藥品放置是否有序。

6）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

第五篇：護理質控小組職責

復大醫院綜合病區護理質控組職責

1、消毒隔離質量小組

1)護理質量管理小組制定消毒隔離質量檢查標準。2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、病房單位，根據科室 的特點制定相應的檢查內容。

3)質控小組根據標準每周對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上 月檢查的結果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組 進行全面總結后，將結果反饋。

2、急救藥品器械檢查小組

1)由護理質量管理小組制定急救藥品器械質量檢查標準。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作 人員對搶救制度、程序的熟練程度。

3)急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面 的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改 進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量 管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

3、基礎護理質量檢查小組

1)護理質量管理小組制定基礎護理質量檢查標準。

2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生 褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。

3)基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并 根據上月檢查的結果突出重點。

4)基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提 出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理 質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

4、技術考核小組

1)技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。2)技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小 組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組 進行全面總結后，將結果反饋。

5、危重患者護理質量檢查小組

1)由護理質量管理小組制定危重患者護理質量檢查標準。

2)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了 解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔 及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

3)危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢 查，并根據上月檢查的結果突出重點。

4)危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護 理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

6、護理文書質量檢查小組

1)由護理質量管理小組制定護理文書質量檢查標準。

2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫 質量。3)護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢 查，并對上月檢查的結果突出重點。

4)護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總 結，提出改進措施，記錄時間、內容。

7、病房管理質量檢查小組

1)由護理質量管理小組制定病房管理質量檢查標準。2)檢查項目包括：病房環境、服務質量。

3)病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對 上月檢查的結果突出重點。

4)病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提 出改進錯，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管 理小組進行全面總結后，將結果反饋。

8、健康教育管理標準小組 1)有健康教育管理組織。

2）護理人員應人人參與健康教育，運用溝通技巧。3）科室有常見病標準健康教育資料。

4）有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。5)健康教育質量達標率 90%。

9、護理安全管理小組

1)加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服 務提供保障。2)工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

3)認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。4)遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。5)觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6)對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵 照執行。7)進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。

8)各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確 保患者用藥安全。9)如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不 得隱瞞，并保存好病歷。

10)護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟 悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11)按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然 發生病情變化等患者要床頭交接班。

12)病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

綜合病區護理質控管理小組責任劃分

護理質量管理重要性：護理的服務對象決定了護理質量的重要性、高質量的護理質量管 理，有助于提高病人的生命質量、護理質量管理是在提高醫療水平方面占有重要地位、護 理質量管理內涵的多樣性和復雜性要求全面管理抓好全過程的質量關。

一、建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍。

二、繼續實行以護理部——護士長——科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實行全員質控的目標。加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

三、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時反饋整改，在科室護士例會上通報，分析產生原因提出解決辦法。

四、落實各專項護理技術指導小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、小兒靜脈穿刺小組、老年病小組。

五、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

六、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的合法權利。

七、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

各質控小組人員名單 ：

1、護理安全管理小組：

2、病房管理質量檢查小組：

3、急救藥品器械檢查小組：

4、基礎護理質量檢查小組：

5、危重患者護理質量檢查小組：

6、護理文書質量檢查小組：

7、技術考核小組：

8、健康教育管理標準小組：

9、消毒隔離質量小組：