第一篇：醫 院 評 審 工 作簡報

醫 院 評 審 工 作

簡 報

第2期

管理例會要求切實做好“醫院等級評審”工作

2012年10月11日下午，醫院在新區三樓學術報告廳召開了管理例會。全體院領導及中層干部出席大會。會議由肖平書記主持。唐北沙副院長對“醫院等級評審”工作作了重要部署，唐院長指出：醫院等級評審工作是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。要求全院職工積極行動起來，圍繞醫院等級評審及國家優質醫院創建這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，認真學習評審標準，領會精神，團結一致，把各項工作做細、做實、做嚴。口號：“千斤重擔眾人挑，人人頭上有指標”。從現在開始，要倒計時迎評，醫院全體員工要以飽滿的熱情和良好的精神面貌迎接“醫院等級評審”工作，努力創建國家優質醫院。醫院成立了中南大學湘雅醫院關于迎接“醫院等級評審”督查組，分六組進行督查。以2012年10月10日—11月10日為重點督查階段，每組按照分工，每周督查1-2次，并由組長、副組長書寫詳細的督查報告，送交醫院評價辦歸檔。每周一下午2:30為集中匯報時間，每組匯報督查情況，找出督查中存在的問題，并提出整改意見和建議。肖平書記進一步強調“醫院等級評審”的重要性及緊迫性。指出：一是要狠抓基礎工作。對照“評審”標準中的每一條要求，每一款指標，細致檢查，認真自查，及時整改。營造“人人重視評審，人人參與評審”的氛圍。二是要強化職能部門工作。明確目標和任務、落實責任，認真督導檢查，分級管理指導，責任到科到人，建立問責制。三是加強醫院迎接評審和創建工作的各項指標落實工作。全面提升醫院管理水平和診療服務水平，通過“迎評審，創優質”，高標準嚴要求，以評促建、以評促改、以評促進，提高醫療質量，深化服務內涵，保障醫療安全，努力提升醫院綜合水平，全面推進醫院科學發展，爭取進入第一批國家優質醫院行列。會后，孫虹院長與各職能部門、科室負責人、護士長簽訂了中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”工作責任書，進一步明確責任。

醫務部積極開展病歷質量自查自評工作

為迎接省衛生廳“醫院等級評審”工作，確保我院住院病歷質量，醫務部要求各臨床科室主任及醫師積極配合，利用休息時間對病歷進行查漏補缺，具體要求如下：

1、自查方式：各科室或病房成立“醫院等級評審”病歷質量審核小組，科主任為主要責任人，選派高年資主治及經治醫師各一名，脫產或半脫產到病案科審查本科室的紙質終末病歷質量。各級醫師利用工作之余時間在本科室電腦上自查本組主管的終末電子病歷（網絡已開放閱讀權限）。

2、自查內容：2010年1月1日至今的病歷；紙質終末病歷重點審查死亡病例及C、D型病例。

3、病案科開放時間：2012年10月10日-11月8日早上8:00-晚上11:00（周六、周日無休息）

4、時間安排：第一階段2012年10月10日-10月20日自查2012年終末病歷。第二階段2012年10月20日-10月30日自查2011年終末病歷。第三階段2012年10月31日-11月8日自查2010年終末病歷。病案科安排自查紙質終末病歷時間：單號日為內科系統，雙號日為外科系統。

5、修改要求：發現缺陷原則上在紙質病歷上修改完善；需要開通電子病歷修改的病歷，以科室或病房為單位每天上午統一遞交修改內容，由醫務部人員審核后，與病案科預約時間開通修改，醫務部將安排人員每天上午在病案科進行審核。

6.發現有Ⅲ級及Ⅲ級以上病歷，將嚴厲處罰經治及主治醫師。醫務部將發布具體的處罰標準及細節。

護理部積極開展迎接“醫院等級評審”工作

“醫院等級評審”工作是2012年醫院的重點工作，為深入開展迎接“醫院等級評審”工作，護理部積極謀劃，扎實做好迎評各項準備工作，其特點有如下幾點：

1．早：6月份在護士長會議上進行了等級醫院評審的全院動員會議，做到了早傳達、早通知、早學習、早準備、早達標。

2．全：護理系統從護理部到護士長到病房護士全面積極充分認真準備：成立三級醫院評審迎檢小組，分領導小組及工作小組，每組設立組長負責本小組工作的統籌安排及進度匯報；成立100余人的“三級醫院評審自查評審人員庫”，各科室設有自查評審員，并建立相應聯系網絡，及時傳達三級醫院評審相關通知、組織學習、自查匯報等；全院93位護士長集體簽訂“迎接三級醫院等級評審責任狀”，責任到人。

3．穩：護理部參照醫院文件擬定了護理系統迎接等級醫院評審的工作方案及工作計劃，把握時間節點，按照進度計劃逐步穩健跟進迎評相關工作。

4．精：為了爭取更高標準，護理部對衛生部、衛生廳下發的各類評審資料組織了十余次的集體討論、逐條解讀、句句斟酌、精益求精，力求把最精準、最具可執行性、最具指導性的標準解讀發至各單元。

5．勤：全院護理系統做到“六勤”：勤準備，勤學習，勤檢查，勤整改，勤總結，勤交流。病房進行持續性的自查整改，每月形成自查匯報上交護理部；科護士長每周下病房檢查所管片區評審工作進展情況并進行現場指導；護理部組織定期及不定期全院護理系統評審工作檢查，并將科室、科護士長、護理部檢查的所有結果進行分析討論，提出整改措施及指導計劃，以評促進、以評促改、全面提高。

經過近5個月的努力，護理部現已取得初步成果，重新修訂了《護理質量評價標準》《科室護理質理持續改進記錄本》《護理質量督查記錄本》《危重、特殊病人上報督查記錄本》及十幾項制度規定，并對各層次護理人員組織進行了數十次評審相關內容的培訓考核，且根據評審相關要求進行修訂整理，擬定十一月出版系列叢書：《護理常規》《護理技術操作流程》《護理技術操作規范》《并發癥的護理》《應急預案》《護理計劃》。護理部通過以上各項工作的開展充分調動各層次護理人員積極性，使迎評形成整體一盤棋的態勢，并認真分析，找準問題，圍繞突出問題，有針對性地解決問題，不斷總結、不斷改進，確保醫院等級評審達優。

第六督查組召開迎接“醫院等級評審”工作會議

2012年10月12日上午，第六督查組在院辦公樓二樓接待室召開迎接“醫院等級評審”工作會議。胡建中副院長主持會議。胡建中副院長闡述了此次評審 3 的重要性并要求，要認真學習《三級綜合醫院評審標準實施細則》，第六督查組作為醫院管理組，要帶頭迅速進入迎評工作全面沖刺狀態，做到思想到位、行動到位、責任到人，統一認識、嚴格標準、查缺補漏、及時整改、奮力達標，確保“醫院等級評審”復審工作順利通過。

隨后由組長瞿湘晶主任、副組長張江林主任部署工作小組任務，并下發第六組工作督查方案。將督查工作小組成員分為四個小組，由各小組組長帶隊，每周定期到各部門進行督查，由組長將督查情況以書面形式向胡院長進行匯報，并定期組織集中匯報，匯報督查情況，找出督查中發現的問題，提出整改意見。

三級綜合醫院評審標準48項核心條款任務分工及督查（見附件1）

中南大學湘雅醫院全院醫師“三基”技能訓練安排（見附件2）

第二篇：醫院評審工作簡報

醫院評審工作簡報 第 1 期 三級綜合醫院評審標準實施細則解讀 《三級綜合醫院評審標準實施紳則（2011 年版）》，則共設置 7 章 73 節 378 條標準不監測指標。

第一章至第六章共 67 節 342 條 636 款，各章節中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量不安全指標的監測不追蹤評價。

一、核心條款 為保持醫院的醫療質量不患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，列為“核 心條款”，帶有★標志（見表1）。要求必須達標。

表 1 第一章至第六章各章節的條款分布

章

節

條

款

核心條款（★）

第一章 堅持醫院公益性

第二章 醫院服務

第三章 患者安全

第四章 醫療質量安全管理不持續改進

163

379

第五章 護理管理不質量持續改進

第六章 醫院管理 11 60 107 6

合計

342

636

二、評審表述方式 （一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。A-優秀，B-良好 ,C-合格,D-丌合格,E-丌適用。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質結果。遵循PDCA循環原理，P即 plan，D即 do，C即 check，A即 action，通過質量管理計劃的制訂及組細實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。結果表達如表2。

表 2 標準條款的性質結果

A B C D 優秀

良好

合格

丌合格

有持續改進，成效

良好

有監管有結果 有機制丏能有效執

行 僅有制度或規章或流

程，未執行 PDCA PDC PD 僅P或全無

三、評審結果

見表 3

表 3 第一章至第六章評審結果

項目類別

第一章至第六章基本標準

其中，48 項核心條款 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%

召開“醫院等級評審”集中培訓會 2012 年 10 月 10 日 19 時，在新區三樓國際報告廳召開“醫院等級評審”集中培訓會。唐北沙副院長在會上作了題為“醫院等級評審”培訓的輔導報告。他從開展“醫院等級評審”工作的重要意義、國家優質醫院建設工作目標和評審工作重點要求等三個方面進行了講解。

醫院評價辦主仸王東生從醫院評審評價基本情況、醫院評審評價體系介終、評審迎檢策略等三大方面對“三級綜合醫院評審標準實施紳則”，尤其是評審表述方式 A、B、C、D、E 五檔及 PDCA 循環進行了詳紳解讀。醫務部主仸莫龍進行了工作部署。

會議指出，此次評審結果將直接影響下一輪的國家優質醫院評審。因此，湘雅醫院一定要爭取在這次“醫院等級評審”中評出高水平，評出湘雅人的精神風貌和學術地位。

會議要求：1、訃真貫徹落實衛生部《三級綜合醫院評審實施紳則 2011 年版》和《湖南省三級綜合醫院評審標準考評辦法》的精神，根據醫院的要求，結合科室實際，以 2012 年 11 月 10 日為織點制定倒計時工作計劃，訃真學習，堅決落實。

2、成立“迎評審”工作小組，科主仸為第一責仸人，由科主仸和主持工作的副主仸擔仸小組組長，科副主仸、護士長擔仸小組副組長，“迎評審”工作小組每周召開一次工作例會，對照相關要求，開展自查自糾，落實工作仸務。

3、要確保《三級綜合醫院評審實施紳則 2011 年版》48 項核心條款全部達標。

4、臨床醫技科室要求，要做好臨床路徑不單病種質控管理工作和抗菌藥物管理；病歷質量管理，要求2010年1月1日至今；醫療核心制度的落實；三基三嚴訓練，要求45歲以下醫務人員全院培訓；崗位職責、衛生法律法規的知曉率要求達到90%以上等。

中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”周工作安排（見附件）

中南大學湘雅醫院醫院評價辦公室

2012 年 10 月 10 日

時間

內容

工作計劃落實情況 10 月 8 日（星期一）

通知各科室、部門學習《醫院等級評審紳則》

月 9 日（星期二）

擬定《中南大學湘雅醫院迎接醫院等級評審督查工作安排》，幵以紅頭文件下發

月 10 日 19：00（星期三）

1、全院評審員、督導小組成員集中培訓 2、擬《醫院評審簡報》月 11 日（星期四）

1、創建評審員 QQ 群，各部門、各科室評審員加入 QQ 群 2、管理例會上下發紅頭文件《中南大學湘雅醫院迎接醫院等級評審督查工作安排的通知》及《醫院評審簡報》 4、下發《醫院等級評審工作責仸書》

月 12 日（星期五）

1、“醫院等級評審”分組自查督查 2、擬《醫院等級評審獎懲紳則》

月 13 日（星期六）

匯總 9 個職能部門工作計劃及存在的問題，上報主管院長月 14 日（星期日）

匯總 9 個職能部門工作計劃及存在的問題，上報主管院長

中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 8 日至 2012 年 10 月 14）

中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”周工作安排

（2012 年 10 月 15 日至 2012 年 10 月 21）

時間

內容

工作計劃落實情況 10 月 15 日（星期一）

1、通知評審員督導各科室、部門學習《醫院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況月 16 日（星期二）

1、匯總各督查組匯報督查報告，下達整改書 2、“醫院等級評審”分組自查督查月 17 日（星期三）

1、全院評審員培訓講座（擬邀請省內外與家等）

2、擬第二期《醫院評審簡報》

月 18 日（星期四）

下發第二期《醫院評審簡報》月 19 日（星期五）

1、“醫院等級評審”分組自查督查 2、隨組督查

月 20 日（星期六）

各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改月 21 日（星期日）

各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改

中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 22 日至 2012 年 10 月 28）

時間

內容

工作計劃落實情況 月 22 日（星期一）

1、通知評審員督導各科室、部門學習《醫院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 23 日（星期二）

1、匯總各督查組督查報告，下達整改書 2、“醫院等級評審”分組自查督查月 24 日（星期三）

1、全院評審員培訓講座 2、擬第三期《醫院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內，進行通報

月 25 日（星期四）

管理例會上下發第三期《醫院評審簡報》

月 26 日（星期五）

“醫院等級評審”分組自查督查月 27 日（星期六）

1、臨床技能訓練 2、各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改（包括各科室完善病歷）月 28 日（星期日）

各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改（包括各科室完善病歷）

中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 29 日至 2012 年 11 月 4 日）

時間

內容

工作計劃落實情況 10 月 29 日（星期一）

1、通知評審員督導各科室、部門學習《醫院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 30 日（星期二）

1、匯總各督查組報告，下達整改書 2、“醫院等級評審”分組自查督查月 31 日（星期三）

擬第四期《醫院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內，進行通報

月 1 日（星期四）

下發第四期《醫院評審簡報》

月 2 日（星期五）

“醫院等級評審”分組自查督查月 3 日（星期六）

組細院內評審組進行全院一次模擬評審月 4 日（星期日）

組細院內評審組進行全院一次模擬評審

中南大學湘雅醫院“醫院等級評審”周工作安排（2012 年 11 月 5 日至 2012 年 11 月 10 日）

時間

內容

工作計劃落實情況 11 月 5 日（星期一）

2、通知評審員督導各科室、部門學習《醫院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 6 日（星期二）

1、了解模擬評審情況 2、針對模擬評審情況召開醫院評審工作小組會議，下達整改通知，持續改進

月 7 日（星期三）

擬第四期《醫院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內，進行通報

月 8 日 1、管理例會上下發第五期《醫院評審簡報》

（星期四）

2、準備匯報材料月 9 日（星期五）

“醫院等級評審”分組自查督查月 10 日（星期六）

迎接評審資料的整理、匯報材料的撰寫、迎檢方案制定等工作

月 11 日（星期日）

對省衛生廳提交評審申請

第三篇：等級醫院評審工作簡報(第四期)

本周各職能部門、臨床專科對評審全部條款中所要求的法律法規、制度流程、診療指南、操作規范等進行制定、修訂和完善，保證和推進了醫院綜合管理體系文件平臺的順利運行，確保了各項醫療文件的真實性與規范性。

近期工作計劃

1、等級醫院評審辦公室：

（1）各職能部門、臨床科室完善科級質控小組工作職責，開始全面地進行科室自查自檢，認真落實評審工作的各項條款，發現問題，提出整改措施，制定計劃，逐項完成，并結合下一步工作的任務目標擬定工作計劃于本周五前上報至等級辦。

（2）繼續修訂完善各部門、科室相關文件，本周由各科室聯絡員負責編入文件平臺，要求各職能部門負責人及科主任嚴格審核把關，保證文件的真實性與規范性。

（3）請評審標準第四章相關內容涉及的重點科室繼續梳理本部門制度、職責、流程，將進度與存在問題及時反饋上報至等級辦。

（4）由醫務部負責制定并頒布《醫療質量管理目標考核標準》及《科室醫療質量核查表》，將等級醫院評審工作切實落實到全院常態化工作中，及時反饋、持續改進，不斷提升醫療質量，推進醫院快速發展。

2、體系辦：

（1）繼續完成醫院“獨山子石化醫院醫療安全（不良）事件報告制度”體系建立工作，本周發布“獨山子石化醫院醫療安全（不良）事件報告制度”及流程。

（2）請各部門及科室依據二級甲等醫院評審標準與評價細則繼續完善全院應急預案及科室級應急預案篩查、補充、修訂及完善工作，9月25日前錄入醫院文件管理平臺應急文件管理中，體系辦將進行審核工作，同時完成全院應急預案中“獨山子石化公司突發事件總體應急預”更新工作。

（3）請各部門及科室組織全體員工學習衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》及《獨山子石化醫院醫療安全（不良）事件報告制度》及流程。

（4）制定10月份醫院綜合管理內部審核計劃及制定4季度醫院安全周安全日計劃，完成醫院9月份人人查找安全隱患匯總上報工作。

一周工作回顧

黨政辦：制定完善了《黨委工作制度》、《黨委中心組學習制度》、《公文傳閱制度》、《關于進一步加強精神文明創建工作的若干意見》、《社會監督員工作制度》、《新聞稿件審核制度》、《新聞宣傳管理制度》、《宣傳欄與通知公告欄使用管理規定》、《醫院辦公室工作制度》、《醫院保密工作制度》、《醫院新聞采訪制度》、《醫院院務公開工作制度》、《醫院總值班管理辦法》。

體系辦：完成獨山子石化醫院“患者十大安全目標”制定、宣貫及9月份醫院綜合管理內部審核（五個科室）審核報告；梳理核心條款，根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案中災害易損性分析的結果內容；完成醫院“獨山子石化醫院醫療安全（不良）事件報告制度”及流程初稿；尋找并下載已經更新的“獨山子石化公司突發事件總體應急預案”。

企劃辦：對全院各職能部門上報的服務類流程進行了第一步的梳理，將流程分為：通用流程、門急診流程、專科化流程；下一步準備根據分類情況進行細化，編號匯總。

人力資源部：本周將臨床及醫技科室的所有崗位職責與科室進行對接，繼續完善技術考評檔案所缺的資料，完成員工體檢工作制度的編寫，根據實際情況，及時調整各類統計數據中的比例，對

本部門的制度進一步進行梳理編寫，完善了崗前培訓材料的編寫工做。

醫務部：前往自治區人民醫院對標學習，完成醫務部相關的各項法律法規、制度與流程的梳理工作，對具體內容進行完善和修訂并匯總，下發《關于科級質控組活動的安排意見》、《關于醫院綜合管理體系文件平臺相關安排》督導各科室評審工作的順利開展，落實評審標準的各項內容條款，其中：內二科：進行了科室等級醫院評審動員，成立以主任為組長的評審小組，住院總定期組織評審小組、質控小組、院感小組開會，每周一科周會通報、總結科室評審活動及成績。梳理科室內制度，進一步完善內鏡室管理制度，補齊查找制度。內三科：成立內三科質量安全管理小組，制定相關制度職責，完成7、8、9月份質量安全活動記錄；完成“慢性阻塞性肺疾病”病種的臨床路徑的制定及患者告知書；完成呼吸科纖維支氣管鏡操作分級目錄；梳理科室制度及職責《內三科門診工作制度》、《內三病房管理制度》、《內三科主任職責》、《內三副主任職責》、《內三科主治醫師職責》、《內三科醫師職責》、《質控員職責》、《血液凈化室工作制度》、《血液凈化室醫生工作職責》、《血液凈化室護士工作職責》；成立科級院感控制小組，并制定制度及職責；繼續完成“內三科重點疾病的監測”，已補齊7、8月份重點疾病“細菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭、糖尿病伴長期、短期并發癥”的重點監測指標的統計、分析；部分完成科室“管理制度、設備操作規程”相關文件并上傳至“醫院綜合管理體系文件平臺”；繼續收集“內三科診療規范”，制定科室應急預案及流程：《大咯血搶救預案及流程》、《呼吸衰竭患者應急搶救預案》、《哮喘持續狀態搶救預案》、《血液透析過程中出現低血壓的預案》、《血液透析過程中出現寒戰、高熱預案》。兒科：完善“兒科服務投訴管理制度”及高危重癥新生兒室（NICU）的各項工作制度；全科醫護培訓手衛生的管理及七步洗手法的操作；重新修訂兒科門診、病區工作制度；科主任帶領科室人員梳理科室原有的各項記錄，檢查、補充不足之處，提出整改措施積極推進各項工作進行。ICU：完成《醫療差錯事故登記報告制度》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》、《ICU工作制度》、《ICU各崗位職責》、《ICU技術操作規范》、《設備操作規程》、《入住、出科制度》、《醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序》、《ICU查房制度》、《設備操作、管理制度》、《醫療質量安全管理制度》的梳理修訂；建立《急危重癥搶救緊急預案與處理程序》、《防猝死預案》、《藥物引起過敏性休克應急預案及程序》、《醫務人員發生針刺傷時應急預案及程》、《ICU停電或突然停電的應急預案》、《ICU停電設備管理的應急預案》、《突然停氧應急預案及程序》、《呼吸機停電應急預案及程序》、《呼吸機突然停氧應急預案及程序》、《ICU空間意外事件疏散應急預案》、《火災應急預案及程序》、《氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應急預案》、《中心靜脈導管脫出的緊急處理預案》、《摔倒墜床時的應急預案》、《纖支鏡檢查中患者窒息應急預案》、《多導睡眠監測過程中應急預案》、《失竊的應急預案》、《ICU一類設備突發故障應急措施》、《CBP并發癥緊急處理預案及程序》、《節假日及夜間應急工作預案》。綜合科：成立科室質量安全管理小組，制定相關制度職責，并正在完善7、8月份質量安全活動記錄。完成“顱骨凹陷性骨折”病種的臨床路徑的制定及患者告知書；完成腦外科三級手術分級目錄；完成“腦外科重點疾病的監測”，補齊7、8月份重點疾病“腦出血、創傷性顱腦損傷”的重點監測指標的統計、分析；完善修訂腦外科“管理制度、診療規范、設備操作規程”相關文件并上傳至“醫院綜合管理體系文件平臺”，繼續收集“腦外科診療規范”。病理科：完成等級醫院評審條款中病理相關的制度、流程等的制定工作，繼續對制定出的制度、流程進行審核、編號、上報。康復科：對照二級評審表，找出制度、職責、流程方面的不足，并初步完善。制定《門診工作制度》、《門診理療間工作制度》、《經絡通儀器操作和保養規范》、修訂完善《治療師職責》、《門診預約流程》、《針灸、推拿、PT、理療室工作制度》、《銀質針預約及治療流程》、《理療燙傷應急預案》。口腔科：成立科級質控小組，制定科室質控工作職責，實施方案及實施計劃，補齊7、8月份內容，完成了第三季度質控工作；完成口腔頜面外科手術的分級工作；收集科室相關的衛生行業的法律法規性文件：《醫療廢物管理條例》、《關于義齒粘合劑等產品分類界定的通知》、《衛生部關于加強口腔診療器械消毒工作》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》《醫療

器械監督管理條例》、《醫院感染管理規范》、《中國口腔衛生保健工作規劃》、《中華人民共和國執業醫師法》；收集科室臨床指南、專病管理指南等書面材料；梳理并完善科室相關的工作制度、崗位職責、作業指導書，設備操作規程的修訂，新增質控員崗位職責；完成等級醫院評審要求對“患者十大安全目標”的培訓和考試工作。五官科：耳鼻喉專業組慢性扁桃體炎及眼科專業組白內障臨床路徑各完成一例；完善修訂耳鼻喉專業組設備操作規程并上傳至綜合管理體系文件平臺；完成五官科所有手術的分級工作。手麻科：完善了麻醉復蘇室復蘇制度，制定了復蘇評判標準，完成了復蘇從主觀評定到數字量化評定的升級。

質信部：持續落實等級醫院評審工作中的相關條款，建立《基本醫療保障服務管理》、《醫療保險管理制度》、《患者身份標識制度》、《醫院信息化領導小組》、《醫院信息化規劃》、《2012年醫院信息化計劃書》、《服務器軟、硬件維護管理制度》、《數據庫備份制度》、《數據庫操作維護制度》、《網絡設備維護制度》、《醫院計算機保密制度》、《賬號和密碼管理制度》、《網絡信息變更和發布管理登記制度》、《中控室值班、交接班制度》、《硬件、軟件和程序管理制度》、《財務與價格管理》、《價格公示制度》、《價格管理考核制度》、《欠費管理制度》、《價格管理規定》、《門診醫生站操作指導書》、《門診收費管理系統操作作業指導書》、《住院醫生站操作指導書》、《住院護士站操作指導書》、《醫技管理系統操作指導書》、《藥房及配藥管理系統操作指導書》、《物資管理系統操作指導書》、《手術麻醉管理系統操作指導書》、《供應室管理操作指導書》、《安全監管記錄臺帳》、《技術文檔管理臺帳》、《人員培訓臺賬》、《軟件更新、增補記錄臺帳》、《系統變更、發布、配置管理記錄臺帳》、《信息網絡運行臺帳》、《應急演練臺帳》、《程序主管職責》、《價格管理主管職責》、《平臺推進辦公室主任崗位職責》、《數據維護員職責》、《系統主管工作職責》、《遠程會診中心崗位職責》、《運維主管崗位職責》。

護理部：繼續修訂護理崗位職責、工作標準及共性操作流程；制定深入推進“優質護理服務示范工程”活動方案及細化措施；針對各科室開展的等級醫院對標工作及責任制整體護理工作匯報進行梳理，完成3年以下工作護士急救監護培訓院內取證工作。

院感科：按照醫院新《體系文件管理制度》要求完成《多重耐藥菌感染防治措施培訓制度》、《預防重點部位醫院感染的制度》、《 醫院感染的分級防護管理制度》《醫務人員職業暴露應急與預案》的制定及《醫院消毒滅菌管理制度》、《消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度》等八個制度的修訂工作；完成全院手衛生宣傳牌數量統計工作，并對全院各科室手衛生執行情況進行一次專項檢查，抽查醫生洗手七步法知曉率26人，合格 8人，合格率為 30.77％左右，護士抽檢 42人，合格 29人，合格率為 69.04 ％；全院1～6月份各種總注射量為135422人次，各科室共領取手快速消毒劑為264瓶，一瓶手消毒劑使用次數為188人次，共能使用49632人次，全院上半年手快速消毒劑使用率為36.65％；完成血透室、ICU的條款分解工作，并對這兩個部門按照條款要求進行了一次專項檢查，存在的主要問題是制度、操作規程、預防控制措施等不完善，已要求科室進行整改；按照二級綜合醫院評審標準，制定了《手衛生檢查考核表》及完成了十個院感檢查表的修訂工作；對全院各科室院感質控小組成員名單全部進行了統計更新，并對院感質控體系職責、制度、考核辦法進行了重新修訂。

服務辦：完成《醫院醫療服務承諾》、《醫院醫務人員醫德考評實施辦法》、《患者滿意度測評管理辦法》、《醫院醫務人員醫德規范及實施辦法、醫院投訴管理辦法、醫院醫療糾紛投訴處理工作制度。

總務部：召開內部對接會，針對評審條款中的問題條款，跨部門條款進行梳理，梳理了條款中所涉及的制度、操作規程、流程、應急預案等，并制定完成期限；完成總務部保障機構圖；制定了《消防安全教育、培訓制度》、《總務后勤質量管理制度》、《總務后勤會議管理規定》、《消防檢查表》；9月20日，總務一行四人前往新疆自治區人民醫院進行二級綜合醫院等級評審對標學習；了解評審流程，對不理解的條款進行溝通。

藥劑科：完成了病區急救、備用目錄匯總，10月份按此目錄檢查；建立了藥品分裝崗位職責和

藥品拆零分裝制度；建立了病區高危藥品分級管理制度；建立了激素類藥物使用管理制度；科室原有制度正在梳理和完善中，月底完成。

檢驗科：對本科制度流程進行梳理，對部分制度已進行修訂；各組組長對本崗位所有項目操作規程細看，需要修改的盡快修改，部分崗位還未完成，要求盡快完成；檢驗科各項儀器記錄、冰箱記錄要求從現在起認真記錄，臺賬也在完善；9月17日派臨檢工作人員王勇去自治區中醫院對標學習血球儀器比對驗證工作。

超聲室：完成《超聲室感染控制小組與職責》、《超聲室危急值告知及報告制度、危急值項目》、《超聲室醫療糾紛處理措施》、《超聲室疑難病例會診與討論制度》、《超聲室診斷報告書寫規范與審核制度》、《超聲室質控小組與職責》、《超聲室重點病例隨訪與反饋制度》、《醫療差錯事故登記報告制度》。

門診部：本周編制4個制度4個流程，修訂2個制度。

第四篇：醫院評審

xx市中心醫院接受復評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護士級別護理

護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應加強觀察，并體現在護理記錄上，如（未出現惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現護理具體的措施與內涵 6、9:24

產看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現三查，產看2015年護理目標，還有目標管理相關檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護士長

a)

問特一級護理的目標：≥90%

b)

問患者服務滿意度合格標準：90分以上

錯誤

應為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責知曉率

答：100%

錯誤

應為90%

9、查看級別護理，檢查問題的整改及反饋

護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結分析。

10、查看質控手冊相關內容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓。

11、查看護理常規（腫瘤專科）。

專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應體現修訂標識，并查看對新修訂制度的培訓記錄（培訓手冊），接著查看護士對培訓的記錄體現（業務學習記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護士業務記錄本未記錄有制定修訂程序與規定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓。

12、查看新技術、新業務準入、資質準入

專家建議，只針對科室的新技術、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術、新項目。定期召開新技術、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫生、律師、護理共同參加。從技術倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調配方案。

二、神經外科巡查

1、專家詢問護士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護士介紹主要病情

b)

專家查看護士對患者進行翻身 c)

詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現場要求責任護士對患者進行格拉氏評分，責任護士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應進行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進行避光

5、專家詢問創腔引流的情況以及注意事項（詢問護士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進行了哪些培訓？應急演練是什么？ b)

護理部層面的應急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護士應該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護理質控手冊，詢問質控活動開展情況

a)

查看質控活動記錄：查三級質控的執行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責任人一欄不要只是責任人和當事人，科室的原因分析較簡單，建議細化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業務學習記錄

e)

詢問護士患者發生輸血反應的表現、處理 f)

詢問輸血執行后的流程 g)

詢問醫生輸血核對內容 h)

詢問醫生患者用血的原則

i)

詢問醫生遇到左右手術，怎樣預防手術部位錯誤 j)

詢問醫生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓時間

7、問醫生

問醫生：什么叫標準預防。答：是將普遍預防和體內物質隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質者必須采取防護措施．根據傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預防醫院感染成功而有效的措施。

醫生回答不出來。

科室對醫生進行了哪些培訓？

問醫生：滅火器在病區哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護士長床位數，上班護士總數，危重病人有哪些。

2、專家查看護士排班本，詢問能級對應如何體現，詢問護士長應急人力資源調配方案。

3、詢問護士長工作年限，發生胸腔閉式引流管脫落應急預案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風險。消化內科巡查記錄 14：:30

四、消化內科

1、詢問內鏡檢查、腸道準備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內鏡護士。答：有四個護士。

詢問內鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優質護理服務舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發放的具體操作。答：單次發放

5、詢問電話回訪。答：護理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫療共同討論進行整改。

6、優質護理服務專項評價，優質護理服務聯席會議，優質護理服務應有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應怎么發放。答：對于這種病人護士指導病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復治療室、心電圖室，1、問了醫生手衛生時機．現場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復科

1.詢問主任康復科現狀；治療師人數；學歷情況 2.詢問康復專科護士人數，查看醫技康復資料 3.查看醫技組質量管理小組構架與質量活動開展情況 好的地方：把醫院領導的精神傳達文件放在質控資料里 4.詢問質量會議內容

5.問患者主要病種，關注兒童康復，主要類型腦癱,運動神經癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向專家介紹吞咽障礙治療開展情況

7.康復出院后的指導怎么做的，主任向專家介紹門診指導、隨訪指導 8.向專家介紹微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發生地點多在訓練區，建議治療師應熟悉

七、急診科：

分診臺護士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習護生崗位職責，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責任護士在做健康指導

二、患者濕化瓶內水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護士長對胸腔閉式引流未做指導性介紹，護士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進行規范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現上級護士對下級護士的指導

3、師資培訓效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責任護士分管的是否有老年患者，責任護士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護士如何指導患者吹氣球？安置T管的時間？引流量是多少？護士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進行活動？術后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當日已下醫囑進流質食物，責任護士介紹如何進食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現狀

12、專家詢問醫生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術室遇到過，在科室已上報。專家查看職業暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術、術后康復、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術環節中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術前準備溝通要求患者參與，手術室中手術開始前給予心理安慰，手術安全核查的核查方式及內容。

14、專家問：假如我是患者，手術需要分左右，如何與患者溝通。回答：先查對腕帶，再查體，詢問病史。專家認為：應詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術中離體標本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內固定標本，巡回護士送標本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓的內容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護士生長抑素的作用？泵報警時應急處理辦法？詢問護士工作年限？科室是否進行專科培訓？該患者的護理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優質護理服務？開展的時間？

主任介紹優質護理服務開展的時間及快速發展情況，醫護一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優質護理服務以來的變化 主任回答開展以來促進醫療質量的提升，責任制整體護理的落實提升了患者滿意度，醫生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫生發現25床患者需要搶救。醫護一體配合搶救。

專家認為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結合實際，有效展開搶救。（九、護理部

評審員：楊x、鄭xx到護理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進行分析，為什么會排在前列，重點進行改善，由科室自己提出意見進行整改分析

二、針對不良事件發生人的職稱、發生時段等建議進行前后對比，不斷細化改進，分析是否需要進行相應內容的改進

三、針對發生地點的每個項目建議與上一年進行對比，分析各項目發生的具體原因以促進改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應具體細化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應分開分析。應具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護理部分析的深度不夠，需要進行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護理部應進行重點分析，從護理管理角度查找原因，有針對性進行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫囑執行進行設障，即未掃描ＰＤＡ就無法執行。

2、護理查房

一、護理部的查房應三種查房類型均執行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業務查房應是誰查房誰主導，查房人不清楚。要體現上級護士對下級護士的督導作用，責任護士應向查房人進行病史匯報，查房人應根據匯報情況，病情進行全面的查體，查看責任護士的護理工作落實是否到位，檢查其匯報的內容是否詳實，以體觀對下級護士的督導，然后通過與患者的溝通，融入學科方面的前沿支態，查房人可抽問年輕護士對患者相關疾病知識的知曉率，同時指導年輕護士的相關內容的掌握。（護理查房記錄更像是總結，沒有體現出查房的步驟及專業性指導。）

3、疑難病例討論

１、討論應有一個主導的人，沒有體現出來

２、循證依據的高度不足，至少應查詢五種以上的數據庫，護理部討論更多的是目前的問題，沒有專業前沿的內容，深度不夠，討論的解決內容不夠細化，沒有體現如何解決問題，相關的建議沒有說明依據，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護理質量與安全

1、護理部領導建議在質量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護理質量與安全

1、護理部領導建議在質量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護理部對危急值的專項督察應有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護比，詢問心胸外科年心臟手術多少臺次，護士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現有職稱晉升標準之外，建議對晉升副高人員加入現場查房，查房內容應為本專業內容，晉升主管護師應考核講課水平，專科知識考核與急救技能考核。

3、對護理部干事工作職責的完成情況缺少考核、評價

4、護理部干事在輪轉期間應該參與本專業的培訓（建議護理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學管理

1、護生教學質量分析無追綜，無授課教學評價及分析

2、對教學師資培訓無具體的培訓效果評價，如師資培訓參加多少人，培訓覆蓋率多少，年終的受訓率是否達標。

疑難病例討論和護理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第五篇：醫院抗震救災工作簡報

醫院抗震救災工作簡報

5月12日下午14：28在四川汶川縣發生的里氏7.8級特大地震災難，給當地人民生命和財產安全造成極大損害。災情也牽動了我院全院職工的心。目前我院住院病人590人，床位使用率達到131%，已處于超負荷運轉狀態，余震后全院醫務人員堅守工作崗位，做好本職工作，保證醫療工作的順利開展，維護

醫院穩定。

5月14日上午11：30，院黨政組織全院職工召開抗震救災捐贈儀式，黨委書記何濤主持了捐贈儀式，院長周琦宣讀了《重慶市腫瘤醫院抗震救災倡議書》，號召全體黨員、干部和醫務工作者積極行動起來，以各種方式積極參與，投身抗震救災工作，服從組織安排，積極踴躍報名，隨時準備奔赴抗災一線。一方有難，八方支援。全院職工發揚“樂善好施，扶危濟困”的傳統美德，伸出援助之手，為災區人民賑災捐款，與災區人民同呼吸共患難！

今天共有200余名職工來到捐贈現場，還有兩名病員代表也來會場，其中一名是癌癥患者，由家屬和病區護士長攙扶著來到捐贈儀式現場。她們是在得知我院黨政組織捐款賑災后，與該病區的另2名黨員病人商量，決定來奉獻一份愛心。捐款前，那名癌癥患者講到：“我是一名黨員，也是一個癌癥患者，身體狀況不能允許我進入災區和大家一起搶險救災，但我的心牽掛著災區人民，我要盡我一份微薄的力量，為災區人民獻一點愛心”。她們的舉動贏得了在場職工的熱烈掌聲，不少人感動得熱淚盈眶。

大家積極踴躍地捐款的同時，在場的100余名職工還主動報名參加抗震救災醫療隊，醫務人員、行政后勤管理人員以及工人們紛紛表示，只要組織一聲令下，大家將毫不猶豫的奔赴抗災一線。

截至14日下午2：30，共募捐愛心款3萬余元。捐款活動將在近段時間一直持續下去，醫院政工部將募集到的愛心款，通過組織捐給最需要的人。