第一篇：“9.18”閃爆較大生產安全事故調查報告

關于青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d

電石渣水泥生產線“9.18”閃爆較大

生產安全事故調查報告

2016年9月18日13時40分許，青海鹽湖海納化工有限公司東廠區二期2500t/d電石渣水泥生產線在電石渣庫頂檢修作業時發生閃爆事故，造成7人死亡、8人受傷的較大生產安全事故。

事故發生后，國務院、國家安監總局、省委省政府和市委市政府高度重視，國務委員王勇，國家安監總局局長楊煥寧，省委書記王國生，省長郝鵬，省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉分別作出批示。

省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉趕赴現場指揮救援處臵工作。市委副書記、市長張曉容，市委副書記馬堅,市委常委、開發區常務副主任姚琳，市委常委、副市長許國成，市委常委、市委宣傳部長王霞，市政府副市長潘志剛，開發區黨工委副書記呂品等同志立即趕赴現場，成立現場應急指揮部，組織市公安、消防、安監、衛生等部門人員開展救援。市委常委、副市長許國成任現場總指揮，駐守甘河園區指揮現場救援等工作。省安監局、公安廳、國資委、政府應急辦、消防總隊等職能部門人員均趕赴現場參與救援工作。根據市委、市政府領導同志的重要指示要求，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，經市政府批準，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市長許國成任組長，西寧經濟技術開發區管委會、市監察局、市公安局、市安監局、市人社局、市總工會、湟中縣人民政府、甘河工業園區管委會相關人員為成員的“9.18”較大生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名專家組成技術組，全程參加事故調查工作。同時邀請西寧市人民檢察院派員參加事故調查工作。

調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員、技術分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）青海鹽湖海納化工有限公司

1、企業名稱：青海鹽湖海納化工有限公司（以下簡稱海納公司）

2、經濟性質：其他有限責任公司

3、注冊和實收資本：貳拾伍億捌仟貳佰壹拾伍萬元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、營業期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西寧經濟技術開發區甘河工業園區

8、經營范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重燒氧化鎂、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產、銷售（許可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情況：海納公司是青海鹽湖工業股份有限公司的全資子公司，成立于2009年4月，該企業于2009年開始規劃建設年產40萬噸燒堿、48萬噸PVC、90萬噸電石、300萬噸水泥項目。項目分東、西兩個區域建設，東區占地1070畝，以石灰石為原料，建設水泥、電石和乙炔裝臵，西區占地1400畝，以氯化鈉、氯化鎂為原料，建設燒堿、PVC裝臵。2500t/d電石渣水泥生產線項目屬于鹽湖海納化工有限公司聚氯乙烯一體化配套二期建設項目，建設地點位于公司東廠區內，總投資32877.61萬元，于2014年12月建成并投入生產。

（二）中國化學工程第四建設有限公司

1、企業名稱：中國化學工程第四建設有限公司（以下簡稱中化四建公司）

2、經濟性質：有限責任公司（法人獨資）

3、注冊資本：人民幣貳億陸仟萬元整

4、法定代表人：劉德輝

5、成立日期：1985年2月11日

6、營業期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳陽市岳陽樓區花板橋路248號

8、經營范圍：憑資質證書從事施工總承包、專業承包工程業務，從事項目管理和相關的技術及咨詢服務；從事起重機械（有效期至2015年11月6日），鍋爐（有效期止2015年12月19日）、壓力管道（有效期至2018年7月24日）、壓力容器（有效期2018年6月11日）的安裝改造維修；上述工程所需的設備、材料的采購、銷售；承包本行業境外工程和境內國際招標工程業務，上述工程所需的設備、材料出口；對外派遣本行業工程、生產及服務的勞務人員；按國家規定在海外舉辦各類企業；自有房屋租賃；物業管理（限分支機構憑許可證經營）

（三）事故發生單位之間關系

2016年1月26日，中化四建公司與海納公司簽訂了《維保服務合同》約定：中化四建公司為海納公司界區內的甘河水泥廠、電石乙炔廠、化工廠、大通水泥廠、海湖制品廠、格爾木水泥廠承擔各廠自己無法承擔的維修、停車大檢修與技術改造工作和海納公司東西廠區管線、輸送設備、管廊的申請協助檢修工作。約定人員組成與資質按招標文件第二章2.2條規定執行。2016年3月1日、9日中化四建公司與海納公司簽訂《外來維保單位安全協議書》、《HSE管理協議書》約定：海納公司負責告知安全管理要求，完善企業場所必須的安全消防技術措施，負責現場有關作業許可證的審批和有關安全消防服務工作，對不符合安全作業條件的工作創造條件后交付中化四建公司作業，不得強令冒險作業；審查中化四建公司員工是否適合作業要求，督促落實適崗人員配合對其員工開展安全教育培訓和技術指導。中化四建公司負責在作業前須將其安全、消防責任人、負責人的名單報海納公司備案，應組織需進入海納公司生產（輔助）區域的所有作業人員參加海納公司三級安全教育，使作業人員了解其作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，并得到海納公司認可，否則不得進入維?，F場進行維保作業，未經三級安全教育，由此發生的后果自負。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2016年8月31日，鹽湖海納化工有限公司生產運行部下發了計劃檢修工作的通知，通知要求9月2日各分廠上報檢修計劃，并于9月2日召開計劃檢修專題會議。

9月5日，海納公司生產運行管理部印發了由海納公司生產部部長、生產應急指揮中心調度長陳凱審核，總經理刁祥瑞批準的《2016年9月份開停車方案》，該方案中停車時間為2016年9月18日00:00—9月24日00:00。當日鹽湖海納化工有限公司生產運行部向青海鹽湖工業股份有限公司生產運行管理部上報了《關于新域海納2016年9月份停車檢修的報告》（青海鹽湖新域資產管理有限公司與青海鹽湖海納化工有限公司同屬于青海鹽湖工業股份有限公司子公司，新域公司與海納公司屬于相互獨立運行，但由同一套管理人員進行管理，所有職能部室為兩公司共設部室），報告中說明了檢修的原因，檢修的時間。9月11日，海納公司給湟中縣安監局和甘河工業園區管委會報送了《青海鹽湖海納化工有限公司關于全面停產檢修的報告》（鹽湖海納字〔2016〕148號），該報告由主管安全副總譚忠德簽發，報告中附有2016年9月份開停車檢修方案，該方案中的停車時間為2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考慮到員工過中秋節，原定停車時間從18日推遲至19日。推遲一天的檢修方案沒有向鹽湖工業股份有限公司報告。9月14日，海鹽湖工業股份有限公司生產部給予了“你公司9月份停車檢修申請已收悉，根據謝總裁指示，原則同意檢修，但必須壓縮檢修時間，并做好檢修期間的各項安全工作”的批示。同日，海納公司生產部部長、生產應急指揮中心調度長陳凱組織各相關人員召開海納公司全面停產檢修工作專題會，并形成了會議紀要，對檢修前的各項準備工作做了安排，確定自9月19日至9月25日進行全廠全面停產檢修工作。9月18日9時，海納公司東廠區水泥廠廠長楊金胡組織王強周（副廠長）、韓曉波（礦山車間副主任）、井發倉（熟料車間主任）、郭海文（維修車間主任）等召開碰頭會，要求各車間按檢修計劃開始停車檢修（推遲檢修方案中，9月18日9:00停0032管帶機），9時30分韓曉波和井發倉分別組織人員開始檢修前的準備工作。10時27分0032管帶機停車。10時30分井發倉帶領本廠職工郭德龍、辛德軍、李治業、張權、劉柱和勞務工盧林伍、王生彪在庫內存有850噸左右的電石渣庫頂進行斜槽帆布更換工作（該項目是臨時增加檢修項目）。10時45分，韓曉波安排封青和馬書滄分別帶領李啟良、張有鑫、李富德、王小平在電石渣庫頂0032管帶機機頭進行除塵器清灰作業（日常檢修工作）；安排本廠職工王勇、周雪飛、陳長根、林付申、高照帥、竇全北、張啟有、張啟明、李啟新和中化四建公司職工趙福來共10人，負責0032管帶機更換膠帶工作。11時，韓曉波安排江西八六三實業有限公司彭建萍、蔡冬祥進入作業現場，開展前期的尺寸核實和工器具準備工作，實施去除舊膠皮作業。檢維修作業中途，韓曉波離開作業面回辦公室休息。為確保檢修按時完成，作業人員輪流休息和吃午飯，未中斷作業。13時40分許，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨機清除滾筒殘留膠皮時電石渣庫發生閃爆，造成7人死亡（2人當場死亡、2人在送往醫院的途中死亡，2人經醫院搶救無效死亡，1人失蹤71個小時后找到，確認死亡）、8人受傷。

（二）事故救援情況

事故發生后，企業有關人員及時給青海鹽湖工業股份有限公司、甘河工業園區管委會經發局安全科、湟中縣安監局、甘河公安分局、西寧市安監局電話匯報，并撥打120、110、119求救。接到事故報告后，市政府、湟中縣政府、甘河工業園區管委會和市安監、公安、消防、衛生等部門分別緊急啟動應急救援預案，調集救援力量，趕赴現場施救和處臵。受傷人員被分別送至湟中縣第一人民醫院和湟中縣第二人民醫院進行緊急救治。之后，救援工作針對1名失蹤人員開展。事故救援組會同專家組先后制定五套救援方案，嚴密組織實施，由于現場條件惡劣，加之甘河工業園區連續降雨，為救援工作帶來了諸多困難，9月21日13時53分，成功找到失蹤人員，確認已死亡。至此，歷時71小時的救援工作結束。共計投入救援人員200余人，各類車輛20余臺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

經事故調查組核實，本次事故共造成7人死亡，8人受傷。

死者（7人）：

封 青，男，漢族，1981年10月22日生，身份證***316，重慶市人，海納公司員工，住西寧市城北區建設巷35號；

李治業，男，漢族，1974年12月11日生，身份證***310，青海省海東市樂都區人，海納公司員工，住西寧市城北區健康巷2號；

辛德軍，男，漢族，1970年8月22日生，身份證 ***019，山東省龍口市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮園林路；

張 權，男，漢族，1967年11月4日生，身份證 ***015，青海省西寧市人，住青海省西寧市城西區海湖路84號；

李富德，男，漢族，1975年8月4日生，身份證 ***217，青海省大通縣人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮毛家寨村627號；

王小平，男，漢族，1989年7月7日生，身份證***918，甘肅省通渭縣人，海納公司員工，住甘肅省通渭縣什川鄉吳家灣村宋佳陰坡社5號；

郭德龍，男，漢族，1979年9月10日生，身份證***353，青海省海東市樂都區人，海納公司員工，住西寧市城北區朝陽西路42號；

受傷人員（8人）： 馬書滄，男，漢族，1969年12月12日生，身份證***439，河南省武陡縣人，海納公司員工，住西寧市城北區朝陽西路；

井發倉，男，漢族，1968年4月28日生，身份證***511，青海省湟中縣人，海納公司員工，住青海省湟中縣魯沙爾鎮通寧路；

劉 柱，男，漢族，1964年2月7日生，身份證***034，山西省陽高市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮黎明路50號；

王生彪，男，漢族，1960年5月15日生，身份證***816，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿有限公司員工，住青海省湟中縣甘河灘鎮坡東村251號；

盧林武，男，漢族，1955年3月7日生，身份證***731，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿有限公司員工，住青海湟中縣西堡鎮豐臺溝村；

李啟良，男，漢族，1978年8月10日生，身份證 ***518，青海省湟中縣大才鄉人，中化四建員工，住青海省湟中縣馬場村139號；

張有鑫，男，漢族，2000年4月6日生，身份證***017，青海省湟中縣大才鄉人，中化四建員工，住青海省湟中縣大才鄉馬場村115號； 彭建萍，男，漢族，1955年3月5日生，身份證***514，江西省萍鄉市人，江西八六三實業有限公司員工，住江西省萍鄉市開發區木客西路28號。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失996.544萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生原因

1、事故發生的直接原因

經技術組調查分析，最終認定直接原因是：滾筒包膠打磨作業產生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體，導致此次事故。（詳見技術報告）

2、事故發生的間接原因

（1）海納公司制定的《2016年9月停車方案》無安全防范和應急處臵措施，在未按方案要求將電石渣庫清空的情況下海納公司東廠區水泥廠廠長楊金胡組織人員實施了0032管帶更換檢修作業。

（2）海納公司擅自增加庫頂斜槽帆布清灰作業；未對包膠作業等現場作業人員進行專項技術交底和安全教育；現場施工負責人違章指揮，作業人員違章操作；對勞務派遣工、外來單位作業人員未納入本單位安全生產統一管理。

（3）中化四建公司安排員工檢修作業前，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協調會議，在未充分了解具體檢修內容的情況下，盲目派員參加高處檢修作業；作業人員在未取得高處作業證、未接受安全技術交底、不了解作業場所存在的危險因素、防范措施、應急措施的情況下，進行設備檢修作業。

（二）事故性質

調查認定，青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣水泥生產線“9.18”閃爆事故是一起違章指揮、違規作業、違反勞動紀律造成的較大生產安全責任事故。

五、事故有關責任人及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

1、楊金胡，海納公司甘河水泥廠廠長，停產檢修中，沒有嚴格執行公司設備檢修安全管理制度，對電石渣庫的危險因素沒有充分辨識，未進行作業區域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢修作業，未經公司同意，擅自增加檢維修項目，違章指揮，導致事故發生，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

2、王強周，海納公司甘河水泥廠副廠長，在分管設備維修時，沒有嚴格執行海納公司設備檢維修安全管理制度，對電石渣庫的危險因素沒有充分辨識，未進行作業區域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢維修作業，未經公司同意，擅自增加檢修項目，違章指揮，導致事故發生，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

3、韓曉波，海納公司甘河水泥廠礦山車間副主任（本次檢維修現場負責人），對0032管帶機更換皮帶前，未嚴格執行公司設備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務人員的相應資格進行審核，未進行專項技術交底和安全教育培訓。在明知電石渣庫內可能產生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，亦未對江西八六三實業有限公司彭建萍、蔡冬祥去除舊膠皮打磨作業前進行安全告知，指揮作業人員進行設備檢維修作業，導致事故發生，工作失職，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

4、井發倉，海納公司甘河水泥廠熟料車間主任（本次檢維修現場負責人），在電石渣庫頂進行斜槽帆布更換作業前，未嚴格執行海納公司設備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務人員的相應資格進行審核，未進行專項技術交底和安全教育培訓。在明知電石渣庫內可能產生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，指揮作業人員進行設備檢維修作業，導致事故的發生，工作失職，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

（二）建議給予黨紀、政紀及組織處理的責任人員

1、譚忠德，海納公司副總經理，作為安全生產負責人，對《停車檢維修方案》審查不嚴，對安全生產工作嚴重不負責任，工作失職，負有重要領導責任。建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政撤職處分。

2、陳 凱，海納公司生產部部長、生產應急指揮中心調度長，作為本次檢維修作業的總負責、總指揮，未嚴格執行公司開停車安全管理制度，制定的《停車檢維修方案》不嚴謹，無安全防范措施和應急處臵措施，工作失職，負重要領導責任。建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政撤職處分。

3、薛紅魁，海納公司安環部副部長（安環部實際負責人），未履行安全生產管理人員職責，未及時檢查企業的安全生產狀況和排查生產安全事故隱患，沒有及時發現、制止和糾正檢維修現場違章指揮、違反操作規程的行為，負有重要領導責任，建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政撤職處分。

4、張輝武，中化四建公司海納項目部施工經理，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協調會議，檢維修作業中，未嚴格執行海納公司設備檢修安全管理制度，在未充分了解具體檢修內容的情況下，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業，所派人員未取得高處作業證，未接受作業前專項技術交底和教育培訓，在不了解作業場所存在的危險因素、防范措施、應急措施的情況下，進行設備檢修作業，負有重要領導責任。建議中化四建公司給予行政撤職處分。

5、劉云洲 甘河工業園區管理委員會主任，作為園區主要領導，在收到企業的檢修方案后，沒有及時督促、安排分管領導對企業檢修工作提出要求，對事故發生負有重要領導責任。根據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項規定，建議由西寧（國家級）經濟技術開發區管委會對其進行誡勉談話。

6、周有德 甘河工業園區管理委員會副主任，作為園區安全生產分管領導，對企業檢修沒有及時安排工作人員進行安全防范監督，對事故發生負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議按干部管理權限給予行政警告處分。

7、黃曉東 甘河工業園區管理委員會經濟和科技發展局局長，作為園區生產安全主管部門的主要領導，在接到企業檢修報告后，對該企業檢維修工作的監督檢查安排不細致，對園區工作人員督促不力。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議按照干部管理權限給予行政記過處分。

8、肖子文 甘河工業園區管理委員會經濟和科技發展局副局長，作為園區生產安全主管部門的分管領導，對企業檢維修過程沒有持續跟進。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議甘河工業園區管理委員對其給予行政記大過處分。

9、郝增锠 甘河工業園區管理委員會經濟和科技發展局安監科科長，作為園區安全生產工作人員，對企業檢維修過程沒有持續跟進。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議甘河工業園區管理委員對其給予行政記大過處分。

10、李啟光 湟中縣安監局局長，在接到企業檢修報告后，未及時督促甘河工業園區經濟和科技發展局對檢修企業進行跟蹤防范。參照《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項規定，建議按照干部管理權限由湟中縣人民政府對其進行誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的責任人

1、刁祥瑞，海納公司總經理，對《停車檢修方案》沒有親自審查把關，致使檢修方案中各廠區之間的檢修時間不銜接，沒有針對性的安全防范措施和應急處臵措施，疏于管理，沒有盡到主要負責人安全生產法定職責，負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政記大過處分。

2、劉德輝，中化四建公司經理，作為公司主要負責人，對該公司派駐在鹽湖海納的項目部安全生產工作失察，負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議中化四建上級單位給予其行政記過處分。

3、龐延輝，海納公司甘河水泥廠安全員，未正確履行安全生產管理人員職責，未及時檢查企業的安全生產狀況和排查生產安全事故隱患，未及時制止和糾正檢維修違章指揮、違反操作規程的行為。建議由青海省安監局撤銷安全合格證，并由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業管理制度予以處理。

（四）建議給予行政處罰的責任單位

1、青海鹽湖海納化工有限公司

未嚴格執行公司安全生產規章制度和操作規程，制定的《停車檢修方案》無安全防范措施和應急處臵措施，未將勞務派遣人員和外來單位作業人員納入本單位從業人員統一管理，未對作業人員進行專項技術交底和安全教育培訓，現場施工負責人違章指揮，作業人員違章操作，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予罰款100萬元的行政處罰。

2、中國化學工程第四建設有限公司

派遣員工進行檢修作業前，未按合同約定參與海納公司召開的檢維修協調會議，未充分了解具體檢修內容，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業。所派人員未取得高處作業證、未接受專項技術交底和安全生產教育培訓，在不了解作業場所存在的危險因素、安全防范措施、應急處臵措施的情況下，進行設備檢修作業，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予70萬元罰款的行政處罰。

（五）建議青海鹽湖工業集團股份有限公司向省政府作出深刻檢查。

（六）建議西寧（國家級）經濟技術開發區管委會向省政府、市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各級黨委和政府要牢固樹立科學發展、安全發展理念，進一步加強領導、落實責任、明確要求，建立健全安全監管體系，認真落實“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，切實加強對安全生產工作的領導，著力解決安全發展中的突出問題。

（二）西寧（國家級）經濟技術開發區管委會按照省編委的批復及時設立安全生產監督管理機構，加強行政執法力量，完善行政執法體系。開發區各園區管委會要強化園區整體安全風險防控，科學評估園區的安全風險，制定消除、降低或控制安全風險的對策措施。嚴格園區企業準入，合理布局園區企業，推動園區安全生產一體化管理。

（三）甘河工業園區管委會要深刻吸取事故教訓，進一步強化紅線意識和底線思維，不斷完善安全生產責任體系建設，切實按照安全生產職責，加強對園區內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查，依法履行安全生產監督管理職責，有效預防和堅決遏制重特大事故發生。

（四）青海鹽湖工業股份有限公司要切實加強對所屬各公司安全生產管理，嚴格執行安全生產法律法規、規章標準，確保安全生產主體責任落到實處。

（五）青海鹽湖海納化工有限公司要舉一反三，深刻汲取事故教訓，切實履行企業主體責任，嚴肅查處“三違”現象，嚴格執行公司各項規章制度和操作規程，認真開展安全隱患排查整治，科學辨識各類風險點，強化風險管控，杜絕事故再次發生。

（六）中國化學工程第四建設有限公司作為專業的維保單位，要嚴格執行被檢修單位的安全管理制度，加強從業人員的安全專業知識的培訓，提高全員安全生產意識，防范事故發生。

七、其他需要說明的情況

（一）關于事故發生時間的說明。2016年9月18日，事故發生后，新聞發布會公布的時間為當日14時17分許，隨著事故調查的開展，最終確定事故發生時間為當日13時40分許。

（二）2016年8月22日，格爾木銘仁商貿有限公司與海納公司簽訂了《勞務承包合同》，2016年6月1日與海納公司簽訂了《HSE管理協議書》，約定格爾木銘仁商貿有限公司為海納公司提供水泥產品包裝、水泥插袋、皮帶衛生打掃、煤塊揀選、辦公樓樓道、衛生間清掃的勞務服務。根據《安全生產法》第25條二款的規定，生產經營單位使用被派遣勞動者的應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理。對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育培訓。格爾木銘仁商貿有限公司勞務人員的管理職責，應由海納公司履行，故未將該公司確定為事故責任單位。

（三）2016年8月1日，江西八六三實業有限公司與海納公司簽訂了《甘河水泥廠長輸皮帶滾筒包膠合同》。合同對維修內容、質量標準及違約責任進行了約定。江西八六三實業有限公司作為包膠加工承攬方，其安全職責應由海納公司負責，故未將該公司確定為事故責任單位。

青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣

水泥生產線“9.18”閃爆生產安全事故調查組

2016年10月26日

第二篇：“6·30”較大生產安全事故調查報告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司

“6·30”較大生產安全事故調查報告

2017年6月30日7時30分左右，在順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業人員進行井下抹灰破管作業時，發生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定，市安全監管局、市公安局、市水務局、市人力社保局、市總工會和順義區人民政府成立了事故調查組，調查組邀請市監察委同步參與調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，查清了事故發生的經過和應急搶險救援情況，委托技術鑒定機構對事發井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，查明了事故發生的直接和間接原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統一社會信用代碼為911101***M，公司類型為其他有限責任公司，上級單位為北京順鑫農業股份有限公司。經營范圍為施工總承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務安全生產標準化二級達標企業稱號。企業資質：河湖治理工程專業承包叁級，水利水電機電安裝工程專業承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎工程專業承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。

2.勞務分包單位：北京華祥興鵬勞務分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統一社會信用代碼為911101***0，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍為勞務分包、專業承包，租賃機械設備，保潔服務，接受委托提供勞務服務（排隊服務、對外勞務合作除外）。企業資質：木工作業分包貳級，鋼筋作業分包貳級。

3.監理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統一社會信用代碼為***05G，公司類型為其他有限責任公司，經營范圍為工程技術咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設計，技術服務，專業承包，經濟信息咨詢，工程監理。企業資質為：水利工程施工監理甲級，水土保持工程施工監理丙級，水利工程建設環境保護監理。二）工程項目基本情況

事發工程為順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區發改委批準建設，建設資金來自政府投資，工程項目監理、設計、勘察單位的招標人為順義區水務局，工程施工單位招標人為順義區高麗營鎮人民政府，施工合同價格為38980022.06元。工程建設規模及主要內容為：綜合治理排污口3個，布臵污水檢查井115座，路面恢復1995平方米，頂管5500余米等。設計線路為：以金馬工業區臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿擁軍路向南、再沿機場北線北側綠化帶邊界向西介入十三支渠北側的污水管道預留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮境內，其余約4000米管線在后沙峪鎮境內。事故發生地點位于順義區后沙峪鎮董各莊村。

工程中標的總承包單位為鑫大禹公司，投標項目經理為王東海，項目副經理為馬春雨，項目技術負責人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監理單位為中水利源公司，總監和監理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標后，經經理辦公會決定，該工程由張志軍項目部負責建設，實際項目經理為張志軍，項目生產經理為王超，項目安全員為孫建波。投標項目經理王東海、項目副經理馬春雨、項目技術負責人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。

（三）事發污水井井室結構情況

事發污水井為十三支工程55號井，位于順義區后沙峪鎮董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設臵在外徑約1.1米污水水泥管下方，水泥管頂部距地面4.8米（井室結構見下圖）。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2017年6月30日，華祥興鵬公司現場負責人牛海陸安排現場帶班人員牛三所帶領馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標四人到55號井和56號井進行抹灰破管作業。早上6時30分左右，5名工人到達施工現場，將55號井和56號井井蓋打開通風。7時30分左右，馬兆選首先下井準備進行抹灰作業，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標3人先后下井施救，均暈倒在井下。現場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應急搶險救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現場負責人牛海陸。牛海陸撥打119、120報警，牛三所撥打110報警，牛海陸同時電話報告了華祥興鵬公司和鑫大禹公司項目部相關負責人。7時50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關負責人陸續到達現場。7時58分，公安消防部門接到報警，8時21分左右，消防部門到達現場開展救援，8時34分至8時57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標、馬兆選4人先后救出，經120醫護人員現場確認4人已均無生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第109號））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第110號））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第111號））。

4.劉長標，男，48歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第112號））。

三、事故原因及性質

事故調查組依法調取了有關單位的資質文件和施工資料，對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，認定了事故原因及性質。

（一）直接原因

事發污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮，現場作業人員違章作業、違規施救是造成事故發生及事故擴大的直接原因。

經檢測，事發污水井屬于嚴重缺氧環境（井下最高氧氣含量為）。經專家組討論認定，四名作業人員因井內環境缺氧，導致急性缺氧窒息死亡。同時，北京市順義區公安司法鑒定中心尸檢結果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標符合缺氧性窒息死亡。

經調查，現場帶班人員牛三所安排作業人員在違章作業致使下井作業人員發生缺氧性窒息；

①未設臵安全警示標識

②未配備氣體檢測報警儀等作業防護設備 ③未配備呼吸防護用品等個體防護用品 ④未進行有限空間氣體檢測 ⑤未采取充分的通風換氣措施

⑥現場無有限空間作業監護人員監護情況下下井作業 事故發生后，貿然下井施救，造成事故后果擴大。⑦現場作業人員在未制定應急救援措施 ⑧未采取有效安全防護措施 ⑨未配備應急救援裝備

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實有限空間作業相關要求。華祥興鵬公司作為勞務單位存在以下問題：

①未為作業人員配備有限空間作業安全警示標識、防護設備及個體防護用品；

②未制定本單位的有限空間作業操作規程； ③未對作業人員進行安全教育培訓；

④未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施；

⑤未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則，對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測；

⑥未按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求履行有限空間作業審批程序，擅自開展有限空間作業；

⑦未落實《有限空間安全生產責任制》，現場作業人員不具備有限空間作業監護資格；

⑧未落實《有限空間應急預案》；

⑨未針對有限空間作業開展應急演練。

此外，事故調查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理；發現現場作業人員未按有限空間要求作業后，未督促勞務單對施工現場存在的有限空間作業安全隱患進行整改，未督促勞務單位按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求進行有限空間作業審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術交底制度》要求對作業人員進行有限空間作業安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務單位作業人員安全教育培訓不到位，考試流于形式。

鑫大禹公司對十三支工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓教育不到位等事故隱患；備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職，所有施工方案、技術交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設工程量不相匹配。

此外，事故調查組還查出鑫大禹公司在平谷區風沙源小流域綜合治理工程等項目中存在出借企業資質的違法行為及挪用員工資格證書投標的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監理職責。

中水利源公司作為監理單位，項目部從未召開過監理例會；十三支工程項目的監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；未對有限空間作業實施旁站監理；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；發現作業人員違規實施有限空間作業后，未下達書面監理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的問題下達監理指令。

4.建設單位未落實對監理單位及開工手續備案的相關管理職責。順義區水務局作為十三支工程的行業主管部門和監理單位的招標部門，對工程監督管理及監理單位監督檢查不到位，未發現并消除監理單位未按照標準規定實施監理的問題。

高麗營鎮政府作為十三支工程的建設單位，對水利工程備案工作落實不到位，未按照《水利工程建設安全生產管理規定》、《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》等相關規定，將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案管理。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起因違反有限空間作業相關要求，違章指揮、違章作業、違規施救，工程項目管理混亂、有關各方未正確履職引發的較大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據事故原因調查，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現場帶班人員，負責現場作業管理。在未設臵安全警示標識、未配備作業防護設備、未配備個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現場無有限空間作業監護人員監護情況下安排作業人員下井作業，導致事故發生；事故發生后，未及時制止現場作業人員在無應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下下井施救，導致事故后果擴大。其行為違反了《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業安全技術規范第1部分：通則》（DB11 852.1-2012）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業安全技術規范第3部分：防護設備設施配臵》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項目現場負責人，負責施工現場全面管理工作。未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測，未安排有限空間作業監護人員現場監護，未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施，導致事故發生。其行為違反了《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負責人，負責公司全面管理工作。未對十三支工程作業實施有效管理，未及時消除現場施工人員違反有限空間相關標準進行有限空間作業的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業操作規程；未組織對作業人員的安全教育培訓；未針對有限空間作業組織應急演練，其行為違反了《安全生產法》第18條第2項、第3項、第5項、第6項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項目部執行經理，負責項目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項施工方案、有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理；對檢查井施工現場安全管理、安全技術交底、安全培訓教育不到位等情況監督檢查不力；未及時消除現場施工人員違反有限空間作業操作規程進行有限空間作業的事故隱患，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第5項、第6項、第7項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項目部生產經理，負責項目生產、安全、技術、質量等工作。對現場作業人員違反有限空間操作規程作業監督檢查不力，未及時消除施工現場作業人員違反《缺氧危險作業安全規程》施工的事故隱患；發現現場作業人員未按要求進行有限空間作業后，未督促勞務單位進行有限空間作業審批，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第6項、第7項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項目部安全員，負責項目現場安全生產管理工作。發現現場作業人員未按要求進行有限空間作業后，未督促勞務單位進行事故隱患整改，未督促勞務單位按照相關規定進行有限空間作業審批；未對作業人員進行有限空間作業安全交底，安全交底記錄造假；未按規定開展安全教育培訓，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產法》第22條第2項、第5項、第7項的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

7.石新兵，中水利源公司項目總監，負責項目監理全面工作。未將有限空間作業安全監理內容納入監理規劃及監理實施細則；從未組織召開過項目監理例會，未對項目實施有效監理；未督促審查有限空間作業監護人員的有限空間作業監護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監理規范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規定，對事故的發生負有直接監理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

8.蔡和林，中水利源公司監理工程師，負責項目現場工程監理工作。發現作業人員違反有限空間作業規定作業的事故隱患后，未下達停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現場審查有限空間作業監護人員的有限空間作業監護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監理規范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規定，對事故的發生負有直接監理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.田國，鑫大禹公司副總經理，分管公司經營工作。對十三支工程存在的備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經理，分管公司安全生產管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全工作人員配備不足、安全生產管理工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促整改落實，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術管理工作。對十支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經營管理部部長，負責投標、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

5.姚海洋，鑫大禹公司安全生產部部長，負責公司安全生產部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發現的項目部安全工作人員配備不足、安全生產管理工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區水務局重點工程項目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點工程項目辦公室工作。作為十三支工程監理單位的發包方，未對監理單位未定期召開監理例會、監理人員對施工現場安全生產未實施有效監督等行為開展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第29條、《北京市行政問責辦法》第8條第2項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

8.任永東，中共黨員，順義區水利工程質量監督站主任。作為水利工程質量及安全生產監督部門負責人，對監理工作檢查不嚴，其行為違反了《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第29條、北京市行政問責辦法》第8條第2項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

9.周立文，中共黨員，高麗營鎮政府農業科副主任，2005年初至今在重點辦工作，負責鎮域內水利工程工作，未按照相關規定要求將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案，其行為違反了《水利工程建設安全生產管理規定》第9條、《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第9條、《北京市行政問責辦法》第8條第10項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負責人，未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，對十三支工程項目部安全生產工作督促檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理、項目經理不到崗履職、安全技術交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患；允許備案項目經理不實際到崗履職、允許一個項目部同時管理多個在施工程，致使項目部安全管理混亂。其行為違反《安全生產法》第18 條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條第2款、第3款、第92條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經理。對順義區排污口治理工程（第二標段）施工監理工作督促、檢查不到位，未發現并消除順義區排污口治理工程（第二標段）監理規劃及監理實施細則無有限空間作業安全監理內容、未召開監理例會、未督促審查有限空間作業監護人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產法》第18 條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第92 條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務分包單位，未為作業人員配備符合標準要求的安全警示標識、防護設備及個體防護用品；未制定有限空間作業操作規程；未履行有限空間作業審批程序違規實施有限空間作業和盲目施救；未對作業人員進行安全教育培訓并告知作業人員違規實施有限空間作業的危害；未配備有限空間作業監護人員；未針對有限空間作業開展應急演練，其行為違反了《安全生產法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全生產條例》第39條要求，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產法》109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規定，納入聯合懲戒對象管理，管理期為1年。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項目總承包單位，未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全方案；未督促勞務單位進行有限空間作業審批；未對作業人員進行有限空間作業安全交底；對作業人員安全教育培訓管理不到位；未安排工程備案項目經理、項目副經理、技術負責人到崗履職；未配備足額項目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產法》第46條第1款、第94條第6項，《建設工程安全生產管理條例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其64萬元罰款的行政處罰。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規定，納入聯合懲戒對象管理，管理期為1年。依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證90日。依據《北京市水務局關于開展水務安全生產標準化建設評審工作的通知》（京水務安?2014?19號）的規定，由市水務行政主管部門撤銷其水務安全生產標準化二級達標等級。

5.中水利源公司作為項目監理單位，對工程項目監督檢查不到位，未對下列一系列監理安全隱患實施有效管理：項目部監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；項目部從未召開過監理例會；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；項目監理人員對發現的施工人員違規實施有限空間作業的違法行為未予以書面制止、未下達書面監理指令并督促整改；未對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的行為下達監理指令。其行為違反了《水利工程施工監理規范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設工程安全監理規程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規定，對事故發生負有監理責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證60日。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質等級許可的業務范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業資質的違法行為，由市住房城鄉設主管部門另行立案調查處理。

3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標、中標后擅自更換實際項目經理、備案項目經理長期未到崗履職的違法行為，由市水務行政主管部門另行立案調查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應加強公司內部工程項目風險管控，杜絕出借資質和非法掛靠現象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數量與建設工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質證書投標、備案項目經理長期不到崗履職等違規行為。加大所屬工程項目的安全生產現場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發現并消除有限空間作業安全隱患；加強安全培訓教育，督促項目部對作業人員開展安全技術交底并如實記錄，督促項目部對勞務單位作業人員開展安全教育培訓，保證從業人員掌握相關操作規程和安全操作技能；加強對勞務分包單位的管理，督促勞務分包單位按照相關管理制度和操作規程進行施工。

2.中水利源公司應加強對項目監理部的監督檢查，督促項目監理部實施有效監理；加強對項目監理部監理規劃、監理實施細則的監督檢查，完善各項安全監理內容；督促項目監理部檢查落實特種作業人員持證情況；督促項目監理部對于檢查發現的各項安全隱患及時下達書面監理指令并督促整改。

3.順義區水務局應加強對相關水務工程監理單位的監督管理，督促監理單位按照相關規定要求正確履職。高麗營鎮政府應加強對發包水務工程的管理，嚴格按照相關規定要求履行工程開工備案手續。

4.北京順鑫農業股份有限公司應加強對下級生產經營單位的安全生產管理，督促所屬企業認真汲取事故教訓、切實落實安全生產主體責任，要求所屬企業針對有限空間作業開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業資質的違法行為。

市政府“6〃30”事故調查組

2017年11月23日

第三篇：生產安全事故調查報告格式

生產安全事故調查報告格式

題目“***”事故調查處理報告

一、事故發生單位概況

二、事故發生經過和事故救援情況

1、事故發生詳細經過

（1）生產過程；狀態

（2）事故中的當事人的行為、語言表述

（3）事故狀態

（4）事故場所機械、設備、狀況等

2、應急救援情況

（1）救援過程

（2）搶救地點、過程、結果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。

（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。

2、間接原因

（1）、技術和設計上的缺陷。（2）、教育培訓不夠，缺乏安

全技術知識。（3）、勞動組織不合理。（4）、對現場工作缺乏檢查指導。（5）、沒有安全操作規程或不健全。（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。

（二）事故性質

1、是否為責任事故

2、是否為非責任事故

五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1、對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責

任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次

要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

六、今后的防范和整改措施建議

附：

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料復印件。

包括：

（1）企業提供資料的復印件

（2）現場照片

（3）現場示意圖

（4）筆錄復印件

（5）行政處罰的法律文書

（6）刑事處罰的法律文書

（7）罰款收據復印件

（8）行政處分的復印件

（9）黨內處分的復印件

（10）其它需要提交的有關材料等

第四篇：生產安全事故調查報告

生產安全事故調查報告1

一：事故概況

事故發生單位：xx公司XX車間（或部門）

事故發生時間：20xx年XX月XX日星期X（左右）

事故發生地點：XX車間崗位

起因物：

事故類別：

事故原因：

事故嚴重級別：

事故損失工作日總數：天

傷亡人員情況：

作業種類：

二、事故損失

總損失：XX萬元

（1）直經濟損失（元）：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用（含護理費用）、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等；

②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用；

③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

（2）間接經濟損失（萬元）：XX萬元

①停產、減產損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

三、事故簡要經過

事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

（1）事故發生前，事故發生單位生產作業狀況；

（2）事故發生的具體時間、地點；

（3）事故現場狀況及事故現場保護情況；

（4）事故發生后采取的應急處置措施情況；

（5）事故的報告經過；

（6）事故搶救及事故救援情況；

（7）事故的善后處理情況；

（8）其他與事故發生經過有關的情況。

四、事故原因分析和事故性質認定

（對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分）

（1）事故發生的直接原因

直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

②環境原因。指由于環境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

（2）事故發生的間接原因

間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

（3）事故發生的主要原因

綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起事故

五、總結事故教訓

事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

1、事故發生單位應該吸取的教訓；

2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓；

3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓；

4、從業人員應該吸取的教訓；

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。

七、事故責任認定和對責任者處理的意見

通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。

1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。

2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。

3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。

直接責任者就是指其行為與事故發生有直接因果關系的人，行為表現為：

（1）違章指揮或違章作業、冒險作業；

（2）違反安全生產責任制、違反勞動紀律、玩忽職守；

（3）擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

領導責任者就是指其行為對事故發生負有領導責任的人，行為表現為：

（1]沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作；

（2）缺乏安全技術操作規程或不健全；

（3）設備嚴重失修或超負荷運轉；

（4）缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷；

（5）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

主要責任者是指在直接責任者和領導責任者中對事故發生負有主要責任的人。

八、其他附件

1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。

生產安全事故調查報告2

XXX：

作為建筑施工企業，多樣的電氣機械設施，多工種交叉作業，高空作業以及復雜的現場條件，形成了建筑業安全隱患和安全事故發生率較高的行業特點。雖然國家各級主管部門對該行業的安全生產管理工作作出了明確細致的規定，企業也制定了各種各樣的規章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經過對今年在建工程的安全管理工作的調查研究，認為從業人員的綜合素質是建筑施工行業搞好安全管理工作的基礎。

高度的責任心和敬業精神，是建筑施工行業從業人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械設備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責任心是建筑施工行業從業人員的基本要求。

良好的個人素質，是安全生產的必備條件。建筑施工行業的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業條件復雜。每次項目中標后，都要根據項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調查發現，本公司在建項目的管理人員大部分都經過專業培訓和施工現場的鍛煉，具備了一定的管理經驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規范、安全措施，是項目安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質參差不齊，相當一部分人員為農村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經過專業培訓，缺乏必要的安全生產知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質，是保證項目安全生產的關鍵。

做好施工協調工作，是安全生產的重要環節。建筑行業，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關系，互為創造安全穩定的生產環境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。

積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業，難免要產生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發現并妥善處理這些隨時隨地都可能出現的安全隱患，無疑是不現實的，也是不可能的'。如果每一個從業人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態，減少乃至杜絕各類安全事故的發生。

所以說，從業人員的綜合素質是建筑施工行業安全管理工作的基礎。如何提高從業人員的綜合素質哪？經過對今年幾個項目的安全管理工作的調查總結，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關系，提高從業人員的責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業人員進行安全專項培訓，提高從業人員的綜合素質和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發現、及時整改；三是要做好協調工作，充分發揮各級管理人員的協調作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設施和安全標志，創造良好的安全生產環境。

XXX

20xx年X月XX日

生產安全事故調查報告3

生產安全事故調查報告書

事故公司： 事故地點： 事故名稱：

基本內容及格式

江蘇和順環保有限公司

一、調查組成員單位和人員：（組長、副組長、成員）

注明：備注未參加事故調查組的原因。

二、事故調查報告的基本內容

一、引言

事故發生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等事故基本情況概述；

事故調查組成立依據，事故調查組的組成情況。 二、事故單位概況：

事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業還應包括可采儲量、生產能力、開采方式、通風方式及主要災害等情況)。

三、事故發生、搶救及政府應急行動情況 (一)事故經過

事故發生過程、主要違章事實、事故后果等。

（二）事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況 四、事故原因及性質

(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質

五、責任認定及處理建議

事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的公司規章依據及處理建議。

六、整改措施和建議

主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改措施及建議。

七、調查組成員單位和調查組成員名單及簽字（參加調查組的人員姓名、職務、單位）。

八、調查報告附件：

附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經濟損失情況

1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓教育及個人資質情況（安全生產資格證、特種作業人員上崗證等）。

2、直接經濟損失情況：

人身傷亡后所支出的費用：醫療費用(含護理費用) 、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。

善后處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用。

財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值。

（二）現場勘驗、技術鑒定以及物證、證人材料 1、現場調查記錄、事故現場的設備、作業環境狀況； 2、拍攝有關的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關處所的示意圖（事故圖）等；

3、 有資質的部門出具的技術鑒定結論和試驗報告；

4、與事故有關的物證、人證材料和事故責任者的自述材料； 5、發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料； 6、有關事故的通報、簡報及文件；

7、其他需要載明的事項及事故有關的情況。

（三）規章制度及組織體系 1、有關規章制度及執行情況；

2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。

（四）傷亡鑒定證明

1、醫療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門死亡通知書（或法醫鑒定書）； 3、勞動和社會保障部門（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協議與公證書。

生產安全事故調查報告4

一、題目

××單位“事故時間”事故類別事故等級調查報告

二、事故基本概況和調查組組成情況

1、事故基本概況：事故發生的時間明確到分鐘，事故發生的地點要明確車間崗位，事故類型要具體描述，造成人員傷亡具體人數，直接經濟損失數。

2、調查組組成情況：哪一級人民政府成立“××”事故調查組以及成立的依據、日期，調查組誰任組長、副組長，調查組有那些成員單位組成，是否下設小組、幾個？是否聘請專家獨立參加事故調查？事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，形成事故調查報告如下：

三、事故發生單位以及相關單位情況

1、事故發生單位

（1）名稱以及名稱變更說明

（2）成立的時間

（3）法人代表以及注冊資本

（4）經營范圍、生產能力、隸屬關系、生產工藝、從業人員數量。銷售額、利稅情況。

（5）事故發生車間基本情況：人員、設備、工藝等。

2、相關單位情況：外包、外協、施工隊伍等情況

四、事故發生經過和事故救援情況

1、事故發生詳細經過

（1）生產過程；狀態

（2）事故中的當事人的行為、語言表述

（3）事故狀態

（4）事故場所機械、設備、狀況等

2、應急救援情況

（1）救援過程

（2）搶救地點、過程、結果。

五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

1、事故造成的人員傷亡：

列表作為附件。載明姓名、性別、年齡、出生年月、參加工作時間、文化程度、工作單位、工作崗位、本工種工齡、用工形式、傷亡情況、身份證號、家庭住址；

2、直接經濟損失的統計范圍：

（1）人身傷亡后支出的費用：醫療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資

（2）善后處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用

（3）財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值

六、事故發生的原因和事故性質

a)事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。

（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。

2、間接原因

（1）、技術和設計上的缺陷。

（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技知識。

（3）、勞動組織不合理。

（4）、對現場工作缺乏檢查指導。

（5）、沒有安全操作規程或不健全。

（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。

b)事故性質

1、是否為責任事故：概括描述該起事故是由于什么原因而引發什么等級的生產安全責任事故。

2、是否為非責任事故

七、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1??對事故單位的責任認定及處理建議，依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2??對事故有關部門的責任認定及處理建議，依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3??對有關責任者的責任認定及處理建議，提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

八、事故防范和整改措施建議

九、事故處理結案后應歸檔的資料：

1、事故傷亡人員名單；

2、職工死亡、重傷事故調查報告書及批復；

3、現場調查記錄、圖紙（事故現場示意圖）、照片；

4、技術鑒定和試驗報告(人員簽字，注明參加調查組的人員姓名、職務、單位);

5、物證、人證材料；

6、直接和間接經濟損失材料；

7、事故責任者的自述材料；

8、醫療部門對傷亡人員的診斷書；

9、發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；

10、處分決定和受處分人員的檢查材料；

11、有關事故的通報、簡報及文件；

12、事故調查人員簽字名單，注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。

生產安全事故調查報告5

XXX：

一、 事故發生單位概況

二、 事故發生經過和事故救援情況

1、 事故發生詳細經過

（1） 生產過程；狀態

（2） 事故中的當事人的行為、語言表述

（3） 事故狀態

（4） 事故場所機械、設備、狀況等

2、 應急救援情況

（1） 救援過程

（2） 搶救地點、過程、結果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、 事故發生的原因和事故性質

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。

（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。

2、間接原因

（1）、技術和設計上的缺陷。

（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。

（3）、勞動組織不合理。

（4）、對現場工作缺乏檢查指導。

（5）、沒有安全操作規程或不健全。

（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。

（二） 事故性質

1、 是否為責任事故

2、 是否為非責任事故

五、 對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1、 對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、 對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、 對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、 管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

六、 今后的防范和整改措施建議

附：

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料復印件。

包括：

（1）企業提供資料的復印件 （2）現場照片 （3）現場示意圖 （4）筆錄復印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據復印件 （8）行政處分的復印件 （9）黨內處分的復印件 （10）其它需要提交的有關材料等。

XXX

20xx年X月XX日

生產安全事故調查報告6

XXX：

一、事故發生單位概況

企業詳細名稱： ABC有限公司

地址：XX市XX區XX路X號

經濟類型：XXXX 行業分類：參考GB/T4754-20xx

隸屬關系： 直接主管部門：

組織機構代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

從業人員總數：XXX人 企業規模：XX

聯系人：XXX 聯系電話：XXXXXXXX

二、事故概況

事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產線XX機械

事故發生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分

事故類別： XXXX

事故嚴重級別：一般事故

事故損失工作日總數：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級別 本工種

工齡 安全教育

情況

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

傷害部位 受傷性質 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經濟損失(萬元)：XX萬元

(1)直接經濟損失(萬元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;

③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

(2)間接經濟損失(萬元)：XX萬元

①停產、減產損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

五、事故詳細經過

事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

(1) 事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

(2) 事故發生的具體時間、地點;

(3) 事故現場狀況及事故現場保護情況;

(4) 事故發生后采取的應急處置措施情況。

XXX

20xx年X月XX日

生產安全事故調查報告7

生產安全事故調查報告

20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設過程中，因上架工人違規操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

事故發生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區徐州路，是私有制生產經營形式，規模150到200人。

二、事故發生經過

20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區作業，因作業需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩，發生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應急救援和善后處理

1、事故發生后，第一項目部門經理第一時間趕到現場，并將受傷工人送至醫院急救，同時對事故發生經過進行了解，并及時向公司領導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。

2、善后處理。事故發生后，由公司領導主持召開公司內部所有在建項目安全協調會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排：

（1）在建項目每周必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。

（2）在建項目至少配備一名安全員進行現場巡視。

（3）工人進行有較大危險源的施工作業時，必須有專人進行旁站安全管理。

（4）各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。

（5）對發生事故的項目，項目經理必須做出書面檢討。

四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失

該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。

初步估計這次的事故的直接經濟損失為3000元.。

五、事故發生的原因

1、事故的直接原因：工人違規操作，未按照安全操作規程進行作業，工人安全意識較薄弱。

2、事故的間接原因：現場管理人員監管力度較弱，工人安全教育不到位，無現場專職安全監管人員。

六、事故的性質

經公司人事部調查及分析認定，該是事故是違規操作、管理不善造成的安全責任事故。

七、事故責任劃分

1、事故直接責任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移動腳手架作業時，違反安全操作規程，不按要求移動腳手架，是發生事故的直接原因，應承擔事故發生的直接責任。

2、事故主要責任人——公司現場負責人

公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現場負責人應承擔事故的主要責任。

八、整改措施

該事故發生后，公司內部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發生。

生產安全事故調查報告8

編號：

企業職工因工傷亡事故調查報告書

事 故 名 稱： XX廠“1.23”李X重傷事故

填表單位（蓋章）： 北京XX化 工 一 廠

審核人：

填表時間： 20xx年2月4日

一、企業詳細名稱：XX化工一廠 通訊地址：北京市房山區XX路X號 企業委托法人姓名：XXX

聯系電話：010-XXXXXXXX郵編XXXXXXX

二、企業經濟類型：全民所有制 國民經濟行業：石油化工行業 隸屬關系：中央在京企業 直接管理部門：中國石化

三、事故發生時間：

四、事故地點：XX廠低壓車間分離干燥區(Ⅲ區) 五、事故類別：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意識淡薄，工作中注意力不集中，自我保護能力意識薄弱。

七、事故嚴重級別：重傷

九、本次事故損失工作日：90日 直接經濟損失：待計

十、事故經過： 低壓車間職工李X上第二個中班李X按規定對低壓裝置（Ⅲ）區進行正常工藝巡檢。23日0時5分，當從二樓離心機巡檢完，沿安全扶梯下樓后準備去B線干燥機巡檢時，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫院后轉至北京積水潭醫院就診。經醫院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低壓車間操作工李X，在經常行走熟知的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發生的直接原因和主要原因。

2、低壓車間在安全管理方面不到位，對本單位現場作業環境危害因素認識不足，事故發生地點的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標志設置，使職工在上崗工作中應具備良好安全行為準備不夠充分是事故發生重要原因。

十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：

(1)、李X安全意識淡薄，處于經常行走的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，自我保護意識薄弱，導致了事故的發生，對事故負有直接責任，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，扣除李X一月份、二月份獎金，并在全廠通報批評。

(2)、事故當時車間值班人員趙XX以及事故當日(1月23日白天)車間值班人張XX，未能按事故管理程序要求及時上報，甚至在廠值班調度會上也未反映此事故，造成了事故遲報，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，分別扣除趙XX和張XX一月份、二月份獎金。

(3)、低壓車間領導班子職工安全意識教育，特別是節前職工安全教育不深不細，對事故負有管理責任，特別是未能及時上報事故，加大了事故處理的難度，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，對低壓車間領導班子成員分別給予相應處罰：

①.扣除車間主任宋XX一月份、二月份獎金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎金； ③.扣除車間副主任王XX一月份、二月份獎金；

(4)、根據經濟責任制考核實行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎金。

(5)、安全環保部對職工安全教育不到位負有監督管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，對安全環保部1月份經濟責任制考核實行安全否決，扣除安全環保部1月份綜合獎金。

(6)、副廠長溫XX對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的75％。

(7)、廠長馬XX對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。

(8)、黨委書記劉XX對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。

生產安全事故調查報告9

XXX：

一、事故發生單位概況：

綿陽市開元建設有限公司，公司類型為有限責任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業。公司法定代表人汪軍，工程負責人蒲遠高;項目經理姚全波;技術負責人胡震(高級工程師);施工員左春梅、徐軍;質檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價員劉海英。

二、項目主體單位概況：

(一)建設單位：四川廣旺能源發展(集團)有限責任公司。

(二)監理單位：四川元豐建設項目管理有限公司，項目總監鄭運春。

(三)施工單位：綿陽市開元建設有限公司，工程負責人蒲遠高，項目經理姚全波。

三、事故死亡人身份概況：

羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區寶輪鎮寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。

四、事故發生經過和事故救援情況：

(一)事故發生時間：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。

(二)事故發生地點：廣旺礦區煤礦棚戶區改造工程寶輪煤礦躍進小區7#樓基坑臨原有車行道路邊。

(三)事故發生過程描述：由于7#樓基坑臨

原有車行道路邊，在基礎開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土，上午10:04在施工作業時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當地居民羅中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現場。

(四)事故處理過程：事故發生后，施工單位、建設單位、監理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現場、報警、上報建設行政主管部門(利州區建設局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：

1、寶輪派出所當場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續調查。

2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現場并按當地民俗習慣對死者進行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。

3、監理單位、建設單位積極主動配合主管部門調查，責其施工單位端正態度積極確保死者后事。

4、得到上報電話后，建設局質安站、利州區安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故后續工作。

整理單位：四川元豐建設項目管理有限公司

20xx年3月24日

生產安全事故調查報告10

XXX：

X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。

一、事故基本情況

此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：

1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;

2.單位及相關人員資質情況;

3.事故點事發前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過

客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。

重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。

2.應急救援情況

簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.傷亡人員情況 2.事故直接經濟損失

四、事故發生原因和事故性質

1.事故發生的原因

(1)直接原因

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。

2.事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機關處理的責任人員;

2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;

3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;

4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。

責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。

七、附件

1.調查組的組建

包括兩項內容：

(1)調查組組建文件;

(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2.事故現場示意圖

圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經濟損失明細

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

XXX

20xx年X月XX日

第五篇：生產安全事故調查報告(模版)

生產安全事故調查報告內容

2013年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設過程中，因上架工人違規操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

事故發生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區徐州路，是私有制生產經營形式，規模150到200人。

二、事故發生經過（時間、地點、事故性質、原因、經濟損失和傷亡情況等）

2013年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區作業，因作業需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩，發生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應急救援和善后處理

1、事故發生后，第一項目部門經理第一時間趕到現場，并將受傷工人送至醫院急救，同時對事故發生經過進行了解，并及時向公司領導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。

2、善后處理。事故發生后，由公司領導主持召開公司內部所有在建項目安全協調會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排：

（1）在建項目每周必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。（2）在建項目至少配備一名安全員進行現場巡視。

（3）工人進行有較大危險源的施工作業時，必須有專人進行旁站安全管理。（4）各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。（5）對發生事故的項目，項目經理必須做出書面檢討。

四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失

該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。初步估計這次的事故的直接經濟損失為3000元.。

五、事故發生的原因（直接原因和間接原因）

1、事故的直接原因：工人違規操作，未按照安全操作規程進行作業，工人安全意識較薄弱。

2、事故的間接原因：現場管理人員監管力度較弱，工人安全教育不到位，無現場專職安全監管人員。

六、事故的性質

經公司人事部調查及分析認定，該是事故是違規操作、管理不善造成的安全責任事故。

七、事故責任劃分（直接責任和間接責任）

1、事故直接責任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移動腳手架作業時，違反安全操作規程，不按要求移動腳手架，是發生事故的直接原因，應承擔事故發生的直接責任。

2、事故主要責任人——公司現場負責人

公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現場負責人應承擔事故的主要責任。

八、整改措施

該事故發生后，公司內部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發生。

九、備注

調查方情況、參加調查的單位及情況、調查使用的設備。