第一篇：某化工廠2018年6月離心機閃爆事故調查報告

離心機事故調查報告

一、事故經過

2018年6月4日下午14:25時，離心機廠家在高新區某化工廠成品車間調試新裝離心機時發生閃爆。

發生事故前首先對7號、8號、9號離心機進行了卸料調試，發現每臺離心機濾布上均有三分之一的料餅無法卸凈，廠方解釋說這種現象是高速時間短，料餅未完全甩干，需要延長離心高速時間方可。

然后就對6號離心機重新進行了高速，14:02高速穩定，14:22高速停止，由于四臺離心機先前均高速運行了30分鐘，故6號離心機共計高速50分鐘。低速穩定后廠方調試人員打開視鏡孔，按下卸料按鈕，從視鏡孔觀察刮刀運行情況，根據卸料程序程序刮刀運行需要運行兩次進行。第一次刮刀沒有碰到料餅，第二次刮刀刮料快要結束時，從平臺下傳來一聲“轟”響，同時下面燃起一米多高火焰，室內頓時產生大量煙霧。

二、處置過程

閃爆后廠方調試人員與現場兩名員工立即從西窗戶跳出并逐級匯報組織滅火。車間、設備部、安全部、公司領導及時趕到現場進行指揮處置。

1、疏散車間上下及周邊范圍人員并進行警戒。

2、切斷該離心間所有電源。

3、迅速從外圍斷開進出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃進行排煙，在確認不會再次燃爆情況下啟動消防水對室內煙霧吊水滅火降溫。

本次閃爆處置較及時得當，除造成廠方調試人員眉毛和頭發部分末端燒焦外，未造成事故擴大和其他次生傷害事故。

三、事故調查

6月5日下午，廠方組織技術總監、設備部長等3人組成調查組配合協助調查。我公司安全部、設備部、生產車間及工段等相關人員

配合進行調查。

經現場勘驗，6號離心機內腔上部濾網吊帶以下約10厘米有過火痕跡基本燒光，以下內腔料餅部分基本完好。卸料口下部料車粉餅料塊表面僅有輕度過火痕跡。6號離心機南氣源控制管有過火燒斷痕跡，6號、7號離心機卸料蝶閥控制電源線外皮有輕度過火灼燙痕跡，電纜外皮無深度燒融現象，僅部分末端有少量黑色粉末。電纜及設備表面均無明顯結焦。下卸料蝶閥線圈為驅動電壓為220v防爆型。同時根據當時現場調試人員和應急處置人員證詞說明未發生二次閃爆情況。

在對8號離心機卸料時，在卸料口下方小車約一米處用可燃氣檢測儀讀數可達到2.5%,折算25000ppm，證明離心機內高速時要遠遠高于此數據，超過使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

經與廠方對現場設備拆解，未發現離心機內部機械卡堵摩擦和墜落金屬部件現象，外部電氣設備也沒有明顯燃爆痕跡，初步排除了摩擦起熱和電氣失爆引起閃爆情況。

四、事故分析

根據現場情況，沒有找到明顯著火點符合氣體爆炸特征，后期煙塵較大下方料車粉餅基本完好亦無明顯結膠，無二次或多次連續閃爆情況發生，不符合粉塵爆炸特征。應判斷為可燃氣體閃爆引燃料餅和料車表面少量粉塵導致煙霧產生。根據閃爆中心由高壓向低壓區擴散特點，根據現場人員觀察和離心機內部均有明顯過火痕跡可以判斷，離心機內腔為受限空間，外部閃爆向內部傳播可能性不大。結合廠方意見，最大可能點火源為刮刀與料餅摩擦產生和料粉與下方卸料蝶閥四氟墊摩擦產生。

同時根據廠方調試人員描述與離心機使用說明書要求，在卸料時打開上方視鏡蓋會導致補氮不足，離心機上下壓差形成紊流，會使離

心機腔體內氧含量超標達到5%以上而失去防爆保護功能。

五、責任認定

1、根據廠家與我方現場技術人員供述，廠方調試人員在進行卸料時打開了上方視窗，違規操作造成氮氣泄漏保護失靈，是造成此次事故的直接原因。

2、離心機上部視鏡窗打開后無可以自動停機的微動閉鎖開關，屬設備設計缺陷，也是導致事故發生的直接原因。

3、安全意識不足，未嚴格制定和培訓后按照sop試車是造成此次事故的間接原因。

4、對新設備、裝置開工、工藝改變等缺乏系統變更操作管理制度程序也是造成事故的間接原因。

5、設備選型安裝履行安全“三同時”原則不到位也是造成事故的間接原因。

6、設備環境通風不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、組織機修、電工等對車間所有在用離心機進行全面排查，確保安全方可使用。

2、新裝離心機全面清洗置換干凈檢測合格后，由設備部門組織電工、機修、廠方、工段對新裝離心機進行全面排查整改，確保設備嚴格按照設計圖紙安裝施工，無電氣失爆、更換恢復所有損毀附件、工段對管線標識、靜電跨接片、消防設施完善、安全員對安全告知等完善后由車間組織各相關部門進行簽字驗收。

3、根據廠方資料提供數據，離心機操作平臺須與離心機相距離50毫米以上。

4、須對新裝離心機接地用銅網線進行雙重接地處理，并保證每根橫截面不小于10mm，卸料蝶閥電磁線圈和接料小車也須進行接地

2處理。員工推拉小車也須帶上防靜電手環。

5、卸料底閥封口必須結合廠家嚴格選型用專用防靜電布縫制，且有正規廠家提供合格證書及使用環境說明。

6、恢復離心間頂部抽風系統，因乙酸乙酯氣體較重易沉積在下方，同時增設符合氣體空間體積更換速率的側方軸流風機進回風系統。

7、離心間增加與消防主機相連可以自動報警的的感煙探頭。

8、車間西側外圍需增設照明三處。

9、建議在車間西側增設應急柜一個，兩處室外消防栓，并在車間干燥離心間、脫水間、罐區增設移動推車式高倍數泡沫滅火發生器裝置5臺。

10、新離心間西側開門作為安全出口。

11、重新對離心機進行危險源辨識，結合廠方制定安全操作sop和相應防范措施，確定卸料時離心機轉速范圍、高速時間等，并嚴格對所有相關人員進行培訓考核，合格方準上崗。

12、由設備和生產部門完善設備、工藝變更審批流程和設備安裝驗收制度。

13、結合本次事故進行安全培訓教育，制定有針對性的應急處置方案并進行演練，準備好應急物資，明確匯報處理流程，提高應急能力。

14、設備部能聯系廠家改進設備增加可以開蓋停機閉鎖開關，打造設備本質安全。

公司安全部

第二篇：關于石腦油罐閃爆事故的通報

關于“3.14”油品罐區 ＃×××石腦油罐閃爆事故的通報

一、事故主要經過

2006年3月14日上午11時06分，油品車間汽油罐區×××石腦油罐發生閃爆。在外操作室的班長王×立即報火警，隨后消防車迅速趕到現場對該罐進行冷卻、并對×××罐內泡沫覆蓋。油品車間操作人員按事故預案迅速切斷該罐油品外送并打開消防炮對×××罐及相鄰罐進行冷卻。廠領導及應急指揮部成員單位領導均在第一時間到現場指揮、組織協調現場的應急處理。由于處理及時得當，未發生火災爆炸及其它次生事故。油罐需修理費約2.5萬元。該事故屬非“三違”性質的報廠級一般事故。

二、有關情況簡介

×××罐是一座公稱容積2000m的內浮頂常壓儲油罐，于2000年6月建造，罐內壁采用G4整體防腐，2000年10月投用。2004年5月曾打開人孔檢查，罐底防腐涂層局部有脫落并進行了修補，罐壁防腐層基本完好，封罐投用至今。發生事故時罐內儲存介質是密度為681kg/m、初餾點為26℃、干點為132℃的石腦油。

發生事故前該罐正在進行裝車付油作業，此次裝車作業從早晨7：00開始，當時液位在9.76米，溫度8.3℃，到事

3＃

3＃＃＃故發生時（計算機顯示時間11：16，與實際時間差10分鐘）液位4.256米，溫度8.3℃；整個裝車過程中計算機液位溫度曲線顯示平穩。

三、事故原因分析

事故后由安環部牽頭成立了聯合事故調查組，對現場進行了勘查，對有關操作人員進行了詢問，查閱相關記錄及有關資料等，并對罐內防腐層脫落及腐蝕情況進行了檢查，對靜電接地情況進行了檢查和檢測，經過事故調查組討論后認定，此次事故是由于石腦油罐的活性硫腐蝕產生的硫化亞鐵自燃引起的。

直接原因分析：

1、浮盤上部閃爆事故發生前，正在進行石腦油裝車作業，通過核查，整個作業過程是嚴格按照工藝操作規程進行的，未有異常情況，而且當時油罐附近沒有動火作業，排除明火及作業異常引起事故的可能。

2、罐內的石腦油，初餾點26℃，干點132℃，石腦油通過浮盤周邊的浮動橡膠與器壁縫隙彌漫在浮盤上，在石腦油付油裝車的過程中，浮頂下降，空氣通過呼吸孔進入罐內，浮盤上部空間即形成可燃性混合氣體（石腦油的爆炸極限為1.6—6.0%）。

3、罐壁腐蝕產生的硫化亞鐵自燃引發油罐閃爆。一般來說，引發油罐自燃閃爆的主要原因有3種:靜電、硫化亞鐵自燃、磷化氫自燃。我廠的油品幾乎不含磷化氫，不作考慮。對靜電和硫化亞鐵的情況分析如下:(1)靜電原因的排除

經過調查及計算，裝車過程中的油品流速、浮頂的下降速度小于安全限值，產生靜電的可能性很小。油罐的靜電接地連續三年的檢測值和G4防腐材料的電阻率符合規范。事故發生后對304罐的靜電接地再次進行檢測，三組接地電阻分別為2.56歐姆、1.58歐姆、1.34歐姆，符合規范的要求。進罐檢查，內浮盤的靜電銅導線完好。油罐的導靜電性能良好，排除了靜電引發事故的可能性。

(2)硫化亞鐵自燃的分析

儲罐內的石腦油主要是常減壓裝置初頂、二部加氫石腦油和重整輕石腦油，含硫量在300—600ppm之間，存在硫腐蝕。304罐內壁雖然采用了G4防腐，但在事故后進罐檢查發現有局部脫落，并發現硫化亞鐵的殘留物。

4、生產管理上雖然按照工藝要求、產品質量要求組織生產，但對石腦油中活性硫危害認識不足，也是引起事故的原因之一。

四、整改及防范措施

1、從源頭上控制活性硫含量

從生產工藝上采用水洗處理，降低石腦油出裝置活性硫的含量，從而降低Ｈ2Ｓ在油罐中的單位體積濃度,減少腐蝕程度，有效地防止硫腐蝕。

2、采用惰性氣體保護技術

在油罐內部充入惰性氣體N2，降低氧含量,避免爆炸空間的形成以及硫化亞鐵在有氧環境下的氧化、自燃。設計公＃＃司應盡快完成在用石腦油罐的氮封設計工作，本次304＃罐修復時安裝氮封系統，其它石腦油罐同時安裝。

3、加強工藝和設備防腐管理及設備的全過程管理。完善設備和工藝防腐管理制度。機動部要完善儲罐尤其是石腦油罐防腐管理制度，提高防腐要求，定期監測檢查，由三年檢測期改為1.5年檢測一次；生產部要完善硫腐蝕的工藝管理制度；油品車間要制定石腦油罐安全管理規定，加強石腦油罐的管理，保證安全生產。

4、在全廠范圍內開展一次吸取事故教訓的活動，對此次事故認真學習討論，舉一反三，認真查找隱患，從深層次上查找我們工作中的漏洞，各部門各專業要針對加工含硫原油的特點，認真研究硫腐蝕的對策，以適應新的生產形勢要求。

第三篇：泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3”一般閃爆事故調查報告

泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3 ”一般閃爆事故調查報告 2018 年 5 月 3 日 13 時 49 分左右，泰興市揚子醫藥化工有限公司加氫車間 1號氫化釜撤催化劑作業過程中發生釜內閃爆，事故導致 1 人死亡，直接經濟損失144.6 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）等法律法規的規定，按照泰州市人民政府授權，2018 年 5月 7 日，泰州市安監局牽頭成立了由市公安局、總工會等部門組成的事故調查組，同時邀請泰州市人民檢察院派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組委托專業鑒定機構對事故物證進行鑒定，聘請 3 位專家組成專家組對事故原因進行分析。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

(略)

（二）工藝及現場勘驗情況

揚子醫藥主要產品為對硝基苯酚、對氨基苯酚，生產工藝為：以對硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對硝基苯酚鈉（中間產品），再經鹽酸酸化后生產對硝基苯酚；以對硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進行加氫反應，還原生成對氨基苯酚。

經現場勘驗，本次發生事故的為加氫車間 1 期對氨基苯酚生產線 1 號氫化釜，位于車間二樓加氫崗位平臺西側。現場提取 1 號氫化釜內殘留部分物料，經鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018 年 5 月 2 日，揚子醫藥準備全廠停產檢修。加氫 1 期 1 號氫化釜在 5月 3 日 0 時 53 分反應結束，經過靜置和壓料作業，并進行了兩次乙醇洗滌作業。5 時 44 分進自來水（約 200 升）并開啟攪拌，一直到事故發生。

月 3 日下午，加氫車間副主任王某某安排 1 號氫化釜撤催化劑作業。13時 41 分許，1 號氫化釜人孔打開。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號氫化釜，與釜內乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗 1 號氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過程中，1 號氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場人員立即撥打“110”“120”電話。經“120”隨車醫生現場檢查確認，王某某已死亡。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接經濟：本次事故造成直接經濟損失 144.6 萬元。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

王某某違章作業，在 1 號氫化釜人孔打開的狀態下，未充氮氣保護，反而打開真空泵，導致大量空氣吸入反應釜內，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發閃爆，是此次事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.崗位操作規程不完善

揚子醫藥對撤催化劑（雷尼鎳）作業未制定單獨的安全操作規程，僅在操作要領卡中原則規定，人孔打開后應對釜內充氮氣。對撤催化劑過程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風險防范措施規定不嚴格、不明確。

2.作業審批流于形式

企業檢修車間對檢修作業審批把關不嚴，未現場確認隔絕空氣措施落實情況，隨意簽發檢維修作業票；由機修工現場辨識作業安全風險、制定風險防控措施，企業安全監督措施不到位。

3.相關人員履職不到位

揚子醫藥主要負責人、生產負責人等相關管理人員未切實履行安全管理職責，安全隱患排查治理和對員工安全教育培訓工作不到位，員工違章作業，未得到及時制止、糾正，埋下了事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1.王某某，加氫車間副主任，在氫化釜撤催化劑作業過程中，違章作業，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.錢某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司機修車間主任，未現場確認隔絕空氣措施落實情況簽發檢維修作業票，對事故發生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關規章制度予以處理。

3.蘇某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司副總經理，負責公司日常生產管理工作。未對生產作業行為進行風險分析并制定相應的操作規程，對事故的發生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關規章制度予以處理。

4.任某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司總經理，作為企業主要負責人，未組織相關人員建立健全安全操作規程，未有效實施本單位安全教育培訓工作，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以 2017 年年收入 30%的罰款。

（二）事故責任單位及處理建議

揚子醫藥，員工安全教育培訓不到位，未能督促員工認真執行撤催化劑操作要點，對撤催化劑作業事故風險分析不到位，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對揚子醫藥處以人民幣 35 萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）揚子醫藥應從此次事故中深刻吸取教訓，建立安全總監與專門安全管理機構直接對總經理負責的安全生產管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項安全生產規章制度和操作規程；認真做好作業人員的安全生產教育培訓，提高

作業人員安全意識和操作技能；規范作業審批流程，嚴格落實各項安全防范措施，確保作業安全。同時揚子醫藥應重新對全廠的生產裝置進行安全設計診斷，開展精細化工反應安全風險評估工作，確保生產工藝安全可靠。

（二）泰興市經濟開發區管委會要督促園區內企業認真吸取事故教訓，切實履行安全生產屬地監管責任，加大轄區內危險化學品企業的安全監管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發生。

（三）泰興市安全生產監督管理局要在全市范圍內組織事故警示教育，督促全市化工企業認真吸取此次事故教訓，督促化工企業定期修編安全生產管理制度與操作規程，督促企業加強員工崗位安全培訓。

第四篇：“9.18”閃爆較大生產安全事故調查報告

關于青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d

電石渣水泥生產線“9.18”閃爆較大

生產安全事故調查報告

2016年9月18日13時40分許，青海鹽湖海納化工有限公司東廠區二期2500t/d電石渣水泥生產線在電石渣庫頂檢修作業時發生閃爆事故，造成7人死亡、8人受傷的較大生產安全事故。

事故發生后，國務院、國家安監總局、省委省政府和市委市政府高度重視，國務委員王勇，國家安監總局局長楊煥寧，省委書記王國生，省長郝鵬，省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉分別作出批示。

省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉趕赴現場指揮救援處臵工作。市委副書記、市長張曉容，市委副書記馬堅,市委常委、開發區常務副主任姚琳，市委常委、副市長許國成，市委常委、市委宣傳部長王霞，市政府副市長潘志剛，開發區黨工委副書記呂品等同志立即趕赴現場，成立現場應急指揮部，組織市公安、消防、安監、衛生等部門人員開展救援。市委常委、副市長許國成任現場總指揮，駐守甘河園區指揮現場救援等工作。省安監局、公安廳、國資委、政府應急辦、消防總隊等職能部門人員均趕赴現場參與救援工作。根據市委、市政府領導同志的重要指示要求，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，經市政府批準，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市長許國成任組長，西寧經濟技術開發區管委會、市監察局、市公安局、市安監局、市人社局、市總工會、湟中縣人民政府、甘河工業園區管委會相關人員為成員的“9.18”較大生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名專家組成技術組，全程參加事故調查工作。同時邀請西寧市人民檢察院派員參加事故調查工作。

調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員、技術分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）青海鹽湖海納化工有限公司

1、企業名稱：青海鹽湖海納化工有限公司（以下簡稱海納公司）

2、經濟性質：其他有限責任公司

3、注冊和實收資本：貳拾伍億捌仟貳佰壹拾伍萬元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、營業期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西寧經濟技術開發區甘河工業園區

8、經營范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重燒氧化鎂、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產、銷售（許可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情況：海納公司是青海鹽湖工業股份有限公司的全資子公司，成立于2009年4月，該企業于2009年開始規劃建設年產40萬噸燒堿、48萬噸PVC、90萬噸電石、300萬噸水泥項目。項目分東、西兩個區域建設，東區占地1070畝，以石灰石為原料，建設水泥、電石和乙炔裝臵，西區占地1400畝，以氯化鈉、氯化鎂為原料，建設燒堿、PVC裝臵。2500t/d電石渣水泥生產線項目屬于鹽湖海納化工有限公司聚氯乙烯一體化配套二期建設項目，建設地點位于公司東廠區內，總投資32877.61萬元，于2014年12月建成并投入生產。

（二）中國化學工程第四建設有限公司

1、企業名稱：中國化學工程第四建設有限公司（以下簡稱中化四建公司）

2、經濟性質：有限責任公司（法人獨資）

3、注冊資本：人民幣貳億陸仟萬元整

4、法定代表人：劉德輝

5、成立日期：1985年2月11日

6、營業期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳陽市岳陽樓區花板橋路248號

8、經營范圍：憑資質證書從事施工總承包、專業承包工程業務，從事項目管理和相關的技術及咨詢服務；從事起重機械（有效期至2015年11月6日），鍋爐（有效期止2015年12月19日）、壓力管道（有效期至2018年7月24日）、壓力容器（有效期2018年6月11日）的安裝改造維修；上述工程所需的設備、材料的采購、銷售；承包本行業境外工程和境內國際招標工程業務，上述工程所需的設備、材料出口；對外派遣本行業工程、生產及服務的勞務人員；按國家規定在海外舉辦各類企業；自有房屋租賃；物業管理（限分支機構憑許可證經營）

（三）事故發生單位之間關系

2016年1月26日，中化四建公司與海納公司簽訂了《維保服務合同》約定：中化四建公司為海納公司界區內的甘河水泥廠、電石乙炔廠、化工廠、大通水泥廠、海湖制品廠、格爾木水泥廠承擔各廠自己無法承擔的維修、停車大檢修與技術改造工作和海納公司東西廠區管線、輸送設備、管廊的申請協助檢修工作。約定人員組成與資質按招標文件第二章2.2條規定執行。2016年3月1日、9日中化四建公司與海納公司簽訂《外來維保單位安全協議書》、《HSE管理協議書》約定：海納公司負責告知安全管理要求，完善企業場所必須的安全消防技術措施，負責現場有關作業許可證的審批和有關安全消防服務工作，對不符合安全作業條件的工作創造條件后交付中化四建公司作業，不得強令冒險作業；審查中化四建公司員工是否適合作業要求，督促落實適崗人員配合對其員工開展安全教育培訓和技術指導。中化四建公司負責在作業前須將其安全、消防責任人、負責人的名單報海納公司備案，應組織需進入海納公司生產（輔助）區域的所有作業人員參加海納公司三級安全教育，使作業人員了解其作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，并得到海納公司認可，否則不得進入維保現場進行維保作業，未經三級安全教育，由此發生的后果自負。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2016年8月31日，鹽湖海納化工有限公司生產運行部下發了計劃檢修工作的通知，通知要求9月2日各分廠上報檢修計劃，并于9月2日召開計劃檢修專題會議。

9月5日，海納公司生產運行管理部印發了由海納公司生產部部長、生產應急指揮中心調度長陳凱審核，總經理刁祥瑞批準的《2016年9月份開停車方案》，該方案中停車時間為2016年9月18日00:00—9月24日00:00。當日鹽湖海納化工有限公司生產運行部向青海鹽湖工業股份有限公司生產運行管理部上報了《關于新域海納2016年9月份停車檢修的報告》（青海鹽湖新域資產管理有限公司與青海鹽湖海納化工有限公司同屬于青海鹽湖工業股份有限公司子公司，新域公司與海納公司屬于相互獨立運行，但由同一套管理人員進行管理，所有職能部室為兩公司共設部室），報告中說明了檢修的原因，檢修的時間。9月11日，海納公司給湟中縣安監局和甘河工業園區管委會報送了《青海鹽湖海納化工有限公司關于全面停產檢修的報告》（鹽湖海納字〔2016〕148號），該報告由主管安全副總譚忠德簽發，報告中附有2016年9月份開停車檢修方案，該方案中的停車時間為2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考慮到員工過中秋節，原定停車時間從18日推遲至19日。推遲一天的檢修方案沒有向鹽湖工業股份有限公司報告。9月14日，海鹽湖工業股份有限公司生產部給予了“你公司9月份停車檢修申請已收悉，根據謝總裁指示，原則同意檢修，但必須壓縮檢修時間，并做好檢修期間的各項安全工作”的批示。同日，海納公司生產部部長、生產應急指揮中心調度長陳凱組織各相關人員召開海納公司全面停產檢修工作專題會，并形成了會議紀要，對檢修前的各項準備工作做了安排，確定自9月19日至9月25日進行全廠全面停產檢修工作。9月18日9時，海納公司東廠區水泥廠廠長楊金胡組織王強周（副廠長）、韓曉波（礦山車間副主任）、井發倉（熟料車間主任）、郭海文（維修車間主任）等召開碰頭會，要求各車間按檢修計劃開始停車檢修（推遲檢修方案中，9月18日9:00停0032管帶機），9時30分韓曉波和井發倉分別組織人員開始檢修前的準備工作。10時27分0032管帶機停車。10時30分井發倉帶領本廠職工郭德龍、辛德軍、李治業、張權、劉柱和勞務工盧林伍、王生彪在庫內存有850噸左右的電石渣庫頂進行斜槽帆布更換工作（該項目是臨時增加檢修項目）。10時45分，韓曉波安排封青和馬書滄分別帶領李啟良、張有鑫、李富德、王小平在電石渣庫頂0032管帶機機頭進行除塵器清灰作業（日常檢修工作）；安排本廠職工王勇、周雪飛、陳長根、林付申、高照帥、竇全北、張啟有、張啟明、李啟新和中化四建公司職工趙福來共10人，負責0032管帶機更換膠帶工作。11時，韓曉波安排江西八六三實業有限公司彭建萍、蔡冬祥進入作業現場，開展前期的尺寸核實和工器具準備工作，實施去除舊膠皮作業。檢維修作業中途，韓曉波離開作業面回辦公室休息。為確保檢修按時完成，作業人員輪流休息和吃午飯，未中斷作業。13時40分許，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨機清除滾筒殘留膠皮時電石渣庫發生閃爆，造成7人死亡（2人當場死亡、2人在送往醫院的途中死亡，2人經醫院搶救無效死亡，1人失蹤71個小時后找到，確認死亡）、8人受傷。

（二）事故救援情況

事故發生后，企業有關人員及時給青海鹽湖工業股份有限公司、甘河工業園區管委會經發局安全科、湟中縣安監局、甘河公安分局、西寧市安監局電話匯報，并撥打120、110、119求救。接到事故報告后，市政府、湟中縣政府、甘河工業園區管委會和市安監、公安、消防、衛生等部門分別緊急啟動應急救援預案，調集救援力量，趕赴現場施救和處臵。受傷人員被分別送至湟中縣第一人民醫院和湟中縣第二人民醫院進行緊急救治。之后，救援工作針對1名失蹤人員開展。事故救援組會同專家組先后制定五套救援方案，嚴密組織實施，由于現場條件惡劣，加之甘河工業園區連續降雨，為救援工作帶來了諸多困難，9月21日13時53分，成功找到失蹤人員，確認已死亡。至此，歷時71小時的救援工作結束。共計投入救援人員200余人，各類車輛20余臺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

經事故調查組核實，本次事故共造成7人死亡，8人受傷。

死者（7人）：

封 青，男，漢族，1981年10月22日生，身份證***316，重慶市人，海納公司員工，住西寧市城北區建設巷35號；

李治業，男，漢族，1974年12月11日生，身份證***310，青海省海東市樂都區人，海納公司員工，住西寧市城北區健康巷2號；

辛德軍，男，漢族，1970年8月22日生，身份證 ***019，山東省龍口市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮園林路；

張 權，男，漢族，1967年11月4日生，身份證 ***015，青海省西寧市人，住青海省西寧市城西區海湖路84號；

李富德，男，漢族，1975年8月4日生，身份證 ***217，青海省大通縣人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮毛家寨村627號；

王小平，男，漢族，1989年7月7日生，身份證***918，甘肅省通渭縣人，海納公司員工，住甘肅省通渭縣什川鄉吳家灣村宋佳陰坡社5號；

郭德龍，男，漢族，1979年9月10日生，身份證***353，青海省海東市樂都區人，海納公司員工，住西寧市城北區朝陽西路42號；

受傷人員（8人）： 馬書滄，男，漢族，1969年12月12日生，身份證***439，河南省武陡縣人，海納公司員工，住西寧市城北區朝陽西路；

井發倉，男，漢族，1968年4月28日生，身份證***511，青海省湟中縣人，海納公司員工，住青海省湟中縣魯沙爾鎮通寧路；

劉 柱，男，漢族，1964年2月7日生，身份證***034，山西省陽高市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮黎明路50號；

王生彪，男，漢族，1960年5月15日生，身份證***816，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿有限公司員工，住青海省湟中縣甘河灘鎮坡東村251號；

盧林武，男，漢族，1955年3月7日生，身份證***731，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿有限公司員工，住青海湟中縣西堡鎮豐臺溝村；

李啟良，男，漢族，1978年8月10日生，身份證 ***518，青海省湟中縣大才鄉人，中化四建員工，住青海省湟中縣馬場村139號；

張有鑫，男，漢族，2000年4月6日生，身份證***017，青海省湟中縣大才鄉人，中化四建員工，住青海省湟中縣大才鄉馬場村115號； 彭建萍，男，漢族，1955年3月5日生，身份證***514，江西省萍鄉市人，江西八六三實業有限公司員工，住江西省萍鄉市開發區木客西路28號。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失996.544萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生原因

1、事故發生的直接原因

經技術組調查分析，最終認定直接原因是：滾筒包膠打磨作業產生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體，導致此次事故。（詳見技術報告）

2、事故發生的間接原因

（1）海納公司制定的《2016年9月停車方案》無安全防范和應急處臵措施，在未按方案要求將電石渣庫清空的情況下海納公司東廠區水泥廠廠長楊金胡組織人員實施了0032管帶更換檢修作業。

（2）海納公司擅自增加庫頂斜槽帆布清灰作業；未對包膠作業等現場作業人員進行專項技術交底和安全教育；現場施工負責人違章指揮，作業人員違章操作；對勞務派遣工、外來單位作業人員未納入本單位安全生產統一管理。

（3）中化四建公司安排員工檢修作業前，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協調會議，在未充分了解具體檢修內容的情況下，盲目派員參加高處檢修作業；作業人員在未取得高處作業證、未接受安全技術交底、不了解作業場所存在的危險因素、防范措施、應急措施的情況下，進行設備檢修作業。

（二）事故性質

調查認定，青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣水泥生產線“9.18”閃爆事故是一起違章指揮、違規作業、違反勞動紀律造成的較大生產安全責任事故。

五、事故有關責任人及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

1、楊金胡，海納公司甘河水泥廠廠長，停產檢修中，沒有嚴格執行公司設備檢修安全管理制度，對電石渣庫的危險因素沒有充分辨識，未進行作業區域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢修作業，未經公司同意，擅自增加檢維修項目，違章指揮，導致事故發生，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

2、王強周，海納公司甘河水泥廠副廠長，在分管設備維修時，沒有嚴格執行海納公司設備檢維修安全管理制度，對電石渣庫的危險因素沒有充分辨識，未進行作業區域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢維修作業，未經公司同意，擅自增加檢修項目，違章指揮，導致事故發生，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

3、韓曉波，海納公司甘河水泥廠礦山車間副主任（本次檢維修現場負責人），對0032管帶機更換皮帶前，未嚴格執行公司設備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務人員的相應資格進行審核，未進行專項技術交底和安全教育培訓。在明知電石渣庫內可能產生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，亦未對江西八六三實業有限公司彭建萍、蔡冬祥去除舊膠皮打磨作業前進行安全告知，指揮作業人員進行設備檢維修作業，導致事故發生，工作失職，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

4、井發倉，海納公司甘河水泥廠熟料車間主任（本次檢維修現場負責人），在電石渣庫頂進行斜槽帆布更換作業前，未嚴格執行海納公司設備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務人員的相應資格進行審核，未進行專項技術交底和安全教育培訓。在明知電石渣庫內可能產生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，指揮作業人員進行設備檢維修作業，導致事故的發生，工作失職，負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。

（二）建議給予黨紀、政紀及組織處理的責任人員

1、譚忠德，海納公司副總經理，作為安全生產負責人，對《停車檢維修方案》審查不嚴，對安全生產工作嚴重不負責任，工作失職，負有重要領導責任。建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政撤職處分。

2、陳 凱，海納公司生產部部長、生產應急指揮中心調度長，作為本次檢維修作業的總負責、總指揮，未嚴格執行公司開停車安全管理制度，制定的《停車檢維修方案》不嚴謹，無安全防范措施和應急處臵措施，工作失職，負重要領導責任。建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政撤職處分。

3、薛紅魁，海納公司安環部副部長（安環部實際負責人），未履行安全生產管理人員職責，未及時檢查企業的安全生產狀況和排查生產安全事故隱患，沒有及時發現、制止和糾正檢維修現場違章指揮、違反操作規程的行為，負有重要領導責任，建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政撤職處分。

4、張輝武，中化四建公司海納項目部施工經理，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協調會議，檢維修作業中，未嚴格執行海納公司設備檢修安全管理制度，在未充分了解具體檢修內容的情況下，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業，所派人員未取得高處作業證，未接受作業前專項技術交底和教育培訓，在不了解作業場所存在的危險因素、防范措施、應急措施的情況下，進行設備檢修作業，負有重要領導責任。建議中化四建公司給予行政撤職處分。

5、劉云洲 甘河工業園區管理委員會主任，作為園區主要領導，在收到企業的檢修方案后，沒有及時督促、安排分管領導對企業檢修工作提出要求，對事故發生負有重要領導責任。根據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項規定，建議由西寧（國家級）經濟技術開發區管委會對其進行誡勉談話。

6、周有德 甘河工業園區管理委員會副主任，作為園區安全生產分管領導，對企業檢修沒有及時安排工作人員進行安全防范監督，對事故發生負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議按干部管理權限給予行政警告處分。

7、黃曉東 甘河工業園區管理委員會經濟和科技發展局局長，作為園區生產安全主管部門的主要領導，在接到企業檢修報告后，對該企業檢維修工作的監督檢查安排不細致，對園區工作人員督促不力。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議按照干部管理權限給予行政記過處分。

8、肖子文 甘河工業園區管理委員會經濟和科技發展局副局長，作為園區生產安全主管部門的分管領導，對企業檢維修過程沒有持續跟進。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議甘河工業園區管理委員對其給予行政記大過處分。

9、郝增锠 甘河工業園區管理委員會經濟和科技發展局安監科科長，作為園區安全生產工作人員，對企業檢維修過程沒有持續跟進。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項規定，建議甘河工業園區管理委員對其給予行政記大過處分。

10、李啟光 湟中縣安監局局長，在接到企業檢修報告后，未及時督促甘河工業園區經濟和科技發展局對檢修企業進行跟蹤防范。參照《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項規定，建議按照干部管理權限由湟中縣人民政府對其進行誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的責任人

1、刁祥瑞，海納公司總經理，對《停車檢修方案》沒有親自審查把關，致使檢修方案中各廠區之間的檢修時間不銜接，沒有針對性的安全防范措施和應急處臵措施，疏于管理，沒有盡到主要負責人安全生產法定職責，負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議青海鹽湖工業股份有限公司給予行政記大過處分。

2、劉德輝，中化四建公司經理，作為公司主要負責人，對該公司派駐在鹽湖海納的項目部安全生產工作失察，負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議中化四建上級單位給予其行政記過處分。

3、龐延輝，海納公司甘河水泥廠安全員，未正確履行安全生產管理人員職責，未及時檢查企業的安全生產狀況和排查生產安全事故隱患，未及時制止和糾正檢維修違章指揮、違反操作規程的行為。建議由青海省安監局撤銷安全合格證，并由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業管理制度予以處理。

（四）建議給予行政處罰的責任單位

1、青海鹽湖海納化工有限公司

未嚴格執行公司安全生產規章制度和操作規程，制定的《停車檢修方案》無安全防范措施和應急處臵措施，未將勞務派遣人員和外來單位作業人員納入本單位從業人員統一管理，未對作業人員進行專項技術交底和安全教育培訓，現場施工負責人違章指揮，作業人員違章操作，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予罰款100萬元的行政處罰。

2、中國化學工程第四建設有限公司

派遣員工進行檢修作業前，未按合同約定參與海納公司召開的檢維修協調會議，未充分了解具體檢修內容，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業。所派人員未取得高處作業證、未接受專項技術交底和安全生產教育培訓，在不了解作業場所存在的危險因素、安全防范措施、應急處臵措施的情況下，進行設備檢修作業，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條之規定，建議由西寧市安全生產監督管理局給予70萬元罰款的行政處罰。

（五）建議青海鹽湖工業集團股份有限公司向省政府作出深刻檢查。

（六）建議西寧（國家級）經濟技術開發區管委會向省政府、市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各級黨委和政府要牢固樹立科學發展、安全發展理念，進一步加強領導、落實責任、明確要求，建立健全安全監管體系，認真落實“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，切實加強對安全生產工作的領導，著力解決安全發展中的突出問題。

（二）西寧（國家級）經濟技術開發區管委會按照省編委的批復及時設立安全生產監督管理機構，加強行政執法力量，完善行政執法體系。開發區各園區管委會要強化園區整體安全風險防控，科學評估園區的安全風險，制定消除、降低或控制安全風險的對策措施。嚴格園區企業準入，合理布局園區企業，推動園區安全生產一體化管理。

（三）甘河工業園區管委會要深刻吸取事故教訓，進一步強化紅線意識和底線思維，不斷完善安全生產責任體系建設，切實按照安全生產職責，加強對園區內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查，依法履行安全生產監督管理職責，有效預防和堅決遏制重特大事故發生。

（四）青海鹽湖工業股份有限公司要切實加強對所屬各公司安全生產管理，嚴格執行安全生產法律法規、規章標準，確保安全生產主體責任落到實處。

（五）青海鹽湖海納化工有限公司要舉一反三，深刻汲取事故教訓，切實履行企業主體責任，嚴肅查處“三違”現象，嚴格執行公司各項規章制度和操作規程，認真開展安全隱患排查整治，科學辨識各類風險點，強化風險管控，杜絕事故再次發生。

（六）中國化學工程第四建設有限公司作為專業的維保單位，要嚴格執行被檢修單位的安全管理制度，加強從業人員的安全專業知識的培訓，提高全員安全生產意識，防范事故發生。

七、其他需要說明的情況

（一）關于事故發生時間的說明。2016年9月18日，事故發生后，新聞發布會公布的時間為當日14時17分許，隨著事故調查的開展，最終確定事故發生時間為當日13時40分許。

（二）2016年8月22日，格爾木銘仁商貿有限公司與海納公司簽訂了《勞務承包合同》，2016年6月1日與海納公司簽訂了《HSE管理協議書》，約定格爾木銘仁商貿有限公司為海納公司提供水泥產品包裝、水泥插袋、皮帶衛生打掃、煤塊揀選、辦公樓樓道、衛生間清掃的勞務服務。根據《安全生產法》第25條二款的規定，生產經營單位使用被派遣勞動者的應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理。對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育培訓。格爾木銘仁商貿有限公司勞務人員的管理職責，應由海納公司履行，故未將該公司確定為事故責任單位。

（三）2016年8月1日，江西八六三實業有限公司與海納公司簽訂了《甘河水泥廠長輸皮帶滾筒包膠合同》。合同對維修內容、質量標準及違約責任進行了約定。江西八六三實業有限公司作為包膠加工承攬方，其安全職責應由海納公司負責，故未將該公司確定為事故責任單位。

青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣

水泥生產線“9.18”閃爆生產安全事故調查組

2016年10月26日

第五篇：一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一、事故經過

某異丁醛裝置停車檢修及更換催化劑期間，于當天晚上19:30時，在沒有分析罐內是否置換合格的情況下，聯系檢修人員打開異丁醛儲罐人孔。打開人孔后，發現罐內有殘存物料，車間決定在次日早上處理。次日凌晨2時15分左右，異丁醛儲罐人孔處發生閃爆，生產主任指揮現場人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時，儲罐再次發生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名檢修人員燒傷。

二、原因分析

1、技術方案把關不嚴。車間對異丁醛儲罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換使用介質及方法存在問題，造成罐內液體殘留。

2、安全規章制度執行不嚴。在拆開異丁醛儲罐人孔前，沒有按檢修方案進行取樣分析，打開人孔端蓋后，罐內殘存異丁醛的揮發，與空氣中的氧反應放熱，并達到閃爆條件而發生閃爆。

3、存在違章指揮、冒險作業。打開人孔后，發現異丁醛儲罐內存有異丁醛殘液，未及時妥善處理，并在閃爆后采取了錯誤的封堵人孔的做法。

三、事故教訓及防范措施

1、安全管理要從源頭做好安全防范，強化安全生產責任制，才能防微杜漸防患于未然。如果儲罐清洗置換方案的制定能夠做到嚴密無疏漏，如果方案的審批能夠得到嚴格的檢查，發現問題及時修正，就不會造成罐內殘存余料。

2、裝置檢修應同時制定完善的技術方案和安全環保技術方案。如果打開人孔發現有物料后，能夠馬上采取措施，及時進行處理，就不會發生閃爆事故；如果發生第一次閃爆后，及時對儲罐進行安全評估，消除異丁醛閃爆的條件就不會再次發生閃爆。由此可見車間管理人員存在對異丁醛的危險性認識不深、對安全管理執行不嚴的問題，在裝置檢修方案制定、事故預防和應急處置方面都存在嚴重的漏洞。

3、堅持以人為本強化安全管理。企業不僅要加強對員工基礎安全知識、裝置基本安全知識的培訓，使員工掌握裝置物料特性，能及時、正確處理突發事件，更應以尊重職工、愛護職工、維護職工的人身安全為出發點，牢固樹立以人為本的安全管理理念，堅決抵制違章指揮、強令職工冒險作業的行為。

本事故案例涉及違反新《安全生產法》6條內容，具體如下：

1）第3條 “安全生產工作應當以人為本，堅持安全發展，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，強化和落實生產經營單位的主體責任”；

2）第18條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有“建立、健全本單位安全生產責任制”、“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”、”組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”的職責；

3）第22條生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員要履行“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的責任；

4）第25條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”。5）第51條“從業人員有權對本單位安全生產工作中存在的問題提出批評、檢舉、控告，有權拒絕違章指揮和強令冒險作業”；

6）第52條“從業人員發現直接危及人身安全的緊急情況時，有權停止作業或者在采取可能的應急措施后撤離作業場所”。

荀子曰：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發而止之謂其救，行而責之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。在檢修方案制定及審查過程中，要嚴格落實安全生產責任制，技術人員和相關負責人應按照安全生產法律、法規和規章的要求，逐條進行檢查核實，消除安全隱患和漏洞，確保在實際工作中做到責任清晰、分工明確、各項措施落實到位。