第一篇：醫院醫療質量和醫療安全管理組織體系

醫院醫療質量和醫療安全管理組織體系

醫院醫療質量和醫療安全管理組織體系由院醫療質量和醫療安全管理委員會、質量管理職能部門及科室質量控制小組三級管理網絡構成。

（一）醫院醫療質量和醫療安全管理委員會

1、組織：

院醫療質量和醫療安全管理委員會，院長是醫院質量管理第一責任人。院長為主任委員，業務副院長為副主任委員，委員分別為醫務部、護理部、臨床、醫技、藥劑科室負責人及各科護士長。

2、職能和工作制度：

⑴制定醫療護理質量檢查標準。

⑵對醫療護理質量管理進行監督檢查評價。⑶定期召開會議每個月質控簡報。⑷檢查醫療護理質量情況和制定改進措施。

（二）質量管理職能部門

堅持以提高人員素質為基礎，以控制病例單元環節質量為重點，以終末質量信息反饋為導向，持續改進醫療服務質量；質量管理職能部門始終以環節質量督查為工作重點。

（三）科室醫療質量和醫療安全管理小組

1、組織： 科室設立質量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長、護士長任副組長，質控醫師、質控護士為成員。科主任為科室質量管理第一責任人。

2、科室質量控制小組職能

⑴研究、制定科室醫療質量管理有關規章制度，修訂各項質量標準。⑵教育、監督、檢查各項規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。⑶定期收集匯總質量管理有關資料，進行分析研究，并向院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門匯報和反饋有關質量管理工作情況。

3、質控醫師、護士職責：

⑴負責本科室的醫療質量控制工作。

⑵針對本科室病種特點、病人需求、重點環節，制定加強醫療質量管理的工作制度。

⑶在科主任的領導下督促本科室人員，認真執行診療技術操作規范和各項醫療管理制度，嚴防差錯事故。

⑷在科主任的領導下開展科室質量管理教育，提高各級醫師管理的自覺性。

⑸負責落實科室各項任務，負責檢查科室的醫療質量，對院質量檢查的反饋信息及時做出改進措施，通報本科室質量整體情況。

⑹根據醫院及省衛生廳的醫療護理質量督查安排，做好各項醫療質量的自測自評工作，不定期檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，及時發現醫療隱患，做好各種檢查的接待及準備工作。

第二篇：醫院醫療質量安全管理措施

醫院醫療質量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定我院醫院醫療質量安全管理措施。

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。

全院醫務人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮院、科兩級質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。兩級組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、落實病情告知和醫患溝通，減小醫患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫院與病人是委托治療關系，應盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時動態腦電圖、MECT治療等）、治療費用、治療風險及其他應告知內容告知監護人，加強溝通，以減小醫患糾紛。

七、加強病房巡視，防范未然。

精神病人在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意病人服藥情況，加強病人外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫療安全隱患消除在萌芽狀態。

八、重視醫療文件的內在質量。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和督導作用。

醫院職能部門要經常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現場協調解決；醫護辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時發現和化解醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫療糾紛后再做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發現問題，立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的主動管理辦法。

十一、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服

務。

第三篇：醫療質量組織與管理

醫療質量和醫療服務評價標準

各科室準備材料

（一）、醫療質量管理

1.2.3.4.5.各科室醫療技術服務項目清單

成立醫療質量安全與管理小組（成員、職責，科主任為第一責任人）一、二、三類手術分級管理技術項目內容及項目技術管理方案近三年已經廢止和淘汰技術項目清單

開展一、二、三類手術例數、臨床應用效果、并發癥、合并癥、隨訪情況總結報告（每年1次）

6.各科室建立醫療技術管理檔案（包括各醫生專業技術職能、被授予的手術權限、執業資質、執業范圍）

7.各科室醫療技術風險與損害處置預案

8.開展新技術、新項目內容、管理制度、階段性總結（2次/年）

9.各科室醫務人員對醫療技術分級管理（包括手術分級管理）知曉率達100% 10.科室醫療設置良好率達100% 11.手術室、ICU建立搶救設備風險預警值制度

12.手術室、麻醉科、介入科室、腔鏡科室制訂相關管理制度、技術操作規程、風險預警制度及處理辦法

13.各科室成立應急工作小組、制定應急預案（明確職責）、發生應急情況后處理方法及結果、改進措施（文字報告）

14.急診科參加院外應急演練后總結報告（包括影象資料，整理成冊）

15.急診科制訂急救類、生命支持類醫療裝備應急預案，并保持裝備完好率達100% 16.各科室制訂醫療質量與安全工作制度、質量與安全指標、考核標準、考核方法、持續改進方案，成立醫療質量與安全控制管理小組（成員分工明確，科主任為第一責任人），每月一次醫療質量控制與安全工作會議（記錄存在問題、改進措施、取得成效等，并提供最少一個案例，說明通過改進發揮的作用）

17.每季度院長查房有總結報告（對存在問題提出下一步改進措施、再次查房時科室匯報實施效果）

18.旁聽一次各科室質量與安全討論會 19.各科室建立差錯與事故報告記錄簿

20.各科室主任、質控員或科室成員參加醫院各醫療管理專業委員會者，請建立個人工作手冊，并有會議記錄 21.各科室制訂科室管理制度、醫療核心制度執行情況記錄本（管理制度訂成冊，核心制度培訓記錄），知曉率達100% 22.科室業務學習登記本（有簽名、學習內容課件）

23.各科室、各專業技術操作規范和臨床診療指南（書籍醫務股統一配備）24.各科室三基培訓、考核制度、計劃，定期培訓及考核記錄（考核試卷100分制，要求成績達95分以上）。

25.各科室每月定期報告醫療風險及隱患情況、處理措施、流程 26.制訂“患者安全目標”工作制度（醫務股統一制定），并有定期培訓與考核記錄

27.各科室每季度1次“患者安全目標”制度落實情況工作會議（有總結分析、改進措施）

28.制訂醫療風險防范工作制度、流程、規范、預案并組織培訓（查看培訓記錄、培訓率95%以上）

29.各科室開展醫療質量管理與改進培訓學習（每季度1次，查看培訓記錄）30.科室成立臨床路徑與單病種實施小組、工作制度，每季度總結一次臨床路徑與單病種質量管理工作總結

31.各科室備有《病歷書寫基本規范》書籍，并且各醫生自備1本 32.各科室有病歷書寫培訓計劃及培訓考核記錄（每半年1次）

33.各手術室科室有患者術前病情評估與術前討論記錄，病程記錄中，有手術治療計劃或方案，并對可能出現的并發癥或伴發疾病、意外情況擬定應對策略

34.對手術后出現的并發癥、伴發疾病或意外情況有術后討論記錄，并有持續待改進措施、成效

35.各手術科室有制訂“非計劃再次手術”管理制度與流程，并對醫護人員培訓（有培訓資料、培訓記錄）

36.有對非計劃手術原因分析報告（手術例數、整改措施、檢查落實情況，每半年一次）

（二）1.病理室制訂相關工作制度與流程，疑難病例有科內會診制度及討論記錄本，常規報告準確率達90%以上。、2.常規診療報告每季度1次質量考核報告，報告統計準確率達95%以上 3.遲發報告、解答咨詢有記錄本登記

4.如病理報告與臨床診斷不相符，應有科室會診討論記錄，有整改措施及落實情況

（二）：重癥醫學管理與持續改進（ICU科）

1.重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行版）》的基本要求，并附有設備設施清單、平面圖。

2.信息系統有檢驗、影像等醫療檢查信息及時傳遞，并有影像醫用閱片機。3.專人負責設備維護，設備設施處于完好狀態，維護工作人員建立設備維護手冊。

4.醫護人員定期培訓，業務學習記錄（每月1次全科業務學習記錄）。5.建立重癥醫學學科各項規章制度、崗位職責、技術規范、操作流程（放置在文件夾內）。

6.重癥監護患者入住、出院指征、疾病嚴重程度評估（危重程度評分，入院、出院指征符合率≥90%，重癥標準率≥30%）。

7.建議儲備藥品、一次性使用耗材管理制度與使用制度、流程。8.每月有應急評價報告、改進措施、取得的效果如何。

9.制定本科室醫院感染管理制度、抗菌藥物使用規范制度，消毒與醫療廢物管理規定、手衛生制度及獎懲措施。10.制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血性感染、留置導尿管相關性感染制度及措施。

11.消毒劑管理制度、明確有效濃度范圍、物品浸泡時間。

（三）：輸血管理制度與持續改進

1.制訂血液儲存質量監測信息反饋制度，并有定期監測記錄、信息反饋記錄本。

2.血液存放符合規定，有監測記錄。

3.輸血完畢的血袋有銷毀記錄（含銷毀時間）。4.建立輸血科各項規章制度、操作流程。

5.按照制度與要求，每月對照檢查落實情況，對存在問題提出整改措施，下次檢查能達到整改效果（每月一份總結報告）。

6.制訂輸血不良反應處理預案、報告程序，并有發生不良反應記錄、處置情況、調查結果（原因分析）報告制度。

（四）：中醫管理與持續改進

1.2.3.4.5.設置中醫科的文件。

中醫科醫務人員一覽表（含學歷、技術職稱、類別？資格）。中醫科工作制度、崗位職責、診療規范。

定期開展業務學習培訓（每月1次、包括課件、記錄）。每季度自查、評估、分析科室醫療業務開展情況、存在問題、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中醫與西醫臨床科室會診、轉診相關制度。

7.中醫科三級醫師查房制度、定期疑難病例討論記錄。8.科室會診討論、教學查房記錄。

9.中藥質量管理制度、中藥各環節質量控制措施（采購、驗收、貯存、調劑、煎煮）。

10.建立藥物不良反應監測報告制度（有記錄）。

11.中醫門診、中藥房、中藥煎藥房平面圖（應符合衛生部門《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》）。

（五）：患者安全

1.建立、執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等，禁止以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據。

2.建立手術安全檢查與手術風險評估制度與流程，實施三步安全檢查，并正確記錄。

3.手術院感風險評估表填寫及時、完整。

（六）：臨床“危急值”報告制度

1.建立“危急值”評價制度，報告制度與流程，醫務人員對其內容知曉率達100%。

2.各科室建立危急值報告記錄本，并有討論記錄、處置情況。、（七）：妥善處理醫療安全（不良）事件 1.執行醫院醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，醫務人員的知曉率達100%。

2.各科室醫務人員對醫療安全（不良）事件的報告制度有培訓記錄（課件、培訓記錄簽名）。

3.各科室建立醫療安全（不良）事件的報告記錄本，科室每月定期報告廳不少于1起，醫務人員書面報告或網絡報告不少于1起。

第四篇：-醫院管理醫療安全方面

一，如果你是醫務人員，為避免引起醫療糾紛，你會從哪些方面盡到注意義務？你認為當前醫院避免醫療風險最有效措施是什么？

醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。

從上述概念我們可以了解到醫療糾紛其實是圍繞醫療機構和醫護人員應履行的法定義務和約定義務產生的爭執和意見的不統一。那么為了避免和預防醫療糾紛，作為醫護人員，我們必須清楚地意識到從哪些方面盡到注意義務。

醫務人員在醫患關系中的義務，《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》均有明確規定。分析這些規定不難看到，醫務人員在醫患關系中須承擔以下義務：

（1）遵守法律、法規、醫療操作技術規范、醫療常規的義務

醫務人員在醫療行為進程中，必須嚴格遵守法律、法規、醫療操作技術規范和醫療常規。該義務是醫務人員的一項根本義務。法律、法規、醫療操作技術規范和醫療常規對醫療行為的規定，在專業方面，是對醫學科學的發展規律和臨床醫學的基本經驗的高度概括和總結，其規定的內容在疾病的診療方面具有普遍實用性、有效性和指導性；在醫療管理方面，設計了有利于規范管理、確保醫療秩序的一系列行為規范，因此，法律、法規、醫療操作技術規范和醫療常規對醫療行為的規定是醫務人員執業的基本依據。

醫務人員在醫療行為進程中必須嚴格遵守的法律、法規，包括醫療衛生法律法規和與醫療衛生有關的其他法律、法規。

（2）遵守職業道德，履行醫師職責，盡責盡職為患者服務的義務

醫務人員的職業，是人類最為高尚的職業之一。“大善至醫”，是社會對醫務人員職業的最好總結。遵守職業道德，是醫務人員的基本法定義務。《執業醫師法》第二十二條規定：醫師應當“樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡心盡職為患者服務”。

那么遵守職業道德的內涵有哪些呢？有人對此做了很好的總結，即：醫乃仁術，不以醫謀取私利；醫乃醫治患者精神、痛苦之術，不應暴露患者隱私；醫乃公平之術，醫者對患者應當一視同仁，不論貴賤。醫務人員的職業道德內容，醫療衛生行政部門有明確規定，其范圍包括醫生職業道德規范、護士職業道德規范、醫療技術人員職業道德規范、藥劑人員職業道德規范等方面。為確保醫務人員對職業道德的遵守能夠落到實處，醫療衛生行政主管部門針對醫療機構存在的醫生收紅包、藥品采購中的收受賄賂等行為，多次開展了反“醫療紅包”、反“商業賄賂”等運動，使一度為社會所詬病的在一些醫療機構存在的醫生收受紅包及藥品采購中的商業賄賂行為得到有效遏制。

事實上，很多醫患糾紛的發生，都與醫務人員對職業道德的違反有關。醫療機構及醫師職業近年來社會公信力的下降，據筆者觀察，與醫師職業道德在一些醫療機構和醫師身上的缺失不無關聯。

（3）關愛患者、尊重患者、保護患者隱私義務

患者到醫療機構就診，常常是因為遭受病痛的折磨而致。從人道主義的角度出發，對遭受病痛折磨的人，給予關愛，是完善人格的基本方法。醫務人員從事的“救死扶傷”職業本身即蘊含了對人的最大之關愛。因此，關愛患者，乃是醫務人員的天職。因此，關愛患者并給予患者應有的尊重，是醫務人員的職業使然，當然也是一項法定義務。實踐證明，對患者的關愛和尊重，是避免醫患糾紛發生最好的手段。

公民的健康狀況，是公民隱私的主要內容之一。而任何一個就醫行為，都離不開就診者的健康，因此，沒有哪個職業會象醫生這個職業一樣，能夠與公民的隱私接觸得更為頻繁、更為緊密。根據民法對公民隱私權保護的基本原理，接觸他人隱私的，有義務對他人的隱私

予以保密。醫務人員對患者隱私的保護，是醫務人員的法定義務。

（4）依法告知患者診療信息的義務 現代醫療技術的高度發展，醫療科技的內容特別復雜，如果沒有醫師對醫療行為的詳加告知，一般患者無法了解其利害關系，也就無法就醫療行為的實施與否作出充分而有效的考慮。因此，尊重患者自主權，必須以醫師履行告知義務為基礎。同時，如果醫師能提供充分的說明，也能減少患者對醫師的誤解，防止醫師同患者的爭端，使患者與醫師之間產生信賴感，促使患者提供更多病情方面的信息，進而有利于醫師實施更佳的醫療措施。

（5）對就診患者審慎注意的管理義務

為確保治療行為的有序開展，實現就診目的，醫患關系一旦建立，就診患者即應完全服從醫護人員對就診患者的管理。這是醫患關系“符合性”特征的基本要求。

醫護人員對就診患者的管理包括對患者就診行為的管理和就診秩序的管理兩個方面。醫務人員對患者就診行為的管理，是指醫護人員對于就診患者的飲食、護理、自購用藥等與診療行為有直接關系的關聯行為的管理。醫護人員對患者就診秩序的管理，是指醫護人員對患者的入院、住院、出院等行為的管理。

如果醫護人員未盡該義務造成患者傷害，那么，無論這種傷害是由于醫護人員對醫療行為本身的管理過失所引起還是由于對患者的就診行為管理不當所引起，醫療機構均得對患者承擔損害賠償責任。

（6）醫護人員配合醫療機構及時依法轉診的義務

《醫療機構管理條例》第三十一條規定：“醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。”這條規定明確了醫療機構的轉診義務。所謂轉診義務，是指醫療機構對其專業領域之外的患者或者超出治療能力的患者及時轉送到有治療條件的其他醫療機構的義務。

轉診義務是醫療機構的一項法定義務。《醫院工作制度》中規定，“醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或主管業務副院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。”《醫院工作制度》第三十條“轉院、轉科制度”規定：“

1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或主管業務副院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、各省、市、自治區級醫院病員（包括門診病員）需轉外地醫院治療時，應由所在醫院科主任提出，經院長或業務副院長同意，報請省、市、自治區衛生廳批準辦理手續。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉外省市治療。

3、病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。”

（7）使用質量合格的醫療產品的義務

醫療機構及其醫務人員在實施醫療行為過程中，應當確保使用的醫療產品為質量合格的醫療產品。對此，《執業醫師法》第二十五條明確規定：“醫師應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器機械。”《醫療機構管理條例實施細則》第五十九條規定：“ 醫療機構不得使用假劣藥品、過期和失效藥品以及違禁藥品。”《藥品管理法》、《產品質量法》對醫療機構所使用的合格醫療產品的標準、采購等也做了具體明確的規定。

使用合格的醫療產品，是醫療機構及其醫務人員的一項法定義務。從醫療行為的構成來看，醫療機構給患者實施的完整的診療行為，系由兩個部分組成：一個部分是醫務人員提供 的醫學檢查、病理診斷、出具處方、醫學護理、醫療手術等屬于勞務性質的行為；另一個部分是醫務人員對包括藥品、消毒藥劑和醫療器機械等在內的醫療產品的使用行為。正是這兩個部分的有機、合理結合，醫療機構才能最終完成“救死扶傷”的職業使命。因此，雖然醫療機構并非是實施醫療行為時所使用的醫療產品的生產者，但醫療機構仍有義務對所使用的醫療產品的安全性、合格性負責。

（8）依法書寫、保管、提供醫療文件的義務 醫療文件是證明醫患關系內容、客觀記錄醫療機構診療行為的歷史文件和法律文件。醫療文件也是發生醫患糾紛后，認定、劃分醫患雙方責任的主要依據。依法書寫、保管、提供醫療文件，是醫療機構的基本義務。

醫療文件包括各種與醫療行為有直接關聯的文件。其中，病歷是醫療文件最為重要的組成部分。因此，醫療機構承擔的依法書寫、保管、提供醫療文件的義務，實務中主要是指對病歷的書寫、保管、提供義務。

很多醫患糾紛的產生，與醫療機構怠于履行非診療義務這一附隨義務，有很大關系。有很多醫患糾紛在發生后，醫療機構被判決承擔賠償責任，與醫療機構怠于履行非診療義務也不無關聯。

醫院避免醫療風險最有效措施就是嚴格的落實上述義務，建立醫院醫療風險預警機制，提高醫療機構醫務人員的避免風險意識。

二，醫療風險預警機制建立的可行性？

[1]為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全;增強主動服務意識，提高服務質量;減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛，結合本院實際，制訂如下醫療風險預警制度。

醫療風險警示范圍

在實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫療風險的警示范圍。

醫療風險警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療風險的缺陷性質、程度，將醫療風險警示分為三級。

一級醫療風險警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄;未及時簽訂各種重要的醫患協議書及書寫影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容;

2、未及時查房，連續兩次以上，患者有投訴，但未發生醫療缺陷后果(以下簡稱后果);

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果;

4、各種醫療操作不當或不成功，患者投訴但無后果;

5、其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為。

二級醫療風險警示

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴;

2、非特殊、疑難病人，未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成患者投訴;

3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成患者投訴;

4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定的過失或差錯;

5、一年內，被二次一級醫療風險警示。

三級醫療風險警示

1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故;

2、由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽的損害;

3、由于責任人的過失，造成醫療缺陷，經調解，給患者經濟補償的;

4、一年內，二次被二級醫療風險警示。

醫療風險警示責任者處罰程序

1、凡發生醫療糾紛投訴的科室，24小時內由醫務科立案，調閱病歷，下達《醫療糾紛投訴通知單》;

2、在調查取證及院有關人員討論后，根據情節及責任，分別給予不同級別的醫療風險警示;

3、在發出醫療風險警示的同時，由醫務科對責任者下達《醫療缺陷限期整改通知書》;并與責任者簽定《限期整改醫療缺陷協議書》存檔;

4、被三級醫療風險警示的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫務科接受“警示”談話，根據談話后本人的表現，一周內給予處罰;

5、醫療風險警示處罰分為通報批評，建議取消評優資格;扣發月(季、)獎，降薪，技術職稱低聘，離崗待聘，追償經濟責任等。

[2]可行性：

1.降低醫療風險、提高衛生服務質量是當前政府重視、社會關注的一個熱點問題。在社會主義市場經濟形勢下建立新的醫療風險監管機制具有一定的必要性和迫切性。

2.總結國外的醫療風險防范體系，國外醫療風險預警機制較為完善,所采取的措施及其成功經驗,對我國整合全國有限的衛生資源、建立科學高效的病人安全系統、增強全民病人安全意識、降低醫療差錯都具有重要借鑒意義。整合全國衛生保健資源,建立病人安全系統,創建病人安全協會以改善病人安全的建議。依托醫療相關機構如醫療保健協會和衛生事業監督委員會等,通過建立和改善病人安全管理制度,收集和發布相關信息、制定具體措施、與醫療組織和機構進行溝通、交流,分享最佳病人安全醫療行為和模式,加強繼續教育培訓衛生專業人員,完善法律法規程序,增強公民醫療差錯意識等途徑在醫療風險防范、病人安全保障和醫療質量提高方面,取得了一定的成績。

3.醫學科學的局限性、疾病自身的特點、醫院管理因素、藥品和醫療器械因素、醫生水平、病人因素等。正是這些醫學科學的特性決定了醫療風險的存在是客觀的，不能回避的，只有從實踐出發探索出符合醫療服務行業特點的醫療風險管理模式，才能最大限度地降低醫療風險給醫院和病人帶來的危害。

第五篇：醫療質量管理組織體系

醫療質量管理組織體系

醫療質量管理組織體系由院醫療質量管理等專業管理委員會、質量管理職能部門及科室質量控制小組三級管理網絡構成。

（一）院醫療質量管理委員會

1、組織：

院醫療質量管理委員會以院領導為核心，由相關職能部門負責人和臨床、醫技科室主任組成。院長是醫院質量管理第一責任人。

2、職能和工作制度：

⑴制定醫療護理質量檢查標準。

⑵對醫療護理質量管理進行監督檢查評價。

⑶定期召開會議。

⑷檢查醫療護理質量情況和制定改進措施。

（二）質量管理職能部門

質量管理職能部門在《安徽省三級綜合醫院評審標準2010版》和衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》指導下開展工作。堅持以提高人員素質為基礎，以控制病例單元環節質量為重點，以終末質量信息反饋為導向，持續改進醫療服務質量；質量管理職能部門始終以環節質量督查為工作重點。

（三）科室質量控制小組

1、組織：

科室設立質量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長，住院總醫師(科秘書)、護士長等幾人(質控醫師、護士)為成員。科主任為科室質量管理第一責任人。

2、科室質量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫療質量管理有關規章制度，修訂各項質量標準。⑵教育、監督、檢查各項規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。⑶定期收集匯總質量管理有關資料，進行分析研究，并向院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門匯報和反饋有關質量管理工作情況。

3、質控醫師、護士職責：

⑴負責本科室的醫療質量控制工作。

⑵針對本科室病種特點、病人需求、重點環節，制定加強醫療質量管理的工作制度。

⑶在科主任的領導下督促本科室人員，認真執行診療技術操作規范和各項醫療管理制度，嚴防差錯事故。

⑷在科主任的領導下開展科室質量管理教育，提高各級醫師管理的自覺性。⑸負責落實科室各項任務，負責檢查科室的醫療質量，對院質量檢查的反饋信息及時做出改進措施，通報本科室質量整體情況。

⑹根據醫院及省衛生廳的醫療護理質量督查安排，做好各項醫療質量的自測自評工作，不定期檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，及時發現醫療隱患，做好各種檢查的接待及準備工作。