第一篇：科室QC小組工作職責

科室QC小組工作職責

一、在科主任領導和院質控部的指導下，依據國家衛計委《二級綜合醫院等級評審標準（2012年版）實施細則》、成都市衛計委《醫院核心質量檢查評價標準（2014年版）》及2015年增加內容的條款精神和本院發出的醫療質量控制標準，負責本科室醫、護質量控制管理工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控。

二、對各種醫療文書的規范書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對十四項醫療核心制度執行情況進行檢查。

四、對十五項護理核心制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室本月醫療質量動態，分析評估，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管部反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成的不良事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。科室質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每半年有一次總結，寫出書面專題報告。

四、質控小組每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管部匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。醫療質量監督檢查工作制度

一、科室QC小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院醫療質量管理委員會每月定期或不定期組織科室QC小組交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查評價。根據存在問題對所在科室提出整改建議，在下一周期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期督查。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議的診療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。醫療質量管理實施方案

臨床科室質量標準

一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求:按中醫及西醫病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%，中西醫結合人員書寫中醫病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

醫院醫療質量管理與考核細則 醫療質量管理內容

（一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：

（1）確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）規范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。（3）醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行

二、情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

第二篇：科室小組工作職責

三基三嚴管理小組工作職責

1、在科主任的指導下開展工作，嚴格執行“三基三嚴”培訓及考核管理制度。

2、定期根據科室具體情況制訂科室培訓計劃，根據計劃開展培訓及考核。

3、負責對相關專業新指南的更新，及新技術的學習和引進工作。

4、做好培訓的相關信息的登記。對相關資料妥善保管。

5、對培訓進行年終總結分析。

6、對存在的問題進行改進。

抗菌藥物管理小組工作職責

1、在科主任的指導下開展工作，嚴格執行臨床合理用藥管理制度、超說明書用藥管理規定、抗菌藥物臨床應用管理辦法等相關規定。

2、監管本科室醫師合理用藥。

3、監管本科室醫師合理使用抗菌藥物。

4、監管本科室抗菌素使用患者標本送檢率。

5、每月對抗菌藥物處方、醫囑進行點評。

6、與相關部門協調了解細菌耐藥率及耐藥預警指導科室的抗菌藥物應用。

7、做好對抗菌素使用情況及標本送檢率數據進行登統，并定期進行分析總結。

8、對藥物不良反應事件的上報進行監督，并對不良事件的發生進行分析，減少藥物不良反應的發生。

9、對違反抗菌藥物臨床應用管理辦法使用抗菌素的醫師給予通報、批評、教育。

醫院感染管理小組工作職責

1、認真落實醫院感染管理的有關規章制度、標準，負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室特點，制定醫院感染相關管理制度，并組織實施。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理部門，并積極協助調查和落實各項控制制度。（如留取標本，病原學檢查和消毒隔離等工作。

3、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4、積極參加醫院感染管理部門的醫院感染專業知識培訓。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

5、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

7、負責醫院感染管理相關制度的傳達和解釋、資料收集、整理和歸檔。

8、負責本科室醫務人員的職業防護工作。

9、每季度召開一次科室醫院感染會議，有記錄，重點內容為針對科室感染管理工作中存在的問題進行整改措施的討論、制定和實施。

10、對醫院感染病例報告工作進行監督管理。

輸血管理小組工作職責

1、在科主任的指導下開展工作，負責本科室合理用血日常管理。

2、監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技。監督、檢查臨床醫生負責開具輸血前的各項檢查；制訂輸血治療方案。監督、檢查臨床醫生嚴格執行用血分級管理制度和大量用血審核報批。監督、檢查臨床醫生負責向患者及家屬告知輸血的風險和利弊、并簽署《輸血治療同意書》。監督、檢查臨床醫生負責開具輸血申請單。監督、檢查輸血病歷，臨床醫護嚴密監測患者輸血過程，能夠識別輸血不良反應并做相應處理。監督、檢查臨床醫生輸血后用血過程的記錄及輸血的療效做出評價

9、做好輸血相關數據的登統工作。

10、定期對科室輸血相關數據進行分析評價，并對存在問題提出整改意見。

臨床路徑、單病種管理小組工作職責

1、根據醫院及科室實際情況制定臨床路徑、單病種實施方案并組織實施。

2、負責組織協調各部門工作保障臨床路徑、單病種的實施。

3、明確實施臨床路徑管理及單病種病種與標準。

4、組織人員培訓。

5、督查工作進展情況、實施臨床路徑的效益評估。

6、做好臨床路徑、單病種相關數據的收集及登統工作。

7、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

8、應用統計方法對相關數據進行統計學分析，提出整改意見及實施整改。

病歷質量管理小組工作職責

1、嚴格執行醫院病歷書寫和質量管理制度以及病歷質量管理與持續改進等相關制度，2、保證病歷書寫的質量，病歷書寫的及時性以及歸檔的及時性。

3、負責對住院病歷進行抽查，重點在內涵質量，每月分別抽檢在院病人的病歷和已歸檔的病歷。、檢查已歸檔病歷的數量應達到或接近出院人數的 20 % ,按醫院的病案質量評分要求對所檢病歷進行評分，并把發現的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發現的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料，并對病歷質量進行評價。、定期針對科室病歷所存在問題進行專題病歷書寫規范培訓、整改。

6、向病案管理部門提交1份該月的病歷質量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細記錄住院號、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫師姓名、質控醫師姓名、病歷主要缺陷等。

投訴管理小組工作職責

1、預防投訴:指導全科工作人員做好醫患溝通，努力提高患者的滿意度，避免和減少投訴;2處理投訴:患者對本科工作人員的投訴，盡量協調處理;無法協調解決的，應主動引導投訴人到醫院投訴管理辦公室進行投訴;

3、預警報告:對于本科室不能妥善處理或涉及醫療事故爭議的投訴應及時向醫院投訴管理辦公室和醫務部上報;

4、協助處理:負責協助投訴管理力、公室調查核實和處理發生在科范圍內的投訴;

5、參與接待:按投訴管理辦公室的要求，組織本科室相關人員參與投訴接待，對投訴人提出的具體問題做好解釋和說明。

手術管理小組工作職責

1、嚴格執行手術質量安全與管理、手術醫師資格準入、手術分級管理等相關制度。

2、監督手術患者病情評估的執行

3、保障手術患者合法權益。

4、對科室手術患者術前的準備工作進行監督。

5、監督為患者制定手術治療計劃或方案。

6、監督術前討論制度的執行。

7、監督重大手術審批制度的執行。

8、監督手術部位標識制度的執行。

9、監督手術安全核查制度的執行。

10、監督手術患者交接制度的執行。

11、監督手術患者病案書寫的及時性和完整性。

12、負責手術患者相關數據的登統工作，每月進行分析，對存在問題整改。

并

設備管理小組工作職責

1、嚴格執行醫院醫學裝備三級管理制度及醫療設備使用科室管理制度。

2、建立設備使用登記制度，嚴格執行操作規程。

3、每日對科室所有設備進行檢查，了解設備運行情況，及時發現設備存在問題，上報裝備科。

4、做好設備的日常清潔、保養工作。

5、做好設備運行的情況登記。

6、對科室設備的相關資料進行妥善保管。

7、做好與醫學裝備科的協調工作，共同保障醫療設備的正常運行。

第三篇：2014科室質量考核小組工作職責

科室（病房）質量考核小組工作職責

一、病房管理質量考核組工作職責

1、負責本科室病房管理質量監控。

2、參與制定本科室病房管理相關制度，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《病房管理質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控內容及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

二、護理文書質量考核組工作職責

1、負責本病房護理文書質量監控。

2、參與規范本科室護理文書書寫，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《護理文書質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控工作及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

三、危重、一級護理質量考核組工作職責

1、負責本病房危重、一級護理質量監控。

2、參與制定本科室危重病人管理相關制度，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《危重、一級護理質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控工作及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

四、病房消毒隔離質量考核組工作職責

1、負責本病房消毒隔離質量監控及醫院感染防控。

2、參與制定本科室消毒隔離及醫院感染防控相關制度，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《病房消毒隔離質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控工作及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

五、基礎護理質量考核組工作職責

1、負責本病房基礎護理質量監控。

2、參與制定本專科基礎護理服務項目、工作規范等，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《基礎護理質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控工作及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

六、健康宣教質量考核組工作職責

1、負責本病房健康宣教質量監控。

2、參與制定本專科護理常規、健康宣教等，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《健康宣教質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控工作及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

七、急救物品藥品管理質量考核組工作職責

1、負責本病房急救物品藥品管理質量監控。

2、參與本科室急救物品藥品管理，并組織培訓。

3、按照護理部制定的《急救物品、藥品管理質量考核標準》進行檢查，并對已經發現的問題復查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機抽查的方式進行質量監控，質控工作及時記錄在《持續護理質量改進記錄本》上。

5、對檢查中發現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

6、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

八、護理技術操作質量考核組工作職責

1、負責本病房護理技術操作質量監控。

2、根據專科特點，制定本專科護理技術操作流程、考核標準，組織培訓及考核，考核資料保存備查。

3、按照護理部制定的《護理技術操作考核標準》進行考核，考核資料保存備查。

4、對工作中出現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

5、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。

九、護理安全管理組工作職責

1、負責本病房護理安全管理質量監控。

2、按照《患者十大安全目標》內容進行檢查。

3、根據專科特點，制定本科室護理安全管理制度，并組織培訓。

4、對工作中出現的問題及時落實整改，重點、難點及較突出的問題及時向護士長匯報。

5、每月召開1-2次例會，通報情況，反饋信息，提出整改措施。各質量監控人員名單

安順市人民醫院護理部

2014年08月17日

第四篇：科室監控小組職責

醫院感染管理質控小組工作制度

1、負責本科室醫院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監控，積極采取措施控制本科醫院感染發病率。發現感染病例時及時督促經管醫生上報醫院感染管理辦公室并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。

3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、指導、監督本科工作人員執行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄。

6、每季至少組織一次本科工作人員進行醫院感染管理相關知識培訓學習，做好新調入、實習、進修人員的醫院感染控制措施實踐操作能力的傳教。

7、監督本科環境衛生清潔、消毒工作，指導本科衛生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。

8、每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。

臨床科室感染管理小組工作制度

一、臨床科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任的領導下開展工作，并積極配合醫院感染管理部門的有關工作。

二、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

三、對本科室感染病例及感染環節進行監測，特別是對高危人群的監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

四、發現感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并保留現場及原始標本，積極協助調查，同時采取隔離措施，法制擴散。

五、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

六、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

七、督促本科室人員執行無菌操作技術，清潔消毒隔離制度。

八、做好對衛生員、配膳員、陪住及探視者的衛生宣教工作。

九、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫療垃圾轉運，消毒液標效期等監測工作及記錄。

十、臨床科室做好院感病例分析及整改措施工作。

十一、臨床科室人員嚴格按照院感管理職責執行相關工作。

科室監控小組職責

（一）根據醫院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科院感監控計劃，并組織實施。

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（二）對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科院感發病率。發現有院感流行趨勢時及時報告感染辦，積極調查感染原因，制定控制方案并認真執行。

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（三）制定本科抗生素使用管理方案，監督本科室抗生素使用情況。

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（四）組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓，做好對保潔員、陪護、探視者衛生學的宣傳與管理工作。

?

（五）督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度。?

（六）組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。科室監控醫師職責

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（一）貫徹標準預防，督促本科室醫師嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

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（二）督促床位醫師填寫醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施降低感染發病率。

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（三）發現醫院感染病例時，督促床位醫師及時送檢標本做病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記上報工作。

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（四）負責監督本科室醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確。

?

（五）組織本科室醫師積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。?

（六）保持病房整潔，做好病人、陪護、探視人員的管理。

科室感控護士職責

（一）、在科護士長及醫院感染專職人員指導下，監督本科醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的落實。

（二）、對疑似或確診醫院感染病例，監督住院醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。如發現醫院感染暴發流行時應立即向醫院感染管理科反映，并協助專職人員做好流行病學調查，調查發病原因，并積極采取控制措施。

（三）、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。做好高危易感人群的保護性隔離。

（四）、負責督查無菌操作及消毒隔離工作質量及手衛生執行情況，監督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，及一次性醫療用品使用和處理情況。

（五）、每月做好本科室的空氣、物表、無菌物品、醫務人員手和使用中消毒劑的細菌培養（非重點科室每季度1次），檢測達標并及時記錄。

（六）、每月進行紫外線強度監測，并登記簽名。

（七）、對科室使用中的消毒液濃度進行監測，檢測達標有報告及登記。對不達標的消毒液應及時更換（含氯消毒液應每日監測）。

（八）、指導保潔員的清潔消毒、醫療廢物交接工作。

（九）、圍繞本科室醫院感染防控的質量指標進行月指質控。

（十）、負責對本科室的醫院感染知識宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染培訓。

（十一）、對各種院感監測、監控結果進行歸檔、備查。注：1.科感控護士最好是非現役或特聘人員。

2.每月5日之前，空氣培養送檢驗科，15日之前，物表、手、消毒液送檢驗科，逾期定為不合格。（表格已制好，院網下載）

3.手衛生加強，不定期做手衛生依從性調查，每日床位使用量：非重點科室＞5ml/日，重點科室＞20ml.(每日床位使用量=洗手液+手消液/實際總床日數)。擬近期對全院人員做手衛生培訓，包括保潔員。

4.月初全院院感質量考核，考慮用扣分制，與績效掛鉤。

5.各科處置室環境不盡如人意，須加強衛生管理，建議拖把換成可拆卸型，使用后用1：100 84液浸泡30min，洗凈后擰干掛好備用。

6.科室消毒機，紫外線燈定期清潔，檢測，做好記錄。

7.檢驗科協助感控科做好各項檢測及監測。

8.院感科每月出各項檢查報表，檢測科室持續質量改進措施是否到位。

第五篇：科室行政管理小組職責

科室行政管理小組職責

一、認真貫徹執行醫院的各項醫療護理管理規則制度以及醫院下發的文件精神。

二、負責本科室的印章管理使用工作。

三、負責科室會議的會務和服務工作。

四、負責科室各種醫療、護理用品的申領、分發工作。

五、負責對科室的設備、設施進行登記管理、報修、報損等有關事項。

六、負責科室人員考勤及績效工資的領取和分發工作。

七、完成科室主任或負責人臨時交辦的其它工作。