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第一篇：醫務科文件資料

醫務科文件資料

1、院部文件、通知

2、醫務科文件通知

3、領導查房

4、組織管理（科室成員、科室架構、醫務科工作職責、崗位職責科室人員流動情況登記、科室人員畢業證、資格證、執業證）

5、優質服務相關文檔（投訴、糾紛管理）

6、醫療質量安全管理1（醫療質量安全委員會、質量委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事與臨床用藥委員會、醫院感染管理委員會、護理管理委員會、臨床路徑管理委員會）

7、醫療質量安全管理2（10大醫療安全目標，）

8、醫療質量管理3 質量持續改進記錄

9、臨床路徑管理與單病種管理

10、診療規范

11、搶救流程

12、麻醉管理

13、手術管理

14、藥物管理

15、病案管理

16、技術準入

17、培訓、進修

18、會議記錄

19、上級機關文件 20、對外聯絡

21、輸血管理委員會

臨床科室資料

1、綜合管理卷

院部文件、職能部門通知、院領導查房記錄、規章制度

2、科室管理1 含科室簡介、科主任、護士長簡介、人員結構圖、相關資格及專業證復印件、科室排班表、重大及主要設備臺賬、科務會議記錄。

3、科室管理2 投訴管理、醫患溝通會記錄、出院病人隨訪登記

4、醫療質量管理卷1 重大疑難手術術前討論記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、搶救記錄、會診轉診記錄本、傳染病登記本、危急值登記本）

5、醫療質量管理卷2 醫療質量安全管理小組（名單、工作制度、計劃、實施檢查、評價、整改措施、再評價記錄，醫療安全不良事件報告流程、登記表、醫療不良事件分析、整改記錄），病案管理小組（名單、工作制度、計劃、實施檢查、評價、整改措施、再評價記錄）

6、醫療質量安全管理卷3 業務規范、診療流程、科室間協作流程

7、臨床路經及單病種質量管理

各科制定臨床路徑管理小組成員名單、工作制度、流程，根據各自特點選擇進入路徑病種，結合我院實際制定路徑文本，做好登記，按要求完成總結、評價、整改、再評價。完成單病種質量管理

實施小組名單、分工、工作制度、流程、信息記錄、總結分析

8、培訓進修（含三基培訓、法律法規培訓、核心制度培訓）

院級培訓登記、科室三基培訓計劃、培訓記錄、培訓考核、培訓后評價及持續改進措施，外送培訓計劃、結訓結果（結業證明、效果自評、傳達記錄），院級培訓記錄

9、醫院感染

10、藥事管理

11、輸血管理

12、手術管理

13、麻醉管理

門診日志、入出院登記、交接班記錄、預約記錄等量大的文書可放置規定的文件柜備查醫院文書用品建議

1、醫院統一印刷

外出印刷品應滿足用量較大、電腦系統不便統一設置、節約費用的原則，科室提出申請，最好提出電子模板或書面文稿。目前：通用記錄本、空氣消毒記錄本手術記錄本手術護理記錄本

手術間清潔衛生凈化登記本離院責任書

術前訪視及術后記錄本醫療廢物交接記錄本值班時間安排表重點設備情況登記本床頭卡診斷卡

CHA手術安全檢查表 CHA手術風險評估表手術間清潔衛生消毒登記本門診日志入出院登記本放射科工作日志 X線檢查申請單超聲檢查申請表心電圖檢查申請單麻醉復蘇觀察記錄單麻醉前訪視記錄單麻醉知情同意書

2、電腦系統提前設置

3、科室根據需要自行打印

第二篇：醫務科相關材料

醫務科相關材料

1、醫療服務管理制度和工作流程

2、開展項目清單，開展的醫療技術符合二級綜合醫院功能與任務要求

3、制定重點專科建設規劃，建立動態的、擇優的學科帶頭人選拔機制

4、針對該地區人群基本健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫療等公益性活動，有具體實施方案及效果

5、建立雙向轉診的工作制度與流程，有具體的實施方案

6、提供實施雙向轉診臨床科室、病人數量、病種和病人轉歸情況記錄

7、有向衛生行政部門報送的數據和其它信息的制度與流程，相關人員能認真執行

8、培訓受援醫院的管理人員和專業技術人員，有支持下級醫院的計劃和實施方案，有專門部門和人員負責此項工作，使受援醫院管理和技術達到一定的水平

9、醫院醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理操作常規文本

10、有相關進行培訓，培訓率達100%

11、制定并落實專業技術人員執業資格準入管理制度，各類專業技術人員不得超范圍執業

12、院、科兩級管理人員定期接受管理專業知識培訓

13、定期對院、科兩級領導掌握有關法律、法規、規章、衛生政策及管理專業理論知識情況進行考核，有考核記錄

14、將工作制度和崗位職責印發至每個科室，考核職工對本崗位職責及相關規章制度知曉情況，建立考核記錄

15、至少每年召開一次職代會，重大決策與工作總結與計劃應獲得職代會通過

16、在門診、病房以及對公眾服務窗口等明顯位置設立院務公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄，設立院務公開投訴信箱、電子觸摸查詢裝置、電話等

17、醫院有科學、合理，可行的中長期發展規劃，有階段性工作重點，能夠將醫療質量與病人安全作為重點內容

18、定期對發展規劃作出評價和修訂，醫院發展規模、目標經營方針與策略，應與醫院功能任務相符

19、將醫院發展規劃按科學分解并有效實施 20、有具體的工作計劃和工作目標

21、有醫院工作計劃、工作目標的具體落實方案與措施

22、有適宜的人力資源配置方案，實行動態配比管理，尤其應側重床位使用率長期超過 93%的臨床科室

衛生技術人員占全院總人數≥70%，其它專業技術人員占全院職工總數≥1%，醫技人員大專以上學歷的應占50%以上

臨床一級科室主任、重點二級科室主任，應具有副高級或以上職稱；其他專業科室的主任應具有中級或以上職稱

23、醫師資質的認定與聘用符合《醫師定期考核辦法》的要求。建立醫師個人技術考評檔案，包括執業注冊證、教育培訓和工作經歷等資料，管理部門存有醫師執業證復印件及相關信息。對醫生的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年審核評估一次。建立有效的高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序

24、醫技專業衛生技術人員資質認定與聘用符合要求。建立醫技人員個人技術考評檔案，包括執業注冊證、教育培訓和工作經歷等資料，管理部門存有醫技人員執業證復印件及相關信息

25、制定專業技術人員繼續教育計劃和實施細則。建立并落實衛生專業技術人員崗前培訓制度，新員工崗前培訓率達到100%

26、落實梯隊建設制度，科室各級各類衛生技術人員的結構比例形成合理梯隊

27、建立醫院應急管理小組，有防災與突發公共衛生事件應急管理手冊，開展經常性的醫院應急管理活動

28、對醫院的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點

29、依據脆弱性分析結果制定各類突發公共衛生事件的總體預案及各種專項預案，明確職責及程序

30、對各級各類人員進行應急知識、技能的培訓和考核

31、醫院應對各類突發公共衛生事件的總體預案和專項預案組織應急演練，對演練的情況進行總結和評估，針對發現的問題，采取有效措施加以改進。建立休息日及夜間的應急對策，包括休息日及夜間的防

災責任體制、休息日及夜間的聯絡網

32、根據需要制定應急物資和設備的儲備計劃。建立并且認真執行應急物資和設備的管理、審批和使用登記制度

33、有必要的資金和物質保障，有完善的通訊聯絡設施、設備，隨時處于應急狀態。定期對應急物資和設備的保管情況進行檢查，保證應急物資和設備的完好，及時更新過期的物資

34、醫院成立獨立的投訴管理辦公室，配備專職人員，職責明確，工作記錄完整

35、制定《重大醫療糾紛事件應急處置預案》，并組織開展相關的宣傳和培訓工作

36、建立并公示病人的投訴處理流程

37、定期分析和整理各類投訴事件，記錄詳實，能夠及時采取有效措施，防止類似情況重復發生。及時向科室和相關人員反饋投訴事項的處理意見,進行院內通報，將統計結果與醫師定期考核、醫德考核、評優評先相結合

38、建立醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理管理委員會等質量管理組織，職能明確

39、落實各委員會例會和聯席會議制度，分析、總結、布置質量管理工作，定期研究醫療質量管理中存在的問題，對質量管理組織提出的改進意見應有記錄和反饋

40、制定醫療質量管理和改進實施方案、考核標準、考核辦法、質量

指標、改進措施，有效組織實施，定期總結

41、根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》等法律法規和規定，制定完善的醫療全過程各個環節的質量管理規章制度，并及時更新

42、有“三基三嚴”培訓及考核制度、計劃和流程，有相適宜的技能培訓設施、設備，并組織實施，考核合格率100%

43、建立并落實醫療質量和醫療安全的十三項核心制度、職能部門監督、考核核心制度落實情況，實行醫療質量責任追究制

44、

第三篇：醫務科準備資料

醫務科評審準備資料

一、醫院功能與任務(一)醫療服務

1、轉診記錄（雙向轉診？）

2、衛生支農實施記錄及效果｝2分

3、突發事件（突發公共衛生事件、災害事故、醫院內突發事件）應急預案、演練 2分

4、指導社區醫療、康復醫療服務計劃的有關資料及完成情況 2分

（二）教學科研

臨床教學、實習（進修）培訓工作計劃、實施方案、人員登記、院校和本院認定的有關文件 3分

教學、科研管理組織的設置和人員配備（院領導分工）教學、科研工作計劃的組織實施與評價｝ 3分

教學、科研工作制度，監督、檢查、評價措施和記錄備課、評教、評學和檢查性聽課制度｝ 5分實習生花名冊、臨床教學管理制度，抽查實習記錄，了解教學計劃完成帶教人員的職稱及工作資歷｝ 4分

繼續教育制度、進修生培訓計劃、組織實施、進修人員座談會 6分

統計內，國家級學術刊物論文大于等于3篇，省級期刊大于等于10篇 6分

（三）業務技術指導

培訓下級醫院衛技和管理人員計劃、實施記錄、人員登記及介紹公函

指導下級醫院開展新項目、新技術、會診、講學及效果分析｝ 4分

二、科室設置

（一）臨床科室

4、ICU/CCU6分

規章制度、診療常規、操作規程、培訓計劃、質控標準、實施方案

16項功能檢測，支持的理論與技能的培訓計劃、培訓記錄（組織落實措施）

12種質量管理制度、搶救設備操作規程一年以上出、入室診斷、時間登記和病種順位

三、醫院管理

（二）組織管理3分

各大委員會工作制度、職責、工作計劃、質量標準、定期活動即工作記錄（檢查考核結果、評價、改進措施），每季一次

（三）人力資源管理（辦公室準備？）人力資源規劃、人才建設計劃在職人員培訓計劃及落實情況

專業技術人員梯隊建設計劃和落實措施｝ 2分人力資源管理辦法（管理制度）執行《醫師考核辦法》

崗前教育100%，實行崗位與職務聘任制｝3分三基三嚴培訓計劃、名單、考卷、成績單三嚴作風考核評價資料、改進效果

住院醫師規范化培訓制度、新分配人員技能培訓計劃、落實（培訓記錄）、效果評價、培訓記錄｝ 10分急救技術培訓、考核一年至少2次，徒手心肺復蘇急救5分

（四）醫療和護理管理

下巡下視記錄、業務院長查房記錄4分

業務發展規劃、工作計劃、季安排、實施方案、工作總結

對實施方案的檢查、改進的記錄

各項工作制度、診療常規、技術操作規程及醫療各項標準

醫師外出會診情況｝ 3分

衛技檔案、衛技人員培訓計劃、實施方案、考核制度落實3分

四、質量安全管理

院科兩級管理組織、各委員會花名冊（含技術職稱、專業水平等）、質控人員情況

各委員會規章制度、職責、工作計劃、質量標準、定期檢查結果、評價、改進措施（誰負責）

新技術、新項目準入制度、應用、監督、評價辦法｝4分

醫療安全管理制度，防范措施重大醫療過失報告制度

醫療事故處理預案程序、登記報告制度

每年2次全院醫療安全教育

每季度一次醫療安全分析會（分析、反饋、評價）｝ 4分

投訴登記（處理時間、結果及對有關人員的處理）2分

術前術后訪視制度、手術安全核查制度外出會診登記本

近三年出院病人分析報告

醫務科利用醫療質量、安全、費用、績效考核等信息資料的情況（分析、利用）P49重點專科

第四篇：醫務科醫院管理資料目錄

醫務科醫院管理資料目錄

一、依法執業

1、醫療執業許可證正本、副本復印件

2、單位登記證書復印件

3、組織機構代碼證復印件

4、稅務登記證復印件

5、醫院法律法規、工作制度培訓計劃

6、法律法規過程反饋意見表

7、執業注冊醫師、護士、專業技術合格證名單

二、法律法規、規章制度

1、醫療法律法規匯編

2、工作制度與人員崗位職責匯編

3、繼續醫學教育工作制度

4、尊重和維護患者合法權益管理制度

5、醫療安全管理制度

6、病歷復印規定

7、高危妊娠管理制度

8、醫療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

9、麻醉醫師資格分級授權管理制度

10、門診醫療質量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導原則

12、醫療機構基本標準

13、國務院醫療事故處理條例

14、醫院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術期預防使用抗菌藥物點評標準

17、手術分級管理制度

18、手術審批制度

19、手術知情同意制度 20、新技術準入制度

21、圍手術期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫院抗生素使用授權表

25、醫療差錯事故登記報告處理制度

26、臨床住院醫師規范化培訓試行辦法

27、鐵嶺市衛生局《關于進一步規范全市高危妊娠管理工作的通知》

三、計劃總結

1、開原市婦女兒童醫院二0一二年工作計劃

2、醫院科教工作計劃3、2012年醫療醫技人員“三基”培訓考核計劃4、2012年醫療衛生法律法規、醫院規章制度培訓計劃

5、開原市婦女兒童醫院醫療安全知識教育培訓計劃

6、開原市婦女兒童醫院重點專科建設及人才梯隊建設規劃

四、醫療質量管理

1、關于成立開原市婦女兒童醫院醫療質量管理組織機構的通知

2、醫療質量管理委員會工作制度與職責

3、藥事管理委員會工作制度

4、護理質量管理委員會工作職責

5、輸血管理委員會工作制度與職責

6、病案管理委員會工作制度及職責

7、醫院感染管理委員會工作制度及職責

8、醫學倫理委員會工作制度及職責

9、臨床路徑管理委員會工作職責

10、醫療質量管理手冊

11、醫療質量管理會議記錄

12、開原市婦女兒童醫院醫療質量管理計劃

13、開原市婦女兒童醫院全面質量管理和持續改進實施方案

14、醫療質量考核標準

15、醫療質量檢查反饋意見表

16、醫院婦幼保健工作材料

17、產科自然分娩、剖宮產臨床路徑

五、應急管理

1、開原市婦女兒童醫院突發事件應急預案

2、突發事件應急處理領導組織及醫療救護隊名單

3、開原市婦女兒童醫院突發公共事件應急處置流程圖

六、醫療技術管理

1、醫療技術臨床應用管理制度

2、醫療技術風險預警機制及處理程序

3、開原市婦女兒童醫院醫療技術目錄

4、開展腔鏡外婦科手術等醫療技術的備案申請書

七、科教工作

1、醫院科教工作計劃2、2012年醫療醫技人員“三基”培訓考核計劃

3、開原市婦女兒童醫院繼續醫學教育工作制度

4、醫院教育培訓記錄表

5、醫師定期考核工作資料

八、門診管理

1、開原市婦女兒童醫院門診醫療質量管理體系及方案

2、醫院門診服務流程圖

3、醫院高危妊娠門診管理制度

九、醫療安全

1、醫療事故處理條例及配套文件匯編

2、醫院醫療安全管理制度

3、開原市婦女兒童醫院醫療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

4、開原市婦女兒童醫院醫療安全（不良）事件、醫療事故防范預案及報告處理程序

5、醫療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫療安全（不良）事件報告表

7、醫療安全（不良）事件登記本

8、開原市婦女兒童醫院患者安全目標實施方案

9、開原市婦女兒童醫院患者安全目標(十大安全目標)

10、醫院醫療安全知識教育培訓計劃

11、安全教育培訓記錄表

十、藥事管理

1、醫院藥事管理委員會名單

2、藥事管理委員會工作制度

3、開原市婦女兒童醫院藥事管理制度條目及各項藥事管理制度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領導組織及管理人員名單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構圖

6、麻醉藥品處方管理規定

7、開原市婦女兒童醫院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導原則

十一、傳染病管理

1、開原市婦女兒童醫院傳染病疫情報告、轉診制度

2、傳染病疫情報告卡工作流程

3、醫院傳染病應急值班制度

4、傳染病報告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護患者合法權益

1、關于成立開原市婦女兒童醫院倫理委員會的通知

2、尊重和維護患者合法權益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機值管理

1、輔助檢查“危急值”報告制度

2、病區危急值報告流程

3、危急值處理制度

4、各項檢查危急值項目及正常參考值

第五篇：醫務科醫院管理資料目錄